Licencia: D01-9705652-0979418

Cortesía de

CITICOLINA
C OPI L A C I ON DE C A SOS C L I NI C OS E N NE UR OL OG I A I NF A NT I L .
A utor : A ntonio José Uzcátegui V ielma

DE DI C A T OR I A

Mi Dios todo poderoso.

Mis padres, L uzmarina V ielma y José A ntonio Uzcátegui.
Mis hermanos y sobrinos, E dgar Josué, L uzmar, Héctor A lonso,
Francisco A ntonio, L uz Del mar, K evin Josué, V aleri y Santiago
A lonso.
Mis abuelos A manda Puentes y José A tilio V ielma.
Mis pacientes.
T odas las personas que de una manera u otra contribuyeron con
un granito de arena mi desarrollo como persona y profesional.

A G R A DE C I M I E NT OS

A las ilustres Universidad de L os A ndes

A las instituciones y personal de las diferentes entes de salud, que
contribuyeron en mi formación profesional.
.

CITICOLINA
 INDICE

1. Introducción
2. Importancia y características para la elaboración de los casos clínicos.
3. Caso clínico Nro. 1. Calcificaciones cerebrales en niños. A propósito
de un caso.
4. Caso clínico Nro. 2. Epilepsia del lóbulo temporal en niños. A
propósito de un caso.
5. Caso clínico Nro. 3. Angioma venoso. A propósito de un caso y
revisión de la literatura.
6. Caso clínico Nro. 4. Síndrome de Proteus: a propósito de un caso y
revisión de la literatura.
7. Caso clínico Nro. 5. Error Innato del metabolismo (EIM): Acidemia
glutarica tipo I. Revisión de la literatura a propósito de un caso.
8. Caso clínico Nro. 6. Síndrome de Joubert. A propósito de dos casos.
9. Caso clínico Nro. 7. Síndrome miasténico. A propósito de un caso.
10. Caso clínico Nro. 8. Reporte de un caso de mielinolisis extrapontica en
niños. Revisión de la literatura.
11. Caso clínico Nro. 9. Mielinolisis pontica en niños. A propósito de un
caso.
12. Caso clínico Nro. 10. Estudio del niño hipotónico. A propósito de un
caso.
13. Caso clínico Nro. 11. Panencefalítis por Epstein Barr. A propósito de
un caso.
14. Caso clínico Nro. 12. Síndrome de hemiconvulsión, hemiplejia,
epilepsia (SHHE). A propósito de un caso.
15. Caso clínico Nro. 13. Trastorno de la migracion neuroblastica multiple
en un lactante de 10 meses. A proposito de un caso y revision de la
literatura.
16. Caso clínico Nro. 14. Trastornos de la migración neuroblastica. A
propósito de dos casos.
 17. Caso clínico Nro. 15. Encefalopatía crónica no progresiva secundaria a
enfermedad vascular cerebral hemorrágica por deshidratación
hipernatrémica. A proposito de un caso.
18. Caso clínico Nro. 16. Presentacion clinica y evolucion atipica del
síndrome de Landau-Kleffner. (Afasia epiléptica adquirida). A
propósito de un caso.
19. Caso clínico Nro. 17. Epilepsia focal refractaria, tumor neuroepitelial
disembrionario: a proposito de un caso y revision de la literatura.
20. Caso clínico Nro.18. Sindrome de Joubert. Presentacion de tres casos.
21. Caso clinico Nro.19. Modelo de resumen de caso clinico para
presentacion em revistas o como patron para realizar evolucion
cronológica.

Prefacio.
Desde mis inicios como estudiante de medicina, cuando me hablaban
sobre preparar y presentar casos clínicos, me parecía una tarea muy difícil, ya
que no había una catedra o programa que incluyera material instruccional
sobre el tema, para esa época no se disponía de internet, por lo que nunca le
di la importancia necesaria, sin embargo, cuando comencé mi residencia de
postgrado de pediatría, fue donde tuve la oportunidad de instruirme mas
sobre la preparación y presentación de los mismos, pero por lo general la
mayoría de los casos preparados fueron por instrucciones de los médicos
adjuntos del posgrado, mas era escasa la bibliografía certificada sobre el
tema, esto dificultó mucho más la iniciación, sin embargo, esta fue mi base
para continuar en este arduo proceso, más adelante en mi residencia de
neurología infantil, fue donde si intensifico mucho más la necesidad de
realizar esta tarea, con un postgrado con mayor exigencia académica,
compañeros mayormente entrenados, fuimos preparando continuamente
durante todo el postgrado una variedad de casos, incluso ya como especialista
en Neuropediatría continuamos esta labor, actualmente como profesor
universitario estoy en la obligación de facilitar conocimientos, reflexionando
sobre esto, decidí hacer una modesta compilación de los diferentes casos
clínicos y dar un esquema para la realización por los estudiantes de pre y
postgrado de sus futuros manuscritos.
La tarea en la preparación y realización de casos clínicos en medicina
no es algo rígido en lo cual debemos introducir todos estos casos en un
formato, con este trabajo se pretende dar es un esquema que sirva de ejemplo
para su formación, muchos de estos casos fueron presentados en una época de
alrededor de 10 a 15 años, por lo que de antemano pido disculpas en la
discrepancias de cómo fueron preparados, sobre todo a la hora de realizar la
bibliografía, como por ejemplo las normas APA han variado mucho con el
tiempo.
Espero contribuir con la formación de muchos de los estudiantes de
pre y posgrado, además de aconsejarlos, que por mucho que impresione, que
preparar un caso clínico es dificultoso, no lo es, muchas veces como todo en
la vida al comienzo hay cierto grado de dificultad, pero a medida que tomen
practica en este tema, se convertirán en verdaderos expertos.

El Autor.

INTRODUCCION

El concepto de caso clínico, puede variar desde el punto de vista que

se observe, ya sea como un paciente en específico para determinado médico o
como un paciente con un interés particular que lo hace diferente y se tome
como ejemplo para el ejercicio docente, o mixto, independiente del marco o
escenario que se observe, nos puede conllevar a la exposición detallada del
estado de salud de un paciente, por lo general, el caso clínico incluye alguna
característica peculiar que le confiere un interés especial.
 L os casos clínicos implican una descripción detallada durante el curso
de una enfermedad, procedimientos diagnósticos y tratamiento desarrollado,
así como su evolución en el tiempo.
E l estudio de los casos clínicos contribuye a la formación de los
estudiantes y médicos, intercambio de experiencias, a la evaluación de las
técnicas y al reconocimiento de nuevas enfermedades.
Muchos de los objetivos de los casos clínicos consisten como por
ejemplo; permitir que los médicos con menos experiencia puedan aprender de
los más experimentados, contribuir a mejorar y modificar la práctica de la
medicina clínica, conocer en mayor profundidad las características de las
enfermedades conocidas, descubrimiento de otras, proponer nuevas técnicas
de diagnóstico y terapia, entre otras.
E l siguiente texto o trabajo se presenta una serie de casos clínicos
recopilados y presentados en diferentes eventos científicos en el transcurso de
mi ejercicio profesional como médico residente de postgrado de neurología
infantil, es una recopilación de todos los trabajos de mi interés clínico para la
divulgación científica, costa de 19 casos clínicos aproximados, con pequeño
capítulo de introducción de cómo realizar y presentar casos clínicos.
Se realizó esta compilación para transmitir información a los
diferentes estudiantes y profesionales de la salud, que muchas veces en etapas
iniciales de sus carreras no cuentan con información suficiente para iniciarlos
en el mundo de la investigación clínica, a lo largo del texto se presenta varios
casos clínicos informados y realizados con la participación de varios
integrantes o autores, con puntos de vista diferentes, lo que hace aún más
interesantes dicha compilación.

CITICOLINA
 Importancia y características para la elaboración de los casos clínicos.

En el trascurrir de los años la presentación de casos clínicos en

reuniones científicas se le ha restado importancia ya que generalmente los
profesionales del área de la salud fuimos formados con la idea de que no son
evidencias reales y hasta incluso se nos enseña de que son eventos fortuitos
por no carecer de base científica exacta por no utilizar el método científico y
las ciencias como las estadísticas, como es el caso de los estudios
experimentales, descriptivos, controlados, entre otros, sin embargo, si esta es
un razón se puede decir que no es totalmente cierta, cada caso que se presenta
contribuye a la formación de un abundante contenido científico porque
complementa a medida del trascurrir del tiempo con bases estadísticas que
son importantes para el conocimiento de todas las áreas médicas, por ejemplo
cuando se imparten clases de farmacología, por ejemplo el docente puede
mencionar entre los efectos adversos de un determinado medicamento se
presenta un numero de efectos, sin embargo, el docente por su experiencia
clínica puede decir; sin embargo yo he observado o he visto en
presentaciones de casos clínicos donde se identifican otros efectos, que
generalmente no son o son poco reportados por la literatura, debido a que no
informamos o no reportamos casos clínicos en eventos científicos, revistas,
entre otros. Por esta razón siempre que tenemos un caso clínico por muy
común que es su esencia, si tiene una peculiaridad importante para la buena
atención del paciente y su evolución, debemos informar y reportar.
En la práctica clínica como las revistas médicas, reuniones anatomo-
clínica, clínico-epidemiológicas, interconsultas, nos encontramos
frecuentemente con casos clínicos interesantes, que no necesariamente tiene
que ser una patología rara o muy poco frecuente, muchas veces llama la
atención su forma de presentación o su evolución clínica, pero solo que la
mayoría de las veces queda restringida para las personas o profesionales que
participan en el momento y no se dan a conocer ya sea por poco tiempo
disponible para prepararlo o no se le da la importancia necesaria, entre otras
razones, y sin querer se priva a muchos médicos de este conocimiento
importante para su vida profesional.
En otras oportunidades si se presentan estos casos en un congreso, por
lo general lo hacen en forma de Poster o trabajos libres, por tiempo muy corto
y poco interés de los asistentes, sumado a esto las revistas científicas dan
mayor receptividad a todo tipo de trabajo menos a los casos clínicos, aunque
los casos clínicos son la primera fuente de evidencia en el ejercicio de la
medicina basada en la evidencia”, ocupan el último escalón.1
Muchas los casos clínicos pueden ser la primera evidencia de la
aparición de una nueva enfermedad, de una nueva, reacción adversa a u
medicamento no reportada y así llamar la atención de la comunidad médica
sobre ellas.1

Concepto:

Ahora, podemos definir caso como una persona con una enfermedad o
problema, o la propia enfermedad o problema, considerados principalmente
desde el punto de vista numérico o del hecho en sí, sin embargo, caso clínico
es la presentación comentada y documentada de la situación sanitaria de un
paciente, o grupo de pacientes, que se ejemplifica como «caso» al convertirse
en la «realización individual de un fenómeno más o menos general». Es un
modelo que ilustra algún componente clínico peculiar con interés docente, o
por su singularidad o rareza.2

Un caso clínico es la «descripción ordenada tanto de los

acontecimientos que ocurren a un paciente en el curso de una enfermedad
como de los datos complementarios proporcionados por los procedimientos
diagnósticos, el curso del razonamiento clínico, la conclusión diagnóstica, el
tratamiento empleado y la evolución del enfermo.» 2
Un caso clínico (con frecuencia abreviado como «caso») es una
exposición detallada de los síntomas, signos médicos, diagnóstico,
tratamiento y el seguimiento de un paciente. El informe de un caso clínico
puede contener un perfil demográfico del paciente, y suele describir su
situación sociocultural.2

Objetivos de un caso clínico:

1. Actividades académicas: Aprendizaje de profesionales más
experimentados.
2. Actividades asistenciales: Contribuir a cambiar y mejorar la práctica
 clínica.
3. Actividad de vigilancia epidemiológica: Reconocer nuevas
enfermedades.
4. Actividades diagnósticas y terapéuticas
5. Vigilancia farmacológica o fármaco-vigilancia: Nuevos efectos
secundarios de los medicamentos, tanto adversos y como beneficiosos.
Conocimientos que presenta o informa:
1. Asociación entre enfermedad y/o signos y síntomas, así como
presentación y evolución atípica de una determinada patología.
2. Las características únicas o raras de la enfermedad, o no informadas.
3. Presentaciones, diagnósticos y gestión de enfermedades nuevas o
emergentes.
4. Un evento inesperado en el curso de la observación o el tratamiento de
un paciente.
5. Un efecto secundario o interacción de medicamentos no declarado o
inusual.
6. Únicas aproximaciones terapéuticas.
7. Resultados que arrojan nueva luz sobre la posible patogénesis de una
enfermedad o un efecto adverso.
8. Una variación posicional o cuantitativa de las estructuras anatómicas.

Clasificación de un caso clínico:

Según los datos manejados

1. Duros: La información se obtiene principalmente mediante pruebas
complementarias (análisis, técnicas de, electromedicina, entre otros)
2. Blandos: la fuente de información principal es el propio paciente,
mediante la anamnesis y la exploración física. Incluye la vivencia
subjetiva del enfermar, y la situación socio-económico-cultural del
paciente.
Según el diagnóstico
1. Cerrado: en el que se ha llegado al diagnóstico final.
2. Abierto: sin diagnóstico final.
Modelos de casos clínicos
1. Caso clínico clásico u hospitalario: es el caso de un paciente concreto
del que se presenta la enfermedad actual, los antecedentes pertinentes
y la evolución. Normalmente se concluye con el diagnóstico y el
tratamiento y, a veces, con el seguimiento para juzgar el impacto en la
salud del paciente de las pautas terapéuticas.
2. Caso clínico en atención primaria: deben reflejar el trabajo habitual del
médico de cabecera y describir el "proceso del enfermar" en toda la
gama de eventos que constituyen la medicina general (el curso del
enfermar, el impacto en el paciente y en su familia, y el proceso de la
atención, con aciertos y errores, y con aspectos personales relevantes a
la situación).
3. Serie de casos clínicos: es la presentación de un grupo de pacientes que
comparten el mismo diagnóstico o característica, para valorar la
frecuencia de signos y síntomas, la evolución o el resultado de las
intervenciones diagnósticas o terapéuticas.
4. Relato de un caso clínico: es la descripción pormenorizada del
enfermar de un individuo o grupo, en el que se tiene en cuenta sus
vivencias. Lo importante no es la enfermedad en sí, sino las
circunstancias en que se produce, y las modificaciones que provoca en
la conducta individual y familiar.
5. Encrucijada clínica: es la presentación consecutiva de un caso, primero
por el propio paciente, en forma de relato de un caso breve, y después
por su médico de cabecera, en forma similar al caso clínico clásico.
6. Resolución de un problema clínico: es la presentación, paso a paso, del
cuadro clínico ya resuelto de un paciente.
7. Caso clínico con error: es la presentación de un caso clínico en el que
se aprovecha la existencia de un error, por acción u omisión, para
analizar el proceso que llevó a cometer dicho error. No trata de
culpabilizar, sino de determinar los problemas de calidad que hicieron
posible ese error.1

Razones para documentar un caso clínico: La razón principal es por su

novedad en cuanto a:
1. Patología no descrita o de escasa frecuencia a nivel nacional o mundial
 2. Presentación atípica de una enfermedad
3. Patología no habitual asociadas
4. Asociación con una nueva etiología
5. Hallazgo que documenta su patogénesis
6. Alteración de una prueba de laboratorio o imagen no descrita en una
enfermedad
7. Complicación no habitual
8. Efectos asociados por medicamentos
9. Uso de una intervención diagnóstica o terapéutica nueva, innovadora o
mejorada.
Primeros pasos para redactar un manuscrito y la publicación de un caso
clínico:
Buscar bibliografía fiable y de última publicación, mínimo 4 años.
Lectura para la documentación, aprendizaje y clasificación del material
Planificar la redacción de sus componentes, introducción, historia
clínica, materiales y métodos, discusión, entre otros.
Redacción en orden cronológico y detalladamente el caso.
Describir todo el caso en pretérito, sin comentarios o juicios de valor o
subjetivo.
Utilizar lenguaje médico y técnico, evitar el uso de lenguaje coloquial
Al describir los antecedentes y paraclínica hacer énfasis en los datos
positivos o anormales, solo si lo justifica el caso, describir datos
negativos o normales.
Como elaborar un caso clínico:
Para su elaboración, la introducción, el desarrollo y la conclusión
de cada caso deben reflejar el razonamiento que ha seguido el médico a lo
largo de todo el proceso diagnóstico y terapéutico, sin olvidar que su
redacción ha de ser amena para poder cumplir su función docente.

Estructura de una caso clínico:

1. Título: Debe ser claro y atractivo.
2. El resumen, en español y en inglés, una de las exigencias de las
revistas es la confección de un resumen de no más de 250
palabras, en que se presente en forma organizada un relato de lo
más destacable del manuscrito. Este resumen será incorporado a
 numerosas bases de datos electrónicas y será esencial para
quienes busquen información sobre el tópico que hemos escrito.
Por ello debe confeccionarse en forma cuidadosa. ¡Será el
primer contacto con los potenciales lectores de nuestro
manuscrito! Las revistas de la “corriente principal”, que están
indizadas en bases de datos internacionales, exigen la traducción
del título y del resumen al inglés, los cuales son reproducidos
3. Introducción: Se debe realizar un resumen completo, preciso y
conciso de la patología y del tópico al cual se va asociar, su
objetivo es motivar al lector. Es deseable destacar su
importancia en base a su prevalencia, gravedad, dificultad para
su reconocimiento, forma de presentación, entre otros.
4. Exposición del caso: Consiste en la descripción de la anamnesis,
la exploración realizada y las pruebas diagnósticas empleadas
en la evaluación clínica del paciente. Se narra el proceso
diagnóstico y la opción terapéutica elegida. Se debe respetar la
confidencialidad del paciente. Si el caso lo requiere se pueden
incluir imágenes, diagramas o algoritmos
5. Materiales y métodos: Aunque un caso clínico es un estudio de
tipo descriptivo, único para cada caso presentado, se debe hacer
hincapié de cómo se obtuvieron los datos, que paraclínicos se
utilizaron, para tratar en casos futuros comparaciones con casos
nuevos.
6. Discusión: En ella se enfatiza porque el caso es relevante. Se
explica el interés científico del caso clínico y su aportación a la
ciencia médica.
7. Conclusión: Se incluyen los comentarios de la solución del
caso reseñando sus particularidades científicas, su novedad o
como se manejó la incertidumbre. Sirve para clarificar
aspectos discutibles y destacar el mensaje que debe quedar de su
lectura. Por su finalidad educativa debemos tener una enseñanza
que se proyecte en el futuro por medio de recomendaciones para
el manejo de paciente o las líneas de investigación que podrían
originarse a propósito del caso.
8. Reseña bibliográfica: Revisión actualizada de la bibliografía
médica existente en la que se basa el caso
C ar acter ísticas del manuscr ito:
1. L as limitaciones que establecen las revistas para la extensión de los
manuscritos (que varían de 500 a 2.000 palabras).
2. R esumen en español e inglés debe tener menos de 250 palabras.
3. No hay limitación establecida para las imágenes y figura, pero se
sugiere colocar las de mayor importancia y contengan los hallazgos
positivos.
R efer encias bibliogr áficas.
1. V ega, J: Cómo escribir y publicar un caso clínico. Guía práctica. R ev Med Chile 2015; 143:
499-505. Disponible en: http://www.scielo.cl/pdf/rmc/v143n4/art12.pdf
2. R eal A cademia Nacional de Medicina. Diccionario de T érminos Médicos. Madrid: E d
Panamericana; 2012. Disponible en: http://dtme.ranm.es/ingresar.aspx
3. Pertusa, S. Iturral, I. Compartir los casos clínicos facilitan el aprendizaje continuo profesional.
de Diario Médico 16/07/2006. Disponible en:
http://aprendeenlinea.udea.edu.co/lms/moodle/pluginfile.php/208628/mod_resource/content/0/E laborarCaso.pd
4. Iriabeth, S. V illanueva, L . Cómo redactar un caso clínico Disponible en:
http://www.revistahigienistas.com/new/doc/redacc-caso.pdf

C aso clínico Nr o. 1. Calcificaciones cerebrales en niños. A propósito de

un caso.
Uzcátegui A ntonio, Méndez L uís, Pantoja Jannetty, Mújica Maryorit

CITICOLINA
RESUMEN
Las calcificaciones del lat. Calx, calcis, cal, y facere, hacer, se define
en patología como el proceso de degeneración de un tejido orgánico, por el
depósito de sales de calcio. Las causas de calcificaciones cerebrales en niños
tenemos las infecciones, la hipoxia-isquemia, traumas, vasculares,
enfermedades genéticas, tumores, enfermedades metabólicas, etc. Entre los
estudios diagnósticos para demostrarlas se encuentra de utilidad la radiografía
simple de cráneo, sin embargo la Tomografía de cráneo es mucho más
sensible.
Se presenta un lactante mayor, el cual su primera manifestación
clínica es crisis convulsiva de manifestación generalizada a los 2 meses de
edad, en la evaluación neurológica se observa compromiso del desarrollo
psicomotor, signos clínicos de motoneurona superior, afectación de las
conductas de adaptación y personal social, compromiso de los pares
craneales II, VIII, IX, X y XII, compromiso piramidal, con signos de
liberación. La TC de cráneo muestra en ganglios básales imágenes hiper-
intensas, múltiples, menor de 5 cms de diámetro, más frecuente en núcleo
caudado, globos palidum, putamen y capsula externa, y algunas en tálamo.
CONCLUSION: En el caso reportado se concluye que la noxa
etiológica de las calcificaciones cerebrales evidenciada es de origen
infeccioso (citomegalovirus), produciendo un cuadro neurológico severo
caracterizado por déficit motor y neurosensorial, planteándose los
diagnósticos de Encefalopatía infecciosa por citomegalovirus, atrofia
cerebral, hipoplasia del cuerpo calloso, calcificaciones cerebrales en ganglios
básales, cuadriparesia espástica, parálisis pseudo-bulbar, crisis convulsiva
tónico-clónica generalizada, hipoacusia bilateral severa, déficit visual,
desnutrición severa, alto riesgo biológico por nivel sociocultural y económico
bajo, núcleo familiar disfuncional.

Brain calcifications in children. With regard to a case.

Uzcátegui Antonio, Méndez Luís, Pantoja Jannetty, Mújica Maryorit
SUMMARY
The calcifications of lat. Calx, calcis, lime, and facere, to do, are
defined in pathology like the process of degeneration of an organic weave, by
I deposit of calcium salts. The causes of cerebral calcifications in children we
have the infections, the hypoxia-isquémica, traumas, vascular, genetic
diseases, tumors, metabolic diseases, etc. B etween the studies diagnoses to
demonstrate them the simple x-ray of skull is of utility, nevertheless the
T omography of skull is much more sensible.
A greater suckling baby appears, who his first clinical manifestation is
convulsive crisis of manifestation generalized to the 2 months of age, in the
neurological evaluation is observed commitment of the psychomotor
development, clinical signs of motoneurona superior, affectation of the
adaptation conducts and social personnel, commitment of craneales pairs II,
V III, IX , X and X II, pyramidal commitment, with liberation signs. T he T C of
skull shows in baseless ganglia hiper-intense, multiple images, smaller of 5
cms of diameter, more frequent in caudate nucleus, globes palidum, capsule
external, and some in thalamus putamen and.
C ONC L USI ON: In the reported case one concludes that noxa
etiologic of the cerebral calcifications demonstrated is of infectious origin
(citomegalovirus), producing a severe neurological picture characterized by
motor and neurosensorial deficit, considering the diagnoses of infectious
E ncephalopathies by citomegalovirus, cerebral atrophy, hipoplasia of the
hard body, cerebral calcifications in baseless ganglia, cuadriparesia spastic,
paralysis to pseudo-bulbar, convulsive crisis generalized tonic-clonic,
hipoacusia bilateral severe, visual deficit, severe undernourishment, high
biological risk by low sociocultural and economic level, dysfunctional
familiar nucleus.

CITICOLINA
 INTRODUCCIÓN
Las calcificaciones, del lat. Calx (calcis, calcio), y facere (hacer), se
definen como el proceso fisiológico que se produce en el curso de la
osificación, de igual manera se define en patología como el proceso de
degeneración de un tejido orgánico, por el depósito de sales de calcio, en
cantidades más pequeñas de hierro, magnesio y otras sales, denominándose
calcificaciones distróficas (Cotran 2000). El término calcinosis se refiere a un
estado caracterizado por el depósito de sales de calcio en los tejidos vivos. La
calciorraquia es la presencia de sales de calcio en el líquido cefaloraquídeo
(LCR), cuyos valores oscilan entre 2 y 3 mEq/l, que se aproximan a la
fracción de calcio difusible del líquido extracelular. Su paso al espacio
subaracnoideo depende de un mecanismo transportador de membrana
(Swaiman 1996).
Las calcificaciones cerebrales en niños se pueden producir por
múltiples causas, incluyendo entre estas las infecciones tanto adquiridas
como congénitas, la hipoxia-isquemia, leucoencefalopatías, traumas
(hematoma sub.-dural, quistes leptomeníngeos, hemorragia intra-cerebral),
vasculares ( angioma de la vena de Galeno, Malformaciones arteriovenosas,
aneurismas), enfermedades genéticas como las neurofibromatosis (esclerosis
tuberosa, síndrome de Stuger-Weber), enfermedades tumorales (astrocitoma
cerebeloso, craneofaringeoma, oligodendroglioma, ependimoma, teratoma,
pinealoma, retinoblastoma metastásico), enfermedades metabólicas
(hiperparatiroidismo, hipercalcemias) (Corominas, Ziora et al. 2004), se ha
relacionado algunos síndromes epilépticos como la epilepsia mioclónica
progresiva (Swaiman 1996), incluso se ha descrito la calcificación familiar de
los ganglios básales (Enfermedad de Fahr) que se puede distinguir
clínicamente de la enfermedad de Cockayne, pero las anomalías radiográficas
quizás sean similares (Oliveira et al. 2004).
Las calcificaciones fisiológicas no se observan hasta la edad pre-
púberal, por lo tanto si encontramos un lactante con calcificaciones cerebrales
hay que pensar que existe un proceso patológico, causante de la calcificación
(Corominas). Las calcificaciones intracraneales fisiológicas que resultan de
distrofia local del tejido fino son generalmente fortuitas, se han descrito casos
como fisiológico por debajo de los 6 años pero muy raros, ocasionalmente
tenemos en esta edad las calcificaciones de los plexos coroideos, de la hoz
del cerebro, de la glándula epífisis (Pineal) y comisura habenular en
adolescentes. (Corominas, Picht et al 2004).
Se han descrito diferentes mecanismos fisiopatológicos para explicar
los depósitos de calcio en el tejido cerebral. Esto va a depender de la causa
etiológica; para la hipoxia y la isquemia se describe la acumulación de
calcio citosólico que interviene posteriormente en la mediación de la muerte
celular. En modelos experimentales perinatales se ha comprobado que hay
un aumento de la captación de calcio en las regiones del cerebro hipóxico
lesionado, correlacionándose el incremento de la acumulación del calcio y la
lesión neuronal subsiguiente (Cotran 2000, Volpe 2003). Los efectos nocivos
del calcio en la hipoxia y la isquemia se han mencionado los siguientes:
Activación de las fosfolipasas (Hidrólisis de Fosfolípidos y lesión de
membrana, generación de radicales libres), activación de proteasas (alteración
del citoesqueleto), activación de nucleasas (daño nuclear), activación de la
calcio-ATPasa (consumo de ATP), entrada a la mitocondria y
desacoplamiento de la fosforilización oxidativa, aumento de la liberación del
neurotrasmisor (excito-toxicidad), activación del óxido nítrico (efectos
tóxicos sobre las neuronas) (Volpe 2003).
En la patogénia la calcificación distrófica se produce a pesar de unos
niveles séricos de calcio normales y en ausencia de trastornos del
metabolismo del calcio. El proceso ocurre tanto intra como
extracelularmente. Se inicia con la lesión celular y el acumulo de calcio en las
mitocondrias agonizantes, así como, un proceso de organización de los iones
mediado por Fosfolípidos y fosfatasas extracelulares (Cotran 2000).
En la siguiente figura (Tomada de Cotran 2000), se muestra un resumen
esquemático de la calcificación facilitada por la membrana celular.
Figura 1. Durante el proceso de muerte cerebral los iones de calcio se
adhieren a los Fosfolípidos de la membrana celular. Las fosfatasas presentes
en dicha membrana generan grupos fosfatos que se unen al calcio
previamente fijado, el ciclo se repite dando origen a un micro cristal tras un
reordenamiento de los iones.
 Entre las distintas enfermedades infecciosas que pueden producir
calcificaciones cerebrales, tenemos las congénitas como las más frecuentes,
en este grupo las pertenecientes al grupo TORCHS; T: toxoplasmosis, O.
otros (Sífilis y HIV), R: rubéola, C: citomegalovirus y H: herpes simple. Los
mecanismos fisopatológicos de las calcificaciones cerebrales para las
infecciones congénitas son similares a los descritos en la hipoxia-isquemia.
La inflamación y la destrucción del tejido cerebral produce el acumulo de
sales calcio en el parénquima, que lleva a la acumulación y precipitación del
calcio citosólico, interviniendo posteriormente en la mediación de la muerte
celular.
La meningoencefalitis por citomegalovirus (CMV) se caracteriza por
la presencia de células inflamatorias en las meninges, infiltrados
perivasculares con células inflamatorias, necrosis del parénquima cerebral,
proliferación microglial, astroglial reactiva y aparición de células agrandadas.
La predilección de la inflamación necrozante por el CMV en la región
periventricular de los ventrículos laterales, da como resultado la calcificación
cerebral periventricular, muy sugestiva más no patognomónica de infección
congénita (Volpe 2003, Vries. et al.2004). La toxoplasmosis tiene una
impresionante cualidad granulomatosa necrozante y multifocal, igualmente
tiene predilección por el área periventricular con propensión del acueducto de
Silvio, aquí se presenta una enfermedad difusa más grave y se observan áreas
de necrosis calcificada en todo el cerebro (Volpe 2003, Nowakowska et al.
2005). La rubéola aunque sus mecanismos fisopatológicos de daño cerebral
son similares a los descritos para citomegalovirus y toxoplasmosis, no se
implica generalmente en la producción de calcificaciones cerebrales, sin
embargo, se observan múltiples áreas pequeñas de necrosis licuefactivas y
gliosis con calcificación en la sustancia blanca periventricular, los ganglios
básales y el tronco encefálico, resultando una prominente vasculopatía que
afecta los vasos sanguíneos y la mielinización se encuentra deteriorada
(Barkovich 2001). Entre los datos neuropatológicos para el HIV se observan
meningoencefalitis, atrofia cerebral; perdida de neuronas y de mielina,
anormalidades dendríticas, calcificación cerebral en ganglios básales y
sustancia blanca, vasculopatía con calcificación, perdida de la mielina de la
medula espinal (Swaiman 1996, Volpe 2003).
Entre los estudios diagnósticos de utilidad para demostrar las
calcificaciones cerebrales, el de primera línea lo constituye la radiografía
simple de cráneo. Sin embargo la Tomografía de cráneo (TC) es mucho más
sensible para ello, proporcionando información acerca de la magnitud, la
gravedad y localización del daño cerebral. Otro método de fácil acceso,
inocuo y sencillo en lactantes con fontanela anterior permeable es la
ultrasonografía cerebral, que puede mostrar calcificaciones periventriculares
y las formas más difusas en el parénquima. Con la aparición de la TC se
observó que las calcificaciones son frecuentes en los ganglios básales. La
RMN cerebral no es un estudio adecuado para evidenciar las calcificaciones
cerebrales pero si para mostrar otras lesiones asociadas (Barkovich 2001).
CASO CLÍNICO.
Lactante mayor masculino de 16 meses de edad, natural y procedente
de Barquisimeto, el cual es traído por su madre por presentar movimientos
anormales en los cuatro miembros. Refiere inicio de enfermedad actual a los
2 meses de edad, caracterizada por presentar movimientos inicialmente
tónicos, posteriormente clónicos en los cuatro miembros de 30 seg. de
duración, una vez al día durante tres días, en vigilia, con pérdida de la
conciencia, sin relajación de esfínteres u otros síntomas asociados. Es llevado
a facultativo quien indica Fenobarbital 25 mgr OD en las noches, presentando
mejoría de la clínica descrita y luego es referido a la consulta de
Neuropediatría para su evaluación. Entre los antecedentes prenatales y
obstétricos refiere que es producto de madre de 34 años de edad, II gestas, II
paras, O abortos, el segundo en orden descendente, embarazo no controlado,
complicado a los 4-5 meses con hiperémesis gravídica de 1-4 días de
evolución, amerito control médico no especializado, a los 8 meses presenta
exantema morbiliforme, sobre región de tórax y abdomen anterior, de 12
horas de evolución sin otra sintomatología asociada (no se realizó serología
para infecciones virales, bacterianas ni parasitarias), hipomotilidad fetal
durante todo el embarazo, perímetro abdominal o altura uterina no acorde al
embarazo comparándolo con la gestación anterior, PSNT complicado con
HTA, tratada con Ninfedipina sub.-lingual. Antecedentes neonatales:
RNAT, PAN: 3500 grs., TAN: 52 cms., respiro y lloro al nacer, niega
ictericia y cianosis, alta al 1er día con la madre. Alimentación: Lactancia
materna exclusiva hasta el 1er mes de edad, luego recibió lactancia mixta de
tipo suplementaria con formula infantil hasta el año de edad, no precisa la
dilución, posteriormente recibe Lactovisoy más leche completa hasta los 13
meses de edad, destete y ablactación a los 13 meses de edad, incorporado a la
dieta familiar actualmente con alimentos triturados, purés, etc.
Inmunizaciones: BCG al nacer, 2 dosis de antihepatitis B más refuerzo,
Triple y antipolio 3 dosis, antihemofilus Influenzae 3 dosis. Desarrollo
psicomotor: Sostén cefálico no consolidado, no toma el tetero con las dos
manos, pinza no consolidada, no logra el rolado ni sedestación. Fija la
mirada por corto periodo de tiempos, con respecto al lenguaje no emite
vocalización. Hábitos psicobiológicos: Sueño diario de 12 horas, intranquilo,
se despierta hasta 1 o 2 veces por noche. Antecedentes personales: Refiere
procesos infecciosos de vías aéreas superiores frecuentes. Antecedentes
familiares: 3 tíos paternos epilépticos, padre alcohólico, fumador.
Antecedentes socio-epidemiológicos: Nivel educativo de la madre 6to grado
aprobado, del padre 3er año no aprobado, Graffar: V y Necesidades Básicas
insatisfechas. Núcleo familiar habita rancho en zona urbana, servicios
básicos; sin cloacas ni pozo séptico, sin agua ni aseo urbano. Tiene perros,
gallinas, gatos en los alrededores.
Examen funcional: La madre refiere incoordinación en la succión y
deglución desde el nacimiento, con sensación de ahogo y tos frecuente
posterior a la alimentación.
Examen físico: FC: 78X’ FR: 24X’ TA: 100/60 mmhg. Peso: 7 Kgr P (< 3).
Talla 80 cms P (10). Relación Peso-Talla: P (<3). PC. 43 cms. En
condiciones clínicas estables, hidratado, hipotrófico, pelo fino, quebradizo,
ORL normal. Cuello sin tumoraciones. Toráxico y cardiopulmonar sin
alteraciones observables. Abdomen: Hígado palpable a 3-4 cms. del reborde
costal derecho, bazo no palpable. Extremidades simétricas, hipotróficas.
Examen mental: Vigil, no fija la mirada, sonrisa refleja, no reconoce a la
madre. Examen Neurológico: Nervios craneanos: I: Reconoce el aroma de la
formula. II: Pruebas informales de agudeza visual, fija pero no sigue con la
mirada, escasa reacción a los estímulos luminosos. Pupilas isocoricas,
normoreactivas. Fondo de ojo: Normal. El examen de los pares craneales III,
IV, V, VI, VII y XI no mostró alteraciones. El par craneal VIII: No localiza
sonidos débiles y el reflejo oculocefalogiro ausente. Los pares craneales IX,
X y XII; se observa pobre coordinación succión-deglución, reflejos nauseoso
y emético presentes pero con respuesta escasa. Sistema motor somático:
Hipotrofia muscular general. Fuerza muscular disminuida en los cuatro
miembros: Miembro inferiores: III/V simétrica, proximal y distal. Miembros
superiores: III/V proximal y II/V distal, simétrica. Tono muscular;
Hipertónico de las cuatro extremidades. Resistencia a los movimientos
pasivos y la actividad motora espontánea escasa. Reflejos miotáticos:
Hipereflexia generalizada. Reflejos superficiales: Abdomino-cutáneos
presentes, simétricos. Sensibilidad táctil y nociceptiva presentes.
Paraclínica:
Laboratorio: 25/01/2005
Parámetro HB HTC GB LEUC LF EOS Calcio ASLO
Resultado 10 33 % 16.700 13 % 80 % 4% 9 Negativo
3
mgr/dl mm LF mgr/%
reactivos
2%
Parámetro GLIC CREAT UREA TGO TGP Fosfatasas VDRL LDH
alcalinas VN:

Resultado 70,8 0,33 18,3 38,7 25,5 662 UI/l NO 558,5

mgr/dl mgr/dl mgr/dl UI/l UI/l REACTIVO UI/l
< 850
Parámetro Esptein- Toxoplasma HbsAG Rubéola Citomegalovirus HIV 1 y 2
Barr Anti-
Core
Resultado IGM neg. IGM y G Neg. Neg. IGM y G IGM Negativa Elisa
IGG Negativo IGG Positiva Negativo
Limite
positivo

Uroanálisis: Normal, Coproanálisis: Quistes de Giardia Lamblia, Punción

Lumbar: Aspecto: Transparente, Color: Incoloro, Reacción: Alcalina,
Celularidad: O x mm3, Hematíes: No observados, Glucosa: 50,8,
Proteínas: 19,2, Pandy: Negativo.
EEG: Trazado anormal lento difuso con signos de focalización lenta
posterior izquierda (Patrón del sueño inadecuado). Sugiere disturbio
bioeléctrico difuso con mayor énfasis posterior izquierdo. Es necesario
complementar con Neuroimagenes y correlacionar con la clínica.
 Figura 1. EEG
obtenido en sueño, montaje referencial. Fuente historia clínica.
Potenciales evocados auditivos: Hipoacusia profunda bilateral

Figura 2.
Gráfico de los potenciales evocados auditivos, se muestra las latencias
absolutas de las ondas I, III y V prolongadas. Fuente historia clínica.
Potenciales evocados visuales:

Figura 3.
Gráfico de los potenciales visuales donde se muestra una prolongación de la
latencia mayor de 100. Fuente historia clínica.

TC de cráneo: En los cortes axiales (Fig. 4) de la TC de cráneo se observa

en las estructuras extra-axiales la fontanela anterior permeable, en la
evaluación de las estructuras intra-axiales observamos una acentuada
pronunciación de los surcos cerebrales, aumento de tamaño de los valles
Silvianos, no evidenciándose una adecuada diferenciación de la sustancia gris
y blanca, con una pronunciada ventriculomegalia, colpocefalia, en el
parénquima cerebral, a nivel de los ganglios básales se observan imágenes
hiper-intensas múltiples, menor de 5 cms de diámetro, más abundantes en
núcleo caudado, globos palidum, putamen y capsula externa, que raramente
pueden encontrarse en tálamo.

Figura 4.
Tomografía de cráneo

RMN cerebral: En los cortes axiales de la RMN cerebral (Fig. 5) no se

evidencia lesiones extra-axiales, se constata en T1 lo observado en la
tomografía sobre la acentuada pronunciación de los surcos cerebrales,
aumento de tamaño de los valles Silvianos, no evidenciándose una adecuada
diferenciación de la sustancia gris y blanca, aumento de la intensidad a nivel
de tálamo, con una pronunciada ventriculomegalia, colpocefalia y los cuernos
temporales de los ventrículos laterales. No se evidencia disrupción de la
barrera hematoencefálica. En los cortes sagitales en T1 se observa la
acentuada pronunciación de los surcos cerebrales, no adecuada diferenciación
de la sustancia gris y blanca, adelgazamiento del cuerpo calloso en toda su
longitud, igualmente se observa un tronco encefálico disminuido de tamaño.

Figura 5. Cortes de RMN cerebral

Neurooftalmología: La valoración oftalmológica no evidencio lesiones en
los medios de refracción y alteraciones en el fondo de ojo.
Tratamiento
1. Fenobarbital: 10 mgr/Kgr./ día
2. Centro de Desarrollo infantil: Fisioterapia, terapia ocupacional, terapia
del lenguaje.
3. Terapia por el Centro de Medicina Física y Rehabilitación.
4. Tratamiento psiquiátrico del grupo familiar.
DISCUSIÓN
La infección por CMV en el lactante, es la infección congénita más
frecuente y grave (Hoekelman, Meneghello), la mayoría de los niños son
asintomáticos al nacer, pero una proporción considerable muestra secuelas de
importancia. Otro grupo adquieren la infección en el momento del parto y no
tendrán secuelas neurológicas graves (Aparecida 1999). Las secuelas más
constantes en la infección congénita asintomática la constituyen la perdida
sensitiva de la audición en un 6-11%, combinación variable de retraso en el
desarrollo, microcefalia, ataxia y convulsiones (Hoekelman, Meneghello,
Volpe 2003).
Se presenta un lactante mayor, en el cual la clínica inicial fue crisis
convulsivas tónicas y clónicas generalizadas a los 2 meses de edad, estas
pueden presentarse posteriormente a una infección congénita asintomática
por CMV dentro del primer año de vida (Volpe 2003). En la evaluación se
observa compromiso del desarrollo psicomotor, signos clínicos de
motoneurona superior, afectación de las conductas de adaptación y personal
social, al examen físico general se observa signos clínicos de desnutrición,
sin evidencia de microcefalia y de adenomegalias, hepatomegalia evidente, al
examen neurológico se observó compromiso de los pares craneales II, VIII,
IX, X y XII, en el sistema motor somático compromiso piramidal, con signos
de liberación. Se realiza estudio de TC de cráneo donde se evidencia signos
radiológicos de atrofia cerebral y calcificaciones cerebrales parenquimatosas
a predominio de ganglios básales (núcleo caudado, globos palidum, putamen
y capsula externa, ocasionalmente en tálamo), correspondientes a
calcificaciones cerebrales, estos signos indicaban que las noxa se presentó en
etapas precoces del embarazo, se inició el estudio analizando las posibles
causas de las mismas, para hipoxia e isquemia, el único evento obtenido es la
crisis hipertensiva presentada por la madre a finales del embarazo (durante el
parto), la hipomotilidad fetal y perímetro abdominal no acorde es indicativo
de evolución crónica, como causa de infecciones congénitas, se encontró el
antecedente de exantema inespecífico a los 8 meses, el cual también fue en
las últimas etapas, no se evidencio estigmas o antecedentes de traumas, las
características de la TC y de la RMN descartan cusas vasculares y tumorales,
no se evidenció signos clínicos de enfermedad genética o cromosómica, la
determinación de calcio dentro de límites normales nos descarta
enfermedades metabólicas (hiperparatiroidismo, hipercalcemias).
Dentro de los paraclínicos se observa una leucocitosis a predominio
de linfocitosis, con linfocitos reactivos en un 2%, con pruebas de
funcionalismo hepático y renal dentro de límites normales, indicativo de
infección viral inespecífica sin afección hepática activa. La punción lumbar
se encontró dentro de límites normales para la edad. La serología para
TORCHS nos demuestra IGG positiva para citomegalovirus, esto sugiere
infección ya que la persistencia de títulos altos posterior a la etapa neonatal
sugiere la infección de este, puesto que los anticuerpos maternos que se
transfieren de manera pasiva se desintegran con una vida media
aproximadamente de 23 días (Volpe 2003). La presencia de IIG para
Esptein-Barr, podría implicar infección pasada, encontrándose en el caso
reportado en el límite superior dentro del rango de normalidad.
Los patrones lentos difusos en el EEG se caracteriza por la sustitución
de los ritmos fisiológicos por actividad lenta, relacionándose con disfunción
cerebral de grado variable, implicándose entre las etiologías las
meningoencefalitis de distintas etiología (Borges et al. 1985), el paciente en
el EEG reporta un trazado anormal lento difuso con signos de focalización
lenta posterior izquierda (Patrón del sueño inadecuado). Sugiere disturbio
bioeléctrico difuso con mayor énfasis posterior izquierdo.
Las pruebas de respuestas evocadas auditivas del tallo encefálico
durante el periodo neonatal y después demuestran la progresión post-natal de
perdida neurosensitiva de la audición (Volpe 2003). Los potenciales
evocados auditivos en nuestro paciente revelan una Hipoacusia profunda
bilateral y los visuales una vez descartado daño o alteraciones de los medios
de refracción y retina nos aporta datos sobre un déficit acentuado en la
conducción neurosensorial de las vías visuales. Los resultados de estos dos
exámenes paraclínicos son muy característicos de la infección por
citomegalovirus y toxoplasmosis congénita.
Los estudios diagnósticos para demostrar las calcificaciones
cerebrales se encuentra de utilidad la radiografía simple de cráneo, sin
embargo la Tomografía de cráneo (TC) es mucho más sensible para ello,
proporcionando información acerca de la magnitud y la gravedad del daño
cerebral (Swaiman 1996, Volpe 2003, Corominas), en la infección congénita
por el citomegalovirus hay una predilección de formarse calcificación
cerebral periventricular, sin embargo en la toxoplasmosis congénita tiene una
enfermedad difusa más grave y se observan áreas de necrosis calcificada en
todo el cerebro. En nuestro paciente la TC de cráneo se evidencia en el
parénquima cerebral, a nivel de los ganglios básales imágenes hiper-intensas
múltiples, menor de 5 cms de diámetro, más frecuente en núcleo caudado,
globos palidum, putamen y capsula externa, que raramente pueden
encontrarse en tálamo, relacionándose más a la distribución característica de
la toxoplasmosis. La RMN cerebral no se evidenció una adecuada
diferenciación de la sustancia gris y blanca, indicativo de lesión neuronal
cortical, con aumento de la intensidad a nivel de tálamo asociada a daño
grave del mismo.
En el caso reportado se concluye que la noxa etiológica de las
calcificaciones cerebrales evidenciada es de origen infeccioso,
identificándose el citomegalovirus como agente implicado, produciendo un
cuadro neurológico crónico y severo, caracterizado por déficit motor y
neurosensorial, planteándose los diagnósticos de Encefalopatía infecciosa
por citomegalovirus, atrofia cerebral, hipoplasia del cuerpo calloso,
calcificaciones cerebrales en ganglios básales, cuadriparesia espástica,
parálisis pseudo-bulbar, epilepsia sintomática, crisis convulsiva tónicas y
clónicas generalizada, hipoacusia bilateral severa, ceguera visual cortical,
desnutrición severa, alto riesgo biológico por nivel sociocultural y económico
bajo, núcleo familiar disfuncional.
BIBLIOGRAFIA
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22.-Requisitos uniformes para los manuscritos enviados a revistas biomédicas. Formas correctas de referencias. Comité
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25.-James Barkovich, A. Neuroimageneológia Pediátrica. Ediciones en Español: Ediciones Journal, Argentina. 2001
26.-Cruz. M, Bosch. J. Atlas de Síndromes Pediátricos. Ediciones Espaxs, S.A., España. 1998
27.-Osborn, A. Neuroradiología diagnóstica. Ediciones Mosby. España. 1996
28.-Corominas, F. Nuropediatría, Semiológia, técnicas exploratorias, Síndromes Neuropediatricos. Ediciones Oikos-Tau, S.A.
Barcelona, España.
29.-Borges, J. et al. Electroencefalografía clínica. Patrones y terminología. Ediciones de la biblioteca de la Universidad Central de
Venezuela. Caracas. 1985.

Caso Clínico Nro.2. Epilepsia del lóbulo temporal en niños. A

propósito de un caso.
Uzcátegui Antonio, Martínez Carmen, Méndez Luís, Martínez Leyda.
RESUMEN
INTRODUCCION: La epilepsia del lóbulo temporal comienza
generalmente en la niñez, la expresión semiológica de la crisis puede, en
efecto, ser engañosa cuando se instalan posteriores a las manifestaciones
autonómicas, psicológicas, sensoriales y alteraciones cognitivas. Con
frecuencia se constata antecedentes de crisis febriles, familiares con epilepsia
o pueden ser de etiología desconocida.
PACIENTES Y MÉTODOS: El presente trabajo se basa en la descripción
clínica y procedimientos diagnósticos de un niño con Epilepsia del Lóbulo
Temporal, tomando los datos de la historia clínica y la evaluación directa del
mismo. Las variables revisadas fueron los signos neurológicos clínicos,
antecedentes y paraclínicos, una vez revisadas y comparadas entere ellas, se
confrontaron los hallazgos clínicos-imageneológicos, clínicos
electrofisiológicos con los reportados en la bibliografía nacional e
internacional.
Se presenta un escolar de 9 años de edad, con inicio de sintomatología
a muy temprana edad (4 años), catalogada como crisis focales vegetativas
complejas, presentando al año 2 crisis de ausencia, tardíamente una crisis
tónico-clónica generalizada y por ultimo sintomatología de crisis del lóbulo
temporal.
CONCLUSION: La poca diferenciación de las crisis iniciales y por su
evolución, la epilepsia del lóbulo temporal es un diagnóstico que se realiza en
el transcurso del tiempo y la evolución clínica del paciente. En el caso
presentado se plantea una epilepsia del lóbulo temporal probablemente
sintomático, los tipos de crisis identificadas fueron crisis focal vegetativa
complejas, crisis de ausencia típica, automatismo, miméticos, manuales,
verbal, hipercinético y crisis convulsiva tónico-clónica generalizada.
Palabras claves: Epilepsia, automatismo, oroalimentario, gestuales.
Epilepsy of the temporary lobe in children. With regard to a case.
Uzcátegui Antonio, Martínez Carmen, Méndez Luís, Martínez Leyda.
SUMMARY
The epilepsy of the temporary lobe begins generally in the childhood,
the semiology expression of the crisis can, in effect, to be deceptive when the
autonomic manifestations, psychological, sensorial and cognitive alterations
settle later to, frequently is stated antecedents of febrile or familiar crises with
epilepsy, but they can be of not known etiologic. The EEG Inter-Ictal can be
normal or to show to focalization with slow waves or ends of temporary
projection, extending during the dream. Imageneológia by cerebral RMN in
young does not demonstrate structural injuries generally. The prognosis is
very variable, with an expression in its evolution on the cognitive area, of the
memory, conduct and gradual loss of the abilities for the learning.
A student of 9 years of age appears, with beginning of symptom very
early age (4 years), catalogued like complex vegetative focal crises,
presenting/displaying to the year 2 absences, more delayed a generalized
crisis tonic-clonic and by I complete symptom of the temporary lobe.
CONCLUSION: Due to the little differentiation of the initial crises and by
their evolution the epilepsy of the temporary lobe is a diagnosis that is made
in the course of the time and the clinical evolution of the patient, in the
presented/displayed case considers an epilepsy of the temporary lobe, the
types of identified crises were complex vegetative focal crises, crisis of
typical, automatism, mimetic, manual, verbal, hyperkinetic absence and
convulsive crisis generalized tonic-clonic.
Key words: Epilepsy, automatism, oroalimentary.

INTRODUCCIÓN
La epilepsia del lóbulo temporal comienza generalmente en niños,
puede ser diagnosticada luego de un episodio epiléptico secundariamente
generalizado. La expresión semiológica de la crisis puede, en efecto, ser
engañosa cuando se instalan posterior a las manifestaciones autonómicas,
psicológicas, sensoriales, alteraciones cognitivas o de confusión (Gastaut
1975, Jerome 2001, Roger 2002).
Con frecuencia se constata antecedentes de crisis febriles o familiares
con epilepsia, pero pueden ser de etiología desconocida, usualmente en el
adulto se asocia a una patología (malformación o tumor) y en los niños
recientemente se ha descrito las formas criptogénicas y familiares. La
esclerosis del hipocampo por otra parte no es rara y en estos casos, las
convulsiones febriles previas generalmente son frecuentes, especialmente en
las epilepsias descritas como temporal mesial (Roger 2002, Panayiotopoulos
2002).
Las crisis frecuentemente se agrupan a lo largo del día, pueden
presentarse en las noches, infrecuentemente son generalizadas. Las crisis
sobrevienen en brotes, a intervalos regulares o de manera imprevisible, el
estado convulsivo es generalmente raro, pero puede presentarse durante la
enfermedad e incluso en el curso de los primeros años. Las crisis pueden
presentarse de una forma discreta, sobre todo a comienzos de la niñez,
comprendiendo cambios en la expresión facial, un ligero embotamiento de la
conciencia y algunos automatismos ligeros, confundiéndose con las crisis de
ausencias (Roger 2002, Panayiotopoulos 2002). Por otra parte, las
manifestaciones pueden ser evidentes, desde el inicio, con signos motores
debido a la rápida propagación de las descargas. Sin embargo, en la mayoría
de los niños de edad escolar, la sintomatología de las crisis termina
relativamente a una edad temprana antes de llegar a su edad adulta (Gastaut
1975, Jerome 2001, Roger 2002).
La epilepsia del lóbulo temporal se manifiesta por crisis parciales
simples o complejas, crisis con generalización secundaria, o por una
asociación de diferentes tipos de crisis. Las crisis son generalmente
prolongadas (1-2 minutos), las características clínicas relevantes de las crisis
parciales simples son: síntomas autonómicos y/o psíquicos, asociados o no
con fenómenos sensoriales, olfativos o auditivos, es frecuente la presencia de
una sensación epigástrica ascendente y como consecuencia es sugestivo de
una involución inicial de la neocorteza temporal (Panayiotopoulos 2002,
Roger 2002).
Los cambios de la conciencia son más o menos marcados,
aparentemente generalizándose al comienzo y vinculadas con deterioro
psicomotor. La fase post-ictal es frecuente, puede observarse alteraciones en
la memoria y posible una amnesia total (Roger 2002, Panayiotopoulos 2002).
Las crisis parciales complejas comienzan usualmente con una
detención de la actividad motriz, automatismos oroalimentarios, seguidos o
no rápidamente por otros automatismos, la duración de la crisis es mayor de 1
minuto y frecuentemente se observa confusión post-ictal, seguidas de
amnesia; la recuperación es progresiva (Corominas, Swaiman 1996, Roger
2002, Panayiotopoulos 2002).
Se han descrito las crisis amigdalo-hipocámpicas (límbicas
mesiobásales o rinencefálicas) y las crisis temporales laterales, las primeras
son las más frecuentes y en las segundas hay crisis parciales simples y
trastornos del lenguaje si el foco epileptogéno está situado en el hemisferio
dominante (Swaiman 1996, Roger 2002, Panayiotopoulos 2002).
Entre los principales diagnósticos diferenciales tenemos; la epilepsia
del lóbulo frontal, que se caracteriza similarmente por crisis parciales
simples, crisis parciales complejas, crisis secundariamente generalizadas o
por una asociación de diferentes tipos de crisis. La epilepsia del lóbulo
occipital se caracteriza habitualmente por crisis parciales simples con
generalización secundaria, cuando existe propagación fuera del lóbulo
occipital, se observan crisis parciales complejas, asociadas frecuentemente a
migraña y habitualmente, pero no siempre, a fenómenos visuales. Es
importante recordar, sin embargo, que diversas regiones del lóbulo frontal,
temporal y occipital pueden ser afectadas rápidamente por las crisis y que
estos tipos específicos de crisis pueden ser imposibles de discernir.
El EEG inter-ictal puede ser normal o mostrar focalización con ondas
lentas o puntas de proyección temporal, extendiéndose, más notable durante
el sueño. Los primeros cambios en el EEG ictal son pequeños (reducción de
la amplitud, desapareciendo las anormalidades), y las descargas de puntas son
típicamente proyecciones temporales que pueden manifestarse en etapas
tempranas de las crisis, o por un comportamiento más difuso, antes de una
adecuada focalización durante el segundo periodo en la áreas temporales
(Swaiman 1996, Roger 2002, Panayiotopoulos 2002, Borges 1985,
Delamónica 1984).
El inicio de las manifestaciones electroencefalográficas puede o no
coincidir con el inicio de las manifestaciones clínicas, incluso el EEG puede
ser completamente normal, o se puede apreciar una discreta asimetría en la
actividad de fondo (en ocasiones, dicha asimetría es marcada) y se puede
observar puntas, ondas angulares o lentas, uni o bilaterales, sincrónicas o
asincrónicas. Estas alteraciones pueden extenderse más allá de la región
temporal (Borges 1985, Delamónica 1984).
Además de los datos aportados por el EEG de superficie, el registro
con electrodos profundos puede ofrecer una mejor definición de la
distribución intracraneal de las anomalías inter-ictales. Los registros
intracraneales suelen suministrar información suplementaria sobre la
evolución cronológica y espacial de la descarga, igualmente puede
presentarse diversas modificaciones del EEG que pueden acompañar a la
sintomatología ictal inicial, como interrupción uni o bilateral de la actividad
de fondo o actividad rápida de bajo voltaje con puntas rítmicas o de ondas
lentas rítmicas, a nivel de la región temporal o más allá de la misma
(Swaiman 1996, Roger 2002, Panayiotopoulos 2002, Borges 1985,
Delamónica 1984).
La evaluación mediante TC de cráneo no aporta información
importante como la RMN cerebral, que en los cortes coronales tanto de T1 y
T2 nos muestra lesión estructural, generalmente los estudios funcionales de
imagen (PET) revela una zona de hipometabolismo temporal (Osborn 1996,
James Barkovich 2001).
El pronóstico es muy variable, con una expresión en su evolución
sobre el área cognitiva o sobre algunas funciones de la memoria. Son
posibles los problemas de conducta y pérdida gradual de las habilidades para
el aprendizaje, sobre todo cuando la epilepsia es particularmente activa,
como las relacionadas a las displasias corticales focal. El control de las crisis
es clásicamente mejor en las formas familiares y mucho más variables en los
casos de lesiones. (Roger 2002, Panayiotopoulos 2002).
PACIENTES Y MÉTODOS.
El presente trabajo se basa en la descripción clínica y procedimientos
diagnósticos de un niño con Epilepsia del Lóbulo Temporal, tomando los
datos de la historia clínica y la evaluación directa del mismo. Este paciente se
evaluó en el área de consulta externa de Neuropediatría del Hospital
Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga” de Barquisimeto del Estado Lara en el año
2006. Las variables revisadas fueron los signos neurológicos clínicos,
antecedentes y paraclínicos, una vez revisadas y comparadas entere ellas, se
confrontaron los hallazgos clínicos-imageneológicos, clínicos
electrofisiológicos con los reportados en la bibliografía nacional e
internacional.
CASO CLÍNICO.
Escolar masculino de 9 años de edad, natural y procedente de
Barquisimeto, quien refiere la madre inicio de enfermedad actual desde los 4
años de edad caracterizada por episodios de cefalea, mareo, nausea y palidez
cutáneo mucosa, durante la vigilia, aproximadamente de 5 a 10 min. de
duración, e hipoactividad posterior a esta sintomatología de 2-5 minutos de
duración, con una frecuencia de 2 veces por mes, luego se asocia vómitos a
los síntomas anteriores a la edad de 4 años y medio y posteriormente
estrabismo convergente y diplopía, de duración de 5-10 segundos. A los 5
años de edad presenta en 2 oportunidades periodos de desconexión con el
medio externo, no respondiendo al llamado, de 2-5 seg. de duración. En otra
oportunidad presenta crisis de agitación psicomotriz, habla de incoherencias
(lenguaje bien articulado sin adecuado contexto), desorientado, sin respuestas
al llamado, de aproximadamente 5-10 minutos de duración. Persiste la
sintomatología hasta la edad de 8 años (Enero 2004), cuando presenta en una
oportunidad movimientos tónico-clónicos generalizados, de 2-5 seg. de
duración, con pérdida del estado de conciencia, el 22/01/2004 el niño se
dirige a la bodega, a las 10 am., llega caminando directamente a la casa, no
respondía al llamado, desconoce por periodo corto de tiempo a sus familiares,
consulta a facultativo quien indica FBT. En Marzo del 2004 presenta
nuevamente mareos, lenguaje incoherente, acude a facultativo quien indica
Valpron 500 Mg. OD en las noches, persistiendo con sintomatología en
menor intensidad y frecuencia, se aumenta dosis a 32 mgr/Kgr/Día
permaneciendo anictal actualmente.
Entre los antecedentes más importantes tenemos; prenatales y
obstétricos, producto de madre de 19 años de edad, I gesta, I para, 0 abortos,
embarazo controlado no complicado, PSNT a las 40 semanas, sin
complicaciones, antecedentes neonatales: RNAT/AEG, PAN: 3.900 gr.
TAN: 57 cms. Desarrollo psicomotor: Normal. Cursa el cuarto grado de
educación básica con excelente rendimiento.
Al examen físico sin evidencias de alteraciones para el momento del
examen. Al examen mental aspecto general; conciente, cuidado, atento,
tranquilo, colaborador, vestido de acuerdo a edad y sexo, obedece al
explorador, conversador, espontáneo. Lenguaje claro, mantiene una
conversación acorde, carácter y respuestas afectivas; se mantiene
colaborando, muestra confianza, afectivo, sonríe con facilidad.
Al examen Neurológico no se observó alteraciones en las pruebas informales
de agudeza visual, al fondo de ojo, en los nervios craneanos, en el sistema
motor somático y en la sensibilidad general.
Paraclínica:
EEG 23/01/04: Trazado obtenido en vigilia, sin tratamiento. Reporte:
Trazado anormal lento y paroxístico focal occipito-temporal derecho,
sugestivo de disturbio bioeléctrico de origen focal.
 Montajes referenciales.

Montaje bipolar.

EEG 09/11/04: Trazado obtenido luego de 10 meses de tratamiento con

ácido valproico, en vigilia. Reporte: Trazado lento de grado ligero no
específico.
Montaje referencial.
TC de cráneo del 14/02/2003: En los cortes axiales de la TC de cráneo no se
observa lesiones en las estructuras extra-axiales, en la evaluación de las
estructuras intra-axiales observamos borramiento de los surcos cerebrales,
evidenciándose una adecuada diferenciación de la sustancia gris y blanca, con
disminución del tamaño de los ventrículos laterales, sin alteraciones en el
parénquima cerebral.

TC de cráneo del 24/01/2004: Normal

RMN cerebral: Normal
 DISCUSIÓN
La epilepsia del lóbulo temporal comienza generalmente en la niñez,
la expresión semiológica de la crisis puede, en efecto, ser engañosa
inicialmente, lo cual pueden retardar el diagnóstico, se instalan
posteriormente a manifestaciones autonómicas, psicológicas, sensoriales,
alteraciones cognitivas o de conducta (Gastaut 1975, Jerome 2001, Roger
2002). Se presenta un escolar de 9 años de edad, con inicio de sintomatología
a muy temprana edad (4 años), con crisis focales vegetativas con afección del
estado de conciencia (Complejas), cíclicas (Roger 2002), en vigilia y de
duración aproximadamente similar en todas los ataques. Presentando al año
del inicio de las crisis 2 ausencias que aunque son raras las manifestaciones
de generalización se pueden presentar en este síndrome (Panayiotopoulos
2002, Roger 2002), posteriormente las crisis siguientes comienza a demostrar
sintomatología del lóbulo temporal caracterizado por la agitación psicomotriz
y lenguaje adecuadamente articulado pero no estructurado en su contenido,
persistiendo las focales vegetativas complejas hasta los 7 años de edad,
cuando vuelve a presentar otra generalización pero en esta oportunidad como
crisis tónico-clónicas y automatismos nuevamente. Su inicio temprano, como
lo reportado por la bibliografía, comienza generalmente en la niñez, puede ser
diagnosticada posterior a un episodio epiléptico secundariamente
generalizado, la expresión semiológica de la crisis puede, en efecto, ser
engañosa cuando se instalan posterior a las manifestaciones autonómicas,
psicológicas, sensoriales, alteraciones cognitivas o de confusión (Jerome
2001, Roger 2002).
Este paciente no tiene antecedentes de asfixia e hipoxia perinatal, de
convulsiones febriles previas o de familiares epilépticos, como lo reportan
diferentes autores. Usualmente en el adulto se asocia a una patología,
malformación o tumor, en los niños recientemente se ha descrito las formas
criptogénicas y familiares (Gastaut 1975, Jerome 2001, Roger 2002).
Los especialistas en la materia refieren que las crisis se presentan en
grupos a lo largo del día, raramente en las noches, infrecuentemente son
generalizadas. El estado convulsivo es generalmente raro, pero pueden
presentarse durante la enfermedad e incluso en el curso de los primeros años
(Panayiotopoulos 2002), en nuestro caso la crisis sobreviene aislada durante
el día, ninguna reportada durante la noche, pero si se observaron que las crisis
generalizadas se presentan en forma frecuente dadas las ausencias y la única
crisis tónico-clónica generalizadas, sus intervalos siempre fueron regulares (2
crisis por mes), la información aportada por la madre y la historia clínica no
precisan datos sobre estatus, se desconoce duración exacta del episodio de
automatismos presentado en la última crisis.
Las crisis pueden presentarse de una forma discreta, sobre todo a comienzos
de la niñez, comprendiendo cambios en la expresión facial, un ligero
embotamiento de la conciencia, algunos automatismos ligeros,
confundiéndose con las ausencias (Roger 2002, Panayiotopoulos 2002), en
nuestro caso la madre refiere no haber observado estas características.
En el caso presentado se observó un adecuado desarrollo psicomotor y
cognitivo, las alteraciones del estado de conciencia fueron pocos y se
observaron en la etapa post-ictal, contrario a lo reportado en la bibliografía
los cambios de la conciencia son más o menos marcados, aparentemente
generalizándose al comienzo y vinculadas con deterioro psicomotor.
(Panayiotopoulos 2002).
La fase post-ictal es frecuente, puede observarse alteraciones en la
memoria, pero es posible una amnesia total (Roger 2002), el niño que se
estudió no se observó alteraciones de la memoria, su examen mental y
neurológico fue normal.
El EEG inter-ictal puede ser normal o mostrar focalización con ondas
lentas o puntas de proyección temporal, más notable durante el sueño (Borges
et al.1985, Delamónica 1986, Klass y Daly 1979), en el paciente que se
presenta el EEG reporta un trazado de ondas lentas y paroxismos focales
occipito-temporales derecha.
Los primeros cambios en el EEG ictal son pequeños (reducción de la
amplitud, desapareciendo las anormalidades), y las descargas de puntas son
típicamente proyecciones temporales que pueden manifestarse en etapas
tempranas de las crisis, o por un comportamiento más difuso, antes de una
adecuada focalización durante el segundo periodo en la áreas temporales
(Swaiman 1996, Roger 2002, Panayiotopoulos 2002, Borges 1985,
Delamónica 1984).
La evaluación mediante TC de cráneo en etapas iniciales del cuadro se
observó discreto edema cerebral asociado a las crisis recientemente
presentadas por el paciente, posteriormente en un control al año se encuentra
entre límites normales, la RMN cerebral no evidencia lesiones estructurales
en los cortes coronales tanto de T1 y T2, descartando hasta este momento una
esclerosis mesial temporal (Osborn 1996, James Barkovich 2001).
La mayoría de los niños en edad escolar, la sintomatología de las
crisis termina relativamente temprano antes de llegar a su edad adulta
(Gastaut 1975, Jerome 2001, Roger 2002), en el caso presentado es muy
precoz para hablar de resolución, pero si es evidente como factor pronostico
la buena respuesta a la monoterapia con dosis relativamente bajas de ácido
valproico.
Debido a la poca diferenciación de las crisis iniciales y por su
evolución la epilepsia del lóbulo temporal es un diagnóstico que se realiza en
el transcurso del tiempo y la evolución clínica del paciente, en el caso
presentado se tardó para el diagnóstico aproximadamente 4 años, llegando a
la conclusión de que se trata de una epilepsia del lóbulo temporal
probablemente sintomático, los tipos de crisis identificadas tenemos; crisis
focal vegetativa complejas, crisis de ausencia típica, automatismo, miméticos,
manuales, verbal, hipercinético y crisis convulsiva tónico-clónica
generalizada. Recibe actualmente permaneciendo anictal el ácido valproico
(250 mgr. 6 am, 250 mgr 2 pm, 500 mgr 10 pm) a una dosis de 32
mgr/Kgr/día.
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Caso clínico Nro.3. Angioma venoso. A propósito de un caso y revisión

de la literatura.
Autores: Uzcátegui Vielma Antonio José, Martínez Allegue Carmen, Páez
Velasco, Manuel.
RESUMEN
INTRODUCCION: Las malformaciones arterio-venosas (MAV) son una
mezcla de vasos sanguíneos normales y anormales que por lo general se
originan en vida intrauterina.1,2 Existen 4 tipos principales; las MAV,
angiomas venosos, telangiectasias capilares y angiomas cavernosos.
Generalmente las zonas adyacentes contienen aéreas de fibrosis, inflamación
y cambios gliósicos, con frecuencia calcificadas.1,2
PACIENTES Y MÉTODOS: El presente trabajo se basa en la descripción
clínica y procedimientos diagnósticos de una adolescente con un angioma
venoso parietal, tomando los datos de la historia clínica y la evaluación
directa del mismo.
DISCUSIÓN: Los déficits neurológicos en los angiomas son debidos a la
destrucción de tejido nervioso, a su compresión o a la isquemia del
parénquima cerebral. Hemorragias pequeñas, recurrentes y clínicamente
silentes pueden producir con el tiempo el daño cerebral necesario como para
ser sintomáticos. En nuestro caso presentado para el momento de la
evaluación no se observaba déficit neurológico, lo que puede explicarse
porque la paciente no ha presentado eventos de isquemia y/o hemorragia lo
cual es similar a lo reportado en la literatura en la cual se afirma que en los
angiomas venosos la hemorragia es infrecuente.14
CONCLUSION: Actualmente no contamos con estudios epidemiológicos a
nivel regional sobre la incidencia de las diferentes MAV y angiomas venosos,
aunque no es un trastorno relativamente frecuentemente en nuestra consulta,
generalmente es de mal pronóstico, contamos en la actualidad con medidas
terapéuticas efectivas para su tratamiento, su pronóstico varía dependiendo de
muchos factores entre los cuales tenemos; tipo de malformación, tamaño,
numero, localización y forma de presentación clínica, en las que se reportan
como peor pronóstico se encuentran las hemorragias intracraneales.
Palabras claves: Angioma venoso, angiografía, epilepsia.

Veined Angioma. Concerning a case and revision of the literature.

Uzcátegui Vielma, Antonio José; Martínez Allegue, Carmen; Páez Velasco,
Manuel
SUMMARY
INTRODUCTION: The arterio-veined malformations (MAV) it is a mixture
of normal and abnormal sanguine glasses that in general is formed before
nacer.1,2 4 main types they Exist; the MAV, veined angioma, capillary
telangiectasias and cavernous angioma. The adjacent areas generally contain
air of fibrosis, inflammation and gliosis, frequently calcificadas.1,2
PATIENT AND METHODS: The present work is based on the clinical
description and a teenagger’s diagnostic procedures with veined angioma,
taking the data of the clinical history and the direct evaluation of the same
one.
DISCUSSION: The neurological deficits in the Angioma is due to the
destruction of nervous fabric, to their compression or the ischemia of the
cerebral parenchyma. You haemorrhage small, recurrent and clinically
silences can take place with the time the necessary cerebral damage as to be
symptomatic. In our case presented for the moment of the evaluation
neurological deficit it was not observed, because the patient don’t have
ischemic or hemorrhagic phenomenon. It is similar to the reporters were said
that the hemorrhagic is not frecuent.
CONCLUSION: At the moment we don't have epidemic studies at regional
level about the incidence of the different MAV, although it is not relatively
frequently a dysfunction in our consultation, it is generally of bad presage,
we have effective therapeutic measures at the present time for their treatment,
their I predict it varies depending on many factors among which we have;
type of malformation, size, I number, localization and it forms of they
witness clinic, in those that are reported as worse presage they are the
haemorrhages intra-craniates.
Key words: Veined angioma, angiography, epilepsy.
 INTRODUCCIÓN.
Las malformaciones arterio-venosas (MAV) son una mezcla de vasos
sanguíneos normales y anormales, que por lo general se forma n en vida
intrauterina1,2 Existen 4 tipos principales; las MAV, angiomas venosos,
telangiectasias capilares y angiomas cavernosos. Generalmente las zonas
adyacentes contienen aéreas de fibrosis, inflamación y cambios gliósicos, con
frecuencia calcificadas.1,2
La prevalencia probablemente algo mayor del 0,14% por año, con un
pico alrededor de los 40 años, otros reportan entre 15 y 20 años de edad, con
un leve preponderancia masculina. Llegan a presentar un 10 % de mortalidad
y un 30-50 % de morbilidad.3-5 Las MAV pequeñas tienen mayor tendencia al
sangrado debido a que puedan tener mayor presión. Pero las grandes son más
epileptógenas por la mayor participación cortical.6,7 Más de la mitad de los
pacientes con MAV presentan una hemorragia de la malformación como
primer síntoma. El 82 % es intraparenquimatoso seguido de la hemorragia
subaracnoidea, intraventricular y subdural.8-12
Suelen clasificarse en congénitas y adquiridas, las primeras son las
mas frecuentes, las supratentoriales son las más frecuentes (70-76%),
generalmente el lóbulo frontal el más afectado. Según la localización las
superficiales suelen manifestarse por hemorragia parenquimatosa, sub-
aracnoidea o epilepsia. Las simples constituyen el 90% que las profundas con
un 10%. 7-9-10
Se manifiestan por síndromes clínicos; Hemorragia, crisis epiléptica,
cefalea, síndrome isquémico y como LOE. Los primeros síntomas con
frecuencia incluyen cefalea, crisis convulsivas, alteraciones de la
sensibilidad, debilidad muscular, alteraciones visuales (visión borrosa,
déficit visual, diplopía), síntomas adicionales (alteraciones del estado de
conciencia, Vértigo, Movimiento disfuncional, acufenos, ptosis palpebral,
Parálisis facial, sincopes, Deterioro del lenguaje), entre otros. 13-15
Normalmente, los síntomas no aparecen hasta que se presentan
complicaciones, las cuales involucran una ruptura de la MAV dando como
resultado una hemorragia cerebral, Si se presentan síntomas antes de la
ruptura de la MAV, estos son provocados por un pequeño y lento sangrado de
los vasos sanguíneos anormales, los cuales son con frecuencia frágiles debido
a su estructura anormal.8,10,12
 Los estudios diagnósticos de elección son en primera instancia la
angiografía, en los casos que exista la sospecha de una malformación
angiográficamente oculta se practicará RM, Angiografía por resonancia
magnética (ARM).13-15
Una malformación arteriovenosa sangrante es una emergencia
médica. Otras formas de presentación de los síntomas en casos de MAV y
dentro de ellos de los Angiomas Venosos consisten en la presencia de
convulsiones las cuales pueden ser focales o generalizadas debido a zonas
con disfunción neuronal correspondientes al tejido cerebral adyacente al área
donde se encuentran los vasos sanguíneos cerebrales alterados en su
estructura, condicionando en algunos casos a la aparición de Epilepsia
Sintomática. Si se presentan convulsiones, generalmente se prescriben
medicamentos anticonvulsivos como la fenitoína.1-3
Aproximadamente el 10% de los casos en los cuales la hemorragia es
el primer síntoma son mortales. Algunos pacientes pueden presentar crisis
epilépticas y problemas neurológicos permanentes, entre estos; focalización
neurológica según la localización, alteraciones del lenguaje, cefaleas,
cambios neurológicos permanentes (parálisis o problemas sensoriales),
alteraciones visuales, hidrocefalia, entre otras.2
El objetivo del tratamiento consiste en prevenir futuras
complicaciones controlando las convulsiones y el sangrado y, de ser posible,
eliminando la MAV. El tratamiento abarcan: Cirugía cerebral abierta,
tratamiento endovascular y radiocirugía. 13,14
PACIENTES Y MÉTODOS.
El presente trabajo se basa en la descripción clínica y procedimientos
diagnósticos de una adolescente con un Angioma Venoso tomando los datos
de la historia clínica y la evaluación directa del mismo. El paciente se evaluó
en la consulta privada en el año 2008. Las variables revisadas fueron los
signos neurológicos clínicos, antecedentes y paraclínicos, una vez revisadas y
comparadas, se confrontaron los hallazgos clínico-imagenológicos, clínicos-
electrofisiológicos con los reportados en la bibliografía nacional e
internacional.
CASO CLÍNICO.
EA: Paciente femenino de 17 años de edad, natural de Barquisimeto y
procedente de Araure, de quien la madre sustituta refiere inicio de EA de dos
semanas de evolución, posterior a caída de su propia altura presenta perdida
de la conciencia, atonía generalizada de minutos de duración, posteriormente
debilidad generalizada y cefalea sin ningún otro concomitante.
Antecedentes: Producto de VI gesta. PSNAT a los 9 meses, sin
complicaciones, desconoce otros datos. Desarrollo psicomotor: Se
desconocen datos, actualmente cursa estudios universitarios de educación
integral. Hábitos psicobiológicos: Sueño de 8 a 10 horas diarias sin
interrupción. Personales: Presentó traumatismo cráneo encefalico en el
periodo neonatal, crisis convulsiva desde la edad de lactante menor hasta los
6 años, caracterizada por crisis focal motora tónica de miembro superior
izquierdo, tratada con Acido Valproico por 5 años aproximadamente.
Examen Funcional: Cefaleas ocasionales bi-occipito-cervical. Familiares:
Abuelo paterno enfermedad articular.
Examen físico: Peso: 50 Kg. Examen mental: Sin déficits.Examen
neurológico: Normocéfalo. Pupilas isocóricas, normoreactivas, FO normal,
otros nervios craneales normales. Sistema somático: Sin déficit. Fuerza
muscular; de los cuatro miembros V/V. Normoreflexia. Tono muscular:
Normotónica. Sensibilidad táctil conservada. Reflejos superficiales
abdominales presentes. Normoreflexia miotatica.
A su ingreso a la consulta trae una Tomografía de cráneo realizada a
los 3 años donde reporta imagen hiperdensa parietal posterior derecha.
Se solicita RMN nuclear con fase vascular y EEG, se inicia
tratamiento con Trileptal. Los estudios fueron realizados en un lapso de 1
mes y en vista de los hallazgos se solicita Angiografia de 4 vasos con fases
venosa y arterial.
EEG: Realizado el 22 de Febrero de 2008, equipo de electroencefalografía
digital de 20 canales, sistema internacional de colocación de electrodos 10-
20, grafico obtenido en paciente bajo condición de vigilia, reporta trazado
anormal paroxístico lateralizado hacia regiones de hemisferio cerebral
derecho a predominio fronto-temporal. Figura 1 y 2.
Figura 1. Montaje bipolar.
Figura 2. Montaje bipolar.

Tomografía de cráneo a los 3 años: Se observa imagen hiperdensa parietal

posterior derecha.
RMN Cerebral: Se observa lesión intraparenquimatosa cortico-sub-cortical
en la región parietal posterior derecha, muy heterogénea, caracterizado por un
conglomerado de imágenes con vacios de señal, sugestivas de estructuras
vasculares, que miden 3 x 2 cm aproximadamente, hipointensa en todas las
secuencias, con edema perilesional vs Gliosis sin efectos de masa
importantes. Figura Nro. 3.

Figura 4. Angioresonancia: Reporta angioma venoso derecho.

Figura 5. Angiografía: Reporta angioma venoso parietal derecho.

DISCUSIÓN
Se presenta un caso con MAV, la cual la única manifestación clínica
que motiva para consultar es la crisis focal motora tónica de MSI en la época
de lactante, permaneciendo anictal desde esta edad hasta los 17 años, por lo
que se correlaciona la principales características anátomo-clínicas,
antecedentes, alteración estructural y anátomo-electrofisiológica.
Aunque la lesión está presente desde el nacimiento, el comienzo de los
síntomas se produce habitualmente entre los 10 y 30 años,4,6,7,18 en nuestro
caso el inicio de los síntomas fue a la edad de lactante caracterizado por crisis
focales motoras tónicas de hemicuerpo izquierdo, reporta la literatura que
por su frecuencia son la segunda forma de presentación de las MAV
cerebrales, suelen ser corticales y la sintomatología depende de su
localización; pueden ser focal motora, sensitiva o crisis parciales complejas
en áreas temporales,17,18 en el caso presentado hay una correlación clínico-
anatómica, ya que el sitio donde se encuentra el angioma venoso es en la
región parietal derecha, donde se encuentra el área motora del lado
contralateral donde se presentaron las crisis.
Los déficits neurológicos en las MAV son debidos a la destrucción de
tejido nervioso, a su compresión o a la isquemia del parénquima cerebral.
Hemorragias pequeñas, recurrentes y clínicamente silentes pueden producir
con el tiempo el daño cerebral necesario como para ser sintomáticos. El
cuadro clínico sería deficitario, lentamente progresivo y dependería de la
localización de la lesión. El crecimiento de las MAV es capaz de ocasionar
síntomas generales de hipertensión intracraneal (HIC) o déficits neurológicos
focales. La HIC es debida al aumento del volumen del angioma, a veces
acompañada de hidrocefalia y pocas veces por aumento de la presión venosa
en el seno longitudinal.1-8 En nuestro caso presentado para el momento de la
evaluación no se observaba déficit neurológico, complementando con los
estudios imagenológicos no se observó hemorragia, lo que puede explicarse
por; la isquemia es la causa más frecuente de déficit neurológico no debido a
la hemorragia, el fenómeno de robo vascular origina isquemia al aportar
sangre de las áreas dañadas hacia el alto flujo de baja resistencia de las
MAV.13,17 Se reporta igualmente que en los angiomas venosos la hemorragia
es infrecuente.14
El EEG de estos trastornos suele ser inespecífico,13,14 aunque para el
caso planteado el EEG guarda relación anatómico-funcional, reportándose
como: trazado anormal paroxístico lateralizado hacia regiones de hemisferio
cerebral derecho a predominio fronto-temporal, aunque la alteración del
electroencefalograma indica disfunción lateralizada hacia el hemisferio donde
se encuentra la lesión, se observan grafoelementos como las puntas, punta
onda lenta con alto significado de lesión estructural, hacia estas regiones, a
predominio de regiones fronto-temporales, lo cual la disfunción eléctrica se
puede deber a irradiación de la actividad paroxística.
El uso de las técnicas de neuroimagen ha aumentado la habilidad para
identificar estas lesiones, aunque la tomografía es el método menos
específicos, en nuestro caso como primer estudio ya se evidenciaba alteración
estructural compatible con una MAV de tipo inespecífico, esta puede ser útil
para valorar hemorragia intracraneal en la fase aguda (< 2 semanas), puede
revelar densidad elevada anormal, hematomas agudo asociados y
calcificaciones.13,14 La RMN cerebral ha evolucionado como unos de los
métodos ideales para la evaluación de las MAV, su capacidad multiplanar
ayuda a delinear la localización de las mismas con relación en relación con
las estructuras anatómicas críticas,14 es útil para ver también hemorragias,
entre otras, en nuestro caso la RMN revela lesión intraparenquimatosa
cortico-sub-cortical en la región parietal posterior derecha, muy heterogénea,
caracterizado por un conglomerado de imágenes con vacios de señal,
sugestivas de estructuras vasculares, que miden 3 x 2 cm aproximadamente,
hipointensa en todas las secuencias, consigo de edema perilesional Vs Gliosis
sin efectos de masa importante. En los pacientes con MAV las secuencias
rápidas de angiografías revelan diferencias entre las arterias aferentes de las
venas de drenaje, suele observarse un grupo de venas medulares dilatadas en
la cabeza de medusa, igualmente se identifica una fase arterial normal y una
fase venosa característica.11
El tratamiento depende de cómo se manifieste la MAV, el objetivo final
del tratamiento de una MAV es su exclusión de la circulación cerebral sin
lesionar directa o indirectamente las áreas vecinas,2,4,7 en nuestro caso se
presenta con compromiso del sensorio dados por perdida de la conciencia y
desorientación, posteriormente debilidad generalizada y cefalea previa de una
semana de duración, con el antecedente de crisis en la infancia, con EEG
anormal se inicia tratamiento con Oxcarbazepina, sin embargo una MAV
sangrante es una emergencia médica, cuyo objetivo del tratamiento consiste
en prevenir futuras complicaciones controlando las convulsiones y el
sangrado y, de ser posible, eliminando la MAV, entre estos están; cirugía
cerebral abierta, tratamiento endovascular y radiocirugía, evitando así
complicaciones postoperatorias como; cambios de la presión de perfusión
cerebral por trastorno de la autorregulación aunque esta teoría es discutible,
hiperemia oclusiva de la vena de drenaje o por trombosis, resangrado por
resto de nidos de MAV (especialmente los profundos) y epilepsia.
Por lo tanto, en el caso clínico presentado se llegó a la conclusión de que se
trata de: 1.- Angioma Venoso Parietal Derecho. 2.- Epilepsia sintomática:
Crisis focal motora tónica de miembro superior izquierdo y Crisis
generalizada motora.
Actualmente no contamos con estudios epidemiológicos a nivel
regional sobre la incidencia de las diferentes MAV, aunque no es un trastorno
relativamente frecuentemente en nuestra consulta, generalmente es de mal
pronóstico, aunque contamos en la actualidad con medidas terapéuticas
efectivas para su tratamiento, su pronóstico varía dependiendo de muchos
factores entre los cuales tenemos; tipo de malformación, tamaño, numero,
localización y forma de presencian clínica, siendo las de peor pronósticos las
hemorragias intracraneales.
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Caso clínico nro.4. Síndrome de Proteus: a propósito de un caso y revisión

de la literatura.
Autores: Uzcátegui Vielma Antonio José, Martínez Allegue Carmen, Páez
Velasco, Manuel.
RESUMEN
INTRODUCCION: El Síndrome de Proteus es una enfermedad congénita
que causa un crecimiento excesivo de la piel y un desarrollo anormal de los
huesos, normalmente acompañados de tumores en más de la mitad del
cuerpo.
PACIENTES Y MÉTODOS: El presente trabajo se basa en la descripción
clínica y procedimientos diagnósticos de un niño con Síndrome de Proteus,
tomando los datos de la historia clínica y la evaluación directa del mismo. El
paciente se evaluó en Acarigua del Estado Portuguesa en el año 2009.
DISCUSIÓN: Se presenta un caso de una preescolar de 2 años quien
presenta cambios fenotípicos progresivos durante su desarrollo caracterizado
por Maculas color café, otras de color violácea en región dorsal y miembro
superior izquierdo (Brazo), asimetría de pabellones auriculares, miembros
inferiores y dedos del pie. Las manifestaciones neurológicas y psiquiátricas
se encuentran poco asociadas a este síndrome, sin embargo en nuestro caso
fue referido por presentar trastorno de conducta dados por hiperactividad y
heteroagresividad, trastorno del sueño por Parasomnias y terrores nocturnos
CONCLUSION: Se presenta un preescolar de 2 años de edad, con cambios
morfológicos fenotípicos compatibles con Síndrome de Proteus, con examen
neurológico normal, donde el estudio de neuroimagen de RMN simple revela
Hemimegaencefália y displasias corticales tipo heterotopías, se plantea por lo
tanto; Enfermedad Genética, Síndrome de Proteus, Neurofibromatosis Tipo 1,
Trastorno de conducta dados por hiperactividad, heteroagresividad y
Trastorno del sueño dados por Parasomnias y terrores nocturnos.
Palabras claves: Proteus, Hemimegaencefália, Heterotopías, Síndrome de
Klippel-Trenaunay, Weber, de Maffucci, de Nevus Epidérmico, de
Bannayan-Riley-Ruvalcaba, Lipomatosis Encefalocraneocutánea,
Neurofibromatosis tipo 1.
Proteus Syndrome: Report of a case and review of literature.
Autores: Uzcátegui Vielma Antonio José, Martínez Allegue Carmen, Páez
Velasco, Manuel.
SUMMARY
INTRODUCTION: The Syndrome of Proteus is a congenital illness that
causes an excessive growth of the skin and an abnormal development of the
bones, usually accompanied by tumours in more than half of the body.
PATIENT AND METHODS: The present work is based on the clinical
description and a boy's diagnostic procedures with Syndrome of Proteus,
taking the data of the clinical history and the direct evaluation of the same
one. The patient was evaluated in Acarigua of the Portuguese State in the
year 2009.
DISCUSSION: A case of a 2 year-old preschooler is presented who presents
changes progressive phenotypic during its development characterized by
Stains brown colour, others of colour violate in dorsal region and left superior
member (Arm), asymmetry of pavilions headphones, inferior members and
toes. The neurological and psychiatric manifestations are not very associated
to this syndrome, however in our case it was referred to present behaviour
dysfunction given by hyperactivity and hetero-aggressiveness, dysfunction of
the dream for Parasomnias and night terrors
CONCLUSION: A 2 year-old preschooler is presented, with changes
morphological compatible phenotypic with Syndrome of Proteus, with
normal neurological exam, where the study of neuroimagen of simple RMN
reveals Hemimegaencefália and dysplasia’s cortical type heterotopías, he/she
thinks about therefore; Genetic illness, Syndrome of Proteus,
Neurofibromatosis Type 1, behaviour Dysfunction given by hyperactivity,
hetero-aggressiveness and Dysfunction of the dream given by Parasomnias
and night terrors.
Key words: Proteus, Hemimegaencefália, Heterotopías, Syndrome of
Klippel-Trenaunay, Weber, of Maffucci, of Epidermal Nevus, of Bannayan-
Riley-Ruvalcaba, Lipomatosis Encefalocraneocutánea, Neurofibromatosis
type 1.
 INTRODUCCIÓN.

El Síndrome de Proteus es una enfermedad congénita que causa un

crecimiento excesivo de la piel y un desarrollo anormal de los huesos,
normalmente acompañados de tumores en más de la mitad del cuerpo.1,2,3. Es
extremadamente raro, identificado por Michael Cohen en el año 1979, sólo se
han confirmado poco más de 200 casos en todo el mundo. Joseph Merrick
conocido como el "Hombre Elefante", presentaba tumores de cráneo y el
color grisáceo de su piel, asociado a neurofibromatosis. Esta enfermedad
causa un crecimiento anormal de la piel, huesos, músculos, tejido adiposo, y
vasos sanguíneos y linfáticos. Es una enfermedad progresiva, en la infancia
no se observa ninguna deformidad, con el crecimiento aparecen los tumores,
es decir se inicia durante toda la infancia y suelen cesar después de la
pubertad, el crecimiento de la piel y de los huesos, este crecimiento es
asimétrico, varían ampliamente, aunque suelen darse en el cráneo, uno o más
miembros y en la plantas de los pies.1-6
Afecta dos sexos sin predominancia, en todas las etnias, se estima que
aparece un caso por más de un millón de nacimientos.2
Su causa es desconocida, algunos autores defienden que
probablemente sea debido a un mosaicismo somático de un gen dominante
letal. Otros autores sugieren que se deba a una recombinación en el embrión
dando lugar a tres tipos de células: Células normales, células de crecimiento
mínimo y células de crecimiento excesivo.
Recientemente se ha documentado que este síndrome es producido por un
gen anormal del cromosoma 10, llamado PTEN (Phosphatase and TENsine
homologue, gen homólogo de la fosfatasa y la tensina). Está ubicado en el
locus 23.3 del brazo largo (q) de su cromosoma, por lo que ha sido codificado
dentro del genoma humano como 10q23.3.4,8 Figura 1.

Localización del gen PTEN

En las personas en que el PTEN es normal, éste gobierna la
producción de una proteína llamada fosfatasa. La fosfatasa se encuentra en
todas las células del cuerpo, y sirve para modificar a otras proteínas y lípidos.
La fosfatasa sustrae a las demás sustancias un grupo químico llamado fosfato
(PO3, un átomo de fósforo unido a tres de oxígeno). Para mantener el ciclo
de vida normal, estas deben vivir un tiempo determinado y luego morir
siguiendo un esquema preciso (apoptosis). Si una célula que debe morir
continúa viviendo, seguirá dividiéndose y creando crecimientos anormales de
tejido que no debieran estar allí. Estos crecimientos determinan hipertrofias,
tumores benignos o directamente cáncer, esta fosfatasa es responsable de este
proceso. De allí que se incluya a la fosfatasa del gen PTEN en el grupo de
enzimas llamadas "supresoras de tumores" y al PTEN mismo en la categoría
de genes antitumorales. La acción del PTEN, por lo tanto, obliga a las células
a guardar un ciclo de reproducción normal, a tener vidas de la longitud
conveniente, y a que el ritmo de división de las mismas no sea excesivamente
rápido. Por mecanismos no tan bien conocidos y estudiados como el de la
fosfatasa, el PTEN parece controlar también los cambios de lugar de ciertas
células (llamado migración) y su capacidad de "pegarse" a los tejidos
circundantes (adherencia).4
Los pacientes con Proteus no disponen de un PTEN normal, sino de
uno que padece de una mutación patológica, no es la única que puede
producirse en este gen, los genetistas han identificado 70 variaciones distintas
del PTEN, todas anormales y patológicas, responsables de un amplio rango
de enfermedades, algunas gravísimas.
Las mutaciones del PTEN oscilan desde el reemplazo de unas pocas
bases nitrogenadas, hasta miles de inversiones, sustituciones e incluso el
borrado de interminables sectores de las bases que conforman el gen.4
Entre los signos clínicos más importantes tenemos una gran cantidad de
malformaciones cutáneas y subcutáneas, con hiperpigmentación,
malformaciones vasculares y crecimiento irregular de los huesos. Se produce
el gigantismo parcial de los miembros o el crecimiento excesivo de los dedos
mientras que algunas zonas del cuerpo crecen menos de lo que deberían,
provocando una desfiguración extrema.3
El diagnóstico es fundamentalmente clínico y por la evolución,
presentándose errores diagnósticos con otros procesos hamartomatosos
(Diagnostico diferencia Tabla 1), con mucha utilidad la radiología. Se
considera que el riesgo de recurrencia cuando ya se tiene un hijo afectado, es
la misma que para la población en general. 3,4,5. Alrededor del 20% de los
pacientes presentan disfunción cognitiva en sus distintos grados (Cohen,
1993), riesgo de desarrollar cualquier tipo de neoplasia (Cohen, 1993.
Gordon, 1995), en ocasiones pueden requerir intervenciones quirúrgicas de
los tumores subcutáneos que suelen dejar cicatrices antiestéticas y queloides
(Viljoen, 1987).4-8
Tabla 1. Diagnóstico Diferencial.8
Síndrome de Klippel-Trenaunay
Síndrome de Parkes Weber
Síndrome de Maffucci
Neurofibromatosis, tipo 1
Síndrome de Nevus Epidérmico (Síndrome del nevus epidérmico o
Síndrome de Salomón)
Síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba
Síndrome de Hemihiperplasia/Lipomatosis
Lipomatosis Familiar
Lipomatosis Simétrica
Lipomatosis Encefalocraneocutánea
En la piel se presenta grandes crecimientos anormales: es bastante
común ver en las plantas de sus pies unas lesiones blandas, rugosas y
elevadas, surcadas por profundas líneas, que se llaman nevos cerebriformes
del tejido conectivo. Tienen también nevos verrugosos epidérmicos y
malformaciones y crecimientos vasculares atípicos en venas y conductos
linfáticos.7,8
Los criterios de diagnósticos son:
1- Macrodactilia y/o hemihipertrofia (5 puntos): la macrodactilia es debida a
sobrecrecimiento de falanges, tejido cartilaginoso y subcutáneo. La
hemihipertrofia puede involucrar una parte o el total de una o más
extremidades.
2- Engrosamiento de piel (hiperplasia cerebriforme de palmas o plantas) (4
puntos): generalmente son simétricas, no puede ser aparente por años, es
altamente característica de esta patología que algunos autores sugieren que su
sola presencia nos da el diagnóstico. Histológicamente corresponden a nevus
de tejido conectivo o lipomatosis.
3- Lipomas/Hemangiomas/Linfangiomas (4 puntos).
4- Nevus epidérmico (3 puntos).
5- Macrocefalia o exostosis craneal (2,5 puntos).
6- Anormalidades misceláneas (1 punto): alteraciones esqueléticas
(escoliosis, cifoescoliosis, genus valgus, pectum excavum), alteraciones
cutáneas (varicosidades, lesiones de hipoplasia dérmica, máculas
hipopigmentadas o hiperpigmentadas), alteraciones oculares (catarata,
nistagmus, desprendimiento de retina), alteraciones de los dientes,
alteraciones viscerales.7,8
Trece o más puntos son requeridos para el diagnóstico. La mayoría de los
pacientes tienen función mental normal. 7,8

Frecuencia: 200 casos documentados en todo el mundo actualmente. Se

estima que aparece un caso por más de un millón de nacimientos.
Causa: Desconocida. Unos autores defienden que probablemente sea debido a
un mosaicismo somático de un gen dominante letal. Otros autores sugieren
que se deba a una recombinación en el embrión dando lugar a tres tipos de
células: Células normales, células de crecimiento mínimo y células de
crecimiento excesivo.
Descripción: Existen una gran cantidad de malformaciones cutáneas y
subcutáneas, con hiperpigmentación, malformaciones vasculares y
crecimiento irregular de los huesos. Se produce el gigantismo parcial de los
miembros o el crecimiento excesivo de los dedos mientras que algunas zonas
del cuerpo crecen menos de lo que deberían. Todo esto provoca una
desfiguración extrema de la persona que suele estigmatizarla socialmente.
Josep Merrick, el famoso “Hombre Elefante”, sufría de este síndrome.
PACIENTES Y MÉTODOS.
El presente trabajo se basa en la descripción clínica y procedimientos
diagnósticos de un niño con Síndrome de Proteus, tomando los datos de la
historia clínica y la evaluación directa del mismo. El paciente se evaluó en la
consulta neurológica de Acarigua en el año 2009. Las variables revisadas
fueron los signos neurológicos clínicos, antecedentes y paraclínicos, una vez
revisadas y comparadas, se confrontaron los hallazgos clínico-
imagenológicos, clínicos-electrofisiológicos con los reportados en la
bibliografía nacional e internacional.
CASO CLÍNICO.
EA: Preescolar de 2 años de edad, natural y procedente de Acarigua, estado
Portuguesa, quien es controlada por Genética por Síndrome de Proteus y
Hamartosis, la cual es referida por trastorno de conducta dados por
hiperactividad, irritabilidad, llanto sin causa aparente y heteroagresividad,
trastorno del sueño dados por parasomnias de 6 a 7 oportunidades con llanto
(Terrores Nocturnos), motivo por el cual consulta. Antecedentes: Producto
de de madre de 20 años, I gesta. Embarazo controlado complicado con
cirugía los dos meses de embarazo por cirugía de enfermedad quística de
mamas, amenaza de parto prematuro a los 6 meses de gestación que amerito
la hospitalización por 3 días, recibió Duvadilan EV. Cesárea segmentaria por
distocia de dilatación a los 9 meses, sin complicaciones, PAN: 3.700 gr.,
TAN: 56 cm. Respiro y lloro al nacer. Durante el periodo neonatal presento
Ictericia que mejoro con solterapia. Desarrollo psicomotor: Sostén cefálico
a los 2 meses, Sedestación a los 10 meses, marcha no asistida a los 17 meses,
primera palabra a los 12 meses. Actualmente desarrollo psicomotor acorde
para su edad. Hábitos psicobiológicos: Sueño diario de 10 a 12 horas,
intranquilo, con múltiples despertares. Personales: Controlado por genética
dismorfología general, diagnostican Síndrome de Proteus y Hamartosis.
Familiares: Padres no consanguíneos, no refiere otros de importancia clínica.
Epidemiológicos: Habita en zona urbana, casa con todos los servicios
básicos. Examen físico: Peso: 20 Kg., Piel: Maculas color café con leche,
múltiples de aproximadamente 1 cm de diámetro en número de 5, otras de
color violácea en región dorsal y miembro superior izquierdo (Brazo).
Asimetría de pabellones auriculares, con mayor tamaño del izquierdo.
Miembros inferiores asimétricos con aumento de volumen del lado izquierdo,
1ro y 2do dedo de pie derecho con mayor diámetro con respecto al izquierdo,
asimetrías de 2 cm de diferencia. Examen Neurológico: Cognitivo acorde a
su edad. Resto del examen neurológico normal.
Para-clínicos: A su ingreso a la consulta se realiza EEG que reporta ritmo
del sueño anormal por no observarse un adecuado desarrollo del gradiente
postero-anterior y paroxismos focales fronto-centro-parieto-temporal
bilaterales, sincrónicos y asincrónicos, simétricos y asimétricos, a predominio
sobre áreas izquierdas no específicos (brote de ondas lentas angulares).
Figura 2.
 Figuras 2. EEG: Realizado el 2009,
equipo de electroencefalografía digital de 20 canales, sistema internacional de
colocación de electrodos 10-20, grafico obtenido con el paciente bajo
condición de sueño natural.

RMN Cerebral: (2009): Se observa hemi-megaencefália izquierda.

Heterotopías de sustancia gris en centro semioval izquierdo. Figura 3,4 y 5.

Figura 3. Corte axial de RMN cerebral simple en T1.

 Figura 4. Corte axial de RMN cerebral simple en T2.

Figura 5. Corte Sagital de RMN cerebral simple en T1.

DISCUSIÓN
Se presenta un caso de una preescolar de 2 años quien presenta
cambios fenotípicos progresivos durante su desarrollo caracterizado por
Maculas color café con leche, múltiples de aproximadamente 1 cm de
diámetro en número de 5, otras de color violácea en región dorsal y miembro
superior izquierdo (Brazo). Asimetría de pabellones auriculares, con mayor
tamaño del izquierdo. Miembros inferiores asimétricos con aumento de
volumen del lado izquierdo, 1ro y 2do dedo de pie derecho con mayor
diámetro con respecto al izquierdo, asimetrías de 2 cm de diferencia, la
literatura reporta que las lesiones se distribuyen en mosaico.8 El diagnóstico
es inminentemente clínico, la distribución características de las lesiones o de
los nevus del tejido son comunes pero no es obligatorio, es decir, ellos
pueden o no pueden estar presente, se presentan frecuentemente en la
superficie plantar de los pies, pero también puede estar presentes en el
abdomen, las manos y nariz.8 El crecimiento excesivo desproporcionado,
normalmente asimétrico es común, puede involucrar brazos, piernas, dedos
de manos y pies, tal como se presenta en el caso reportado.
Es frecuente las lesiones de los huesos del cráneo como la
hiperostosis o exostosis (Son protuberancias óseas benignas que se levantan
sobre la lámina central, afectando frecuentemente al esqueleto),8 en el caso
presentado la Rx. de hueso o survey óseo no se observaron este tipo de
lesiones, aunque la identificación de la enfermedad en este caso es muy
prematura puede que no se hallan dados los cambios aun.
En el Síndrome de Proteus, cualquier órgano puede estar involucrado,
tenemos manifestaciones poco frecuente encontrada en cuatro pacientes como
la esplenomegalia, Trombocitopenia y aumento de tamaño del timo.8
Los nevus epidérmicos son heterogéneos e inconstantes, por lo que no
se consideran signos patognomónicos, al igual que los lipomas están
compuestos principalmente de adipocitos maduros, con desregulación del
tejido adiposo (grasa en sitios diferentes), los lipomas pueden ser localizados
o ser infiltrativos,8 en el caso reportado aún no se observa desarrollo de los
mismos. Otras de las características son las malformaciones vasculares y
linfáticas, los hemangiomas y los linfagiomas. Las malformaciones
vasculares pueden ser de un tipo (por ejemplo, capilar, linfático o venoso) o
combinadas (por ejemplo; capilares arteriales y venosos, o capilar, venas y
linfáticos). En el caso que se presenta no se observó desarrollo aun de este
tipo de malformaciones.
Las manifestaciones neurológicas y psiquiátricas se encuentran poco
asociadas a este síndrome, sin embargo en nuestro caso fue referido por
presentar trastorno de conducta dados por hiperactividad y heteroagresividad,
trastorno del sueño por Parasomnias y terrores nocturnos, sin compromiso
cognitivo, que mejoraron solo con terapia conductual y no amerito
tratamiento farmacológico. Se ha reportado pacientes disfunción cognitiva y
malformaciones cerebrales como la dolicocefalia, disminución de diámetro
de la hendidura palpebral y ptosis, puente nasal bajo o amplio, estas
manifestaciones faciales pueden producir cambios cráneo-faciales severos,
incluso dismorfología producida por el crecimiento excesivo óseo.8 En la
preescolar que se presenta se identificó por medio de la RMN cerebral simple
Hemi-megaencefália con heterotopías de sustancia gris en región semioval
izquierda, con un EEG que reporta ritmo del sueño anormal por no
observarse un adecuado desarrollo del gradiente postero-anterior y
paroxismos focales fronto-centro-parieto-temporal bilaterales, sincrónicos y
asincrónicos, simétricos y asimétricos, a predominio sobre áreas izquierdas
no específicos (brote de ondas lentas angulares), confirmando disfunción
Bioeléctrica asociada más a las áreas izquierdas.
Los pacientes con fenotipos faciales como los descritos anteriormente
se asocian más con disfunción cognitiva y malformaciones cerebrales, como
se ilustra en varias publicaciones hechas por Cohen, Mayatepek y col. y
Rizzo y col.8 Sin embargo en nuestro caso no se asocian.
Los casos reportados en la literatura son esporádicos, solo dos casos
se identificó la transmisión de padre a hijo,8 incorporándose el término de
“herencia paradominante”, según esta hipótesis [Happle, 1992], se observa
heterozigotosidad para una mutación del fenotipo paradominante, puede
transmitirse normalidad por alelos desapercibidos por las futuras
generaciones. El portador del gen seria exhibido cuando una mutación
somática ocurriría durante la embriogénesis, dando lugar a una línea celular
hemizigota o de la pérdida de alelo y el homozigoto de una mutación de
puntual. En las ocasiones raras, más de un pariente podría afectarse, porque
el rasgo ni es simplemente mendeliana ni completamente no mendeliana. En
el caso reportado no se encontró ningún antecedente de familiares que
presentaran problemas de hamartosis o enfermedades Neurocutaneas.
El diagnóstico diferencial se hace con varios síndromes, entre los cuales
tenemos el Síndrome de Klippel-Trenaunay, el cual consiste en una
hipertrofia osteoangiomatosa, es decir, un crecimiento excesivo de hueso y
vasos sanguíneos, que combinada con angiomas cutáneos, hipertrofia de
tejidos blandos o del hueso y malformación vascular leptomeningea reciben
el nombre de Síndrome de Klippel - Trenaunay – Weber. 9-11
El diagnóstico de NF 1 se basa en la presencia de dos o más de los
siguientes criterios: seis o más manchas café con leche de un diámetro mayor
a 5 mm en pacientes, prepuberales y de más de 15 mm. en los postpuberales,
efélides axilares e inguinales (Freckling), Glioma óptico, dos o más nódulos
de Lisch, una lesión ósea como displasia del esfenoides o pseudoartrosis en
algún hueso largo, un familiar afecto de primer grado, . En el 94% de los
pacientes puede ser confirmado el diagnóstico alrededor de los seis años con
certeza.9 Aunque en sus comienzos el hombre elefante se asoció a una NF, se
determinó que padecía un Síndrome Proteus severo y no está, en el caso
presentado se identificó un solo criterio para NF, sin embargo hay que tener
en cuenta que es muy temprano para esta edad hacer el diagnostico de NF
asociada, asi no se hayan reportado casos.
En el síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba se caracteriza por
macrocefalia, lipomas, malformaciones capilares, poliposis del colon y recto,
maculas pigmentarias del pene y tiroiditis de Hashimoto,8 el Síndrome de
Maffucci es una enfermedad congénita rara que se presenta en asociación con
encondromas múltiples (posibilidad de transformación maligna de 20 a 100
%), hemangiomas de tejidos blandos y otras lesiones mesenquimatosasno,10
no observándose en el caso presentado, realizándose diagnóstico diferencial
con esta patología.
El denominado síndrome del nevo epidérmico o síndrome de
Solomon consiste en la asociación de nevos epidérmico generalizado con
otras anomalías del desarrollo. Se presenta con frecuencia similar en ambos
sexos y, aunque existen casos familiares de herencia autonómica dominante,
en la mayoría de los casos se trata de un proceso de aparición esporádica.
Existen múltiples anomalías asociadas al nevo epidérmico en estos pacientes
con Síndrome de Solomon, incluyendo tanto malformaciones cutáneas
vasculares, anomalías pigmentarias y dermatomegalia, como trastornos
extracutáneos, entre los que las anomalías osteoesqueléticas son las más
frecuentes. También se han descrito anomalías neurológicas, que parecen ser
especialmente frecuentes cuando el nevo epidérmico afecta a la cabeza y que
incluyen atrofia cortical, retraso mental, sordera neurológica y epilepsia.
Otros trastornos asociados que se han descrito en pacientes con el síndrome
del nevo epidérmico incluyen anomalías oculares, urogenitales y vasculares.
Se han descrito también diversas neoplasias en pacientes con el síndrome de
nevo epidérmico, aunque no está claro que estos pacientes presenten mayor
riesgo de desarrollar neoplasias malignas que la población general.9
 El Lipomatosis Encefalocraneocutanea o síndrome de Haberland, es
una enfermedad rara de los síndromes neurocutáneos, clínicamente se
caracteriza por hamartomas lipomatosos unilaterales en el cuero cabelludo,
daño ocular y malformaciones ipsilaterales del sistema nervioso central,
siendo difícil el diagnóstico diferencial con el Síndrome de Proteus, sin
embargo en nuestro caso presentado no se observan lesiones en cuero
cabelludo y daño ocular, pero si las malformaciones ipsilaterales del SNC
como la hemimegaencefália y las heterotopías descritas.
CONCLUSIÓN
Se presenta un preescolar de 2 años de edad, con cambios
morfológicos fenotípicos compatibles con Síndrome de Proteus, con examen
neurológico normal, donde el estudio de neuroimagen de RMN simple revela
Hemimegaencefália y displasias corticales tipo heterotopías, se plantea por lo
tanto; Enfermedad Genética, Síndrome de Proteus, Neurofibromatosis Tipo 1,
Trastorno de conducta dados por hiperactividad, heteroagresividad y
Trastorno del sueño dados por Parasomnias y terrores nocturnos.
Actualmente no contamos con estudios epidemiológicos a nivel
regional sobre la incidencia de las diferentes enfermedades genéticas más
frecuentes, menos de las más esporádicas, aunque no es un trastorno
relativamente frecuentemente en nuestra consulta, generalmente es de mal
pronóstico, aunque no contamos en la actualidad con medidas terapéuticas
efectivas para su tratamiento como las terapias génicas, su pronóstico varía
dependiendo de muchos factores entre los cuales tenemos; tipo de
malformación, tamaño, numero, localización y forma de presencian clínica.
El objetivo de este artículo es reenfocar el diagnóstico de una sola condición,
presentándose problemas para la atención del síndrome de Proteus,
incluyéndose diagnósticos más frecuentes, problemas para realizar el
diagnóstico diferencial, fallas diagnósticas o consenso de sus criterios y falta
de datos longitudinales en la historia natural.
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12.

Caso clínico nro.5. Error Innato del metabolismo (EIM): Acidemia

glutarica tipo I. Revisión de la literatura a propósito de un caso.
EIM: Acidemia Glutarica Tipo I. Revisión de la literatura a propósito de
un caso.
Uzcátegui Antonio, Estrada Pedro, Martínez Carmen, Méndez Luís.
RESUMEN
INTRODUCCION: Los desórdenes del metabolismo o Errores innatos del
metabolismo, son causados por defectos genéticos que repercuten en el
funcionamiento enzimático normal. La deficiencia de la glutaril-CoA
dehidrogenasa causa la acidemia glutarica tipo I, es una enfermedad
caracterizada por macrocefalia, después de un período de desarrollo normal,
hipotonía, pérdida del sostén cefálico, opistotonos, protrución lingual,
hipertonía y distonía, las manifestaciones neurológicas puede progresar
lentamente, con episodios de cetosis, vómitos, hepatomegalia y encefalopatía,
otros puede permanecer de forma estática.
PACIENTES Y MÉTODOS: El presente trabajo se basa en la descripción
clínica y procedimientos diagnósticos de un niño con Acidemia Glutarica
Tipo I, tomando los datos de la historia clínica y la evaluación directa del
mismo.
DISCUSIÓN: Se presenta lactante menor de 7 meses de edad, el cual cursa
con retardo del desarrollo psicomotor, datos de hipoxia perinatal, con signos
piramidales y déficit neurosensorial, Neuroimagen se observa atrofia cortico
subcortical generalizada, a predominio fronto-parietal bilateral,
hiperintensidad difusa de sustancia blanca, no observándose cambios de
intensidad en el núcleo estriado. Estos hallazgos nos orientaron en sus inicios
a pensar en una encefalopatía hipóxica-isquémica, sin embargo el estudio
detallado de todas las variables nos conllevo a pensar en una enfermedad
metabólica.
CONCLUSION: En el caso presentado se llega a la conclusión de
que se trata de una Encefalopatía metabólica, EIM; acidemia glutarica tipo I,
cuadriparesia hipertónica, hipoacusia bilateral. En nuestro medio no hay
estudios de incidencia de EIM, por lo que se consideró necesario el reporte de
este caso.
Palabras claves: Acidemia, aciduría, glutarico, glutaril-CoA dehidrogenasa.

EIM: Acidemia Glutarica Type I. Revision of the literature concerning a

case.
Uzcátegui Antonio, Estrada Pedro, Martínez Carmen, Méndez Luís
SUMMARY
INTRODUCTION: Disorder them of the metabolism or innate Errors of the
metabolism (EIM), they are caused by genetic defects that rebound in the
normal enzymatic operation and they generally produce a blockade of a
metabolic route it is already part of the anabolismo or of cellular catabolismo.
The deficiency of the glutaril-CoA dehidrogenasa causes the acidemia
glutarica type I, it is an illness characterized by macrocefalia, it is presented
after a period of normal development, I begin sudden of hipotonía, loss of the
cephalic support, opistotonos, grimaces, lingual protrución, hipertonía and
distonía, the neurological manifestations can progress slowly, with cetosis
episodes, vomits, hepatomegalia and encefalopatía, others can remain in a
static way.
PATIENT AND METHODS: The present work is based on the clinical
description and a boy's diagnostic procedures with Acidemia Glutarica Type
I, taking the data of the clinical history and the direct evaluation of the same
one.
DISCUSSION: Nursling is presented smaller than 7 months of age, which
studies with retard of the psychomotor development, data of perinatal
hipoxia, with pyramidal signs and deficit neurosensorial, Neuroimagen is
observed atrophy cortico widespread subcortical, to bilateral fronto-parietal
prevalence, diffuse hiperintensidad of white substance, not being observed
changes of intensity in the grooved nucleus. These discoveries guided us in
their beginnings to think of a hipóxica-ischemic encefalopatía, however the
detailed study of all the variables bears us to think of a metabolic illness.
CONCLUSION: In the presented case you reaches the conclusion that it is a
metabolic Encefalopatía, EIM; acidemia glutarica type I, cuadriparesia
hipertónica, bilateral hipoacusia. In our means there are not studies of
incidence of EIM, for what was considered necessary the report of this case.
Key words: Acidemia, aciduría, glutarico, glutaril-CoA dehidrogenasa.
 INTRODUCCIÓN
Los desórdenes del metabolismo o Errores innatos del metabolismo
(EIM), son causados por defectos genéticos que repercuten en el
funcionamiento enzimático normal y generalmente producen un bloqueo de
una ruta metabólica ya forme parte del anabolismo o de catabolismo
celular.1,2,3
En la fisiopatología de los EIM, se ha establecido que la presentación clínica
de estas alteraciones se da bajo tres mecanismos generales:4,5,6
Ausencia del producto final de una ruta metabólica.
      Acumulación del producto previo a la alteración en la vía; el producto
puede ejercer un efecto tóxico.
      Utilización de vías alternas, con la formación de productos intermedios
en cantidades nocivas para el organismo.
En un estudio realizado en British Columbia, Canadá, se encontró una
incidencia, desde el año 1969 a 1996, de 40 casos por 100.000 RN vivos. En
población predominante caucásica e incluida la fenilcetonuria y galactosemia,
las cuales hacen parte del programa de screening neonatal, se determinó
además; 24 por 100.000 RN vivos presentan acidémias orgánicas, acidosis
láctica, galactosemia o enfermedad del ciclo de la urea, 8 por 100.000 RN
vivos tienen enfermedad lisosomal, 3 por 100.000 RN vivos tienen
enfermedad mitocondrial, 3-4 por 100.000 RN vivos tienen enfermedad
peroxisomal, 2-3 por 100.000 RN vivos tienen alguna de las formas de
enfermedad de depósito del glucógeno.3
Los protocolos de investigación y diagnóstico de los EIM, llevan más
de 50 años en los países desarrollados, a tal punto que ocupan el primer lugar
dentro de las prioridades de salud pública, en nuestro medio vamos a
completar dos décadas de investigación formal, y se tienen establecidos
esquemas de diagnóstico y protocolos de manejo generales para diversas
entidades, sin embargo la gran dificultad que afronta los grupos de trabajo en
EIM es el costo de los tratamientos y seguimientos de los pacientes, dado que
no son una prioridad para los esquemas de salud estatal en nuestro país. En
la casuística global, no obstante, en lo que refiere al Centro de
Investigaciones en Bioquímica de la Universidad de los Andes en el periodo
1985 - 2004, se han atendido 7500 remisiones de pacientes con alta sospecha
de una alteración metabólica, de las cuales el 5 % ha resultado positivo para
los protocolos diagnósticos.1.
Las proteínas están formadas por aminoácidos (AA) que a su vez
tienen dos componentes: los ácidos orgánicos y grupo amino, el grupo amino
en el ciclo de la urea es metabolizado a amonio, el ácido orgánico se
trasforma en piruvato, Acetil CoA y cetonas. La mayoría de los AA cuando
hay un defecto genético, el sustrato se acumula hasta niveles tóxicos.7,8,9
La toxicidad de estos metabolitos y de otros de la amplia gama de
EIM se expresan clínicamente con: decaimiento y mal aspecto general,
rechazo de los alimentos, vómitos, diarrea, hipotonía, temblores
convulsiones, movimientos estereotipados, letargo, sopor coma, dificultad
respiratoria o patrón irregular de la respiración, apnea, insuficiencia cardiaca,
íleo intestinal y complicaciones tromboembólicas, entre otros.1,5,6
Los EIM se asocian con antecedentes en el periodo prenatal, abortos
previos de la madre, amenazas de aborto o parto prematuro, hipo o
hipermotilidad fetal, alteraciones de los test de reactividad fetal, en el periodo
neonatal, alteraciones de las funciones neurológicas (alteraciones del tono
muscular, convulsiones, mioclonías, ocasionalmente dismorfias o
alteraciones estructurales del sistema nervioso central), los que no presentan
clínica al nacimiento y posteriormente la hacen, un ejemplo tenemos; las
alteraciones del ciclo de la urea, acidurias orgánicas, enfermedad de orina
jarabe de arce y galactosemia, en los trastornos del metabolismo de los ácidos
grasos se manifiestan guardando relación con el ayuno prolongado.1,5,6,,7,8
En ciertas enfermedades metabólicas el paciente presenta alteraciones
del desarrollo psicomotor, con compromiso de habilidades de múltiples áreas
cognitivas, trastornos del movimiento, déficit sensoriales, que no se explican
por ningún otro mecanismo (hipoxia, infección, intoxicaciones, etc.),7,8,9,10
hay otras características que no deben subestimarse como por ejemplo; un
olor característico, olor a sudor de pies (acidemia isovalérica), azúcar
quemada (enfermedad de orina olor a jarabe de arce), orina de gato (déficit
múltiple de carboxilasas), pescado y repollo (tirosinemia) y pescado añejo
(trimetilaminuria).
Para su estudio se debe iniciar con el estudio detallado en los
antecedentes perinatales, del desarrollo psicomotor, genéticos (sobre todo
consanguinidad), personales (deshidrataciones inexplicables, diarreas
frecuentes sin causa clara, convulsiones, deterioro neurológico, trastornos
psicológicos en los más grandes), posteriormente examen físico completo y
detallado sin menos preciar cualquier hallazgo, posteriormente realizar el
estudio paraclínico general que incluya perfil hemático completo,
funcionalismo hepático y renal, perfil lipídico, electrolitos sericos, gases
arteriales, glucemia, lactato, amonio, cuerpos cetónicos en orina y sangre,
hemocultivos seriados entre otros.4,5,6,7,8 Debemos realizar el diagnóstico
diferencial con múltiples enfermedades que pueden simular un EIM, entre
estas; procesos sépticos, neuroinfección, trastornos hematológicos, trastornos
hepáticos, deshidrataciones, etc.3,4,5
La valoración inicial depende de los protocolos establecidos, algunos
sugieren que las muestras sean tomadas en el periodo crítico, otros como
pruebas de tamisaje a todo neonato egresado de las unidades de neonatología,
pero esta dependen de la alteración Bioquímica que se sospecha.1,3,6
Posteriormente se procede a los protocolos de estudio Bioquímico, esta
valoración permite la detección de metabolitos que solo están presentes en
desordenes del metabolismo.1

PACIENTES Y MÉTODOS.
El presente trabajo se basa en la descripción clínica y procedimientos
diagnósticos de un niño con Acidemia Glutarica Tipo I, tomando los datos de
la historia clínica y la evaluación directa del mismo. Este paciente se evaluó
en el área de la consulta externa de Neuropediatría del Hospital Pediátrico
“Dr. Agustín Zubillaga” de Barquisimeto del Estado Lara en el año 2006. Las
variables revisadas fueron los signos neurológicos clínicos, antecedentes y
paraclínicos, para ambos caso, una vez revisadas y comparadas entere ellas,
se confrontaron los hallazgos clínicos-imageneológicos, clínicos
electrofisiológicos con los reportados en la bibliografía nacional e
internacional.

CASO CLÍNICO.
HC: 219366
Lactante menor de 7 meses de edad, que es referido a este centro por
falta de adquirir las habilidades motoras propias de la edad (sostén cefálico,
rolado, sedestación). Antecedentes prenatales y obstétricos: Producto de
Madre de 22 años de edad, II Gesta, embarazo controlado complicado con
leucorrea inespecífica a los 2 meses no tratada, PSNPT a las 34 semanas,
cesárea de emergencia, gemelar. Antecedentes Neonatales: Es el 1er feto,
no respiro, cianosis y llanto débil al nacer, PAN: 1.700 gr. TAN: 43 cms.
Permanece en neonatología 18 días con el diagnóstico de RNAT/BP/PEG,
ictericia neonatal, sepsis por germen no determinado, permaneció en
fototerapia, reingresa al mes de vida por anemia severa, fue trasfundido,
permanece 4 días. Desarrollo psicomotor: Sostén cefálico no consolidado,
rolado y sedestación no asistida no consolidada. Balbuceo y silabeo escaso.
Hábitos psicobiológicos: Trastorno del sueño, insomnio, realiza siestas
diarias de 2 horas. Antecedentes familiares: Padres consanguíneos, primos
de tercera línea. Estudio Genético: Genealogía. Figura Nro. 3. Examen
físico: Peso: 6.800 gr. CC: 42,5 cms. P-10. Facies simétrica, cráneo
asimétrico, frontal derecho más prominente, FA: Palpable de 2 x 2 cms. de
diámetro, normotensa, suturas diastasadas, FP cerrada. Examen neurológico:
Nervios craneales: VIII: Hipoacusia bilateral, otros nervios no
comprometidos. FO: Normal. Sistema motor: Hipertonía generalizada.
Reflejos osteotendinosos: Hipereflexia generalizada. Sensibilidad normal.
Reflejos secundarios: Paracaídas ausente. Evolución: Ingresa a la consulta
de Neuropediatría con signos de retardo global del desarrollo, se inicia
rehabilitación, control por Foniatría, Centro de desarrollo infantil, con
cambios electroencefalográficos inespecíficos, se inicia Clonacepam por los
trastornos del sueño referidos, anictal. En vista de los hallazgos clínicos y
paraclínicos se solicitan pruebas de despitaje para errores innatos del
metabolismo. EEG: Reporta trazado discretamente anormal por mostrar
signos de focalización lenta centro-temporal izquierda no especifico y ritmos
del sueño no apropiado. TC de cráneo: Se observa atrofia cortico subcortical
generalizada, a predominio fronto-parietal bilateral. Cavun Vergae. RMN:
Muestra cambios atróficos cortico-sub.-corticales con ventriculomegalia
asociada, hiperintensidad difusa de sustancia blanca de probable relación con
leucoencefalopatía de causa inespecífica (Metabólica?). Laboratorio: Gases
arteriales: PH: 7.33, PCo2: 36,6 mmHg., PO2: 98 mmHg., HCO3: 19,4
mmol/L., BE: -6 mmol/L, TCO2: 21 mmol/L. SATO2: 97%.
Hiperamonemia. Scrinig de EIM: Aminoácidos normales, biotinidasa
cualitativa: Presente, Cistina-homocistina: Normal, T4 libre: 0,98 ng/dl (VN:
0,70-1,60 ng/dl), TSH: 2,61 uU/ml (VN: 0,50-6,90 uU/ml). Lactato: 0,73
mM (VN: 0,80-1,50 mM), Piruvato: 0,16 mM (VN: 0,07-0,08 mM), Relación
L/P: 4,56 (VN: 11-18), Glucemia: 72 mg/dl (VN: 70-110 mg/dl). Muestra de
orina: 2 ceto-glutarico: presente, 3 OH butirico 74 (VN: no dectable-11,1), 2
OH glutarico: 83 (VN: 5-26,8), piruvato: 33 (VN: 5,1-22,6). Potenciales
evocados auditivos: revela hipoacusia profunda bilateral. Anticuerpos
contra toxoplamosis: Inmunoglobulinas G y M negativos.
 DISCUSIÓN
Se presenta lactante menor de 7 meses de edad, el cual cursa con
retardo del desarrollo psicomotor, de alto riesgo neurológico por prematurita
y producto de embarazo gemelar, con datos sugestivos de hipoxia neonatal,
aumentando el riesgo neurológico por el antecedente de ictericia neonatal y
sepsis, con anemia severa que amerito corrección, con signos piramidales y
déficit neurosensorial (hipoacusia confirmada por PETC), la Neuroimagen
(TC) se observa atrofia cortico subcortical generalizada, a predominio fronto-
parietal bilateral, la RMN confirma estos hallazgos aportando hiperintensidad
difusa de sustancia blanca, no observándose cambios de intensidad en el
núcleo estriado (Figura Nro. 1), estos antecedentes, evolución de su estado
neurológico y las evaluaciones clínicas y paraclínicas nos orientaron en sus
inicios a pensar en una encefalopatía hipóxica-isquémica, sin embargo el
antecedente de padres consanguíneos, primos de tercera línea, más los
hallazgos neuroimagenológicos, nos orientan a pensar en una enfermedad
metabólica, se inicia el estudio con laboratorio general que nos orientara a
esta, evidenciándose acidosis metabólica, con hiperamonemia y lactato
normal.
Figura Nro. 1
 Los errores congénitos del metabolismo constituyen un grupo de
trastornos cuyo diagnóstico no resulta fácil, las sintomatología de las distintas
enfermedades se solapan, con frecuencia las pruebas bioquímicas no son
específicas o bien son poco reveladoras, y los análisis genéticos son
laboriosos, caros y muchas veces no están disponibles en el mercado. Las
técnicas de diagnóstico por imagen pueden ser útiles en algunos trastornos,
pero a medida que aumenta el número de enfermedades identificadas y
descritas, en muchos casos los resultados de las exploraciones por imagen
parecen solaparse.18
En el caso presentado debido a la intervención de múltiples factores
perinatales, así como la evolución clínica del paciente (de encefalopatía
estática), no era compatible pensar en un EIM, y menos una acidemia
orgánica, sin embargo nos orienta en gran medida la valoración del estudio
neuroimagenologico, como lo reportado en la literatura varios grupos han
propuesto un abordaje por técnicas de imagen basado en el reconocimiento de
patrones en la resonancia magnética (RM), lo cual se complementa con datos
sobre el metabolismo procedentes de la espectroscopia por RM y datos
microestructurales proporcionados por la RM por difusión ponderada, si se
utiliza adecuadamente, este método de reconocimiento de patrones empleado
conjuntamente con otras herramientas de imagen puede ser muy útil para
dividir el complejo grupo de trastornos metabólicos en otros grupos más
fáciles de manejar. De hecho, esta aproximación permite, a veces, llegar a un
diagnóstico específico.6,11,12,18 En el caso presentado las alteraciones
evidenciadas en la TC y en la RMN nos orientan a una acidemia orgánica.
Por esta razón al realizar el scrinig de EIM evidenciamos la presencia de
ácidos orgánicos en orina, 2 ceto-glutarico, 3 OH butirico y 2 OH glutarico,
infiriendo de que se trata de una acidosis glutarica tipo I, ya que como se
reporta en la literatura la presencia de estos ácidos orgánicos confirman el
diagnostico,5,6,11,12 la presencia de aminoácidos normales en sangre y orina no
lo descartan.
La deficiencia de la glutaril-CoA dehidrogenasa causa la acidemia
glutarica tipo I,3,5,6 es una enfermedad caracterizada clínicamente por
macrocefalia al nacer, normalmente se presenta después de un período de
desarrollo normal, posteriormente inicio súbito de hipotonía, pérdida del
sostén cefálico, opistotonos, muecas, protrución lingual, hipertonía y distonía,
las manifestaciones neurológicas puede progresar lentamente, con episodios
de cetosis, vómitos, hepatomegalia y encefalopatía (coma y convulsiones),
neuroinfección frecuente, otros puede permanecer de forma estática (Parálisis
extrapiramidal cerebral), en algunos pacientes el retraso, la hipotonía,
distonía y la diskinesia se desarrollan gradualmente durante los primeros años
de vida, hay preservación relativa de intelecto, la muerte puede ocurrir
durante la primera década, durante enfermedades intercurrentes o episodios
de Reye y algunos pacientes y niños muy afectados, no desarrolla
manifestaciones neurológicas.2,3,4,5,6 En el caso presentado no se evidencia de
macrocefalia, con retardo del desarrollo desde sus inicios, con hipertonía
generalizada sin signos extrapiramidales, sin antecedentes de episodios de
descompensación metabólica, por lo que es una variedad de presentación
relativamente atípica. Figura Nro 2.

Patológicamente se produce degeneración del núcleo estriado, en

particular del caudado y putamen, bioquímicamente se produce por la
deficiencia en el tejido de deshidrogenasa glutaril-CoA, produciéndose
aumento del Glutarico, con aumento de su toxicidad por despolarización
repetida de receptores del glutamato.5 Además se encuentran cantidades
grandes de ácido glutarico y 3-hidroxiglutarico en la orina.3,4,5
El laboratorio de rutina debe incluir electrólitos sericos, gases
arteriales (pH normal excepto durante los episodios agudos), hipoglucemia,
cetonemia, cetonuria e hierammonemia,5,6,,7,8 en el caso reportado se observa
alteraciones del pH y amonio, en la orina los ácidos orgánicos están
presentes, incluso confirman el diagnostico, muestra cantidades grandes de
ácido glutarico y cantidades pequeñas de ácido 3-hidroxiglutarico y raro la
presencia de ácido glutárico, que puede también aumentar en sangre y LCR,
por lo que la presencia de estos ácidos en orina orientan al diagnóstico en el
caso presentado, sin embargo no se puede confirmar la deficiencia de
dehidrogenasa glutarica-CoA en cultivos de fibroblastos por no disponer de
laboratorio. La actividad de la glutaril-CoA dehidrogenasa varía de 0 a 10%
en los pacientes afectados, está en relación con la severidad clínica ya que los
pacientes con manifestaciones severas pueden detectarse escasa actividad de
la enzima y en aquéllos con los síntomas leves puede no ser detectado.5
El aumento del ácido glutarico en orina también puede encontrarse en
el acidemia glutarica tipo II, deficiencia de oxidasa glutaril-CoA alfa-
aminoácido, síndrome de intestino corto, otras acidemia y con la ingesta de
fórmulas infantiles que contienen los triglicéridos de cadena media.5 La
deficiencia de la Glutaril-CoA deshidrogenasa se hereda como un rasgo
autosómico recesivo, los portadores heterocigotos son clínicamente normales
y su identificación puede ser posible demostrando la actividad de la enzima
en cultivos de fibroblastos y leucocitos periféricos El gen de la GCDH se
ubicó en el cromosoma 19, 19p13.2.81. Cinco mutaciones, cuatro de ellas y
rara, se ha identificado en los pacientes de GAI.5
Estudio Genético: Genealogía. Figura Nro. 3.

El tratamiento es la restricción dietética de aminoácidos

glutaminergicos (lisina, triptofano y hidroxilisina), y la suplementación con
L-carnitina y riboflavina puede ser útil. El tratamiento de las enfermedades
intercurrente se debe realizar con líquidos, insulina, glucosa, y bicarbonato
para prevenir o disminuir el daño del estriado durante los episodios. El ácido
valproico también se ha probado en varios pacientes, sugiriendo que la droga
causa aumento selectivo de GABA en las áreas sinápticas, inhibiendo la
transmisión o la captación de GABA por las células gliales.5 En el paciente
presentado su pronóstico se ve afectado por el diagnóstico tardío, y por este
del inicio del tratamiento igualmente tardío.
En el caso presentado se llega a la conclusión de que se trata de una
Encefalopatía metabólica, EIM; acidemia glutarica tipo I, cuadriparesia
hipertónica, hipoacusia bilateral. Por lo anteriormente expuesto es de
fundamental importancia el diagnostico precoz, diferenciación clínica y
paraclínica de otros procesos patológicos similares, debe evitarse el
diagnostico rutinario de hipoxia perinatal o encefalopatía postanóxica ya que
el diagnostico a tiempo de esta mejoraría la evolución del paciente y mejorar
sus expectativas de vida. Igualmente, no hay datos exactos sobre la
incidencia, bien sea porque el desorden no se inicia al nacimiento o porque el
diagnóstico probablemente no se realiza en la mayoría de los casos. Se han
descrito más de 80 pacientes, se ha estimado su incidencia en Suecia similar a
la fenilcetonuria, es decir, 1 en 30,000, igualmente afectados los varones
como las hembras,5 en nuestro medio no hay estudios de incidencia y no se
tienen estadísticas de esta, por muchos factores tales como la falta de una
clínica especializada, no contamos con laboratorios regionales, no se
sospecha la enfermedad o se confunden con otras enfermedades por su
presentación atípica, por lo que se consideró necesario el reporte de este caso.
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Caso clínico nro.6. Síndrome de Joubert. A propósito de dos casos.

Uzcátegui Antonio, Mújica Magyory, Pantoja Jannetty, Méndez Luís
RESUMEN
INTRODUCCION: El Síndrome de Joubert Boltshauser también
conocida como alteración del parénquima cerebelosos familiar tipo IV,
Síndrome de agenesia del vermis cerebeloso, hiperpnea y nistagmos,
hiperpnea episódica con movimientos anormales del ojo, es una enfermedad
neurológica congénita muy rara, que implica una malformación del
mesencéfalo y del cerebelo, con agenesia o hipoplasia del vermis y cisterna
magna pequeña
DISCUSIÓN: En los dos casos se presentan evidencias de alteración
estructurales por imageneologia del SNC, guardando relación con las
alteraciones observadas en el Síndrome de Joubert. En ambos casos no se
encontraron antecedentes familiares, por lo que se piensa en una mutación de
Novo. La evolución del cuadro clínico predomina el retraso en el desarrollo
psicomotor, sin anomalías asociadas renales, oftalmológicas y cardiológicas;
con hallazgos imageneológicos compatibles con una malformación congénita
compleja que afecta principalmente a Vermis, fosa posterior y decusación
piramidal.
CONCLUSION: Actualmente no contamos con estudios
epidemiológicos a nivel nacional y regional sobre la incidencia de esta
patología, pero esperamos demostrar por la presentación de estos dos casos
que aunque la presentación clínica es muy inespecífica (retardo global del
desarrollo) la podemos observar en nuestra consulta y que el diagnostico
confirmatorio definitivo lo nos da el estudio genético y la imageneologia
cerebral.
Palabras claves: Síndrome, signo de la muela, hiperpnea, nistagmos,
agenesia, hipoplasia, ataxia, camptodactilia, hipertelorismo.

Syndrome of Joubert. Concerning two cases.

Uzcátegui Antonio, Mújica Magyory, Pantoja Jannetty, Méndez Luís
SUMMARY
INTRODUCTION: The Syndrome of Joubert Boltshauser also well-
known as alteration of the parénquima cerebelosos family type IV, Syndrome
of impotence of the Vermis cerebeloso, hiperpnea and nistagmos, episodic
hiperpnea with abnormal movements of the eye, is a very strange congenital
neurological illness that implies a malformation of the Mesencéfalo and of
the cerebellum, with impotence or hypoplasia of the Vermis and small great
cistern
DISCUSSION: In the two cases structural alteration evidences are
presented by Imageneologia of the SNC, keeping relationship with the
alterations observed in the Syndrome of Joubert. In both cases they were not
antecedent family, for what is thought of a mutation of Novo. The evolution
of the clinical square prevails the delay in the psychomotor development,
without renal associate anomalies, oftalmológicas and cardiológicas; with
discoveries compatible imageneológicos with a complex congenital
malformation that affects mainly to Vermis, later grave and pyramidal
decusación.
CONCLUSION: At the moment we don't have epidemic studies at
national and regional level about the incidence of this pathology, but we hope
to demonstrate for the presentation of these two cases that although the
clinical presentation is very unspecific (I slow global of the development) we
can observe it in our consultation and that the one diagnoses definitive
confirmatory he/she gives us to it the cerebral Imageneologia.
Passwords: Syndrome, sign of the molar, hiperpnea, nistagmos, impotence,
hypoplasia, ataxia, camptodactilia, hipertelorismo.

INTRODUCCIÓN
El Síndrome de Joubert Boltshauser también conocida como alteración
del parénquima cerebelosos familiar tipo IV, Síndrome de agenesia del
vermis cerebeloso, hiperpnea y nistagmos, hiperpnea episódica con
movimientos anormales del ojo, es una enfermedad neurológica congénita
muy rara, que implica una malformación del mesencéfalo y del cerebelo, con
agenesia o hipoplasia del vermis y cisterna magna pequeña1,2,3,4. Fue descrito
por primera vez en 1969 por Marie Joubert y, en 1977, por Boltshauser e
Isler, desde entonces se han publicado más de 200 casos en la literatura
especializada, se calcula su incidencia es de 0.13 por cada 1000 niños
nacidos1,2,3,4.
Se hereda como un rasgo genético autosómico recesivo, se ha
identificado un locus en 9q34.3, afecta ambos sexos y es mayor en varones,
la base bioquímica es desconocida, aunque se ha reportado un aumento
aislado del ácido pipecolico4,5. La acidemia pipecólica se describió
inicialmente en pacientes con ácido pipecólico acumulado en sangre y/o
orina. El ácido pipecólico es un compuesto intermediario en el metabolismo
de la lisina que se sintetiza por la oxidasa pipecólica en los peroxisomas.
Hallazgos recientes han mostrado que la gran mayoría de acidemias
pipecólicas son realmente debidas a trastornos generales de almacenamiento
en peroxisomas. Sin embargo, unos pocos pacientes excepcionales son casos
aislados de acidemia pipecólica combinada con retraso mental e hipotonía
conocido como síndrome de Joubert4,5.
Clínicamente se manifiesta durante los primeros meses de vida por
alteración del patrón respiratorio que puede posteriormente mejorar o
desaparecer, caracterizándose por períodos de hiperpnea que se alternan con
períodos de apnea, hipotonía, ataxia, retraso mental, con importantes
dificultades de la expresión, apraxia oculomotora y nistagmus6,7,8. Menos
frecuentemente se presentan espasmos hemifaciales, así como movimientos
de protrusión de la lengua rítmicos y continuos, los riñones así como el
hígado pueden presentar inflamación intersticial crónica o fibrosis. Debe
tenerse en cuenta que la función renal normal durante la infancia no excluye
futuros problemas renales. La asociación de cardiopatía congénita es muy
rara9,10,11.
Otras anomalías asociadas son las alteraciones estructurales renales
(riñones poliquisticos) que para algunos autores, se asocia con distrofia de
retina, camptodactilia de dedos de la mano, cara asimétrica (excepto parálisis
facial), Halux en martillo, estrabismo, helix ausente o adherente,
hipermetropía, hipertelorismo, microcefalia, pabellones auriculares grandes,
largos y anchos, retinitis pigmentaria, retinosquisis o retina coloboma, ptosis
y pulgar en aducción12,13,14,15.
Otros especialistas en la materia sugieren otros dos grupos: Joubert plus
que se asocia anomalías adicionales del cerebro, cerebelo (excluyendo
vermis) o del tronco cerebral y Joubert like, en el cual están ausentes las
características radiológicas del síndrome10.
El diagnóstico del síndrome de Joubert se basa en la clínica y en los
datos imagineológicos, se ha clasificado radiológicamente en: disgenesia de
vermis de ligera a severa. La resonancia magnética nuclear muestra ausencia
parcial o completa del vermis cerebeloso, fosa posterior normal o disminuida
y ausencia de la decusación piramidal. También presentan alargamiento y
estrechamiento de la unión pontomesencefálica, fosa interpeduncular
profunda con engrosamiento de los pedúnculos cerebelosos superiores y
fisura sagital superior por la hipoplasia y fusión incompleta de la región
media del vermis15,16,17,18.
Las tres primeras alteraciones son componentes del llamado "signo de
la muela", que para algunos autores es patognomónico. Histológicamente los
hallazgos más frecuentes son agenesia del vermis, displasia de las estructuras
de la unión pontomesencefálica y del bulbo raquídeo y fragmentación o
hipoplasia de varios núcleos del mesencéfalo19,20,21.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con otros síndromes que
presentan displasia del vermis: Síndrome de Dandy Walker, Síndrome
orofaciodigital tipo II, síndrome orofaciodigital tipo IV. Síndrome de Senior
Löken y COACH22.
No hay un tratamiento curativo de la enfermedad, el seguimiento
multidisciplinario permite organizar estrategias de apoyo y tratamiento más
adecuadas, que pueden incluir el uso de respiración mecánica asistida23.

PACIENTES Y MÉTODOS.
El presente trabajo se basa en la descripción clínica y procedimientos
diagnósticos de dos niños con Síndrome de Joubert, tomando los datos de la
historia clínica y la evaluación directa de los mismos. Estos pacientes se
evaluaron en el área de consulta externa de Neuropediatría del Hospital
Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga” de Barquisimeto del Estado Lara en el año
2006. Las variables revisadas fueron los signos neurológicos clínicos,
antecedentes y paraclínicos, para ambos caso, una vez revisadas y
comparadas entere ellas, se confrontaron los hallazgos clínicos-
imageneológicos, clínicos electrofisiológicos con los reportados en la
bibliografía nacional e internacional.

CASO CLÍNICO Nro. 1

Se presenta una escolar femenina de 8 años quien desde los 15 días de
edad la madre observa movimientos de sacudidas de la cabeza, con
incremento en el transcurso del tiempo. Antecedentes: Producto de II gesta,
embarazo controlado, simple a término complicado con hipertensión del
último trimestre. Peso al nacer 3.300grs, talla al nacer de 52 cms. Cianosis
leve al nacer, Apgar 7 /10 Pts. Antecedentes familiares con epilepsia (2 tíos
paternos). Desarrollo psicomotor: Al mes de edad es llevada a
NEUROPEDIATRA por temblor en la cabeza tipo “péndulo”, por lo que se
le indico rivotril, a los 3 ms persisten movimientos tipo miclonos de la
cabeza, a los 4 meses nistagmus ocular, caída lateral de la cabeza a la
izquierda y cefaloplejia inconsistente, presenta CC: 43 cms, hipotonía global,
no hay seguimiento visual, a los 5 meses no fija la mirada ni hay sostén
cefálico, con leve aumento de la CC: 43.5 cms. hipotonía global persistente, a
los 6 meses presenta convulsión asociada a fiebre, a los 7 meses inicia acido
valproico, se observa mejoría del tono muscular. A los 18 meses inicia
sedestación y bipedestación asistida. A los 2 años pronuncia sus primeras
palabras (mama y papa), rolado, desplazamiento sentada, persiste hipotonía
distal y nistagmus. Marcha no asistida a los 30 meses. Actualmente inicia
escolaridad, primer grado.
Fue valorada al primer mes por medicina física y rehabilitación, inicia
terapia y solicitan exámenes para descartar errores innatos del metabolismo
(EIM), los cuales reportan sin alteraciones. Fue evaluada por foniatría a los 7
meses quienes diagnostican retardo global del desarrollo y del habla, realizan
potenciales evocados auditivos y visuales que reportan normales. Al primer
año fue evaluada por oftalmología sin evidencias de afección, igualmente
valorada por ortopedia quienes diagnostican displasia de cadera.
Examen físico: Conciente, ligeramente hiperactiva, lenguaje completo y
escandido, respiración ruidosa con quejido respiratorio. Sin afección de
nervios craneanos. Fondoscopia normal. Sistema motor: Latero-inclinación
de la cabeza a la derecha, movimientos tipo tics en la expresión facial y oral,
discinesias linguo-buco-faciales. Hipotonía moderada de predominio distal,
marcha ataxica, aumento del plano de sustentación, hiprereflexia universal.
Sensibilidad normal.
Permanece en control desde los 3 meses hasta los 2 años, se ausenta de
la consulta reapareciendo a los 8 años.
Tomografía de cráneo y Electroencefalograma del 25 de marzo de 1997
reportan normales.
Se realiza RMN (RESONANCIA MAGNÉTICA CEREBRAL) que
muestra el “signo de la muela”, la imagen potenciada en T1 (corte axial)
muestra una anomalía de la unión pontomesencefálica (Unión
pontomesencefálica alargada y con aumento de la fosa interpenduncular); la
imagen potenciada en T2 (corte sagital) muestra los pedúnculos cerebelosos
superiores condensados.
CASO CLÍNICO Nro 2
Se presenta a un escolar masculino de 9 años de edad, que su motivo de
consulta es retardo del desarrollo, la madre refiere que presenta desde los
primeros meses de edad un desarrollo psicomotor no adecuado, por no
adquirir las habilidades acordes a su edad, motivo por el cual consulta.
Antecedentes prenatales y obstétricos: Producto de Madre de 23 años de
edad, II Gestas, embarazo controlado no complicado, parto simple natural de
término sin complicaciones. Antecedentes Neonatales: Presento circular de
cordón, depresión neonatal severa que amerito maniobras de reanimación
avanzadas, hipotermia, cianosis, permaneció 22 días hospitalizados. Reflujo
gastroesofágico. Desarrollo psicomotor: Sostén cefálico a los 2 años, en
terapia por el centro desarrollo infantil. Rolado a los 2 años, Sedestación a los
3 años, Bipedestación no consolidada, sin pronunciación de palabra, solo
vocalizaciones. No controla esfínteres. Antecedentes personales: Asmático,
neumonías a repetición, anemia que amerito trasfunción, crisis convulsiva a
los 2 años durante el sueño (hipertonía de miembros superiores), recibió
acido valproico, retirado por la madre. Antecedentes familiares: No refiere
de importancia clínica. Examen físico: Vigil, vocalizaciones, no responde a
ordenes sencillas, protrusión lingual mantenida. PC de 47 cms. Normocéfalo
para su desarrollo pondoestatural. ORL: Signo de Parinaud. Piezas dentarias
de color amarillento. Pares craneales: II nervio: FO: Normal. Sistema motor:
Hipertonía, hipereflexia generalizada. Motricidad fina: No utiliza la pinza
fina. Sensibilidad dentro de límites normales.
EEG: Anormal paroxístico centro-parieto-occipital derecho y signos de
focalización lenta parieto-temporo-occipital derecho.
Tomografía de cráneo: Muestra en los cortes axiales atrofia cortical a
predominio frontal, megacisterna magna, hipoplasia del Vermis.
Potenciales evocados auditivos: Audición normal bilateral
Potenciales evocados visuales: DLN
DISCUSIÓN
Se presentan dos casos que el motivo de consulta es retardo del
desarrollo psicomotor, con signos clínicos asociados para los dos casos de
diferente presentación, que clínicamente son muy inespecíficos para el
Síndrome de Joubert, el cual es una entidad poco frecuente, relacionada con
una malformación del Mesencéfalo y del cerebelo1,2, observamos entre los
hallazgos patológicos más frecuentes agenesia del Vermis, hipoplasia o
fragmentación de varios núcleos del Mesencéfalo, displasia de las estructuras
de la unión pontomesencefálica y del bulbo raquídeo11,12,13..
Se hereda como un rasgo genético autosómico recesivo24, sin embargo
se puede apreciar que para los dos casos se trata de una mutación de Novo, ya
que no se observan familiares con este padecimiento.
Clínicamente se manifiesta durante los primeros meses de vida por
alteración del patrón respiratorio12, solo observándose esta característica para
el caso 1, donde presento patrón respiratorio irregular y respiración ruidosa
sin periodos de apnea. Causa hipotonía, que para los dos casos fue evidente
durante su desarrollo, solo en el caso 2 evolucionó posteriormente a
hipertonía, La ataxia se observó para el caso 1 pero para el 2 por no haber
logrado la bipedestación no se ha hecho evidente, el retraso mental con
importantes dificultades de la expresión, apraxia oculomotora y nistagmus es
evidente para los dos casos.
Se presentan espasmos hemifaciales, observándose mioclónias para el
caso1 y para los 2 movimientos de protrusión de la lengua rítmicos y
continuos. Las pruebas funcionales hepáticas y renales se encuentran sin
alteraciones para los dos casos.
La asociación de cardiopatía congénita es muy rara, en estos dos casos
no se evidencian signos clínicos de la misma. .
Otras anomalías asociadas para algunos autores10, como las anomalías
oftalmológicas, camptodactilia de dedos de la mano, dedo gordo del pie en
martillo, estrabismo, helix ausente o adherente no se observaron en los dos
casos. La hipermetropía, hipertelorismo, pabellones auriculares grandes,
largos y anchos fue más evidente para el caso 2. Tabla Nro. 1
El diagnóstico del síndrome de Joubert se basa en la clínica la cual para
los dos casos fue muy inespecífica. Se ha encontrado radiológicamente
disgenesia de vermis de ligera a severa8, la cual es evidente para los dos
casos. La resonancia magnética nuclear muestra específicamente las
alteraciones estructurales que la tomografía, la cual por el irregular control de
los pacientes se logro hacer para el caso 1, sin embargo para los dos casos se
observa hipoplasia vermis cerebeloso, ausencia de la decusación piramidal
“signo de la muela”. También se presenta alargamiento y estrechamiento de
la unión pontomesencefálica, fosa interpeduncular profunda con
engrosamiento de los pedúnculos cerebelosos superiores y fisura sagital
superior por la hipoplasia y fusión incompleta de la región media del
vermis8,13, que podemos observar para los dos casos. Figura Nro. 1
Tabla Nro. 1. Cuadro diferencial de los principales signos clínicos e
imageniológicos entre los dos casos presentados.
Característica clínico-radiológica Caso Nro 1 Caso Nro 2
CEREBELO Hipo-agenesia del Vermis Hipo-agenesia del Vermis
AGENESIA/HIPOPLASIA/
ANOMALIAS
HIPOTONIA Presente Presente
RETRASO MENTAL Moderado Severo a profundo
SEVERO
ATAXIA / Truncal y de extremidades Truncal
DESCOORDINACION
CAMPTODACTILIA DE Ausente Ausente
DEDOS DE LA MANO
CARA ASIMETRICA Ausente Ausente
(EXCEPTO PARALISIS
FACIAL)
HALUX EN MARTILLO Ausente Presente
ESTRABISMO Ausente Ausente
HELIX Presente Presente
AUSENTE/ADHERENTE
HIPERMETROPIA Presente Ausente
HIPERTELORISMO Ausente Ausente
MICROCEFALIA Ausente Ausente
OREJA Presente Presente
GRANDE/LARGA/ANCHA
RETINOSQUISIS /RETINA Ausente Ausente
COLOBOMA Ausente Ausente
RETINITIS PIGMENTARIA Presente Ausente
NISTAGMO
PTOSIS Ausente Presente
PULGAR EN ADUCCION Ausente Ausente

Figura 1. Corte sagital de RMN cerebral donde se

evidencian las principales alteraciones estructurales del Síndrome de Joubert.
Tomado de http://images.google.co.ve/imgres?
imgurl=http://www.iqb.es/neurologia/atlas/dandy/dandy10.jpg&imgrefurl=http://www.iqb.es/neurologia/atlas/dandy/dandy10.htm&h=480&w=513&s

No hay un tratamiento curativo de la enfermedad, el seguimiento es

multidisciplinario y permite organizar estrategias de apoyo para un
tratamiento más adecuado, pero sin embargo por el nivel sociocultural de los
padres de los dos casos es muy irregular.
Por lo tanto, en ambos casos por los hallazgos clínicos, antecedentes,
anomalías asociadas y la Neuroimagenológia se llegó a la conclusión de que
se trata de una malformación congénita compleja (síndrome de Joubert).
Actualmente no contamos con estudios epidemiológicos a nivel
nacional y regional sobre la incidencia de esta patología, pero esperamos
demostrar por la presentación de estos dos casos que aunque la presentación
clínica es muy inespecífica (retardo global del desarrollo) la podemos
observar en nuestra consulta y que el diagnostico confirmatorio definitivo lo
nos da la imageneologia cerebral.

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 Caso clínico nro.7. Síndrome miasténico. A propósito de un caso.
Martínez A, Carmen Ma; Mujica A, Magyory; Pantoja, Jannetty; Uzcategui
V, Antonio.
RESUMEN.
Los Síndromes Miasténicos son patologías de la transmisión
neuromuscular cuya etiología puede ser congénita, presentándose los
síntomas con el nacimiento o adquiridas, por causa autoinmune o tóxica. La
miastenia grave es una enfermedad crónica, adquirida, autoinmune por
disminución de receptores de acetilcolina, caracterizada por debilidad
muscular progresiva durante el día, ptosis palpebral y parálisis bulbar en la
forma generalizada.Se presenta el caso de una preescolar femenina de 3 años
quien presenta ptosis palpebral bilateral y simétrica, voz nasal, disartria,
disfagia para sólidos y salivación con babeo concomitante a cuadro
infeccioso respiratorio, hipotonía generalizada, disminución de fuerza
muscular, aumento de base de sustentación al marchar. Prueba con
anticolinesterasicos positiva y anticuerpos contra receptores de acetilcolina
0,25 mmol/L. Se inicia tratamiento con Bromuro de Piridostigmina 30 mg al
día, desapareciendo la clínica. Egresa con tratamiento por vía oral en buenas
condiciones.
Palabras Clave: Miastenia Grave, Diagnóstico, Anticuerpos contra receptor
de Acetilcolina, Piridostigmina.
 MYASTHENIC SYNDROME. ON PURPOSE OF A CASE.
Summary.
The Myasthenics Syndromes are pathologies of the transmission to
neuromuscular whose etiology can be congenital, appearing the symptoms
with the birth or acquired, by toxic or autoinmune cause. The Myasthenia
Grave is a chronic disease, acquired, autoinmune by diminution of receivers
of acetilcholine, characterized by progressive muscular weakness during the
day, reduction of superior eyelids and bulbar affectation in the generalized
form. We present the case of a female infant of 3 years old with bilateral and
symmetrical reduction of superior eyelids, nasal voice, disartria, disfagia for
solids and salivation with dribbling to respiratory infectious, hypotonia
generalized and diminution of muscular force and increase of base of
sustentation when marching. Positive test with anticholinesterasics and
antibodies against receivers of acetylcholine: 0,25 mmol/L. Treatment with
Piridostigmine 30 mg/day, improving the clinic. It withdraws with treatment
by oral route in good conditions.
Key Words: Myasthenic Syndrome, Diagnosis, Antibody receptor
acetilcholine, Piridostigmine.

INTRODUCCION.
Los Síndromes Miasténicos consisten en grupos de enfermedades
donde se encuentra alterada la transmisión neuromuscular. Dicho defecto
puede ser congénito o adquirido.
Los síndromes miasténicos congénitos son debidos a defectos
genéticos de la unión neuromuscular y algunos aún no han sido identificados.
(Engel, 1999). Todos, con excepción de los debidos a alteraciones de los
canales lentos para el calcio, son de carácter autosómico recesivo. Los
adquiridos, se deben a un efecto de alguna toxina o a una reacción
inmunológica contra los receptores postsinápticos de la Acetilcolina (Ach).
Síndromes Miasténicos Congénitos:
Defectos Presinápticos
Defecto en la síntesis o almacenamiento de Acetilcolina. Se inicia desde el
nacimiento o a los primeros meses de vida. Presenta episodios de apneas
súbitas y suele mejorar con la edad. (Mora, 1987).
Disminución en el número de vesículas sinápticas. Hay alteración en el
transporte axonal de los precursores de las vesículas sinápticas. Existe
compromiso de los músculos bulbares. También se inicia desde el
nacimiento. (Walls, 1993).
Sindrome Miasténico Congénito tipo Lambert-Eaton: Aparece desde el
nacimiento. Existe retraso del desarrollo motor con hipotonía; puede haber
retraso mental. Cursa con debilidad en miembros y músculos bulbares. El
defecto se ubica probablemente en canales de calcio voltaje dependiente y en
la liberación de Ach de vesículas presinápticas. (Engel, 1988).
En los dos primeros existe decremento en la respuesta con
estimulación repetitiva en la Electromiografía (EMG) y el tratamiento es con
inhibidores de la Acetilcolinesterasa. En el Sindrome Miasténico Congénito
tipo Lambert-Eaton, existe facilitación postetánica en la EMG y el
tratamiento es con 3,4 diaminopiridina.
Defectos Sinápticos:
Deficiencias de Acetilcolinesterasa: Se inicia desde el nacimiento o primeros
años de vida. Suele llevar a incapacidad y en formas tardías se acompaña de
deformidades vertebrales como la escoliosis. Hay debilidad generalizada y
simétrica con ptosis, respuesta pupilar lenta. La EMG decremento en la
respuesta con estimulación repetitiva. Sin tratamiento en la actualidad.
(Hutchinson, 1993).
Defectos Postsinápticos:
Sindrome Miasténico Congénito por Canales Lentos: Es una entidad
Autosómica Dominante en la cual se afecta el funcionamiento de de los
canales iónicos, con prolongación de su activación. Se inicia desde el
nacimiento hasta los 60 años. La forma de presentación varía desde muy
severa e incapacitante hasta más leve. Hay un compromiso selectivo de
músculos cervicales y extensores de los dedos. (Milone, 1997).
Sindrome Miasténico Congénito por Canales Rápidos: Existe una
disminución promedio de la apertura de los canales iónicos y aumento del
cierre. Por clínica no es posible su diferenciación de las demás. Se trata con
inhibidores de acetilcolina y 3,4 diaminopiridina. (Ohno, 1996).
Deficiencia Primaria de los Receptores de Acetilcolina: Es la entidad más
frecuente dentro de los síndromes miasténicos congénitos. También su forma
de presentación clínica es variable, desde leve ptosis hasta formas muy
severas. Algunas tienen buena respuesta terapéutica con 3,4 diaminopiridina.
(Sieb, 2000).
Deficiencia de Plectina: La plectina es una proteina cuya mutación está
asociada a epidermolisis bullosa y miopatías debido a que ella se concentra
normalmente en los hemidesmosomas de la piel, el sarcolema, membrana
postsináptica, discos Z de músculos estriados esquelético y cardíaco los
cuales constituyen sitios de stress mecánico. (Banwell, 1999).
Sitio No Identificado:
Sindrome Miasténico Congénito de Cinturas: Es un defecto que aún no ha
sido identificado; comienza en la niñez o adolescencia con fatigabilidad y
debilidad en la cintura pelviana. Tiene buena respuesta a los inhibidores de
Acetilcolinesterasa. (Mc Quillen, 1966).
Sindrome Miasténico Congénito asociado a malformaciones faciales: Es
una entidad no localizada, se ve en razas orientales como judíos iraníes. Se
presenta con debilidad facial, ptosis, trastornos masticatorios y disartria. Su
evolución es estable y benigna. Asociado con prognatismo, arcada palatina
agrandada y elongación facial. (Goldhammer, 1990).
Síndromes Miasténicos Adquiridos:
Síndrome Miasténico de Lambert-Eaton: Consiste en un defecto
presináptico en el cual hay disminución del número de canales de calcio. Se
produce por un mecanismo autoinmune con producción de IgG contra dichos
canales voltaje dependiente ocurriendo entonces una disminución de la
liberación de Ach al espacio sináptico. Es paraneoplásico en más del 50%.
Las manifestaciones clínicas consisten en debilidad muscular a predominio
proximal y en miembros inferiores la cual mejora con cortos ejercicios y en
forma sostenida. El compromiso de los músculos extraoculares es poco
frecuente y transitorio. El diagnóstico es clínico y con estudios
electrofisiológicos con incremento en la respuesta con estimulación repetitiva
de alta frecuencia o luego de una contracción muscular sostenida. Mejora con
inhibidores de acetilcolinesterasa, esteroides, inmunomoduladores,
inmunoglobulinas, plasmaféresis y cirugía. (Engel, 1988).
Botulismo: Es un defecto presináptico cuyo mecanismo de producción es
tóxico por el Clostridium botulinum el cual provoca alteración presináptica
inhibiendo la liberación de Ach calcio dependiente por unión irreversible el
terminal presináptico. Dentro de las manifestaciones clínicas estan los
síntomas gastrointestinales como náuseas, vómitos, diarrea o estreñimiento
de aparición brusca luego de 12 a 36 horas de la ingestión del alimento
contaminado. Se produce diplopía con visión borrosa por trastornos de la
acomodación y pupilares, dificultad respiratoria, debilidad muscular
generalizada, trastornos autonómicos con afección vesical e íleo paralítico.
Los síntomas progresan durante varios días y posteriormente, si existe
recuperación, puede tardar varias semanas o meses. El diagnóstico es clínico
y electrofisiológico cuya respuesta es similar al síndrome de Lambert-Eaton.
(Duchen, 1970).
Intoxicación por Órganos Fosforados: Actúan inhibiendo en forma
irreversible la Ach, provocando alteraciones tipo bloqueo despolarizante en
los receptores nicotínicos y muscarínicos. Son altamente liposolubles y se
absorben en la piel, mucosas, tracto digestivo y por inhalación. Las
manifestaciones clínicas consisten en: Compromiso Autonómico: Miosis,
aumento de la secreción bronquial, broncoconstricción, edema de pulmón,
vómitos, diarrea, bradicardia e hipotensión. Compromiso Muscular.
Debilidad generalizada, de músculos respiratorios. Compromiso del Sistema
Nerviosos Central: Ansiedad, labilidad emocional, síndromes confusionales y
coma. (Besser, 1989).
Intoxicación con Magnesio: Mecanismo de acción similar al de la toxina
botulínica, inhibiendo la liberación de Ach del terminal presináptico.
Crisis Colinérgicas: Se produce un bloqueo despolarizante de los receptores
de Ach ya que se inhibe la degradación de la Ach provocado por bloqueo de
la enzima Acetilcolinesterasa. (Wray, 1988).
Miastenia Gravis: Es una enfermedad autoinmune de la unión neuromuscular
que se caracteriza por debilidad y fatigabilidad muscular. Entre el 10 y 20%
de los casos, comienza en la edad pediátrica y se habla entonces de miastenia
grave juvenil. (Youssef,1983) (Szorbor, 1988). Aunque la clínica es similar a
la del adulto, el diagnóstico y tratamiento pueden presentar peculiaridades.
(Battocchi, 1990). El mecanismo de producción es autoinmune con la
producción de anticuerpos contra el receptor nicotínico de la Ach en la
membrana postsináptica. El anticuerpo produce: aumento en la degradación
de los receptores de Ach, bloqueo directo del receptor y daño de la membrana
postsináptica por intermedio de la fijación de complemento. (Kao, 1977).
Dentro de la sintomatología se encuentra la debilidad muscular generalizada,
la cual varía durante el día, incrementándose al anochecer o luego de una
actividad física. Se alteran principalmente la musculatura ocular extrínseca
con diplopía y ptosis palpebral, generalmente asimétricas y cambiantes.
Puede acompañarse de debilidad y fatigabilidad de los músculos bulbares,
produciéndose voz nasal, disartria, disfagia. En las extremidades, se afectan
con más frecuencia los proximales que los distales. Puede afectarse la
musculatura respiratoria, produciéndose disnea y en algunos casos
insuficiencia respiratoria. La exploración demuestra debilidad muscular tras
el ejercicio y esto se realiza mediante la repetición de un movimiento un
número elevado de veces. Se ha seguido con la clasificación de Osserman de
1958, modificada en 1971, en cuatro estadios:
Estadio I: Miastenia Ocular (20%): Durante los dos primeros años, el riesgo
de desarrollar una miastenia generalizada es de 60%.
Estadio IIa: Miastenia generalizada leve, progresión lenta, sin crisis y con
buena respuesta farmacológica (30%).
Estadio IIb: Miastenia generalizada moderada con afectación de la
musculatura bulbar, aunque sin crisis. Tratamiento farmacológico menos
eficaz (20%).
Estadio III: Miastenia aguda de curso fulminante, con progresión rápida de la
sintomatología y respuesta pobre a los fármacos. Crisis de insuficiencia
respiratoria y alta incidencia de timoma, mayor riesgo de mortalidad. (11%).
Estadio IV: Miastenia grave de aparición tardía, con comportamiento similar
al estadio III. Cierto riesgo de mortalidad. (9%).
El diagnóstico se confirma mediante la práctica de diferentes pruebas como la
administración de fármacos anticolinesterásicos, estudio electrofisiológico y
determinación sérica de los Anticuerpos contra receptores de acetilcolina
(AcRAch).
Para el tratamiento se consideran los anticolinesterásicos que mejoran la
sintomatología, los inmunosupresores (glucocorticoides, Azatioprina,
ciclosporina) actúan sobre la enfermedad en sí, timectomía,
inmunoglobulinas y plasmaféresis. Estos dos últimos deben reservarse para
situaciones transitorias, generalmente descompensaciones graves. (Illa,
2005).
Se presenta a continuación un caso clínico de una preescolar de 3 años que
acudió al Hospital Pediátrico de Barquisimeto, Venezuela, a propósito de los
Síndromes Miasténicos.
PACIENTES Y MÉTODOS.
El presente trabajo se basa en la descripción clínica y procedimientos
diagnósticos de una niña con Miastenia, tomando los datos de la historia
clínica y la evaluación directa del mismo. Este paciente se evaluó en el área
de hospitalización del Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga” de
Barquisimeto del Estado Lara en el año 2006. Las variables revisadas fueron
los signos neurológicos clínicos, antecedentes y paraclínicos, una vez
revisadas y comparadas entere ellas, se confrontaron los hallazgos clínicos-
imageneológicos, clínicos electrofisiológicos con los reportados en la
bibliografía nacional e internacional.

CASO CLÍNICO
Enfermedad Actual: Preescolar femenina de 3 años de edad, natural y
procedente de Carora, Estado Lara, de quien la madre refiere enfermedad
actual 1 día previo a su consulta y hospitalización (marzo 2005),
caracterizada por caída de ambos párpados superiores, simétricos, de inicio
nocturno, con disminución de tamaño de la hendidura palpebral,
concomitantemente dolor bipalpebral, voz nasal, disartria, disfagia para los
alimentos sólidos y salivación con babeo. Acude a facultativo quien la refiere
al Hospital Universitario de Pediatría Dr. “Agustín Zubillaga” de
Barquisimeto, Edo Lara, ingresando.
Antecedentes Personales: Producto de madre de 34 años, 3ra. Gesta,
embarazo controlado, complicado con hipertensión arterial inducida por el
embarazo (HTAIE). Parto por cesárea por indicación materna (HTAIE). No
presentó patologías durante el período neonatal. Rinitis crónica diagnosticada
en octubre de 2004 en estudios por otorrinolaringólogo. Hipercalciuria y
Litiasis renal diagnosticadas en esa misma fecha, en tratamiento con
Nefrólogo con Citrato de Potasio.
Antecedentes Familiares: Niega de importancia clínica.
Desarrollo Psicomotor: Sostén Cefálico: 4 meses. Rolado 5 meses.
Sedestación sin apoyo: 6 meses. Bipedestación: 12 meses. Marcha no
asistida: 14 meses. Lenguaje: 1 año: 3 palabras claras y propositivas.
Actualmente usa frases medianas, con estructura gramatical. Relata historias
breves. Dibuja figuras como casas, árboles. Recorta figuras de gran tamaño.
Utiliza pega. Asiste al 2do nivel de preescolar.
Hábitos Psicobiológicos: Sueño nocturno tranquilo de 9 a 10 horas. Realiza
una siesta diurna diaria de 1 hora. Se relaciona con otros preescolares de su
edad, juega de manera apropiada para su edad.
Examen Funcional: Cuadros catarrales frecuentes, durante los cuales la
madre refiere que a partir de los 2 años reposa casi durante todo el día, tiene
mucha afectación de su estado general y presenta caída muy leve de los
párpados, transitoria durante estos procesos. Igualmente desde hace algunos
meses (no precisa cuantos) la maestra le refirió que la niña se cae
frecuentemente en el salón de clases.
Examen Físico: Peso: 13.400 gr. Ptosis palpebral bilateral con borde inferior
del párpado superior sobre borde superior de la pupila, simétrica, la cual
mejora en horas de la mañana y se acentúa en horario vespertino- nocturno y
con ejercicios repetitivos. Visión monocular y binocular conservada.
Limitación a la elevación de los párpados superiores evidenciándose
contracción del músculo frontal para lograrlo parcialmente. Voz nasal.
Disartria. Hipotonía generalizada. Fuerza muscular grado IV/V proximal y
distal, braquial y crural, simétrica. Marcha inicialmente adecuada, luego hay
un exagerado balanceo de los miembros superiores y aumento de la base de
sustentación. Resto del examen no aporta datos patológicos.
Exámenes Complementarios:
Hematología: Valores normales.
Pruebas Inmunológicas: ANA, ANCA negativos. C3: Normal. C4 y CH50:
Valores inferiores al rango de referencia.
Prueba con Anticolinesterásicos: Positiva
TAC de Tórax. Glándula tímica homogénea, de tamaño acorde a la edad.
Resonancia Magnética Nuclear Cerebral: No se evidencian alteraciones
intraaxiales. Extraaxial: Pansinusitis y Mastoiditis bilateral.
Anticuerpos contra receptores de Acetilcolina (AcRAch): 0,25 mmol/L
(dentro del rango correspondiente a rango indeterminado (desde 0,25-0,4
mmol/L).
Manejo: Se comenzó su tratamiento con Bromuro de Piridostigmina
(Mestinón) por vía oral 30 mg una vez al día. De manera inmediata ocurrió
mejoría de la clínica iniciándose con la ptosis palpebral, posteriormente con
la disfagia, voz nasal y disartria. Concomitantemente se inició terapia
antimicrobiana para cuadro de infección respiratoria superior: Pansinusitis y
Mastoiditis bilateral.
 DISCUSIÓN
Se presenta el caso clínico de una niña, que comienza su
sintomatología desde los dos años de edad, con ptosis palpebral e
hipoactividad, reposo durante cuadros catarrales, hasta que en Marzo dicha
clínica se hace más permanente durante el tiempo y aparecen otros síntomas
como la voz nasal, disfagia para sólidos y disartria, los cuales semejan a las
manifestaciones reportadas en la literatura de los Síndromes Miasténicos.
El hecho de que su presentación ocurre a partir de los dos años de
edad nos hace pensar en un tipo adquirido de la enfermedad, ya que las
formas congénitas aparecen al nacimiento o en los primeros meses de vida.
Entre los Síndromes Miasténicos Adquiridos (SMA), el Sindrome de
Lambert-Eaton tiene como característica que existe poco compromiso de los
músculos extraoculares y mejora la debilidad muscular con el ejercicio, lo
cual difiere categóricamente con la clínica presentada por la paciente de éste
caso. (Nagel, AG. 1988).
Dentro de los SMA, está el Botulismo cuya clínica es muy aguda, con
antecedentes de inicio luego de la ingestión de algún alimento contaminado y
con la presencia de otros casos en la familia lo cual difiere de la forma de
instalación del cuadro de la paciente del caso. La intoxicación por Órgano
Fosforado se caracteriza por existir el antecedente de intoxicación con
plaguicidas y se presentan concomitantemente signos colinérgicos como
enrojecimiento y resequedad de piel y mucosas, aumento de la temperatura,
alteraciones mentales con agitación lo cual no estaba presente en la paciente
en cuestión. Los Síndromes Miasténicos constituyen patologías poco
frecuentes y más aún en edades pediátricas. Dentro de ellos, la más frecuente
es la Miastenia Gravis. Aunque la clínica, el diagnóstico y el tratamiento son
similares a las formas de adulto, su aparición en la edad pediátrica requiere
unas consideraciones especiales. (Anlar, B. 2000)
Clásicamente, se ha insistido en la menor presencia de AcRACh en
las formas juveniles, en su mejor pronóstico global y en una mayor tasa de
remisión (Evoli, A 1998; Anlar, B, 2000).
La existencia o no de AcRACh, no implica un tipo de afectación
muscular con una distribución determinada (Morita, M 2001), pero sí son
útiles en casos precoces para establecer el diagnóstico diferencial con otras
enfermedades miasteniformes no autoinmunes. La determinación de
AcRAch, si es positiva, confirma el diagnóstico de Miastenia Grave. El 85%
de los pacientes con Miastenia Grave generalizada (MGG) y el 50% de los
pacientes con Miastenia Grave Ocular (MGO), presentan positividad de
dichos anticuerpos, quedando el 15% y el 50% respectivamente con valores
de anticuerpos negativos y presentando la enfermedad. (Illa, I. 2005). En
cualquier caso, se necesitan realizar determinaciones periódicas en los niños
seronegativos, ya que pueden positivizarse con el paso del tiempo. (Andrews,
P 1993).
La paciente descrita mostró sintomatología suficientemente típica
(debilidad muscular fluctuante con fatigabilidad, ptosis palpebral y
manifestaciones de parálisis bulbar) pero a pesar de que los resultados de las
pruebas complementarias ayudaron a confirmar la sospecha médica clínica
inicial, no se llegó a comprobar hasta la actualidad el diagnóstico clínico
planteado y tampoco a descartarlo ya que la titulación de los anticuerpos
resultaron en rango indeterminado por lo cual se considera hasta el momento
el diagnóstico de Sindrome Miasténico.
Se obtuvo una respuesta completa a los tratamientos farmacológicos
sintomáticos habituales, como es el uso de drogas inhibidoras de la
colinesterasa como el Bromuro de Piridostigmina. Se decidió iniciar
solamente con fármacos anticolinesterásicos debido a que la niña estaba
recibiendo antibióticos por una infección respiratoria superior concomitante y
en ese momento estaba contraindicado el uso de esteroides como terapia
inmunosupresora. En cuanto a los estudios complementarios, se obtuvo una
respuesta favorable a la prueba con anticolinesterásicos. Se planteó realizar el
estudio electrofisiológico, indicado dentro del plan de estudios de esta
entidad, sin embargo se difirió por su cuadro respiratorio asociado y luego la
unidad de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital descartó la
realización del estudio.
El pronóstico global de la Miastenia Gravis Juvenil no es tan benigno
como clásicamente se pensaba (Morita, M. 2001). Sin embargo la paciente
está debutando y la comparación con dicha publicación se hará
posteriormente de acuerdo a la evolución en el tiempo de éste caso.
Pero el aspecto más importante de la Miastenia Gravis Juvenil se
refiere a su tratamiento. En función de la fisiopatología de la enfermedad,
existen dos enfoques terapéuticos: mejorar la neurotransmisión de la placa
motora y aumentar el pool de acetilcolina y detener el mecanismo
autoinmune mediante inmunosupresores. (Camacho, A. 2002).
Los anticolinesterásicos se encuentran dentro del primer grupo y son
válidos para las formas oculares, pero, en general, resultan insuficientes para
resolver las formas generalizadas. (Camacho, A. 2002); sin embargo en este
caso la mejoría fue rápida y significativa aun utilizando bajas dosis y una vez
al día.
En estos casos son eficaces los inmunosupresores, fundamentalmente
los corticosteroides. Con ellos, hay que tener en cuenta la debilidad
transitoria que se produce al inicio de su administración. También hay que
vigilar la aparición de efectos secundarios colaterales: osteomalacia,
hipertensión, sobrepeso, etc. Azatioprina, ciclosporina y ciclofosfamida son
otros inmunosupresores que deben valorarse en caso de corticodependencia.
Por supuesto previo a su indicación debe realizarse una evaluación clínica y
paraclínica minuciosa, descartando algún foco infeccioso que se encuentre
asociado.
La plasmaféresis o el tratamiento con inmunoglobulinas endovenosas
deben considerarse como unas técnicas terapéuticas para situaciones
transitorias, generalmente graves como las crisis miasténicas y en aquellos
que no responden al tratamiento convencional. (Illa, I.2005).
Actualmente la paciente se encuentra asintomática, en control
multidisciplinario con el Pediatra, Fisiatra, Otorrinolaringólogo y Neurólogo,
con evaluaciones periódicas.

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18: 537-4.
ANEXOS:

Preescolar de 3 años. Imagen previa al inicio del

tratamiento con Piridostigmina.
Preescolar, luego del tratamiento con Piridostigmina.

Caso clínico nro.8. Reporte de un caso de mielinolisis extrapontica en

niños. Revisión de la literatura.
Uzcátegui Antonio, Pantoja Jannetty, Martínez Carmen, Méndez Luís.
RESUMEN
INTRODUCCION: La Mielinólisis Extrapóntica es una rara
enfermedad que se describe en adultos y en niños hasta de 3 años, el daño
neurológico es causado por la destrucción de las vainas de mielina en tálamo,
núcleo sub.-talámico, cuerpo geniculado externo, putamen, globo pálido,
cápsula interna, sustancia blanca del cerebelo y capas profundas de la corteza
cerebral. El diagnóstico es clínico y se confirma por cambios en la RMN
cerebral. No existe tratamiento específico.
PACIENTES Y MÉTODOS: El presente reporte se basa en la
descripción clínica y procedimientos diagnósticos de un niño con Mielinólisis
Extrapontina, evaluado en el hospital Pediátrico de Barquisimeto, se
confrontaron los hallazgos clínico-imagenológicos, clínicos-
electrofisiológicos con los reportados en la bibliografía nacional e
internacional.
DISCUSIÓN: Se presenta preescolar de 5 años de edad, que posterior
a intoxicación aguda por alcohol y trastornos hipoglucemicos presenta signos
clínicos de afección cerebelosa sin movimientos anormales, con cambios en
los estudios estructurales a nivel de ganglios básales y cerebelo, con poco
correlación clínico- estructural.
CONCLUSION: En nuestro caso se llega a la conclusión de que se
trata de una encefalopatía post-anóxica, MEP, cuadriparesia hipotónica
asimétrica a predominio izquierdo, ataxia aguda, regresión del lenguaje,
Síndrome epiléptico sintomático, crisis focal motora tónica con
generalización secundaria, crisis tónico-clónica generalizada. Por lo
anteriormente expuesto es de fundamental importancia la prevención de la
Mielinólisis Extrapóntica, debe evitarse la corrección brusca de estados
metabólicos que cursan tanto con hiperosmolaridad como hiposmolaridad.
Palabras claves: Mielinolisis Extrapóntica, signos extrapiramidales,
acinesia, ataxia, catatonia, coreoatetosis, rigidez, desorientación, mutismo,
mioclonias y temblores
Report of a case of Mielinólisis Extrapóntica in children. Revision of the
literature.
Uzcátegui Antonio, Méndez Luís, Martínez Carmen, Pantoja Jannetty
SUMMARY
INTRODUCTION: The Mielinólisis Extrapóntica is a strange illness
that is described in adults, it has been described in 3 year-old children, the
neurological damage is caused by the destruction of the mielina sheaths in
thalamus, sub nucleus. - talámico, body external geniculado, putamen, pale
globe, internal capsule, white substance of the cerebellum and deep layers of
the cerebral bark. The diagnosis is clinical and you confirms for changes in
the cerebral RMN. Specific treatment doesn't exist.
PATIENT AND METHODS: The present work is based on the
clinical description and a boy's diagnostic procedures with Mielinólisis
Extrapontina, evaluated the Pediatric hospital of Barquisimeto, the
discoveries were confronted clinical-imageneológicos, clinical
electrofisiológicos with those reported in the national and international
bibliography.
DISCUSSION: A 5 year-old preescolar is presented that later to
sharp intoxication for alcohol and dysfunctions hipoglucemicos presents
clinical signs of affection cerebelosa without abnormal movements, with
changes in the structural studies to level of ganglion básales and cerebellum,
with a little clinical correlation - structural.
CONCLUSION: In our case you reaches the conclusion that it is an
encefalopatía post-anóxica, MEP, cuadriparesia asymmetric hipotónica to left
prevalence, sharp ataxia, regression of the language, symptomatic epileptic
Syndrome, crisis focal tonic motorboat with secondary generalization, crisis
tonic-clónica widespread. For the previously exposed thing it is of
fundamental importance the prevention of the same one, the abrupt correction
of metabolic states should be avoided that study so much with
herosmolaridad as hiposmolaridad.
Key words: Mielinólisis Extrapóntica, signs extrapiramidales, acinesia,
ataxia, catatonia, coreoatetosis, rigidity, disorientation, mutismo, mioclonías
and tremors
 INTRODUCCIÓN
La mielinólisis póntica central (MPC) es una rara enfermedad que se
describe en adultos (0,25%), no existe predilección por sexo ni edad y se ha
descrito en niños de 3 años.1,2,3 Esta entidad fue descripta por primera vez en
1949 por Adams en un paciente alcohólico1,2,3,4 El daño neurológico es
causado por la destrucción de las vainas de mielina en el centro de la
protuberancia (MPC), alrededor del 10% de los casos presentan lesiones
similares en otras regiones, Mielinólisis Extrapóntica (MEP): tálamo, núcleo
sub.-talámico, cuerpo geniculado externo, putamen, globo pálido, cápsula
interna, sustancia blanca del cerebelo y capas profundas de la corteza
cerebral.1,2,3,4
Es un cuadro con frecuencia iatrogénico y muchas veces no
diagnosticado; normalmente los pacientes fallecen. Una complicación
infrecuente de la MEP es el desarrollo, casi siempre tardío, de movimientos
anormales que generalmente permanecen como secuela, estos consisten en
parkinsonismo, corea y distonía, bien aislados o combinados.5 Ciertos
factores parecen involucrados en el desarrollo de lesiones extrapontinas,
como son los estados hiperosmolares por hipernatremia e hiperglusemia.5,6,7,8
Las enfermedades que aumentan el riesgo de MPC tenemos el
alcoholismo, el síndrome de Wernicke-Korsakoff, la desnutrición y los
trastornos hidroelectrolíticos asociados a enfermedades graves (hepatopatías,
nefropatía vascular, transplante renal, tumores cerebrales, diabetes,
amiloidosis, quemaduras, enfermedad de Addison, leucemias e
infecciones).1,2,3,4,,6,7,8
La fisiopatología no es bien conocida, se sugiere que se debe a cambios
hiposmolares que tienden a inducir edema cerebral por paso de agua del
espacio extracelular al intracelular, lo cual se evita mediante la salida de la
célula de iones y aminoácidos, llamados osmolitos (sodio, potasio, ácido
glutámico y solutos orgánicos), estableciéndose un equilibrio, pero la rápida
corrección de la hiponatremia produce una elevación brusca de la
osmolaridad plasmática, con lo cual el medio extracelular será hipertónico
con respecto al intracelular, con la consecutiva deshidratación del tejido
cerebral, condición responsable de la mielinólisis, por ende la destrucción de
la vaina mielínica inhibe la conducción del impulso dentro de la célula
nerviosa y disminuye así su capacidad para comunicarse con otras
células.1,2,3,,9,10,11,12,13 Los cambios en el tejido se deben a destrucción de las
vainas de mielina, con cilindroejes y cuerpos neuronales indemnes en la
periferia y en el centro de la lesión puede existir necrosis celular.1,3,6,13,14,15,16,17
La clínica de la MEP puede cursar desde casos asintomático hasta el
coma, pasar inadvertidas por la enfermedad de base o el estado del paciente,
sobre todo en niños.1,3 La intensidad de las manifestaciones clínicas se
relaciona con el tamaño de la lesión y progresión.1,8,9,13. En la MEP se
presenta además: acinesia, ataxia, catatonia, coreoatetosis, rigidez,
desorientación, mutismo, mioclonias, miokimia y temblores.5 La forma de
comienzo de los movimientos anormales en la MEP es "tardía" en la gran
mayoría de los enfermos. Los investigadores sugieren varias hipótesis
fisiopatológicas, como son la reorganización neuronal con formación de
nuevas sinapsis ("sprouting"), el desarrollo de supersensibilidad del receptor
por denervación, la liberación de circuitos previamente inhibidos, el
enmascaramiento de las discinesias por la tetraparesia inicial e incluso por la
afectación talámica que se observa en algunas ocasiones en la MEP, haciendo
el efecto de una autotalamotomía.5
La confirmación del diagnóstico es anatomopatológico, sin embargo, la
imageneológia y en especial la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) ha
permitido efectuar el diagnóstico en pacientes con manifestaciones clínicas
compatibles; los cambios en los estudios por imágenes son similares en niños
que en adultos.3 La RMN tiene mayor sensibilidad y especificidad para
confirmarlo.4,16 En la MEP la afección del núcleo caudado, el putamen y el
tálamo suelen ser la diana de la desmielinización, normalmente en
combinación, de forma bilateral y simétrica. Sin embargo es posible
encontrar casos clínicamente floridos sin correlación radiológica. La
evolución de la enfermedad es buena y puede ser independiente de la
extensión de las lesiones neurorradiológicas.5 En adultos se ha demostrado
que existe un claro correlato clinicotopográfico entre los síndromes
distónicos y parkinsonianos que sufren estos pacientes y la localización de las
lesiones por RM. La distonía sintomática puede ser producida por lesiones
talámicas, caudadas, lenticulares (predominantemente putaminales) o por una
combinación de lesiones de estas estructuras. La ruptura de las vías entre el
estriado, pálido y tálamo es probablemente esencial para que la distonía
secundaria ocurra. El citoquímico del LCR es normal o muestra una ligera
hiperproteinorraquia.1,2 Es frecuente la prolongación de los potenciales
evocados auditivos.18
No existe un tratamiento específico para la MEP, se debe ingresar al
paciente a UCIP, en la fase de recuperación la fisioterapia puede ayudar a
mantener la fuerza, la movilidad y la función muscular.1 Los principales
fármacos que se han ensayado en adultos para el control de los síntomas
extrapiramidales son los anticolinérgicos y la levodopa, siendo la respuesta al
tratamiento variable (desde buena a pobre, según los casos), sin poder
precisar si ésta es debida a la medicación o a la propia historia natural de la
enfermedad.5,17

PACIENTES Y MÉTODOS.
El presente trabajo se basa en la descripción clínica y procedimientos
diagnósticos de un niño con Mielinólisis Extrapóntica, tomando los datos de
la historia clínica y la evaluación directa del mismo. El paciente se evaluó en
el área de hospitalización del Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga” de
Barquisimeto del Estado Lara en el año 2006. Las variables revisadas fueron
los signos neurológicos clínicos, antecedentes y paraclínicos, una vez
revisadas y comparadas, se confrontaron los hallazgos clínico-
imagenológicos, clínicos-electrofisiológicos con los reportados en la
bibliografía nacional e internacional.
CASO CLÍNICO.
HC: 223897
Se presenta preescolar de 5 años de edad, quien refiere la madre inicio
de EA el 31 de Diciembre del 2005 a las 12 del mediodía, posterior a la
ingesta de alcohol etílico (Chirrinche, desconoce cantidad), caracterizada por
marcha atáxica, perdida del control motor fino con posterior perdida del
estado de conciencia, es llevado a ambulatorio donde se evidencia
contracción tónica de miembro superior izquierdo, supraversión ocular,
sialorrea, luego movimientos tónico-clónicos generalizados, sin recuperación
del estado de conciencia, de 10 minutos de duración que cedió con
anticomicial endovenoso, es trasladado a hospital de San Felipe donde
aplican medidas de desintoxicación, presenta paro cardiorrespiratorio que
ameritó reanimación avanzada, donde se repite nuevamente crisis tónico-
clónica generalizada (recibe difenilhidantonina (DFH), se evidenció hipotonía
e hiporreflexia, trastorno metabólico (hipoglucemia) que amerito corrección,
por lo que es referida al Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”.
Antecedentes prenatales y obstétricos: Producto de Madre de 41 años de
edad, X Gesta, el último en orden decreciente, embarazo controlado
complicado con Hipertensión arterial inducida por el embarazo, Parto simple
natural a término no complicado. Desarrollo psicomotor: Sostén cefálico a
los 2 meses, Rolado a los 4meses, Sedestación a los 6 meses, Bipedestación
8 meses, marcha 11 meses, primera palabra 9 meses, control de esfínteres 2
años. Hábitos psicobiológicos: Sueño diario de 10 horas, sin interrupción,
juegos acorde a edad y sexo, cursa el preescolar con adecuado aprendizaje.
No refiere otros antecedentes personales ni familiares.
Examen mental; Vigíl, hipoactivo, escasos movimientos espontáneos de
extremidades, sonrisa sin causa aparente, escaso lenguaje, de 10-15 palabras,
obedece ordenes sencillas (toma, dame). Examen Neurológico: FO: Retina
pálida, discreto borramiento de bordes. Sin afección de otros nervios
craneanos. Sistema motor: Hipotonía generalizada. Fuerza muscular: III/V de
hemicuerpo izquierdo, IV/V de hemicuerpo derecho, no se incorpora
voluntariamente, logra la bipedestación y la marcha ataxica por cortos
periodos de tiempo. Reflejos osteotendinosos: Hiporreflexia generalizada.
Reflejos superficiales: Abominó-cutáneos y plantares normales. Sensibilidad
normal. Cerebelo: Dismetría, ataxia.
EEG: Trazado obtenido en estado de vigilia y somnolencia. Estimulado con
estimulación iluminosa intermitente y apertura palpebral. Reporte: trazado
moderadamente anormal lento difuso, actividad basal desorganizada,
presencia de ondas del rango theta y delta bilaterales sugestivo de disturbio
difuso.
TC de Cráneo 02/01/2006: Normal. TC de Cráneo 12/01/2006: Áreas
hipodensas difusas a nivel de núcleos básales. RMN: Aumento de cavidades
ventriculares y acentuación de surcos corticales a nivel fronto-parietal
bilateral no acordes para el grupo etario. Aún no existe una satisfactoria
diferenciación entre sustancia blanca y sustancia gris.

Corte Axial
en T2

Corte coronal en T2

Potenciales evocados auditivos: Audición normal

bilateral. Potenciales evocados visuales: Normales. Laboratorio:
Hematológia completa: GB: 12.200 x 103/ul, Linf: 25%, Seg: 75%, HB:
11,7 gr./dl, HTO: 35,9%, Plaquetas: 325 x103/ul. Liquido Cefalorraquídeo
(LCR): Punción no traumática, 1,2cc de volumen, células: 2 xmm3, Aspecto:
Limpio, Glóbulos rojos: 6 xmm3, Color: Incoloro, Glucosa: 66,6 mgr./dl,
Reacción: Alcalina, PH: 8, Proteínas 16,5 mgr./dl, Sin coágulos, Pandy:
Negativo, Gram; No se observaron gérmenes. Cultivo y antibiograma: Sin
desarrollo bacteriano
PCR en LCR: Negativo. Scrinig Toxicológico: Alcohol etílico: Negativo,
Psicotrópicos: Negativo, Cocaína: Negativo, Crack: Negativo, Bazuco:
Negativo, Marihuana: Negativo, Opiáceos: Negativo, Anfetaminas: Negativo

DISCUSIÓN
Se presenta preescolar masculino de 5 años de edad, quien presentó
clínica de intoxicación aguda con alcohol y sustancia desconocida,
ocurriendo crisis ictales en varias oportunidades y paro cardiorrespiratorio
que amerito reanimación avanzada, lo que predispone al cerebro a daño
postanóxia, con trastornos metabólicos dados por hipoglucemia, la cual fue
corregida rápidamente, y es referido a este centro donde ingresa con Glasgow
de 10-11/15 Pts, Peso de 15,2 Kg., permaneciendo con este Glasgow
alrededor de 6 días, es valorado por toxicología quienes realizan Scrinig
toxicológico reportando negativo, se realiza PL sin alteraciones en el
Citoquímico del LCR y PCR para virus. Presenta durante su evaluación
periodos de agitación psicomotríz, crisis de llanto, se rota DFH a
Oxcarbazepina a 15 mgr/Kg./Día observándose mejoría.
Se ha asociado en adultos, la ingesta crónica de alcohol con la
aparición de la MPC y la MEP, sin embargo en nuestro paciente pediátrico se
logra encontrar entre los antecedentes y relacionados con la enfermedad
actual la intoxicación aguda, igualmente se describe en adultos la asociación
con ciertos factores que parecen involucrados en el desarrollo de lesiones
extrapontinas, como los estados hiperosmolares por hipernatremia e
Hiperglusemia.5,6,7,8 En el caso reportado el paciente presentó hipoglucemia
(18 mgr/dl) con sodio (Na) normal que amerito rápida corrección, esto
favoreció un mayor daño neuronal de origen metabólico, su estado de
hiposmolaridad con la MEP.
La presencia de paro cardiorrespiratorio (ameritó reanimación
avanzada), aumenta la posibilidad de anoxia y por ende al desarrollo de
encefalopatía postanóxica. En este caso, se encuentran al examen neurológico
signos cerebelosos indicativo de afección del cerebelo o liberación de los
sistemas de ganglios básales. El estudio imagenológico como la RMN
cerebral revela signos de atrofia cortico-sub.-cortical generalizada y áreas
isointensas en T1 e hiperintensas en T2 en ganglios básales, tálamo, putamen,
núcleo lenticular y cerebelo.
 Clínicamente estos hallazgos nos sugieren que por todos los
antecedentes se presentó un sufrimiento encefálico agudo, confirmando por el
EEG donde se encuentra alteración importante de la actividad bioeléctrica,
donde se describe un trazado moderadamente anormal lento difuso, actividad
basal desorganizada, presencia de ondas del rango theta y delta bilaterales
sugestivo de disturbio difuso, como se describe en la literatura la presencia de
ritmos lentos y perdida de los patrones fisiológicos se asocia a sufrimiento
encefálico difuso.19 Los hallazgos de afección generalizada en el estudio
electrofisiológico se corrobora con los estudios estructurales.
Otros de los estudios electrofisiológicos que nos orientan en el
diagnóstico y seguimiento de la MPC son los potenciales evocados auditivos
(PEVA); se reporta en la literatura que la MPC prolonga las latencias de sus
ondas y el tiempo de conducción central.19 La MEP no se ha relacionado con
estos hallazgos, ya que la afección de los tejidos no se encuentra a nivel del
tallo encefálico. 19,22,23,24 Igualmente en nuestro caso los PEV no presentaron
alteraciones en su latencia y conducción de tiempo central, esto se puede
explicar porque las vías de conducción y procesamiento neuronal no fueron
comprometidas.
Las manifestaciones neurológicas de la MEP reflejan daño en las
diferentes vías anatómicas; esto nos ayuda a determinar la localización
topográfica de las lesiones, se presenta: acinesia, ataxia, catatonia,
coreoatetosis, rigidez, desorientación, mutismo, mioclonias y temblores.5 En
nuestro paciente para su egreso no presentaba distonía o coreoatetosis, pero si
temblor y ataxia troncal y de extremidades, lo que nos indica que sus
manifestaciones actuales se deben a compromiso del cerebelo. La forma de
comienzo de los movimientos anormales en la MEP es "tardía" en la gran
mayoría de los enfermos; en este paciente no se evidenciaban para este
momento ya sea por su edad (reorganización neuronal con formación de
nuevas sinapsis ("sprouting"))5 y características del desarrollo (desarrollo de
supersensibilidad del receptor por denervación, la liberación de circuitos
previamente inhibidos, el enmascaramiento de las discinesias por la
tetraparesia inicial e incluso por la afectación talámica).5
La RMN tiene mayor sensibilidad y especificidad para confirmar el
diagnóstico,4,15 evidenciándose la lesión en los núcleos de la base, estos son
simétricas, en la fase sub.-aguda, hiperintensas en T2; los cambios aparecen
en días a semanas después del inicio de los síntomas y se resuelven
completamente en un período de meses.2,3,4,15,17,18 En el caso presentado se
observa signos de atrofia cortico-sub.-cortical generalizada indicativo de
afección global del encéfalo, alteración de su actividad bioeléctrica
confirmada por EEG; las áreas hiperintensas en T2 en ganglios básales, nos
indica afección de esta área del encéfalo, donde no se observa desplazamiento
de las estructuras. Se encuentra pocos casos en la literatura con reportes de
MEP con afección del cerebelo, sin embargo lo encontramos en nuestro caso.
Sin embargo también es posible encontrar casos de MEP y MCP con
disociación clinicorradiológica. Es conocido que en el síndrome mielinolítico
puede haber una disociación entre la presunta topografía lesional atribuible a
los hallazgos clínicos y la no objetivación de tales lesiones por RM, como
sucede en varios casos de la serie seleccionada. Este hecho puede deberse en
parte a una latencia entre el comienzo de la clínica y los hallazgos
neurorradiológicos.5 En otras ocasiones la neuroimagen no llega a ser positiva
a pesar de poder presentar el enfermo una florida clínica extrapiramidal. En el
caso presentado no hay una adecuada correlación clínica-imagenológica, ya
que se observa lesiones estructurales en las regiones de ganglios básales pero
sin movimientos anormales, sin embargo, las lesiones cerebelosa si se
correlacionan, esto se puede plantear porque hay más extensión de tejido
comprometido en el cerebelo. Quizás estudios mediante SPECT o PET sean
de utilidad en este tipo de enfermos, para poder localizar las áreas
funcionalmente lesionadas y para comprender mejor la fisiopatología de los
síndromes relacionados con disfunción de los ganglios de la base.5
La MEP es una grave enfermedad que produce la muerte del paciente y
los que sobreviven presentan perdidas neurológicas permanentes, tanto
motoras como disminución de la capacidad de interactuar con otros, nuestro
paciente presenta actualmente una capacidad de interacción con el medio
(compromiso de funciones mentales superiores) por afección encefálica y
signos cerebelosos por la clínica descrita.
En nuestro caso se llega a la conclusión de que se trata de una
encefalopatía post-anóxica, MEP, cuadriparesia hipotónica asimétrica a
predominio izquierdo, ataxia aguda, regresión del lenguaje, Síndrome
epiléptico sintomático, crisis focal motora tónica con generalización
secundaria, crisis tónico-clónica generalizada. Por lo anteriormente expuesto
es de fundamental importancia la prevención de la MEP, debe evitarse la
corrección brusca de estados metabólicos que cursan tanto con
hiperosmolaridad como hiposmolaridad.

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Caso clínico Nro.9. Mielinolisis pontica en niños. A propósito de un caso.

Uzcátegui Antonio, Martínez Carmen, Méndez Luís, Pantoja Jannetty.
RESUMEN
INTRODUCCION: La mielinolisis póntica central (MPC) es una rara
enfermedad que se describe en adultos (0,25%), aunque no existe
predilección por sexo ni edad, se ha descrito en niños de 3 años. Es una
enfermedad desmielinizante que se observa en alcohólicos crónicos o con
enfermedades crónicas acompañadas de malnutrición o desequilibrios
hidroelectrolíticos. El daño neurológico es causado por la destrucción de las
vainas de mielina en el centro de la protuberancia, se manifiesta con signos
corticoespinales y pseudobulbares. El diagnóstico es clínico y se confirma
por cambios en la RMN cerebral. No existe tratamiento específico.
PACIENTES Y MÉTODOS: El presente trabajo se basa en la descripción
clínica y procedimientos diagnósticos de un niño con Mielinolisis Pontina,
evaluado en el Hospital Pediátrico de Barquisimeto, se confrontaron los
hallazgos clínicos-imagenológicos y clínico-electrofisiológicos con los
reportados en la bibliografía nacional e internacional.
DISCUSIÓN: Se presenta un lactante mayor de 13 meses de edad, quien
cursó con enfermedad diarreica y vómitos, ingresa a esta institución con
signos graves de deshidratación, con Shock, se realiza la expansión rápida y
corrección de la acidosis metabólica, con afección neurológica corticoespinal
y corticobulbar posterior. La RMN revela cambios estructurales a nivel de la
protuberancia.
CONCLUSION: En nuestro caso se llega a la conclusión de que se trata de
una encefalopatía post-anóxica, cuadriparesia espástica, crisis tónica
generalizada y parálisis pseudobulbar, MPC. Por lo anteriormente expuesto
es de fundamental importancia la prevención de la misma, para lo cual debe
evitarse la corrección brusca de una hiponatremia grave y sostenida.
Palabras claves: Mielinolisis pontica central, parálisis pseudobulbar, sistema
corticoespinal y corticobulbar.

Central Pontic Mielinolisis in children. Concerning a case.

Uzcátegui Antonio, Martínez Carmen, Méndez Luís, Pantoja Jannetty
SUMMARY
INTRODUCTION: The Central Pontic Mielinolisis (CPM) it is a strange
illness that is described in adults (0,25%), although predilection doesn't exist
for sex neither age, it has been described in 3 year-old children. It is an illness
desmielinizante that is observed in alcoholic chronic or with chronic illnesses
accompanied by malnutrición or imbalances hidroelectrolíticos. The
neurological damage is caused by the destruction of the mielina sheaths in the
center of the protuberance, it is manifested with signs corticoespinals and
pseudobulbars. The diagnosis is clinical and you confirms for changes in the
cerebral RMN. Treatment doesn't exist I specify.
PATIENT AND METHODS: The present work is based on the clinical
description and a boy's diagnostic procedures with Mielinolisis Pontic,
evaluated the Pediatric Hospital of Barquisimeto, the discoveries were
confronted clinical-imagenologic and clinical electrofisiology with those
reported in the national and international bibliography.
DISCUSSION: A nursling is presented bigger than 13 months of age who
preset illness diarreic and vomits, and is attended in the Hospital with serious
signs of dehydration with Shock, she is carried out the quick expansion and
correción of the metabolic acidosis, with affection neurological corticoespinal
and later corticobulbar. The RMN reveals structural changes at level of the
protuberance.
CONCLUSION: In our case you reaches the conclusion that it is an
postanoxical encephlophaty, spastic cuadriparesia, generalized tonic crisis
and paralysis pseudobulbar, MPC. For the exposed it is of fundamental
importance the prevention of the same one, the abrupt correction of a serious
and sustained hiponatremia should be avoided.
Key words: Central pontic Mielinolisis, paralysis pseudobulbar, system
corticoespinal and corticobulbar.

INTRODUCCIÓN
La mielinolisis póntica central (MPC) es una rara enfermedad que se
describe en adultos (0,25%), aunque no existe predilección por sexo ni edad,
se ha descrito en niños de 3 años.1,2,3 Esta entidad fue descripta por primera
vez en 1949 por Adams en un paciente alcohólico; se trata de una
enfermedad desmielinizante de etiología desconocida, que se observa sobre
todo en pacientes alcohólicos crónicos o con enfermedades crónicas
acompañadas de malnutrición o desequilibrios hidroelectrolíticos.1,2,3,4
El daño neurológico es causado por la destrucción de las vainas de
mielina en el centro de la protuberancia (desmielinización póntica), alrededor
del 10% de los casos presentan lesiones similares en otras regiones
(desmielinización extra-póntica): tálamo, núcleo sub.-talámico, cuerpo
geniculado externo, putamen, globo pálido, cápsula interna, sustancia blanca
del cerebelo y capas profundas de la corteza cerebral.1,2,3,4
La MPC puede aparecer en pacientes con variaciones bruscas en el
metabolismo hidroelectrolítico, asociado mayormente a hiponatremia, con
correcciones rápidas de sodio; sin embargo, también puede ocurrir con la
correcciones rápidas de una hipernatremia.5,6,7
Las enfermedades que aumentan el riesgo de MPC tenemos el alcoholismo,
el síndrome de Wernicke-Korsakoff, la desnutrición y los trastornos
hidroelectrolíticos asociados a enfermedades graves, como hepatopatías
(cirrosis, enfermedad de Wilson), nefropatía vascular, transplante renal,
tumores cerebrales, diabetes, amiloidosis, quemaduras, enfermedad de
Addison, leucemias e infecciones.1,2,3,4,5,6,7
No se conoce con exactitud la fisiopatología, algunos autores sugieren
que se debe a cambios hipoosmolares, estos tienden a inducir edema cerebral
por paso de agua del espacio extracelular al intracelular, lo cual se evita
mediante la salida de la célula de iones y aminoácidos, llamados osmolitos
(sodio, potasio, ácido glutámico y solutos orgánicos), estableciéndose un
equilibrio, pero la rápida corrección de la hiponatremia produce una
elevación brusca de la osmolaridad plasmática, con lo cual el medio
extracelular será hipertónico con respecto al intracelular, con la consecutiva
deshidratación del tejido cerebral, condición responsable de la mielinólisis,
por ende la destrucción de la vaina mielínica inhibe la conducción del
impulso dentro de la célula nerviosa y disminuye así su capacidad para
comunicarse con otras células.1,2,3,8,9,10,11,12
Los cambios en el tejido se deben a destrucción de las vainas de
mielina, con cilindroejes y cuerpos neuronales indemnes en la periferia y en
el centro de la lesión puede existir necrosis celular.1,3,5,13,14,15,16 Los cambios
comienzan en el rafe medio y afecta parte o toda la base de la protuberancia
en forma simétrica, con fagocitosis reactiva y células gliales a través de focos
de desmielinización sin lesiones inflamatorias.1,10,15,16
La clínica del paciente puede cursar desde los casos asintomático hasta
el coma, pueden pasar inadvertidas por la enfermedad de base o el estado del
paciente, sobre todo en niños.1,3 La intensidad de las manifestaciones clínicas
se relaciona con el tamaño de la lesión, es progresiva y cursan con un
síndrome corticoespinal (cuadriparesia, tetraparesia, hipereflexia
osteotendinosa, signo de Babinski bilateral) y corticobulbar (parálisis
pseudobulbar; disartria, imposibilidad de potruir la lengua, parálisis de los
movimientos oculares). Entre las manifestaciones clínicas severas se
encuentran; alteraciones pupilares, postura de descerebración, parálisis
respiratoria y estupor o coma, con evolución que puede llevar a la muerte en
2 o 3 semanas.1,7,8,12.
La confirmación del diagnóstico es anatomopatológico, sin embargo, la
imagenología y en especial la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) ha
permitido efectuar este diagnóstico en pacientes con manifestaciones clínicas
compatibles, los cambios en los estudios por imágenes son similares en niños
que en adultos.3 La tomografía de cráneo muestra lesiones hipodensas en
regiones pontinas y extrapontinas, sin efecto de masa. La RMN tiene mayor
sensibilidad y especificidad para confirmar el diagnóstico,4,15 evidenciándose
la lesión en “alas de murciélago” en la base protuberancial, son simétricas e
hipointensas en T1, en la fase sub.-aguda son hiperintensas en T2, los
cambios aparecen en días a semanas después del inicio de los síntomas y se
resuelven completamente en un período de meses.2,3,4,15,17,18 El citoquímico
del LCR es normal o muestra una ligera hiperproteinorraquia.1,2 Es frecuente
la prolongación de los potenciales evocados auditivos.19
No existe un tratamiento específico para la MPC, se debe ingresar al
paciente a UCIP, en la fase de recuperación la fisioterapia puede ayudar a
mantener la fuerza, la movilidad y la función muscular.1 El pronóstico de la
MPC es malo, conduce a la muerte por complicaciones sistémicas, con una
alta tasa de morbilidad y de secuelas neurológicas, algunos pacientes han
logrado sobrevivir a la fase aguda.16

PACIENTES Y MÉTODOS.
El presente trabajo se basa en la descripción clínica y procedimientos
diagnósticos de un niño con Mielinolisis Pontina, tomando los datos de la
historia clínica y la evaluación directa del mismo. Este paciente se evaluó en
el área de hospitalización del Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga” de
Barquisimeto, Estado Lara en el año 2006. Las variables revisadas fueron los
signos neurológicos clínicos, antecedentes y paraclínicos, para ambos casos,
una vez revisadas y comparadas entre ellas, se confrontaron los hallazgos
clínico-imagenológicos y clínicos-electrofisiológicos con los reportados en la
bibliografía nacional e internacional.

CASO CLÍNICO.
HC: 208492
Se presenta a lactante mayor de 13 meses de edad, quien consulta por
alza térmica de 39ºC, continua, que mejoraba con acetaminofen,
concomitantemente vómitos de contenido alimentario precedidos de náuseas
y evacuaciones liquidas abundantes, verdosas, fétidas, llanto continuo e
irritabilidad, de 12 días de evolución, ingresa a esta institución con signos
graves de deshidratación con Shock, signos meníngeos, Glasgow de 9/15
Pts., es trasladado a la UCIP, se realiza la expansión rápida y corrección de la
acidosis metabólica, con cifras de sodio (Na) de 141 meq/l, presenta paro
cardiorrespiratorio se conecta a ventilación mecánica por 6 días, presentó
crisis tónica generalizada en 2 oportunidades, por mejoría de sus condiciones
es trasladado a cuidados intermedios, don de es evaluado por Neuropediatría.
Antecedentes prenatales y obstétricos: Producto de Madre de 26 años de
edad, VI Gesta, embarazo controlado no complicado, PSNAT no complicado.
Antecedentes Neonatales: Respiró y lloró al nacer, PAN: 3.500 gr. TAN: 43
cms. Desarrollo psicomotor: Sostén cefálico a los 3 meses, Rolado a los 4
meses, Sedestación a los 5 meses, Bipedestación 6 meses, marcha asistida 12
meses. Primera palabra 12 meses. Hábitos psicobiológicos: Sueño diario de
10 horas, interrumpido en 1 oportunidad para alimentarse. Antecedentes
personales: Niega de importancia. Antecedentes familiares: No refiere de
importancia clínica.
Examen Neurológico: Vigíl, Hipoactivo, periodos de atención cortos, escaso
reconocimiento de la madre, no obedece órdenes sencillas. Nervios
craneanos: V: Hipertonía de músculos masticatorios. VIII: Signos clínicos de
hipoacusia bilateral. IX,X y XII: Discordinación para la succión deglución
(babeo constante y sensación de ahogo) FO: Normal. Sistema motor:
Hipertonía generalizada, miembros superiores en flexión y los inferiores en
extensión. Reflejos osteotendinosos: Hipereflexia generalizada, Clonus
bilateral, Babinski presente. Sensibilidad normal.
EEG: Realizado 12 Días posterior a su ingreso, grafico obtenido bajo sueño
inducido con hidrato de Cloral, reporta trazado lento difuso y con discreto
componente paroxístico centro-parietal bilateral, patrones del sueño mal
desarrollados. EEG: Realizado 1 mes posterior a su ingreso, trazado muy
anormal paroxístico generalizado, que en ocasiones conforman patrones
hipsarritmicos, patrones del sueño desorganizados. RMN: Áreas hipointensas
en T1 en puente cerebral, caudalmente e hiperintensas en T2.
 Corte Axial en T1

Corte sagital en T1

PEVTC: Hipoacusia bilateral profunda. Laboratorio: Líquido

Cefalorraquídeo (LCR): Punción traumática. Gram; Cocos Gram positivos.
Cultivo y antibiograma: Sin desarrollo bacteriano

DISCUSIÓN

Se presenta un lactante mayor de 13 meses de edad, quien cursó con

enfermedad diarreica, vómitos, signos graves de deshidratación con Shock,
signos meníngeos, Glasgow de 9/15 Pts., se realiza expansión rápida y
corrección de acidosis metabólica, presenta paro cardiorrespiratorio, edema
generalizado, crisis tónica generalizada en 2 oportunidades, las alteraciones
del LCR compatibles con infección bacteriana, se plantea insuficiencia
prerrenal, hipokalemia con hipocalcemia, neumonía basal derecha y sepsis
clínica, permanece aproximadamente 2 meses en hospitalización.
Además de su deshidratación se observa antecedentes de un paro
cardiorrespiratorio que amerito reanimación cardiopulmonar avanzada, por lo
que se deduce predisposición para la anoxia y por ende a desarrollar
encefalopatía postanóxica, sumado a esto, cursa con clínica de neuroinfección
confirmada por cambios citoquímicos en el LCR, que agravaría su estado
neurológico. Presenta al examen neurológico signos corticoespinales y
signos de paresia pseudobulbar, con signos descerebración. El estudio
imagenológico como la RMN cerebral revela atrofia cortico-sub.-cortical
generalizada y áreas hipointensas en T1 en puente cerebral e hiperintensas en
T2.
Clínicamente estos hallazgos nos sugieren que por todos los
antecedentes se presentó un sufrimiento encefálico agudo, confirmando por el
EEG alteración importante de la actividad bioeléctrica, ya que se describe un
trazado lento difuso y perdida de los patrones fisiológicos, como se describe
en la literatura la presencia de ritmos lentos y perdida de los patrones
fisiológicos se asocia a sufrimiento encefálico difuso.19 Los hallazgos focales
dados por el componente paroxístico centro-parietal bilateral nos sugiere que
esta zona del cerebro presento mayor daño funcional no corroborados por
estudios estructurales, con evolución torpida electrofisiológicamente ya que
el segundo trazado muestra un trazado muy anormal paroxístico
generalizado, que en ocasiones conforman patrones hipsarritmicos con
patrones del sueño desorganizados.
Otros de los estudios electrofisiológicos que nos orientan en el
diagnóstico y seguimiento son los potenciales evocados auditivos (PEVTC),
se reporta en la literatura que la MPC prolonga las latencias de sus ondas y el
tiempo de conducción central.19 Igualmente se ha correlacionado su
normalización con la mejoría de sus manifestaciones clínicas.19 En el caso
clínico reportado se observa una prolongación de la latencia y el tiempo de
conducción central en todas las ondas, las ondas con mayor afectación
tendrían que ser la VI y la VII, por encontrarse el lemnisco lateral en el
puente,19,20 sin embargo, nos sugiere que todos los sistemas o estructuras de
conducción auditiva presentan compromiso funcional.
La MPC puede aparecer en pacientes con correcciones rápidas de
sodio; sin embargo, también puede ocurrir con la correcciones rápidas de una
hipernatremia.5,6,7 En el paciente que se presenta aunque presento cifras de Na
dentro de la normalidad su estado de deshidratación ameritó una corrección
rápida para mantener su estado hemodinámico, agravando el daño encefálico
por los factores ya mencionados.
Las manifestaciones neurológicas de la MPC reflejan daño en las
diferentes vías anatómicas; esto nos ayuda a determinar una localización
topográfica de las lesiones, la cuadriparesia espástica y la parálisis
pseudobulbar reflejan daño a las vías corticoespinal y corticobulbar, y
ocurren en más del 90% de los pacientes.1,10,11 En nuestro caso presentado se
observa una clara afección del sistema corticoespinal con afección menor del
sistema corticobulbar dado por la parálisis pseudobulbar, sin embargo, estos
cambios en el sistema corticobulbar son muy difícil de establecer por la edad
del paciente, debido a que su etapa del desarrollo no ha perfeccionado
habilidades donde podamos observar alteraciones todavía, pero por su estado
neurológico podemos decir que no se correlaciona con buen pronóstico.
La RMN tiene mayor sensibilidad y especificidad para confirmar el
diagnóstico,4,15 evidenciándose la lesión en la base protuberancial, son
simétricas e hipointensas en T1, en la fase sub.-aguda son hiperintensas en
T2, los cambios aparecen en días a semanas después del inicio de los
síntomas y se resuelven completamente en un período de meses.2,3,4,15,17,18 En
el caso presentado se observa signos de atrofia cortico-sub.-cortical
generalizada indicativo de afección global del encéfalo, con alteración de su
actividad bioeléctrica confirmada por EEG, las áreas hipointensas en T1 en
puente cerebral e hiperintensas en T2, nos indica afección de esta área del
tronco encefálico, donde no se observa desplazamiento de las estructuras. .
La MPC es una grave enfermedad que produce la muerte del paciente y
los que sobreviven los lleva a perdidas neurológicas permanentes, tanto
motoras como la disminución de la capacidad de interactuar con otros,20,21
nuestro paciente presenta actualmente una falta de capacidad de interacción
con el medio (compromiso de funciones mentales superiores) por afección
encefálica y signos corticoespinales y corticobulbares por la clínica descrita.
En nuestro caso se llega a la conclusión de que se trata de una
Encefalopatía Post-anóxica, Cuadriparesia espástica, Crisis tónica
generalizada y Parálisis pseudobulbar y MPC. Por lo anteriormente expuesto
es de fundamental importancia la prevención de la misma, debe evitarse la
corrección brusca de una hiponatremia grave y sostenida, la reposición del
Sodio se debe llevar a cabo con prudencia, el sodio sérico debe aumentarse
no más de 12 mmol/l en las primeras 24 hs., y no más de 20 mmol/l en las
primeras 48 hs.21,22

BIBLIOGRAFIA
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hiponatremia. Un problema no resuelto. Caso clínico. Rev. Méd. Chile 2001; 129 (4).
 Caso clínico nro.10. Estudio del niño hipotónico. A propósito de un caso.
Uzcátegui Antonio, Méndez Luís, Martínez Carmen, Pantoja Jannetty.
RESUMEN
INTRODUCCION: Se define la hipotonía como la disminución del
tono en forma generalizada o focal, que generalmente se asocia a déficit en el
desarrollo psicomotor. También conocido en la edad pediátrica como
Síndrome del niño hipotónico (SH) o lactante hipotónico, se caracteriza por la
presencia de posturas anormales, poco habituales, disminución de la
resistencia de las articulaciones a los movimientos pasivos, aumento de la
movilidad de las articulaciones, o aumento de la amplitud durante los
movimientos pasivos.
DISCUSIÓN: Se presenta una lactante de 18 meses, con hipotonía
generalizada, se plantean clínicamente las posibles causas, se determina que
no es una variedad paralítica (afección periférica) asociándose la causa de
origen central, no presenta signos clínicos de afección del tejido conectivo y
muscular, no se evidencian signos clínicos de enfermedad asociada adquirida
o genética, con antecedentes de hipoxia perinatal, se descartan enfermedades
de origen medular, raíz nerviosa o de nervio periférico. Se descarta EIM
confirmándose por laboratorio.
CONCLUSION: En el caso clínico presentado se llega a la conclusión
por el antecedente de hipoxia perinatal, con retardo en el desarrollo
psicomotor, afección del área motora dado por hipotonía generalizada,
compromiso de otras funciones cerebrales como retardo en la adquisión del
lenguaje, con imageneologia con cambios atróficos inespecíficos y evolución
clínica, así como el uso de la paraclínica inicial adecuada de que se trata de
una parálisis cerebral infantil variedad hipotónica.
Palabras claves: Hipotonía, parálisis cerebral infantil.

Study of the boy hypotonic. Concerning a case.

Uzcátegui Antonio, Méndez Luís, Martínez Carmen, Pantoja Jannetty
SUMMARY
INTRODUCTION: He/she is defined the hypotonic like the decrease
of the tone in widespread or focal form that generally associates to deficit in
the psychomotor development. Also well-known in the pediatric age as the
boy's hypotonic Syndrome (SH) or nursling hypotonic, is characterized by the
presence of abnormal, not very habitual postures, decrease of the resistance
of the articulations to the passive movements, increase of the mobility of the
articulations, or width during the passive movements.
DISCUSSION: A nursling of 18 months is presented, with widespread
hypotonic, they think about the possible causes clinically, you/he/she is
determined that you/he/she is not a paralyzed variety associating the cause of
central origin, you/he/she doesn't present clinical signs of affection of the
connective tissue and muscular, clinical signs of acquired or genetic associate
illness are not evidenced, with records of perinatal hypoxia, illnesses of
medullar origin are discarded, nervous root or of outlying nerve. EIM is
discarded being confirmed by laboratory.
CONCLUSION: In the presented clinical case you reaches the
conclusion for the antecedent of perinatal hypoxia, with retard in the
psychomotor development, affection of the area motorboat given by
widespread hypotonic, commitment of other cerebral functions as retard in
the adquisión of the language, with Imageneológia with changes atróficos
inespecíficos and clinical evolution, as well as the use of the appropriate
initial paraclínica that it is a paralysis infantile variety hypotonic.
Passwords: Hypotonic, infantile cerebral paralysis.

INTRODUCCIÓN
Se define la hipotonía como la disminución del tono en forma
generalizada o focal, que generalmente se asocia a déficit en el desarrollo
psicomotor1,2,3. Este signo clínico caracteriza en la edad pediátrica al
Síndrome del niño hipotónico (SH) o lactante hipotónico y se caracteriza
además por la presencia de posturas anormales, poco habituales, disminución
de la resistencia de las articulaciones a los movimientos pasivos, aumento de
la movilidad de las articulaciones, o amplitud durante los movimientos
pasivos2,3,4. La debilidad condiciona hipotonía pero no siempre la
hipotonía ocasiona debilidad. Esta entidad puede asociarse a disminución de
los movimientos espontáneos5,6,7.
El niño hipotónico es una entidad clínica que se presenta
fundamentalmente en el niño menor de un año de edad, en especial durante
los primeros 6 meses de vida, sin embargo, no existen cifras respecto a su
real prevalencia e incidencia en la literatura nacional y la presentación clínica
y la gravedad de este síndrome depende de su etiología y por lo tanto,
también de la morbilidad asociada8,9,10.
Clasificación de la hipotonía:
De acuerdo con la presencia o a. Hipotonía paralítica
ausencia de movimiento b. Hipotonía no paralítica
De acuerdo con el nivel de la a. Hipotonía neurológica
lesión subyacente b. Hipotonía elástica
c. Hipotonía mixta
De acuerdo con la etiología a. No neurológica
b. Sistema nervioso central
c. Médula espinal
d. Nervio, raíz nerviosa
e. Unión neuromuscular
f. Miopatías
g. Otras
El diagnóstico de síndrome hipotónico (SH) es eminentemente clínico y
debe ser considerado sólo como la aproximación inicial al estudio de un muy
diverso número de enfermedades que pueden determinar este cuadro, se debe
conocer el posible origen de acuerdo a si afecta al Sistema nervioso central
(SNC), que corresponden al 60% de los casos o si afecta al Sistema nervioso
periférico (SNP), que constituyen el 40% restante11.
Entre las primeras destacan aquellas afecciones adquiridas o congénitas
(encefalopatía hipóxico-isquémica, hemorragias intraventriculares,
malformaciones del SNC, entre otras), el cual el uso de estudios genéticos o
por imágenes (T AC y/o RNM) es esencial. Las causas de origen en el SNP
son numerosas y se les puede clasificar en aquellas que afectan a la
motoneurona en el asta anterior (atrofias espinales), las que afectan a nervio
periférico (polineuropatías hereditarias y adquiridas), afecciones de la placa
motora (botulismo infantil, miastenia), y las que afectan a músculo (miopatías
congénitas y distrofias)11,12,13.
En cuanto al tratamiento, la utilización de las técnicas de
neurorehabilitación debe realizarse desde las primeras sospechas, ya que un
porcentaje importante de estos pacientes evolucionará con diversos grados de
discapacidad. El tratamiento específico, (cuando este exista) estará
determinado por la causa etiológica que determina la aparición del síndrome
hipotónico14,15.
Por lo tanto la presentación de este caso clínico tiene como objetivo
enfocar a un niño con diagnóstico de SH, basándose en el uso de una historia
clínica, examen físico y uso racional de los exámenes paraclínicos para el
pediatra general, con el fin de que al referir al neurólogo infantil, este
establezca el nivel de la lesión, realizar un diagnóstico e iniciar las
intervenciones oportunas.

PACIENTES Y MÉTODOS.
El presente trabajo se basa en la descripción clínica y procedimientos
diagnósticos de un niño con hipotonía generalizada, tomando los datos de la
historia clínica y la evaluación directa del mismo. Este paciente se evaluó en
el área de consulta externa de Neuropediatría del Hospital Pediátrico “Dr.
Agustín Zubillaga” de Barquisimeto del Estado Lara en el año 2006. Las
variables revisadas fueron los signos neurológicos clínicos, antecedentes y
paraclínicos, una vez revisadas y comparadas entere ellas, se confrontaron los
hallazgos clínicos-imageneológicos, clínicos electrofisiológicos con los
reportados en la bibliografía nacional e internacional.

CASO CLÍNICO.

Se presenta a lactante femenino de 18 meses de edad, que el motivo de

consulta es retardo del desarrollo, quien refiere la madre inicio de EA desde
los 5meses de edad, caracterizada por no presentar un desarrollo psicomotor
adecuado, concomitantemente hipomotilidad, hipoactividad y estreñimiento,
motivo por el cual consulta. Antecedentes prenatales y obstétricos:
Producto de Madre de 28 años de edad, IV Gestas, II abortos y I Para, es la
cuarta en orden decreciente, embarazo controlado por ARO por placenta
previa, amerito reposo durante los 8 meses, leucorrea inespecífica, cesárea
segmentaría a las 41 semanas por presentación transversa y placenta previa
no complicada. Antecedentes Neonatales: Respiro y lloro al nacer, PAN:
4.540 gr. TAN: 52 cms., mascara equimótica. Desarrollo psicomotor:
Sostén cefálico a los 6 meses, Rolado a los 7meses, Sedestación a los 12
meses (terapia desde los 4 meses), Bipedestación no consolidada, silabeo a
los 5 meses, (ma, ma, ma). Hábitos psicobiológicos: Sueño diario de 10
horas, interrumpido en 4 oportunidades para tomar pecho, juego acorde a
edad y sexo. Antecedentes personales: Asmática desde hace 2 meses,
bronconeumonía en Febrero del 2005. Antecedentes familiares: No refiere
en el área neurologica. Examen físico: PC de 49.5cm. Facies inexpresivas,
babeo constante, boca permanentemente abierta, leve hipotrofia muscular de
miembros inferiores. Examen mental: Vigil, hipoactiva, periodos de
atención cortos, adecuada relación madre-hija. Lenguaje: Palabras cortas en
número de 5-10 no pronunciadas adecuadamente. Obedece ordenes sencillas
(como toma, dame, donde esta tu mama). Ordenes complejas con escasa
respuesta, no hay esquema corporal básico. Examen Neurológico: FO:
Normal. Pares craneales: Hipotonía de músculos faciales, masticatorios (V y
VII). Hipotonía generalizada. Fuerza muscular de miembros superiores tanto
proximal y distal IV/V, miembros inferiores proximal y distal III/V. Reflejo
hipereflexia generalizada. Sensitivo sin déficit. Cerebelo sin déficit.
EEG: Normal
RMN: Aumento de cavidades ventriculares y acentuación de surcos
corticales a nivel fronto-parietal bilateral no acordes para el grupo etario. Aún
no existe una satisfactoria diferenciación entre sustancia blanca y sustancia
gris.
 Corte Axial en T1

Corte coronal en T1

Estudio genético: Cariotipo Normal, no se realizó

estudios moleculares.
Potenciales evocados auditivos: Audición normal bilateral

Potenciales
evocados visuales: Normales

Laboratorio:
Hematológia completa: GB: 9.900 x 103/ul, Linf: 56,8%, MO: 8,4%, Seg:
34,8%, HB: 11,5 gr./dl, HTO: 36,9%, Plaquetas: 349 x103/ul.
Química: Glicemia: 76 mg/dl VN: 65-110, Creatinina: 0,5 mg/dl. VN: 0,5-
1,5, Colesterol: 102 mg/dl, 140-220 mg/dl, Triglicéridos: 51 mg/dl VN: 35-
160, Acido Úrico: 2,8 mg/dl VN: 2,6-7,2.
Enzimas musculares: Normales
EIM:
Aminoácidos: Normal
Biotinidasa cualitativa: Presente
Cistina-Homocistina: Normal
T4 Libre: 1,11 ng/dl VN: 0,70-1,60 ng/dl
TSH: 3,07 µU/ml VN: 0,50-6,90 µU/ml.
Ácidos orgánicos en orina: No presentes

DISCUSIÓN
Se presenta a una lactante de 18 meses de edad quien acude a la
consulta por retardo en el desarrollo psicomotor, hipomotilidad y
hipoactividad, como refiere la literatura la hipotonía generalmente se asocia a
déficit en el desarrollo psicomotor, disminución de los movimientos
espontáneos, que se presenta fundamentalmente en el niño menor de un año
de edad, en especial durante los primeros 6 meses de vida1-10, donde un
antecedente importante para el inicio de su evaluación son de la época
perinatal por ser un embarazo controlado por ARO por placenta previa que
amerito reposo durante 8 meses de la gestación, asociada a presentación
transversa que amerita cesárea segmentaría, observándose además ser un
recién nacido macrosómico (4.540 gr.) y presentar signos indirectos de
trauma obstétrico dados por mascara equimótica.
El diagnóstico síndrome hipotónico (SH) es eminentemente clínico11,
iniciando su estudio descartando de acuerdo a la clasificación de la hipotonía
las posibles causas, de acuerdo a la presencia o ausencia de movimientos, se
determina que no es un variedad paralítica por presentar aunque disminuidos
en cantidad los movimientos espontáneos, por lo que se considera que la
causa es de origen central. De acuerdo con el nivel de lesión subyacente
como se mencionó se relaciona con hipotonía neurológica por no presentar
signos clínicos de afección del tejido conectivo y muscular (pruebas
enzimáticas normales). De acuerdo a la etiología podemos afirmar que no se
evidencian signos clínicos de desnutrición proteico-calórica, cardiopatías
congénitas,
desórdenes del tejido conectivo, hipotiroidismo congénito (pruebas de
funcionalismo tiroideo normal). También podemos descartar otras causas de
origen del SNC como la encefalopatía bilirrubínica ya que no hay
antecedentes de ictericia neonatal, sin clínica de descoordinación, ataxia, con
neuroimagen de fosa posterior sin evidencias de afección de cerebelo. Las
enfermedades genéticas y cromosomopatías se descartan clínicamente por no
mostrar fenotipo dismorfológico, lo cual se confirma por estudios propios.
Las causas de origen medular como la atrofia muscular espinal, la
degeneración neuronal infantil y Poliomielitis se demuestra ya que hay
hipotrofia y no atrofia, así como con hiperereflexia. Las causas de origen de
la raíz nerviosa y nervio como las neuropatías no se encuentran en el rango
de inicio de estas enfermedades así como no hay trastornos de la sensibilidad.
La unión neuromuscular clínicamente no se observa afectada por las
características de inicio y evolución en el tiempo.
Otras de las posibles causas que pueden producir hipotonía en este caso
presentado son las miopatias como la distrofia miotónica, miopátia
miotubular, enfermedad de núcleo central, miopátia nemalínica, distrofia
muscular congénita, etc. cuya evolución, sin presencia de debilidad, pérdida
progresiva de la fuerza muscular y paraclínica enzimático normal, la descarta
en este momento para la evaluación, pero sin embargo y para no someter a la
niña a exámenes no justificados no se planteó realizar biopsia muscular y
estudios electrofisiológicos, su solicitud estaría determinada por evolución y
evaluación posterior. Otras causas pero aún menos frecuentes pero que no se
deben descartar tenemos los errores innatos del metabolismo, aunque no hay
antecedentes de familiares afectados ni consanguinidad la atrofia a
predominio frontal observada en las imágenes era un signo indirecto que se
observa frecuentemente en una acidemia orgánica o fenilcetonuria, la cual se
descarta para estos momentos ya que los exámenes iniciales para EIM
reportaron normales.
En el diagnóstico del síndrome del niño hipotónico es eminentemente
clínico, pero el uso de estudios por imágenes del SNC (T AC y/o RNM) es
esencial para descartar lesión cerebral16,17, en el caso planteado fue esencial
por observarse en la RMN aumento de cavidades ventriculares y acentuación
de surcos corticales a nivel fronto-parietal bilateral no acordes para el grupo
etario sin existencia de una satisfactoria diferenciación entre sustancia blanca
y sustancia gris, aunque son signos muy inespecíficos indican cambios
involutivos en niños mayores con antecedentes de hipoxia perinatal.
Por lo tanto, en el caso clínico presentado se llegó a la conclusión por el
antecedente de hipoxia perinatal, con retardo en el desarrollo psicomotor,
afección del área motora dado por hipotonía generalizada, compromiso de
otras funciones cerebrales como retardo en la adquisión del lenguaje (sin
déficit neurosensorial corroborado por potenciales evocados visuales y
auditivos normales), imagenología con cambios atróficos inespecíficos y
evolución clínica, así como el uso de la paraclínica inicial adecuada de que
se trata de una parálisis cerebral infantil variedad hipotónica.
Este caso presentado tiene como principal importancia servir como guía
para el manejo inicial de un niño con hipotonía, basándose en el uso de una
historia clínica, examen físico y uso racional de los exámenes paraclínicos.

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Caso clínico nro.11. Panencefalítis por Epstein Barr. A propósito de un

caso.
Uzcátegui Antonio, Martínez Carmen, Pantoja Jannetty, Pacheco Carlos.
RESUMEN
INTRODUCCION: La mononucleosis es una infección que cursa
con síntomas similares a los de la gripe y suele remitir espontáneamente en
pocas semanas, es provocada por el VEB, virus muy extendido al que se
expone la mayoría de niños durante el proceso de crecimiento. Entre las
complicaciones neurológicas se mencionan; Encefalitis, Meningitis,
Síndrome de Guillain Barré, Neuritis óptica, Parálisis de los nervios
craneanos, Convulsiones, Mielitis transversa y Desmielinización.
DISCUSIÓN: Se presenta lactante mayor masculino de 17 meses de
edad, con signos clínicos de afección de funciones cerebrales superiores,
déficit del VII nervio craneano y funciones cerebelosas. Con infección viral
por Epstein-Barr corroborada por PCR, cambios imageneológicos de
sustancia gris y con mayor afección de sustancia blanca, mostrando en el
EEG ritmo lento con predominante actividad lenta característicos de una
panencefalitis. .
CONCLUSION: En el caso clínico expuesto se llegó a la conclusión
de que se trata de una Panencefalitis por infección del virus Epstein-Barr, los
cambios en la neuroimagen con afección principalmente de sustancia blanca
nos orienta a que este lactante este desarrollando una Encéfalomielitis
diseminada aguda. Este caso presentado tiene como principal importancia
mostrar que una infección viral aparentemente banal e inespecífica, presenta
complicaciones neurologica que pueden conllevar a una enfermedad crónica
e incapacitante.
Palabras claves: Panencefalitis, Encéfalomielitis diseminada aguda,
Encefalitis, Ataxia.
Panencefalitis for Epstein Barr. Concerning a case
Uzcátegui Antonio, Martínez Carmen, Pantoja Jannetty, Pacheco Carlos.
SUMMARY
INTRODUCTION: The mononucleosis is an infection that studies
with similar symptoms to those of the flu and that it usually remits
spontaneously in few weeks, it is caused by the VEB, a much extended virus
to which most of children are exposed during the trial of growth. Among the
neurological complications they are mentioned; Encephalitis, Meningitis,
Syndrome of Guillain Barré, Neuritis optics, Paralysis of the cranial nerves,
Convulse, transverse Mielitis and Desmielinización.
DISCUSSION: It is presented to masculine bigger nursling of 17
months of age, with clinical signs of affection of functions cerebral superiors,
deficit of the VII cranial nerve and work cerebelosas. With viral infection for
Epstein-Barr corroborated by PCR, changes imageneológicos of gray
substance and with more affection of white substance, showing in the EEG
slow rhythm with characteristic predominant slow activity of a
Panencefalitis. .
CONCLUSION: In the exposed clinical case you reached the
conclusion that it is a Panencefalitis for infection of the virus Epstein-Barr,
the changes in the imageneologia with affection mainly of white substance it
guides us to that this infant this developing a sharp disseminated
Encéfalomielitis. This presented case has as main importance to show that a
seemingly banal viral infection and unspecific, present neurological
complications that you/they can with taking to a chronic illness and
incapacitate.
Passwords: Panencefalitis, sharp disseminated Encéfalomielitis,
Encephalitis, and Ataxia.

INTRODUCCIÓN
La mononucleosis es una infección que cursa con síntomas similares a
los de la gripe y suele remitir espontáneamente en pocas semanas, es
provocada por el virus Epstein-Barr (VEB), un virus muy extendido al que se
expone la mayoría de niños durante el proceso de crecimiento. Los lactantes
y los niños pequeños infectados por el VEB suelen presentar síntomas muy
leves o ningún síntoma en absoluto. Pero los adolescentes y los adultos
jóvenes que contraen esta infección suelen desarrollar mononucleosis1,2,3.
Se contagia a través de contacto directo por besos, tos, estornudos o
cualquier otro contacto con la saliva de una persona infectada. Los síntomas
suelen ser fiebre, odinofagia, adenomegalía dolorosas y fatiga. Otros
síntomas pueden ser cefalea, mialgias, hepatoesplenomegalia, exantema y
dolor abdominal4,5,6.
Generalmente los síntomas desaparecen de forma espontánea en 2 a 4
semanas, pero pueden presentar complicaciones, tales como hemopatías,
anemia hemolítica, parálisis de Bell, otras menos frecuentes incluyen la
rotura del bazo y la miocarditis2,3,4,5.
Entre las complicaciones neurológicas se mencionan; Encefalitis,
Meningitis, Mielitis, Síndrome de Guillain Barré, Neuritis óptica, Neuritis
retrobulbar, Parálisis de los nervios craneanos, Mononeuritis múltiple,
Neuropatía del plexo braquial, Convulsiones, Panencefalitis esclerosante
subaguda, Mielitis transversa, Psicosis, Desmielinización y Hemiplejia6,7,8,9.
Los síntomas de compromiso del SNC, habitualmente con una corta
evolución, se asocia a encefalitis viral aguda; las encefalitis de curso agudo y
la infección viral son la causa más frecuente, pero se ha asociado a
enfermedades de evolución sub-aguda o crónica como la Encéfalomielitis
diseminada sub-aguda o la esclerosis múltiple en adultos. (Tabla 1). La
infecciones virales determina inflamación perivascular y destrucción de la
sustancia gris10,11.
Tabla 1. Principales agentes virales de las encefalitis agudas.
Virus Virus
Arbovirus Herpes Humano 6
Citomegalovirus Influenza
Coriomeningitis linfocitaria Parotiditis
Enterovirus Rabia
Epstein Barr Rubéola
Herpes Simple 1-2 Sarampión
Herpes Simple 6 Varicela Zoster
Virus de la inmunodeficiencia
 Humana
El estudio anátomo patológico ha permitido estudiar la reacción
inflamatoria meníngea y perivascular cerebral, compuesta fundamentalmente
de mononucleares, procesos neuronales degenerativos, neuronofagia por los
macrófagos y las células de microglia, y en la inmunopatología presencia de
células características conteniendo antígenos virales1,2,10,11.
La complejidad de las funciones cerebrales determina un variado
conjunto de síntomas y signos que normalmente hacen muy difícil el
diagnóstico diferencial10,11.
Para el diagnostico hay que tener en cuenta las principales
características generales: tipo de virus, edad del paciente; epidemiología,
cuadro clínico inicial, citoquímico del LCR, imageneologia, EEG y la
existencia de diversos estudios de laboratorio que son específicos para cada
agente7,10.
Se ha asociado según describe la literatura que la infección por virus de
Epstein-Barr la Encéfalomielitis diseminada sub-aguda al igual se reporta que
no parece ser una causa suficiente para el desarrollo de esclerosis múltiple
(EM) ya que el 90% de la población general es seropositiva. Es posible que la
interacción con factores genéticos, como polimorfismos en el HLA,
coinfecciones por otros virus, incluidos retrovirus o sobreinfecciones por
otras cepas del VEB, influyan en el riesgo de desarrollar estas
enfermedades10,11.
No existe ninguna vacuna contra el virus Epstein-Barr, el mejor
tratamiento es reposo, el acetaminofen o el ibuprofeno pueden ayudar a bajar
la fiebre y aliviar el dolor muscular2,5,11.

PACIENTES Y MÉTODOS.
El presente trabajo se basa en la descripción clínica y procedimientos
diagnósticos de un niño con Panencefalitis, tomando los datos de la historia
clínica y la evaluación directa del mismo. Este paciente se evaluó en el área
de consulta externa de Neuropediatría del Hospital Pediátrico “Dr. Agustín
Zubillaga” de Barquisimeto del Estado Lara en el año 2006. Las variables
revisadas fueron los signos neurológicos clínicos, antecedentes y
paraclínicos, una vez revisadas y comparadas entere ellas, se confrontaron los
hallazgos clínicos-imageneológicos, clínicos electrofisiológicos con los
reportados en la bibliografía nacional e internacional.
CASO CLÍNICO.
HC: 22-30-54
Se presenta lactante mayor masculino de 17 meses de edad, quien
ingresa el 26/12/2005, su motivo de consulta es dificultad para la marcha de
1 semana de evolución, con dificultad y arrastre de la pierna derecha y
desviación de rasgos faciales hacia la derecha, concomitantemente
irritabilidad, evacuaciones liquidas sin moco ni sangre, acude a facultativo
quien indica BactronR, sin mejoría clínica por lo que es ingresado en nuestro
centro asistencial.
Antecedentes prenatales y obstétricos: Producto de Madre de 40 años
de edad, VIII Gestas, embarazo controlado no complicado. Parto simple
natural de término sin complicaciones. Antecedentes Neonatales: Respiro y
lloro al nacer, PAN: 3.000 gr. TAN: 54 cms., sin patología neonatal.
Desarrollo psicomotor: Sostén cefálico a los 2 meses, Sedestación a los 7
meses, Bipedestación a los 9 meses. Marcha a los 9 meses, primera palabra a
los 7 meses. Hábitos psicobiológicos: Sueño diario de 10-12 horas, juego
simbólico. Antecedentes personales: Hospitalizado en Noviembre del 2005
por bronconeumonía, crisis tónica generalizada (epilepsia motora) desde
agosto, tratada con Fenobarbital 50 mgr. VO OD, cuadro de meningitis
aséptica en noviembre del 2005, con PCR para mononucleosis positivo.
Antecedentes familiares: 1 hermana con crisis convulsiva en la infancia,
actualmente asintomática, no tratada. Examen físico: PC de 49.5cm. Facies
inexpresivas, babeo constante, boca permanentemente abierta, leve hipotrofia
muscular de miembros inferiores. Examen mental: Vigil, irritable, adecuada
relación madre-hija. Lenguaje: Palabras cortas en numero de 5-10. Obedece
ordenes sencillas como toma, dame, donde esta tu mama?. Órdenes
complejas con escasa respuesta; angustia de separación. Examen
Neurológico: Normocéfalo: FO: Normal. Nervios craneales, VII; desviación
de rasgos faciales hacia la derecha. Sistema motor: Normotónica,
normoreflexico. Fuerza muscular: V/V de los cuatro miembros. Marcha:
aumento de la base de sustentación, no logra la marcha sin apoyo,
discoordinación de movimientos de tronco y extremidades (Ataxia), pero
logra la sedestación con apoyo. No se observa dismetría ni nistagmos.
Sensibilidad conservada.
Evolución: Permanece 18 días en hospitalización, presenta mejoría de la
ataxia en el transcurso de los 5 días siguientes a su hospitalización,
persistiendo signos clínicos de compromiso del VII nervio craneano, se
realiza 2 Punciones Lumbares, la primera traumática y la segunda
técnicamente adecuada. Para su egreso el examen neurológico se evidencio si
anormalidades.
Laboratorio:
Hematológia completa: GB: 7.800 x 103/ul, Linf: 38%, Seg: 59%, Eos: 3%.
HB: 9,5 gr./dl, HTO: 31%, Plaquetas: 380 x103/ul.
Química: Glicemia: 83,7 mg/dl VN: 65-110, Urea: 8,6 Mgr./dl VN: 10-40
mgr./dl, Creatinina: 0,31 mg/dl. VN: 0,7-1,50, Calcio: 9 mgr./dl, Fósforo: 5,9
mgr./dl. VN: 2,7-4,5.
Liquido Cefaloraquídeo (LCR): 29/12/2005. Punción traumática, 2cc de
volumen, VDRL: No reactivo, células: 12 xmm3, Aspecto: turbio, Glóbulos
rojos: 2.880 xmm3, Color: Ligeramente rojo, Glucosa: 48,2 mgr./dl,
Reacción: Alcalina, PH: 9, Proteínas 33,4 mgr./dl, Sin coágulos, Pandy:
Negativo, Gram; No se observaron gérmenes, Recuentro diferencial: Seg:
25%, Linf: 75%.
Liquido Cefaloraquídeo (LCR): 03/01/2006. Punción no traumática, 2cc de
volumen, células: 3 xmm3, Aspecto: Limpio, Glóbulos rojos: 4 xmm3, Color:
Incoloro, Glucosa: 46,8 mgr./dl, Reacción: Alcalina, PH: 8, Proteínas 18,5
mgr./dl, Sin coágulos, Pandy: Negativo, Gram; No se observaron gérmenes.
Cultivo y antibiograma: Sin desarrollo bacteriano
PCR en sangre y LCR: Detección de un fragmento del gen DNA polimerasa
de Virus Epstein Barr.
EEG: 08/12/2005 Electroencefalograma ambulatorio previo a su
hospitalización.
Grafico obtenido en estado de sueño natural. Estimulado con estimulación
luminosa intermitente y estímulos auditivos.
Reporte: Trazado anormal por mostrar ritmos del sueño no adecuados para la
edad, componente paroxístico focal parietal izquierdo especifico.
Tratamiento con fenobarbital.
EEG: 06/01/2006 Electroencefalograma durante su hospitalización, con
manifestaciones clínicas asociadas.
Grafico obtenido en estado de sueño natural. Estimulado con estimulación
luminosa intermitente y estímulos auditivos.
 Reporte: Trazado
anormal lento difuso, patrones del sueño no adecuados para la edad.
Tratamiento con fenobarbital.

Potenciales evocados auditivos y visuales: Normales

TC de cráneo: Se observa en los cortes axiales aumento de la densidad
talámica.

TC 08/12/2005

TC 28/12/2005

RMN: 11/01/2006
Con técnicas S.E., con secuencias multiplanares en T1 y T2 axiales,
coronales y sagitales con y sin la administración de contraste.
Cambios en la señal de intensidad de la sustancia blanca discretamente
hipointensa en T1 e hipèrintensa en T2 que afecta la sustancia blanca del
hemisferio cerebeloso del lado izquierdo en su porción más anterior así como
sustancia blanca periventricular a predominio izquierdo y subcortical
occipitoparietal bilateral, cambios de señal y tumefactitos de brazo posterior
de la capsula y porción más interna de los núcleos lenticulares a predominio
del lado derecho y posterior a la administración de contraste no se evidencia
realce de dichas lesiones.
Corte axial en T1 y T2

Corte
coronal en T1 y T2
Corte Sagital en T1
 DISCUSIÓN
Se presenta lactante de 17 meses de edad quien acude a la consulta por
presentar dificultad para la marcha de 1 semana de evolución y desviación de
rasgos faciales hacia la derecha, concomitantemente irritabilidad,
evacuaciones liquidas sin moco ni sangre, inicia con clínica de una
enfermedad viral inespecífica asociándose signos clínicos neurológicos desde
los primeros momentos de la enfermedad, lo que es muy inusual, sin
embargo, se encuentra el antecedente de un desarrollo psicomotor normal
para la edad y la existencia de una infección crónica por el VEB corroborado
por serológia previa meses antes del inicio de la clínica, lo que se constata
por la literatura que los lactantes y los niños pequeños infectados por el VEB
suelen presentar síntomas muy leves o ningún síntoma en absoluto1,2,3.
Estos hallazgos al interrogatorio nos puede llevar a la deducción que el
niño presenta una infección por el VEB previa que pudo haber
desencadenado cuadro convulsivo, reagudizándose posteriormente y
manifestándose como una meningitis aséptica, la clínica asociada
actualmente se debe a la reagudización; manifestándose con signos clínicos
de Panencefalitis (cerebritis, compromiso del VII nervio craneano y
cerebelitis). Como lo reportado en al literatura la aparición de los síntomas
neurológicos abarca un periodo de 2 semanas a 6 meses posterior a la
exposición10, igualmente se describe como una enfermedad aguda
monofásica; sin embargo, una infección persistente, crónica puede causar una
meningitis prolongada o recurrente, cerebelitis, cerebritis, encefalitis o
encéfalomielitis diseminada aguda recidivante12, como se plantea en el caso
presentado10.
La infección por el VEB cursa con afección de diversos órganos, en el
caso presentado clínicamente y las pruebas de laboratorio descartan afección
hepática, renal, esplénica, cardiaca y dermatológica, solo presentándose como
complicación en el área neurologica, llamando la atención que es poco
frecuente el compromiso del VII nervio craneano. .
Para el diagnostico se tomó en cuenta la realización de la RCP tanto en
sangre como en LCR, que es altamente específica para esta infección,
reportándose negativa para otros gérmenes virales. El citoquímico del LCR
revela según lo reportado por la Bibliografía: aumento inespecífico de las
proteínas (50-400 mg/dL, 50% de los casos), pleocitosis moderada (50-100
leucocitos/mm3) de predominio mononuclear, glucorraquia normal y la
presencia de más de 10 hematíes/mm3 3,4, en este caso aunque la primera
punción fue traumática se observa indirectamente pleocitosis a predominio
mononuclear, en la segunda punción se observó (con la técnica ideal) mejoría
de la pleocitosis.
Entre los estudios imageniológicos la RM ha demostrado ser el mejor
examen en las etapas iniciales al localizar lesiones estructurales más
específicas, sin embargo en la TC de cráneo las lesiones pueden aparecer más
tardíamente y son menos especificas9,10,12,13.
Así mismo, se describen en los estudios ponderados en T2 focos
hiperintensos subcorticales múltiples, puede afectarse la sustancia blanca, el
tronco encefálico y el cerebelo, están ampliamente distribuidas, bilaterales y
generalmente son asimétricas, y en oportunidades se presentan lesiones
confluentes con afección de ganglios basales10,11.
En los estudios del caso presentado se observa en la TC afección de
ganglios básales dados por hipodensidad de ambos talamos, sin embargo, en
la RM cambios en la señal de intensidad de la sustancia blanca discretamente
hipointensa en T1 e hipèrintensa en T2 que afecta la sustancia blanca del
hemisferio cerebeloso del lado izquierdo en su porción más anterior así como
sustancia blanca periventricular a predominio izquierdo y subcortical
occipitoparietal bilateral, cambios de señal y tumefactivos de brazo posterior
de la capsula y porción más interna de los núcleos lenticulares a predominio
del lado derecho y posterior a la administración de contraste no se evidencia
realce de dichas lesiones.
Hay cambios asociados a las encefalitis en los registros del EEG
reportados en la bilibliografia, cualquiera que sea la etiología, se muestra
intensamente anormal, sin ritmos filológicos, con abundante y marcada
actividad lenta, delta, de voltaje irregular y configuración en todas las áreas
cerebrales de ambos hemisferios, en muchos casos hay correlación entre la
severidad de la anomalía EEG y la gravedad de los signos clínicos, pero no es
útil para establecer pronostico13,14. Los cambios en el EEG del caso
presentado se muestra para ambos registros ritmos fisiológicos del sueño no
adecuados, para el primer EEG coincidiendo con el inicio de las crisis un
componente paroxístico focal parietal izquierdo especifico, también se puede
observar un trazado anormal lento difuso con marcada actividad theta-delta.
Estas manifestaciones clínicas en los cuales hay periodos de
reagudización, se ha asociado según describe la literatura la infección por el
VEB a la Encéfalomielitis diseminada sub-aguda a esta edad, es posible que
la interacción con factores genéticos, polimorfismos en el HLA,
coinfecciones por otros virus, incluidos retrovirus o sobreinfecciones por
otras cepas del VEB y respuesta inmunológica particular, influya en el riesgo
de desarrollar esta enfermedad10,11, pero todavía es muy precoz para esta
deducción y solo hay que esperar su evolución en función del tiempo.
Por lo tanto, en el caso clínico presentado se llegó a la conclusión de
que se trata de una Panencefalitis por infección del virus Epstein-Barr,
parálisis facial derecha, sin afección neurosensorial (Potenciales evocados
visuales y auditivos normales), los cambios en la imageneologia con afección
principalmente de sustancia blanca nos orienta a que este lactante está
desarrollando una Encéfalomielitis diseminada aguda.
Este caso presentado tiene como principal importancia mostrar que una
infección viral aparentemente banal e inespecífica, puede presentar
complicaciones muy importantes en la esfera neurologica, igualmente puede
servir como guía para el pediatra general en el diagnóstico de complicaciones
neurológicas de infecciones virales, basándose en el uso de una historia
clínica, examen físico y uso racional de los exámenes paraclínicos para su
posterior referencia al neurólogo infantil.
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Caso clínico nro.12. Síndrome de hemiconvulsión, hemiplejia, epilepsia

(SHHE). A propósito de un caso.
Uzcátegui A, Méndez L, Martínez C, Guirola L.
RESUMEN
INTRODUCCION: El SHHE es una encefalopatía que comienza
durante la niñez, con estado de mal epiléptico y que deja como secuela una
hemiplejia transitoria o permanente y epilepsia. Ha sido reconocida como un
síndrome epiléptico en la nueva propuesta de clasificación de la liga
internacional de la epilepsia (ILAE), dentro de las epilepsias focales
sintomáticas o probablemente sintomáticas.La edad pico de aparición es a los
dos años; puede ser una condición extremadamente rara en la época actual.
DISCUSIÓN: Se presentan un caso SHHE de 8 años edad, el cual se
instala a los 18 meses de edad una epilepsia de difícil control, con diferentes
tipos de crisis, focales motoras con generalización secundaria atónica, tónica,
tónico-clónica y astática, que llega al estatus epiléptico clínico y eléctrico,
asociándose posteriormente hemiparesia derecha, los estudios
electrofisiológicos concluyen compromiso bioeléctrico de hemisferio
izquierdo y la neuroimagen revela atrofia de hemisferio cerebral del mismo
lado. Ameritando UCIP para el tratamiento de su estado epiléptico, con
regular respuesta a los FAEs comunes y de pronóstico incierto.
CONCLUSION: Aunque el SHHE es un Síndrome poco frecuente
reportado en la literatura, en nuestro medio se presenta este caso con
evolución clínica de difícil manejo y con pronóstico incierto, por lo tanto, en
el caso clínico presentado se llegó a la conclusión de que se trata de una
encefalopatía epiléptica catastrófica de la infancia, SHHE, Crisis atónica
generalizada, Crisis focal motora clónica, tónica, con generalización tónico-
clónicas, Crisis astaticas, Crisis focal motora clónica, tónica, con
generalización atónica generalizada, Hemiparesia derecha y retardo mental.
Palabras claves: SHHE, hemiparesia, estado eléctrico, estado epiléptico.

Hemiconvulsión, hemiplejia and epilepsy syndrome (HHES). Concerning

a case.
Uzcátegui A, Méndez L, Martínez C, Guirola L.
SUMMARY
INTRODUCTION: The SHHE is encephalopathy that begins during
the childhood, with state of not well epileptic and that he/she leaves as sequel
a transitory or permanent hemiplejia and epilepsy. It has been recognized as
an epileptic syndrome in the new proposal of classification of the
international league of the epilepsy (ILAE), inside the symptomatic focal
epilepsies or sintomáticas. La age appearance pick is probably to the two
years; it can be an extremely strange condition in the current time.
DISCUSSION: They are presented a case SHHE 8 years old age,
which settles to the 18 months of age an epilepsy of difficult control, with
different crisis, focal motorboats with generalization secondary atoníca, tonic,
tonic-clonic and astática that arrives to the clinical and electric epileptic
status, associating right hemiparesia later on, the studies electrophysiological
conclude commitment bioelectrical of left hemisphere and the neuroimage
atrophy of cerebral hemisphere of the same side. Increased UCIP for the
treatment of their epileptic state, with regulating answer to the FAEs
communes and of uncertain presage.
CONCLUSION: Although the SHHE is a not very frequent Syndrome
reported in the literature, in our means this case is presented with clinical
evolution of difficult handling and with uncertain presage, therefore, in the
presented clinical case you reached the conclusion that it is a catastrophic
epileptic encephalopathies of the childhood, SHHE, Crisis widespread
atónica, Crisis focal clonic motorboat, tonic, with tonic-clonic generalization,
Crisis astaticas, Crisis focal clonic motorboat, tonic, with generalization
widespread atónica, Hemiparesia right and mental retard.
Passwords: SHHE, hemiparesia, electric state, epileptic state.

INTRODUCCIÓN
El Síndrome de Hemiconvulsión, Hemiplejia y Epilepsia, fue descrito
por primera vez por Gastaut y col. en 1959 (Gastaut 1975, Espeche 2003). Se
denomina al Síndrome de Hemiconvulsión, Hemiplejia y Epilepsia, una
encefalopatía que comienza durante la lactancia, infancia o adolescencia
temprana, con crisis que con frecuencia se comportan como un estado de mal
epiléptico, y que deja como secuela una hemiplejia transitoria o permanente y
una epilepsia (Panayiotopoulos 2002, Roger J. y col. 2002, Barrera 2002). Ha
sido reconocida como un síndrome epiléptico en la nueva propuesta de
clasificación de la liga internacional de la epilepsia (ILAE), dentro de las
epilepsias focales sintomáticas o probablemente sintomáticas (Jerome 2001,
Espinosa 2001, Pozo 2001, Espeche 2003).
La edad pico de aparición es a los dos años; el rango se encuentra entre
los 5 meses y los 4 años. Puede ser una condición extremadamente rara en la
época actual, con los cuidados existentes ante los estados convulsivos
(Panayiotopoulos 2002, Roger J. y col. 2002). Se reportó inicialmente 150
casos por Gastaut; posterior a ese reporte, han sido menores los casos
registrados (Aicardi 1994, Rodríguez-Barrionuevo1995.
Es una secuencia dramática de crisis clónicas unilaterales y
asincrónicas, de duración variable desde horas hasta días si no son tratadas de
la forma apropiada, la crisis comienza con una desviación tónica de la cabeza
y de los ojos hacia un lado, seguida de clonias hemifaciales que se propagan
al hemicuerpo ipsilateral. La conciencia se pierde de forma gradual o
bruscamente. Las clonias pueden variar en amplitud, frecuencia y topografía;
pueden iniciarse en la cara y persistir en el brazo y/o en la pierna, siguiendo a
veces una marcha Jacksoniana; también pueden ceder en un lado y aparecer
en el lado contrario (crisis alternantes), e incluso generalizarse. La crisis
termina con el paciente en coma post-ictal, hemiparesia ipsilateral y
desviación oculocefálica contralateral a la crisis. Es muy frecuente el estado
de mal epiléptico (Panayiotopoulos 2002, Roger J. y col. 2002, Rodríguez-
Barrionuevo 2004).
Puede ocurrir desviación de la cabeza y de los ojos, al inicio o en el
transcurso de la hemiconvulsión y la conciencia puede permanecer sin
alteraciones o encontrarse alterada. También durante el curso de la
enfermedad pueden presentarse crisis tónicas generalizadas y crisis atónicas
rebeldes al tratamiento (Panayiotopoulos 2002, Roger J. y col. 2002).
Las crisis son seguidas de hemiplejia post-convulsiva ipsilateral, la cual
al cabo de 7 días desaparece y se hace permanente en el 80% de los casos. La
cara puede estar incluida en la sintomatología y aparece Afasia si el
hemisferio dominante es el que se encuentra involucrado. Estos signos la
hacen diferenciar de la hemiplejia congénita (Aicardi 1994, Panayiotopoulos
2002). .
El evento inicial del Síndrome de hemiconvulsión, hemiplejia ocurre
usualmente en el curso de una enfermedad febril, la cual es comúnmente
causada por infección del SNC por el virus del Herpes humano (estadísticas
de Norteamérica). De igual manera, se mencionan los procesos meningo-
encefálicos (sepsis neonatal, meningitis purulentas, meningitis tuberculosa y
reacciones post-vacunales) (Roger J. y col. 2002, Barrera 2002). Las
infecciones del SNC como causa de Epilepsia Catastrófica son responsables
del 3 al 11% del total de los Síndrome de West, del 3 al 8.2% del total de los
Síndrome de Lennox Gastaut y del 19% de los SHHE de evolución
catastrófica. Los agentes causales más implicados son la infección por
citomegalovirus y toxoplasmosis en el período prenatal, y las meningitis
purulentas, meningitis TBC y encefalitis herpética en el período neonatal y
postnatal (Barrera 2002)
En pocos casos la causa se debe a fenómenos traumáticos o vasculares,
sin embargo frecuentemente no se le conoce causa y puede haber una alta
incidencia de historia familiar de crisis febril (Watanabe y col. 1990,
Vigevano 1992). Entre otras causas se mencionan el síndrome de Sturge-
Weber y la hemiplejía congénita (Rodríguez-Barrionuevo 1995).
El diagnóstico se realiza por la clínica y los hallazgos en el EEG. Se
debe diferenciar del síndrome hemiplejia-hemiconvulsión que aparece en el
curso de las crisis febriles, que es de mejor pronóstico (Rodríguez-
Barrionuevo 2004). El diagnóstico incluye;
Estudio del líquido cefalorraquídeo, indispensable sobre todo en menores de
18 meses por la alta frecuencia de infección del SNC.
Neuroimágen:
En el evento agudo, se evidencia edema en el hemisferio afectado.
Luego de la etapa aguda, es característico la hemiatrofia posterior a episodios
convulsivos prolongados.
Durante el evento agudo se observa hiper-perfusión en el SPECT, seguida de
hipo-perfusión en momentos posteriores.
Electroencefalografía: No es de gran importancia durante el evento agudo.
Sirve para confirmar la situación clínica, sin ofrecer datos asociados sobre la
causa y desarrollo de la enfermedad.
El EEG crítico demuestra una mezcla de ondas de gran amplitud,
rítmicas de 2-3 Hz (lentas) con puntas, punta-onda episódica y actividad
rápida de 10 a 12 Hz.
Las puntas predominan en el hemisferio afectado y hacen énfasis en
regiones posteriores. No existe una relación consistente entre las crisis
clónicas y las descargas en el EEG (Panayiotopoulos 2002, Roger J. y col.
2002).
El EEG intercrítico presenta una depresión de la amplitud o una
lentificación de la actividad de base del hemisferio contralateral, con
anomalías paroxísticas focales y/o multifocales, afectado sobre todo al lóbulo
temporal. En el EEG postcrítico suele existir una asimetría de la actividad de
base, que puede persistir durante días (Rodríguez-Barrionuevo 2004). .
 El pronóstico depende de la etiología y de la velocidad y efectividad del
tratamiento ante las crisis. Las crisis focales temporales, extra-temporales o
multifocales aparecen durante la edad de 1-5 años en el 80% de los
pacientes. La mayoría de los pacientes, tienen secundariamente crisis tónico-
clónicas generalizadas, tónicas o atónicas y es frecuente el estado convulsivo
(Roger J. y col. 2002).
Usualmente las crisis son de muy difícil control aún con altas dosis de
fármacos antiepilépticos y el uso de varios tipos de fármacos. El deterioro de
funciones cognoscitivas y dificultades para el aprendizaje son las principales
manifestaciones a largo plazo (Panayiotopoulos 2002). En la fase aguda, el
tratamiento de elección es el Diacepam y/o fenitoína por vía i.v., para abortar
las crisis. El tratamiento crónico es igual que el de cualquier epilepsia parcial.
Los FAEs de elección son el fenobarbital, acido valproico o
Carbamazepina. En casos resistentes se pueden emplear los nuevos FAEs
(Rodríguez-Barrionuevo 2004).
El control inmediato de la crisis se hace con medicamentos de
emergencia para el estado epiléptico:
Benzodiazepinas Endovenosas: Diacepam o Loracepam.
Antipiréticos de ser necesarios.
Rehabilitación para el déficit neurológico.
Hemisferectomía.
Cuando el SHHE está completo, la crisis se sigue de una hemiparesia
transitoria. Al principio es flácida, pero posteriormente puede ser
espástica. La duración mínima de la hemiparesia es de una semana, a
diferencia de la parálisis de Todd de las crisis febriles, que dura menos
(síndrome hemiparesia-hemiconvulsión). En algunos casos, la hemiparesia no
es permanente y desaparece en un plazo de 1 a 12 meses, pero puede quedar
una hipereflexia tendinosa. La hemiparesia predomina en el brazo, y afecta
siempre a la cara, a diferencia de la hemiparesia congénita. Las crisis
epilépticas se inician en el 75% de los casos, después de un periodo
asintomático de 1-2 años y generalmente antes de los 3 años de la vida. El
pronóstico puede ser grave, debido al difícil control de las crisis. En estos
casos, las crisis aparecen en racimos, con periodos asintomáticos más o
menos prolongados. Cuando los pacientes presentan más de un tipo de crisis,
el pronóstico es más severo. En el 80% de los casos existe retraso mental
(Rodríguez-Barrionuevo 2004).
PACIENTES Y MÉTODOS.
El presente trabajo se basa en la descripción clínica y procedimientos
diagnósticos de un niño con SHHE, tomando los datos de la historia clínica y
la evaluación directa del mismo. Este paciente se evaluó en el área de
hospitalización del Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga” de
Barquisimeto del Estado Lara en el año 2006. Las variables revisadas fueron
los signos neurológicos clínicos, antecedentes y paraclínicos, una vez
revisadas y comparadas entere ellas, se confrontaron los hallazgos clínicos-
imageneológicos, clínicos electrofisiológicos con los reportados en la
bibliografía nacional e internacional.

CASO CLÍNICO.
MC: Mirada fija
EA: Escolar femenino de 8 años de edad, natural y procedente de el Jabón,
quien refiere la madre inicio de enfermedad a los 18 meses de edad, a las 2
pm, caracterizada por mirada fija, desconexión con el medio ambiente,
perdida de la postura, sedestación (tono muscular), lateralmente hacia la
derecha, no asociada a fiebre, repitiéndose estos episodios cada 3-5 meses, 1
vez por día hasta los 5 años, donde se modifican presentando parpadeo,
apertura involuntaria de la boca, sialorrea, lateroversión ocular hacia la
derecha, movimientos tónico-clónicos generalizados (en ambos miembros),
aumentando la duración progresivamente (1-2 minutos), apareciendo durante
las noches (sueño), se hacen más frecuentes presentándolas diarias de 2-3
días alternando con periodos sin crisis de 3 días, acude a facultativo quien
indica FBT 25 mgr BID, mejorando por 1 año y medio, reapareciendo
nuevamente, es referida por neuropediatría donde se realiza EEG (Octubre
2004) evidenciando Estatus eléctrico, se hospitaliza por 19 días, se rota a
valpron (2cc VO C/12 horas y Rivotril 0,5 mgr día), mejorando por dos
meses aproximadamente, reapareciendo en Enero del 2005 con similar clínica
(presentando parpadeo, apertura de la boca involuntaria, sialorrea,
lateroversión ocular hacia la derecha, atonía), aumentando de frecuencia e
intensidad, llegando hasta 70-100 crisis diarias, se maneja ambulatoriamente,
en la escuela presenta crisis astáticas, se aumenta dosis de valpron, rivotril,
recibió Topamax por dos meses, reingresa en Julio 2005 en estatus
convulsivo, se asocia Epamin, se asocia FBT, midazolam, sin mejoría, se
asocia Trileptal, 300 mgr BID. Se ingresa a la UCIP
Trileptal 150 mgr BID
Valpron 35 mgr/Kgr/día C/8 horas
Midazolam 0,5 mgr/kgr/hora
Antecedentes personales: Prenatales, obstétricos y neonatales; Producto
de madre de 16 años, primigesta, (V gestas, IV paras, I cesárea por
presentación podálica). Embarazo controlado, no complicado, PSNAT a las
40 semanas, PAN: 2700 grs, TAN: 51 cms, RNAT/AEG, respiro y lloro al
nacer. No se presentaron patologías durante el periodo neonatal. Desarrollo
psicomotor: Refiere sostén cefálico a los 3-4 meses, rolado a los 4 meses,
reptación a los 4 meses, balconeo a los 4-5 meses, sedestación a los 7-8
meses, bipedestación a los 12 meses, marcha a los 18 meses, primera palabra
a los 9 meses, controlo esfínteres a los 26 meses, se detiene desarrollo
psicomotor a los 2 años, predominancia manual izquierda, regresión en el
lenguaje, perdida de la agilidad mental, inició escolaridad a los 7 años, no
curso el preescolar por domicilio lejano, cursó el 1er grado, fue retirada por
crisis atónica (perdida de la postura), la maestra refiere trastorno del
aprendizaje.
Hábitos psicobilógicos: Sueño tranquilo, generalmente crisis disminuyen
durante el sueño, juegos con sus hermanas de menor edad, siestas diarias
vespertinas, se viste y cepilla los dientes sola desde los 6 años, actualmente
no. Antecedentes personales: Refiere la madre que presenta pérdida de hace
1 año de la agilidad motriz para la alimentación, así como menor movimiento
en hemicuerpo derecho desde hace 2 años, Varicela en mayo del 2005.
Antecedentes familiares: Primo materno de segunda línea, muerto a los 18
años, convulsionador, 1 primo materno de primera línea de 10 años,
convulsionó a los 7 años en una oportunidad, 2 tíos maternos con el
antecedente de convulsiones en una oportunidad, recibieron FBT por 3-4
años. Antecedentes epidemiológicos: Habita en casa en zona rural, padre
obrero, madre se dedica a oficios del hogar, conviven 2 adultos y 5 niños, no
hay cultivos cerca de la casa.
Examen físico: Peso: 21 Kgr. En regulares condiciones generales, vigil,
hipoactiva, conectada con el medio ambiente, protrución lingual constante,
babeo, hipotrofia generalizada, piel seca.
Examen mental: Se observa en cama, hipoactiva, escasos movimientos
voluntarios, sin lenguaje articulado, comprensivo adecuado más no el ideal.
Examen neurológico: Se observa durante la evaluación crisis caracterizada
por movimientos clónicos de ambos parpados, con lateroversión derecha
ocular, desviación de la cabeza hacia el mismo lado, en este momento
responde al llamado, luego flexión del cuello, perdida de la postura y de la
conciencia que dura de 1-2 minutos aproximadamente, durante la vigilia.
Normocéfalo, Pupilas isocoricas normoreactivas, FO DLN, otros pares
craneales DLN.
Sistema somático se observa escasos movimientos voluntarios en hemicuerpo
derecho. Fuerza muscular miembro superior derecho proximal y distal IV/V,
izquierdo proximal y distal V/V. Fuerza muscular de miembros inferiores
proximal derecho III/V, izquierdo III/V, distal derecho II/V, izquierdo III/V.
Reflejos bicipital, tricipital, patelar y Aquiles izquierdo normal,
hiperreflexico los derechos. Tono muscular hemicuerpo derecho aumentado.
Sensibilidad táctil conservada. Reflejos superficiales abdominales y plantares
presentes, simétricos.
Posterior al estado convulsivo se recuperó las funciones mentales
superiores, así como, las funciones motoras de hemicuerpo izquierdo, con
fuerza muscular V/V, persistiendo la hemiparesia derecha, logrando la
incorporación, marcha y funciones motoras finas previas.
Paraclínica:
Figura 1. EEG. 26-10-2004. Tratamiento: FBT
Condición: Trazado obtenido en estado de vigilia y somnolencia. Estimulado
con estimulación luminosa intermitente y apertura palpebral. Montaje bipolar.

Conclusión: Estatus
eléctrico. El gráfico sugiere disturbio bioeléctrico difuso.
Figura 2. 2do EEG. 19-07-2005. Tratamiento: Valpron, Rivotril
Condición: Trazado obtenido en estado de vigilia y somnolencia. Estimulado
con estimulación luminosa intermitente y apertura palpebral. Montaje bipolar.
Conclusión: Trazado anormal paroxístico lateralizado a regiones de
hemisferio izquierdo, con eventual generalización. Ritmo basal lento de
grado ligero. Se recomienda complementar con neuroimagen.

Figura 3. 3er EEG. 10-08-2005. Tratamiento: Valpron, Trileptal, Midazolan

en bolos.
Condición: Trazado obtenido en estado de vigilia y somnolencia. Estimulado
con estimulación luminosa intermitente y apertura palpebral. Montaje bipolar.
Conclusión: Trazado anormal paroxístico generalizado especifico, foco
froto-central bilateral especifico de predominio izquierdo. Comparativamente
con el trazado del 19-07-2005 se aprecia aumento de la actividad paroxística
y enlentecimiento del ritmo de base.
Coproanálisis: Huevos de áscaris
TGO: 24,5 TGP: 12,6. HB: 11,6. HT0: 36,3. GB: 7.100. Seg: 52%. Linf.
47%. EO: 1%. Urea: 24 (10-40). Creatinina: 0,33 (0,6-1,4).
Figura 4. RMN cerebral. Imágenes axiales en T1 donde se observa
asimetría interhemisférica, con disminución de volumen de hemisferio
izquierdo, ventriculomegalia de este mismo.

Figura 5. RMN cerebral. Imágenes de corte coronal en T1 y T2 donde se

confirma la asimetría interhemisférica, con menor volumen de
hemisferio izquierdo, así como, asimetría interpeduncular.

DISCUSIÓN
Se presentan un caso con Síndrome de hemiconvulsión, hemiplejia,
epilepsia (SHHE), donde se relaciona las principales características anátomo-
clínicas, electro-clínica y anátomo-electrofisiológica, forma de presentación y
evolución con este Síndrome.
En cuanto a la etiología del SHHE, este generalmente se presenta en el
curso de una enfermedad febril, la cual es comúnmente causada en el 19%
por infección del SNC (Barrera 2002), en nuestro caso no hay antecedentes
de fiebre asociada o proceso infeccioso del SNC, de igual manera el
antecedente de vacunación previa por su edad es muy difícil de determinar ya
que en esta época se aplican las vacunas comunes de la infancia. Entre otras
infecciones del SNC causales tenemos el citomegalovirus y la toxoplasmosis
en el período prenatal y las meningitis purulentas, meningitis TBC y
encefalitis herpética en el período neonatal y postnatal (Barrera 2002), en este
paciente no se evidenciaron antecedentes de infecciones perinatales, fue un
embarazo controlado que por criterios clínicos no ameritó realización de
serología infecciosa.
El SHHE la edad pico de aparición es a los dos años; el rango se
encuentra entre los 5 meses y los 4 años. Puede ser una condición
extremadamente rara en la época actual, con los cuidados existentes ante los
estados convulsivos (Panayiotopoulos 2002, Roger J. y col. 2002). En nuestro
caso se presenta la primera manifestación a los 18 meses de edad, para ese
momento al interrogatorio no hay evidencia clínica de hemiplejia. .
EL SHHE reconocida por la ILAE dentro de las epilepsias focales
sintomáticas o probablemente sintomáticas de la infancia (Engel 2001,
Espinosa 2001, Pozo 2001, Espeche 2003), es una secuencia dramática de
crisis clónicas unilaterales y asincrónicas, que pueden variar en amplitud,
frecuencia y topografía, con una desviación tónica de la cabeza y de los ojos
hacia un lado, la conciencia se pierde de forma gradual o bruscamente y es
muy frecuente el estado de mal epiléptico (Panayiotopoulos 2002, Roger J. y
col. 2002, Rodríguez-Barrionuevo 2004). En nuestro paciente la primera
crisis se inicia de forma generalizada que conlleva a la atonía
predominantemente de hemicuerpo derecho (Hemicuerpo parético)
aumentando en frecuencia progresivamente, posteriormente a los 5 años se
modifica el inicio caracterizándose por inicio focal con generalización
secundaria. La hemiconvulsión se evidencia en esta etapa ya que se presenta
la desviación tónica de ojos y cuello hacia el lado de la hemiparesia y
contralateral al hemisferio atrófico.
Al inicio o en el transcurso de la hemiconvulsión la conciencia puede
permanecer sin alteraciones o encontrarse ligeramente alterada, en el caso
reportado sus primeras crisis hay perdida desde sus inicios de la conciencia,
pero al instalarse las crisis de inicio focal esta comienza con alteraciones del
sensorio hasta conllevar a la pérdida total de la conciencia, en este primer
periodo de 5-10 seg aproximadamente la niña responde a estímulos. Se ha
reportado también que durante el curso de la enfermedad pueden presentarse
crisis tónicas generalizadas y crisis atónicas rebeldes al tratamiento
(Panayiotopoulos 2002, Roger J. y col. 2002), en nuestro caso las primeras
crisis fueron atonícas generalizadas, pero posteriormente hace crisis tónico-
clónicas generalizadas. .
Las crisis son seguidas de hemiplejia post-convulsiva ipsilateral, la cual
al cabo de 7 días desaparece y se hace permanente en el 80% de los casos
(Aicardi 1994, Panayiotopoulos 2002), en nuestro caso se evidencia
hemiparesia derecha posterior al inicio de las crisis focales con
generalización secundaria, la cual se hizo permanente, sin embargo
conservaba habilidades motoras como la marcha, sedestación, predominancia
manual izquierda conservadas hasta presentar deterioro durante el estado
epiléptico.
En el SHHE es muy frecuente el estado de mal epiléptico
(Panayiotopoulos 2002, Roger J. y col. 2002, Rodríguez-Barrionuevo 2004),
este paciente presentó en un primer EEG realizado (Octubre 2004) un Estatus
eléctrico (Condición del EEG en el cual las descargas de puntas o punta-onda
son permanentes a lo largo del registro o con pocos segundos de interrupción)
(Delamónica 1984), se hospitaliza cambiando el Fenobarbital al ácido
Valproico (19 mgr/Kgr/día) y RivotrilR (0,5 mgr día), presentando mejoría,
reaparecen crisis en Enero del 2005 (movimientos clónicos de parpados,
apertura de la boca involuntaria, sialorrea, lateroversión ocular y de cuello
hacia la derecha, atonía), aumentando de frecuencia e intensidad, llegando
hasta 70-100 crisis diarias en Julio del 2005, se reingresa en estado epiléptico
clínico, se aumenta dosis de Ácido Valproico, Rivotril, se asocia EpaminR,
nuevamente FBT, midazolam, sin mejoría, es trasladada a la UCIP, se omite
EpaminR, FBT, Rivotril, asocia Trileptal (300 mgr BID) y Midazolan en
infusión continua mejorando estado, actualmente anictal.
El diagnóstico de SHHE se realiza por la clínica, hallazgos en el EEG y
Neuroimagen (Rodríguez-Barrionuevo 2004), el EEG no es de gran
importancia durante el evento agudo, sirve para confirmar la situación
clínica, sin ofrecer datos asociados sobre la causa y desarrollo de la
enfermedad.
El EEG crítico demuestra una mezcla de ondas lentas, con puntas,
punta-onda episódica y actividad rápida de 10 a 12 Hz, predominando en el
hemisferio afectado y hacen énfasis en regiones posteriores. No existe una
relación consistente entre las crisis clónicas y las descargas en el EEG
(Panayiotopoulos 2002, Roger J. y col. 2002).En nuestro paciente su primer
EEG se evidencia un Estatus eléctrico (ya comentado), el segundo EEG se
observó un trazado que fue obtenido en estado de vigilia y somnolencia.
Estimulado con estimulación luminosa intermitente (ELI) y apertura
palpebral, reportándose como trazado anormal paroxístico lateralizado a
regiones de hemisferio izquierdo, con eventual generalización y ritmo basal
lento de grado ligero, correlacionándose con el hemisferio afectado, el 3er
EEG obtenido en estado de vigilia y somnolencia. Estimulado con ELI y
apertura palpebral, durante el estado epiléptico clínico se evidencia un
trazado anormal paroxístico generalizado específico, foco fronto-central
bilateral especifico de predominio izquierdo, que comparativamente con el
trazado anterior se aprecia un aumento de la actividad paroxística del
hemisferio afectado y enlentecimiento del ritmo de base, como lo reportado
en la literatura el EEG intercrítico presenta una depresión de la amplitud o
una lentificación de la actividad de base del hemisferio contralateral, con
anomalías paroxísticas focales y/o multifocales, afectado sobre todo al lóbulo
temporal y en el EEG postcrítico suele existir una asimetría de la actividad de
base, que puede persistir durante días (Rodríguez-Barrionuevo 2004). .
El estudio del líquido cefalorraquídeo en el SHHE es indispensable
sobre todo en menores de 18 meses por la alta frecuencia de infección del
SNC (Roger J. y col. 2002), en nuestro paciente resultó normal.
En lo concerniente al estudio por Neuroimágen; la TC de cráneo y la
RMN cerebral son las indicadas para la evaluación estructural del cerebro,
con mayor especificidad de la RMN (Osborn 1996, Barkovich 2001), en la
literatura se reporta la hemiatrofia posterior a episodios convulsivos
prolongados (Panayiotopoulos 2002), en nuestro caso se observa en la figura
4 y 5, hemiatrofia de hemisferio izquierdo, aquí es preciso realizar
diagnóstico diferencial con la hemimegaloencefália donde se observa una
dilatación moderada a pronunciada del hemisferio comprometido,
generalmente la corteza es displásica con circunvoluciones amplias, surcos
poco profundos y engrosamiento cortical (Barkovich 2001). .
El pronóstico depende de la etiología y de la velocidad y efectividad del
tratamiento ante las crisis (Roger J. y col. 2002), en nuestro caso tuvo mal
control por razones económica, cultural y domicilio lejano lo que dificultó el
manejo, usualmente las crisis son de muy difícil control aún con altas dosis
de fármacos antiepilépticos y el uso de varios tipos de fármacos
(Panayiotopoulos 2002), actualmente se controlaron las crisis casi en un
100% con Ácido Valproico (40mgr/kgr/día), Oxicarbazepina (14
mgr/kgr/día) y Midazolan (0,1mgr/Kgr/día), como lo reportado en la
bibliografía para el tratamiento crónico los fármacos antiepilépticos (FAEs)
de elección son el Fenobarbital, ácido valproico o Carbamazepina
(Rodríguez-Barrionuevo 2004).
En el caso presentado las habilidades motoras pérdidas durante su
estado epiléptico se fueron recuperando progresivamente al ser controlado
médicamente, sin embargo, el deterioro de funciones cognoscitivas y
dificultades para el aprendizaje son las principales manifestaciones a largo
plazo (Rodríguez-Barrionuevo 2004), en nuestro caso se evidencia retardo
mental, comprometiéndose más aun estas habilidades durante el estado
epiléptico, se evidenció mayor deterioro cognitivo y de las funciones
mentales superiores, que se recuperó a la par con las habilidades motoras,
pero es muy pronto para cuantificar este deterioro, por lo que ameritara
valoración psicológica, neurologica y de rehabilitación posterior.
En casos resistentes se pueden emplear los nuevos FAEs y en caso de
no controlarse, plantearse la hemisferectomía.
En el paciente presentado se piensa que es de mal pronóstico, entre
estos factores que pueden influenciar para su evolución posterior tenemos:
mal control por razones económicas, culturales y domicilio lejano, difícil
control de las crisis, presencia de más de un tipo de crisis, control de la crisis
con más de un medicamento, refracteriedad a los FAEs comunes, edad de
inicio de las crisis, compromiso electrofiológico (Estado epiléptico). En el
80% de los casos existe retraso mental (Rodríguez-Barrionuevo 2004).
Aunque el SHHE es un Síndrome poco frecuente, se ha reportado en la
literatura inicialmente 150 casos por Gastaut; posterior a ese reporte, han
sido menores los casos registrados (Aicardi 1994, Rodríguez-
Barrionuevo1995), en nuestro medio se presenta este caso con evolución
clínica de difícil manejo y con pronóstico incierto donde puede influenciar
para su evolución la atención por un equipo multidisciplinario.
Por lo tanto, en el caso clínico presentado se llegó a la conclusión de
que se trata de una encefalopatía epiléptica catastrófica de la infancia, SHHE,
Crisis atónica generalizada, Crisis focal motora clónica, tónica, con
generalización tónico-clónica, Crisis astaticas, Crisis focal motora clónica,
tónica, con generalización atónica generalizada, Hemiparesia derecha y
retardo mental.

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seizures. J Clin Neurophysiol 1990; 7: 409-416.

Caso clínico nro.13. Trastorno de la migracion neuroblastica multiple en

un lactante de 10 meses. A proposito de un caso y revision de la literatura.
Carmen Martínez, Antonio Uzcátegui, Manuel Páez.
RESUMEN
INTRODUCCION: La corteza cerebral posee una arquitectura compleja
donde las neuronas se organizan siguiendo un patrón de capas superpuestas y
columnas.1,2,3 Desde la etapa prenatal y a lo largo de la vida existen
fenómenos persistentes de remodelación neuronal, se forman las seis capas
fundamentales de la corteza cerebral; en etapas posteriores los axones son
guiados hacia sus blancos siguiendo los gradientes de concentración de
diversas sustancias químicas presentes en el microambiente tisular.5 Después
del nacimiento se forman circuitos sinápticos maduros a través de
mecanismos complejos que involucran la potenciación a largo plazo.6
PACIENTES Y MÉTODOS: El presente trabajo se basa en la descripción
clínica y procedimientos diagnósticos de un niño con múltiples trastornos de
la migración neuroblástica, tomando los datos de la historia clínica y la
evaluación directa del mismo. El paciente se evaluó en la consulta privada en
la Clínica de Especialidades Medicas Los Llanos, Acarigua, Estado
Portuguesa en el año 2008.
DISCUSIÓN: Los pacientes con trastornos de la migración neuroblástica
suelen presentar en general, de acuerdo a la ubicación anatómica y la
proporción de cerebro afectado convulsiones, hemiparesias y retraso variable
en el desarrollo.1,2,7,8 En el caso planteado la alteración del parénquima
cerebral es extenso, comprometiendo las regiones fronto-parieto-temporal
bilateral, agenesia de cuerpo calloso, displasia cortical lisencefalia y
heterotopia.
CONCLUSION: Actualmente no contamos con estudios epidemiológicos a
nivel regional sobre la incidencia de los diferentes trastornos de la migración
neuronal, pero la observamos frecuentemente en nuestra consulta,
generalmente de mal pronóstico, no contando en la actualidad con medidas
terapéuticas efectivas para su tratamiento y como muchas otras
enfermedades congénitas la prevención mediante un adecuado control
prenatal es lo más efectivo.
Palabras claves: Trastorno de Migracion Neuroblastica. Retraso del
desarrollo.
DISORDER OF THE MIGRATION MULTIPLE NEUROBLASTIC IN
A CHILD OF 10 MONTHS. ON PURPOSE OF A CASE AND
REVISION OF THE LITERATURE
Carmen Martínez, Antonio Uzcátegui, Manuel Páez.
SUMMARY
INTRODUCTION: The cerebral bark possesses a complex architecture
where the neurons are organized following a pattern of superimposed layers
and columnas.1,2,3 From the prenatal stage and along the life persistent
phenomena of remodeling neuronal exist, they are formed the six
fundamental layers of the cerebral bark, in later stages the axons is guided
toward their targets following the gradients of concentration of diverse
substances chemical present in the environment tisular.5 After the birth they
are formed circuits mature synaptic through complex mechanisms to long
plazo.6
PATIENT AND METHODS: The present work is based on the clinical
description and a boy's diagnostic procedures with multiple dysfunctions of
the migration neuroblástic, taking the data of the clinical history and the
direct evaluation of the same one. The patient was evaluated in the private
consultation of the Clinic of Specialities Medicals Los Llanos, Acarigua,
Portuguese State in the year 2008.
DISCUSSION: The patients with dysfunctions of the migration neuroblástic
usually present in general, according to the anatomical location and the
proportion of brain affected convulsions, hemiparesias and variable delay in
the development.1,2,7,8 In the outlined case the alteration of the cerebral
cells extensive, committing the regions bilateral front-parity-temporal,
impotence of callous body, dysplasia cortical lisencefalia and heterotopia.
CONCLUSION: At the moment we don't have epidemic studies at regional
level about the incidence of the different dysfunctions of the migration
neuronal, but we frequently observe it in our consultation, generally of bad
presage, not having effective therapeutic measures at the present time for
their treatment and as many other congenital illnesses the prevention by
means of an appropriate prenatal control is the most effective thing.
Key words: Disorder of the neuroblástic migration. Delay of the
development.
 INTRODUCCIÓN.
La corteza cerebral posee una arquitectura compleja donde las
neuronas se organizan siguiendo un patrón de capas superpuestas y
columnas.1,2,3 En condiciones normales la migración se detiene en el
momento en que la neurona entra a un microambiente rico en Reelina, es
decir, dicha molécula actúa como una señal de detención. Con estas
investigaciones se propone conocer las causas subyacentes de los trastornos
de la migración neuronal, con la esperanza de proporcionar algún día
tratamientos efectivos a los pacientes que las padecen o, por lo menos,
prevenir el desarrollo de estas terribles entidades.2,3,4.
Desde la etapa prenatal y a lo largo de la vida existen fenómenos
persistentes de remodelación neuronal. Durante los primeros meses de
gestación se forman las seis capas fundamentales de la corteza cerebral, en
etapas posteriores los axones son guiados hacia sus blancos siguiendo los
gradientes de concentración de diversas sustancias químicas presentes en el
microambiente tisular.5 Después del nacimiento se forman circuitos
sinápticos maduros a través de mecanismos complejos que involucran la
potenciación a largo plazo.6
En un período temprano de la organogénesis tiene lugar la división y
migración celular dentro del tejido nervioso.2,3,4. En resumen, los cambios
más importantes pueden agruparse en varias fases:
Fase I: Inducción de la placa neural. Proliferación neuronal. Organogénesis
embrionaria del sistema nervioso central (SNC) desde la concepción.
Multiplicación y posterior proliferación de neuroblastos.
Fase II: Migración neuronal. Migración y diferenciación de neuroblastos con
crecimiento de los axones y dendritas.
Fase III: Agregación neuronal. Formación de conexiones interneuronales con
sinapsis y síntesis de neurotransmisores.
Fase IV: Diferenciación celular. Formación de glioblastos seguida de
diferenciación de astroglía y oligodendroglía. Recubrimiento de los axones
por mielina.
Fase V: Sinaptogénesis. Estado adulto, maduro.
Fase VI: Muerte neuronal. Eliminación de algunas conexiones formadas
inicialmente y el mantenimiento de otras.5,6
En cuanto a la evolución temporal del cerebro humano se piensa que
sucede de la siguiente manera: inducción neuronal (3-4 semanas de
gestación); proliferación de neuroblastos (8-25 semanas de gestación);
migración neuronal y agregación selectiva neuronal (8-34 semanas de
gestación); diferenciación neuronal y formación de vías específicas de
conexión (5 semanas de gestación-4 años de vida); muerte neuronal en
corteza y eliminación de sinapsis selectivas en corteza (2-16 años) y
mielinización (25 semanas de gestación-20 años).5,6,7,8
Las malformaciones del desarrollo cortical se dividen en tres
categorías, de acuerdo con la etapa en la cual se produjo el primer cambio en
el desarrollo cortical; proliferación de las células germinales “neuronal y
glial” (esquicencefalia), migración neuronal (Generalizadas: Lisencefalia,
Heterotopias, Focales o multifocales: Agiria-Paquigiria) y organización
cortical (Polimicrogiria, Displasias corticales).7,8
Los trastornos de la migración neuronal causan alteraciones manifiestas
de la función neurológica, suelen relacionarse con déficit clínicos desde los
primeros días de vida, de acuerdo a la ubicación anatómica y la proporción de
cerebro afectado convulsiones, hemiparesias y retraso variable en el
desarrollo 2,3,8,11,12,13,14.
Las técnicas adecuadas de imagenologia y un índice de sospecha
elevado son cruciales para la identificación de malformaciones corticales.7,11
El uso de la IRM ha aumentado la habilidad para identificar estos trastornos,
convirtiéndose en el estudio de elección, demostrando la alta prevalencia y su
amplia expresión clínica.

PACIENTES Y MÉTODOS.

El presente trabajo se basa en la descripción clínica y procedimientos

diagnósticos de un niño con múltiples trastornos de la migración
neuroblástica, tomando los datos de la historia clínica y la evaluación directa
del mismo. El paciente se evaluó en la consulta privada de la Dra. Carmen
Martínez en Acarigua del Estado Portuguesa en el año 2008. Las variables
revisadas fueron los signos neurológicos clínicos, antecedentes y
paraclínicos, una vez revisadas y comparadas, se confrontaron los hallazgos
clínico-imagenológicos, clínicos-electrofisiológicos con los reportados en la
bibliografía nacional e internacional.
CASO CLÍNICO.
EA: Lactante menor de 10 meses de edad, natural del Acarigua, quien la
madre consulta por retardo en la adquisición de las habilidades motoras, sin
ningún otro concomitante. Antecedentes: Producto de I gesta. Embarazo
controlado no complicado, PSNAT a los 9 meses, sin complicaciones, PAN:
3 Kg. Respiro y lloro al nacer. Periodo perinatal normal. Desarrollo
psicomotor: Sostén cefálico a los 2 meses, Rolado 8 meses, no hay
sedestación ni bipedestación. Hábitos psicobiológicos: Sueño interrumpido
en varias oportunidades durante la noche. Personales: Síndrome
Coqueluchoide a los 3 meses. Familiares: Tío materno de segunda línea
epiléptico, primo materno de tercera línea con retardo del lenguaje y
trastornos del aprendizaje. Padres no consanguíneos. Epidemiológicos:
Graffar 3. Zona urbana.
Examen físico: Peso: 5 Kg.
Examen mental: Se observa sonrisa social, fija la mirada, hipoactiva, irritable,
escasos movimientos voluntarios.
Examen neurológico: Normocéfalo PC: cm. (P 3). Pupilas isocoricas
normoreactivas, FO normal, otros pares craneales normales. Sistema
somático se observa escasos movimientos voluntarios. Miembros superiores
en candelabro y los inferiores signo de la tijera. Fuerza muscular; de los
cuatro miembros III/V. Hipereflexia generalizada. Tono muscular: Hipertonía
generalizada, signo de la rueda dentada. Sensibilidad termo-algésica normal.
Reflejos cutáneos superficiales presentes.
Para-clínicos:
Hemograma, funcionalismo hepático y renal normal. Serología para
toxoplasmosis y Citomegalovirus negativa.
Hormonas tiroideas dentro de límites normales.
A su ingreso a la consulta se realiza EEG que reporta Ritmo del sueño
no apropiado para la edad por observarse elevada incidencia de la actividad
Delta, ausencia del gradiente postero-anterior, así como ausencia de los
marcadores de maduración en áreas del hemisferio izquierdo, sugestivo de
disturbio bioeléctrico difuso con mayor énfasis en el área mencionada..
EEG Enero 2008.
 RMN Cerebral: (11 de Septiembre 2007): Se observa en
cortes axiales Esquincencefalia a labio abierto izquierda, Lisencefalia en
región fronto-parietal derecha, Heterotopias, Disgenesia de cuerpo calloso y
Agenesia del septum pellucidum. Figura Nro. 1.

Figura Nro. 2
 Figura Nro. 3 y 4

DISCUSIÓN
Se presenta un caso con trastornos múltiples de la migración
neuroblástica en la cual la única manifestación clínica que motiva para
consultar es el retardo en el desarrollo psicomotor, por lo que se correlaciona
la principales características anátomo-clínicas, antecedentes, alteración
estructural y anátomo-electrofisiológica.
 Para el caso presentado, entre los antecedentes perinatales no muestra
gran influencia de este periodo, ya que no se reportaron eventos. Llama la
atención los antecedentes familiares, ya que presenta por línea materna
alteraciones neurológicas como la epilepsia, retardo del lenguaje y trastorno
del aprendizaje. Generalmente se han asociado los pesticidas y otras
sustancias de uso en la agricultura, así como, el déficit del acido fólico, con
malformaciones del tubo neural y trastornos de proliferación y migración
neuronal (Meneghello 1996, Hoekelman 1998), entre estos antecedentes en el
caso presentado la madre no recibió acido fólico por lo menos tres meses
previamente ni en las primeras 8 semanas de embarazo así como tampoco
antecedentes de contacto con pesticidas y otras sustancias usadas en la
agricultura.
En cuanto a la evolución temporal del cerebro humano y los hallazgos
encontrados se presume que la noxa en estos casos se presentó en la etapa de
proliferación de neuroblastos (8-25 semanas de gestación) por la
esquincencefalia a labio abierto izquierda observada, y en la migración
neuroblástica-agregación selectiva neuronal (8-34 semanas de gestación) por
la lisencefalia y la heterotopia evidenciada.5,6 Los trastornos de la migración
neuroblástica causan alteraciones manifiestas de la función neurológica,
suelen relacionarse con déficit clínicos desde los primeros días de vida.1,2,3 En
el caso que se presenta no se evidencia una adecuada correlación de la
alteración anatómica y las manifestaciones clínicas manifiestas, aunque a esta
edad es muy prematuro debido a la inmadurez neurológica del paciente se
pudo observar solo un retardo global del desarrollo.
Las crisis convulsivas generalmente focales o focales secundariamente
generalizadas, son a menudo el signo clínico más tempranamente
dominante,2,3,9 sin embargo para el momento de la evaluación del caso
presentado no se evidencia manifestaciones ictales.
Los pacientes con trastornos de la migración neuroblástica suelen
presentar en general, de acuerdo a la ubicación anatómica y la proporción de
cerebro afectado convulsiones, hemiparesias y retraso variable en el
desarrollo.1,2,7,8 En el caso planteado la alteración del parénquima cerebral es
extenso, comprometiendo las regiones fronto-parieto-temporal bilateral,
agenesia de cuerpo calloso, displasia cortical lisencefalia y heterotopia. .
El EEG de estos trastornos suele ser inespecífico,13,14 aunque para el
caso planteado el EEG no guarda relación anatómico-funcional, reportándose
como: Trazado con ritmos del sueño no apropiados por la elevada incidencia
de la actividad Delta, con ausencia del desarrollo del gradiente postero-
anterior, así como ausencia de los marcadores de maduración en áreas del
hemisferio izquierdo sugestivo de disfunción bioeléctrica no específica.
El uso de la IRM ha aumentado la posibilidad en lo que se refiere a la
identificación de los trastornos de migración neuroblástica, convirtiéndose en
el estudio de elección.1,11 La IRM revela para este caso; esquincencefalia de
labio abierto izquierda (fronto-parietal) tanto en T1 como en T2 (Figura 1).
Lisencefalia fronto-parietal derecho en las proyecciones de T1 y T2 (Figura
2, 3 y 4).1,7,11
Por lo tanto, en el caso clínico presentado se llegó a la conclusión de
que se trata de una encefalopatía crónica no progresiva secundaria a
malformación congénita: trastorno de la migración neuroblástica compleja;
Esquincencefalia a labio abierto fronto-parietal izquierda, Lisencefalia fronto-
parietal derecha, heterotopia y agenesia de cuerpo calloso.
Actualmente no contamos con estudios epidemiológicos a nivel
regional sobre la incidencia de los diferentes trastornos de la migración
neuronal, pero la observamos frecuentemente en nuestra consulta,
generalmente de mal pronóstico, no contando en la actualidad con medidas
terapéuticas efectivas para su tratamiento y como muchas otras
enfermedades congénitas la prevención mediante un adecuado control
prenatal es lo más efectivo.

BIBLIOGRAFIA
1. Volpe, J. Neurología del Recién Nacido. 1ra. ed. Ediciones McGraw-Hill Interamericana.
México. 2001
2. Swaiman, K. Neurología Pediátrica. Edición en Español: Mosby/Doyma Libros; 1996
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9. Jerome, E. Glosario descriptivo de terminología para Semiológia ictal: Reporte del equipo de
trabajo de la I.L.A.E. sobre clasificación y terminología. Epilepsia 42 (9): 1218-2001.
10. Lee, H. et al. "RM y TC craneal", Edición Española, Editorial Marbán, 1994.
11. Osborn, A. et al. "Handbook of Neuroradiology: Brain and Skull" Second Edition, 1996 by
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12. Pedrosa, C. "Diagnóstico por Imagen. Tratado de Radiología Clínica", Tomo II, cap. 49.
Editorial Interamericana. McGraw-Hill. 1990, España.
13. Panayiotopoulos, C. A Clinical Guide to Epileptic Síndromes and their Treatment. Blandon
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14. Delamónica, E. Electroencefalografía. 2da. ed. Editorial Librería “El Ateneo”. Argentina.
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15. Vélez H, Rojas W, Borrero J, Restrepo J. Fundamentos de Medicina. Neurología. Medellín:
Corporación para investigaciones Biológicas; 2002; 307-328, p. 480-509
16. Hoekelman, R. et al. Atención primaria en Pediatría. 3ra ed. Madrid, España. Ediciones
Harcourt, S.A. 1999.
17. Weir J, Murray A. Atlas y texto de Imágenes radiológicas Clínicas. Madrid: Ediciones
Harcourt, S.A.; 2000; p. 189-195.
18. Patel V, Friedman L. RM del Encéfalo. Anatomía y Variantes Normales. Madrid; MARBÁN
LIBROS, S.L.; 1999. p. 1-64.
19. Barkovich J. Neuroimagenología Pediátrica. Buenos Aires: Ediciones Journal; 2001; p. 457-
599.
20. Cruz-Hernández M. Tratado de Pediatría. Barcelona; OCEANO/ERGON; 2007. p. 1901-10

Caso clínico nro.14. Trastornos de la migración neuroblastica. A

propósito de dos casos.
Uzcátegui Antonio, Méndez Luís, Martínez Carmen, Pantoja Jannetty.
RESUMEN
INTRODUCCION: Los trastornos de la migración neuroblástica
causan alteraciones manifiestas de la función neurológica, con déficit clínicos
desde los primeros días de vida y crisis convulsivas, agregando una
encefalopatía epiléptica al deterioro estructural previo
 Se presentan dos casos con trastornos de la migración neuroblástica,
donde se relaciona la principales características anátomo-clínicas
diferenciales y comunes; Antecedentes, alteración estructural, correlación
anátomo-clínica, correlación anátomo-electrofisiológica, forma de
presentación y evolución.
DISCUSIÓN: En los dos casos se presentan evidencias de que la
alteración anatómica, guarda relación con las manifestaciones clínicas, en
ambos casos no se encontraron antecedentes de contacto con pesticidas, u
otras sustancias usadas en la agricultura y de la ingesta de acido fólico. En
cuanto a la evolución temporal del cerebro humano y los hallazgos
encontrados se presume que la noxa en estos casos se presentó en la etapa de
proliferación de neuroblastos y en la migración neuroblástica-agregación
selectiva neuronal (esquincencefalia, paquigiria, agenesia de cuerpo calloso,
displasia cortical no lisencefalia y heterotopia bifrontal). Los estudios de
RMN muestran las alteraciones en ambos casos.
CONCLUSION: En los casos que se presentados se evidencia que la
alteración anatómica, guarda relación con las manifestaciones clínicas, para
el caso Nro 1 se encuentra una Esquincencefalia de grado menor, con
respecto al Nro 2, asociado a paquigiria fronto-temporo-parietal izquierda,
con manifestaciones clínicas más graves.
Palabras claves: Trastorno de la migración neuronal, Paquigiria,
Esquincencefalia, Heterotopia, síndrome epiléptico sintomático,
automatismos oroalimentarios, cuadriparesia

Dysfunctions of the migration neuroblástica. Concerning two cases.

Uzcátegui Antonio, Pantoja Jannetty, Martínez Carmen, Méndez Luís.
SUMMARY
INTRODUCTION: The dysfunctions of the migration neuroblástica
cause apparent alterations of the neurological function, with clinical deficit
from the first days of life and convulsive crisis, adding an epileptic
encephalopathies to the previous structural deterioration
Two cases are presented with dysfunctions of the migration
neuroblástica, where he/she is related the main differential anátomo-clinical
characteristics and communes; Records, structural alteration, correlation
anátomo-clinic, correlation anátomo-electrophysiological, presentation form
and evolution.
 DISCUSSION: In the two cases evidences are presented that the
anatomical alteration, keeps relationship with the apparent clinical
manifestations, for both cases they were not antecedent of contact with
pesticides, other substances used in the agriculture and of the folic acid
ingest. As for the temporary evolution of the human brain and the opposing
discoveries one presumes that the noxa in these cases was presented in the
stage of neuroblastos proliferation and in the migration neuroblástica-
aggregation selective neuronal (esquincencefalia, paquigiria, impotence of
callous body, displace cortical non lisencefalia and heterotopia bifrontal). The
studies of RMN show the alterations in both cases.
CONCLUSION: In the cases that are presented it is evidenced that the
anatomical alteration, keeps relationship with the apparent clinical
manifestations, for the case Nro 1 an Esquincencefalia of smaller grade is
with regard to the Nro 2, associated to left fronto-temporo-parietal paquigiria,
but with more serious clinical manifestations.

INTRODUCCIÓN
En todo el mundo, cada vez más grupos de investigadores dirigen sus
esfuerzos a desentrañar los incontables misterios del funcionamiento y
organización del tejido nervioso. Una de las preguntas más inquietantes de la
neurociencia; se relaciona con el desarrollo del sistema nervioso durante la
etapa prenatal. La corteza cerebral posee una arquitectura compleja donde las
neuronas se organizan siguiendo un patrón de capas superpuestas y columnas
(Escobar 2005, Angiola 2005).
Las primeras claves acerca de cómo se ordena el sistema nervioso
partieron de un modelo animal conocido como ratón releer el cual presenta un
cerebro desorganizado, tal como sucede en algunas raras enfermedades del
sistema nervioso central que afectan a los humanos. En 1995 varios grupos,
en forma independiente, aislaron el gen responsable y la molécula que la
codifica (Angiola 2005).
En condiciones normales la migración se detiene en el momento en que
la neurona entra a un microambienté rico en reelina. Es decir, dicha molécula
actúa como una señal de detención. Igualmente, los científicos pretenden con
estas investigaciones conocer las causas subyacentes de los trastornos de la
migración neuronal, con la esperanza de proporcionar algún día tratamientos
efectivos a los pacientes que las padecen o, por lo menos, prevenir el
desarrollo de estas terribles entidades (Swaiman 1996, Meneghello,
Hoekelman, Barraquer 1968).
Desde la etapa prenatal y a lo largo de la vida existen fenómenos
persistentes de remodelación neuronal. Durante los primeros meses de
gestación se forman las seis capas fundamentales de la corteza cerebral, en
etapas posteriores los axones son guiados hacia sus blancos siguiendo los
gradientes de concentración de diversas sustancias químicas presentes en el
microambienté tisular (Tanriover 2005). Después del nacimiento se forman
circuitos sinápticos maduros a través de mecanismos complejos que
involucran la potenciación a largo plazo (Anthony 2005).
En un período temprano de la organogénesis tiene lugar la división y
migración celular dentro del tejido nervioso (Escobar 2005, Angiola 2005).
En resumen, los cambios más importantes pueden agruparse en varias fases:
Fase I: Inducción de la placa neural. Proliferación neuronal. Organogénesis
embrionaria del sistema nervioso central (SNC) desde la concepción.
Multiplicación y posterior proliferación de neuroblastos.
Fase II: Migración neuronal. Migración y diferenciación de neuroblastos con
crecimiento de los axones y dendritas.
Fase III: Agregación neuronal. Formación de conexiones ínterneuronales con
sinapsis y síntesis de neurotransmisores.
Fase IV: Diferenciación celular. Formación de glioblastos seguida de
diferenciación de astroglía y oligodendroglía. Recubrimiento de los axones
por mielina.
Fase V: Sinaptogénesis. Estado adulto, maduro.
Fase VI: Muerte neuronal. Eliminación de algunas conexiones formadas
inicialmente y el mantenimiento de otras (Tanriover 2005, Anthony 2005).
En cuanto a la evolución temporal del cerebro humano se piensa que
sucede de la siguiente manera: inducción neuronal (3-4 semanas de
gestación); proliferación de neuroblastos (8-25 semanas de gestación);
migración neuronal y agregación selectiva neuronal (8-34 semanas de
gestación); diferenciación neuronal y formación de vías específicas de
conexión (5 semanas de gestación-4 años de vida); muerte neuronal en
corteza y eliminación de sinapsis selectivas en corteza (2-16 años) y
mielinización (25 semanas de gestación-20 años) (Escobar 2005, Angiola
2005, Tanriover 2005, Anthony 2005)
Las malformaciones del desarrollo cortical se dividen en tres
categorías, de acuerdo con la etapa en la cual se produjo el primer cambio en
el desarrollo cortical; proliferación de las células germinales “neuronal y
glial” (esquicencefalia), migración neuronal (Generalizadas: Lisencefalia,
Heterotopias, Focales o multifocales: Agiria-Paquigiria) y organización
cortical (Polimicrogiria, Displasias corticales) (Barkovich 2001).
Se denominan esquicencefalia a las hendiduras tapizadas de sustancia
gris que se extienden a través del hemisferio, desde el epéndimo hasta el
revestimiento pial de la corteza, clasificándose en labio fusionado y a labios
separados. El término de Lisencefalia se utiliza para designar al cerebro como
liso por insuficiencia del desarrollo de surcos y circunvoluciones de su
superficie; las heterotopias son acumulaciones de células nerviosas (sustancia
gris) en sitios anormales causadas por la detención de la migración radial
neuronal (Lee 1994).
Los trastornos de la migración neuronal causan alteraciones manifiestas
de la función neurológica, suelen relacionarse con déficit clínicos desde los
primeros días de vida, las crisis convulsivas generalmente focales o focales
secundariamente generalizados, son a menudo el signo clínico más
tempranamente dominante, agregando una encefalopatía epiléptica al
deterioro estructural previo (Osborn 1996, Cruz.1998)
Los pacientes con estos trastornos de la migración neuronal suelen
presentar en general, de acuerdo a la ubicación anatómica y la proporción de
cerebro afectado convulsiones, hemiparesias y retraso variable en el
desarrollo (Swaiman 1996, Meneghello, Hoekelman, Barraquer 1968).
Las técnicas adecuadas de imageneologia y un índice de sospecha
elevado son cruciales para la identificación de malformaciones corticales
(Pedrosa 1994, Barkovich 2001). El uso de la RMN ha aumentado la
habilidad para identificar estos trastornos, convirtiéndose en el estudio de
elección, demostrando la alta prevalencia y su amplia expresión clínica. Entre
estos tenemos en orden de gravedad decreciente la esquinzencefalia,
lisencefalia-paquigiria, polimicrogiria, heterotopia y digenesia cerebrocortical
focal (Osborn 1996, Cruz.1998, Volpe 2001). En las alteraciones muy
pequeñas pero con un alto índice de sospecha clínica y con RMN, el estudio
de elección son la SPECT y la PET, como por ejemplo en los pequeños focos
de displasia cortical (Barkovich 2001).
PACIENTES Y MÉTODOS.
El presente trabajo se basa en la descripción clínica y procedimientos
diagnósticos de dos niños con Encefalopatía, tomando los datos de la historia
clínica y la evaluación directa del mismo. Este paciente se evaluó en el área
de consulta externa de Neuropediatría del Hospital Pediátrico “Dr. Agustín
Zubillaga” de Barquisimeto del Estado Lara en el año 2006. Las variables
revisadas fueron los signos neurológicos clínicos, antecedentes y
paraclínicos, para ambos caso, una vez revisadas y comparadas entere ellas,
se confrontaron los hallazgos clínicos-imageneológicos, clínicos
electrofisiológicos con los reportados en la bibliografía nacional e
internacional.

CASO CLÍNICO Nro 1.

Se presenta preescolar femenino de 3 años de edad, natural y
procedente del Tocuyo, quien refiere la madre inicio de su cuadro clínico a
los 4 meses de edad, caracterizada por movimiento involuntarios y rítmicos
en miembro superior izquierdo, generalizándose con hipertonía, retroversión
ocular, cianosis, sialorrea y diaforesis en tres oportunidades, de tres minutos
de duración, durante el sueño, con periodos de íntercrisis de 5 minutos, sin
recuperación del estado de conciencia, es llevado a centro asistencial donde
permanece por un periodo de 7 días, recibe EpaminR y se realiza EEG que
reporta trazado moderadamente anormal por asimetría ínteroccipital de menor
voltaje hacia la izquierda, sugestivo de disfunción del hemisferio izquierdo;
la TC de cráneo realizada es reportada como normal, egresan con EpaminR 2
cc vía oral (VO) cada 12 horas (10 mgr/Kgr/día). A los 21 días presenta
sintomatología similar de tres minutos de duración, durante el sueño, con
frecuencias de las crisis cada 21 días hasta el año y 8 meses de edad, donde se
hacen continuas (cada 3 minutos por 24 horas), se ingresa nuevamente, se
omite el EpaminR y se inicia Valpron, 2 cc VO c/12 horas (20 mgr/Kgr/día),
disminuyendo las crisis, el EEG realizado reporta trazado muy anormal
paroxístico y lento lateralizado a hemisferio derecho, particularmente hacia
regiones fronto-centro-parietal, actividad del sueño no bien desarrollada, la
RMN cerebral reporta acentuación de los surcos cerebrales probablemente
secuelar a proceso prenatal. Egresa con ValpronR, persistiendo las crisis de 2
a 3 diarias. Aproximadamente desde los 2 años de edad se asocia a las crisis
episodios de llanto y riza espontáneas, previa a las convulsiones, se asocia
FBT 25 mgr BID (5 mgr/Kgr/día), persistiendo las crisis 2-3 veces al día,
hasta la actualidad, sin cambios en el patrón ictal. Antecedentes: Prenatales
y obstétricos; Producto de madre de 20 años, II gesta, II para, embarazo
controlado, no complicado, PSNAT, PAN: 2800 grs, TAN: 51 cms. No se
presento patologías durante el periodo neonatal. Desarrollo psicomotor:
Refiere sostén cefálico a los 2 meses, rolado a los 3-4 meses, reptación a los 4
meses, balconeo a los 4-5 meses, sedestación a los 6 meses, bipedestación a
los 12 meses, primera palabra a los 9 meses, desde los 6 meses observo
asimetría en los movimientos, mayor utilización de hemi-cuerpo derecho,
regresión del desarrollo psicomotor desde el año de edad. Sueño intranquilo,
con desincronización del ciclo sueño-vigilia y noche día. Antecedentes
personales: Ha presentado en 3 oportunidades periodos de anorexia e
hipoactividad, que dura aproximadamente 1 mes cada uno, el primero hace 2
años, el segundo hace 1 año y el tercero actualmente en su hospitalización,
poca asistencia a control medico neuropediátrico por razones económicas y
domicilio lejano. Presenta retardo del desarrollo pondo-estatural desde el
primer año de vida, paralelo a deterioro del desarrollo psicomotor, con muy
mal control de su desnutrición crónica. Antecedentes familiares: Prima
materna de 25 años epiléptica desde los 3 meses, PCI, recibe FBT, prima
paterna de 24 años epiléptica con hemiparesia derecha, prima paterna de 12
años de edad con malformación, sindactilia y deformidad de cuello
(Tortícolis congénita Vs. Sinequías?), tía abuela paterna epiléptica, muerta
hace 1 año. Tío abuelo materno epiléptico desde hace 12 años. Antecedentes
epidemiológicos: Habita en casa en zona rural, con actividades agropecuarias
en las cercanías.
Examen físico: Peso: 10 Kgr (P < 3). PC: 48 cms. En regulares condiciones
generales, hipotrófia generalizada, piel seca, signo del pliegue positivo,
miembros inferiores con aumento del arco plantar (Pie Cavo).
Examen mental: Se observa en cuna, hipoactiva, irritable, escasos
movimientos voluntarios, sin lenguaje articulado, lenguaje comprensivo
escaso.
Examen neurológico: Se presenta durante la evaluación crisis caracterizada
por movimientos clónicos en brazo izquierdo, que se continúan con pocisión
tónica movimientos tónicos, en extensión de miembro inferior izquierdo,
sialorrea, movimientos clónicos de ambos ojos, automatismos
oroalimentarios, de 1,5 a 2 minutos de duración, hipoactividad posterior de 3
minutos.
Normocéfalo, Nistagmos con fase rápida hacia la izquierda, Pupilas
isocoricas normoreactivas, FO normal, otros pares craneales normales.
Sistema somático se observa escasos movimientos voluntarios, miembros
superiores: Fuerza muscular; miembro superior, proximal III/V y distal
derecho III/V, proximal IV/V y distal IV/V izquierdo. Reflejos bicipital,
tricipital radial izquierdo aumentados, derechos areflexico, Fuerza muscular;
miembros inferiores, proximal derecho III/V, izquierdo III/V, distal derecho
II/V, izquierdo III/V. Reflejos rotuliano, Aquiles derecho areflexico,
izquierdo hiperreflexico. Tono muscular hemicuerpo derecho disminuido,
izquierdo aumentados. Sensibilidad táctil conservada. Reflejos superficiales
abdominales ausentes, reflejo plantar de retirada presente, asimétrico, mayor
respuesta del izquierdo.
Paraclínica:
Parámetro HB HTC GB LEUC LF EOS
Resultado 11,3 33 % 9.200 80 % 20 % 1%
mgr/dl mm 3
LF
reactivos
2%
Parámetro GLIC CREAT UREA
Resultado 70,8 mgr/dl 0,33 18,3
mgr/dl mgr/dl
PL: Normal
EEG 2003: Trazado obtenido en sueño natural, recibiendo EpaminR. Reporte:
Trazado moderadamente anormal por asimetría ínteroccipital de menor
voltaje hacia la izquierda, sugestivo de disfunción de hemisferio izquierdo,
EEG 2004: Trazado muy anormal paroxístico y lento, lateralizado a
hemisferio derecho, particularmente hacia regiones fronto-centro-parietal,
actividad del sueño no bien desarrollada, obtenido luego de 14 meses de
tratamiento con EpaminR, se inicia acido valproico, Se obtiene en sueño
natural.
TC de cráneo a los 4 meses: Normal
RMN cerebral
Figura 1. Cortes axiales de RMN cerebral
Figura 2. Corte axial y coronal de RMN cerebral.

CASO Nro 2.
El segundo caso que se presenta, es una lactante mayor femenina de 14
meses de edad, cuya madre refiere inicio de enfermedad desde los 6 meses de
edad caracterizado por falta de adquisición de las habilidades psicomotoras
esperadas para la edad, sin ningún otro concomitante. Antecedentes:
Prenatales, obstétricos y neonatales; Producto de madre de 26 años, IV
gesta, III paras, I aborto, embarazo controlado, complicado con hemorragia
del tercer trimestre, obtenido por cesárea segmentaría a las 36 semanas:
desprendimiento prematuro de placenta, PAN: 3000 grs, TAN: 51 cms. No se
presento patologías durante el periodo neonatal. Desarrollo psicomotor:
Refiere sostén cefálico inconsistente a los 12 meses, no ha adquirido el
rolado, reptación, balconeo, sedestación, etc. Antecedentes familiares: Tía
materna y hermanos asmáticos, tío paterno de 26 años con epilepsia
postraumática desde los 22 años, bisabuela paterna fallecida por tumor
cerebral, prima paterna con tumor cerebral inoperable, padres no
consanguíneos.
Examen físico: Peso: 8,500 gr. PC: 46 cms. Lenguaje: Presenta solo
balbuceo, no silabeo Facies simétrica, movimientos oculares adecuados, fija
la mirada, sigue los objetos y a la luz a distancias cercanas, esotropía
izquierda permanente, nistagmo rotatorio. Fondoscopia: palidez bilateral de
papila, sin alteraciones de vasos retinianos. Seguimiento de estímulos
acústicos (voz, palmadas). Babeo evidente. Paladar y úvula simétricos.
Sistema somático: Se observa hipertonía generalizada a predominio de
extremidades inferiores. Fuerza muscular; hemicuerpo derecho proximal y
distal V/V, hemicuerpo izquierdo proximal y distal IV-V/V. Reflejos
osteotendinosos; hipereflexia a predominio de miembros inferiores.
Sensibilidad sin alteraciones.
Paraclínica:
Evaluación Neuro-oftalmológica: Fija la mirada y sigue objetos cercanos,
nistagmo rotatorio. FO: Atrofia óptica bilateral.
EEG: Trazado obtenido en sueño natural. Reporte: Ritmos del sueño
aceptables. Signos discretos de lateralización hacia hemisferio derecho
sugestivo de disfunción no especifica.
Potenciales evocados visuales: Respuesta bilateral con disminución de
amplitud y discreta prolongación de la latencia del lado derecho.
RMNC: Imágenes sugestivas de esquincencefalia de labio abierto bilateral.
Displasia cortical no lisencefalia. Heterotopia bifrontal.
Figura 3. Cortes axiales de RMN cerebral.
Figura 4. Corte sagital y coronal de RMN cerebral.

DISCUSIÓN
Se presentan dos casos con trastornos de la migración neuroblástica,
donde se relaciona la principales características anátomo-clínicas
diferenciales y comunes; Antecedentes, alteración estructural, correlación
anátomo-clínica, correlación anátomo-electrofisiológica, forma de
presentación y evolución.
Los antecedentes para los dos casos muestran diferencias no
concluyentes; para el primer caso no se encuentran antecedentes perinatales,
deterioro del desarrollo psicomotor (al año) posterior al inicio de las
convulsiones y la presencia previa de una hemiparesia izquierda, para el
segundo caso hay antecedentes de hipoxia perinatal, sin avances en el
desarrollo psicomotor. Los antecedentes familiares para el primer caso son
numerosos con epilépticos, hemiplejías congénitas no estudiadas y
malformaciones, para el caso 2 solo se observó antecedentes de tumores
cerebrales por línea paterna. Generalmente se han asociado los pesticidas y
otras sustancias de uso en la agricultura, así como, el déficit del acido fólico,
con malformaciones del tubo neural y trastornos de proliferación y migración
neuronal (Meneghello 1996, Hoekelman 1998), entre estos antecedentes
comunes; los dos casos presentan embarazos no planificados, no recibieron
acido fólico previamente ni en las primeras 8 semanas de embarazo. Ambos
casos aunque son de diferentes procedencia, rural para el primero y urbano
para el segundo, no hay antecedentes de contacto con pesticidas y otras
sustancias usadas en la agricultura.
 En cuanto a la evolución temporal del cerebro humano y los hallazgos
encontrados se presume que la noxa en estos casos se presentó en la etapa de
proliferación de neuroblastos (8-25 semanas de gestación) por la
esquincencefalia observada, y en la migración neuroblástica-agregación
selectiva neuronal (8-34 semanas de gestación) por la paquigiria y la
heterotopia evidenciada (Escobar, Angiola, Tanriover, Anthony 2005).
Los trastornos de la migración neuroblástica causan alteraciones
manifiestas de la función neurológica, suelen relacionarse con déficit clínicos
desde los primeros días de vida (Barraquer 1968, Swaiman 1996, Meneghello
1996, Hoekelman 1998). En los casos que se presentan se evidencia que la
alteración anatómica, guarda relación con las manifestaciones clínicas
manifiestas, para el caso Nro 1 se encuentra una Esquincencefalia de grado
menor con respecto al Nro 2, asociado a paquigiria fronto-temporo-parietal
izquierda, pero con manifestaciones clínicas más graves, su primera
manifestación es una hemiparesia derecha, que no provocó retraso en el
desarrollo psicomotor en los primeros meses de vida. Sin embargo, se
evidencia el deterioro después de este, lo cual se podría asociar a la ya
existente hemiparesia, el progreso de las convulsiones pudo haber
contribuido a este deterioro, para el Nro 2 el compromiso del parénquima
cerebral es mayor, afectando el desarrollo psicomotor desde el inicio.
Las crisis convulsivas generalmente focales o focales secundariamente
generalizadas, son a menudo el signo clínico más tempranamente dominante
(Osborn 1996, Cruz.1998), en el caso Nro 1 su primera manifestación es una
crisis focal motora clónica en miembro superior izquierdo, secundariamente
generalizada con hipertonía, clonos de los ojos y automatismos
oroalimentarios, asociándose actualmente crisis tónica en miembro inferior,
lo cual le da un carácter unilateral izquierda. Por lo que hay que plantearse
como diagnostico diferencial un Síndrome de Hemiconvulsión, Hemiplejia y
Epilepsia, diferenciándose clínicamente en que la hemiplejia estaba instalada
previamente al inicio de las convulsiones, sin enfermedad febril previa o
paralela asociada, y la RMN cerebral confirma el diagnóstico definitivo, ya
que no se evidencia una hemiatrofia posterior a episodios convulsivos
prolongados (Nieto-Barrera 2002), en el caso 2 no hay convulsiones
manifiesta, esto nos sugiere que para el primer caso se presenta una alteración
además de la reportada microscópicamente de la conformación estructural y
funcional neuronal.
 Los pacientes con trastornos de la migración neuroblástica suelen
presentar en general, de acuerdo a la ubicación anatómica y la proporción de
cerebro afectado convulsiones, hemiparesias y retraso variable en el
desarrollo (Swaiman 1996, Meneghello, Hoekelman, Barraquer 1968). En el
caso 1 planteado se correlaciona el déficit neurológico con la alteración
estructural cerebral evidenciada por la neuroimagen, ya que las alteraciones
anatómicas en lóbulo temporal se asocian generalmente a los automatismos
oroalimentarios, en el lóbulo frontal y parietal al déficit motor del
hemicuerpo contralateral. Para el caso nro 2 la alteración del parénquima
cerebral es más extenso, comprometiendo las regiones fronto-parieto-
temporal derecha e izquierda en menor grado, agenesia de cuerpo calloso,
displasia cortical no lisencefalia y heterotopia bifrontal. .
El EEG de estos trastornos suele ser inespecífico (Delamónica 1984,
Borges y col. 1985), para el caso 1 su primer EEG no guarda relación
anatómico-funcional, reportándose como: Trazado moderadamente anormal
por asimetría ínteroccipital de menor voltaje hacia la izquierda, sugestivo de
disfunción de hemisferio izquierdo, pero ya para el segundo con
manifestaciones clínicas más evidentes, se observa un trazado muy anormal
paroxístico y lento, lateralizado a hemisferio derecho, particularmente hacia
regiones fronto-centro-parietal, actividad del sueño no bien desarrollada. Para
el segundo caso el EEG se reporta con ritmos del sueño aceptables, signos
discretos de lateralización hacia hemisferio derecho (estructuralmente más
comprometido) sugestivo de disfunción no específica.
El compromiso sensorial se observa solo para el caso Nro 2, afectando
el II nervio craneano, con atrofia óptica bilateral, confirmándose por los
potenciales evocados visuales con disminución de la repuesta bilateral de la
amplitud, y de mayor importancia la prolongación de la latencia a predominio
derecho (displasia septoóptica por RMN).
El uso de la RMN ha aumentado la habilidad para identificar los
trastornos de migración neuroblástica, convirtiéndose en el estudio de
elección (Osborn 1996, Cruz.1998, Volpe 2001). La RMN revela para el caso
1 una esquincencefalia de labio fusionado en región temporal en
proyecciones de T2 (Figura 1). La paquigiria se observa en las proyecciones
de T1 en regiones de lóbulo fronto-temporo-parietal izquierda (Figura 2).
Para el caso 2 se observa esquincencefalia a labio abierto bilateral, displasia
cortical y heterotopia bifrontal (Figura 3 y 4) (Osborn 1996, Cruz.1998,
Volpe 2001, Pedrosa 1994, Barkovich 2001).
Por lo tanto, en el caso clínico Nro 1 presentado se llegó a la conclusión
de que se trata de una encefalopatía crónica no progresiva por malformación
congénita: trastorno de la migración neuroblástica compleja; Paquigiria,
esquincencefalia a labio cerrado del lóbulo fronto-parieto-temporal derecha,
síndrome epiléptico sintomático, crisis focal motora clónica en miembro
superior, crisis tónica en miembro inferior izquierdo, secundariamente
generalizada (con hipertonía, clonos de los ojos, automatismos
oroalimentarios), cuadriparesia asimétrica (Hemiparesia espástica izquierda y
hemiparesia hipotónica derecha), desnutrición crónica secundaria; para el
caso Nro 2 se trata de una encefalopatía crónica no progresiva por
malformación congénita: trastorno de la migración neuroblástica compleja;
esquincencefalia a labio abierto del lóbulo fronto-parieto-temporal bilateral
con mayor compromiso del derecho, displasia cortical no lisencefalia,
heterotopia bifrontal y agenesia de cuerpo calloso, cuadriparesia espástica
desproporcionada, atrofia óptica bilateral, esotropía izquierda.
Actualmente no contamos con estudios epidemiológicos a nivel
regional sobre la incidencia de los diferentes trastornos de la migración
neuronal, pero la observamos frecuentemente en nuestra consulta,
generalmente de mal pronóstico, no contando en la actualidad con medidas
terapéuticas efectivas para su tratamiento y como muchas otras
enfermedades congénitas la prevención mediante un adecuado control
prenatal es lo más efectivo.

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Caso clínico nro.15. Encefalopatía crónica no progresiva secundaria a

enfermedad vascular cerebral hemorrágica por deshidratación
hipernatrémica. A proposito de un caso.
Dra. Leyda Martínez Gómez., Dra. Jannetty Pantoja., Dr. Antonio Uzcategui
Introducción
El estudio en los últimos años de las enfermedades vasculares
cerebrales en la infancia ha permitido el reconocimiento de los factores de
riesgo para este grupo etario. La hiperosmolaridad (policitemia,
trombocitosis, hiperglicemia, hipernatremia) puede ser causa de fenómenos
isquémicos y/o hemorrágicos cerebrales conllevando a largo plazo a
lesiones estructurales.
Describimos el caso clínico de un lactante quien presentó a los 5 meses
de edad enfermedad diarreica aguda con deshidratación hipernatrémica,
provocando lesión isquemica-hemorragica cerebral, que dejó como secuela
extensa encefalomalacia cerebral clínicamente expresada en tetraraparesia
espástica, pérdida de las habilidades motoras y cognitivas y epilepsia.
Caso clínico
Se trata de lactante menor quien a los 5 meses de edad ( enero-2004)
presentó enfermedad diarreica aguda de 7 días de evolución. Es evaluado en
centro ambulatorio donde indican tratamiento con suero oral, mejorando
parcialmente. El 3-1-04 presenta quejido, dificultad respiratoria y crisis
tónica generalizada, por lo que ingresa al servicio de urgencias del Hospital
Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”.
Antecedentes:
Producto de II gesta. Embarazo controlado complicado con amenaza de
parto prematuro a las 32 semanas. PESAT, no complicado. PAN: 3 Kg, TAN:
50 cm. Lloro al nacer. Periodo perinatal normal. Desarrollo psicomotor:
normal (sostén cefálico: 2 meses, rolado: 4 meses)
Examen físico de ingreso:
Signos de dificultad respiratoria, quejido, roncos bilaterales, ruidos
cardiacos con ritmo de galope, hepatomegalia, durante el examen físico
presenta crisis tónicas generalizadas. Se realizan paraclínicos de
emergencia: hematología: leucocitosis con neutrofilia, electrolitos séricos:
hipernatremia (176 mm/l), gasométria: acidosis metabólica descompensada.
Punción lumbar: citoquímico normal. Radiografia de torax: infiltrado
bilateral no confluente.

Evolución inicial:

Tórpida. Presentando crisis convulsivos diarias en

número de 5 a 10 por día. Cifras tensionales elevadas, signos de insuficiencia
renal prerrenal, cifras persistentemente elevadas de sodio por 5 días.
Ameritó ventilación mecánica por 8 días, disminución progresiva del
aporte de sodio en soluciones parenterales, digitálicos, furosemida,
antibioticoterapia, anticonvulsivantes: fenitoina y ácido valproico.
Progresivamente hubo respuesta al tratamiento con mejoría de la clínica
inicial, ceden las convulsiones, pero el paciente se encuentra irritable, sin
sosten cefálico, hipertónico, ROT exaltados, tetraparesia espástica, clonus y
Babiski presentes. Egresa el 23-2-04 con tratamiento con ácido valpróico y
rehabilitación.
Paraclínicos:

TACC: (5-1-04): Hemorragia intraparenquimatosa

frontal derecha y hemorragia subacnoidea con hemoventrículo, isquemia
de ganglios basales y edema cerebral.

RMC: (11-
2-04): Focos hemorrágicos parenquimatosos frontales cortico-subcorticales
derechos, extendiéndose a tálamo, con edema perilesional y dilatación
ventricular.

TACC (2-7-04): Amplia zona hipodensa fronto-parieto-occipital a predomio

derecho, compatible con encefalomalacia.
Evolución ambulatoria:

Actualmente tiene 2 años y 10 meses, al examen físico no hay sosten

cefálico, hipertónico, hiperrefléxico.
Permaneció anictal hasta abril-2006 cuando inicio crisis tónicas
generalizadas que cedieron con ajuste de dosis de acido valproico y
asociación de clonacepaam.
 DISCUSIÓN
Se presenta el caso de un lactante menor quien presento deshidratación
hipernatrémica.
La etiología de los estados hipernatrémicos es muy variada, las causas
más frecuentes en pediatría son las vinculadas a enfermedades como la
diarrea aguda, diabetes insípida, quemaduras, donde desde el punto de vista
fisiopatológico existe mayor pérdida de agua que de sal, originando un
estado hiperosmolar, que a nivel del sistema nervioso central provoca a las
pocas horas de su inicio salida de agua de la célula hacia el espacio
extracelular con aumento de la concentración de los iones intracelulares , en
especial sodio, potasio, y cloro. Tambien comienzan detectarse sustancias
intracelulares osmoticamente activa ( “osmoles iodógenos”), glutamina,
glutamato, aspartato, taurina, ácido aminobutírico. Estas sustancias
previenen la deshidratación celular, pero cuando se inicia la rehidratación
dichos “osmoles iodógenos” serán los responsables del edema cerebral. Por
otro lado durante la deshidración hiperosmolar ocurre una contracción del
espacio intravascular lo que lleva a trombosis vasos arteriales y venosos
con ruptura de los mismos y sangramientos intracerebrales, sudurales,
subaracnoideos. Clínicamente se manifiesta con alteración del estado de
conciencia (irritabilidd, letargia, coma), hiperreflexia osteotendinosa,
convulsiones, fasciculaciones musculares, alteraciones del tono muscular,
opistótono, llanto de tonalidad elevada. Otros efectos de la hipernatremia
son insuficiencia respiratoria, cardíaca, renal, hipertensión, rabdomiólisis.
(1,2,3)
En este paciente se observaron la mayoría de las complicaciones por
hipernatremia: insuficiencia renal, respiratoria y cardiaca, hipertensión, y las
complicaciones neurológicas: estado convulsivo, irritabilidad y la
complicación más grave que dejo severas secuelas: hemorragia cerebral
intraparenquimatosa y subaracnoidea con hemoventrículo e isquemia de
ganglios basales.
La hemorragia cerebral intraparenquimatosa produce aumento de la
resistencia vascular y disminuye el flujo sanguíneo cerebral regional, todo
esto lleva un área de isquemia periférica al sitio central de la hemorragia,
desencadenándose una serie de eventos bioquímicos mediados por
proteinasas que llevan a la liberación de glutamato, con posterior aumento
de calcio intracelular y liberación de xantinas, oxido nítrico, proteasas,
nucleasas que lesionan la membrana celular y llevan a la muerte celular.
(4,5)
En la etapa aguda la sangre extravasada esta mezclada con restos de
parénquima cerebral destruido. Existen áreas de edema alrededor. Luego de
cuatro días disminuye el edema perilesional. En los meses siguientes se
reabsorbe el hematoma, quedando una cavidad o cicatriz glial.
La hemorragia subaracnoidea provoca liberación de iones superóxido
los cuales generan otros radicales libres que interactúan con fosfolípidos de
membrana ocasionando peroxidación lipídica y vasoespasmo. Además la
extravasación de sangre desencadena un proceso de agregación plaquetaria
que estimula la liberación de tomboxano por parte de las células endoteliales
lo que lleva la formación de oclusiones intravasculares.
En este paciente ocurrió una importante hemorragia frontal con
edema perilesional que dejo una amplia zona de encefalomacia fronto-
parieto-occipital, que condicionó severas secuelas neurológicas: pérdidas de
las habilidades motoras y cognitivas, tetraparesia espástica y epilepsia
sintomática. (5,6,7)
 CONCLUSIONES
La enfermedad diarreica aguda es una patología frecuente en lactantes.
Que en muchas ocasiones se complica con deshidratación.
La deshidratación hipernatrémica es una causa de enfermedad vascular
isquémica y hemorragia.
La hemorragia cerebral deja área gliosis que general secuelas a largo
plazo.
La evolución desfavorable de este paciente quien inicia su enfermedad
con un cuadro diarreico destaca la importancia de una estrecha vigilancia a
nivel de atención primaria de los lactantes con esta patalogía, pues
este grupo etario es especialmente vulnerable a los desequilibrios
hidroelectrolíticos y acido-base con las consecuencias ya conocidas.
Es fundamental educar a la familia sobre la manera correcta de preparar
las sales de rehidratación y conocer los síntomas de alarma de deshidratación.
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Caso clínico nro.16. Presentacion clinica y evolucion atipica del síndrome

de Landau-Kleffner. (Afasia epiléptica adquirida). A propósito de un caso.
Uzcátegui-Vielma Antonio, Thonon-Pfenninger Evelyn, Pérez Carlos.
RESUMEN
INTRODUCCION: El Síndrome de Landau-Kleffner (SLK), es una afasia
adquirida durante la infancia, con las anormalidades paroxísticas del EEG,
generalmente benigno y autolimitados, sin lesiones focales demostrables a
nivel cerebral y regresión o estabilización de la enfermedad después de un
periodo variable.
PACIENTES Y METODOS: El presente trabajo se basa en la descripción
clínica y procedimientos diagnósticos de una adolescente con epilepsia y
afasia adquirida tomando los datos de la historia clínica y la evaluación
directa del mismo.
CASO CLINICO: Escolar de 12 años de edad, quien inicia EA con crisis
parcial compleja, atónica y tónica generalizada, asociándose a los 3 meses
afasia global, agresividad y agitación psicomotriz, hiperactividad,
aislamiento, regresión académica, digrafía, dislexia, se inicia Lamotrigina 25
mg VO BID con mejoría de los síntomas.
DISCUSIÓN: Se presentan un caso de SLK, el cual se instala a los 12 años,
con crisis poco comunes a las asociada a este síndrome, con un periodo de
instalación de la afasia en tres meses, con escasa respuesta clínica a la
Oxcarbazepina, quien posterior al cambio con Lamotrigina su evolución
hacia la mejoría fue alrededor de 15 días.
CONCLUSION: En el caso clínico presentado se llegó a la conclusión de
que se trata de una Síndrome epiléptico idiopático, crisis parcial
neurovegetativa con afección del estado de conciencia y secundariamente
generalizada tónica, Crisis psicomotora, Síndrome de Landau-Kleffner, crisis
epilépticas, afasia global, regresión académica, trastorno de conducta dados
por hiperactividad, psicosis. clónica, tónica, con generalización atónica
generalizada, Hemiparesia derecha y retardo mental.
PALABRAS CLAVES: SLK, afasia, P300.

Atypical clinical presentation and outcome of Landau-Kleffner

syndrome. (Acquired epileptic aphasia). Report of a case.
Uzcátegui-Vielma Antonio, Evelyn Thonon-Pfenninger, Carlos Pérez.
SUMMARY
INTRODUCTION: The Landau-Kleffner syndrome (SLK) is a childhood
acquired aphasia with paroxysmal EEG abnormalities, usually benign and
self-limiting, with no demonstrable focal lesions in the brain and regression
or disease stabilization after a period variable.
PATIENTS AND METHODS: This study is based on the clinical and
diagnostic procedures of the American Teenager acquired aphasia with
epilepsy and taking data from medical records and direct assessment of it.
CASO REPORTADO: A 12-year-old, who started EA with complex partial
seizure, atonic and generalized tonic, partnering with global aphasia 3
months, psychomotor agitation and aggression, hyperactivity, withdrawal,
regression academic digrafía, dyslexia starts Lamotrigine 25 mg PO BID with
symptom improvement.
DISCUSSION: We present a case of SLK, which is installed at 12 years,
with the rare crises associated with this syndrome, with an installation period
of aphasia in three months, with poor clinical response to oxcarbazepine, who
Lamotrigine change after its evolution towards the improvement was about
15 days.
CONCLUSION: In the clinical case is concluded that it is an idiopathic
epilepsy syndrome, partial seizure with autonomic condition of consciousness
and secondarily generalized tonic psychomotor Crisis, Landau-Kleffner
syndrome, seizures, global aphasia , academic regression, conduct disorder
hyperactivity dice, psychosis. clonic, tonic, atonic generalized with
generalization, right hemiparesis and mental retardation.
KEYWORDS: SLK, aphasia, P300.

INTRODUCCIÓN
El Síndrome de la afasia epiléptica adquirida o Síndrome de Landau-
Kleffner (SLK), es una afasia adquirida durante la infancia, con las
anormalidades paroxísticas del EEG (principalmente bitemporal),
generalmente benigno y autolimitados, sin lesiones focales demostrables a
nivel cerebral y regresión o estabilización de la enfermedad después de un
periodo variable. Se ha descrito pacientes con discrepancia llamativa entre el
índice de inteligencia verbal y no verbal con las capacidades no lingüística
relativamente intactas, las facultades dependientes del leguaje no son
normales y presenta comportamiento psicopático y características de autismo.
Epidemiológicamente la edad de inicio es a los 6 años, con mayor
incidencia en varones, observándose 1 a 2 casos cada año en los centros
altamente especializados.
Entre las características clínicas el SLK ocurre en niños previamente sanos
que han desarrollado ya un lenguaje apropiado para la edad, aparece entre los
2 y 8 años de edad, con un pico entre los 5 y 7 años, solo un 5% de los casos
comienza después de los 9 años y nunca después de la edad de 12 años. El
primer síntoma es la epilepsia en un 60% de los casos y 40% restantes los
desórdenes neuropsicológicos.
El inicio de la afasia es generalmente sub.-aguda, es progresiva, con
fluctuaciones espontáneas, el tipo de afasia considerada típica es una agnosia
auditiva verbal, pero pueden ocurrir todos los tipos de afasia. La agnosia
auditiva verbal implica la falta de dar una significación semántico a los
diversos sonidos, perdida de la capacidad de entender las palabras habladas,
seguidas por la inarticulación y disminución en cantidad del contenido del
lenguaje, el lenguaje espontáneo se reduce rápidamente: los niños pueden
demostrar las perseveraciones, parafasias, errores fonológicos; tienden a
utilizar los estereotipos verbales, pueden llegar a ser totalmente mudo y no
puede responder incluso a los sonidos no verbales tales como el sonido de la
puerta, el timbre del teléfono, entre otros. La actitud final indiferente de los
niños hacia los mensajes acústicos puede conducir a un mal diagnóstico de
sordera adquirida o autismo. Las hiperactividad se han divulgado en más de
la mitad de los casos, así como trastorno de conducta, de personalidad con
características sicopáticas, regresión en las habilidades cognitivas globales
del desarrollo afectivo, rasgos autistas, agresividad y arrebatos de rabia y
deterioro de la atención.
Las crisis epilépticas son frecuentemente nocturnas y pueden ser
clínicamente heterogéneas: clónicas generalizadas, ausencias atípicas o
focales motoras simples, crisis unilaterales, crisis parciales complejas en raras
ocasiones, mientras que las crisis tónicas no se han observado. Las crisis son
a menudo nocturnas, infrecuentes, con buena respuesta al tratamiento y
remiten antes de los 13-15 años, sólo el 20% de los pacientes continúan
teniendo crisis después de los 15 años de edad.
Entre las anormalidades linguisticas el primer síntoma es generalmente
la agnosia auditiva verbal, que puede progresar más adelante a la agnosia no
lingüística, incapaces de atribuir un valor semántico a las señales acústicas,
siendo esta la razón por lo cual el diagnóstico se retrasa, confundiéndolo con
hipoacusia adquirida o mutismo selectivo, pero el audiograma normal ayuda
en el diagnostico diferencial.
 En la fisiopatología el SLK es probablemente el resultado de una
lesión funcional epileptogénica en la corteza del lenguaje durante el período
crítico del desarrollo del niño.
Entre las características electrofisiológicas la actividad de fondo
durante la vigilia es generalmente normal, las anormalidades en el EEG son
representadas por alta amplitud, puntas repetidas y punta-onda, la topografía
puede variar con el tiempo en el mismo paciente, de focos múltiples a
descargas unilaterales (más comunes en el curso temprano de la enfermedad),
situados en mas del 50% de los casos en las regiones temporales o en las
regiones parieto-occipitales (30% de los casos). Las anormalidades
paroxísticas no parecen ser afectadas por la hiperventilación o la estimulación
luminosa intermitente. Es característico focos de ondas agudas y lentas en
los lóbulos temporales posteriores, que son a menudo multifocales y
sincrónicas, facilitado el trazado por el sueño lento, las puntas y las ondas
continuas durante el sueño lento ocurren pero esto no es un requisito previo
para el diagnóstico.
El sistema auditivo se ha explorado por medio de diversas técnicas,
reportando normal.
Las neuroimagen estructurales cerebrales son a menudo normal, pero
las proyecciones de las imágenes funcionales del cerebro demuestran
anormalidades en el lóbulo temporal.
En la evolución y pronostico la afasia puede presentarse durante el
curso de la enfermedad con remisiones y exacerbaciones, la recaída de la
afasia o de su empeoramiento puede ocurrir incluso muchos años después del
episodio inicial. La duración de la enfermedad es extremadamente variable,
puede ser en semanas o meses después del inicio, sin embargo, si los
síntomas persisten más de un año, la recuperación espontánea es rara. Hay
estudios que reportan que el 47.5% presentan secuelas en el lenguaje, el
34.5% persisten las dificultades orales o escritas del lenguaje, el 18% quedan
con lenguaje normal. Sin embargo, el deterioro a largo plazo del
funcionamiento intelectual es infrecuente, incluso cuando una afasia severa
persiste en la edad adulta.
El diagnóstico del SLK es clínico, independientemente del EEG y de otras
características clínicas de las crisis, el diagnóstico es una condición que se
relaciona con la epilepsia de ondas y puntas continúas durante el sueño de
ondas lentas (ECSWS), se basa principalmente en los criterios del EEG
independientes de las manifestaciones clínicas, el SLK por definición no
puede existir sin las manifestaciones lingüísticas, mientras que la ECSWS no
se puede diagnosticar sin las puntas continuas y las ondas lentas del EEG
durante el sueño.
Se han utilizado todas las drogas antiepilépticas clásicas, la fenitoína,
carbamazepina y el fenobarbital son ineficaces o pueden incluso empeorar el
cuadro clínico y del EEG, mientras que las mejorías parciales o transitorias se
han obtenido con el valproato, la ethosuximida o benzodiazepinas. El
tratamiento con esteroides ha sido demostrado por ser eficaz por varios
autores, así como el uso de inmunoglobulinas.
El tratamiento quirúrgico, realizado por medio de la técnica de
transección subpial múltiple (MST) es una opción terapéutica alternativa. Los
efectos del tratamiento se deben supervisar con la evaluación
neuropsicológica apropiada y con EEG seriados en vigilia y en el sueño.

Pacientes y métodos.
El presente trabajo se basa en la descripción clínica y procedimientos
diagnósticos de una adolescente con epilepsia y afasia adquirida tomando los
datos de la historia clínica y la evaluación directa del mismo. El paciente se
evaluó en la consulta de Neuropediatría del I.A.H.U.L.A. en el año 2010. Las
variables revisadas fueron los signos neurológicos clínicos, antecedentes y
paraclínicos, una vez revisadas y comparadas, se confrontaron los hallazgos
clínico-imagenológicos, clínicos-electrofisiológicos con los reportados en la
bibliografía nacional e internacional.
Caso clínico.
MC: Perdida del tono postural
EA: Escolar femenino de 12 años de edad, natural y procedente de la
localidad, quien refiere la madre inicio de enfermedad actual desde 10 de
noviembre de 2009 a las 10 am caracterizada por mareos y perdida de la
conciencia por tres minutos sin cambios del tono muscular, periodo post-ictal
de 2 minutos aproximadamente sin déficit neurológico, en Enero del 2010 se
asocian periodos de perdida de la conciencia con posición tónica de 3
minutos de duración y periodo post-ictal de 2 minutos aproximadamente, con
una frecuencia de 3 por semana, la cual es llevada a facultativo quien indica
Oxcarbazepina 300 mg VO BID sin mejoría clínica, asociándose en marzo
del 2010 perdida de la habilidad para reconocer a sus familiares, incluso
reaccionaba a ellos con miedo, hipersensibilidad a los sonidos, perdida de la
expresión facial y contacto visual (no fija la mirada y mirada perdida),
además se asocio crisis de agresividad y agitación psicomotriz de 10 minutos
de duración, hiperactividad, aislamiento, regresión académica (era la primera
en la clase), paulatinamente perdida para reconocer los colores, digrafía,
dislexia, en mayo se asocia disfonía, por lo que se omite la Oxcarbazepina
progresivamente y se inicia Lamotrigina 25 mg VO BID con mejoría de los
síntomas.
Antecedentes personales: Prenatales, obstétricos y neonatales; Producto
de madre de 42 años, IV gestas, IV paras, embarazo controlado complicado
por ARO por amenaza de aborto en 3 oportunidades, APP a los 6 meses de
gestación que amerito tratamiento con Clorhidrato de Isoxsuprina 10 mg
(Duvadilan), PSNAT a las 40 semanas, PAN: ? gr., TAN: ? cm.,
RNAT/AEG, respiro y lloro al nacer. No se presento patologías durante el
periodo neonatal. Desarrollo psicomotor: Refiere sostén cefálico a los 3
meses, rolado a los 4 meses, reptación a los 4 meses, balconeo a los 4-5
meses, sedestación a los 7-8 meses, bipedestación a los 12 meses, marcha a
los 18 meses, primera palabra a los 9 meses, controlo esfínteres a los 24
meses. Hábitos psicobilógicos: Sueño tranquilo, juego acorde para la edad,
siestas diarias vespertinas, se viste y cepilla los dientes sola desde los 6 años.
Antecedentes personales: No refiere de importancia clínica. Antecedentes
familiares: Madre con HTA, prima materna de segunda línea epiléptica, no
refiere comienzo y medicamento que utiliza, sin aparente compromiso
cognitivo y otro signo neurológico.

Árbol genealógico:

Antecedentes epidemiológicos: Habita en casa en zona rural, con todos los

servicios básicos, padre obrero, madre se dedica a oficios del hogar, conviven
2 adultos y 5 niños, 3 perros y 1 loro.
Examen físico: Peso: 40 Kgr. En aparentes buenas condiciones generales,
vigíl, hipoactiva, conectada con el medio ambiente. Resto del examen físico
DLN.
Examen mental: Se observa con adecuado arreglo personal, contextura
física acorde para la edad, la actitud ante la entrevista es indiferente pero
coopera, obedece órdenes sencillas, no complejas, tranquila, características de
la voz dada por tono bajo, cuchichéate, monótona.
Conciencia: Desinterés, hiporeactiva a los estímulos, desorientada en los
espacio, tiempo y persona.
Psicomotor: Disminución en la cantidad y calidad de los movimientos,
posición estereotipada, perdurando por largo tiempo.
Afecto: Apática con cierto miedo a la exploración.
Pensamiento: Sin respuesta para explorar contenido de pensamiento.
Sensopercepción: Incapacidad para reconocer datos sensoriales, abolición de
la percepción.
Examen neurológico: Normocéfalo, Pupilas isocoricas normoreactivas, FO
DLN, otros pares craneales DLN. Sistema somático se observa escasos
movimientos voluntarios. Fuerza muscular V/V en los cuatro miembros.
Reflejos bicipital, tricipital, patelar y Aquiles bilaterales DLN. Tono
muscular DLN. Sensibilidad táctil conservada. Reflejos superficiales
abdominales y plantares presentes, simétricos.
Evolución: Escolar quien inicia crisis atónica, seguida por crisis tónica
generalizada, la cual comienza el uso de la Oxcarbazepina 300 mg VO BID
sin respuesta clínica, en vista de persistir clínica de crisis ictales e instalarse
clínica de afasia global, trastorno de conducta y asociarse disfonía, acude a la
consulta de neuropediatría donde se cambia el tratamiento a Lamotrigina 25
mg VO BID, observando cambios con regresión de los síntomas en 15 días
de iniciado el tratamiento. Fue valorado previamente por foniatría donde la
evaluación reporta que no se encontrara lesión periférica de sistema
fonatorio. Actualmente y 3 años después no se observo recaída o
exacerbaciones de la enfermedad, el tratamiento fue retirado por los propios
familiares sin eventualidades.
Valoración toxicológica y cardiológica DLN.
Paraclínica:
Laboratorio:
Hematología: HB: 13,1 mg/dl. GB: 4.6
Estudios electrofisiológicos
1er EEG realizado el 17 de mayo de 2010, equipo de electroencefalografía
digital de 20 canales, sistema internacional de colocación de electrodos 10-
20, grafico obtenido en paciente bajo condición de vigilia y somnolencia.
Estimulado con estimulación luminosa intermitente, HVP y otros estímulos.
Tratamiento Oxcarbazepina 300 mg VO BID.
Montaje bipolar
Conclusión: Trazado anormal lento difuso de grado ligero no especifico y
paroxístico focal fronto-centro-temporal derecho especifico. Se sugiere
complementar con neuroimagen. Figura Nro. 1 y 2.
2er EEG realizado el 24 de mayo de 2010, equipo de electroencefalografía
digital de 20 canales, sistema internacional de colocación de electrodos 10-
20, grafico obtenido en paciente bajo condición de vigilia, somnolencia y
sueño natural. Estimulado con estimulación luminosa intermitente, HVP y
otros estímulos. Tratamiento: Lamotrigina 25 mg VO BID.
Montaje monopolar.
Conclusión: Trazado anormal paroxístico focal fronto-centro-parietal
derecho especifico. Figura Nro. 3, 4 y 5.
PEATC. 25-05-2010
Tratamiento: Lamotrigina
Condición: Se realiza estudio de PEATC sin sedación con estímulos Clicks
monoaural a 85, 55 y 35 dB para ambos oídos.
Conclusión: Se observaron respuestas típicas típicas con latencias absolutas
e inter-pico en el rango, sugestivo de audición normal. Figura Nro. 6.

P300. 21/05/2010
Tratamiento: Lamotrigina
Método de registro utilizado:
Derivaciones: Pz, Oz, T3, T4 y movimiento oculares (cb1 y cb29)
Estimulación: Visual a 2 estímulos uno frecuente y otro infrecuente
distribuido al azar con una probabilidad de 0.20.
Procedimiento: Se solicita que cuente las veces que se aparece en la pantalla
de la computadora los estímulos infrecuentes, y que marque con el teclado
cada vez que parece, estas señales están sincronizadas con el registro del
electroencefalograma y son almacenados por la memoria del equipo
Medicid. Posteriormente se seleccionan los segmentos del trazado libre del
artefacto y se promedian, obteniéndolos resultados siguientes:
Conteo por el paciente: 20(cifras normales 20 +/- 2) sin respuestas incorrectas
al reconocimiento del estimulo infrecuente.
Latencia del pico máximo de la onda p300 en Pz: 495 milisegundos. cifras
normales: hasta479.
Amplitud del pico máximo de la onda p300 en Pz: 12 microvoltios. cifras
normales: >7 uV.
Conclusiones: El conteo del estimulo infrecuentes fue correcto con respecto
a la atención selectiva esperada al estimulo infrecuente. Los parámetros de la
onda p300 de acuerdo a la edad del paciente fueron: latencia prolongada y
amplitud normal sugestivo de trastorno cognitivo sin trastorno de atención, o
de origen medicamentoso. Figura Nro. 7.

Estudios imagenológicos:
RMN Cerebral: Corte axial, sagital y coronal sin evidencia de lesión
estructural. Figura Nro. 8, 9 y 10.

DISCUSIÓN

Se presenta a una escolar de 12 años de edad quien inicia crisis

caracterizadas por mareos y perdida del tono muscular, asociándose crisis
tónica generalizada sin respuesta clínica a la Oxcarbazepina 300 mg VO BID,
asociándose afasia global a los 3 meses de iniciada las crisis, similar a lo
reportado por la bibliografía que se asocia crisis epilépticas en un 70-80% de
los casos, otros autores reportan en 60% de las crisis previa a la instalación de
la afasia, sin embargo las características de las crisis reportadas son
frecuentemente nocturnas y pueden ser clínicamente heterogéneas: clónicas
generalizadas, ausencias atípicas o focales motoras simples, crisis
unilaterales, crisis parciales complejas en raras ocasiones, mientras que las
crisis tónicas no se han observado, en el caso presentado se iniciaron las
crisis focales neurovegetativas y crisis atónica predominando posteriormente
las crisis tónica generalizadas, de predominio diurno alrededor de las 10 am.
Otros autores reportan ataques epilépticos como crisis parciales o tónico-
clónicos generalizados, ausencias atípicas o mioclónicos, aunque las crisis
epilépticas pueden ser muy variables, casi siempre están asociadas con un
parpadeo de los ojos o una breve desviación ocular, caída de la cabeza y
automatismos, con una generalización secundaria ocasional.
La edad de inicio en la mayoría de los casos es entre los 2 y 5 años y
no se presentan después de los 12 años, con mayor frecuencia en varones que
en hembras en una relación de 2:1, en el caso presentado fue en una niña en
edad límite de 12 años, con antecedentes de desarrollo normal y rendimiento
académico excelente.
El comienzo suele ser subagudo y se caracteriza inicialmente por una
pérdida de la comunicación verbal, con predominio de las alteraciones
receptivas (agnosia auditiva verbal), aunque las crisis se presentaron de forma
aguda la instalación de la afasia fue subaguda alrededor de los tres meses de
iniciadas estas, apareciendo importantes trastornos en los aspectos expresivos
del lenguaje, con parafasias y neologismos, alteraciones sintácticas y errores
fonológicos o un habla telegráfica, llama la atención que en el caso
presentado la perdida del lenguaje se asocio a disfonía sin lesión anatómica
estructural demostrable, sin embargo como reporta la literatura el patrón de
evolución del deterioro del lenguaje no siempre es uniforme y se puede
encontrar en la exploración neuropsicológica trastornos apráxicos, disgrafía,
dislexia y discalculia, similar a lo reportado en el caso expuesto. Por lo
general, las habilidades no verbales suelen estar preservadas, sin embargo en
este reporte se observo afasia expresiva y comprensiva. El 40% de las crisis
epilépticas preceden a la pérdida del lenguaje (en este grupo se encuentra el
caso presentado), el 40% aparecen posteriormente, mientras que el 20% de
las crisis tienen lugar concurrentemente con el inicio del deterioro lingüístico.
No obstante, algunos niños (en torno al 20-30%) no desarrollan nunca
ataques epilépticos.
El pronóstico es variable, con un curso fluctuante de la afasia, con
remisiones y exacerbaciones de los problemas del lenguaje, esto esta
asociado a la edad, es decir, a menor edad del niño, peor es el pronóstico en
relación con la recuperación del lenguaje, corroborado en este caso ya que no
presento estas remisiones y exacerbaciones y la recuperación del lenguaje con
el cambio del medicamento fue en dos semanas, sin olvidar que pudiera
deberse ya sea por respuesta al tratamiento o por el curso clínico de la propia
enfermedad.
Entre los aspecto conductuales del síndrome se ha observado en
numerosas ocasiones hiperactividad, problemas atencionales y, en menor
medida, agresión, retraimiento y conducta psicótica, similar a lo reportado
donde la niña presentaba hiperactividad, déficit de atención, periodos de
agresión y agitación psicomotriz, con conductas de aislamiento, en ocasiones
características clínicas de rasgos autistas, las cuales se resolvieron
importantemente con el inicio de la Lamotrigina.
El electroencefalograma (EEG) es claramente anormal, con
espigas/ondas bilaterales, localizadas especialmente en las regiones
temporales posteriores de cada hemisferio, apareciendo de forma continua
durante el sueño de ondas lentas. Los registros realizados en las etapas
iniciales de la enfermedad y los registros de vigilia efectuados en cualquier
etapa de la evolución muestran generalmente descargas temporales
posteriores, focales y unilaterales o bilaterales, en el caso mencionado se
realizaron 2 EEG con intervalo de una semana, el primero mostro puntas
fronto-centro-temporales derechas con enlentecimiento del ritmo de base,
similar a lo reportado, el segundo EEG realizado en intervalo de una semana
y esto fue de esta manera ya que por la evolución clínica favorable y rápida a
la Lamotrigina, además de que el primer EEG fue en condiciones de vigilia,
queríamos ver los cambios en este estudio y la presencia de las alteraciones
durante el sueño como se obtuvo el segundo, así para realizar diagnostico
diferencial con la epilepsia de ondas y puntas continúas durante el sueño de
ondas lentas (ECSWS). Aunque los cambios de las descargas no se
observaron en el EEG control, si se observo mejoría de la actividad de base.
La onda P300 (EP300, P3) es un potencial evocado que puede ser
registrado mediante electroencefalografía como una deflexión positiva de
voltaje con una latencia de unos 300ms en el EEG. La presencia, magnitud,
topografía y duración de esta señal se utiliza a veces en la medición de la
función cognitiva de los procesos de toma de decisiones. En los casos
clínicos reportados no se encontró bibliografía que haya utilizado este
examen electrofisiológico, sin embargo, en el caso presentado los parámetros
de la onda p300 de acuerdo a la edad del paciente fueron: latencia prolongada
y amplitud normal sugestivo de trastorno cognitivo sin trastorno de atención,
o de origen medicamentoso, sin embargo la prueba fue realizada ya con
tratamiento y con mejoría clínica la paciente.
La etiología del SLK es todavía desconocida, con una patogénesis
posiblemente heterogénea. Se han encontrado lesiones estructurales en
algunos casos aislados producidas por neuroscisticercosis, toxoplasmosis,
otros investigadores, sostienen la existencia de una posible implicación
autoinmune, habiéndose descrito reacciones autoinmunes positivas a la
mielina periférica y central en varios sujetos, también se ha sugerido la
arteritis cerebral, en el caso presentado no se observo cambios en los estudios
imagenológicos de lesión estructural ni vascular, con serología para cisticerco
y toxoplasmosis negativa y sin clínica de enfermedad autoinmune tipo Lupus,
artritis, entre otras.
La frecuencia de historia familiar de crisis epilépticas sugiere también
la posible presencia de variables genéticas en esta condición. Asimismo,
algunas características clínicas y EEG del SLK son similares a las de la
epilepsia Rolándica benigna, un tipo de epilepsia con una predisposición
genética claramente documentada, en el caso presentado solo se evidencio la
existencia de una prima epiléptica materna de segunda línea sin
características clínicas exactas de la misma.
La utilización de técnicas de neuroimagen funcionales, como la
tomografía computadorizada por emisión de fotones únicos (SPECT) y la
tomografía de emisión de positrones (PET), puede incrementar nuestro
conocimiento sobre la etiología de esta y otras epilepsias infantiles, estudios
con SPECT en cinco niños diagnosticados con SLK y tres niños con agnosia
auditiva verbal revelaron la presencia de una perfusión temporo-parietal
asimétrica en el primer grupo, que estaba ausente en los casos de agnosia
auditiva verbal. Aunque no contamos con estos estudios a nivel regional la
neuroimagen estructural no evidencio alteración de la misma. Sin embargo
todos estos trabajos sugieren una clara implicación del lóbulo temporal en la
génesis del SLK.
Se han utilizado diferentes acercamientos terapéuticos en el
tratamiento del SLK, dichos tratamientos con fármacos antiepilépticos
permite generalmente controlar las crisis, pero no influye sobre el deterioro
lingüístico, por otro lado, aunque algunos agonistas dopamimérgicos (v.g.,
bromocriptina) parecen producir una mejoría del lenguaje y el habla en
algunos pacientes con afasias no fluidas, pero no se han utilizado todavía en
el SLK. El tratamiento con dosis altas de sustancias esteroides durante meses
o años puede ser particularmente efectivo, especialmente si se combina con
fármacos anticonvulsivos como el valproato sódico o algunas
benzodiacepinas y se inicia lo más pronto posible. En el caso reportado se
observo que no hubo respuesta clínica a la Oxcarbazepina pero si muy buena
respuesta clínica a la Lamotrigina, aunque escasa la literatura sobre la
utilización de este fármaco en el SLK, como se dijo anteriormente puede ser
por respuesta propia al medicamento o por ende al curso propio de la
enfermedad.
Por lo tanto, en el caso clínico presentado se llegó a la conclusión de
que se trata de una Síndrome epiléptico idiopático, crisis parcial
neurovegetativa con afección del estado de conciencia y secundariamente
generalizada tónica, Crisis psicomotora, Síndrome de Landau-Kleffner, crisis
epilépticas, afasia global, regresión académica, trastorno de conducta dados
por hiperactividad, psicosis.
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Caso clínico nro.17. Epilepsia focal refractaria, tumor neuroepitelial

disembrionario: a proposito de un caso y revision de la literatura.
Uzcátegui Vielma Antonio José, Thonon Evelyn.
RESUMEN
INTRODUCCION: La etiología de las convulsiones focales en la infancia
se debe principalmente a una lesión hipóxico-isquémica, hemorrágica,
malformaciones neuroblasticas, vasculares y raramente, tumorales o
traumáticas. El tumor neuroepitelial disembrioplásico (TNED) se manifiesta
generalmente bajo la forma de crisis parciales, ocasionalmente generalizadas
y/o refractarias, en personas jóvenes, cuyo examen neurológico es normal. El
TNED es una lesión cortical benigna manifestada por epilepsia de inicio
juvenil con típico aspecto en imágenes y excelente pronóstico.
PACIENTES Y MÉTODOS: El presente trabajo se basa en la descripción
clínica y procedimientos diagnósticos de un niño con Epilepsia focal
refractaria y Tumor Neuroepitelial Disembrionario TNED, tomando los datos
de la historia clínica y la evaluación directa del mismo. El paciente se evaluó
en El Vigía del Estado Mérida en el año 2008.
DISCUSIÓN: En el caso que se expone se presentan crisis de inicio focal
sensoriales con generalización secundaria motora de tipo tónica, examen
neurológico normal, la RMN cerebral no se observa efectos de masa ni
edema perilesional, se observa imagen hipo-intensa en T1 e Hiper-intensa en
T2 en la región temporal derecha.
CONCLUSION: Se presenta un escolar de 12 años de edad, con crisis
focales de inicio reciente, de tipo sensorial que posteriormente se generaliza,
refractaria, la RMN simple revela la presencia de una lesión córtico-
subcortical focal temporal derecha, se plantea como impresión diagnostica un
Síndrome epiléptico sintomático, Crisis focal sensorial secundariamente
generalizada tónica, Epilepsia focal secundariamente generalizada refractaria,
LOE: Tumos neuroepitelial disembrionario y Bruxismos
Palabras claves: Tumor Disembrionario, Crisis Focales, Estado epiléptico.

Refractory focal epilepsy, dysembryoplastic neuroepithelial tumor:

Concerning a case and revision of the literature.
Uzcátegui Vielma Antonio José, Thonon Evelyn.
SUMMARY
INTRODUCTION: The etiologic of the focal convulsions in the childhood
owes you mainly to a hypoxic-ischemic lesion, hemorrhagic, malformations
neuroblasticas, vascular and rarely, tumor or traumatic. The dysembryoplastic
neuroepithelial tumor (DNET) it is manifested generally low the form of
partial, occasionally widespread and/or refractory crisis, in young people
whose neurological exam is normal. The DNET is a benign cortical lesion
manifested by epilepsy of juvenile beginning with typical aspect in images
and excellent presage.
PATIENT AND METHODS: The present work is based on the clinical
description and a boy's diagnostic procedures with refractory focal Epilepsy
and Tumor Neuroepitelial Disembrionario TNED, taking the data of the
clinical history and the direct evaluation of the same one. The patient was
evaluated in The Masthead of the State Merida in the year 2008.
DISCUSSION: In the case that is exposed sensorial crisis of focal beginning
they are presented with generalization secondary tonic type motorboat,
normal neurological exam, the cerebral RMN is not observed effects of mass
neither edema perilesional, as well as hypo intense image in T1 and hyper
intense in T2 in the right temporary region.
CONCLUSION: A 12 year-old scholar is presented, with focal crisis of
recent beginning, of sensorial type that later on you generalizes, refractory,
the simple RMN reveals the presence of a lesion right córtico-subcortical
focal storm, he/she thinks about as impression it diagnoses a symptomatic
epileptic Syndrome, sensorial focal Crisis secondarily widespread tonic, focal
Epilepsy secondarily widespread refractory, EOL: dysembryoplastic
neuroepithelial tumor and Bruxismos
Key words: Tumor Disembrionario, Focal Crisis, epileptic State.
 INTRODUCCIÓN.

Las convulsiones parciales o focales se definen como aquellas cuya

semiología inicial indica que son compatibles con la activación inicial de sólo
una parte de un hemisferio.1,2,3 De acuerdo con su etiología las convulsiones
parciales se dividen en; idiopáticas (sin una lesión cerebral estructural
subyacente u otros signos o síntomas neurológicos, de probable base genética
y generalmente dependientes de la edad), sintomáticas (las convulsiones son
consecuencia de una o más lesiones estructurales identificables) y
criptogénicas o probablemente sintomáticas (son las epilepsias que se cree
son sintomáticas pero en las cuales no puede identificarse una etiología).1,2,3,4
La etiología de las convulsiones focales en la infancia se deben
principalmente a causa lesional como la hipóxico-isquémicas o hemorrágicas,
malformaciones (trastornos de la migración neuroblastica), vasculares (MAV
y cavernomas) y raramente, tumorales o traumáticas. 1,2,3,4
Entre las causas tumorales en los lactantes y niños los tumores
cerebrales son la segunda forma más común de cáncer, la distribución por
sexos muestra un discreto predominio de los tumores benignos en mujeres,
mientras que los malignos y las cifras globales son mayores en varones.5,6 La
incidencia de tumores cerebrales por edad aumenta en forma dramática con la
edad del paciente, sólo el 1,5% de todos los cánceres se observa en niños,
pero con una alta incidencia de neoplasias del SNC siendo la 2a. causa más
importante de cáncer. El meduloblastoma es el tumor más frecuente en niños
y conjuntamente con las astrocitomas cerebelosos constituyen los tumores
propios de la infancia, son más frecuentes a nivel intracraneal que
intrarraquídeos. En adultos el 70% es supratentorial (cerebro); en cambio en
los niños, el 70% es infratentorial (cerebelo o tronco encefálico).5 Los
diferentes tipos tumorales muestran una predilección de acuerdo a la edad; así
el meduloblastoma, el astrocitoma quístico del cerebelo y el glioma del
tronco encefálico, todos estos infratentoriales son los tumores más frecuentes
durante la infancia en el SNC.5,6,7
Los tumores primarios pueden ser benignos o malignos, el potencial
tumorígeno de la neuroglia es mucho mayor que el de las neuronas, de tal
manera que la mayor parte de las neoplasias que se originan del parénquima
cerebral (tumores neuroepiteliales) son de estirpe glial (gliomas) y sólo un
pequeño porcentaje es de origen neuronal o proviene de las células
primitivas. También entre los tumores neuroepiteliales se incluyen las
neoplasias del plexo coroideo y el quiste coloideo del III ventrículo.5
Entre los tumores de tejido neuroepitelial tenemos: Tumores
astrocitarios, oligodendrogliales, ependimarios, de los plexos coroideos, de
células pineales, tumores embrionarios poco diferenciados.4,5
El tumor neuroepitelial disembrioplásico (TNED) se manifiesta
generalmente bajo la forma de crisis parciales, ocasionalmente generalizadas
y/o refractarias, en personas jóvenes, cuyo examen neurológico es normal. El
TNED es una lesión cortical benigna manifestada por epilepsia de inicio
juvenil con típico aspecto en imágenes y excelente pronóstico.4,5
El EEG muestra anormalidades focales en el área de la lesión ya sean
por puntas entre otras o actividad lenta focal.8,9
El estudio de Neuroimagen de primera línea es la RMN cerebral
donde generalmente se observa una lesión focal, de límites bien definidos,
hipointensa en T1 e hiperintensa en T2; que no ejerce efecto de masa ni se
asocia edema peri-lesional. Su señal tampoco cambia post-contraste.10-13
El tratamiento es quirúrgico y el pronóstico depende de la variedad
histológica.

PACIENTES Y MÉTODOS.
El presente trabajo se basa en la descripción clínica y procedimientos
diagnósticos de un niño con Epilepsia focal refractaria y Tumor
Neuroepitelial Disembrionario, tomando los datos de la historia clínica y la
evaluación directa del mismo. El paciente se evaluó en la consulta del
Hospital II El Vigía del Estado Merida en el año 2007. Las variables
revisadas fueron los signos neurológicos clínicos, antecedentes y
paraclínicos, una vez revisadas y comparadas, se confrontaron los hallazgos
clínico-imagenológicos, clínicos-electrofisiológicos con los reportados en la
bibliografía nacional e internacional.
CASO CLÍNICO.
HC: 24-87-85. EA: Escolar de 12 años de edad, natural de Colombia y
procedente de Hernández, estado Táchira, quien refiere el padre inicia EA
hace 12 meses caracterizada por síntomas sensoriales dados por
alucinaciones auditivas (alguien quien le hablaba, ruidos, entre otros),
posteriormente posición tónica generalizada dada por hiperextensión del
tronco, flexión de los miembros superiores, extensión de los inferiores,
lateroversión derecha de la cabeza y ojos, de dos minutos de duración con
período postictal de media hora, diarias de 2 a 3 por día, recibió Fenobarbital
por 8 meses no observando mejoría, luego es rotada a Carbamazepina 200
mg. BID desde hace 9 meses, mejorando frecuencia 1 a 2 por día, acude a la
consulta donde se aumenta 200 mg. cada 8 horas, mejorando por 15 días
reapareciendo, se asocia Lamotrigina 25 mg. BID actualmente con escasa
mejoría de las crisis (1 a 2 Diarias).
Antecedentes: Producto de III gesta. Embarazo controlado complicado con
parestesias en hemicuerpo derecho en la madre a los 6 meses de edad
mejorando con complejo B, PSNAT a los 9 meses, sin complicaciones, PAN:
2,7 Kg., TAN: 50 cm. Respiro y lloro al nacer. Periodo perinatal normal.
Desarrollo psicomotor: Normal. Actualmente cursa el 5 to grado con
adecuado aprendizaje. Hábitos psicobiológicos: Sueño diario de 10 a 12
horas, intranquilo, mioclónias del sueño. Personales: Movimientos de
cavidad oral, deslizamiento de los dientes, en horario nocturno ¿Bruxismos?.
Familiares: Primo por línea paterna presento crisis al año, actualmente
anictal. Epidemiológicos: Habita en zona rural, en el campo, casa con luz y
agua, animales; aves. Solo por 6 meses, situación de inmigrante. Examen
físico: Peso: 31,5 Kg. Normal. Examen Neurológico: Normal.
Para-clínicos: A su ingreso a la consulta se realiza EEG que reporta
paroxismos focales parieto-temporo-occipital derecho no específico (brote de
ondas lentas angulares), y paroxismos focales Fronto-centro-temporal
derecho específico (brote de puntas).
EEG 20 Julio 2007
RMN Cerebral: (11 de Septiembre 2007): Se observa en área córtico y
sub.-cortical hipointensa en T1, hiperintensa en T2 parieto-temporal derecho
la cual mide de 3,5 x 3 cm., de forma triangular sin edema perilesional, de
límites bien definidos que no ejerce efecto de masa.
 DISCUSIÓN
En el caso que se expone se presentan crisis de inicio focal sensoriales
con generalización secundaria motora de tipo tónica, examen neurológico
normal, similar a lo reportado en la bibliografía que refiere que los TNED se
manifiesta generalmente bajo la forma de crisis parciales, ocasionalmente
generalizadas y/o refractarias, en personas jóvenes, cuyo examen neurológico
es normal.10,11,13
Fue descripto en 1988 por Catherine Daumas-Duport que la define
como una lesión cortical epiletógena con ciertos rasgos típicos en las
imágenes y un patrón histopatológico complejo, que topográficamente se
estima que 2/3 afectan el lóbulo temporal y el tercio restante es de
localización frontal; también se describen formas inusuales parasagitales
supratentoriales, en los ventrículos laterales e incluso en fosa posterior. 5,6,7,10
En nuestro caso su localización fue parieto-temporal derecha, zona donde se
localiza el área auditiva, por esto se infiere el tipo de crisis focal sensorial
auditiva (Alucinaciones). El volumen del TNED raramente supera los 30mm
y suele estar bien delimitado, en nuestro caso el tamaño es de 30 a 35 mm.
Por su larga evolución hasta 2/3 de aquellos que se desarrollan en la corteza
cerebral pueden causar típico adelgazamiento localizado de la tabla interna de
la calota.11
El EEG muestra anormalidades focales en el área de la lesión ya sean
por puntas entre otras o actividad lenta focal.8,9 El EEG realizado al paciente
muestra alteraciones focales compatible con el área de la lesión y de la crisis
clínicas, estas alteraciones están dadas por paroxismos focales de ondas
lentas parieto-temporo-occipital derecho y paroxismos focales dados por
puntas y punta-onda-lenta fronto-centro-temporal derecho, área
correspondiente a la lesión, sin embargo las alteraciones del EEG suele
irradiarse a zonas circunvecinas.
En la Tomografía de cráneo (TC) se presenta como una lesión
¨seudoquística¨ de baja densidad y límites netos, carente de efecto de masa;
eventualmente con pequeñas calcificaciones hasta en 30% de casos, en
nuestro caso no se evidencian este tipo de alteraciones por no realizarse de
primera intención la TC. En RMN la señal es homogénea baja en T1 y alta en
T2 con apariencia ¨multitabicada ¨ en las secuencias de alta resolución. No
hay efecto de masa ni modificaciones en la señal del parénquima vecino.
Como se demuestra en la RMN del paciente citado, no se observa efectos de
masa ni edema perilesional, así como imagen hipointensa en T1 e
Hiperintensa en T2 en la región parieto-temporal derecha. La señal de ésta
lesión no suele modificarse con el contraste aunque el refuerzo no excluye el
diagnóstico. En este caso no se realizó administración de contraste por
motivos económicos, lo que no se puede confirmar este concepto.
Por neuroimagen como la RMN simple el diagnostico diferencial
debe realizarse con Cavernomas, oligodendroglioma y el ganglioglioma, la
SPECT y PET de muestran cambios en el metabolismo de las áreas de lesión
que no guardan correlación entre éstos hallazgos y las raras formas
hemorrágicas de TNED simuladoras de cavernoma.
Existe cierta correlación entre el aspecto imagenológico y la variante
histológica, se han reportado la forma compleja que se caracteriza por la
presencia de elementos glioneuronales dispuestos en estructura columnar,
asociando focos de displasia cortical, la variante histológica que genera
mayores dificultades diagnósticas es la denominada no-específica dado que
no posee elementos glioneuronales y puede simular cualquier forma de
glioma. Si bien el contexto clínico y el aspecto imagenológico son elementos
complementarios últiles para el diagnóstico definitivo de TNED en
cualquiera de sus variantes, disponer de ésta información resulta
imprescindible frente a la forma no-específica. Sobre éste último punto,
Daumas-Duport propone la siguiente serie de criterios que deben reunirse al
momento de diagnosticar un TNED en cualquiera de sus variantes: Crisis
parciales complejas de inicio juvenil, examen neurológico normal y lesión
focal de topografía cortical sin edema ni efecto de masa,6,13 en el caso
presentado cumple con estos tres criterios.
En cualquiera de las tres variantes el pronóstico corresponde al de una
lesión histológicamente benigna y oncológicamente estable motivo por el
cual la certeza diagnóstica resulta capital para evitar quimio y/o radioterapia.
Aunque excepcional, se han documentado aisladas recidivas tardías en casos
de primera exéresis parcial.

CONCLUSIÓN

Se presenta un escolar de 12 años de edad, con crisis focales de inicio

reciente, de tipo sensorial que posteriormente se generaliza, refractaria a
tratamiento medico anticomisial, con examen neurológico normal, donde el
estudio de neuroimagen de RMN simple revela la presencia de una lesión
córtico-subcortical focal temporal derecha de límites netos, sin edema ni
efecto de masa, donde se plantea como impresión diagnostica de entrada un
TNED, que debido a las limitaciones socio-económicas y al abandono de la
consulta no se realizaron estudios imagenológicos funcionales y la
planificación para una corrección quirúrgica, para su posterior estudio
histopatológico para confirmar el tipo de tejido y del TNED. Se plantea por lo
tanto; Síndrome epiléptico sintomático, Crisis focal sensorial
secundariamente generalizada tónica, Epilepsia focal secundariamente
generalizada refractaria, LOE: Tumos neuroepitelial disembrionario y
Bruxismos

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Caso clínico nro.18. Sindrome de Joubert. Presentacion de tres casos.

Uzcátegui Antonio, Mújica Magyory, Pantoja Jannetty, Méndez Luís
RESUMEN
INTRODUCCION: El Síndrome de Joubert Boltshauser también conocida
como alteración del parénquima cerebelosos familiar tipo IV, Síndrome de
agenesia del vermis cerebeloso, hiperpnea y nistagmos, hiperpnea episódica
con movimientos anormales del ojo, es una enfermedad neurológica
congénita muy rara, que implica una malformación del mesencéfalo y del
cerebelo, con agenesia o hipoplasia del vermis y cisterna magna pequeña
DISCUSIÓN: En los tres casos se presentan evidencias de alteración
estructurales por imageneologia del SNC, guardando relación con las
alteraciones observadas en el Síndrome de Joubert. En los casos no se
encontraron antecedentes familiares, por lo que se piensa en una mutación de
Novo. La evolución del cuadro clínico predomina el retraso en el desarrollo
psicomotor, sin anomalías asociadas renales, oftalmológicas y cardiológicas;
con hallazgos imageneológicos compatibles con una malformación congénita
compleja que afecta principalmente a Vermis, fosa posterior y decusación
piramidal.
CONCLUSION: Actualmente no contamos con estudios
epidemiológicos a nivel nacional y regional sobre la incidencia de esta
patología, pero esperamos demostrar por la presentación de estos tres casos
que aunque la presentación clínica es muy inespecífica (retardo global del
desarrollo) la podemos observar en nuestra consulta y que el diagnostico
confirmatorio definitivo lo nos da el estudio genético y la imageneologia
cerebral.
Palabras claves: Síndrome, signo de la muela, hiperpnea, nistagmos,
agenesia, hipoplasia, ataxia, camptodactilia, hipertelorismo.

Syndrome of Joubert. Presentation of three cases

Uzcátegui Antonio, Mújica Magyory, Pantoja Jannetty, Méndez Luís
SUMMARY
INTRODUCTION: The Syndrome of Joubert Boltshauser also well-
known as alteration of the parénquima cerebelosos family type IV, Syndrome
of impotence of the Vermis cerebeloso, hiperpnea and nistagmos, episodic
hiperpnea with abnormal movements of the eye, is a very strange congenital
neurological illness that implies a malformation of the Mesencéfalo and of
the cerebellum, with impotence or hypoplasia of the Vermis and small great
cistern
DISCUSSION: In the three cases structural alteration evidences are
presented by Imageneologia of the SNC, keeping relationship with the
alterations observed in the Syndrome of Joubert. In the cases they were not
antecedent family, for what is thought of a mutation of Novo. The evolution
of the clinical square prevails the delay in the psychomotor development,
without renal associate anomalies, oftalmológicas and cardiológicas; with
discoveries compatible imageneológicos with a complex congenital
malformation that affects mainly to Vermis, later grave and pyramidal
decusación.
CONCLUSION: At the moment we don't have epidemic studies at
national and regional level about the incidence of this pathology, but we hope
to demonstrate for the presentation of these three cases that although the
clinical presentation is very unspecific (I slow global of the development) we
can observe it in our consultation and that the one diagnoses definitive
confirmatory he/she gives us to it the cerebral Imageneologia.
Passwords: Syndrome, sign of the molar, hiperpnea, nistagmos, impotence,
hypoplasia, ataxia, camptodactilia, hipertelorismo.

INTRODUCCIÓN
El Síndrome de Joubert Boltshauser también conocida como alteración
del parénquima cerebelosos familiar tipo IV, Síndrome de agenesia del
vermis cerebeloso, hiperpnea y nistagmos, hiperpnea episódica con
movimientos anormales del ojo, es una enfermedad neurológica congénita
muy rara, que implica una malformación del mesencéfalo y del cerebelo, con
agenesia o hipoplasia del vermis y cisterna magna pequeña1,2,3,4. Fue descrito
por primera vez en 1969 por Marie Joubert y, en 1977, por Boltshauser e
Isler, desde entonces se han publicado más de 200 casos en la literatura
especializada, se calcula su incidencia es de 0.13 por cada 1000 niños
nacidos1,2,3,4.
Se hereda como un rasgo genético autosómico recesivo, se ha
identificado un locus en 9q34.3, afecta ambos sexos y es mayor en varones,
la base bioquímica es desconocida, aunque se ha reportado un aumento
aislado del ácido pipecolico4,5. La acidemia pipecólica se describió
inicialmente en pacientes con ácido pipecólico acumulado en sangre y/o
orina. El ácido pipecólico es un compuesto intermediario en el metabolismo
de la lisina que se sintetiza por la oxidasa pipecólica en los peroxisomas.
Hallazgos recientes han mostrado que la gran mayoría de acidemias
pipecólicas son realmente debidas a trastornos generales de almacenamiento
en peroxisomas. Sin embargo, unos pocos pacientes excepcionales son casos
aislados de acidemia pipecólica combinada con retraso mental e hipotonía
conocido como síndrome de Joubert4,5.
Clínicamente se manifiesta durante los primeros meses de vida por
alteración del patrón respiratorio que puede posteriormente mejorar o
desaparecer, caracterizándose por períodos de hiperpnea que se alternan con
períodos de apnea, hipotonía, ataxia, retraso mental, con importantes
dificultades de la expresión, apraxia oculomotora y nistagmus6,7,8. Menos
frecuentemente se presentan espasmos hemifaciales, así como movimientos
de protrusión de la lengua rítmicos y continuos, los riñones así como el
hígado pueden presentar inflamación intersticial crónica o fibrosis. Debe
tenerse en cuenta que la función renal normal durante la infancia no excluye
futuros problemas renales. La asociación de cardiopatía congénita es muy
rara9,10,11.
Otras anomalías asociadas son las alteraciones estructurales renales
(riñones poliquisticos) que para algunos autores, se asocia con distrofia de
retina, camptodactilia de dedos de la mano, cara asimétrica (excepto parálisis
facial), Halux en martillo, estrabismo, helix ausente o adherente,
hipermetropía, hipertelorismo, microcefalia, pabellones auriculares grandes,
largos y anchos, retinitis pigmentaria, retinosquisis o retina coloboma, ptosis
y pulgar en aducción12,13,14,15.
Otros especialistas en la materia sugieren otros dos grupos: Joubert plus
que se asocia anomalías adicionales del cerebro, cerebelo (excluyendo
vermis) o del tronco cerebral y Joubert like, en el cual están ausentes las
características radiológicas del síndrome10.
El diagnóstico del síndrome de Joubert se basa en la clínica y en los
datos imagineológicos, se ha clasificado radiológicamente en: disgenesia de
vermis de ligera a severa. La resonancia magnética nuclear muestra ausencia
parcial o completa del vermis cerebeloso, fosa posterior normal o disminuida
y ausencia de la decusación piramidal. También presentan alargamiento y
estrechamiento de la unión pontomesencefálica, fosa interpeduncular
profunda con engrosamiento de los pedúnculos cerebelosos superiores y
fisura sagital superior por la hipoplasia y fusión incompleta de la región
media del vermis15,16,17,18.
Las tres primeras alteraciones son componentes del llamado "signo de
la muela", que para algunos autores es patognomónico. Histológicamente los
hallazgos más frecuentes son agenesia del vermis, displasia de las estructuras
de la unión pontomesencefálica y del bulbo raquídeo y fragmentación o
hipoplasia de varios núcleos del mesencéfalo19,20,21.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con otros síndromes que
presentan displasia del vermis: Síndrome de Dandy Walker, Síndrome
orofaciodigital tipo II, síndrome orofaciodigital tipo IV. Síndrome de Senior
Löken y COACH22.
No hay un tratamiento curativo de la enfermedad, el seguimiento
multidisciplinario permite organizar estrategias de apoyo y tratamiento más
adecuadas, que pueden incluir el uso de respiración mecánica asistida23.

MATERIALES Y METODOS.
CASO CLÍNICO Nro. 1
Se presenta una escolar femenina de 8 años quien desde los 15 días de
edad la madre observa movimientos de sacudidas de la cabeza, con
incremento en el transcurso del tiempo. Antecedentes: Producto de II gesta,
embarazo controlado, simple a término complicado con hipertensión del
último trimestre. Peso al nacer 3.300grs, talla al nacer de 52 cms. Cianosis
leve al nacer, Apgar 7 /10 Pts. Antecedentes familiares con epilepsia (2 tíos
paternos). Desarrollo psicomotor: Al mes de edad es llevada a
NEUROPEDIATRA por temblor en la cabeza tipo “péndulo”, por lo que se
le indico rivotril, a los 3 ms persisten movimientos tipo miclonos de la
cabeza, a los 4 meses nistagmus ocular, caída lateral de la cabeza a la
izquierda y cefaloplejia inconsistente, presenta CC: 43 cms, hipotonía global,
no hay seguimiento visual, a los 5 meses no fija la mirada ni hay sostén
cefálico, con leve aumento de la CC: 43.5 cms. hipotonía global persistente, a
los 6 meses presenta convulsión asociada a fiebre, a los 7 meses inicia acido
valproico, se observa mejoría del tono muscular. A los 18 meses inicia
sedestación y bipedestación asistida. A los 2 años pronuncia sus primeras
palabras (mama y papa), rolado, desplazamiento sentada, persiste hipotonía
distal y nistagmus. Marcha no asistida a los 30 meses. Actualmente inicia
escolaridad, primer grado.
Fue valorada al primer mes por medicina física y rehabilitación, inicia
terapia y solicitan exámenes para descartar errores innatos del metabolismo
(EIM), los cuales reportan sin alteraciones. Fue evaluada por foniatría a los 7
meses quienes diagnostican retardo global del desarrollo y del habla, realizan
potenciales evocados auditivos y visuales que reportan normales. Al primer
año fue evaluada por oftalmología sin evidencias de afección, igualmente
valorada por ortopedia quienes diagnostican displasia de cadera.
Examen físico: Conciente, ligeramente hiperactiva, lenguaje completo y
escandido, respiración ruidosa con quejido respiratorio. Sin afección de
nervios craneanos. Fondoscopia normal. Sistema motor: Latero-inclinación
de la cabeza a la derecha, movimientos tipo tics en la expresión facial y oral,
discinesias linguo-buco-faciales. Hipotonía moderada de predominio distal,
marcha ataxica, aumento del plano de sustentación, hiprereflexia universal.
Sensibilidad normal.
Permanece en control desde los 3 meses hasta los 2 años, se ausenta de
la consulta reapareciendo a los 8 años.
 Tomografía de cráneo y Electroencefalograma del 25 de marzo de 1997
reportan normales.
Se realiza RMN (RESONANCIA MAGNÉTICA CEREBRAL) que
muestra el “signo de la muela”, la imagen potenciada en T1 (corte axial)
muestra una anomalía de la unión pontomesencefálica (Unión
pontomesencefálica alargada y con aumento de la fosa interpenduncular); la
imagen potenciada en T2 (corte sagital) muestra los pedúnculos cerebelosos
superiores condensados.

CASO CLÍNICO Nro 2

Se presenta a un escolar masculino de 9 años de edad, que su motivo de
consulta es retardo del desarrollo, la madre refiere que presenta desde los
primeros meses de edad un desarrollo psicomotor no adecuado, por no
adquirir las habilidades acordes a su edad, motivo por el cual consulta.
Antecedentes prenatales y obstétricos: Producto de Madre de 23 años de
edad, II Gestas, embarazo controlado no complicado, parto simple natural de
término sin complicaciones. Antecedentes Neonatales: Presento circular de
cordón, depresión neonatal severa que amerito maniobras de reanimación
avanzadas, hipotermia, cianosis, permaneció 22 días hospitalizados. Reflujo
gastroesofágico. Desarrollo psicomotor: Sostén cefálico a los 2 años, en
terapia por el centro desarrollo infantil. Rolado a los 2 años, Sedestación a los
3 años, Bipedestación no consolidada, sin pronunciación de palabra, solo
vocalizaciones. No controla esfínteres. Antecedentes personales: Asmático,
neumonías a repetición, anemia que amerito trasfunción, crisis convulsiva a
los 2 años durante el sueño (hipertonía de miembros superiores), recibió
acido valproico, retirado por la madre. Antecedentes familiares: No refiere
de importancia clínica. Examen físico: Vigil, vocalizaciones, no responde a
ordenes sencillas, protrusión lingual mantenida. PC de 47 cms. Normocéfalo
para su desarrollo pondoestatural. ORL: Signo de Parinaud. Piezas dentarias
de color amarillento. Pares craneales: II nervio: FO: Normal. Sistema motor:
Hipertonía, hipereflexia generalizada. Motricidad fina: No utiliza la pinza
fina. Sensibilidad dentro de límites normales.
EEG: Anormal paroxístico centro-parieto-occipital derecho y signos de
focalización lenta parieto-temporo-occipital derecho.
Tomografía de cráneo: Muestra en los cortes axiales atrofia cortical a
predominio frontal, megacisterna magna, hipoplasia del Vermis.
Potenciales evocados auditivos: Audición normal bilateral
Potenciales evocados visuales: DLN

CASO CLÍNICO Nro 3

Se presenta a una lactante mayor femenina de 12 meses de edad, quien
cursa con retardo del desarrollo psicomotor, hipotonía y dismorfia facial.
Antecedentes prenatales y obstétricos: Producto de IV Gesta, embarazo
controlado no complicado, parto simple natural de término sin
complicaciones. Antecedentes Neonatales: Respiro y lloro al nacer, PAN;
3400 gr, TAN: 53 cms. Desarrollo psicomotor: Sostén cefálico a los 4
meses, no ha logrado sedestación, lenguaje. Antecedentes personales:
Antecedentes familiares: Padres consanguíneos. Examen físico: Vigil, no
responde a órdenes sencillas. Normocéfalo, PC de cms., Pabellones
auriculares de implantación baja, facies simétrica, boca permanentemente
abierta, protrusión lingual mantenida. Tórax; Hipernea, quejido respiratorio
leve y ocasional. Extremidades; Clinodactilia del V dedo da ambas manos,
polidactilia axial del I dedo de ambos pies.
Neurológico: Nervios craneales: II nervio: FO: Normal. III, IV y VI:
Estrabismo convergente. Sistema motor: Hipotonía generalizada,
inestabilidad del sostén cefálico y del tronco, rolado completo, no hay
sedestación. Hipereflexia generalizada. Motricidad fina: No utiliza la pinza
fina. Sensibilidad dentro de límites normales.
EEG: Trazado catologable dentro de limites normales para la edad.
RMN cerebral: Muestra acentuación del patrón surcal generalizada,
hipoplasia del vermis cerebeloso y signo de la muela.
Potenciales evocados auditivos: Audición normal bilateral
Potenciales evocados visuales: Normales.

DISCUSIÓN
Se presentan tres casos que el motivo de consulta es retardo del
desarrollo psicomotor, con signos clínicos asociados para los dos casos de
diferente presentación, que clínicamente son muy inespecíficos para el
Síndrome de Joubert, el cual es una entidad poco frecuente, relacionada con
una malformación del Mesencéfalo y del cerebelo1,2, observamos entre los
hallazgos patológicos más frecuentes agenesia del Vermis, hipoplasia o
fragmentación de varios núcleos del Mesencéfalo, displasia de las estructuras
de la unión pontomesencefálica y del bulbo raquídeo11,12,13..
Se hereda como un rasgo genético autosómico recesivo24, sin embargo
se puede apreciar que para los dos casos se trata de una mutación de Novo, ya
que no se observan familiares con este padecimiento.
Clínicamente se manifiesta durante los primeros meses de vida por
alteración del patrón respiratorio12, solo observándose esta característica para
el caso 1, donde presento patrón respiratorio irregular y respiración ruidosa
sin periodos de apnea. Causa hipotonía, que para los dos casos fue evidente
durante su desarrollo, solo en el caso 2 evolucionó posteriormente a
hipertonía, La ataxia se observo para el caso 1 pero para el 2 por no haber
logrado la bipedestación no se ha hecho evidente, el retraso mental con
importantes dificultades de la expresión, apraxia oculomotora y nistagmus es
evidente para los dos casos.
Se presentan espasmos hemifaciales, observándose mioclónias para el
caso1 y para los 2 movimientos de protrusión de la lengua rítmicos y
continuos. Las pruebas funcionales hepáticas y renales se encuentran sin
alteraciones para los dos casos.
La asociación de cardiopatía congénita es muy rara, en estos dos casos
no se evidencian signos clínicos de la misma. .
Otras anomalías asociadas para algunos autores10, como las anomalías
oftalmológicas, camptodactilia de dedos de la mano, dedo gordo del pie en
martillo, estrabismo, helix ausente o adherente no se observaron en los dos
casos. La hipermetropía, hipertelorismo, pabellones auriculares grandes,
largos y anchos fue más evidente para el caso 2. Tabla Nro. 1
El diagnóstico del síndrome de Joubert se basa en la clínica la cual para
los dos casos fue muy inespecífica. Se ha encontrado radiológicamente
disgenesia de vermis de ligera a severa8, la cual es evidente para los dos
casos. La resonancia magnética nuclear muestra específicamente las
alteraciones estructurales que la tomografía, la cual por el irregular control de
los pacientes se logro hacer para el caso 1, sin embargo para los dos casos se
observa hipoplasia vermis cerebeloso, ausencia de la decusación piramidal
“signo de la muela”. También se presenta alargamiento y estrechamiento de
la unión pontomesencefálica, fosa interpeduncular profunda con
engrosamiento de los pedúnculos cerebelosos superiores y fisura sagital
superior por la hipoplasia y fusión incompleta de la región media del
vermis8,13, que podemos observar para los dos casos. Figura Nro. 1
Tabla Nro. 1. Cuadro diferencial de los principales signos clínicos e
imageniológicos entre los tres casos presentados.
Característica clínico- Caso Nro 1 Caso Nro 2 Caso Nro 3
radiológica
CEREBELO Hipo-agenesia del Hipo-agenesia del Hipo-agenesia
AGENESIA/HIPOPLASIA/ Vermis Vermis del Vermis
ANOMALIAS
HIPOTONIA Presente Presente Presente
RETRASO MENTAL Moderado Severo a profundo No valorable
SEVERO
ATAXIA / Truncal y de Truncal Truncal y de
DESCOORDINACION extremidades extremidades
CAMPTODACTILIA DE Ausente Ausente
DEDOS DE LA MANO
CARA ASIMETRICA Ausente Ausente Presente
(EXCEPTO PARALISIS
FACIAL)
HALUX EN MARTILLO Ausente Presente Ausente
ESTRABISMO Ausente Ausente Presente
HELIX AUSENTE/ Presente Presente Ausente
ADHERENTE
HIPERMETROPIA Presente Ausente
HIPERTELORISMO Ausente Ausente Ausente
MICROCEFALIA Ausente Ausente Ausente
OREJA GRANDE/LARGA/ Presente Presente Presente
ANCHA
RETINOSQUISIS /RETINA Ausente Ausente Ausente
COLOBOMA Ausente Ausente Ausente
RETINITIS Presente Ausente Ausente
PIGMENTARIA
NISTAGMO
PTOSIS Ausente Presente Ausente
PULGAR EN ADUCCION Ausente Ausente Ausente

Figura 1. Corte sagital de RMN cerebral donde se evidencian las principales

alteraciones estructurales del Síndrome de Joubert. Tomado de
http://images.google.co.ve/imgres?
imgurl=http://www.iqb.es/neurologia/atlas/dandy/dandy10.jpg&imgrefurl=http://www.iqb.es/neurologia/atlas/dandy/dandy10.htm&h=480&w=513&s
 No hay un tratamiento curativo de la enfermedad, el seguimiento es
multidisciplinario y permite organizar estrategias de apoyo para un
tratamiento más adecuado, pero sin embargo por el nivel sociocultural de los
padres de los tres casos es muy irregular.
Por lo tanto, en los tres casos por los hallazgos clínicos, antecedentes,
anomalías asociadas y la Neuroimagenológia se llegó a la conclusión de que
se trata de una malformación congénita compleja (síndrome de Joubert).
Actualmente no contamos con estudios epidemiológicos a nivel
nacional y regional sobre la incidencia de esta patología, pero esperamos
demostrar por la presentación de estos tres casos que aunque la presentación
clínica es muy inespecífica (retardo global del desarrollo) la podemos
observar en nuestra consulta y que el diagnostico confirmatorio definitivo lo
nos da la imageneologia cerebral.

BIBLIOGRAFIA
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syndrome of episodic hyperpnea, abnormal eye movements, ataxia, and retardation.
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Homozygosity mapping in families with Joubert syndrome identifies a locus on chromosome
9q34.3 and evidence for genetic heterogeneity. Am J Hum Genet 1999; 65: 1666-71.

Caso clínico nro.19. Modelo de resumen de caso clinico para

presentacion en revistas o como patron para realizar evolucion
cronológica.

CASO CLÍNICO.
Nombre: No especificado
Edad: 18 años
Sexo: Masculino
Lugar y FN: Bogota, 04/05/1986
Procedencia: Bogota
MC: Dificultad para el lenguaje articulado
EA: Adolescente masculino de 18 años de edad, natural y procedente de
Bogota, Colombia, quien refiere el padre inicio de EA desde los 9 años
caracterizada por dificultad para el lenguaje articulado, este comenzó con
oraciones y palabras entre cortadas que luego fue progresando hacia la
tartamudez, además las oraciones las pronunciaba sin pausa, pronunciación
de la R, T, L y la P poco entendible, este deterioro del lenguaje fue
progresivo, concomitantemente dificultad para la lecto-escritura que se
acentuó para esta edad “refiere el padre de cómo hablaba escribía”, consulta
terapista del lenguaje, fisioterapista, psicólogo, a los 13 años de edad se
agrega dificultad para la marcha, aumento de la base de sustentación, pie
equino varo a predominio izquierdo, se tropezaba con facilidad, tendencia a
lateralidad de la marcha, torpeza motora a predominio de la motricidad fina,
tendencia a la flexión de los dedos hacia la región posterior, paralelamente se
acentúa para la edad de 9 años dificultad para la apertura bucal, deglución,
manejo de los alimentos en la boca, además refiere que para su edad es
retraído, introvertido, poco comunicativo, aislado en si mismo, poco sociable,
movimientos continuos de miembros inferiores (angustia), motivo por el cual
consulta al psiquiatra, haciéndose más evidenciable estas características y
acentuación de la sintomatología a los 15 años de edad hasta la actualidad,
motivo por el cual consulta.
Antecedentes prenatales y obstétricos: Producto de madre de 27 años de
edad, IV gestas, II paras, II abortos, embarazo controlado no complicado, no
planificado (DIU para el momento del embarazo), deseado, PSNT a las 40
semanas, sin complicaciones, trabajo de parto de 14 horas, placenta pequeña.
Antecedentes neonatales: RNAT/PEG. APGAR de 9/10 puntos, PAN: 2400
gr. y TAN: 49 cms. PC: 34 cms. PT: 30 cms. PA: 28 cms. Silverman de 2/10
puntos. No amerito medidas terapéuticas, traumatismo obstétrico; Caput
Succedaneums, respiro y lloro al nacer, niega cianosis, ictericia fisiológica a
las 48 horas por tres días, Ballard de 39 semanas. Refiere succión débil, mala
coordinación succión-deglución, se diagnostica reflujo gastroesofágico.
Alimentación: Lactancia mixta tipo suplementaria, mayormente artificial por
succión débil y falta de coordinación de la deglución. Tomo leche antirreflujo
hasta los 9 meses de edad cuando fue intervenido de RGE, ablactación con
jugos, sopas, purés, a partir de esta edad. Destete a los 18 meses, luego
incorporación a la dieta familiar iniciando intento de alimentarse solo con
buena coordinación.
Inmunizaciones: Esquema completo según Ministerio de Salud Publica.
Desarrollo psicomotor: Sostén cefálico al primer mes, rolado a los 4 meses,
sedestación a los 7 meses, bipedestación a los 9 meses, marcha no asistida a
los 12 meses, gateo en menor proporción, primera palabra “Papá” a los 11
meses de edad, 5 palabras a los 12 meses, controló esfínteres a los 2 años,
inicio el preescolar a los 3-4 años, la maestra reporta problemas de
motricidad, sin problemas para el lenguaje, se evacuaba y se orinaba en
forma ocasional sin otros síntomas asociados, inicia escolaridad a los 6 años
de edad, la maestra reporta problemas de lecto-escritura, fue inscrito en
varios colegios por repitencia escolar (1ero y 3ro, otros?).
Hábitos psicobiologicos: Sueño diario de 10-12 horas, sin interrupción,
movimientos en las primeras horas del sueño de grupos musculares de los 4
miembros, bruscos, breves, (mióclonos), somniloquia, bruxismo nocturno,
ronquido sobre todo al inicio y media noche, juegos acorde a edad y sexo, es
poco sociable practicaba fútbol con buen desenvolvimiento, basketbol,
voleibol, ping-pong, bolos en forma ocasional.
Antecedentes personales: ORh+, rinitis alérgica desde los 6 años de edad,
intervenido de adenoides a los 12 años de edad, astigmatismo diagnosticado a
los 5 años de edad, se le indico lentes correctores.
Antecedentes familiares: Prima materna con ataxia de Friederish que se
inició a los 13 años de edad, en Caracas, la única característica similar es el
trastorno del lenguaje, tía paterna con CA de mama, madre con crisis
depresiva, se planteo en alguna oportunidad esquizofrenia, actualmente
psiquiátricamente estable, padre con convulsión a los 15 años, crisis tónico-
clónica generalizada en varias oportunidades, tomo medicamento por tres
años, desconoce cual.
Antecedentes Epidemiológicos: Núcleo familiar habita apartamento en zona
urbana, Bogota, habitan 4 adultos, un perro.
Examen físico: FC: 70X’ FR: 19X’ TA: 100/60 mmhg. Peso: 47 Kgr. Talla:
1.64 mts.
En AsBsCsGs, hidratado, hipotrófico, Normocéfalo; Ojos; hipertonía del
orbicular de los parpados. Boca: Hipertonía de músculos orbicular de los
labios, hendidura bucal mayormente entreabierta, macroglosia,
fasciculaciones. Cardiopulmonar: RsCsRs S/S, MV audible en AsHsTs S/A.
Abdomen: RsHsAs (+), se observa lesión en cicatrizal en región de
epigastrio. Kramer V. Extremidades simétricas, hipotróficas, aumento del
arco plantar interno (arqueado). .

Examen mental:
Aspecto general; conciente, cuidado, atento, tranquilo, colaborador, vestido
de acuerdo a edad y sexo, obedece al explorador, poco tímido.
Lenguaje escaso, poco articulado (disartria), disprosodia, lento, entrecortado,
sin pronunciación clara,
Carácter y respuestas afectivas, se mantiene colaborando, muestra confianza,
afectivo, sonríe con facilidad.
Examen Neurológico:
Pruebas informales de agudeza visual DLN con anteojos.
Movimientos bruscos, sacadicos, horizontalmente, que aparecen con la
abducción ocular, fase lenta hacia el mismo lado.
Pupilas isocoricas, normoreactivas
Fondo de ojo: Medios trasparentes indemnes, reflejo rojo presente, corneal
presente y simétrico, retina rosada, vasos retinianos definidos, papila
escavada, de limites precisos.
Nervios craneanos:
III, IV y VI par conservados
V par: Hay cierre acentuado de la mandíbula, sensibilidad táctil conservada.
VII par: Comisuras simétricas, hipertonía de los parpados, hipertonía de
músculo orbicular de los labios.
VIII par, coclear: Pruebas auditivas informales adecuadas, prueba de Rinne,
Weber DLN.
VIII par vestibular: DLN.
IX, X y XII no explorados DLN.
XI par: Hipertonía del esternocleidomastoideo.
Sistema motor somático:
Hipotrófico,
Fuerza muscular: MI: Simétrica, V/V proximal y distal
MS: Simétrica, V/V proximal y distal.
Tono muscular; hipertónico
No se observaron fasciculaciones
Movimientos pasivos: Sin dificultad para la extensión y para la flexión.
Movimientos activos: Logra algunos movimientos efectivos.
Marcha con aumento de la base de sustentación, tendencia al pie equino varo
bilateral con predominio izquierdo, tendencia hacia la lateralización derecha.
Romberg negativo
Pruebas cerebelosas, dedo-nariz, talón rodilla, sin dismetrías, sin distaxías.
Reflejos miotáticos: hipereflexia mentoniana, bicipital, tricipital, estiloradial,
rotuliana y aquilea.
Reflejos superficiales: Abdomino-cutáneos presentes, simétricos.
Sensibilidad táctil, térmica, propioceptiva y nociceptiva presentes. (Diapasón
128C)

IDX:
1. Síndrome deficitario motor crónico
1.1.-Síndrome de motoneurona superior Vs. inferior
2.- Síndrome neuromuscular
3.-Trastorno del lenguaje
3.1.-Disartria
4. Trastorno especifico del aprendizaje
4.1.-Dificultad para la lecto-escritura
Paraclínica:
Laboratorio:
CK. Creatin fosfocinasa Mayo 2002
CK: 162.6 U/L VN: Hombres; 24-195 U/L
CK. Creatin fosfocinasa Abril 2004
CK: 121 U/L VN: Hombres; 24-170 U/L
Potenciales visuales: Octubre 2003 DLN
Audiometría vocal Octubre 2003, determina audición normal bilateral.
Potenciales somatosensitivos Agosto 2003: Los PESS de los nervios tibiales
mostraron respuestas lumbares y corticales de características normales.
Audiometría: Audición normal bilateral.
EEG Junio 2002: Trazado característico por presentar un predomino del
ritmo alfa mal modulado, de 10-12 ciclos por segundo, y hasta 50
microvoltios, se observo algunos brotes de ondas lentas de 4-6 ciclos por
segundo con predominio en área posterior del hemisferio derecho.
Interpretación: Trazado anormal sugestivo de alteración estructural.
Electromiografía Marzo 2002: Se exploraron los músculos recto femoral,
bíceps femoral, tibial anterior y gemelos bilaterales encontrándose actividad
de inserción normal, silencio durante el reposo (sin signos de inestabilidad de
membrana). Las unidades motoras son de duración normal, hay tendencia de
la amplitud a estar en el límite inferior normal. Los reclutamientos son
completos.
Interpretación: DLN.
Genética: 07/01/2004, estudio del Síndrome del X frágil normal.
13/01/2004 estudio de fragilidad cromosómica con Mitomicina C normal
13/01/2004 cariotipo 46, XY
Servicio de fonoaudiológia:
Julio 1995, valoración en el Centro de Dislexia, retardo en el desarrollo del
lenguaje y dificultad para la motricidad.
Noviembre 1995, Potenciales de tallo y potenciales de tallo de latencia tardía
(p. 300), integridad funcional de vías periféricas y centrales.
Enero 2003; 15 años, Se evidencia alteración en los sub.-procesos del habla
respiración, fonación, articulación y prosodia. Caracterizada por una
debilidad incoordinación muscular y presición de los movimientos
necesarios para la ejecución correcta de cada uno de ellos. Dx: Desorden
motor del habla caracterizado por cambios del tono, presición articulatoria,
hipotonicidad e incoordinación de los movimientos faciales, labiales y
linguales, y un proceso deglutorio afectado en la fase oral.
Febrero 2004, evidencia ininteligibilidad en hiatos asociada a déficit del
rendimiento respiratorio, paredes faringeas bilaterales con incompetencias.
Elevación del velo del paladar lentificado, praxis completas, O.F.A.
simétricas con déficit de vibración labial y lingual.
Actos de habla completos sintácticamente con fracasos fonéticos entre
vibrantes y logótemas trabados.
Vos de tipo espasmódica.
Prueba de W.A.I.S. Enero 2004: CI: 90 medio
Valoración psicológica:
Valoración psicología Diciembre 2003: Se da una impresión diagnóstica de
problemas del aprendizaje, por lo cual no se considera un caso apto para
ingreso a la institución y se sugiere continuar en educación regular con apoyo
pedagógico y terapéutico.
Informe Neuropsicológico Enero 2004: Los resultados indican que Iván
presenta una función intelectual normal para su edad, ubicándose en la parte
baja del promedio. Las sub.-pruebas y los respectivos procesos donde
presenta déficit son:
1. Percepción y organización visual, atención visual, integración y
coordinación viso-motriz.
2. Organización perceptual
3. Rapidez motora
4. Organización de partes para llegar a un todo
5. Recuperación de palabras en términos de estructuras fonológicas; es
decir, palabras que empiecen con “f”, “m”, etc.
6. Atención auditiva verbal, aprendizaje auditivo verbal, memoria
auditiva verbal
7. Atención y memoria auditiva verbal a corto plazo
8. razonamiento no verbal
9. Fluidez verbal y comprensión de conceptos
10. Comprensión (de situaciones sociales y resolución de problemas)
Las sub.-pruebas y los respectivos procesos donde presenta desempeño
promedio son:
1. Información acerca de los aspectos cotidianos y del entorno
2. Dígitos, memoria numérica a corto plazo
3. Comprensión de secuencias causales cotidianas, comprensión visual
Las sub.-pruebas y los respectivos procesos donde presenta desempeño
promedio son:
1. Aritmética
2. Analogías
3. Clave de números
4. Figuras incompletas
5. Razonamiento y análisis espacial
Valoración neurológica 2004: Hipoxia perinatal, disartria, disfagia.
Rx de senos paranasales octubre 2003, hallazgos compatibles con sinusitis
maxilar derecha.
Radiología de pelvis.
Eje femoral derecho: 18,6 cms. Eje tibial derecho: 14.2 cms
Eje femoral izquierdo: 18,3 cms. Eje tibial izquierdo: 14,5 cms
TC: Noviembre 2001, DLN
RMN cerebral Febrero 2002: DLN
RMN cerebral Enero 2004: DLN
Evolución en nuestra institución
Neurooftalmología 22/02/2005: DLN
FO: DLN
EEG 17/02/2005

Es valorado por los servicios de Foniatría, Medicina física y

Rehabilitación, se realiza Electromiografía (EMG) en los cuatro miembros y
músculo lingual reportando normal, potenciales evocados visuales dentro de
limites normales, Ecograma Abdominal dentro de limites normales para la
edad, EEG dentro de limites normales para la edad, Biopsia de músculo
lingual sin alteraciones histopatológica, vídeolaringoscopia posible
alteración de la deglución, signos de hipofunción laríngea.

Potenciales evocados
auditivos: DLN
Estudio otoneurológico: Síndrome vestibular periférico irritativo izquierdo.

Electromiografía y neuroconducción: Músculos cricotiroideos derecho e

izquierdo, se observaron potenciales de unidad motora de corta amplitud y
muy corta duración, con patrón de reclutamiento parcial, no se observaron
potenciales de unidad motora con características normales, tampoco se
observaron signos de desnervación.

Músculo lingual derecho e izquierdo: Músculos cricotiroideos derecho e

izquierdo, se observaron potenciales de unidad motora de corta amplitud y
muy corta duración, con patrón de reclutamiento parcial, ocasionalmente se
observaron potenciales polifásicos aislados, no se observaron potenciales de
unidad motora con características normales, tampoco se observaron signos de
desnervación.

Nervio laríngeo
superior derecho e izquierdo: DLN.

Conclusión: El estudio realizado arroja características electromiográficas con

posible patología miopática.
 Potenciales evocados visuales: DL N

Dr. Antonio José Uzcátegui Vielma

Médico Cirujáno - Neuropediatra
Mérida - Venezuela