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INTRODUCCIÓN

REFLEXIÓN

Séneca suplicaba: ¿Quien hay en el mundo que me oiga?


Aquí estoy yo; éste soy yo, con mi desnudez, mis heridas, mi
culpa secreta, mi desespero, mi rendición, mi dolor que no
puedo expresar, mi terror, mi abandono. Óyeme siquiera
durante un día, una hora, un momento, para que así, al
menos, yo pueda morir en mi desierto, en solitario silencio.
¡Oh Dios! ¿Hay alguien que me oiga?

Este texto pretende llenar los vacíos que a través de mi experiencia como estudiante y
docente universitaria he observado en la formación de los estudiantes de medicina en el
arte de la ejecución de la historia clínica.

Va encaminado a los estudiantes que empiezan su aprendizaje en clínicas, queriendo aportar


algunos elementos que son muy importantes en la práctica médica y que por lo general no
se encuentran en un solo texto de semiología como son los aspectos básicos en la
formación humana del médico, sugerencias para lograr éxito en el interrogatorio,
recomendaciones para obtener la máxima información posible en los puntos que
competen al motivo de consulta, la enfermedad actual, los antecedentes y la revisión de
sistemas o sea la historia clínica propiamente dicha en su parte fundamental de la
anamnesis.

El objetivo principal es permitir la familiarización del estudiante con los distintos


recursos que debe disponer para hacer de la entrevista médica un diálogo y no un
monólogo, así como para lograr una buena relación médico-paciente.

También pretende dar algunos conceptos que permitan la unidad de criterios al


sistematizar la información obtenida en la entrevista con el paciente. El estudiante que
inicia clínicas, se encuentra con ausencia de criterios únicos y bien definidos sobre el sitio
de la historia clínica donde debe consignar la información de la anamnesis, pues
lamentablemente tanto en los profesores como en los distintos textos de semiología hay ideas
diferentes.

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El motivo que dio origen a este libro se me planteó por primera vez hace 10 años
cuando me correspondió discutir en conferencia clínico-patológica el caso de un
paciente de 65 años de edad cuyo problema clínico principal era síndrome de derrame
pleural izquierdo sanguinolento, con anemia, disnea y dolor torácico. Según el
documento de historia clínica el tiempo de evolución de la sintomatología era de 6 meses
y en concordancia con ese tiempo de evolución y con todos lo exámenes paraclínicos
negativos, asumí mi diagnóstico de Ca broncogénico con compromiso pleural. La gran
sorpresa fue que el diagnóstico post-mortem mostró disección de aorta y el derrame
pleural sanguinolento era secundario a éste.

¿Cuál fue una de las razones principales para que no se hubiera hecho el diagnóstico en
vida y para que en mi discusión no planteara entre las posibilidades diagnósticas finales,
la disección aórtica?

La razón estuvo en que en ningún momento en los distintos reportes de la historia


clínica elaborados por internos y residentes de Medicina Interna, se le dio importancia a
cuál había sido el síntoma o síntomas por el cual el paciente había buscado ayuda médica
y cuánto tiempo llevaba experimentándolo.

Este hecho me motivó a ensayar distintas formas alternativas de cómo obtener


información fidedigna y exacta del padecimiento del paciente y fue así como en la
cátedra de semiología después de múltiples pruebas con distintos grupos de estudiantes, así
como de discusión con otros profesores de la materia, desarrollé hace tres años, un modelo
o protocolo el cual al cumplir con varias etapas y mediante autoevaluaciones, permite al
médico interrogador organizar la información y tener claridad sobre la verdadera
enfermedad actual.

Posteriormente, siendo responsable del contenido teórico en conferencias magistrales sobre


la anamnesis en la historia clínica, comencé a percibir en los estudiantes, que se les
planteaban muchas dudas, al encontrar que las instrucciones y las exigencias en las clases
prácticas con los profesores, no concordaban con el contenido teórico recibido y que
además no había un texto de semiología que pudiera responder a esas inquietudes.

Todos estos hechos hicieron que se cristalizara la necesidad de escribir un texto donde
el estudiante pudiera encontrar toda la información y orientación posible sobre la
anamnesis y que además les diera la oportunidad de conocer y poner en práctica nuevas
alternativas para obtener, organizar y sistematizar la información.

Este texto, entonces, pretende dar una respuesta al estudiante de medicina y poner

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en consideración de todos aquellos colegas docentes de semiología, propuestas concretas
para lograr un cambio y perfeccionamiento de la formación del estudiante de medicina.

No deseo finalizar esta introducción sin confesar la enorme preocupación no solo mía
sino compartida por otros colegas docentes de la cátedra de semiología tanto de mi
universidad como de otros centros universitarios del país y del mundo por la pérdida
paulatina pero significativa de la importancia y del puesto que debe tener la semiología
dentro de las distintas materias clínicas en la formación del estudiante de medicina.

Las instituciones universitarias han reducido el tiempo de la dedicación tanto


de la enseñanza teórica como práctica de la semiología y parece que se ha
abandonado la investigación en esta área que permita la formulación de nuevas
formas alternativas para lograr que cada día tengamos médicos egresados de nuestras
universidades que puedan responder de forma satisfactoria con gran eficiencia
técnica pero también conscientes de la condición humana del paciente, al mundo
de hoy, en que tanto los pacientes como la sociedad han modificado radicalmente
su relación con el médico, su manera de ver al médico y a la medicina, imponiendo
grandes exigencias al médico en su condición tanto técnico-profesional como
humana.

A los distinguidos docentes de clínicas y preferencialmente a aquellos encargados de la


cátedra de semiología mi invitación a volver los ojos de nuevo hacia la semiología. Si
al estudiante de medicina se le motiva y se le da la oportunidad de valorar la importancia
y la necesidad de lograr una excelente preparación en el área de la semiología, de hacer de
ella un requisito previo fundamental no sólo académico sino íntimo, ese será uno de los
grandes pilares base en que se sustentará tanto su formación académica posterior como su
éxito profesional y que le permitirá además rescatar ante los pacientes y la comunidad en
general su papel de persona no sólo técnicamente bien preparada, sino dispuesta a prestar
una ayuda humana, honesta y responsable.

La autora

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PRIMERA PARTE
EL PACIENTE COMO SER HUMANO
INTRODUCCIÓN

De manera general ¿qué entraña el concepto ser humano? ¿quién es persona? Se


reconocen cuatro características fundamentales en el ser humano que lo
diferencian del animal.

La identidad, donde cada persona es única en el mundo, siendo igual como


persona, sólo, a sí mismo.
El poder de crítica, donde el ser humano en la medida en que se haga preguntas y
cuestione el fundamento y la validez de las distintas normas, teorías y de muchas reglas
del estado, utiliza su capacidad de raciocinio para discernir en qué mundo está viviendo.
El ser reflexivo, cuestionándose a sí mismo sobre sus decisiones y sus propios
pensamientos y conclusiones.
El ser autónomo, pudiendo el ser humano, en su condición de persona, responder ante
sí mismo de sus propias acciones.

¿Por qué es importante que el médico reconozca las cualidades que son inherentes al
ser humano como persona?
Porque en la medida en que se trate al paciente como persona con su capacidad
crítica, reflexiva, su autonomía y la certeza de que él es importante porque es único, se
conseguirá una relación médico -paciente digna y respetuosa, evitando que el paciente
llegue a sentirse atropellado o violentado por la forma de dirigirnos a él, de conducir la
entrevista, de imponerle nuestro pensamiento, de presionarlo a tomar decisiones, de
mantenerlo ignorante de su condición obligándolo a aceptar la práctica de algunos
procedimientos, de crearle falsas expectativas, de exigirle un comportamiento determinado
traspasando nuestro límite de dar sugerencias para que tome sus propias decisiones.

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También el reconocer en todo paciente a un ser humano, nos permitirá una


relación médico - paciente justa para no herirlo en su pudor, sus costumbres y su
forma de ver al mundo, la vida y la muerte.

Ahora entraremos a analizar en forma particular los aspectos concernientes al


paciente como persona.

Indudablemente antes de iniciar la historia clínica propiamente dicha, el estudiante de


medicina, el médico graduado y el especialista deberán estar familiarizados con los distintos
aspectos que conciernen a la actitud del paciente frente al médico, al aspecto emocional que
vive cuando cree estar enfermo, las expectativas que tiene de su médico escogido, de la
integridad ética en su práctica e incluso los derechos que él, como paciente, tiene al
sufrir una enfermedad, no solamente con él mismo, sino respecto al médico y a la
sociedad

¿Cuándo el ser humano se convierte en paciente?


Una persona se convierte en paciente:

En el momento en que empieza a experimentar síntomas, toma conciencia de que ha


perdido la salud, y consulta sobre ello.
Cuando comienza a experimentar temor a perder la salud, a sufrir una enfermedad, a no
tener salud, sin saberlo, y a la muerte.

Aunque ya el individuo sea paciente, él tendrá la opción voluntaria de ir a la consulta


médica, de postergar este encuentro con el médico hasta muy tarde, incluso cuando el
proceso se ha hecho irreversible, o de ser llevado a la fuerza al médico.
Cuando el paciente toma la opción voluntaria de buscar ayuda médica, se inician las
condiciones que permitirán una relación médico-paciente óptima desde el punto de vista de
colaboración, tanto para la ejecución de la historia clínica como para seguir las indicaciones
médicas. Si es llevado a la fuerza no colaborará desde el principio de la historia clínica,
omitiendo información, o mintiendo sobre los síntomas, e incluso sencillamente
negándose a hablar. Así, cuando estamos ante el paciente, es importante verificar cuan
voluntariamente vino a nuestra consulta, para escoger cómo llegar a él si está en una
actitud de no colaboración.

¿Porqué viene una persona a consultar al médico?


Una persona consulta a su médico cuando:

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Se siente enfermo y quiere estar sano

En este caso es muy posible que se consiga una excelente relación médico -paciente,
más aún si el médico ha sido escogido por el enfermo.
Cuando el paciente tiene la posibilidad de seleccionar un médico especial por
consejo de familiares y amigos e incluso de otros médicos, se establece la confianza y la
"fe" de que sólo él lo puede curar. Esta creencia es fundamental en el proceso dinámico
que se establece en la relación del médico con el enfermo.
Ciertamente para el manejo de las enfermedades existe un determinado número de
drogas y de medidas terapéuticas no farmacológicas las cuales están a la disponibilidad de
todo el cuerpo médico. Sin embargo el modo especial de conducir el diálogo con el
paciente, la manera de prescribir los medicamentos, la comprensión, el respeto y la
confianza que logre el médico de su paciente van a ser la diferencia para tener éxito.

Se siente enfermo y quiere saber qué tiene

Cuando el paciente ante todo exige que se le diga con exactitud el nombre de la
probable enfermedad que padece, seguramente ha estado expuesto a hechos médicos que
no han sido totalmente exitosos en los resultados y de alguna manera se siente inseguro
con el proceder médico.
En los últimos años, en la medida en que la comunidad en general está teniendo
acceso a mayor nivel de educación y a más información médica a través de revistas, de la
radio y de la televisión, se ha modificado la actitud sumisa y poco crítica del paciente en
relación con su salud y bienestar, hecho, que indudablemente debe modificar la
estructura de la entrevista.
Para el médico debe ser una prioridad no sólo establecer el diagnóstico del proceso
patológico que afecta al enfermo sino contar con las herramientas necesarias en la
comunicación para que el paciente comprenda sus palabras y en la medida de lo posible
acepte positivamente la verdad.

Algo le sucede, pero no puede definir bien qué es. Se pregunta: ¿estaré
enfermo?

En algunas ocasiones estas dudas nacen cuando el paciente tiene familiares o amigos
muy cercanos a quienes se les ha encontrado una enfermedad grave o mortal, la cual
hubiera tenido alguna posibilidad de curación con un diagnóstico oportuno.

A un familiar le diagnosticaron un cáncer y desea saber si él tiene lo


mismo

La mayoría de las veces el paciente refiere espontáneamente esta gran duda. Sin
embargo la manera de descubrir si el paciente está atemorizado por esta incertidumbre

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es preguntándole qué hecho o circunstancia lo motivó a venir al médico o qué lo hace pensar
que él pueda tener esa enfermedad.
Para el médico es muy importante conocer la situación anímica del paciente con el fin
de darle la seguridad posible de la ausencia de dicha enfermedad en la situación en que esa
sea la circunstancia real.

Desea hablar con alguien, y toma al médico como confesor

Esta situación no es infrecuente y en lo posible se debe permitir hablar al paciente.

Desea repetir una prescripción formulada previamente por otro médico, la cual
requiere fórmula médica para su consecución.
Desea obtener una excusa certificada para ausentarse de su trabajo y busca
incapacidad.
En estas dos últimas circunstancias muy rápidamente el médico puede descubrir la
intención, lo cual es muy desagradable y puede afectar negativamente la condición
emocional del médico. Se siente irrespetado y utilizado.

Busca refugio en la enfermedad

En esta situación el paciente persigue un "diagnóstico ante la sociedad" y desea


conseguir una certificación que sea socialmente eficaz.
Esta observación fue analizada por el doctor Pedro Lain Entralgo en su libro la
relación médico enfermo.

Simplemente desea un chequeo médico de rutina

En las últimas dos décadas se ha popularizado el chequeo médico de rutina


como un intento por parte de la comunidad de lograr un diagnóstico temprano de
una enfermedad. Esta clase de consulta exige por parte del médico un
interrogatorio exhaustivo en los capítulos que tienen que ver con los antecedentes
personales, familiares, así como de revisión por sistemas.

¿Cuál es la reacción emocional del paciente ante la


enfermedad?
La enfermedad afecta a la persona en su totalidad, no sólo en su expresión física, sino
en toda su dimensión personal y ambiental, colocándola en una situación de gran
inseguridad y minusvalía. El paciente siente y tiene necesidad de recibir ayuda

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profesional competente; ignora qué es necesario hacer, quién lo va a hacer y qué van a
hacer con él.

La inseguridad y el temor se van apoderando de su persona al prever verse


enfrentado a una condición clínica potencialmente letal y a quedar con cierto grado de
invalidez que le impida cumplir con las obligaciones contraídas, como la eventual
necesidad de cancelar en parte o totalmente sus proyectos a mediano y largo plazo.

Empieza a experimentar sufrimiento, rabia, humillación, tristeza y miedo. Todas estas


vivencias y la incertidumbre de qué va a pasar con él, suelen producirle una condición
de angustia y, cuando el cuadro clínico no se resuelve rápidamente o se vuelve crónico,
puede llevar al paciente a un estado de depresión.

El médico es la persona que debe rescatar al paciente, en su condición de experto en


salud, asumirá la responsabilidad de llevarlo a un estado de bienestar físico y
emocional. El paciente entra en un estado de dependencia del médico y, algunos,
presentan temores y se muestran agresivos, decepcionados y tristes ante la continuidad de
los síntomas.
En general el estado anímico del paciente ante la enfermedad según el doctor
Pedro Lain Entralgo será:
De confianza o desconfianza.
De esperanza o desesperación.
De voluntad de lucha ante la enfermedad.
O de total postración ante la enfermedad.
Es nuestro deber profundizar sobre esta temática para la comprensión integral de la
relación médico-paciente.

¿Qué expectativas tienen los pacientes del médico? Que


tenga gran calidad humana

Por tanto el paciente espera:

Que le permita hablar

La primera necesidad de todo paciente es la exteriorización de sus inquietudes" y de sus


preocupaciones. Además, el ser oído ampliamente y con pleno respeto, es un derecho
inalienable del paciente.
Por lo anterior, el médico debe crear las circunstancias de tiempo y de lugar que

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faciliten al paciente la expresión de todas sus dudas, quejas y temores.
Cuando el médico emplee el computador para la elaboración de la historia clínica, es de
especial importancia evitar la mecanización y dar al paciente total oportunidad de
expresión; para ello conviene mirar más al paciente que al computador.

Ser escuchado
El médico interrogador procurará mantener una "escucha activa" en el
diálogo con el paciente.
¿Cómo?
Estableciendo contacto visual con el paciente, mirándolo a su cara y mostrándole una
expresión facial y corporal apropiada ante sus palabras.
Haciéndole ver que está muy atento y entendiendo su mensaje, asintiendo con la
mirada, con un movimiento de la cabeza o mencionando algunas palabras que expresan
reconociendo como: ya veo, sí estoy comprendiendo, continúe, etc.
Incentivando la comunicación, ayudando al flujo de la misma, usando frases como:
podría contarme ¿qué pasó ese día? por favor cuénteme todo lo que le ocurrió en el
accidente, etc.
Demostrándole que estamos comprendiendo sus palabras, repitiendo parte de su
exposición en sus propias palabras, para luego proseguir con el resto del interrogatorio.
Promoviendo la autodirección de la comunicación, aclarando algunos puntos de la
exposición del paciente al resumir algunas de las ideas principales de su relato.
Modelando su preocupación al reflejar simpatía, aceptación o comprensión mediante un
uso adecuado de la expresión facial, de los gestos y de las palabras.

Que no cometa ciertos errores


¿Cuáles?
Transmitir con la expresión facial, los gestos y las palabras una actitud de crítica.
Utilizar palabras que de alguna manera hagan sentir al paciente como si estuviera en
una sala judicial.
Dar soluciones antes de haber terminado todo el interrogatorio, el examen físico y la
interpretación. Lo más apropiado es dar orientaciones más que aconsejar y permitir que el
paciente tome sus propias decisiones.
Transmitir una actitud de despreocupación o temor al cambiar el tema, mostrarse
impertérrito o impávido e incluso hacer bromas ante el relato del paciente.

Que le demuestre interés

Es importante que el médico demuestre auténtica preocupación por los problemas que
aquejan al paciente y con cuidadosa y esmerada atención, dejar en él la absoluta
convicción de que se le brinda el máximo interés posible.

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Para lograr lo anterior, es de vital importancia evitar las interrupciones directas o
telefónicas, cualquier elemento que genere distracción, darle al paciente la absoluta
certeza de que se está preparado física y psicológicamente para su consulta y
consideramos de importancia todos los detalles relativos a ella.

Que se le dé un trato eminentemente profesional

Dentro de un trato eminentemente humano, el paciente debe sentir que su médico


actúa con criterios estrictamente profesionales. Para ello debe evitar la excesiva
familiaridad, la invasión de la vida privada o cualquier actitud que despierte en el
paciente un sentimiento ajeno a la relación estrictamente profesional (sexo,
sentimentalismos, interés económico, excesiva camaradería, coquetería, etc.).
Todo consultorio debe ser para el médico y para el paciente, un templo de la ciencia y del
servicio. Toda consulta médica debe ser sagrada y toda relación médico-paciente
sacralizada.

Que sea como un confesor

El paciente debe tener la firme convicción de que al revelar su intimidad al médico, no


está poniendo dicha información al alcance del público. Así, el nivel de amenaza al ego
se reduce y la comunicación se facilita.
Por lo anterior, es deber del médico generar y proteger la confianza de su paciente.

Que lo comprenda

Nuestro comportamiento en el trato con los pacientes deberá ser de pleno respeto y
aceptación, evitando dar la imagen de censura y/o castigo ante las actitudes tomadas por el
paciente. Lo anterior exige, por parte del médico, un gran equilibrio emocional, así como
calidad humana para la comprensión de la conducta del individuo ante una crisis
emocional, v.gr. sentirse enfermo.

Dentro del diálogo con el paciente, es muy importante hacerle sentir que tiene toda la
libertad posible para manifestar no sólo sus quejas sino sus posibles fallas. Por eso él
debe esperar del médico:

Que no lo regañe

Lo anterior exige del médico que, como muestra de su total comprensión, evite
actitudes y expresiones que hagan que el paciente se sienta censurado o, lo que es peor,
regañado.

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Que no lo aminore
El médico debe a toda costa evitar cualquier actitud o comportamiento que haga que el
paciente se sienta aminorado, ofendido, opacado, humillado o menospreciado.
Un gesto, una mirada, una palabra, una risa, una actitud arrogante, una expresión, un
comentario, etc, bien sea momentáneo o permanente, puede inducir en el paciente un
sentimiento de incomodidad y una actitud de ira o de rechazo.
Todo médico debe dominar "el arte de los mayores pormenores".

Que no lo juzgue

Mediante una actitud comprensiva y condescendiente se logrará que el paciente sienta


libertad de ser él mismo, de expresarse abiertamente, tanto en los aspectos censurables
de su vida privada como los apenas susceptibles de ser criticados. No podemos olvidar
que el paciente tiene la plena autonomía para decidir cómo comportarse con su salud misma
y con la sociedad.

Que no lo engañe

En la actualidad se ha modificado el temor a saber la verdad y ya se plantea por la gran


mayoría de pacientes y sus familiares la necesidad del absoluto conocimiento de la real
situación del paciente. Es una exigencia para el médico decir y/o escribir la verdad y
tener la habilidad para transmitirla de una manera amable, considerada y con gran respeto a
las leyes éticas, en especial con temas como la enfermedad grave, crónica y la
posibilidad de muerte.

Que lo valore y respete

Por la dignidad que todo ser humano tiene, por el hecho de ser:

• un ser espiritual,
• integrado a una familia,
• al grupo laboral,
• a la comunidad,
• y a la sociedad.

Exige que se le valore y se le respete.


Por lo tanto el médico no sólo debe interesarse en la enfermedad del paciente sino en el
hombre enfermo y su realidad social.

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Que se le tenga gran paciencia y comprensión

Lo anterior para que no se niegue a atenderlo aún si tiene defectos físicos o


emocionales que impidan la comunicación.

Que se sienta apoyado

Es importante que el médico demuestre gran espíritu de ayuda y esté dispuesto a


atender cuidadosamente al paciente, aún si sufre una enfermedad infecto-contagiosa.

Que se le haga sentir como un ser humano

Que nada de lo que hagamos lo convierta en un objeto, ya sea desde el punto de vista
económico, o científico. Que no se sienta explotado ni utilizado. En otras palabras el
paciente desea un médico humano.

Que sea considerado

Consideración implica tener en cuenta que si su paciente es de otro sexo, o es de


diferente edad a la suya debe comportarse muy particularmente de acuerdo a su
experiencia y sería bueno en cada entrevista preguntarse, y preguntarle si se siente
incómodo por este tipo de situaciones.
El médico debe tener una conducta especial por toda persona en calidad de paciente y
brindarle todo el apoyo necesario para lograr su pronta curación o alivio dependiendo de la
patología que lo está afectando.
Hay situaciones particulares que exigirán del médico una esmerada consideración por el
estado físico o emocional especial y singular que afecta a los siguientes grupos de
pacientes:

El paciente con enfermedad crónica no mortal

Es un paciente usualmente sintomático persistente y por ende deprimido y con


grandes dificultades en la aceptación de continuar enfermo. Usualmente busca cura para
su mal, encontrándose cada vez con una mayor frustración al no lograrlo y no es nada raro
que abandone los tratamientos alopáticos y busque medicinas alternativas. Se debe
mantener un alto grado de comprensión y apoyo para este tipo de paciente que persiste
siempre en buscar a alguien que lo ayude a tolerar mejor su realidad. ¿

El paciente con enfermedad rápidamente mortal

Este caso es un reto de habilidad, integridad y responsabilidad ante el paciente y su

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familia ya que se congregan en él la pérdida de una vida y el poco tiempo para adaptarse a este
evento inevitable. Debe ser trabajado en equipo y con un altísimo grado de consideración
ante la información que se debe suministrar al paciente y a la familia y entender que la
peor alternativa es la mentira ya sea por omisión de la información o por falsas esperanzas.
Es de vital importancia entender que en contados casos se debe omitir la información al
paciente por su tipo de personalidad.
A estos pacientes es obligatorio preguntarles: ¿usted se siente capaz de tolerar y
manejar la información que yo pueda suministrarle de su enfermedad sea cual sea su
gravedad?
Una vez que el paciente nos haya dado permiso o nos haya solicitado la información,
trataremos de darla, en forma muy humana y cariñosa, evitando deformarla verdadera
realidad del problema.

El paciente con cáncer

Cuando a un paciente se le habla de cáncer inmediatamente asimila la palabra a


"morir". Como médicos sabemos que los caminos son muy variados y que van desde la
curación total hasta un largo tratamiento y posterior convalecencia o hasta un proceso
lento o rápido de muerte, acompañado de muchos síntomas difíciles de tolerar como puede
ser el dolor, la disnea, las hemorragias, la desnutrición y la indefensión física total.
Todo esto es lo que nos hace huir muchas veces de estos pacientes. Si entendemos que
nuestro compromiso no está solamente en el curar sino en el llevar al bien morir, debemos
adiestrarnos en el manejo de todo el alivio sintomático de este paciente, no solo físico y
afectivo, sino también pensando que la familia debe sufrir un proceso supremamente
doloroso de compañía al ser querido y nuestras acciones deberán estar encaminadas a
aliviar el dolor y aumentar la tolerancia a este proceso.

El paciente quemado

Espera que el médico no se horrorice de su estado, ante su deformación y no sienta


incomodidad ante las secreciones generadas por la quemadura.

El paciente amputado

Espera que su limitación y su dificultad para el movimiento sean comprendidas, ya que


pueden generarle pena y temor.

El paciente paralítico

La mayoría de las veces el paciente se siente "feo" y por lo tanto experimenta pena y
temor.

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El paciente hipoacúsico

Este paciente se siente maltratado pues al no estar al tanto de toda la conversación a su


alrededor asume que se le está escondiendo algo, que se le está rechazando y que se le
quiere negar su puesto en la toma de decisiones en el rol familiar y en el de trabajo.
Nuestro deber será facilitar la entrevista con los medios técnicos de que podamos
disponer para que el paciente nos pueda comprender las preguntas. En lo posible no
demostrar nuestro desagrado ante el volumen de voz que le da el paciente a sus
palabras.

El paciente invidente

Dada la importancia que tiene el contacto visual en la relación médico-paciente, se debe


incrementar la expresión verbal y el contacto físico para compensar la ausencia de la
visualización.
Si este hecho es importante con las personas ciegas de nacimiento, adquiere mayor
significancia en las personas que alguna vez fueron videntes. Ellas requieren mayor
atención y cuidado porque a su limitación agregan el duro sentimiento de pérdida.

El paciente ostomizado

Este paciente se siente rechazado, se siente que huele mal, que la gente lo mira. Se aísla.
No lleva una vida sexual activa y no se puede vestir adecuadamente. Se siente limitado.
Lo recomendable es dirigirse a él como si la ostomía fuera una condición normal. Que
nada de nuestro actuar le haga recordar su limitante condición.

La paciente mastectomizada

La paciente se siente incompleta. Se siente menos mujer. Se le daña su vida sexual y


siente la muerte pronto. Ella requiere un trato lo más normal posible para que nada le
haga recordar su pérdida.

El paciente maloliente

En la mayoría de las ocasiones son personas de la tercera edad con incontinencia


urinaria, con cáncer, con gangrena, con úlceras infectadas, condiciones que
indudablemente van a llevar al rechazo de las personas que conviven a su alrededor,
ocasionando la pérdida de su autoestima.
Estas personas requieren un trato muy cuidadoso, para que ninguna actuación
nuestra pueda ser interpretada como de asco o rechazo

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El paciente con una malformación genética

Este paciente se siente acomplejado o tiende a exagerar su condición de anormalidad


manifestando que este problema no lo afecta. Es aconsejable si el motivo de consulta y la
enfermedad actual no están relacionados con la anormalidad al examinarlo, ignorar
dicha condición; pero si hay relación, o la anormalidad es susceptible de corrección o
tratamiento específico, se debe orientar al paciente o a sus padres sobre la conducta
aconsejable a seguir.

El paciente con retardo mental

Esta limitación afecta a todo el núcleo familiar y precisamente es con la familia con quien
de hecho se va a realizar la entrevista. Como la familia rechaza al enfermo la mayoría de
las veces, para obtener la información fidedigna tendremos que preparar especialmente el
interrogatorio. Además, en la mayoría de las ocasiones, tendremos que incentivar a la
familia para que le brinde un buen trato al paciente y el mayor apoyo posible.
Hay que anotar que, aunque parezca increíble y extraño, algunos médicos sienten y, lo
que es peor, manifiestan que el paciente con retardo mental no amerita atención médica.

Ante todas estas limitaciones de las personas, el médico debe tomar una actitud
serena, de ayuda, y brindarle al enfermo mayor apoyo para que la entrevista se pueda
realizar con el mínimo de traumas, tanto para el médico como para el paciente.

Que tenga excelente formación profesional y científica


El paciente espera y confía en que el médico:

Ha hecho una carrera con dedicación exclusiva al estudio.


Permanentemente está buscando y obteniéndolos distintos medios para actualizarse.

Tiene la suficiente experiencia para practicar los procedimientos de diagnóstico a que


se compromete.

Tiene la suficiente experiencia para practicarlos procedimientos quirúrgicos a que se


compromete.

Está motivado para adquirir los nuevos adelantos médicos no sólo desde el punto de
vista diagnóstico sino terapéutico.

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Asiste constantemente a los simposios, cursos y seminarios de educación continuada sobre
los nuevos y últimos avances en los diferentes tópicos médicos.
En otras palabras el paciente desea un médico que esté actualizado y que sea un
experto en la materia.

Que sea muy honesto


Honestidad significa:
Anunciar y practicar el trabajo y desempeño médico para el cual ha finalizado los
estudios y práctica profesional requeridos por las autoridades universitarias y sanitarias del
país.

Tener la disposición real de remitir al paciente a otro colega o institución


cuando sienta que hay un especialista que puede realizar un trabajo médico
específico mejor que él. (Porque otro médico es un experto, o es quien más ha
investigado ese tópico, o es el qué tiene más experiencia en el manejo de una
técnica diagnóstica invasiva o en el uso de un medicamento, etc.).
Estar dispuesto a corregir las fallas que involuntariamente se produzcan en el
desempeño médico.

Que el ejercicio profesional mientras lo ejerza esté fundamentado en el respeto por la


vida del paciente, supeditándolo a la exigencia personal de estar bien informado y
familiarizado con los últimos conceptos científicos, las últimas técnicas diagnósticas y
terapéuticas y las diferentes innovaciones en el manejo de los distintos problemas
médicos

Solicitar los exámenes de laboratorio, las ayudas diagnósticas y las distintas


intervenciones tanto terapéuticas como de ayuda farmacológica que sean indispensables
y estén de acuerdo con los conceptos científicos y éticos del momento.

Que sea responsable


Esto implica:
Dedicar todo el tiempo que sea necesario a lograrla salud y el bienestar del paciente bajo
nuestro cuidado.

Solicitar la ayuda de otros colegas cuando lo crea justo y necesario.

Utilizar las pruebas de laboratorio y las ayudas diagnósticas y terapéuticas que se


ameriten y a tiempo ante las condiciones dadas del paciente.

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Dedicar el tiempo necesario para explicar al paciente la enfermedad que padece así como la
forma en que debe recibir la medicación, además de sus posibles efectos secundarios.

Elaborar las medidas preventivas y sanitarias que sean necesarias con la familia del
enfermo, los compañeros de trabajo y la sociedad.

¿Cuáles son los derechos del enfermo?


Afortunadamente en los últimos años se ha venido tomando conciencia de todos
aquellos derechos que al paciente, como persona enferma, le corresponden.
Es deber del médico tener en cuenta, conocer y respetar los distintos derechos que al
enfermo como persona le asisten, en la relación médico - paciente a nivel individual como
también asegurar que los mismos se cumplan por parte de los colegas y los otros miembros
del staff dc salud de la Institución donde él trabaje.

El enfermo tiene derecho

A recibir un tratamiento respetuoso en consideración a su dignidad de persona.

A obtener información del médico en relación a su padecimiento. A conocer la verdad


sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento.

A que se le interrogue sobre su consentimiento en relación con la realización de


procedimientos, diagnósticos invasivos o tratamientos potencialmente riesgosos.

A que se le respete su autonomía como persona sobre todo en lo concerniente a


investigación en humanos.

Tiene el derecho legal al secreto médico.

A que no se divulguen sus confidencias.

Finalmente, en relación a las cualidades personales que debe poseer un médico y que
se verán reflejadas en su trato con el paciente, vale la pena mencionar algunos estudios
que se han realizado al respecto, por ejemplo (ver anexo 1).

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La ética médica en la semiología


De la Ley 23 de 1981, del Decreto reglamentario 3380 de 1981: Normas sobre Ética
Médica nos permitimos extraer aquellos artículos que el estudiante de medicina en el nivel
de semiología le competen:

Del capítulo 1: DECLARACIÓN DE PRINCIPIOS


Artículo 1°.- La siguiente declaración de principios constituye el fundamento
esencial para el desarrollo de las normas sobre Ética Médica.
1º.- La medicina es una profesión que tiene como fin cuidar de la salud del hombre y
propender por la prevención de las enfermedades, el perfeccionamiento de la especie humana
y el mejoramiento de los patrones de vida de la colectividad, sin distingos de nacionalidad,
ni de orden económico-social, racial, político o religioso. El respeto por la vida y los fueros
de la persona humana constituyen su esencia espiritual. Por consiguiente el ejercicio de
la medicina tiene implicaciones humanísticas que le son inherentes.
2°.- El hombre es una unidad psíquica y somática, sometido a varias influencias
externas. El método clínico puede explorarlo como tal, merced a sus propios recursos, a la
aplicación del método científico natural que le sirve de base, y a los elementos que las
ciencias y la técnica ponen a su disposición.
En consecuencia, el médico debe considerar y estudiar al paciente como persona que
es, en relación con su entorno, con el fin de diagnosticar la enfermedad y sus
características individuales y ambientales, y adoptar las medidas curativas y de
rehabilitación correspondientes. Si así procede, a sabiendas podrá hacer contribuciones a la
ciencia de la salud, a través de la práctica cotidiana de su profesión.
4o.- La relación médico-paciente es elemento primordial en la práctica médica. Para que
dicha relación tenga pleno éxito, debe fundarse en un compromiso responsable, leal y
auténtico, el cual impone la más estricta reserva profesional.

Del capítulo I: DE LAS RELACIONES DEL MEDICO CON EL PACIENTE.


Artículo 11.- La actitud del médico ante el paciente será siempre de apoyo. Evitará todo
comentario que despierte su preocupación y no hará pronósticos de la enfermedad sin las
suficientes bases científicas.

Del capítulo III: DE LA PRESCRIPCIÓN MEDICA, LA HISTORIA


CLÍNICA Y EL SECRETO PROFESIONAL Y ALGUNAS CONDUCTAS
Artículo 34.- La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud
del paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que únicamente puede ser
conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la
Ley.

33

Conc. D. 3380/81 Art. 23.- "El conocimiento que de la historia clínica tengan
los auxiliares del médico o de la institución en la cual éste labore, no son violatorios
del carácter privado y reservado de ésta".

Artículo 36.- En todos los casos la historia clínica deberá diligenciarse con claridad.
Cuando quiera que haya cambio de médico, el reemplazo está obligado a entregarla,
conjuntamente con sus anexos, a su reemplazante.
Artículo 37.- Entiéndese por secreto profesional médico aquello que no es ético o lícito
revelar sin justa causa. El médico está obligado a guardar el secreto profesional en todo
aquello que por razón del ejercicio de su profesión haya visto, oído o comprendido,
salvo en casos contemplados por disposiciones legales.

Conclusiones
En conclusión el paciente y la comunidad en general esperan que el médico tenga una gran
calidad humana, una buena formación profesional y científica, que sea honesto y que sea
responsable.
Si hemos analizado las expectativas que tienen los pacientes del médico, vale la pena
preguntarse que intenciones fundamentales puede tener el médico para con el paciente:
Al respecto el doctor Pedro Lain Entralgo en su libro La relación médico - enfermo, nos
invita a reflexionar sobre estas ideas: ¿será?
- ¿Genuina vocación médica?
- ¿ Interés puramente científico?
- ¿Deber profesional?
- ¿Apetito de lucro?
- ¿Apetito de prestigio?
- ¿Alguna combinación de ellas?

Como el fin médico debe ser lograr la salud del enfermo y/o mejorar la calidad de vida
en el paciente con enfermedad crónica o irreversible, el médico como ser humano, deberá
utilizar todos los medios y recursos éticos posibles para conseguir este objetivo y para
hacerlo debe estar dispuesto en todo momento de su desempeño profesional, a ayudar al
paciente, sacrificando muchas veces su vida personal, su vida familiar, su vida social y su
tiempo libre y sin esperar siempre una retribución económica.
Sólo aquel médico con genuina vocación médica, podrá responder satisfactoriamente
a las múltiples expectativas y exigencias que impone el paciente y al deber que tiene como
profesional de la medicina para con los mismos, sin perder de vista que al

34

paciente hay que respetarle sus derechos de enfermo y tratarlo con la consideración y el
respeto que amerita su condición humana.
La realidad es que el enfermo no puede escoger una hora del día o una fecha especial
para enfermarse, no puede controlar el curso y la presentación de la enfermedad, no es
responsable de que no mejore a una terapia prescrita, no es responsable de que su
condición clínica no sea clara y no pueda hacerse con facilidad el diagnóstico.
Por eso la tarea del profesional médico no es fácil y se requiere gran vocación de
ayuda, para que nuestro papel sea desempeñado con dignidad, con entusiasmo y con
acierto. Sería importante concluir este capítulo con algunas reflexiones del doctor Pedro
Laín Entralgo:

"En el encuentro del paciente con el médico debemos tener presente que el hombre es en
esencia persona y que la relación médico - paciente vincula mutuamente a dos hombres,
antes que a un médico y a un enfermo, por lo tanto la relación que se debe establecer
debe ser interpersonal"

El encuentro personal entre el médico y el enfermo y la relación diagnóstico -


terapéutica a él consecutiva son rigurosamente imprescindibles para una práctica
humana del arte de curar.

"¿Cuál sería la relación médico - paciente ideal?

La que se establece entre un médico con genuina vocación médica y un enfermo con
auténtica voluntad de curación, sin una mentalidad mágica o supersticiosa especialmente
acusada y con alguna confianza en la capacidad técnica y en la persona de quien le
atiende."

35
SEGUNDA PARTE
PRINCIPIOS GENERALES DE LA HISTORIA CLÍNICA
Generalidades
La historia clínica es un documento escrito donde deberían estar narrados todos los
aspectos positivos y negativos de la anamnesis, permitiendo estar seguros, todo el
tiempo, de que nosotros sí interrogamos.

Para poder obtener todos estos datos, es el interrogador el responsable de adquirir la


información del paciente evitando al máximo permitirse justificaciones como: el paciente
sólo me contó que... el paciente sólo me refirió... no se cómo esté funcionando el sistema...
porque el paciente no me manifestó ninguna queja.

La historia clínica inicial deberá contener en lo posible la transcripción concisa y clara


de los distintos síntomas actuales, que están en relación directa con la EA y también
aquellos que puedan estar afectando al paciente en relación con compromiso de otros
órganos y sistemas que el paciente haya omitido.
Este punto es muy importante porque la mayoría de las veces cuando nosotros
volvemos a ver al paciente en una segunda consulta que puede ser mucho tiempo
después, cuando otro cuerpo médico requiere nuestra historia o cuando el paciente muere
y se deben analizarlos datos en reunión clínico-patológica, es posible que no podamos
recordar con exactitud si en verdad se interrogó por un síntoma determinado o si el paciente
estaba totalmente asintomático en relación con probable disfunción de un órgano o
sistema.
Además, en la mayoría de las circunstancias, el médico interrogador que ha
elaborado la historia clínica no está en la discusión posterior del caso clínico de
mortalidad o CPC.
Infortunadamente la memoria nos traiciona.
No tenemos un sólo paciente bajo nuestra responsabilidad... es muy difícil
recordar todos los aspectos de un interrogatorio más si han sido negativos.

39

El médico que escribe la historia clínica debe pensar mientras la hace que ella ha
de ser leída por otros colegas con propósitos de evaluación o de enseñanza.

Ello exige un estilo claro, conciso, sin abreviaturas ni siglas ininteligibles y provisto
de cierta elegancia descriptiva. Así el estilo convierte a la historia clínica en algo
agradable de ser leído o, por el contrario, en una empresa tediosa y fatigante.

En la historia clínica quedan impresos el estilo, la claridad de la narración, la


concisión, los conocimientos científicos y el poder de observación del médico.

Importancia de la historia clínica

La historia clínica permite:

Documentar el estado de salud y/o enfermedad de un paciente.


Establecer el diagnóstico exacto del proceso patológico que está produciendo
manifestaciones clínicas en el paciente.
Curar al paciente de las dolencias que lo están afectando
Establecer el pronóstico para la enfermedad que cursa en el paciente y definir un
plan de acción concerniente a prevenir que el proceso patológico continúe avanzando
y anticiparse a complicaciones que puedan presentarse.
Diseñar un programa que permita la rehabilitación del paciente cuando esté indicada.

Educar al paciente sobre la entidad que lo afecta y la manera cómo él puede


disminuir los efectos de la enfermedad sobre él mismo, la familia y el ambiente de
amigos o compañeros de trabajo más cercano, sobre todo cuando la entidad patológica
en particular pueda afectar no sólo la familia sino a la comunidad.

Juzgar retrospectivamente la calidad de la asistencia médica prestada a cada


enfermo.

Evaluar la calidad del trabajo médico puesta de manifiesto en la forma de


interrogar y examinar al paciente, en las técnicas semiológicas empleadas, en la
estructuración del plan de estudio del paciente, las investigaciones solicitadas, el plan
terapéutico, frecuencia con que se examina al enfermo y curso evolutivo de la afección.
Ser utilizada para estudios epidemiológicos: ello sólo es factible cuando se han
contemplado todos los aspectos físicos y emocionales, preventivos y curativos,
individuales y sociales del paciente.

40

Además constituye un instrumento decisivo en toda investigación médica; de su


calidad depende que ella pueda ser utilizada en estudios retrospectivos para juzgar
aspectos epidemiológicos, diagnósticos o terapéuticos.

Muchas veces debe desecharse un material clínico muy valioso por insuficiencia
de los datos consignados en la historia clínica. Las imperfecciones de la historia clínica
se ponen de manifiesto así mismo cuando ella es utilizada en ejercicios
clínico-patológicos. Al leer la historia salen a relucir las ambigüedades, errores,
omisiones y defectos metodológicos.
Sirve también como material de consulta para otros hospitales en los que el
enfermo se hospitaliza. De ahí que el médico que realiza la historia debe tener
constantemente en consideración la posibilidad de que un futuro lector en otro hospital
juzgue la calidad de su labor anticipándose asía los distintos interrogantes que aquél
se formulará así como a las críticas sobre las técnicas de examen y la exactitud de
los datos recogidos.

Constituye un documento legal que puede ser requerido por un juzgado. La


trascendencia de este hecho no puede ser menospreciada y ello obliga al médico a
cumplir todos los requisitos en la elaboración de la historia clínica y a transcribir de una
manera clara, concisa y completa los diferentes aspectos que competen a la historia
clínica desde la inicial hasta el resumen final o epicrisis.

41
Interrogatorio
Generalidades

El médico que aspire a la perfección de su arte


debe, por supuesto, interrogar detenidamente al
enfermo, pero más aún debe esforzarse por co-
nocer "lo que el enfermo no puede decir".

Pedro Lain Entralgo

La anamnesis es la información obtenida mediante interrogatorio y consiste en


un registro cronológico de los síntomas desde el comienzo de la enfermedad hasta el
momento en que el paciente consulta al médico y debe incluir no solo el relato de la
enfermedad actual o anamnesis próxima sino también la historia de las enfermedades
pasadas o anamnesis remota.

La anamnesis desempeña un papel esencial en el diagnóstico en todos los campos


de la medicina. Hace el diagnóstico mínimo en el 50% de los casos, constituyendo las
únicas excepciones, el paciente comatoso y el retrasado mental. Por estas razones el
estudiante de medicina debe cultivar y tratar de llevar al mayor grado de perfección
posible el difícil arte de interrogar, ya que siendo la anamnesis parte especial y muchas
veces la más importante, si se falla en ella finalmente es muy posible que demos un
diagnóstico equivocado, resultando en un plan terapéutico errado que puede conducir
al paciente enfermo al empeoramiento de su condición clínica e inclusive a su muerte.

La entrevista del paciente como la práctica médica en general, es un arte que no


se aprende a cabalidad sino con base en la experiencia personal. No hay libro ni
profesor capaz de enseñar al médico en formación la clase de preguntas ni la forma en
que conviene hacerlas a cada paciente. Esto es asunto que el estudiante debe ir
descubriendo por sí mismo.
En general las pautas que deben tenerse en cuenta para obtener la información mas
fidedigna del paciente son:

CON RELACIÓN A LA FORMA DE HACER LAS PREGUNTAS


Hacer preguntas sencillas y breves.

Formular preguntas de respuesta abierta y pasar a preguntas cerradas sólo cuando


necesite información específica.
Estar familiarizado con el lenguaje popular con el cual la gente de los diferentes
lugares del país identifica sus quejas.

Manejar un lenguaje sencillo que le permita una comunicación clara y ágil con el
paciente, que facilite el proceso de entender exactamente las preguntas y obtener
respuestas adecuadas y correctas a las mismas.

Conocer y manejar las distintas alternativas posibles de hacer la misma pregunta.

Estimular al paciente a usar sus propias palabras y no a recitar diagnósticos o


interpretaciones de otros médicos.

Evitar que, por la forma de hacer nuestras preguntas, el paciente se sienta "mal",
"dolido" o "distraído".

Hacer preguntas de manera neutra y amplia; así evitamos que el interrogador dé a


entender que espera una clase especial de respuesta. Lo más importante es
que no se sugiera la respuesta.

Ejemplos:

¿Ha tenido alguna molestia con su respiración?


¿Ha tenido alguna molestia con su digestión? ¿Ha
tenido alguna molestia al orinar?

Después de estas preguntas amplias si la respuesta del paciente es negativa ahora


sí se pueden hacer preguntas más específicas aunque neutras.

Ejemplo:
¿Ha tenido tos?
¿Cómo es?
¿Qué tan frecuente es?
¿También en la noche? ¿Lo despierta?
¿Al toser ha notado si bota esputo o materia?
Si es positiva la respuesta preguntamos:
¿De qué color es?
¿Ha notado manchas ... o pintas de sangre?
¿Tiene algún olor? ¿qué consistencia tiene?
Podría decirnos qué cantidad en las 24 horas, ej:... ¿media cucharadita? ... ¿una
cucharadita? ...¿ una cucharada? ... ¿una taza?.

43
Evitar al máximo hacer preguntas negativas
Ejemplos:
¿Usted no ha tenido dolor de cabeza?
¿A usted no se le han hinchado las piernas?
¿Nunca ha tenido vómito con sangre?
¿Nunca ha convulsionado?
Esta clase de preguntas puede conllevar a obtener sólo respuestas negativas del
interrogatorio.

Lo inverso también sucede cuando se utilizan las preguntas de forma afirmativa.

Si alguna pregunta coloca al paciente en posición embarazosa, aturdido o apenado,


ir a otro tópico; pero si esa información es significante explorar de nuevo, más tarde,
la pregunta en cuestión.

No gastar mucho tiempo y esfuerzo en detalles específicos porque el paciente y el


médico pueden llegar a estar exhaustos antes de que las preguntas importantes hayan
sido hechas.

El atributo de la información clínica que obtengamos es que sea lo más exacta y


precisa posible, de manera que la información pueda ser reproducida.

CON RELACIÓN AL AMBIENTE

Dar la convicción de que se dispone del tiempo suficiente para oírlo.


El paciente debe sentir que el médico no está distraído o pendiente de otra cosa al mismo
tiempo.
Preferiblemente entrevistar al paciente a solas.
Evitar escribir notas detalladas mientras el paciente está hablando; debe dar la
impresión de que es una conversación más que el dictado para un diario.
Entrevistar a la familia en el tiempo apropiado.
Re interrogar al paciente en otro tiempo si las condiciones no permiten el
interrogatorio completo o si se cree que hay datos contradictorios confusos o incompletos.
Evitar llevar al cansancio al paciente o a empeorar su condición crítica si está en
malas condiciones generales.

En esta situación particular se procederá normalmente con el orden indicado


anteriormente hasta terminar la enfermedad actual. Cuando el paciente haya mejorado
su condición clínica general, se finalizará el resto del interrogatorio de la anamnesis,
en orden de prioridad, unas horas o días después.

44

Procuraren lo posible un ambiente privado sin ruido. Recordar que el paciente debe sentirse
muy confortable para que nosotros logremos la máxima colaboración posible.

CON RELACIÓN A LA CONSIGNACIÓN DE LA INFORMACIÓN

Interpretar adecuadamente la información dada por el paciente.

Transcribir la información obtenida del paciente, de forma completa y fidedigna,


a un escrito.

Finalmente vale la pena enfatizar que se debe evitar:

• Hacer preguntas demasiado íntimas antes de inspirar confianza.


• Saltar de un tema a otro con frecuencia y/o en forma abrupta.
• Cortar al paciente antes de terminar su respuesta.
• Abrumar al paciente con muchas preguntas.
• Volver a repetir la misma pregunta en forma innecesaria.
• Actuar con demasiada sequedad o excesiva familiaridad.
• Procurar que el paciente pueda confiaren el médico interrogador y recordar que
para inspirar confianza se debe tener confianza en sí mismo y esto sólo se obtiene
cuando se adquiere el íntimo conocimiento de lo que se es y de lo que no se es.

Teniendo en cuenta la importancia que tiene el interrogatorio dentro del contexto


de la historia clínica, sería deseable que el médico interrogador pudiera autoevaluar
el desarrollo de su entrevista.
A continuación algunas ideas presentadas por F. M. Kate & R. Snow. en el Manual
de formación y supervisión de la OMS 0) en el cual se revisan los criterios más
importantes para lograr un diálogo exitoso con el paciente .

Autoevaluación de la entrevista

En el curso de la entrevista ¿con cuánta frecuencia usted utiliza los siguientes


recursos?

Inicialmente

¿Saluda al paciente con su nombre, con gestos sociales convenientes?

(1) Referencia con permiso WORLD HEALT Organization

David H. Thompson Jefe oficina de publicaciones.

45
¿Se presenta a sí mismo y explica la finalidad de la entrevista?
¿Explica la duración y obtiene la aprobación del paciente?
¿Concede atención a la comodidad e intimidad del paciente y el entrevistador?

Comunicación no verbal

¿Se interesa por lo que dice el paciente, mirándole a los ojos, inclinándose hacia
adelante, animándole con la mirada y asintiendo con la cabeza?

Aptitudes para formular preguntas

¿Las preguntas son sencillas y breves?


¿Formula preguntas de respuesta abierta y pasa a preguntas cerradas y concretas
sólo cuando necesite información específica?

Formulación de preguntas: resumen y claridad

¿Resume periódicamente el contenido de la entrevista? ¿Formula preguntas


para esclarecer el sentido y las respuestas confusas del paciente?

Actitudes para la entrevista

¿Deja que la entrevista avance espontáneamente, para obtener toda la historia


clínica, pero la reencamina cuando resulta inapropiada o fragmentaria?

¿Utiliza refuerzos propios?:


Mirada, inclinación hacia adelante, aprobación con la cabeza, sonrisa, repetición de
palabras y frases claves.

¿Utiliza restricciones idóneas? ¿o las emplea inapropiadamente? por ejemplo:


¿Deja de emplear gestos o palabras de refuerzo? ¿Logra mantener el
centro de la entrevista?

Aptitudes para escuchar: generalidades:

¿Utiliza eficazmente los silencios para sonsacar información al paciente? Emplea


técnicas de escucha activas, cuando corresponde, como la repetición de frases, los
resúmenes y las "incitaciones". ¿Efectúa interpretaciones cuando es preciso?

46
Comprensión

¿Demuestra habilidad para reflejar con simpatía al paciente lo que éste ha dicho?
¿Es sensible al carácter y los sentimientos del paciente?

Gestos personales

¿Está libre de gestos personales que distraigan al paciente durante la entrevista?


¿Las expresiones faciales transmiten una sensación de aceptación? ¿Los gestos son
correctos?

¿Registra con precisión las observaciones sobre el estado físico del comportamiento
del paciente? (postura, cuidado del cuerpo, carácter, habla, amaneramientos, gestos y
movimientos)
¿Permitió al paciente que hablara sin interrumpirle innecesariamente?
¿Permitió al paciente que relatara su caso con sus propios términos?
¿Formuló preguntas de respuesta abierta cuando era conveniente?
¿Utilizó un lenguaje apropiado a la capacidad de comprensión del paciente?
¿Mantuvo la dirección de la entrevista?
¿Evitó intimidar al paciente para tratar de obtener información?
¿Intervino con respuestas apropiadas cuando el paciente era incapaz de facilitar
información pertinente?
¿Obtuvo eficazmente información?

47
METODOLOGÍA DE LA INFORMACIÓN CLÍNICA

La historia clínica sigue ordenamiento lógico que refleja el proceder


metódico del médico en la experiencia con el enfermo.
Consta de una serie de componentes cuya secuencia es conveniente seguir
sistemáticamente.

Encabezamiento o identificación
Motivo de consulta.
Enfermedad actual o evolución del motivo de consulta.
Antecedentes.
Revisión de sistemas.
Examen físico.
Diagnostico ciútico.
Formular o enunciar el o los problemas clínicos activos mas importantes.
Enunciar la hipótesis diagnostica para el problema clínico principal así como
para los otros problemas clínicos.
Enunciar la hipótesis diagnóstica final, o si es posible, el diagnóstico.

48
TERCERA PARTE

IDENTIFICACIÓN
INTRODUCCIÓN

Con el interrogatorio de identificación se inicia la relación médico - paciente. Este


interrogatorio le va a permitir al médico conocer en forma general quién es el
paciente como persona, cómo vive en la sociedad y su relación con la misma.

Siendo la identificación la primera parte de la historia clínica, va a ser muy


importante la forma en que se conduzca su interrogatorio, pues desde este momento
el médico puede conseguir que el paciente decida ser muy colaborador o el paciente
opte por hablar lo mínimo o no querer hacerlo.

Una vez se conozcan los datos personales del enfermo como su nombre, la edad,
el sexo, su raza, la ocupación, su estado civil, su escolaridad y su religión se podrán
definir por parte del MD interrogador las diferentes estrategias a seguir exactamente
en ese paciente específico para obtener el mayor éxito en la comunicación.

Metodología
A continuación se enuncian y analizan los distintos parámetros a investigar:
Edad
Conociendo que hay patologías con mayor incidencia en ciertas épocas de la vida,
este dato nos va a orientar ala hora de decidirnos poruña u otra posibilidad diagnóstica.
Ejemplos:
Fiebre reumática en jóvenes, polimialgia reumática en ancianos, enfermedades
venéreas en adultos jóvenes.

51
Sexo

Hay enfermedades que afectan en más del 90% a un solo sexo y aquellas que se
heredan genéticamente y se manifiestan sólo en un sexo.
Ejemplos:
En la mujer hay mayor incidencia de lupus eritematoso sistémico, anorexia
nerviosa e hipertiroidismo.
En el hombre, gota, hemofilia y espondilitis anquilosante.

Raza

Su importancia radica en que hay enfermedades con mayor prevalencia según la


raza debido a factores genéticos y hereditarios.
Ejemplos:
Anemia de células falciformes y sarcoidosis en la raza negra. La fibrosis quística
en la raza blanca.
La raza negra tiene mayor incidencia de cáncer que la raza blanca.

Ocupación

Este aspecto es fundamental en la etiología de algunos cuadros clínicos que están


en relación directa con el ambiente laboral y la profesión.
Dentro del sinnúmero de agentes nocivos a los cuales pueden estar expuestos los
pacientes tenemos los siguientes:
Exposición a polvos minerales, humos o vapores que pueden alcanzar el parénquima
pulmonar, produciendo neumoconiosis como la silicosis con la exposición al dióxido
de silice, la neumoconiosis del carbón en individuos expuestos en la explotación de
este material y la asbestosis en trabajadores expuestos a esta fibra

Exposición a polvos orgánicos produciendo neumonitis por hipersensibilidad


como en los criadores de pájaros, el pulmón del granjero, de los humidificadores y del
aire acondicionado.

Exposición a sustancias químicas como el plomo, el mercurio y el arsénico con


toxicidad a nivel cutáneo, gastrointestinal, neurológico periférico y central.

Exposición a productos proteicos animales o vegetales con poder sensibilizante


ocasionando asma ocupacional.

A elementos solos o combinados con potencial cancerígeno a cualquier nivel del


cuerpo humano, como al níquel, asbesto y uranio.

52
En agricultores y personal dedicado al cultivo y manejo de plantas de ornamentación
averiguar por exposición activa, indirecta o accidental a herbicidas.

Con el desarrollo de microempresas y de trabajos independientes puede existir


exposición y contacto a sustancias con potencial alérgico, fibrogénico o cancerígeno
incluso en la misma casa. Puede existir exposición no laboral al vivir cerca de
complejos industriales y en el mismo ambiente familiar con la exposición a sustancias
abrasivas y detergentes.

Por otra parte hay ciertas ocupaciones y profesiones con alto riesgo de exposición
laboral o accidental a agentes infecciosos con potencial de causar patología, no sólo
orgánica local, sino sistémica, como ocurre en médicos dedicados a la investigación
de laboratorio, bacteriólogos y técnicos de laboratorio entre otros, que son susceptibles
a adquirir infecciones como el SIDA, hepatitis y la histoplasmosis, etc.

En el área de la ganadería, agricultura y la veterinaria, es posible contraer


enfermedades que los animales pueden transmitir al hombre como la brucelosis,
leptospirosis y la esporotricosis.

También la exposición laboral puede ser la responsable de la pérdida de la función


fisiológica, visual, auditiva y olfatoria; sin olvidarnos de los trastornos a nivel psíquico
que pueden facilitar algunos ambientes laborales.

Para el interrogatorio propiamente dicho preguntaremos:

¿Cuál fue su primer empleo? ¿Qué edad tenía?


¿Cuánto permaneció en él?
¿Conoce si estuvo expuesto a polvos, humos o sustancias capaces de producir
enfermedad?
¿Cuántas horas diarias o semanales estuvo expuesto?
¿Cómo eran las condiciones del lugar de trabajo?
¿Utilizó o utiliza elementos protectores?
¿Cuál era específicamente su trabajo dentro de la mina, la fabrica o la industria?
¿Conoce si algún compañero debió retirarse por enfermedad profesional?
¿Por qué cambió de empleo?
¿Acaso estaba enfermo?

Cuando han existido múltiples empleos hay que relatar todas las ocupaciones hasta
el momento del retiro o de la actual consulta.

53
Estado civil

Las mujeres solteras y las casadas sin hijos tienen más riesgo de cáncer del seno.
Por ejemplo el CA de mama es más frecuente en las religiosas. Las casadas
multíparas tienen mayor riesgo de cáncer de cérvix.

Los hombres solteros viven menos que los hombres casados.

Escolaridad

El nivel educacional de nuestro paciente va a dictar las pautas a seguir en la


conducción del interrogatorio.

Así, si es analfabeta se debe utilizar un lenguaje muy sencillo, además es muy


posible que tengamos que recurrir a preguntas muy específicas para obtener información.
En la medida en que el nivel educacional y cultural sean más altos, se utilizan
preguntas abiertas con grandes posibilidades de obtener respuestas confiables.
El nivel educacional y cultural también puede aportar explicaciones para la
presencia de algunas patologías.

Religión

Su importancia radica en la baja o alta posibilidad de adquirir ciertas enfermedades


de acuerdo a las prohibiciones alimenticias o a la práctica de ciertos ritos.
Ejemplo:
La posibilidad de adquirir cisticercosis cerebral será mínima en los judíos, debido
a la prohibición de consumir carne de cerdo.
Los testigos de Jehová prohíben la aplicación de sangre o derivados de la misma,
aun en casos en que la vida está en peligro. De esta manera el médico deberá tener otras
alternativas terapéuticas a la mano para poder salvar la vida del paciente.
Nacionalidad

Su importancia radica en que por factores ecológicos y ambientales hay algunas


patologías producto de exposición a agentes infecciosos o químicos o de origen
hereditario que han sido reconocidas científicamente en ciertos lugares del mundo.
Ejemplos:
Enfermedades tropicales en los países del trópico.
La talasemia en los países del mediterráneo.
Amiloidosis familiar frecuente en los portugueses.

54
Residencia habitual

Es importante conocer cuál o cuáles han sido los sitios geográficos a nivel urbano
o rural, donde ha permanecido el paciente la mayor parte de su vida.
Algunos factores como el clima, las características topográficas, el hábitat, las
costumbres desde el punto de vista alimenticio, religioso, folclóricos, etc. pueden
incidir en que el paciente presente algunos trastornos desde el punto de vista
fisiopatológico.

Ejemplos:
En pacientes que viven en climas muy fríos puede existir poliglobulia.
En áreas donde se consume dieta baja en yodo puede encontrarse mayor número de
pacientes con bocio;
Además hay procesos patológicos de tipo hereditario, infecciosos, etc., que han sido
identificados plenamente en relación al área geográfica.

Procedencia

Puede dar la clave para aclarar la etiología de un proceso febril, así como de ciertos
cuadros clínicos respiratorios, digestivos, cardiológicos o neurológicos o de infecciones
en casos de epidemias, al encontrar que se han descubierto varios casos con igual
sintomatología procedentes de la misma región cuyo agente etiológico ya se conoce.

Ejemplos:
Paracocciodiodomicosis, cólera, paraparesia espástica del Pacifico, enf. de Chagas,
brucelosis y leptospirosis.

La razón de conocer si el paciente procede de una región diferente al sitio


geográfico de la residencia habitual, estriba precisamente en que en algunas
oportunidades es posible adquirir enfermedades infecciosas o exponerse a fuentes con
emisión de alta radiactividad o agentes carcinógenos, o a sustancias con poder de
producir malformaciones congénitas en el feto.

Dependiendo del grado de intensidad y del tiempo de exposición a estos agentes va


a existir mayor o menor probabilidad de lesión orgánica de presentación inmediata,
mediata o a largo plazo.

Ejemplos:
Rusia = NEO y malformaciones por la exposición a la radiactividad de la explosión de
una planta nuclear en Chernobyl. Países tropicales = cólera

55
CONCLUSIONES

¿Le parece que hay correspondencia entre la edad


cronológica y la edad aparente? Si_ No__

¿Tiene dudas que debe aclarar en el interrogatorio de antecedentes


sobre el sexo del paciente? Si _ No__

De acuerdo a los datos obtenidos considera que:


¿Fue exhaustivo al interrogar h ocupación? ¿Realmente investigó
desde el primer empleo hasta e) ultimo o el actual? Si _ No__

¿Ya conoce el lenguaje a utilizar para dirigirse al paciente? Si _ No__


¿Hay riesgos de probable disfunción orgánica o de patología en
relación a:
Edad Si_ No__
Ocupación Si _ No__
¿Porqué
¿Cuál o cuales? ___________________________________
Sexo: Si__ No_
¿Cuál? _____________ ______________________________
Lugar de Procedencia Si _ No _
¿Cuál?_______________________________________ ___
Otros:_____________________________________________________

Podrá existir restricción en el manejo terapéutico por:


¿La religión? Si_ No___
¿La raza? Si_ No___

56
Ejemplo de identificación
Nos permitiremos enunciar un ejemplo de cómo se haría la identificación en un
paciente dado.

HISTORIA CLÍNICA No ...

Identificación

Nombre: Diomedes Palomino Ríos (D.P.R)


Edad: 57 años
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Ocupación: Agricultor
Estado Civil: Casado
Escolaridad: Analfabeta
Religión: Católico
Lugar de Nacimiento: Pereira
Lugar de Procedencia: Venezuela
Lugar de Residencia: La Virginia (Barrio La Victoria)
Fecha de Ingreso: 2 de abril de 2008
Fecha toma de datos: 13 de mayo de 2008
Origen de referencia: Ninguna
Informante: El paciente
Confiabilidad: "No muy buena"
Interrogador:
CUARTA PARTE –
MOTIVO DE CONSULTA
INTRODUCCIÓN

Es en esta fase del interrogatorio donde el MD interrogador va a enterarse "del por


qué" de la visita del paciente. A ese porqué, expresado en forma de quejas se le
denomina motivo de consulta.
En otras palabras el MC se define como la queja principal expresada por el paciente
agregándole las otras quejas (síntomas o signos) experimentadas por él.

Se procurará que el paciente exponga lo más espontáneamente posible su queja


principal o fundamental, en su habitual medio de expresión. Si se utilizan palabras
textuales del enfermo en el reporte escrito se anotarán entre comillas. Se utilizarán
preferiblemente las mismas palabras del paciente siempre que ellas expresen una queja
concreta o sea la clara expresión de un fenómeno. Si esas palabras pueden traducirse
en un nombre técnico es posible hacerlo.

Cuando el paciente exprese su queja principal en contenido no lógico, el médico


deberá tratar de comprender en qué consiste la queja y expresarlo en términos
comprensibles.

Metodología
Debe consignarse en las frases más breves posibles, no anotando los diagnósticos, iñ
los nombres de enfermedades, sino las quejas del paciente. No debe incluirse la
cualidad del síntoma o signo. No debe expresarse como: remitido de "tal
institución" o por" tal médico".

La primera queja del MC deberá ser la expresada espontáneamente por el paciente.


El texto del MC estará completo cuando reúna no sólo la queja más importante para
el paciente sino todos los síntomas principales, incluyendo aquél que lo obligó a pedir
ayuda médica.
Deberá anotar sólo una queja, si realmente es única como síntoma principal en el
texto de la EA.

Muchos pacientes manifiestan más de una queja y el interrogador puede aplazar su


decisión sobre cuál o cuáles deben considerarse como la o las quejas principales, ya que
a medida que se va definiendo la enfermedad actual, se va viendo que un síntoma tiene
más importancia y el examinador, cuando vaya a hacer la redacción final de la historia,
lo escogerá como queja principal.

Para tratar de ilustrar cómo sería el abordaje del interrogatorio del motivo de
consulta se presentan varios ejemplos de diferentes motivos de consulta.

Caso número 1

Paciente femenina de 30 años de edad, ama de casa.


- ¿Cuénteme qué le está ocurriendo?
"Tengo fiebre desde hace 8 días"

Aunque esta respuesta probablemente representa el síntoma más importante para


la paciente y de hecho puede ser muy significativo para el cuadro clínico que ella está
padeciendo, es aconsejable que el MD interrogador indague si hay otros síntomas
presentes.

¿De qué manera se proseguiría el interrogatorio?


- ¿Qué otras cosas le están pasando?
La respuesta podría ser:
"Me duele al orinar y me duele el cuadril derecho"
Seguiríamos:
- ¿Algo más le está ocurriendo en estos 8 días?
"Estoy sin apetito y me siento muy decaída"

El motivo de consulta se redactaría así:


MC: Fiebre, dolor al orinar, dolor en el "cuadril" derecho, decaimiento y falta de
apetito.

Para un médico graduado y experimentado el MC podría escribirlo así:


MC: Fiebre, disuria, lumbagia derecha, astenia y anorexia.

Caso número 2
Paciente de 40 años, agricultor:

Iniciamos el interrogatorio así:


¿Cuénteme qué lo trae por aquí?
- El paciente puede decirnos:
"Estoy sintiendo un gato en el estómago"
En estas circunstancias hay que intentar aclararla respuesta del paciente formulando
otras preguntas. ¿Cuáles serían?
- ¿Qué está sintiendo en el estómago?
- ¿Qué le está ocurriendo, cuénteme todo.
- Muéstreme donde ha venido sufriendo la molestia.

Con el interrogatorio anterior es posible que aclaremos cuál es el motivo de


consulta, pero si el paciente no lo puede explicar de otra manera, tendríamos dos
opciones:

La primera:
Esperar el relato de la enfermedad actual para extraer de allí la queja o quejas
principales.

La segunda:
Modificar la respuesta del paciente colocándola en el contenido lógico. Podría ser así:

MC: Sensación de "masa" en el estómago.

MC: Sensación de cuerpo extraflo en el estómago"

Caso número 3

Paciente masculino, de 65 años de edad, jubilado bancario y fumador.

- ¿Cuénteme qué lo trae por aquí?


"Tengo bronquitis crónica desde hace un año".
En esta circunstancia es importante hacer otras preguntas para encontrar el
verdadero motivo de consulta.

Así preguntaríamos:
- ¿Qué le está ocurriendo ahora?
El paciente podría respondernos:

" La tos no me deja dormir, y me estoy sintiendo asfixiado hasta para hablar". En
estas circunstancias colocaríamos el MC así: MC: Tos y asfixia. También
podría ser: Me: Tos y disnea.
Pero antes de escribir el texto definitivo del MC es importante estar seguros de que
no existen otros síntomas.

La secuencia a seguir sería:


- ¿Qué más ha .tenido en este tiempo en que se siente tan enfermo?
- ¿Qué cosas aparte de la tos y la asfixia, le están ocurriendo?

En este momento se podrían obtener dos clases de respuestas:

La primera:
" Estoy botando flema verde; tengo hervidillo"
Antes de terminar esta fase del motivo de consulta hay que indagar si hay más
quejas, preguntando una vez más:
- ¿Hay algo más que le esté pasando? ...

Finalmente el texto del MC sería:


MC: Tos, asfixia, esputo verde y hervidillo. o
MC: Tos, disnea, expectoración purulenta y chillido.

La segunda respuesta podría ser:


... El paciente inicia espontáneamente el relato de la enfermedad actual. La
estrategia a seguir en este caso es obtener del relato de la EA los otros síntomas
principales que deben ir en el texto del motivo de consulta

Caso número 4

Paciente femenina, de 40 años de edad, secretaria, quien consultó al servicio de


urgencias del hospital

¿Cuénteme qué le está ocurriendo?


"Vengo porque me puse amarilla".
"Hace tres semanas fui por primera vez al médico y esta es la tercera vez que vengo
al servicio de urgencias".

- En este caso hay que aclarar:


Sí consultó por el mismo síntoma en las otras tres ocasiones?
¿Cuál fue el síntoma principal por el cual consultó en esas oportunidades?
¿Si hubo otros síntomas importantes en esas consultas?
Así preguntaríamos:
- ¿Cuando visitó por primera vez al médico ya estaba amarilla?
La respuesta podría ser:
"No, tenía dolor en el abdomen".
Seguiríamos:
-¿Hubo otras cosas que la hicieran sentir mal junto al dolor abdominal?
"Tenía náuseas y poco apetito".

La secuencia a seguir sería:

- En las otras visitas a urgencias recuerda ¿por qué consultó? ¿Qué la hizo venir al
hospital?
Podríamos obtenerlas siguientes respuestas:
"En la primera vez que vine al servicio de urgencias tuve una crisis muy fuerte de
dolor en el abdomen y había empezado a vomitar".
"La segunda vez que fue hace una semana no tenía el dolor tan fuerte pero me sentía
muy decaída, muy débil y sin nada de apetito".
- En estas circunstancias redactaríamos el MC así:
MC: " Me puse amarilla", tenía dolor abdominal, náuseas, vómito, decaimiento,
debilidad y falta de apetito.
Nuevamente antes de terminar esta fase del MC debemos averiguar por la
existencia de otros síntomas:
-¿Ha sentido alguna otra cosa aparte del dolor abdominal y de las otras quejas que
me ha contado?
La respuesta podría ser:
"Si, hace dos días estoy con fiebre y con sed. También me parece que he perdido
peso".
Finalmente el texto del MC sería:

MC: "Me puse amarilla", dolor abdominal, náuseas, vómito, decaimiento, debilidad,
falta de apetito, fiebre y pérdida de peso.

Para el médico graduado y experimentado el texto podría ser: MC: Ictericia, dolor
abdominal, náuseas, vómito, astenia, anorexia, fiebre y pérdida de peso.

En este caso específico sería recomendable esperar el relato de la E A para redactar


el texto definitivo del MC.
A manera de ejemplos enunciaremos los motivos de consulta más frecuentes en el
paciente geriátrico:

Cefalea Mareo
Dolor articular Insomnio
Estreñimiento Temblores
Asfixia Tos
Pérdida de memoria Dolor cervical
CONCLUSIONES (MOTIVO DE CONSULTA)
Pudo conocer con exactitud ¿por qué vino el paciente a la Si No
consulta?

¿Cuál o cuáles fueron los síntomas?

¿La primera queja del texto fue la expresada


espontáneamente por Si No
el paciente?
Si No
¿Logró obtener información sobre otros síntomas presentes?

Conoció ¿cuál fue el síntoma o signo que definitivamente Si No


motivó
al paciente a la actual consulta? Si No

¿Cree que pudo obtener el texto completo del MC?


Si No
¿Cree que necesite del interrogatorio de la EA para redactar el
texto
definitivo del MC?
QUINTA PARTE – ENFERMEDAD ACTUAL

INTRODUCCIÓN

También llamada Evolución del motivo de consulta es la narración cronológica


clara y concisa de los diferentes síntomas y signos por los cuales el paciente busca
ayuda médica, debiendo incluir la descripción desde la primera queja que experimentó
el paciente hasta el momento que consulta por primera vez al médico interrogador.

Se debe considerar como la parte más importante de la historia clínica y a la que


debe darse mayor énfasis.

Deberá ser expuesta exhaustivamente ciñéndose a un esquema mental que permita


extraer de cada síntoma todo lo que él pueda proporcionar con fines diagnósticos.

Se prestará la debida atención a un análisis muy cuidadoso del síntoma o signo que
el paciente considere como principal o principales, determinando:

Cronología. La cual incluye:


Época de comienzo
Duración Periodicidad
Curso

Localización
Irradiación Calidad
del síntoma

Cuantificación o gravedad:
Intensidad Extensión
Frecuencia Número
Volumen

Otras características.

Circunstancia en que se presentó el síntoma.


Manifestaciones asociadas o coexistentes teniendo en cuenta el curso.
Factores agravantes y precipitantes,
Factores aliviantes.
Efecto del síntoma sobre las actividades diarias.
Tratamiento recibido, si el paciente lo conoce y la respuesta al mismo.

El análisis secuencial de los distintos aspectos mencionados antes, permite la


caracterización de cada síntoma.

Características semiológicas fundamentales de los síntomas

Cronología Época de comienzo:


Toda enfermedad actual tiene su época de comienzo, la cual se inicia en el momento
en que el paciente deja de sentirse totalmente bien.
Para tratar de obtener una respuesta fidedigna se puede iniciar el interrogatorio así:
-¿ Hasta cuándo se sintió perfectamente bien?
-¿ Hasta cuándo se sintió de maravilla?
-¿ Cuánto hace que comenzó a sentirse enfermo?

Para el paciente que experimenta por primera vez una enfermedad es muy fácil que
él defina qué día o qué semana del mes comenzó a sentirse enfermo.

Este dato permitirá concluir, en la mayoría de las enfermedades, si el proceso es


superagudo, agudo, subagudo, subcrónico y crónico, dependiendo de si el cuadro
clínico tiene menos de 48 horas de evolución, menos de un mes, menos de seis meses,
menos de un año, o más de un año, respectivamente.
Su importancia radica en que de acuerdo a la época de comienzo se
plantearán
ciertas posibilidades diagnósticas y se tomarán determinadas medidas
terapéuticas.
También a todo síntoma deberá conocérsele su fecha de iniciación y su fecha de
terminación, si la hay.

La pregunta sería: ¿Cuándo comenzó a sentir o a tener ?

Duración

La segunda pregunta deberá ser:

¿Durante cuánto tiempo?

Hay síntomas que pueden durar fracciones de segundo, como el dolor en la


angina de pecho y la pérdida de la conciencia en el síndrome de Stoke Adams,
así como prolongarse horas, como el dolor del infarto agudo del miocardio o de
una contusión muscular.

Veamos unos ejemplos:

Un paciente de 60 años, fumador consulta por dolor precordial. Si es de corta


duración de 2 a 10 minutos: sugiere angina de pecho Si se ha prolongado más de
30 minutos: sugiere IAM

Ahora un paciente de 70 años consultó por Paresia del MSD

Si tiene menos de 24 horas de duración y mejora totalmente al día siguiente:


sugiere
un ataque isquémico transitorio.

Si tiene más de 24 horas de duración y no mejora posteriormente: sugiere daño

cerebral orgánico por trombosis o infarto.

Periodicidad

Hay cuadros clínicos que se presentan en forma periódica dependiendo de


estaciones, del medio ambiente, de factores precipitantes como ingestión de
fármacos, exposición a agentes químicos o térmicos, etc.

Cuando estemos ante enfermedades que se manifiestan en episodios recurrentes


con manifestaciones clínicas similares, se debe averiguar:

La fecha del primer episodio en la vida.

Las manifestaciones que experimentó el paciente en ese primer episodio. Modo


de presentación y manifestaciones clínicas de un episodio típico. La duración
mínima y máxima de cada episodio. Su frecuencia de presentación al mes, al año
o incluso cada cuántos años. La intensidad general del cuadro clínico con cada
episodio. Modo de presentación de los últimos episodios, si hay alguna
diferencia en la intensidad de los síntomas con los precedentes.

Fecha del último episodio.

Como ejemplo de enfermedad recurrente tenemos: el asma, la porfiria, la colitis


ulcerosa, el colon irritable, etc.

Curso

Al cuadro clínico de una enfermedad aguda como al de una enfermedad crónica se


le debe indagar por su curso. Si ha sido de aparición y resolución rápida (horas a días),
progresiva (semanas), o insidiosa (meses); si ha sido regresiva o recurrente, además
para evaluar si la enfermedad se ha mantenido estable, ha mejorado, ha empeorado, o
incluso ha llegado a un punto crítico.
• Ejemplos de enfermedades de aparición y resolución rápida:
Neumonía.
Paludismo.
• Enfermedades de aparición y curso progresivo:
Cáncer
Enfermedad granulomatosa crónica como TBC
• Enfermedad de curso regresivo: hepatitis aguda
• Enfermedades de curso recurrente: asma crónica

También a cada síntoma de la enfermedad actual se le debe seguir su evolución,


desde el momento en que aparece o se manifiesta en el cuadro clínico; conocer si se
manifiesta de forma permanente o si su presentación es intermitente, en paroxismos,
fluctuante o simplemente aislada y si cstáprcsentc o ausente al momento de la consulta.

En la medida de lo posible se debe averiguar cuando tenemos un sí ntoma


intermitente, cada cuánto se manifiesta (minutos, horas, días). Ejemplo de un
síntoma intermitente:

Disfagia Disfunción motora del esófago, espasmo


esofágico, esfínter hipertónico
Ejemplo de un síntoma recurrente
Dolor abdominal Porfiria, enteritis regional, colitis ulcerosa,
colon irritable
Ejemplo de un síntoma progresivo
Disfagia Ca esofágico, acalasia,
Ictericia Obstrucción biliar, hepatitis crónica activa.
Ejemplo de un síntoma regresivo
Ictericia Hepatitis aguda, liberación de obstrucción
de las vías biliares.

Ejemplo de un síntoma de aparición y resolución rápida


Rash cutáneo Mononucleosis infecciosa viral.

Localización
Este parámetro es muy importante cuando estemos en presencia de dolor. A
otros síntomas que se les puede y debe averiguar el sitio y extensión, son:
Lesiones cutáneas tanto de origen dérmico como vascular.
Adenopatías
Edemas
Cianosis
Parestesia - anestesia
Lesiones articulares
Desviación de estructuras óseas
Tumefacción o depresión de tejidos blandos.

El localizar el síntoma y/o signo va a ser de gran ayuda para orientarnos sobre cuál
puede ser el órgano que está en disfunción, cuál la naturaleza fisiopatológica del
proceso y junto con la extensión y dependiendo de que la localización sea única o
múltiple, cuál puede ser la causa etiológica.
Ejemplo:
Tenemos un paciente que consulta por artralgias y/o periartritis.
Según su localización se podrá inferir de qué proceso articular se trata.
Sitio de compromiso Enfermedades
Sacro ilíaca y raquis lumbar
Espondilitis anquilosante, Artropatía psoriásica
Caderas y hombros
Espondilitis anquilosante.
Rodillas y caderas
Artrosis
Muñecas
Artritis reumatoidea
Metacarpofalángicas de manos y
metalarsofalángicas de pies Artritis reumatoidea

Interfalángicas proximales Artritis reumatoidea, Nodulos indoloros de


Bouchard en artrosis.

Interfalángicas distales Artrosis, Nódulos de Heberden en artrosis,


artropatía psoriásica.

En el grueso artejo del píe Gota

Cualquiera de las articulaciones Fiebre reumática aguda

Dependiendo del comportamiento único o múltiple tenemos las siguientes posibilidades.

Una sola articulación Gota

Sólo una o pocas articulaciones Artritis reumatoidea, enfermedad del suero,


fiebre reumática, síndrome de Reiter, artritis
viral.

Pasando rápidamente de una Fiebre reumática


articulación a otra con com-
promiso de una o dos de ellas al
mismo tiempo

Múltiples o todas Psicógeno


Calidad e irradiación
Como son elementos claves en las características del síntoma dolor, se tratarán más
adelante cuando se amplíe la información de este síntoma especial.

Cuantificación o gravedad

Intensidad
A todo síntoma que permita la cuantificación debe valorársele este parámetro.
Ejemplos:
El dolor puede ser leve, moderado, severo, o intolerable en intensidad, dependiendo
de la necesidad de usar analgésicos, de si responde con la vía oral, o la parenteral o no
responde.

La disnea será de grandes, medianos, pequeños esfuerzos o de reposo, dependiendo


de la distancia en metros, en terreno empinado o plano o al vestirse o bañarse que
desencadene el síntoma.
La tos es de intensidad severa cuando desencadena síncope tusígeno, disnea
marcada, vómito post prandial y despierta al paciente varias veces en la noche.

Frecuencia y número

Estas características permitirán evaluar qué tan severo es un síntoma. Se podrá


reportar cada cuánto aparece y cuántos episodios por hora, en las 24 horas, en la
semana, al mes o al año.

Ejemplo:
Episodio diarreico: 20 deposiciones en las 24 horas.
Número de convulsiones: aproximadamente cada 5'
Episodios de dolor abdominal tipo cólico: cada 30'
Jaqueca: una al mes.
Episodios sincópales: dos por semana.

Volumen

Parámetro importante, para concluir, qué tan severamente se está afectando la salud del
paciente, al tener por ejemplo diarrea, hemoptisis, vómito o diaforesis. Así se podrá
informar:

En un paciente con diarrea: llena la taza con cada deposición.


En un paciente con hemoptisis: expectoró mas de 400 ce de sangre en menos de 6 horas
En un paciente con vómito: vomitó más material del que está comiendo
En un paciente con diaforesis: empapa hasta las sábanas.

En general, se reportarán los cambios en el volumen en cc., una cucharadita, 1


cucharada, 1/2 pocillo tintero, un pocillo, una taza.

Extensión

De particular interés en lesiones de la piel, que pueden aumentar progresivamente


de tamaño como ocurre con úlceras, tumores, signos de inflamación en un área
determinada, extensión de lesiones vesiculosas o ampollares.
También es un dato valioso dentro de las características semiológicas del dolor, al
expresar la magnitud y dirección de extensión del mismo.

Otras características
Este aspecto es muy importante porque aporta datos muy valiosos en relación a:
color, olor, consistencia, contenido de sangre, moco, alimentos no digeridos, pus,
grasa y otros elementos. Dependiendo del material que estemos analizando ya sea
vómito, diarrea, líquido pleural, liquido ascítico, material de un absceso o de una fístula
etc., se van a especificarlas preguntas pertinentes.
¿En qué radica la importancia de esta información?

Evaluemos un ejemplo: Imaginemos que nuestro


paciente viene por diarrea:

Aspecto Causa
Si son acuosas Sugiere enfermedad inflamatoria del intestino
delgado; giardiasis o gastroenteritis vírica
Si son verdosas Salmonelosis, giardiasis
Si son blanquecinas en Cólera
agua de arroz
SÍ son en cuncho de café Hemorragia del TGI alto
Si contienen moco y/o sangre Colitis amebiana, shigelosis. enteritis por
salmonella
Si moco pero sin sangre síndrome de colon irritable
Si pus Enteritis aguda, shigelosis
Si grasa Enfermedad inflamatoria del intestino delgado
Si alimentos no digeridos Enfermedad inflamatoria del intestino delgado
Si fétidas Salmonelosis, giardiasis
Si inodoras Shigelosis.

(4)

(4) Tomado y modificado del libro: El Diagnóstico a través de la Historia Clínica por Maurice Kraytman, M.D.
Síntomas asociados
Frecuentemente cuando un sistema del cuerpo humano sufre alguna patología, se
manifiesta con más de un síntoma pero el paciente al referirnos la EA puede contarnos
solo uno, el principal para él.

Lo usual es que existan otros síntomas que se presenten concomitantemente con el


síntoma expresado por el paciente, los cuales son importantes para la etapa de
interpretación de la EA.
Así el MD interrogador debe averiguar por la existencia de probables síntomas
asociados.
Inicialmente por todos aquellos que denotan patología al mismo nivel del sistema
en el cual está el síntoma principal.
Posteriormente por aquellos síntomas conocidos que pueden manifestarse junto al
síntoma principal y que reflejan disfunción de otros órganos, siendo todos ellos parte
del mismo síndrome clínico.
Finalmente indagaremos por la presencia de dolor, fiebre, escalofrío y de síntomas
constitucionales como anorexia, pérdida de peso, astenia, polidipsia y diaforesis.

Inicialmente esta etapa es difícil pues exige del entrevistador un conocimiento


previo, detallado, de las múltiples manifestaciones que hacen parte de los diferentes
cuadros clínicos.

Ejemplo:
Tenemos un paciente que consulta por edema de MMII
¿Qué síntomas asociados pueden existir?
Disnea con ejercicio
Disnea paroxístíca nocturna (DPN)
Ortopnea

El cuadro clínico sugiere insuficiencia cardíaca congestiva (I.C.C.)

Pero puede suceder que el paciente tenga


Disminución del volumen urinario
Disminución de la frecuencia urinaria
Edema palpebral
Aumento de peso

El cuadro sugiere problema renal

Otros síntomas pudieran ser


Dolor: más que todo, si es unilateral. Este cuadro podría sugerir: Edema
de origen local como: celulitis, linfangitis, tromboflebitis aguda.

Y si además del dolor se agrega cambios en la coloración e hipertermia: El


cuadro clínico estará a favor de celulitis o tromboflebitis.
Otros síntomas asociados podrían ser:
Diarrea y dolor abdominal.
El cuadro clínico sugerirá un síndrome de mala absorción con hipoproteinemia
secundaria.

Circunstancia en que se presentó el síntoma

En ocasiones este factores básico para dilucidar qué órgano o qué estructura tisular está
lesionado y cual puede ser su causa. Ejemplos:

Tenemos un paciente con diarrea aguda.


Si después de las comidas: Diarrea osmótica, colon irritable, enteritis
regional.colitis ulcerosa.

Si después de comer queso, Corresponde a déficit


helados, yogurt y leche: de lactasa.

Tenemos un paciente con disnea:


Con el ejercicio y el esfuerzo: Asma, I.C.C., EPOC, enfermedad intersticial
pulmonar, anemia, obesidad, embarazo,
hipertensión pulmonar.
En reposo: Asma, obstrucción de vías aéreas altas,
embolismo pulmonar, neumotórax, derrame
pleural, edema agudo del pulmón, neumonía,
psicógena.

En decúbito: I.C.C, Asma, EPOC

Posterior exposición ambiental Asma, EPOC


a humos y polvo:

Unas horas después de ingresar Asma ocupacional


al sitio de trabajo:

Al practicar deportes: Asma del ejercicio

Factores agravantes, precipitantes y atenuantes


Esta información puede ser espontáneamente referida por el paciente, sin embargo
la mayoría de los enfermos no le presta importancia.

Otros pacientes contarán su propia interpretación, pudiendo aportar datos que


suenan descabellados, a la luz del conocimiento del MD interrogador, aunque
excepcionalmente puede resultar que sí eran válidos e importantes, al descubrirse y
explicarse su presencia en la patología demostrada posteriormente en el paciente.

Cuando estemos ante esta circunstancia se colocarán entre comillas aquellos


hechos que nos resulten fuera de proporción.
El MD entrevistador deberá estar atento a dilucidar mediante preguntas abiertas si
efectivamente han existido factores precipitantes, agravantes o atenuantes del síntoma
principal mencionado por el paciente.

Ejemplos:
Continuaremos con nuestro paciente cuyo MC es edema MMII.

¿Qué factor agravante o desencadenante puede existir?


Si aparece o empeora con la bipedestación prolongada
El cuadro clínico sugiere insuficiencia venosa crónica, ICC, edema postural.

Sí vesperal únicamente
El cuadro clínico sugiere ICC, insuficiencia venosa crónica.

Después de estar mucho tiempo sentado


El cuadro clínico sugiere insuficiencia venosa crónica, edema postural.

¿Qué otros factores atenuantes pueden existir?


Si desaparece en la madrugada y disminuye al elevar los pies
El cuadro clínico sugiere insuficiencia venosa crónica, edema postural

Efecto del síntoma sobre las actividades diarias


Limitación parcial o total para:
El movimiento del cuerpo dentro de la casa.
La deambulación.
Para efectuar las tareas domésticas.
Para continuar el trabajo habitual a nivel domiciliario o laboral.
Reposo en cama obligado.

Cuando al paciente le hayan sido practicados procedimientos o exámenes de


laboratorio durante el curso de su EA y conozca los resultados, los mismos se deben
incluir dentro de la descripción temporal de la enfermedad actual o en nota adjunta al
terminar la misma. (Transcribir sólo el comentario que le merezca el resultado).
Igualmente, cuando el paciente esté hospitalizado y tenga varios días o semanas
dentro de la institución donde el médico interrogador vaya a hacer la historia clínica
es aconsejable colocarla información obtenida de la evolución de los síntomas dentro
de la institución en nota adicional al finalizar la EA.
Para el médico interrogador que está iniciando su formación en el arte de la historia
clínica es difícil conocer de antemano cuales son los síntomas concomitantes y
acompañantes de los síntomas principales que debe averiguar.
El mecanismo recomendable es: una vez finalizado el interrogatorio dft la EA,
efectuar un interrogatorio amplio en el aspecto de revisión por sistemas dejando muy
claro en el paciente que toda la información es pertinente al tiempo de la EA y
transcribir toda la información positiva así como la negativa importante, al texto de
la EA definitiva.
La figura No. 1 objetiviza las líneas de pensamiento que debe seguir el médico en
el análisis de los distintos aspectos que permiten la caracterización de cada síntoma.
Síntomas más importantes en la práctica médica general
Dolor
Cefalea Ictericia
Torácico Astenia-adinamia
Precordial Anorexia
Abdominal Pérdida de peso
Articular Oliguría - anuría
Fiebre Hematuria
Palidez y anemia Edemas
Disnea Localizado
Tos MMII
Hemoptisis Anasarca
Vómito Cianosis Paresia-
Hematemesis Plejia
Diarrea Alteración de la
Melenas conciencia
Alteraciones de la
memoria

Teniendo en cuenta que el dolor es el síntoma más frecuente y que en general


a nivel de todos los órganos, el síntoma dolor puede ser la primera
manifestación clínica de un proceso patológico, así como puede ser el
anuncio de una emergencia médica, es importante hacer un análisis de las
características semiológicas del mismo.
El dolor como síntoma
El dolor es el síntoma más frecuente en la consulta diaria y puede ser la primera
y única manifestación de un proceso patológico. Siendo una manifestación
subjetiva de enfermedad la única forma de evaluarlo correctamente es mediante
un interrogatorio muy cuidadoso de todas las características semiológicas de
un síntoma. Esta investigación permitirá aproximarse a un diagnóstico correcto del
cual depende la vida del paciente sobre todo en situaciones de cuadros clínicos
agudos y severos en los cuales es imperativo y crucial para la vida, quitar o
resolver la causa
Se debe tener en cuenta que hay factores que alteran la percepción del dolor
haciendo que el umbral del mismo esté alto o bajo, dependiendo de las
circunstancias. Así hay personas nerviosas y sensitivas que con un dolor leve
pueden reaccionar con angustia, miedo y aprehensión, consultando al médico
inmediatamente, mientras otros pacientes con un dolor severo pueden soportarlo y
solamente buscar la ayuda médica cuando el dolor sea intolerable.
Los pacientes con lesión del lóbulo frontal perciben el dolor pero no lo
manifiestan, no hay respuesta emocional en ellos.
Aspectos clínicos
Clínicamente se distinguen varios tipos de dolor, pero en general es
importante conocer si el dolor es superficial, visceral o profundo.

Dolor superficial
Se deriva de injuria de la piel y de estructuras somáticas superficiales.
Puede tener dos formas de presentación: agudo, punzante, con sensación de
picadura, así como lento, sordo y que persiste por períodos prolongados después de la
injuria inicial.
Es sentido superficialmente y puede ser localizado con precisión de forma
correcta por el paciente, siéndole posible señalar el punto exacto del dolor con un
dedo.

En la mayoría de las ocasiones la lesión que produce el dolor superficial es


fácilmente aparente con raras excepciones como por ejemplo, cuando tenemos
un paciente con compromiso de las raíces nerviosas por enfermedad del disco
cervical y el paciente siente el dolor en el brazo o aquel paciente en el cual hay
artralgia del hombro y el problema es angina.

Dolor visceral
Es un dolor descrito por el paciente como profundo.
La localización del dolor corresponde generalmente al nivel segmentario
del
órgano afectada. Pero puede ocurrir que no pueda ser localizado con facilidad,
debido a que esté originado en estructuras viscerales profundas y se distribuye en
dos a tres segmentos sensoriales. El dolor visceral está mediado por fibras
viscerales aferentes que acompañan los troncos simpáticos.
Es experimentado en reposo. Cuando es severo puede asociarse a una
respuesta vasovagal como ocurre en el cólico "biliar", renal e intestinal, en el
dolor vesical, pancreatitis y úlcera péptica, así como en la angina.
También hay respuesta vasovagal cuando hay injuria a músculos,
aponeurosis, peritoneo y arterias.

Dolor profundo
Es vago y frecuentemente difícil de localizar. Es sentido por el paciente
como iniciándose en un área debajo de la superficie más que en un punto
especial.
Puede manifestarse engañosamente en un punto distinto al área real del
problema creando dificultades en el análisis como ocurre por ejemplo cuando
tenemos un paciente con peritonitis diafragmática con dolor referido en
escápula.

Características semiológicas fundamentales del dolor


Localización
La localización del dolor es obvia cuando la causa del dolor es una lesión
superficial, pero cuando es una lesión profunda el paciente puede confundir el área
de irradiación con el sitio de origen, aspecto que puede engañar al médico.
Se debe pedir al paciente que indique con un dedo de su mano el sitio exacto
del dolor así como su patrón de irradiación si lo hay. Además que describa qué
tan profundo está localizado el mismo.
En términos generales el patrón del dolor generado por lesiones de
cualquier estructura anatómica puede ser extremadamente variable dependiendo de
si su sitio de origen es superficial, profundo o es un dolor referido.
Un ejemplo típico de cómo un dolor originado en un mismo sitio anatómico y
por la misma causa pude manifestarse en distintos sitios lo tenemos con el dolor
de la angina de pecho el cual puede ser experimentado por el paciente en región
esternal media, subesternal, en el área interescapular, en el hombro, en el brazo, en
la muñeca, en los dedos e incluso en la nuca, la mandíbula y la arcada dentaria.
Con el dolor abdominal se conoce que si se localiza en región media epigástrica
se asocia a estructuras inervadas de T6 a T8 principalmente el estómago,
duodeno, hígado, páncreas y tracto biliar.
Cuando el dolor es periumbilical está relacionado con inervación de T9 a
TÍO incluyendo estructuras como el intestino delgado, apéndice, uréteres,
testículos y ovarios.
El dolor abdominal inferior está originado en estructuras inervadas de TI 1 a
TI 2 como el colon, la vejiga, los uréteres bajos y el útero.
En conclusión la localización del dolor nos debe orientar en primera instancia
hacia patología en relación con el órgano que anatómicamente está allí.
Ejemplos:
Sitio Causa
Base hemitórax derecho Pleuritis
Infarto pulmonar
Neumonía y/o con derrame
Absceso hepático
En fosa iliaca derecha Apendicitis
Patología anexial
Trastorno urinario
En hipocondrio derecho Colelitiasis y/o colecistitis
Hepatitis
Absceso hepático
Úlcera duodenal
Pleuritis

Irradiación y propagación
Este elemento es de gran importancia para la fase de interpretación.
Inicialmente debemos pedir al paciente que nos señale o trace con un dedo
de la mano hacia dónde se va el dolor. No se debe olvidar que ocasionalmente el
punto de origen del dolor es silencioso y así el área de irradiación se puede
convertir para el médico en el sitio de origen.
Ejemplo:
Evaluemos qué posibilidades diagnósticas tiene un paciente con dolor
abdominal en epigastrio:
Carácter o tipo de dolor
Puede ser difícil de describir un dolor cuando el paciente no lo ha
experimentado antes en su vida. Por eso, casi siempre, el paciente utiliza una
analogía para describirlo, manifestándolo en palabras que responden al vocabulario
que él utiliza en la vida diaria y a la interpretación que él hace de lo que le está
ocurriendo.
Se conocen ciertas características básicas que pueden servir de guía para que
el médico pueda identificar la causa del dolor.
Ejemplos:
En un paciente con dolor abdominal, el dolor puede ser:

Tipo Causas
Sordo En epigastrio: úlcera péptica
Suprapúbico: obstrucción de la vejiga,
pielonefritis
Quemante – hambre que En epigastrio: úlcera duodenal
corroe
Constrictivo Aneurisma disecante de aorta
Úlcera péptica
Hernia del hiato
Picada Trastornos funcionales gastrointestinales
Enteritis regional
Cólico, espasmódico Intestinal
Renal
Oclusión vascular mesentérica (fase inicial)
Lancinante Herpes zóster, hernia discal

(6)

El verdadero dolor tipo cólico abdominal asociado a contracciones


peristálticas vigorosas, es el dolor característico de la obstrucción de uña viscera
viscosa, hueca, como ocurre con la obstrucción intestinal.
Para detectar cuándo un dolor es de tipo cólico deberán hacerse preguntas
especiales como:
¿El dolor aparece y desaparece intermitentemente?
¿El dolor inicialmente es de intensidad leve a moderada y rápidamente aumenta
de intensidad a un máximo y desaparece?
¿Permanece por uno a cinco minutos con intervalos libres de dolor de hasta
30 minutos?

(6) Tomado y modificado del libro: El Diagnóstico a través de la Historia Clínica por Maurice Kraytman, M.D.

El dolor anginoso puede ser descrito por el paciente como: opresión, ardor,
apretamiento, peso, quemadura, que corta la respiración, pero básicamente tiene
un componente de línea media y es estable sin una fluctuación apreciable.
Un dolor tipo desgarramiento muy intenso puede ser descrito en el paciente
con disección de un aneurisma.
El dolor de tipo palpitante sugiere que la pulsación arterial es un factor
importante.
El dolor característico de compromiso de raíces nerviosas es transitorio, agudo y
de tipo quemante.

Intensidad
La magnitud del dolor va a depender de la causa y del sitio de origen, así
como también de la personalidad del individuo incluyendo el umbral general del
dolor.
Cuando el dolores tolerado por el paciente sin tomar analgésicos, lo calificamos
de intensidad leve, si amerita analgésicos orales de intensidad moderada y si
sólo responde a analgésicos parenterales, de intensidad severa.
Si responde sólo a analgésicos del tipo de la codeína o no responde, se cali fica
como intolerable o de gran severidad.
Siempre deberá prestársele gran importancia a la intensidad del dolor, más si
es severo o intolerable y considerar su presencia como indicador de un proceso
grave.
En general cuando un paciente consulte por dolor como síntoma único o
síntoma predominante y principal, debe dársele gran significancia y tratar de
encontrarla causa lo antes posible.

Síntomas asociados
Se debe indagar por todos los síntomas o signos experimentados por el
paciente mientras está ocurriendo el dolor. Entre ellos tenemos síntomas
generales como disnea, diaforesis, náuseas, vómito, palpitaciones, síncope y
angustia. También habrá que preguntar por síntomas locales de acuerdo al órgano
y/o localización del dolor.

Relación con el tiempo


>.

Comienzo y terminación

Conocer el tiempo que permanece el dolor es de gran significancia para la fase


de interpretación y frecuentemente es un dato definitivo para el diagnóstico.
Por ejemplo se conoce que el dolor de la úlcera péptica puede demorar horas si
no se ingiere comida o un antiácido. El cólico intestinal desaparece en
segundos en relación con el movimiento peristáltico. El dolor de la angina de
pecho demora unos
pocos segundos y su alivio se consigue por la inmovilidad que el mismo paciente
se impone. En el infarto agudo del miocardio el dolor torácico demora más de 30
minutos y puede prolongarse varias horas y en la pericarditis permanecer varios
días.

Frecuencia y tiempo específico en el cual ocurre el dolor

Hay enfermedades en las cuales el dolor se intensifica en las noches como ocurre
con el dolor óseo en columna en el Ca Metastásico, el dolor abdominal en pacientes con
úlcera péptica y el dolor torácico en pacientes con hernia hiatal y angina de
decúbito.
En otras enfermedades el dolor ocurre en el día y en relación constante con
las comidas como en el dolor epigástrico en pacientes con úlcera péptica.
En todo paciente que consulta por dolor es fundamental conocer si el paciente
es la primera vez que lo experimenta y en este caso estaríamos ante un proceso
agudo o si él había tenido episodios similares en el pasado, correspondiendo
entonces a un proceso recurrente. La información anterior nos permitirá tener más
éxito a la hora de la interpretación de la enfermedad actual.

Factores precipitantes y agravantes


Lo primero que debemos conocer es en qué situación ocurrió el dolor.
La primera pregunta a nuestro paciente será:
- ¿Qué estaba haciendo cuando experimentó o le dio el dolor?
Es aconsejable adicionar las siguientes preguntas:
- ¿Qué había pasado momentos antes de experimentar el dolor?
- ¿Había tenido alguna molestia en su salud antes del momento en que inició el dolor?
- ¿Estaba recibiendo alguna medicación antes del dolor?
- ¿Le parece que hubo algo, algún hecho o factor que le desencadenara el dolor?
Ejemplos:
La cefalea con la lectura por problemas de refracción.
El dolor abdominal postprandial en relación con la pancreatitis y la litiasis
biliar.
- ¿Había algo que le aumentara el
dolor?
Por ejemplo: Alguna cosa que
hiciera.
Algún movimiento especial de una parte de su cuerpo
Alguna posición
El toser - El respirar profundo
El comer
El hacer deposición
La relación sexual, etc.

Factores aliviantes
Este dato es de gran importancia ponqué puede ser clave para el diagnóstico
diferencial. Frecuentemente el paciente no refiere espontáneamente si hay algún
hecho que le alivie o le quite el dolor y el MD interrogador es el que debe tratar de
encontrarlos.
¿Como?
Podíamos preguntar:
- Nota si en algún momento el dolor disminuyó o desapareció?
- Con qué disminuyó o desapareció el dolor?
- Reposo
- Adoptando una posición especial
- Ingiriendo alguna comida
- Con droga. ¿Cuál?
Es posible que el paciente nos manifieste dentro de los factores aliviantes,
hechos que suenen muy extraños, raros o franca y aparentemente, fuera de la
realidad. En esta situación hay que tener mucho cuidado en rotular la información
del paciente como "sin sentido" y permitirle que se exprese con libertad, siendo
prudente creer y registrar lo dicho por el paciente y no tratar de acomodar sus
respuestas de acuerdo a lo que sí tiene sentido para el MD interrogador. Es
probable que en la evolución del cuadro clínico se encuentre que la respuesta sí
"tenía sentido" y se le dé el valor real a la hora de la interpretación.

Vale la pena recordar que algunas drogas analgésicas y antinflamatorias, sobre


todo aquellas con contenido de codeína, pueden alterar el patrón del dolor y de esta
manera al estar siendo usadas por el paciente para resolver un problema clínico
especial, enmascarar el anuncio de un nuevo problema clínico agudo.

Así mismo estas drogas pueden inducir síntomas o cambios de las


manifestaciones clínicas de la enfermedad para la cual el paciente está recibiendo
la medicación. Este problema va a ser más notorio cuando estemos ante molestias
crónicas o recurrentes en las cuales el diagnóstico diferencial va a ser difícil
pues los fármacos pueden modificar la descripción que hace el paciente del
dolor o de cualquier otro síntoma.

Analizaremos en forma más concreta el síntoma dolor, al ejemplificar el


dolor torácico, de acuerdo a las características fundamentales del síntoma y las
causas que pueden producirlo. Con este ejemplo se puede valoraren forma real la
importancia que tiene el conocer las características semiológicas de cada
síntoma principal de la enfermedad actual.
Características semiológicas del dolor torácico
Teniendo en cuenta que el síntoma dolor torácico es muy frecuente tanto en
jóvenes como en ancianos, que puede estar presente en múltiples trastornos
clínicos,de origen cardíaco,respiratorio,vascular,músculo-esquelético y
digestivo, y que su presencia puede indicar un desorden no orgánico o
funcional,una enfermedad leve no peligrosa ,así como una enfermedad de gran
gravedad,incluso con riesgo mortal,se ha escogido su análisis,para ejemplificarla
descripción con todas sus características semiológicas fundamentales que deben
averiguársele al síntoma de dolor,las cuales pueden ser el punto clave para el
análisis posterior desde el punto de vista de diagnóstico etiológico.
Ahora se discutirán las características semiológicas fundamentales, en los
aspectos de localización, irradiación, tipo de dolor, forma de inicio y
circunstancia en que apareció, intensidad, duración, síntomas asociados, factores
agravantes y precipitantes y factores aliviantes en relación a la probable causa
etiológica .
Tipo de analogía
Sensación de quemadura Esofagitis
Agudo de tipo puñalada No coronario
Con el puño cerrado sobre el esternón Isquemia miocárdica
(Levine)
Peso – presión – tirantez Coronariopatía
Cuchillada – fugaz Compromiso de medula espinal
Compromiso de raíces nerviosas
Agudo – punzante Pleuritis, pericarditis
Intensidad
Intenso – insoportable IAM
TEP masivo
Aneurisma disecante de aorta
Leve a moderado Pericarditis
Angina de pecho

Síntomas acompañantes
Palpitaciones
Disnea

Temor a muerte inminente


Prolapso válvula mitra!
Diaforesis profusa Mareo Arritmias secundarias a
IAM
IAM
Mareo
Tromboembolismo pulmonar
Angina
IAM
Síncope Neumotorax
Prolapso de válvula mitra!
ÍCC
Edema agudo del pulmón
secundario a IAM

Náuseas y vómitos IAM


Embolismo pulmonar
Prolapso de válvula mitra!
Parestesias Neumotórax
Raro: angina
Prolapso de válvula mitral
Eructos Estenosis aórtica
Hipertensión pulmonar
Disección aórtica
Tos Raro: angina

IAM
Pancreatitis
Colecistitis

Sind. radicular
Hiperventilación
Crisis anginosa

Neumonía

Trombosis venosa
con embolismo pulmonar
Pierna dolorosa y/o aumentada
de volumen
Tromboembolismo pulmonar
Ca
Hemoptisis

Fiebre Neumonía
Raro: Tromboembolismo
Tromboembolismo pulmonar pulmonar
Ca broncogénico

Dolor abdominal Referido a estructuras subdiafragmáticas


Hipersensibilidad en la pared Dolor funcional
torácica Ansiedad
Trastorno músculo- esquelético
Policondritis /

(7) (8) (9) Tomado y modificadodel libro: El Diagnóstico a través de la Historia Clínica por Mauricc Kraytman, MD.
FACTORES ALIVIANTES
Factor Causa
Desaparece al suspender el esfuerzo Pericarditis, angina
Al sentarse e inclinarse hacia delante Pericarditis
Al sentarse Esofagitis por reflujo
Angina de decúbito
Ingestión de antiácidos Esofagitis por reflujo
Úlcera duodenal
Nitroglicerina Angina
Espasmo esofágico
Esofagitis por reflujo
Placebo Raro: angina
Cambio de posición y analgésico Musculoesquelético
Eructar Reflujo gastroesofágico
Distensión gaseosa del estómago o del ángulo
esplénico del colon
Después de comer (90 minutos a varias horas) Úlcera duodenal
Contener la respiración Lesión pleural
Sugerencias a seguir para el interrogatorio y el texto de la
enfermedad actual
La secuencia en que la historia es obtenida la darán las circunstancias específicas en
que se encuentre el estado clínico del paciente. Cuando se encuentre severamente
enfermo o emocionalmente ausente, sólo se indagará hasta la EA y el resto del
interrogatorio, como los antecedentes y la revisión de sistemas, se postergará.
Debe tenerse en cuenta:
Permitir al paciente que refiera su sintomatología en forma espontánea hasta donde sea
posible y en sus propios términos; para ello hay que dejarle que relate su enfermedad a su
manera, sin interrumpirlo innecesariamente, así sea esta narración incompleta y desordenada,
para no forzar el interrogatorio y no sugerir o acomodar las respuestas.

¿Cómo iniciar el interrogatorio de la enfermedad actual?


Después de que se haya definido el MC invitaremos al paciente a que nos refiera todo
el cuadro clínico de la enfermedad actual.
¿Cómo se haría?
- Por favor, cuénteme ¿qué ha pasado desde que ud. comenzó a sentirse enfermo
hasta ahora?
- ¿Qué le ha pasado desde el día o el momento que tuvo "X síntoma" hasta ahora?

El médico interrogador sólo debe intervenir cuando la narración del paciente se


haga vaga e imprecisa o el paciente sea incapaz de facilitar la información pertinente.
Es importante que el interrogador no suprima las ideas del paciente y no intente
sustituirlas por las suyas propias. Igualmente, no introducir por fuerza nuestros
pensamientos en la mente del enfermo.

Cuando el paciente haya terminado el relato espontáneo de la enfermedad actual


debemos tener claro:

¿Cuándo comenzó a experimentar los primeros síntomas? ¿Hasta cuándo se


sintió perfectamente bien?
¿Cuál fue el primer síntoma?
¿Qué otros síntomas principales fueron apareciendo en el curso del cuadro
clínico?
¿Qué síntomas persisten y cuáles son los más recientes al momento de la consulta?
¿Cual o cuáles síntomas hacían sentir más mal al paciente?
¿Por cuál síntoma o síntomas decidió buscar la ayuda médica?
Si hubo dolor, fiebre y síntomas constitucionales como adinamia, astenia,
anorexia y pérdida de peso, junto a los síntomas principales de la EA.
Si notamos que no tenemos clara alguna de estas preguntas o la mayoría, se debe re
interrogar al paciente. ¿Cómo lo haríamos?

Tomemos como ejemplo el caso número uno de la paciente femenina de 30 años de


edad que al averiguarle qué le estaba ocurriendo respondió que tenía fiebre hacía ocho
días y cuyo MC fue: Fiebre, disuria, lumbagia derecha, astenia y anorexia.

- ¿Hasta cuándo se sintió perfectamente bien de salud?


- ¿Qué fue lo primero que ud. empezó a sentir que no estaba bien en su salud?
- ¿Junto con el "X síntoma" tuvo al mismo tiempo otras cosas?
- ¿Qué pasó después con el "X síntoma"?
- ¿Todavía lo está sintiendo?
- ¿Qué otras cosas le han pasado en este tiempo?
- ¿De todo lo que me cuenta, ¿qué la ha hecho sentir más mal?...¿Qué la molesta
más?
- ¿Por qué decidió venir a la consulta ahora?

Imaginemos las siguientes respuestas:

- Me sentía muy bien hasta hace ocho días.


- Me empezó fiebre en la noche y así estuve durante cinco días.
- Al día siguiente de la fiebre tenía dificultad para orinar, sentía dolor y ardor y
orinaba oscuro.
- Hace dos días me empezó un dolor en el cuadril derecho que es casi permanente.
- Desde que me empecé a sentir mal se me ha ido el apetito y me he sentido muy
decaída.
- Lo que más me está molestando es el dolor al orinar.
- Vine a verlo porque ya estaba orinando con mucha dificultad y con sangre.

El médico interrogador deberá ampliar la información proveniente del paciente


destacando las características fundamentales de cada síntoma o signo principal, sus
relaciones mutuas, la aparición concomitante de otras quejas, teniendo especial
cuidado de ser lo más exactos posibles en describir el período de tiempo, cuándo
aparecieron estas quejas adicionales, cuándo desaparecieron, así como su frecuencia y
la intensidad.

De manera práctica, ¿cómo procederíamos con la paciente del ejemplo número 2?

Del interrogatorio anterior extraemos los síntomas principales y le analizamos


todas las características semiológicas fundamentales debiendo completar toda la
información. Si notamos que faltan datos invitamos en este momento al paciente a
concretar cuál ha sido el tiempo de aparición y el curso de cada síntoma, etc, de tal
manera que se pueda construir el texto de la enfermedad actual.

¿Cómo se haría?

Verifiquemos cuáles fueron los síntomas principales en esta paciente.


• Fiebre
• Disuria
• Lumbalgia derecha
• Astenia y anorexia
• ¿Hematuria?

¿Qué información nos hace falta?

De la fiebre:
Si fue cuantificada. ¿Cuánto tenía?
• ¿Si había varios picos al día y en la noche?
• Si estaba acompañada de escalofrío y sudoración y ¿en qué secuencia?
• ¿Si la temperatura alta se mantenía igual todo el tiempo o había variaciones
en la intensidad con un pico máximo?
¿Duración de la misma? ¿Sólo 5 días? Si
tomó antipiréticos. ¿Cuáles?
• Si la fiebre cedía espontáneamente, o
• ¿Cedía la fiebre parcial o totalmente al antipirético?
• ¿Cuánto se demoraba en estar afebril?
• ¿Había síntomas asociados a la fiebre?
como:
- Náuseas
- Vómito
- Polidipsia
- Mialgias
- Ostealgias
- Cefalea

De la disuria
¿Al momento de la consulta persiste la disuria? ¿Se
presenta antes, durante o después de la micción? Se
acompaña de:
Micción imperiosa
Tenesmo vesical
Cambios en el volumen urinario
De la lumbagia derecha:
• Verificar donde es el dolor
• Si se irradia y a qué sitios
• Intensidad
• Si es constante o intermitente
• Si está presente al momento de la consulta

De la hematuria:
• Aclarar el color de la orina
• Tiempo de aparición
• Si hay disuria concomitante
• Si conoce si la hematuria es inicial, terminal, o global
• Si se asocia a crisis de dolor en la región lumbar
• Debe verificarse su presencia observando directamente la orina y con parcial de
orina.
Con toda esta información se construirá el texto de la EA.

Utilizar preguntas neutras:' Tener presente que muchas veces las respuestas
dependen no solamente de la manera como el médico hace las preguntas sino de las
propias reacciones del paciente. Algunos contestan SI a cuanto se les pregunta. Ello en
ocasiones es una actitud neurótica pero también se puede deber a que el paciente no
entiende bien la pregunta y se avergüenza de confesarlo o puede ser que en su interior
crea que el médico espera una respuesta positiva o afirmativa y que si no la obtiene no se
interesará por el caso.
Si se sospecha que la respuesta es inexacta o imprecisa, para salir de dudas, se debe
repetir usando un giro diferente o haciendo que el paciente aclare qué entiende por el
síntoma que se le pregunta.

Hay que dejar constancia de todos aquellos síntomas que se hayan interrogado, no
importando que sean negativos, porque de lo contrario, su ausencia en el reporte podría
conducir a una interpretación errónea.
El escoger cuáles síntomas vale la pena mencionar como no existentes, varía con
cada paciente y es cosa que supone un detallado conocimiento de las enfermedades y
que se va aprendiendo con la experiencia. Al principio el médico en formación no
podrá ser muy selectivo a este respecto y quizá ni siquiera aprecie el interés que en un
caso determinado tiene el saber que estén ausentes ciertos síntomas, pero el tiempo y el
estudio le van enseñando bastante con esta manera de proceder.
Se hará una revisión de sistemas (se trata en la sétima parte, pág. 161) "modificada",
averiguando por todos los síntomas y signos que hayan podido presentarse durante el
tiempo de evolución de la EA únicamente, para así poder completar toda la información de
la enfermedad actual.
Debe hacerse, debido a que el paciente usualmente, omite síntomas o signos por
olvido o por considerarlos desprovistos de importancia clínica.
*

Verificar:
En cuanto se ha modificado la vida diaria del paciente por la enfermedad:
¿Incapacidad parcial o completa? ¿Lo limita a estar recluido en casa? ¿Lo
limita a estar en el lecho? ¿Otras limitaciones especiales?

En conclusión la estrategia a seguir para construir el texto de la EA


ES:
Permitir el relato espontáneo del paciente sobre toda la evolución de la EA desde
que empezó a sentirse enfermo hasta el momento de la consulta actual.
Completar la lista de síntomas y signos principales que deben ir en el texto
definitivo del MC.
Verificar qué información ha omitido el paciente sobre los aspectos semiológicos
pertinentes a cada síntoma o signo principal, para poder completar el texto de la E A.
Realizar un interrogatorio general de RxS, parael período de evolución de la EA,
con el fin de encontrar más información y consignarla en el texto definitivo de la EA.
En este punto se debe tener especial cuidadores sólo la información de "RxS"
que sea nueva y haya aparecido únicamente ahora, durante el período de la EA, será
incluida dentro del texto.
Verificar qué síntoma o signo motivó al paciente a solicitarla ayuda médica actual.
Verificar si hubo fiebre y síntomas constitucionales en la evolución de la EA.
Verificar cuánto y cómo se modificó la vida diaria del paciente por la enfermedad.

Al finalizar el interrogatorio de la EA, debemos tener claro cuándo COMIENZA


ésta, teniendo en cuenta:

Si el paciente por primera vez en su vida presenta la sintomatología descrita en la


EA y en este caso concluiremos que el paciente ha sido PREVIAMENTE SANO.

¿El paciente ha sido previamente sano con respecto a la enfermedad actual?


Si el paciente ha estado padeciendo la sintomatología por tiempo prolongado de
meses a años, concluiremos en este caso que el paciente tiene una ENFERMEDAD
CRÓNICA y que ahora consulta por descompensación del cuadro de base.

¿El paciente tiene una enfermedad crónica con respecto a la enfermedad actual?

En estas circunstancias podríamos tener dos situaciones diferentes:

La primera, que realmente el paciente todo el tiempo desde el inicio de la


sintomatología haya estado sintomático y por tanto sin períodos LIBRES de síntomas En
esta situación la EA comienza cuando se haya iniciado el cuadro clínico Sólo que debe
quedar bien definido el llamado AHORA MISMO de la EA que se redactará al
finalizar toda la evolución del cuadro clínico. Este ahora mismo es muy importante
porque definirá la conducta terapéutica a seguir para éste momento determinado del
paciente enfermo, de esa entidad clínica crónica.
¿Cómo definiríamos este AHORA MISMO DE LA EA o EL HOY de la
enfermedad de base?

El ahora mismo de la enfermedad actual incluye las manifestaciones clínicas con


todas las características semiológicas, desde que el paciente notó un cambio
dramático en la frecuencia y/o intensidad de los síntomas; o la aparición de síntomas
nuevos, expresión de probables complicaciones o simplemente cuando la enfermedad
ha estado estable, el periodo de tiempo más reciente a partir del último control.

En la segunda situación, el paciente SÍ ha tenido, periodos de meses a años en que


ha permanecido LIBRE de enfermedad o casi asintomático y en esta circunstancia la
EA comienza desde que aparece DE NUEVO la sintomatología más reciente siendo
ésta, la VERDADERA ENFERMEDAD ACTUAL o el Hoy de la enfermedad
debase".
¿Cómo definiríamos la Verdadera enfermedad actual? o el Hoy de la enfermedad
de base?

La verdadera enfermedad actual correspondería a todas las manifestaciones


clínicas experimentadas por el paciente desde que dejó de sentirse bien por
última vez hasta el momento de la consulta. La descripción deberá seguir el
análisis secuencial de las características fundamentales de los síntomas.
Tanto el ahora mismo como la Verdadera enfermedad actual, están constituidos por
los síntomas y signos actuales así como complicaciones que están haciendo cambiar
radicalmente el estado "estable", de "compensación" o "descompensación" de la
enfermedad de base del paciente.
En ocasiones, el paciente ha tenido cuadros clínicos similares al de la EA, para
los cuales nunca consultó al médico o no se le pudo demostrar la enfermedad que
padeció.
En estas circunstancias la entidad se manifiesta en episodios tan cortos como días y
tan prolongados como algunos meses, con períodos de tiempo de meses a años, en los
que el paciente se siente perfectamente bien de los síntomas que lo aquejan durante los
intervalos sintomáticos.

En todo paciente con una enfermedad crónica, respecto a la enfermedad actual, debe
establecerse cuál es el “PRESENTE” o el “HOY” de la enfermedad de base, que ha
motivado la consulta actual.

El diagrama No. 4 es una guía útil para tener claro cuándo comienza la enfermedad
actual, pero, como todo algoritmo, no siempre es posible seguirlo.

Cuando los síntomas recientes han aparecido dentro del contexto de una enfermedad
crónica de larga evolución se recomienda preguntar primero todo lo relacionado con El
Ultimo Episodio para luego proceder con la historia de la enfermedad subyacente.

Después de haber terminado el interrogatorio del Hoy o el Presente de la


enfermedad de base, o sea la sintomatología más reciente, deberá agregarse en nota
adjunta separada el Ayer o La Historia de la Enfermedad de Base o Subyacente la cual
algunos médicos prefieren anotar muy detalladamente en antecedentes patológicos.
Este Ayer de la enfermedad de base está constituido por la evolución clínica, la
respuesta al tratamiento, los éxitos o fracasos, los distintos métodos terapéuticos, las
complicaciones y 1as secuelas que haya dejado la enfermedad en el paciente hasta antes de
iniciar la verdadera enfermedad actual.
Puntos clave en el interrogatorio del AYER DE LA ENFERMEDAD DE BASE
O SUBYACENTE:

 ¿Cuándo le hicieron el diagnóstico o cuánto hace que padece esa enfermedad?


 ¿Mediante qué examen le demostraron la enfermedad? (cuando se conozca
que ello puede ser posible y necesario).
 ¿Qué tratamientos ha recibido? (si el paciente puede recordar el nombre de la
medicación, la dosis y el tiempo recibido).
 ¿Ha tenido exacerbaciones fuertes o crisis? ¿cada cuánto? … ¿cuánto hace fue
la última vez?
 ¿Ha tenido que visitar el servicio de urgencias por esta entidad? ¿Cuántas
veces al mes… o al año? ¿cuándo fue la última vez? ¿sabe qué tratamiento le
han dado?
 ¿Ha tenido periodos de tiempo casi o totalmente asintomáticos? ¿Cuánto
tiempo ha durado el más prolongado?
 ¿Cuánto hace que fue el último?
 ¿Ha tenido que ser hospitalizado? ¿cuántas veces? ¿cuándo fue la última vez?
 Recuerda ¿qué tratamiento ha recibido la mayor parte del tiempo?
 ¿Cuánto hace en meses o años que está asintomático de manera constante
hasta ahora?
 ¿Recibe la droga juiciosamente? ¿o interrumpe voluntariamente la
medicación?
 ¿Ha estado siempre en controles médicos desde que le hicieron el diagnóstico?
 ¿Cuánto hace que fue el último control?
 ¿Ha aparecido alguna complicación?
 En general, en su parecer ¿la enfermedad ha empeorado, mejorado o ha
permanecido estacionaria?
Al terminar el interrogatorio de la enfermedad actual se debe practicar una
autoevaluación, para autoevaluar la exactitud de la información que hemos obtenido
intentando responder las siguientes preguntas:
En el paciente previamente sano con respecto a los síntomas por los cuales busca
ayuda médica actual:
 ¿Hasta cuando estuvo perfectamente bien el paciente?
 ¿Cuál fue el primer síntoma del paciente?
 ¿Cuál o cuáles fueron el síntoma/signo predominantes en la EA, casi
constantes o muy frecuentes?
 ¿Cuál síntoma o síntomas le causaban más molestia al paciente?
 ¿Qué síntoma o signo lo obligó a consultar o a pedir ayuda médica?

Cuando nos demos cuenta que no hay claridad en la contestación del cuestionario hay
que ir de nuevo al paciente y reinterrogarlo las veces que sea necesario. Incluso debe
ser posible graficar la EA cuando esta lleva más de una semana de duración.
En paciente con una enfermedad crónica conocida por él o por el médico y que por
descompensación o alguna complicación o simplemente por control, viene a consulta
médica:
 ¿Hace cuánto tiempo que ha notado un cambio dramático (por aumento en la
intensidad o en la frecuencia de los respectivos síntomas/signos en la
enfermedad de base?
 ¿Qué cambios ha ocurrido? ¿Cuál fue el primero que empezó a notar?
 ¿Qué cambios se han mantenido más o menos constantes hasta el momento
de pedir ayuda médica?
 ¿Han aparecido síntomas/signos nuevos? ¿Cuáles?
 ¿Qué le obligó a pedir la ayuda médica?
Debe ser posible graficar toda la evolución de la enfermedad actual, que incluirá el
tiempo de inicio y de terminación si lo hay, su frecuencia de presentación, además de la
intensidad de todos los síntomas y los signos principales que hayan aparecido en el
transcurso de la enfermedad actual.
Se le dará categoría de síntoma principal a todo aquel síntoma y/o signo que haya
estado presente todo el tiempo o la mayor parte del tiempo de la evolución de la EA, o
que haya sido muy frecuente desde su aparición en el cuadro clínico, a aquellos que
hayan hecho sentir más mal al paciente, a aquellos que lo obligaron a pedir ayuda
médica y a todo síntoma y/o signo indicador de enfermedad seria, presente en el cuadro
clínico, no importa su frecuencia.

No olvidar, después de todo lo anterior, formarse un concepto sobre lo que el


paciente piensa en relación con su enfermedad; su manera de reaccionar frente a ella y si
sus ideas están influenciadas por prejuicios surgidos de lo que ha oído decir a sus
familiares, a sus amigos o a otros médicos.

Sugerencias para la redacción final de la enfermedad actual Es

fundamental tener claridad sobre:


Tiempo de iniciación y tiempo de finalización de cada síntoma principal así como de
los síntomas acompañantes.

La intensidad de cada síntoma desde el inicio de la EA hasta el momento de la consulta.

Si la presentación del síntoma ha sido constante o si ha habido períodos sin él, que
pueden ser de horas, días, semanas e incluso meses.

Si obtuvo la información completa de todas las características semiológicas como son


la cronología, localización, calidad, cuantificación, factores agravantes, atenuantes y
precipitantes para cada síntoma expuesto en el motivo de consulta y para todos los
síntomas principales que vayan apareciendo en el curso de la enfermedad actual.
Además siempre que existan síntomas concomitantes o asociados a los síntomas
principales, el texto debe incluir la información de los aspectos de localización,
calidad y cuantificación de los mismos.

¿Cual o cuales síntomas motivaron u obligaron al paciente a solicitar la ayuda


médica?
EJEMPLO DE GRÁFICA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
(Desde su inicio hasta el ingreso a la institución)

SÍNTOMAS

Dolor
Torácico

Disnea -

Hemoptisis ~

Síntomas
Constitucionales

Inicio TIEMPO (Semanas) CONSULTA


La respuesta que obtengamos es muy valiosa.
En la mayoría de las ocasiones expresa una o más complicaciones del cuadro clínico
de la EA, o simplemente el empeoramiento del mismo.
Excepcionalmente es la expresión de complicaciones debido a la intervención
médica o empírica en relación con el uso de medicamentos, medidas de soporte, plantas
medicinales, etc. Ocasionalmente puede no tener relación con el motivo de consulta
que expuso el paciente al comenzar la anamnesis.

Se recomienda si no está contraindicado, dar una solución terapéutica lo más rápido


posible a estos síntomas.
Cuando el médico los pasa por alto y se dedica a encauzar su trabajo sólo a dilucidar
la causa etiológica del cuadro clínico, el paciente puede sentirse frustrado o incluso su
misma condición clínica puede empeorar dramáticamente y poner en peligro su vida.

En conclusión, este punto es muy importante porque puede damos la clave


principal para:
- Encauzar nuestro análisis diagnóstico posterior.
- Justificar medidas inmediatas en el manejo terapéutico.
Para el texto de la EA debe quedar claro cuándo aparecieron estos síntomas y cuál
fue el curso de los mismos en el tiempo.
En concepto del paciente ¿cuál ha sido el curso del problema clínico o de la
enfermedad que está padeciendo? Ha empeorado, ha mejorado o se ha mantenido
estacionaria?

En el texto de la EA deberá consignarse el relato de la información obtenida del


paciente, con todas las especificaciones anotadas antes y no la interpretación que
nosotros demos a la evolución de los síntomas y signos de la enfermedad actual.

Poder graficar el texto de la enfermedad actual. Cuando no sea posible su


elaboración significa que hay información que no está completa y se debe reinterrogar al
paciente hasta construir el diagrama definitivo de la EA.

Recomendaciones a seguir al terminar el texto de la


enfermedad actual
Verificar si puede contestar las siguientes preguntas:

¿El paciente ha sido sano con respecto a la enfermedad actual?

En esta circunstancia:
¿Logró obtener toda la información pertinente de la EA?
¿La enfermedad actual hace parte del contexto de una enfermedad crónica de larga
evolución?
En este caso:
¿La EA ha evolucionado sin períodos libres de enfermedad? En esta circunstancia:
¿Logró obtener toda la información desde el inicio del problema clínico del
paciente?
¿Quedó claro cuándo comenzó y qué pasó en el "ahora mismo de la enfermedad
actual?
¿La EA ha evolucionado con períodos libres de enfermedad?
En esta circunstancia:
¿Quedó claro cuándo comenzó y qué pasó durante la "verdadera enfermedad
actúan
¿Logró obtener toda la información pertinente al "ayer" o la historia de la
enfermedad subyacente o de base?

Granear la enfermedad actual o el "ahora mismo" de la EA o "la verdadera" EA,


cuando lleve más de una semana de evolución. .
El estudiante en formación podrá estar seguro de que el texto de la enfermedad
actual está bien hecho, cuando al exponerlo o escribirlo, otros compañeros puedan
graficar la EA en forma exacta a como lo hizo el MD interrogador.

Conclusiones de la Enfermedad Actual


Un buen interrogatorio debe permitir obtener una información veraz, precisa y
completa que conlleve a poder sacar conclusiones importantes, ¿Cuáles serían?

• El paciente ha sido previamente sano en relación con la EA?


Si ____ No ___

En este paciente:
:
La enfermedad actual es .
Super-aguda ____
Aguda _ ...
Sub-aguda ____
Sub-crónica ____
Crónica ___
¿Podría inferir qué sistema u órgano está afectado?
Si___ No. _____Cual? ______________________

¿Hay varios sistemas comprometidos?


Si. __ No ___ Cuáles?

¿Qué relación hay entre ellos?_________________.

¿Cuál es el más comprometido?________________

Hay compromiso del estado general, del paciente?


Si ..._ No_
Leve .. _ Moderado ...... Severo __

Hay fiebre y/o síntomas constitucionales prolongados que puedan


sugerir:
- Proceso infeccioso crónico de tipo granulomatoso? ___________________
- Proceso neoplásico
- Enfermedad del colágeno __
- Desorden degenerativo ____________________
- Problema psiquiátrico _____________________
- Otro Cuál?___________________________________

La información de la EA le permite plantear una explicación fisiopatológica para


el proceso que padece el paciente?
Si_ N o __
- Infeccioso __ Viral ___ Bacteriano ______
Otro_ Cuál? _____________________
- Inflamatorio Agudo_____Crónico_____ de que clase?

• Inmunológico Inmunodeficiencia Congénita_____


Adquirida
_________
Autoinmunidad Cual? ______________________
Otro Cuál?_________________________________

Endocrino Hiperfunción_ __ De_________________________


Hipofunción ____ De______________________
Otro: Cuál?_________________________________

-Neoplásico De__________________________________

- Degenerativo Cuál?________________________________

Los datos de la enfermedad actual le permiten inferir si el paciente trae


complicaciones?
Si __ No ____
En relación directa con el proceso fisiopatológicao responsabledel
cuadro clínico?
S i _ _ N o ___
Cual? ________________________________________________
Sin relación directa con el proceso físiopatológico responsable del
cuadro clínico?
Si_____ No______

Cuál? ___________________________________________________ .

En el paciente con una enfermedad crónica con respecto a la EA y que viene por
descompensación o para cumplir con una cita
médica de control:
- ¿Conoce la duración en tiempo del "presente" o el "hoy" de la
de base?

______________________________________________________

- Podría inferir la causa que ha llevado a la descompensación?

- Hay compromiso del estado general del paciente?


Si No __
Leve __ _ Moderado____Severo ______
- Hay alguna complicación en relación directa con la enfermedad de base
conocida?
Si___ No.__
Cual?___________________________________________
- Hay una o más complicaciones sin relación aparente con la enfermedad
de base conocida?
Si__No__
Cual?:

Considera que conoció en profundidad y de forma completa, los


aspectos semiológicos del cuadro clínico de la enfermedad actual,
antes del ahora mismo o el hoy de la enfermedad de base?
Si ___ No____
Sí la respuesta es negativa:
Porqué
__________________________________________________________
_______________________________________________________

Considera que conoció en profundidad y de forma completa, todos los


aspectos semiológicos del "ayer" de la enfermedad de base o
subyacente?
Si.____No ____
Si la respuesta es negativa:
Porqué._______________________________________________________
___________________________________________________________

Presentación de casos ejemplo de motivo de consulta y


enfermedad actual
Los primeros cinco casos pertenecen a pacientes previamente sanos con respecto a
la enfermedad actual.
Caso número 4:
Paciente de 59 años, agricultor, casado.
MC: Dolor lumbar, disuria y hematuria
EA:
Cuadro clínico que se inicia hace aproximadamente 45 días (julio 9/94),
caracterizado por dolor lumbar bilateral de tipo urente, severo y que no se irradia, que
se mantiene constante hasta el ingreso al hospital universitario, de inicio súbito en la
noche y que lo incapacita para conciliar el sueño la primera noche. Este dolor se agrava
al agacharse y al cambiar rápidamente de posición. Además se atenúa con el reposo
y el decúbito. El cuadro comienza después de un día de arduo trabajo, razón por la cual
el paciente no consulta a MD y asume como debido al ejercicio.
Desde el inicio de la sintomatología y por espacio de tres días hay disuria, oliguria
y hematuria, que remiten al tomar una droga formulada por un MD y cuyo nombre el
paciente no recuerda. El paciente refiere que trataba de miccionar muchas veces en el
día pero sólo conseguía evacuar algunas gotas sanguinolentas cada vez. Este cuadro
miccional se acompañaba de dolor suprapúbico, urente, continuo en esos tres días,
severo, que se agravaba progresivamente y cedía al evacuar alguna cantidad mayor de
orina con el tratamiento médico. Esta orina era de color amarillo zapote, espesa y
fétida.
Hace aproximadamente 40 días se presenta concomitantemente astenia que ha
venido aumentando progresivamente con el tiempo hasta el ingreso al hospital
universitario. Hace 30 días y por tener dolor lumbar severo y astenia que le
imposibilitaba la marcha decide consultar al hospital de Zapatoca donde es hospitalizado
(Julio 16/94).
El paciente presenta fiebre no cuantificada, continua desde el inicio del cuadro,
de comienzo súbito y predominio nocturno que se mantuvo constante por una semana.
En ocasiones se acompañaba de escalofríos y diaforesis nocturna. Hace un mes,
durante su estancia en el hospital de Zapatoca, presenta un estado confusional de
comienzo agudo, de una semana de evolución y curso fluctuante, con períodos de
desorientación en tiempo, principalmente; refiere no recordar muy bien esta etapa y
sólo sabe lo que le contaron los demás enfermos y familiares. También hay edema de
miembros inferiores y aumento del volumen abdominal, desde hace aproximadamente
30 días, con una duración al parecer de 10 días (por el estado confusional que presentó
no se sabe con exactitud la duración).
Por consejo del MD tratante es remitido al hospital universitario.
especialmente en las horas de la mañana; el resto del día persistió expectoración
blanco-amarillenta, de moderada cantidad, no fétida; además se añade dolor tipo
punzada en base de hemitórax derecho, de moderada intensidad, irradiado a hipocondrio
derecho, desencadenado por los episodios de tos. Astenia y adinamia concomitantes.
Desde hace un mes el cuadro aumenta en intensidad y frecuencia; persiste la tos con
las características descritas; la disnea progresa a pequeños esfuerzos (vestirse, hablar); el
dolor, punzante, en base de hemitórax derecho, de intensidad severa, incapacitante,
continuo, sin desencadenantes, que empeora con el movimiento y la tos. Visita médico
particular en Valledupar, el cual prescribe Bactrim y Teoelixir, desaparece la expectoración
hemoptoica con persistencia del resto del cuadro. En las últimas 24 horas el dolor lo obliga a
adoptar posición decúbito supino; visita nuevamente al médico quien prescribe Winadol. La
no mejoría del cuadro lo obliga a trasladarse a Bucaramanga y consultar a urgencias del
hospital universitario, en donde se decide su hospitalización.
En todo el transcurso de la E. A. el paciente no ha presentado DPN, ortopnea,
fiebre, ni sudoración.

NOTA: El paciente desde hace más o menos un año viene presentando disnea
inicialmente de grandes esfuerzos y con progreso muy lento hasta el inicio de la E.A.

Los casos siguientes representan pacientes con enfermedad crónica de larga


evolución.

Caso número 6:
Paciente de 27 años, bachiller, desempleado, soltero.
MC: "Diarrea crónica"
EA:
Cuadro clínico de aproximadamente cuatro años de evolución, caracterizado por
diarrea crónica intermitente, de aparición insidiosa, evolución progresiva, consistente
en deposiciones en número de tres a cuatro por día, la mayoría de las veces treinta
minutos después de las comidas y en las noches. Las heces son inicialmente blandas,
en moderada cantidad, blanco amarillentas, fétidas, espumosas, con moco, sin sangre,
con restos alimenticios, con progresión a deposiciones líquidas, flotantes, en cantidad
suficiente para llenar toda la taza; antecedentes de dolor abdominal tipo retortijón y
sensación de plenitud abdominal, además de ventosidades. Ocasionalmente, la adopción
de posiciones como el decúbito lateral, antecede la evacuación intestinal. En ocasiones
se acompaña de pujo y tenesmo. La diarrea alterna con períodos máximos de quince
días de deposiciones normales. Ocasionalmente nauseas; no vómito. También, dolor
abdominal en epigastrio dos veces a la semana, precipitado por ingestión de bebidas
acidas. Desde el inicio de la EA hay pérdida de peso (12 Kg.), astenia, adinamia,
anorexia. Últimamente, aparecieron lesiones papulares de tamaño puntiforme, del
Caso número 7:
Paciente de 70 años atendida por consulta externa en los servicios de Oncología
y Gastroenterología del cual lo envían a consulta externa de Neumología.

EA: Ahora mismo la paciente se "siente bien" de la respiración. Al efectuar la RxS


encontramos los siguientes hallazgos respiratorios: "Hoy" de la enfermedad de
base: Disnea de medianos esfuerzos (una cuadra) y disnea de pequeños esfuerzos,
en los dos últimos meses. También disnea en reposo ocasionalmente. Chillido leve y
no frecuente. No dolor torácico concomitante con la disnea. No ortopnea. No DPN.
No hemoptisis.
Como la paciente refería que ella sufría de asma hacía muchísimo tiempo,
desarrollamos el interrogatorio de:

"Ayer" de la enfermedad de base o subyacente:


Asmática (MD) hace 3 años. El cuadro clínico inicial consistió en tos seca,
ocasional, fiebre no cuantificada, chillido y cefalea, acompañándose posteriormente
a los pocos minutos, de disnea marcada y progresiva y cianosis peribucal, por lo cual
consultó al hospital de Aguachica, donde la examinaron, le practicaron Rx de tórax y
otros laboratorios que no recuerda. Similares episodios se han repetido cada año, desde
hace cinco años en que aumentó su frecuencia a tres episodios por año. En todas las
ocasiones ha consultado el servicio de urgencias donde le han administrado oxígeno
y nebulizaciones con Brycanil. Fue hospitalizada en una ocasión durante 5 días hace
dos meses. Ha tenido períodos casi asintomáticos, el más prolongado por espacio de
dos años, hace cinco años. En los períodos intercríticos sólo hay chillido ocasional. En
el último año hay disnea con tos seca al suspender la medicación.
La paciente tomó Sherisolona, una tableta al día por más de 10 años hasta hace
dos años.

Caso número 8:
Paciente de 60 años, ama de casa, viuda.
MC: "Tenía infectados los riñones". Disuria polaquiuria y nicturia
EA:
"Verdadera" enfermedad Actual o el "Hoy" de la enfermedad de base:
Paciente con diabetes mellitus insulino dependiente diagnosticada hace 3 años, quien
presenta cuadro clínico de 1 1/2 meses de evolución, caracterizado por disuria,
polaquiuria (9 veces al día) y nicturia (4-5 veces por noche) acompañados de astenia,
adinamia, anorexia y pérdida no cuantificada de peso que perdura hasta el ingreso al
hospital universitario. Hace un mes consulta a hospital de San Vicente de Chucurí en
donde desde el ingreso presenta vómito postprandial inmediato, una a dos veces por
día; fiebre sin predominio horario, cuantificada, pero cuyas cifras la paciente no

104
105
recuerda, escalofríos; epigastralgia moderada que se exacerba con la ingesta de
alimentos; mialgias en miembros superiores e inferiores especialmente en
pantorrillas y parestesias en las extremidades. El cuadro doloroso cede
parcialmente con la administración de acetaminofén; además hay hematuria por dos
días y poliuria durante toda su estadía que progresivamente aumenta. Se diagnostica
infección urinaria e inician tratamiento con Insulina y Norfloxacina y la remiten al
hospital universitario.

"Ayer" de la enfermedad de base :


Diabetes mellitus insulino-dependiente hace tres años. Tratada con insulina (no
refiere qué tipo, ni dosis) que la paciente. recibe intermitentemente por el alto costo.
Desde el diagnóstico ha sido hospitalizada 4 veces en el hospital de San Vicente; la
última y más prolongada hace 1 mes, por espacio de 30 días aproximadamente. Refiere
mejoría con la administración de Insulina y empeoramiento con su suspensión. La
sintomatología predominante ha sido poliuria, polidipsia y pérdida progresiva de peso.

Caso número 9:
Paciente de 35 años, secretaria, casada, quien consulta al servicio de urgencias.
MC: "Fatiga, chillido y dolor en el pecho". EA:
Asmática conocida, quien hace 3 días inicia proceso "gripal", consistente en
fiebre, estornudo, rinorrea y prurito en ojos y oídos. A las 24 horas aparece chillido,
disnea nocturna con ortopnea (2 almohadas) y dolor torácico anterior tipo apretamiento.
Hoy ha permanecido con disnea constante, incluso al hablar, con aumento del chillido
y del dolor torácico, motivo por el cual llega a esta institución.

La descripción anterior corresponde a la "Verdadera" EA. o sea el "Hoy" de


la enfermedad de base.
AYER de la Enfermedad de base o subyacente:
Asmática desde los 3 años de edad, cuando inició episodios de disnea, chillido y tos con
esputo cristalino, acompañando a los procesos gripales. A los 13 años desaparecieron estos
síntomas, pero desde el primer embarazo a los 24 años, de nuevo ha estado sintomática,
predominando la disnea y el chillido con el ejercicio. En los últimos 5 años ha tenido que
consultar al servicio de urgencias una vez al año y ha sido hospitalizada por más de 48 horas
en dos ocasiones. Permanece "casi" asintomática entre las exacerbaciones, las cuales se
están presentando cada 6 meses, la última vez hace 4 meses.
En general la paciente responde rápidamente al tratamiento en 48 horas. Las drogas
que ha recibido han sido B-agonistas, xantinas y esferoides, por tiempos cortos. Antes
de que iniciara la actual descompensación venía recibiendo Salbutamol inhalado a
necesidad. Además sólo estaba experimentando disnea de grandes esfuerzos, sin
disnea nocturna. Chillido ocasional.

106
ANTECEDENTES
INTRODUCCIÓN

Esta sección de la historia clínica proporciona una visión clara del estado de salud general del
paciente antes de la EA y de la salud de sus familiares, del estilo de vida, creencias religiosas, la
ocupación, hábitos, hobbies y hechos importantes en su vida, como el servicio militar, el matrimonio y
la situación económica.

Así mismo, las costumbres dietéticas, higiénicas y sexuales potencialmente riesgosas para la
salud.

Otro aspecto importante es el ambiente físico y emocional que vive el enfermo tanto en casa como en el
trabajo y que pueden estar incidiendo en la producción de patologías ya diagnosticadas o por manifestarse y
que al conocerse van a determinar la toma de medidas con el paciente mismo, en su vida personal, con su
familia y en el trabajo, para evitar que aumente la posibilidad de daño progresivo en el funcionamiento
de los distintos sistemas del cuerpo humano.

Objetivos generales
Conocer si hay factores de riesgo

Los factores de riesgo pueden ser iniciadores, promotores, potenciadores o intensificadores de los
diversos procesos patológicos a nivel orgánico, a nivel emocional y psiquiátrico.

Para algunas enfermedades el factor de riesgo puede constituir una asociación fuerte y
consistente, precediendo el comienzo del cuadro clínico.

Un solo factor de riesgo puede tener valor predictivo, aunque puede haber varios factores de riesgo
presentes para la misma enfermedad y, en este caso, va a aumentar la incidencia.

Ejemplo:
Desde el punto de vista estadístico, se han clasificado los factores de riesgo para la enfermedad
coronaria en mayores y menores. Factores de riesgo mayores Hipercolesterolemia HTA
Tabaquismo Se conoce, que si sólo está presente un factor mayor, va a aumentar cierto número de
veces la probabilidad de que se presente enfermedad coronaria y que entre más factores de riesgo existan, se va
potencializando el efecto multiplicante de esta probabilidad.

Entre los llamados factores de riesgo menores, tenemos: Personalidad


tipo A - Vida sedentaria -Hipertrigliceridemia - Obesidad -
Genéticos, etc.

Estos factores de riesgo menores son importantes, pero la asociación no es muy fuerte.

¿Cómo se detecta si hay factores de riesgo importantes para la EA?

La información se obtendrá al investigar los diferentes antecedentes personales como los


quirúrgicos y traumáticos, los gineco-obstétricos, farmacológicos y transfusionales, los tóxicos, los
107
aspectos en relación con el uso del tiempo libre y del tiempo laboral así como los
socioeconómicos.

¿Cuál sería la importancia de conocer si existen factores de riesgo en nuestro


paciente?

Implementar en nuestro paciente una serie de medidas preventivas y educacionales que generen un
cambio de vida y de ambiente de trabajo, para así conseguir disminuir el riesgo de enfermedad,
prevenirla e incluso revertiría, cuando ello sea posible.

Conocer el estado de salud del paciente antes de la EA.

Esta información se va a obtener mediante el interrogatorio de antecedentes personales


patológicos.

Investigación do antecedentes
Para facilitar la transcripción de toda la información que debe investigarse en
antecedentes, se tratará de seguir el siguiente orden, teniendo en cuenta:
1. Antecedentes personales
2. Antecedentes familiares.

1. ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS MÉDICOS
De la infancia
De la juventud
De la vida adulta
Enfermedades
Tropicales
Infecciosas
De la piel
De los ojos
De los órganos de los sentidos
Respiratorias
Cardiovasculares
Digestivas
Renales
Hematológicas
Neurológicas
Osteomusculares
lnmunológicas
Articulares
Endocrinas
Psiquiátricas
Sexualmente transmisibles
Alérgicas

108
QUIRÚRGICOS Y TRAUMÁTICOS
GINECO-OBSTETRICOS
FARMACOLÓGICOS Y TRANSFUSIONALES
TÓXICOS
USO DEL TIEMPO LIBRE
USO DEL TIEMPO LABORAL

SOCIOECONÓMICOS

Antecedentes personales patológicos


El objetivo es conocer:

Los Problemas Pasivos, constituidos por las enfermedades médicas o quirúrgicas pasadas y ya
resueltas.

Ocasionalmente algunas de estas enfermedades pasadas sufren reactivación mu años después, teniendo
alguna relación de esta forma con la "nueva" EA.

También puede suceder que comiencen a aparecer nuevos problemas debido a las secuelas o las
cicatrices dejadas por la entidad en los órganos que afectó, los cuales adquieren en ese momento
importancia como síntomas en la "nueva" enfermedad actual.

Ejemplos:

TBC; Paracocciodiodomicosis; hepatitis; sífilis; tiroidectomía.

Los problemas activos, constituidos por las entidades clínicas que nunca se curaron
totalmente y que hasta la fecha de la consulta actual continúan creando problemas en la salud
general del paciente, en mayor o en menor grado.
Estos problemas activos no están en relación directa con el MC y la EA y pueden ameritar o no,
algún tipo de terapia.

LOS problemas activos están constituidos por todas aquellas enfermedades que
nunca se curaron totalmente y que hasta la fecha de la consulta actual
continúan creando problemas en la salud general del paciente en mayor o
menor grado
La intensidad de las manifestaciones clínicas de estas entidades puede aumentarse, disminuirse o
permanecer igual, durante el tiempo de la EA.

Ejemplos: hipertensión arterial, diabetes, artritis crónicas.

Hospitalizaciones anteriores, teniendo cuidado de anotar la causa, el tiempo de hospitalización


y el diagnóstico de salida. Si esta información ya ha sido consignada antes, no repetir los datos.

Medicamentos consumidos con alguna regularidad hasta antes de la EA.

109
Metodología
Para conocer si la salud de nuestro paciente ha sido afectada por varias enfermedades en el curso de su
vida tenemos que utilizar una metodología que le ayude a incentivar la memoria.
Así indagaremos por:
Patología adquirida en la niñez hasta los doce años y que pueden tener repercusión
en su vida adulta.
Patología en la etapa de la juventud hasta antes de los 22 años. Dentro de este tiempo una clave
podría ser la prestación del servicio militar.
• Patologías en la vida adulta hasta el momento de la consulta. Dentro de este tiempo una clave
podría ser la edad del matrimonio, año en que empezó a trabajar, año en que cambió de
empleo, año del nacimiento de hijos etc.

Preguntaríamos:

¿Ha estado enfermo alguna vez en su vida antes de esta consulta?

¿Ha visitado al médico alguna vez en su vida antes de la actual consulta?

Se nos podrían presentar cuatro situaciones:

La primera, que realmente el paciente nos manifieste que él ha estado totalmente


sano antes de la actual consulta y que es la primera vez en su vida que visita un médico.
En esta circunstancia no vale la pena hacer preguntas específicas sobre enfermedades.

La segunda, que el paciente ha estado enfermo en una o más ocasiones pero sin visitar un
médico.

La tercera, ha estado enfermo e incluso hospitalizado pero no conoce exactamente el nombre de la


enfermedad.

La cuarta, ha estado enfermo y conoce el diagnóstico del problema clínico que padeció y/o
sigue padeciendo.
En este caso, la obtención de la información se facilitará enormemente por el grado de veracidad de
sus palabras.
Sin embargo hay que aceptarlas con cautela debido a que, en ocasiones, no se ha dicho la verdad a él
ni a su familia, principalmente cuando se trata de una enfermedad censurable por la sociedad como ocurre
con la TBC y el Sida.
En éstas enfermedades generalmente se les hace creer que tiene una neumonía o una infección. En casos
como el cáncer ocurren situaciones similares.

Ejemplo:

Paciente de 28 años quien viene a consulta de neumología por hemoptisis en los dos últimos años.

En antecedentes patológicos refirió episodio de neumonía, pero al hacer un interrogatorio


exhaustivo conocimos que en aquella oportunidad había sido tratado durante seis meses, los dos
primeros con tres drogas incluyendo inyecciones.

110
Indudablemente el cuadro clínico del paciente había sido de TB y no de neumonía.

Otras veces el paciente conoce la verdad pero la niega por miedo al rechazo o porque considera que el
médico anterior se equivocó en el diagnóstico.

¿Cuáles serían las recomendaciones a seguir para obtener el mayor grado de información
posible?

Cuando no se tenga el diagnóstico, preguntaremos:

¿De todas las veces que ha estado enfermo en qué ocasiones se sintió muy mal o el problema se
prolongó más de una semana?
¿Qué le pasaba? Cuénteme todo lo que le ocurrió. ¿Qué lo hizo
sentir muy mal en esa oportunidad?
¿Si no visitó al médico tiene idea de qué le ocurrió? ¿En cuánto
tiempo volvió a sentirse bien?
¿Si visitó al médico, le insinuó de qué se trataba?

Si el proceso manifestado por el paciente adquiere la dimensión de "probable enfermedad X",


deben relatarse en antecedentes en el sistema respectivo, anotando probable Dx no MD.

Ejemplo: El paciente nos cuenta:


Hace diez años estuve enfermo del pecho con fiebre, escalofrío y después tos con esputo purulento
durante una semana. Tomé fármaco automedicado y me puse bien ocho días después.
Nosotros podríamos concluir que el paciente tuvo una bronquitis purulenta o una neumonía y por lo
tanto podremos consignar esta información en antecedentes respiratorios como probable bronquitis
aguda o neumonía No MD.

Si no es posible formular una "probable enfermedad X", valdría la pena indagar si existieron
síntomas "mayores" en esa oportunidad y si los hay, averiguarle todas las características
semiológicas posibles, consignando la información en RxS.
Ejemplo:

Paciente de 50 años de edad, quien consulta por síndrome diarreico agudo de 48 horas de
evolución.

Al indagar por antecedentes patológicos nos cuenta que a la edad de 25 años presentó
convulsiones en dos ocasiones y que fue atendido en una institución de salud.

Se interroga sobre la existencia de otros síntomas acompañantes pero el paciente no


recuerda más datos y además ignora cuál fue el diagnóstico.

En este ejemplo la información aportada por el paciente no nos permite inferir cual fue el
proceso patológico o la enfermedad que probablemente padecía.

Como las convulsiones constituyen un síntoma "mayor", se consignará la existencia del


mismo en revisión por sistemas.

Siempre que el paciente haya tenido una enfermedad o síndrome clínico atendido por
médico o un cuadro clínico con la dimensión de enfermedad se deberá registrarla siguiente
información:

111
¿El diagnóstico fue médico?
¿Cuándo hicieron el Dx?
¿Mediante qué examen le comprobaron la enfermedad?
Anotar si el cuadro clínico fue o es compatible.
¿Fue hospitalizado, durante cuánto tiempo?
¿Recuerda qué tratamiento recibió y por cuánto tiempo?
¿Cuándo fue el último control?
¿Tuvo alguna complicación?
¿Le dieron de alta? ¿Cuánto hace? "
Cuando sea una enfermedad crónica, agregar si a su parecer la evolución de la
enfermedad ha sido hacia la mejoría, el empeoramiento o ha permanecido
estacionario
• Si ha requerido otras hospitalizaciones y cuando fue la última vez.
• Ultimo tratamiento recibido

Todo este interrogatorio nos va a permitir inferir:


Cuál fue en realidad el proceso patológico que sufrió el paciente.

Si hubo curación. Si
dejó secuelas.
Si es una enfermedad crónica y/o recidivante, conocer cuál ha sido el comporta» miento del proceso
biológico y el grado en que el paciente ha sido afectado.

Seguidamente enunciaremos algunos ejemplos de las enfermedades más frecuentes


encontradas en la práctica general.

Enfermedades de la niñez

Se deberá averiguar por enfermedades congénitas y hereditarias y por enfermedades adquiridas. Dentro
de las enfermedades adquiridas debemos tener en cuenta:
Eruptivas como: Sarampión, rubéola y varicela.
Infecciosas como: Fiebre reumática, difteria, tos ferina, corea menor, parotiditis y paludismo.

En esta sección deberán quedar claras las Inmunizaciones que haya recibido el paciente con las
fechas, las dosis y a que edad la última dosis recibida.

Enfermedades de la vida adulta

Tropicales
Paludismo, dengue, leishmaniasis, enfermedad de Chagas,
paracoccidiodomicosis, fiebre amarilla, leptospirosis.

Infecciosas
Cólera, sida, paludismo, estafilococcemias, meningococcemias

De la piel
Dermatomicosis cutánea, furunculosis, foliculitis, impétigo, ectima, celulitis, escabiosis, acné,
psoriasis, eritema multiforme, síndrome de Stevcns Johnson.
112
Respiratorias
Neumonía, asma, TB, bronquitis aguda, bronquitis crónica, enfisema, EPOC,
bronquiectasias, tromboembolismo pulmonar.

Cardiovasculares
HTA, angina de pecho, infarto agudo del miocardio, síndromes de: ICC, pericarditis,
cardiomiopatía y valvulopatías, Fiebre reumática, endocarditis y arritmias.

Digestivas
Esofagitis, hernia hiatal, acalasia, gastritis, úlcera péptica, hepatitis, colelitiasis,
colecistitis. pancreatitis, parasitosis, absceso hepático amebiano, colitis, síndrome diarreico
agudo, hemorragia digestiva.

Renales
Glomerulonefritis aguda - crónica, pielonefritis, síndrome nefrótico, infección urinaria, riñones
poliquísticos, nefrolitiasis, síndrome de insuficiencia renal aguda-crónica.

Hematológicas
Síndrome anémico, púrpuras, síndrome trombocitopénico, leucosis, anemia aplástica,
hemofilia, esferocitosis y talasemia.

Neurológicas
Meningitis, meningoencefalitis, migraña, epilepsia, accidente cerebro -vascular,
neuropatía, cisticercosis, hidrocefalia, Síndrome hipertensión endocraneana, síndrome
demencia, esclerosis múltiple, miastenia grave.

Osteomusculares
Osteoporosis, mieloma múltiple, miopatías, parálisis periódicas.

Inmunológicas y articulares
LES, artritis reumatoidea, esclerodermia, polimialgia reumática, gota, espondilitis
anquilosante, dermatomiositis e inmunodeficiencias.

Endocrinas
Diabetes, enfermedad tiroidea: hiper-hipotiroidismo, tiroiditis, nódulo tiroideo; Sínd.
Cushing, insuficiencia suprarrenal; feocromocitoma; enfermedad hipofisiaria: hiper-
hipo función; hiperlipidemia.

Psiquiátricas
Síndromes: depresivo, agitación psicomotora, angustia, psicosis, confusional. Cuadro de
intento de suicidio.

Sexualmente transmisibles
Sífilis, gonorrea, chancro, granuloma inguinal, linfogranuloma venéreo, herpes genital,
uretritis no gonocócica.

Alérgicos
Reacciones alérgicas a drogas como: penicilina, sulfas, antipiréticos,
analgésicos, laxantes, sedantes, sueros y otros. A alimentos como: leche, huevo y al maní.

Enfermedades como: dermatitis atópica, rinitis alérgica, urticaria.

113
Hipersensibilidad a picadura de insectos.

En lo posible consignar en qué consiste la reacción que experimenta el paciente y si


ha sido documentado por MD.

Respecto al cáncer es una enfermedad que puede afectar todos los órganos y puede
presentarse a cualquier edad, pero a medida que envejecemos aumenta la incidencia especialmente
después de los 45 años, en U.S.A.

A partir de los 25 años se dobla la incidencia con cada 5 años de incremento en la edad.
Después de los 30 años se aumenta la tasa de cáncer de próstata, colon y estómago en sexo
masculino.
Es muy importante conocer si el paciente ya ha sufrido algún cáncer en su vida, pues tiene mayor riesgo
a sufrir un segundo. Vale la pena recordar cuales son los tipos más frecuentes de cáncer en nuestro
país:

En Mujeres: En hombres:
- La piel - Estómago
- Cérvix - Próstata
- Seno - Pulmón
- Estómago

Igualmente la primera causa de mortalidad por cáncer es por cáncer gástrico.

QUIRÚRGICOS Y TRAUMATOLOGICOS

Transcribir:
Motivo para la cirugía.
Fecha
Si requirió hospitalización, ¿quedó bien?, si hubo alguna complicación.
Cuál fue el Dx patológico, si fue practicada patología a la biopsia o pieza quirúrgica.

Cuando la cirugía está muy reciente a la fecha de la EA, indagar si se usó anestesia general, si fue
entubado; si hubo anestesia regional, cuál. Además si ha permanecido en reposo o inmovilizado
durante cuánto tiempo antes de la actual consulta.

En cuanto a los antecedentes traumáticos: transcribir:

Sitio del cuerpo, circunstancia, si hubo fracturas, si hubo pérdida del conocimiento y por cuanto
tiempo. Qué exámenes especiales le hicieron.

GINECO-OBSTETRICOS

Vida ginecológica:

Menarquia
Formula menstrual: ciclos menstruales: cada cuánto -duración
Intensidad:
E = Escasa Medido por el número de
114
N = Normal toallas que utilice la
A = Abundante paciente.
FUR: Fecha última
regla o menopausia.

Vida sexual:

I. R. S = edad inicio relaciones sexuales.


No. C S = número de compañeros sexuales.
(estos datos son muy importantes por ser factores de riesgo para cáncer de cérvix).
El cáncer de cérvix es el cáncer de mayor incidencia en la mujer en nuestro país.)

Vida obstétrica:

GPACMEV

G = Número de embarazos P =
Número de partos A = Número de
abortos C = Numero de cesáreas M =
Mortinatos E = Ectópicos V =
Vivos

¿Lactancia post-parto?
Este dato es muy importante porque su ausencia obliga a estudiar presencia de problema
endocrinología).

Antecedentes ginecológicos

Edad de la madre al tener su primer hijo a término, (factor de riesgo para cáncer de seno)

Fecha último parto


Planificación. Qué método. Desde cuánto hace.
Fecha de última citología y resultado.

Enfermedades ginecológicas.

Cérvico-vaginitis, síndrome hemorrágico uterino anormal, cáncer cervical, enfermedades


inflamatoria pélvica, herpes genital.

Enfermedades obstétricas

Amenaza de aborto, aborto incompleto, embarazo ectópico, enfermedad trofoblástica gestacional, HTA
inducida por el embarazo.

FARMACOLÓGICOS Y TRANSFUSIONALES

Los farmacológicos son muy importantes por el gran número de problemas clínicos asociados o
resultantes del empleo de medicamentos, ya sea como efectos secundarios o por iatrogenia, sin
olvidarnos de su uso indiscriminado no MD.
Debe anotarse la dosis, frecuencia, así como el tiempo de consumo.

Entre el sin número de drogas preguntar por:


Antihipertensivos, antibióticos, analgésicos, antiinflamatorios, antiácidos, antipiréticos,
115
vitaminas, corticoides, anticonceptivos, anticoagulantes, tiroideos, sedantes, inmunosupresivos y
agentes quimioterápicos.

Esta información en ocasiones es vital, más aún cuando su consumo es reciente a la EA o incluso
concomitante a ella, pues puede tratarse de que la EA sea consecuencia del uso de un fármaco especial.

Entre los problemas clínicos tenemos: Lupus


inducido por drogas.
Enfermedad pulmonar intersticial causada por agentes quimioterápicos, nitrofurantoína,
oro y radiación.
Broncoespasmo por algún antihipertensivo

Reacciones anafilácticas a algunos antibióticos y antipiréticos.

Transfusionales

Número de transfusiones
Tipo de sangre y grupo sanguíneo
Reacciones
Fecha de la transfusión o año
Volumen.

TÓXICOS

Alcohol

Tratar de establecer:
Cantidad
Consumo diario, semanal o mensual Fecha de comienzo Tipo de bebida Constancia
o discontinuidad Si llega hasta la embriaguez todas las veces, la mayoría o muy pocas
veces.

Está probado por diferentes autores que el consumo de 80 a 160 gramos de alcohol al día por más de
10 años lleva a una alta posibilidad de desarrollar cirrosis hepática y este pronóstico se aumenta si el
consumo es mayor de 160 gramos.
Los efectos patológicos del alcohol en el tubo digestivo se han encontrado también asociados con
mayor frecuencia de Ca de esófago, gastritis y pancreatitis.

Tabaquismo
Edad de comienzo.
número de paquetes al día.
con filtro, sin filtro, aspiración.
Si es exfumador. Por qué dejó de fumar, ¿cuánto hace?
Si fuma tabaco, ¿cuántos al día?
Si usa pipa, ¿cuántos gramos al día?

La primera pregunta que se hace al paciente es:


¿A qué edad empezó a fumar?
¿Cuántas cajetillas de cigarrillos al día?

116
¿La mayor parte de su vida ha fumado esta cantidad?
¿Cuántas cajetillas está fumando ahora?
El pasado esquema se sugiere teniendo en cuenta que algunos pacientes pueden decirnos sencillamente que
no fuman y la verdad es que sólo un mes antes dejaron de hacerlo.

Uso y consumo de sustancias prohibidas


Hay que saber cuál o cuáles.
Época de comienzo.
Manera de usarlo.
Uso de jeringas compartidas.
¿Consume drogas que exigen fórmula médica? ¿Cuánto hace?

NOTA. En los Antecedentes TÓXICO-ALÉRGICOS deben ir las intoxicaciones o


envenenamientos –voluntarios o accidentales y las alergias a sustancias (fármacos,
polen, polvo…) En cambio, el tabaquismo, alcoholismo, uso de sustancias
psicoactivas…deberá ir en HÁBITOS NOCIVOS (de la Historia psicosocial)

USO DEL TIEMPO LIBRE

En la literatura usualmente ha aparecido dentro del interrogatorio el término hábitos. Hoy en día
con el movimiento guiado a insistir en la llamada calidad de vida del paciente, se encuentra el denominado
uso del tiempo libre que incluye la ejecución de todos los hábitos diferentes al trabajo y por eso he querido
unificarlo bajo este título.

Hábitos dietéticos

Indagar por consumo diario de:


Alimentos que contengan vitaminas, minerales y aminoácidos (carne, huevo, pollo, pescado, cereales,
verduras, frutas, leche y derivados) indispensables para la vida, permitiéndonos concluir si la
alimentación es balanceada o rica en carbohidratos.
Alimentos prefabricados ricos en grasas de origen animal, preservativos o en
tartrazina (Carnes frías y colorantes).
Picantes.
Residuos.
Café, té y aguas aromáticas.
Limpieza de los alimentos para su consumo.
¿Si evita algunos alimentos y por qué?
Consumo de alimentos potencialmente transmisores de enfermedades; por
ejemplo, carne de cerdo en relación con cisticercosis.

Actividad sexual

Pasada y actual, incluyendo iniciación, frecuencia, tipo de pareja, una única pareja,
varias parejas conocidas, varías parejas desconocidas, costumbres, problemas en la mujer con el orgasmo
y molestias durante la relación sexual; en el hombre problemas le la erección o de la eyaculación, uso de
protección y cuál, y uso de anticonceptivos.

El interrogatorio de la actividad sexual exige mucho tacto y delicadeza por parte leí interrogador y
la mayoría de las veces es un trabajo difícil para ambos: paciente y médico, debido a los tabúes

117
sociales.

Se recomienda iniciarlo cuando estemos seguros de habernos ganado la confianza del paciente y si
el MC y la EA ameritan dicha investigación. En ocasiones será conveniente postergarlo para otra
entrevista.

Deportes

¿Realiza actividad física?


¿Qué tipo de actividad física?
¿Cuántas veces por semana?
¿Cuánto tiempo de duración cada vez? ,
¿Por qué hace actividad física?

¿Practica algún deporte? ¿Qué tipo de


deporte? ¿Cuántas veces por semana? ¿Cuánto
tiempo de duración cada vez? ¿Por qué hace
deportes?

La información anterior nos permitirá concluir:

Vida sedentaria
El tipo de actividad física que hace es aeróbico o anaeróbico
¿Que riesgos está teniendo?
¿A pesar de practicar deportes lleva una vida sedentaria?
Molestias relacionadas con alguna práctica deportiva.

Ejemplo asma post-ejercicio.

Calidad del sueño

¿A qué hora se acuesta?


¿Cuánto se demora entre acostarse y lograr la conciliación del sueño?
Profundidad del sueño
Hora de despertarse
Interrupciones del sueño
Cuántas horas en promedio diarias.

Viajes

Su importancia estriba en la posibilidad de adquirir enfermedades infecciosas comunes en ciertas


regiones geográficas, por encontrarse allí el agente infeccioso y/ o por la práctica de ciertas
costumbres que facilitan la transmisión.

Culturales

Qué tan frecuentemente asiste al cine, teatros, fútbol. Hobbies

Conocer los hobbies del paciente nos va a proporcionar datos muy valiosos que pueden explicar
algunos hechos de las enfermedades en el paciente.
Ejemplos:
Para un paciente que le guste la pesca puede haber la posibilidad de intoxicación alimenticia.
118
Ciertos deportes pueden dejar consecuencias crónicas debido a traumas repetidos.
Los deportes de alto rendimiento los fines de semana o esporádicos pueden llevar a IAM.
La pintura y el que trabaja la cerámica o porcelana puede exponer al paciente a químicos con
poder tóxico.

SOCIOECONÓMICOS

Características de la vivienda

Material: piso - paredes - techo


Existencia de servicios sanitarios
Agua potable - electricidad

¿Cocina con leña? ¿En sitio ventilado o no ventilado?


¿En qué duerme?
Número de personas que viven en la misma casa

¿Cuántas personas de la misma familia?


Número de personas que duermen en la misma pieza del paciente
Existencia de tosedores crónicos
Numero de personas no familiares que viven en la misma casa
Servicios de cocina, sala y comedor en la misma pieza del paciente I
Presencia de animales domésticos y ¿cuántos?
Presencia de animales de corral dentro de la misma casa y/o en los alrededores ¿Existe
alguna industria familiar dentro de la misma casa? Aspectos ambientales: ¿Hay
fábricas cercanas que produzcan polución, ríos contaminados, aguas negras no
canalizadas?
Al finalizar el anterior interrogatorio podríamos concluir:

Condición de vivienda: Higiénica - saludable.


Hay servicios sanitarios higiénicos.
El agua es potable.
Hay hacinamiento.
Hay posibilidad de enfermedad endémica
Hay posibilidad de zoonosis.

Nivel socioeconómico

Sólo cuando ésta información sea requerida por la institución, cuando haya
compromiso del estado emocional del paciente y cuando el paciente esté padeciendo
enfermedades orgánicas que puedan ser agravadas o desencadenadas por el estrés.

Ingresos: Sueldo
Número de empleos
¿También trabaja en la misma casa?

Personas a cargo
¿Hay problemas financieros?
Tiempo para el descanso y la recreación
119
Uso del tiempo laboral

¿Qué significa para ud. el trabajo?


¿Está a gusto en el trabajo que está desempeñando?
¿Hay presiones de índole laboral?
¿Satisfecho con la remuneración?
Sobrecarga laboral.
Riesgos laborales.
Existencia de situaciones emocionalmente conflictivas. |

Situaciones especiales

Dificultades económicas.
Dificultades de pareja.
Dificultades familiares.
Eventos traumáticos socio-políticos.
Circunstancias que amenazan la estabilidad de origen delincuencial (secuestro,
atraco, violación)

Describir un día cotidiano (DÍA TÍPICO)

Es una herramienta que nos permite mirar en la práctica las actividades que el paciente realiza así
como el aprovechamiento de su tiempo libre, además de analizar la dependencia que pueda tener de
algunas personas o cosas, las cuales pueden explicar, en parte, la sintomatología del paciente.
Ejemplo:
El paciente termina relacionando que cada vez que sale de la casa siente el dolor, o que cada vez
que llega al trabajo experimenta el mareo, la tos o la disnea.

Al enunciar las actividades en la vida diaria se podrá inferir: Si el paciente es:


Independiente.
Semindependiente.
Dependiente.
Calidad en el uso del tiempo libre. Tiempo que
dedica al tiempo libre. Calidad en el uso del
tiempo laboral. Tiempo que dedica al tiempo
laboral.

___________________________________________________________

2. ANTECEDENTES FAMILIARES

Objetivo: Encontrar factores de riesgo

Esta sección de antecedentes busca determinar si hay presencia o ausencia de enfermedades


familiares, algunas de las cuales pueden tener importancia para el diagnóstico del cuadro actual del
paciente o para estar alerta de la aparición de posibles enfermedades en la vida futura del paciente.
Igualmente al momento de la consulta es posible que existan otros familiares enfermos con

120
cuadro clínico similar al del paciente lo cual sugiere exposición a un agente infeccioso o tóxico
común.
Consignar y ojalá graficar la edad y el estado de salud de toda la familia, desde abuelos, padres,
hermanos e hijos. En quienes han muerto especificar, la edad y la causa.

Ejemplo:
Paciente de 31 años, soltero, técnico en máquinas de escribir, no fumador, quien hasta hace 6
meses practicaba deportes.
El paciente es enviado a la consulta de neumología para que se le practique una endoscopia
bronquial por presencia de infiltrados en una Rx de Tórax.
Los datos positivos obtenidos al interrogatorio fueron:
Sintomático respiratorio desde los 8 años de dad, con tos con esputo verde, sin otros síntomas
acompañantes. A los 22 años de edad se agrega disnea con el ejercicio, sin chillido.
Actualmente en los 2 últimos meses ha aumentado el volumen de esputo verde expectorado y llena
una taza de café al día. Aparece disnea en reposo, DPN y ortopnea. No edema de miembros inferiores.

Llama la atención la presencia de hemoptisis en manchas en los últimos 3 años.


En antecedentes los datos positivos fueron:
En personales patológicos:
Gastritis (MD) hace 3 años, la cual continúa sintomática de forma intermitente. No se le
practicó endoscopia digestiva.

Tóxicos: Nunca ha fumado. Bebedor hasta la embriaguez de cerveza cada 8 días, desde hace 1 año.

FAMILIARES:
Este paciente había sido visto en varias oportunidades por médicos generales y por especialistas en
Medicina interna, quienes habían asumido que el paciente era asmático y por los infiltrados debía
descartársele tuberculosis pulmonar. Sin embargo, gracias al interrogatorio se pensó en una enfermedad
de tipo hereditario y finalmente se llegó al diagnóstico de fibrosis quística.(Véase gráfico Ne. 6).

En relación al concepto de enfermedades familiares deben incluirse:


• Las enfermedades francamente hereditarias como es la anemia de células falciformes y
la hemofilia.
• Las enfermedades sin transmisión genética clara pero cuya presentación se observa en
grupos familiares como son la hipertensión arterial y la diabetes.

• Posteriormente agregar si hay alguna enfermedad especial.

121
122
Ejemplos de las enfermedades más frecuentes:

Diabetes
H. T. A.
Obesidad
TBC
Asma
Neoplasia
Casos de muerte súbita
Infartos en jóvenes
Epilepsia
Hipersensibilidad a fármacos
Alergias
Artritis
Gota
Bocio
Cardiopatías congénitas
Enfermedades degenerativas
Enfermedades hereditarias como la hemofilia

Se indagará por las enfermedades más frecuentes en padres, hermanos del enfermo, hijos, abuelos, tíos
y primos, haciendo énfasis en aquellas entidades que puedan tener relación con la causa fisiopatológica
sospechada o con el sistema comprometido, de acuerdo al cuadro clínico del paciente.
Aunque el cónyuge es parte vital de la familia, para el caso de antecedentes familiares no se
tendrá en cuenta esta información.

123
CONCLUSIONES DE ANTECEDENTES
Paciente previamente sano? Si ___ No _ __
Paciente con problemas clínicos de base activos?
Cuales?

Hubo problemas clínicos pasivos?


¿Cuáles?

Que" elementos aporta la información obtenida en antecedentes para resolver el


problema clínico que se plantea en la EA.
- Hay justificación para pensar en una enfermedad:
• Transmisible
• Hereditaria
• Ocupacional o profesional
- Hay justificación para pensar en enfermedades en relación a:
• Malas condiciones higiénicas
• Hacinamiento
• Desnutrición
• Promiscuidad
- Hay justificación para sospechar enfermedad orgánica o mental en relación a:
• Clase de vida del paciente
• Actividad que el paciente realiza en su vida diaria
• Condición ambiente familiar del paciente.
• Condición ambiente laboral del paciente.
- Hay justificación para sospechar lesión o enfermedad en relación a:
• Alcoholismo.
• Tabaquismo.
• Consumo de drogas alucinógenas,
• Consumo de somníferos.
- ¿Hay antecedentes familiares positivos?
Aunque para el caso específico de la EA, la información positiva de los antecedentes
no esté en relación directa con ella, /.aporta algunos elementos por los cuales el MD
interrogador debe plantearse una tarea de evaluación exhaustiva,- preventiva -
educacional?
Cuáles?

124
CASO EJEMPLO DE RESUMEN DE
HISTORIA CLÍNICA

IDENTIFICACIÓN

Nombre: GLADYS PÉREZ SÁNCHEZ


Edad: 37 años
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Ocupación: Hogar
Estado Civil: Casada
Escolaridad: 4o. bachillerato
Religión: Católica
Lugar de Nacimiento: Bucaramanga
Lugar de Procedencia: Bucaramanga
Lugar de Residencia: Bucaramanga
Fecha de Ingreso: 24 de marzo de 1993
Fecha toma de datos: 24 de febrero de 1994
Origen de referencia: La paciente
Informante: El paciente
Confiabilidad: Buena
Interrogador:

MC: "Diarrea, ahogo y malestar general".

EA: Cuadro clínico de 8 días de evolución consistente en diarrea fétida, abundante, 4 a 6 deposiciones diarias, sin pujo ni tenesmo y sin
dolor abdominal concomitante. 2 días más tarde aparece vómito postprandial alimenticio, astenia, osteomialgias difusas y fiebre no
cuantificada sin predominio horario. 4 días antes de la consulta, inicia disnea de pequeños esfuerzos, ortopnea y tos con expectoración
hemoptoica, con más sangre que esputo en tres oportunidades, con un volumen inferior a 1 cucharadita. No esputo purulento. Además se
agrega, oliguria, disminución de la fuerza de miembros superiores, de predominio izquierdo y edema de miembros inferiores.

ANTECEDENTES: PERSONALES
PATOLÓGICOS:

MÉDICOS:
- De la infancia: Recibió todas las inmunizaciones. No presentó enfermedades eruptivas.

- De la juventud: Amigdalitis tres veces por año, tratada (MD) con penicilina, sin complicaciones. Se han presentado
desde la adolescencia hasta hace 1 año.

- De la vida adulta:

• Tropicales: Negativo para dengue, Paludismo y fiebre amarilla, entre otros.

• Infecciosas: Amigdalitis 3 veces por año, tratada MD con penicilina. Ultimo episodio hace un año.
Síndromes gripales tres veces por año, automedicándose con tetraciclina, fenilpropanolamina y ASA.

125
• De la piel: Tina pedis hace un año, No MD, autocontrolada. Desde hace 1 1/2 años, presenta lesiones maculares
eritematodescamativas en tórax y abdomen, pruriginosas con diagnóstico MD como tina corporis, sin recibir el tratamiento
tópico prescrito.

• De los ojos: Negativo para conjuntivitis, catarata y pterigión.


• De los órganos de los sentidos: Negativo para sinusitis, otitis y rinitis alérgica.
• Respiratorios: Negativo para TBC pulmonar, asma, bronquiectasias, Neumonía y Tromboembolismo pulmonar.

• Cardiovasculares: Negativo para Hipertensión arterial, valvulopatía, fiebre reumática, arritmia y Sind. ICC.

• Gastrointestinales: Enfermedad acidopéptica desde los 15 años de edad, MD, para lo cual recibe tratamientos con antiácidos.
Presenta exacerbaciones mensuales, autocontroladas con diferentes antiácidos en suspensión. Nunca se han realizado estudios
diagnósticos adicionales al concepto clínico. Negativo para hepatitis, colelitiasis, pancreatitis, parasitosis intestinal y absceso
hepático.

• Renales: Cistitis durante las gestaciones, MD. Recibió tratamiento con Acido Nalidíxico y Ampicilina con mejoría completa de su cuadro
clínico. Negativo para pielonefritis, nefrolitiasis, glomerulonefritis e insuficiencia renal.

• Hematológicas: Negativo para Síndrome anémico, púrpura y síndrome


trombocitopénico entre otros.

• Neurológicas: Negativo para migraña, accidente cerebro-vascular,


cisticercosis, meningitis y neuropatía entre otros.

• Osteomusculares: Negativo para miopatías y osteoporosis entre otras.

• Inmunológicas y articulares: Negativo para LES, artritis reumatoidea, polimialgia reumática y dermatomiositis, entre
otras.

• Endocrinas: Negativo para diabetes, enfermedades tiroidea, enf. hipofisiaria, sind. de Cushing e hiperlipidemia,
entre otros.

• Psiquiátricas: Negativo para síndrome depresivo, angustia y psicosis.

• Sexualmente transmisibles: Negativo para sífilis, herpes genital y gonorrea entre otros.

• Alérgicas: No historia de alergia a drogas, ni alimentos. Negativo para rinitis alérgica y dermatitis atópica, entre otras.

HOSPITALARIOS: No ha sido hospitalizada por ningún concepto.

QUIRÚRGICOS: No ha sido sometida a cirugías torácica, abdominal, ginecológica, etc.

TOXICOLOGICOS: Nunca fumó ni ingirió licor.

TRANSFUSIONALES: Negativo para transfusiones de sangre total, glóbulos rojos empaquetados, plaquetas, etc.

126
GINECOOBSTETRICOS: Menarca a los 13 años. Hipermenorrea en la adolescencia. Ciclos de 28- 30/3 normales.
G6P4A2C0V4. Partos normales atendidos en el hospital universitario, sin complicaciones. Control prenatal completo en cada uno de los
embarazos, de curso normal. Los abortos fueron espontáneos y se presentaron en la tercera y cuarta gestación, a los dos meses de la
misma, sin una causa aparente. Planificó con anticonceptivos orales de micro y macrodosis MD, desde los 25 años hasta los 28 años;
posteriormente DIU (Espiral) por espacio de un año. Lo retiró con el fin de obtener un embarazo. El primer parto lo tuvo a los 22 años y el último a los
29 años.

FARMACOLÓGICOS: Negativos

USO DEL TIEMPO LIBRE:


 Hábitos dietéticos: Baja en proteínas (carnes rojas, carnes blancas, huevos, lácteos, solo una vez en la semana) frutas y
verduras en proporción adecuada. Consumo diario de carbohidratos (principalmente arroz, yuca).

• Actividad sexual pasada y actual: Inició su vida sexual activa a los 22 años con su esposo. Sostiene en promedio cuatro
relaciones por mes. Relaciones satisfactorias, existiendo una buena interrelación con su esposo. No relaciones con personas
diferentes a él.

• Deportes: No practica ninguno.


• Calidad de sueño: Se acuesta a las 8 de la noche. No hay problema en la conciliación del sueño, no interrupciones. Se
despierta a las 4 de la mañana para ir a trabajar. Duerme en promedio 8 horas diarias.

• Viajes: No acostumbra viajar.

• Culturales: No asiste a ningún acto cultural

• Hobbies: No tiene hobbie alguno

USO DEL TIEMPO LABORAL

El trabajo ha significado un medio de sustento y de ayuda para la casa. Siempre se ha sentido a gusto con el trabajo que desempeña
(vendedora de telas) ya que le agrada atender al público y conocer personas. Considera que siempre ha recibido la remuneración justa y
nunca ha estado sometida a riesgos laborales.

SOCIOECONÓMICOS:
Siempre ha vivido en la ciudad, en una casa con todos los servicios públicos básicos, piso de cemento, teja de fibrocemento. Nunca
cocinó con leña. Viven en la casa 6 personas (la pareja y 4 hijos); su habitación la comparte sólo con su esposo. La casa está ubicada en el
interior de un taller de forjas, donde se realiza fundición de metales, existiendo gran cantidad de humo y ruido durante lodo el día.
En la parte posterior de la casa se encuentra un molino de arroz, que produce gran cantidad de cisco que contamina el
ambiente.

ANTECEDENTES FAMILIARES

127
Sus padres fallecieron por causa que no precisa; cuenta con 5 hermanos, todos menores, sin ninguna enfermedad.

128
SÉPTIMA PARTE
REVISIÓN POR SISTEMAS

129
INTRODUCCIÓN

La revisión por sistemas proporciona una visión global sobre la salud general del paciente, no sólo en relación
con la EA, sino con el estado de salud del enfermo antes de la enfermedad actual.
De esta manera la RxS permite complementar el contenido de la enfermedad actual, conocer si antes de la EA han
existido síntomas "mayores" nunca investigados o investigados pero sin resultados positivos para identificar la
lesión patológica, así como dar claves con las cuales se puede inferir si hay otras patologías activas al momento
de la consulta, las cuales estaban presentes desde antes de la EA.

Es así entonces como en el texto de la RxS se consignarán:

Los síntomas y signos negativos del sistema afectado en el contexto de la EA.

Síntomas similares a los síntomas de la EA, ocurridos independiente y esporádicamente antes de la


EA con o sin consulta MD.

Síntomas y signos padecidos por el paciente ANTES de la evolución de la EA y SIN RELACIÓN con
el órgano u órganos en disfunción expresados en la EA.

Objetivos
Completar la información de la EA.

Después de que el médico crea haber obtenido la máxima información sobre la EA

161

130
deberá pasar revista sobre el funcionamiento de oíros órganos y sistemas y muy especialmente sobre aquellos que
no hizo referencia al narrar su enfermedad actual. Estos datos pueden suministrar claves adicionales en relación
con la misma EA.
Para alcanzar este objetivo este interrogatorio se hará al finalizar la EA y es mediante este sistema que se
podrá inferir:

SÍ sólo hay un sistema comprometido o si hay compromiso multisistémico siendo una sola la enfermedad que
está padeciendo el paciente.

Conocer cómo está funcionando desde el punto de vista fisiológico cada sistema.

Este dato será de gran importancia en los pacientes de edad avanzada en quienes a causa del envejecimiento se
empiezan a modificar los patrones de función "normal" de sus órganos y sistemas.

Descubrir patología previa a la EA

El médico debe indagar si el paciente ha tenido síntomas similares antes de la EA. Cuándo por primera vez,
cómo y en qué forma y la evolución de los mismos a través del tiempo.

Si antes de la EA han existido síntomas importantes por los cuales el paciente nunca consultó o a los cuales no se
les pudo demostrar su causalidad y que además, eventualmcntc puedan tener relación con la EA.

Descubrir y valorar si existe más de una patología activa en el paciente.

Es importante conocer qué tan activas e incluso dcscompensadas están al momento de la consulta una o varias
enfermedades sub-agudas o crónicas padecidas por el paciente antes de la EA y que no estén en relación directa
con el motivo de consulta y la enfermedad actual.

Descubrir patología en el paciente "aparentemente" sano y quien sólo viene a un chequeo de rutina.

162

131
Metodología
En términos generales debe tenerse en cuenta lo siguiente:
Averiguar por el conjunto de síntomas y signos más frecuentes que pueden presentarse con la disfunción de
cada órgano dentro de los diferentes sistemas que componen el cuerpo humano. Así, al final de este interrogatorio
podremos afirmar o negar la existencia de una probable patología que sólo estuvo presente en el pasado o con
relación a la actual por la cual consulta el paciente.

Expresarse con términos médicos en la medida que sea posible, describiendo las distintas características en
términos de cronología y gravedad del síntoma.

Anotar las quejas que sean confiables y precisas evitando expresiones cuya interpretación no sea posible. Si
no hay claridad es preferible utilizar comillas y usar las palabras del paciente.

Nota: Al hacer la redacción final de la historia trate de evitar repeticiones. Si en la EA ya se mencionó que el
paciente tiene un síntoma determinado y ha sido explicado en todos sus aspectos, no hay para qué repetirlo en la
revisión de sistemas.

El hecho de haber descubierto un determinado síntoma en la RxS, no relatado por el paciente durante el
interrogatorio de la EA, pero que indudablemente ha ocurrido durante la evolución de ella, no obliga al médico a
consignarlo en esta parte de la historia clínica al hacer su redacción final; al contrario, si de acuerdo con su criterio,
este síntoma encuadra mejor dentro de la EA, es allí donde debe consignarse con la única condición de
intercalarlo respetando el orden cronológico que debe seguirse al describir la aparición de los síntomas.

Teniendo en cuenta los objetivos, examinemos cómo sería la forma de abordar este interrogatorio en la
práctica:

PARA COMPLETAR LA INFORMACIÓN DE LA EA

Averiguar inicialmente por todos aquellos síntomas y signos en relación con el sistema u órgano afectado en la
EA los cuales no hayan sido referidos espontáneamente por el enfermo.

Posteriormente se constatará cómo han estado funcionando los otros sistemas del cuerpo durante la EA.

163

132
El porqué de estas preguntas radica en conocer si efectivamente la información dada por el paciente en el
interrogatorio de la EA fue completa o si el enfermo ha olvidado algunos síntomas significativos los cuales son
fundamentales para la fase de interpretación de los datos.

Qué tan exhaustivo se debe ser en este interrogatorio dependerá del concepto que nos hayamos hecho del
paciente y del proceso patológico que lo está afectando.

Así, si el paciente se muestra de pocas palabras, si deja ver huellas de cansancio, si realmente luce en malas
condiciones generales en su estado físico, si hemos notado que tiene grandes fallas en la memoria, si el proceso
patológico parece muy claro y "sencillo" o si al parecer aportó la información de manera completa, podríamos pasar
por alto esta fase del interrogatorio o postergarla para otro momento de encuentro con el paciente. Si se interroga al
enfermo sería aconsejable sólo hacer preguntas muy generales de respuesta abierta y que por supuesto no estén
resueltas en la información de la EA.

Ejemplo:
Tenemos un paciente con MC y EA de un mes de evolución, expresando síntomas respiratorios.
De manera muy pausada preguntar:
- ¿Durante este tiempo que ha estado enfermo: ha tenido alguna molestia o algún
problema en un sitio de su cuerpo diferente al pecho?
Si su respuesta es negativa seguir así:
- Por ejemplo: ha tenido dolor u otra molestia en:
¿la cabeza?
¿la garganta?
¿con su digestión?
¿para orinar?
¿se ha hinchado?
¿ha perdido peso?
¿ha tenido fiebre?
¿cómo han estado sus energías?
¿quisiera no hacer nada?
¿debió permanecer en cama?

Para el paciente en buenas condiciones y colaborador, también es aconsejable iniciar con preguntas muy
generales, pasando a preguntas específicas y de respuesta abierta.

164

133
Ejemplo:
Tenemos al mismo paciente con sintomatología respiratoria en la EA.
Preguntaríamos: - Ha tenido alguna molestia en:
¿cabeza?
¿ojos?
¿nariz?
¿boca?
¿garganta?
¿con su voz?
¿alguna molestia en oídos?
¿Ha notado algo diferente en el cuello?
¿Cómo ha estado de la digestión ahora desde que se puso enfermo?. Alguna
molestia especial:
por ejemplo:
¿Ha tenido náuseas o vómito?
¿ha tenido diarrea?
¿ha estado con dolor abdominal?
¿ Cómo ha estado de la orina? ¿Algún cambio en especial desde que está
enfermo? Por ejemplo:
¿Ha notado un cambio en el color?
¿que esté orinando cada rato?
¿que le duela al orinar?

Ha tenido dolor en: ¿Sus coyunturas? ¿huesos?


¿músculos? ¿o en otro sitio?
¿Ha notado algún cambio en la piel, las articulaciones o en otro sitio del cuerpo?
¿Mientras ha estado enfermo ha notado alguna molestia para mover alguna parte de su cuerpo? Por
ejemplo: ¿cabeza? ¿brazos?
¿Ha perdido peso? ¿Ha tenido fiebre? ¿Cómo ha estado de
energías? ¿Quisiera no hacer nada? ¿Quisiera quedarse en
cama?

134
165
Para descubrir patología previa a la EA, así como existencia de patología activa diferente a la EA
al momento de la consulta, como también descubrir patología en el paciente "sano":

Inicialmente efectuar una o dos preguntas muy generales sobre cada órgano o sistema.
Si la respuesta es negativa:
Hacer preguntas específicas por lo menos cinco en relación con el sistema examinado.

Tener en cuenta que las preguntas están dirigidas:

A conocer el estado de la función fisiológica del órgano.

Ejemplo: En relación con los ojos:


¿Usa lentes?
¿alguna molestia para leer?
¿alguna dificultad para ver de lejos? otro ejemplo: en relación con el tubo
digestivo:
¿Cada cuánto hace del cuerpo?
¿cómo es la deposición?
¿alguna molestia para hacer del cuerpo?

A encontrar patología

Ejemplo: tomemos al mismo paciente anterior cuyo MC y EA están en relación con el sistema respiratorio.
Ahora deseo hacerle unas preguntas sobre su salud antes de que ud. se pusiera enfermo, o sea antes de
hace un mes:

Cuénteme: recuerda si alguna vez ha tenido molestias en:


Su cabeza: ¿Que le duela con frecuencia?
En sus ojos: ¿que se le pongan rojos?
¿que le piquen?
¿o le lagrimeen con frecuencia?
En su nariz: ¿Que viva con efusión nasal?
¿que se le tape?
¿que le viva rascando?
¿que sangre frecuentemente?

135
166
Continuar así, sucesivamente con cada órgano.

En la mayoría de los pacientes jóvenes y en un porcentaje menor en pacientes de edad avanzada, este
interrogatorio es muy probable que sea negativo.

Que clase de síntomas y signos se averiguarán, dependerá del sexo, de la edad, y de los antecedentes
personales patológicos que hayan sido positivos.

No olvidar hacer preguntas sobre los síntomas más importantes en la práctica médica general (listado de la página
80), así como los síntomas indicativos de enfermedad seria (listado página 177).

A cada síntoma o signo positivo se le indagará la cronología, la calidad, cuantificación, frecuencia y periodicidad.

SUGERENCIAS PARA LA REDACCIÓN FINAL DE LA REVISIÓN POR SISTEMAS

Todos los síntomas y signos que se hubiesen presentado durante el tiempo de la EA y que aparentemente estén en
relación estrecha con el MC y la EA deberán consignarse en la descripción de la EA. No en RxS. Además es
innecesario repetir esta información de nuevo en el texto de RxS.

A cada síntoma o signo positivo deben agregársele todas las cualidades posibles desde cronología, calidad,
cuantificación, etc. Dejar muy claro la frecuencia y la periodicidad y hasta cuándo estuvo presente.

Cuando existan síntomas y signos positivos en un sistema, es deseable que se realice un interrogatorio exhaustivo
y completo de todos los síntomas que puedan expresar patología a ese nivel. Esta información va a permitir
encontrar con más facilidad la probable causa de la disfunción del órgano.

Debe averiguarse por los síntomas y signos más frecuentes que expresan disfunción de cada órgano y
transcribirlos.

Iniciar el texto escrito con todos los hallazgos positivos de cada sistema y posteriormente adjuntar todos los
síntomas y signos negativos que se averiguaron.

Los síntomas y signos encontrados en esta fase del interrogatorio son la expresión de los diferentes procesos
fisiopatológicos que están afectando a los órganos y sistemas

136
167
y que van desde la hiperfunción - hipofunción, obstrucción intrínseca, compresión extrínseca, degeneración,
inflamación, hasta la eliminación de la función de un órgano por reemplazo total, debido a cáncer, fibrosis o
cicatriz.

Se debe tener en cuenta que la disfunción de algunos sistemas, especialmente el endocrino y el inmunológico,
se manifiestan con síntomas y signos en diferentes órganos, no necesariamente de forma simultánea y de esta
manera van a existir síntomas locales en varios órganos diferentes, siendo su causa fisiopatológica una sola.

Igualmente algunas patologías como por ejemplo los procesos infecciosos, inflamatorios y el cáncer, de
acuerdo al grado de compromiso, al tiempo de evolución delaEA y a la severidad del proceso patológico, tienen gran
posibilidad de comprometer varios órganos, permitiendo que haya múltiples síntomas expresando alteración de
sistemas muy diferentes.

Por eso mismo, un solo síntoma puede expresar disfunción de más de un órgano y asimismo tener múltiples
causas diferentes.

Es importante que el estudiante se familiarice con cada síntoma, debiendo conocer en principio los siguientes
parámetros:

Conocimientos mínimos de cada síntoma o signo

• Definición
• Significancia desde el punto de vista fisiopatológico: qué expresa su presencia.
• Ejemplos de la forma en que el paciente lo puede referir espontáneamente.
• Maneras de averiguar si el paciente lo ha experimentado.
• Síntomas asociados y acompañantes que ordinariamente están presentes junto al síntoma investigado.

La única manera de estar seguros de que la función de un órgano o de un sistema, siempre ha sido normal, a
través de la vida del paciente, es mediante un interrogatorio exhaustivo.

Ahora enunciaremos un listado de los síntomas y signos más frecuentes con la disfunción de los distintos
órganos o sistemas que componen el cuerpo humano.

137
168
GENERAL

Anorexia Pérdida Fiebre


de peso Astenia - Diaforesis
Adinamia Escalofrío

PIEL Y FANERAS

Prurito Eritema
Anestesia Ulcera
Ardor - quemaduras pápulas
Manchas o Máculas Cicatriz
Ampollas Atrofias
Escamas Tumor
Pústulas Vesícula
Costras Placas
Alopecia
Cambios textura y humedad Cambio aspecto lunares

CABEZA

Cefalea Masa

OJOS

Lentes Visión borrosa


Fotofobia Fosfenos
Epifora Escotomas
Dolor ocular Prurito ocular
Miopía Defectos de refracción
Edema palpebral Nictalopía
Xeroftalmía Enrojecimiento
Secreciones nocturnas con adherencias

NARIZ

Obstrucción Rinorrea
Epistaxis Dolor
Prurito Estornudo

138
169
Masa Hiposmia
Cacosmia Hiperosmia
Goteo post-nasal Hipersensibilidad facial
OÍDOS

Signos externos de inflamación


Otalgia Otoliquia
Algiacusia Otorrea
Hipoacusia Acúfenos
Paracusia Prurito
Sordera Vértigo
Tinitus
OROFARINGE

Anodoncia Prótesis dental


Gingivorragia Ulceras en lengua u
Xerostomía otros sitios
Cambios en el sentido del gusto Sarcofobia
Halitosis Odinofagia
Sialofagia Sialorrea
Asialia Sialofagia
Ageusia Hipoageusia
Hiperageusia Tialismo
Sensación de cuerpo extraño en la boca Disfagia para líquidos
Sensación de cuerpo extraño en hipofaringe Disfonía
Disfagia para sólidos Pica
Carraspeo Gasodinia
Producción de secreciones faríngeas Afonía
Perversiones del apetito Antojos
Proclividad a ingerir carbohidratos
CUELLO

Dolor en área tiroidea Masa


Rigidez nucal Tortícolis
RESPIRATORIO
Tos Hemoptisis
Expectoración Disnea
Dolor torácico Chillido
Ronquido

139
170

CARDIOVASCULAR
Dolor precordial Disnea Cianosis distal
progresiva con el ejercicio Edema progresivo y de evolución
Disnea paroxística nocturna rápida de una extremidad
Edema vesperal de MMIIs Dolor, más en territorio de venas
Ortopnea Palpitaciones trombosadas Distensión de
Soplo Síncope venas Aparición de venas
Claudicación intermitente colaterales Cianosis localizada
Frialdad y parestesia de una o Cianosis central
ambas extremidades. Desvanecimiento

GASTRO - INTESTINAL

Hábito intestinal Dolor abdominal


Anorexia Intolerancia a alimentos
Hiporexia Diarrea
Bulimia Dispepsia
Halitosis Estreñimiento
Sialorrea Constipación
Odinofagia Flatulencia-meteorismo
Singultos-eructos Cólico
Disfagia Melenas
Agrieras Flatos (ventosidades)
Regurgitación Ardor-prurito anal
Rumiación Tenesmo rectal
Nauseas Ictericia
Pirosis Rectorragia-hematoquecia
Hematcmcsis-melanemesis Acolia
Vómito Expulsión de parásitos
Llenura post prandial Disquexia
Epigastralgia Dolor en hipocondrio derecho
Hematobilia

140
171

UROLÓGICO

Dolor lumbar Hematuria


Polaquiuria Nocturia
Urgencia Urinaria Poliuria
Edema palpebral Lesiones ulcerosas
Nicturia Tenesmo vesical
Estranguria Oliguria
Anuria Hesitancia
Intermitencia urinaria Retención urinaria
Neumaturia Quiluria
Incontinencia urinaria Enuresis
Uretrorragia Impotencia
Aspermia Espermatorrea
Hemospermia Priapismo
Hipospermia Cálculos
Secreción uretral

Para pacientes mayores de 60 años tener en


cuenta: Urgencia urinaria
Estranguria Nicturia
Intermitencia urinaria Nocturia
Hesitancia Polaquiuria Tenesmo vesical
Retención urinaria

GINECOLÓGICO

Amenorrea Galactorrea
Hipermenorrea Dispareunia
Hipomenorrea Enuresis Prurito
Oligomenorrea vulvar Masa vaginal
Metrorragia Peso en hipogastrio
Dismenorrea Tensión mamaria
Tensión premenstrual Incontinencia fecal
Dolor pélvico Incontinencia urinaria
Leucorrea Clororrea
Mixorrea
Sinusorragia: Se considera el signo más
precoz de Ca. de cérvix

141
172

NEUROLOGICO

Cefalea Desmayo
Síncope. Convulsiones
Lipotimia Mareo
Vértigo Amaurosis
Diplopia Parestesias
Paresia Parálisis
Temblor Ataxia
Alteraciones de memoria Somnolencia
Alteraciones del lenguaje Sonambulismo
Incoordinación motora Narcolepsia
Alteraciones de conciencia Trastorno de esfínteres
Tics Fosfenos
Lagunas Hemianopsia
Insomnio Ptosis
Somnolencia Amnesia
Inversión del ritmo circadiano sueño-vigilia
Ausencias Hipersomnia
Cataplejía

ENDOCRINO

Amenorrea Logorrea
Galactorrea Temblor fino distal
Impotencia Exoftalmos
Disminución de la libido Hiperdefecación - diarrea
Infertilidad Taquicardia
Enanismo (talla baja)
Gigantismo
Acromegalia
Tiromegalia
Bocio
Nódulo tiroideo
142
Pérdida de peso con Bradilalia Bradiquinecia
aumento del Bradipsiquia
apetito Estreñimiento Voz
Termofilia áfona
Hiperhidrosis Termofobia
Ansiedad y Resequedad en la piel
psicosis Macroglosia
Ginecomastia Aumento leve de peso con
Onicorrexis anorexia

173

Hipoacusia - vértigo
Calambres musculares
Depresión
Edema de manos, cara y
extremidades
Obesidad centrípeta - centrífuga
Estrías
Hirsutismo
Plétora facial
Hiperpigmentación mucocutánea Oligomenorrea y otros
trastornos menstruales Acné
Astenia - adinamia Pérdida de peso Anorexia
Hiperpigmentación
Náuseas - vómito - lipotimia
postural
Poliuria
Polidipsia
Polifagia Parestesias Agenesia, hipoplasia o involución
mamaria
Hipoplasia o hipertrofia de
genitales externos Criptorquidia
Pérdida del vello púbico y axilar. Cefalea
Cambios de comportamiento Labilidad emocional Diaforesis

Algunos síntomas generales que aparecen en algunos subgrupos pueden ser


compartidos por otros. Así mismo no aparecen otros síntomas generales que ya han

143
sido mencionados en otros sistemas.

ARTICULAR

Artralgia Limitación parcial o total de la


Artritis movilidad
Tumefacción Deformidad
Hipertermia Cojera
Enrojecimiento Ruidos articulares:
Rigidez articular Chasquidos -crujidos -roces
Rigidez matinal Bloqueos articulares

MUSCULO-ESQUELETICO

Mialgias Cervicalgia
Cervicobraquialgia Dorsalgia
Lumbalgia Coxalgia
Coccigodinia Lumbociática

174

Alodinia
Impotencia funcional Plejia
Atrofia
Hiperpatía
Debilidad muscular Anestesia
Calambres musculares

HEMATOPOYETICO

Palidez muco-cutánea Sangrado fácil y prolongado


Manifestaciones hemorrágicas en después de venopunciones o
piel y mucosas injuria cutánea
- Epistaxis ganglios o "masas"
- Gingivorragia Ictericia+orinas oscuras+heces
- Petequias coloreadas
- Equimosis Diaforesis
- Hematomas Pérdida de peso + astenia +
adinamia + anorexia

LINFORRETICULAR

Palidez muco-cutánea Prurito no explicado


Ganglios o "masas" indoloras "masas" en la piel

144
Dolores óseos Pérdida de peso + astenia +
Diaforesis adinamia + anorexia

PSIQUIÁTRICOS

Síntomas somáticos múltiples y de Bulimia


todo tipo más: Autismo más ideas delirantes y
Sensación de miedo o temor a cosas alucinaciones auditiva y/o
conocidas o desconocidas visuales.
Deseos de salir corriendo Sentimientos de minusvalía o culpa
Sensación de muerte inminente o de excesiva
estar loco Disminución en la capacidad para
Llanto fácil concentrarse
Tristeza Disminución del interés o del placer
Ideación suicida Sentimientos de auto rechazo
Insomnio o hipersomnia Dificultad para las tareas mentales
Anorexia - Astenia

175

Debido a que en la mayoría de las ocasiones no es fácil que el paciente cuente


espontáneamente cómo se siente con respecto a la vida, es necesario tener algunas pautas
para poder obtener la información pertinente. A continuación se exponen algunas ideas al
respecto:
¿Disfruta de la vida?
¿Ha tenido ideas malas?
¿Estaría mejor muerto?
¿Ha pensado morir?
¿Ha pensado quitarse la vida?

Síntomas y signos frecuentes en la edad geriátrica y que no se consultan

El por qué de resaltar los síntomas en pacientes geriátricos responde al hecho real del
aumento de la expectancia de vida de la población adulta.
Los síntomas y signos frecuentemente padecidos por ellos y que no manifiestan
espontáneamente al médico son:

Incontinencia urinaria Leucorrea


Disfunción eréctil Disminución de la libido
Hipoacusia "Postración"
Disminución de la agudeza visual Prolapso genital
Trastornos de la marcha Caídas
145
Deformidad de columna y extremidades
"Caídas-

Síntomas y signos indicativos de enfermedad seria, aún si sólo ocurren


temporalmente

Teniendo en cuenta la multiplicidad de síntomas con los cuales el organismo humano se


manifiesta, se enumerarán los llamados "síntomas y signos indicativos de enfermedad seria",
los cuales siempre que hayan estados presentes en la vida del paciente, tienen un gran
significado.
Por esta misma razón hay que indagar por ellos cuando nuestro paciente sólo venga a un
chequeo rutinario y con mayor razón si viene con un MC específico, cualquiera que sea él.

176

Síntomas que indican enfermedad seria

Dolor agudo de gran severidad Equimosis y petequias generalizadas


Fiebre Dolor crónico localizado
Hemoptisis Pérdida de peso
Hematemesis Trastorno de esfínteres
Melenas - rectorragia Paresia
Hematuria Parestesias y disestesias selectivas
Ictericia Agitación psicomotora
Convulsiones Desorientación global (personas lugar
Pérdida pasajera de la conciencia y tiempo)
Adenopatías múltiples Inconciencia

Aunque todo síntoma merece una explicación, los síntomas anteriores demandan una
urgente explicación.

CONCLUSIONES DE LA REVISIÓN POR SISTEMAS

Paciente previamente a la EA, sano? Si ___ No___

¿Alguna ve/ el paciente ha tenido síntomas y signos indicativos de enfermedad seria


146
antes de la EA? ¿Cual o Cuales? ¿Cuánto hace?

Síntoma Fecha(1) Fecha(2) MD Si/No Duración Frecuencia

En qué sistemas encontró alteraciones sugestivas de mal funcionamiento o lesión


patológica, antes de la EA.
Sistema Alteración fisiopatológica probable

177

En paciente con problemas clínicos activos de base, previos a la EA, Intentar tener claro
las siguientes preguntas para Cada problema clínico:
¿Asintomático actualmente? Si _ . No ____
¿Cuánto hace?: __________________________________
¿Sintomático actualmente? Si __ No__

Antes de la EA el problema clínico estaba:


Estable ____ Descompensado ___

¿Qué ocurrió con la sintomatología durante la EA?


¿Aumentó? Si ___ No _____
Intensidad __ Frecuencia _____ Ambas ____
¿Sin cambio durante la EA? Si ___ No____

Finalmente podría decir si el problema clínico del paciente al momento de la consulta


está:
Estable ___ Descompensado ___

En el paciente que llegó para un chequeo de rutina:


¿Hay síntomas o signos que sugieren algún tipo de disfunción?

147
¿Actualmente? Si ____No ____

Presentación de un paciente como caso ejemplo de reporte de


revisión por sistemas
Paciente masculino de 35 años de edad, soltero, vendedor ambulante, con escolaridad de
tercero primaria.

MC: "Vómito de sangre", dolor abdominal y debilidad.

EA: Se inició hace diez días con dolor urente, continuo y moderado en epigastrio que se
exacerba con la ingesta de alimentos y cede con el reposo; este cuadro álgico se acentúa
paulatinamente y persiste hasta su ingreso al hospital. En las últimas 24

178

horas presentó dos episodios de hematemesis con sangre fresca y abundante, precedido de
náuseas y con restos de contenido alimenticio, razón por la cual consulta a esta institución.
Durante el cuadro clínico ha tenido astenia, anorexia y pérdida de aproximadamente dos kg
de peso.

Antecedentes:
(Se encontraron datos positivos en:)
Personales patológicos:
Enfermedades de la niñez: sarampión en la infancia. Enfermedades en la juventud: "Gripes"
a repetición (No MD). [Cuadro clínico compatible: cefalea, rinorrea acuosa, tos seca, astenia
y fiebre durante tres días]
Enfermedades de la vida adulta: Sano hasta la EA.
Traumáticos: trauma de Tórax hace tres años por caída de escalera.
Tóxicos: fumador de dos cigarrillos al día durante cinco años, hasta hace diez años. Ex
fumador por presentar tos seca al fumar. Bebedor de cerveza cada ocho días hasta la
embriaguez.

Revisión por sistemas:

148
General: Negativo
Piel y Faneras: No: Alopecia, eritemas, prurito, lesiones de hiper o
hipopigmentación.
Cabeza: Niega cefalea
Ojos: Negativo para: fotofobia, edema palpebral, fosfenos, escotomas,
epifora y diplopia.
Nariz: Rinorrea ocasional con episodios gripales. No estornudo,
obstrucción, prurito ni goteo posterior. Tampoco epistaxis.
Oídos: Niega otalgias, otorrea, otoliquia, prurito, hipoacusia.
Boca: Ulceraciones en labios ocasionalmente. Negativo para ageusia,
gingivorragia, sialorrea, halitosis y odinofagia.
Cuello: Niega masas.
Respiratorio: Negativo para disnea, dolor torácico, tos frecuente, chillido y
hemoptisis.
Cardiovascular: No precordialgias, palpitaciones, ortopnea, DPN, y edema de
miembros inferiores.
Gastrointestinal: Dolor sordo y leve en mesogastrio, irradiado a flanco derecho,
intermitente desde hace un año. Melenas frecuentes desde hace
6 meses. Prurito anal en el último mes.
Hábito intestinal una vez al día.

179

Negativo para: disfagia, pirosis, flatulencia, distensión abdominal


e ictericia. Tampoco pujo ni tenesmo.
Genitourinario: Negativo para disuria, oliguria, poliuria, coluria, nicturia y
hematuria. Tampoco dolor lumbar, cálculos ni secreción uretral.
Neurológico: "Convulsiones" en dos oportunidades a los 25 años de edad, No
MD. Negativo para: Disartria, paresia, parestesias, ptosis palpebral y
fasciculaciones.

Articular: Niega artralgias, tumefacción - hipertermia y enrojecimiento


de las articulaciones, artritis, limitación para el movimiento. Músculo
esquelético: Negativo para mialgias o plejias.
Endocrino: Niega: polidipsia, polifagia, bocio, intolerancia al frío, temblor.
Linfo-hematopoyético: Negativo para: Palidez mucocutánea, petequias, equimosis,
hematomas, sangrado fácil y prolongado post- injuria cutánea
y adenopatías.
Psiquiátricos: Negativo para llanto fácil, tristeza, ideación suicida, insomnio e
hipersomnia.
149
180

APÉNDICE

Presentación de un paciente como caso ejemplo del reporte de una historia


clínica

Identificación

Nombre: JOSÉ DE JESÚS PABON PARRA


Edad: 74 años
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Ocupación: Agricultor
Estado civil: Casado
Escolaridad: Primero elemental
Religión: Católica
Lugar de nacimiento: Silos (Norte de Santander)
Lugar de procedencia: Bucaramanga
Lugar de residencia: Barrio Girardot (Bucaramanga)
Fecha de ingreso: Marzo 3 de 1994
Fecha toma de datos: Marzo 3 de 1994
Origen de referencia: El paciente
Informante: El paciente
Confiabilidad: Buena
Interrogador:

MC: Dolor de espalda

EA: Hace 2 meses inició dolor torácico en región dorsal, bilateral, de predominio
izquierdo, tipo urente, irradiado a flancos; episódico, severo, de cerca de 5 minutos
de duración, el cual espontáneamente; se presenta en 5 oportunidades al día,
haciéndose cada vez más frecuente e intenso. Nota que se incrementa con
maniobras de valsava, al caminar, al incorporarse de la posición sentado y que
responde poco a analgésicos comunes.

150
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: MÉDICOS

- De la infancia: varicela. No hubo inmunizaciones.


- De la juventud: orzuelos frecuentes no tratados médicamente.
- De la vida adulta:

• Tropicales: negativo para paludismo, dengue, leishmaniasis, enfermedad de Chagas, y


fiebre amarilla.

• Infecciosas: negativo para cólera, sida, meningococcemias y estafilococcemias, etc.

• De la piel: herpes Zoster hace 5 años en región facial derecha, (MD) y recibió tratamiento
que no recuerda. Ha persistido neuralgia pos herpética leve.

• De los ojos: ausencia de cataratas, pterigión, etc.

• De órganos de los sentidos: negativo para sinusitis, otitis, amigdalitis, etc.

• Respiratorias: síndromes gripales uno a dos veces por año. No MD, leves,
autocontrolados. último episodio hace 6 meses.

• Cardiovasculares: hace 4 meses se le diagnosticó infarto agudo de miocardio de cara


anteroseptal. El diagnostico se confirmó por electrocardiografía y determinación de enzimas
cardíacas. Se encontraron cambios ecocardiográficos consistentes en hipomotilidad de la
pared anteroseptal ventricular izquierda y aneurisma septal apical como complicación. Fue
tratado en la unidad de cuidado intensivo del hospital universitario durante 4 días y luego
hospitalizado en medicina interna por espacio de 15 días más. Presentó como complicación
arritmia supraventricular temprana y angina pos infarto. Fue dado de alta en buenas
condiciones y recibiendo tratamiento con ASA 100 mg/día y Enalapril 5 mg/día.

• Gastrointestinales: hace 26 años tuvo melanemesis en una sola ocasión, la cual cedió
espontáneamente, sin recurrencias posteriores. No MD. Hace 25 años rectorragia en
varias oportunidades por hemorroides, recibiendo tratamiento con productos tópicos
con mejoría y sin posterior recurrencia.

• Renales: negativo para glomerulonefritis, síndrome nefrótico, infecciones urinarias y


nefrolitiasis.

182

151
• Hematológicas: negativo para anemia, púrpura, leucemia, y hemofilia, etc.

• Neurológicas: hace 50 años presentó parálisis facial periférica izquierda. Recibió


tratamiento farmacológico que no recuerda, con mejoría. Queda como secuela, discreta
desviación de la comisura labial a la derecha.

• Osteomuscular: negativo para miopatías, mieloma, osteoporosis, parálisis


periódica, etc.

• Inmunología y articulares: negativo para LES, artritis reumatoidea,


esclerodermia, polimiosistis, etc.

• Endocrinas: negativo para diabetes, enfermedades tiroideas, de glándula


suprarrenal, hipófisis, etc.

• Psiquiátricas: negativo para depresión, ansiedad y psicosis.

• Sexualmente transmisibles: gonorrea hace 20 años, tratada farmacológicamente MD.

• Alérgicas: negativo para reacciones alérgicas para drogas o alimentos. No presencia


de rinitis o dermatitis alérgicas.

QUIRÚRGICOS: negativo para intervenciones quirúrgicas

HOSPITALARIOS: hace 4 meses en el hospital universitario durante 19 días por IAM


descrito en antecedentes patológicos.

TOXICOLOGICOS: bebedor diario de guarapo (3 1/2 día) por espacio de 12 años,


hace 40 años.
Bebedor de aguardiente sin llegar a la embriaguez cada 6 meses desde los 20 años hasta
hace 40 años.
Nunca ha fumado.

TRAUMÁTICOS: negativo para todo tipo de trauma.

TRANSFUSIONALES: nunca ha recibido transfusiones de sangre total, glóbulos rojos


empaquetados, plaquetas, etc.

FARMACOLÓGICOS: desde hace 4 meses recibe Enalapril 5 mg. al día y ASA 100
mg/día, posterior a su infarto agudo de miocardio.

183

152
USO DEL TIEMPO LIBRE:

• Hábitos dietéticos: se basa principalmente en sopas de verduras, frutas y pollo


ocasional.
No ingesta de carnes rojas, ni huevos. Escasa cantidad de harinas (arroz, papa, yuca).

• Actividad sexual pasada y actual: relaciones sexuales con su esposa en un


promedio de2 veces por semana hasta hace 14 años. Posteriormente no sostiene
relaciones por no existir deseo en ninguno de los miembros de la pareja. Relaciones
sexuales en la juventud, ocasionales, con prostitutas.

• Deportes: no practica ninguno.

• Calidad de sueño: se acuesta a las 7 p.m. todos los días, no tiene ninguna dificultad
para conciliar el sueño. Se despierta 4 veces en la noche por deseo de orinar, no tiene
dificultad posterior para conciliar de nuevo el sueño, duerme 10 horas diarias, se
despierta a las 5 a.m.

• Viajes: no acostumbra viajar

• Culturales: no asiste a obras de teatro, cine, espectáculos deportivos, etc.

• Hobbies: jugar cartas o dominó

USO DEL TIEMPO LABORAL:


El trabajo que desempeñó siempre significó una distracción, una forma de vivir y gastar el
tiempo. Siempre se sintió a gusto con el trabajo desempeñado. No considera que su trabajo
haya sido riesgoso.

SOCIOECONÓMICOS:
Desde la infancia hasta hace 35 años vivió en zona rural, en casa pajiza, con piso de tierra,
sin servicios sanitarios, sin agua potable, ni luz. Se cocinó con leña toda la vida, pero en una área
completamente aparte del sitio de habitación, y bien ventilada. Vivían 12 personas en total y
tenía que compartir el cuarto con 5 personas más, todos familiares.
Desde hace 35 años viven en zona urbana con todo los servicios públicos; comparte su
habitación sólo con su esposa.

FAMILIARES:
Su padre falleció hace 20 años, por infarto agudo de miocardio, y su madre hace

184

153
14 años, por causa no precisada. Son cuatro hermanos, siendo él, el mayor. La segunda
hermana falleció hace 5 años, a la edad de 68 años por infarto agudo de miocardio.

REVISIÓN POR SISTEMAS:

General: perdida de peso de aproximadamente 2 kg desde hace cuatro meses.


Negativo para astenia, adinamia y anorexia.

Piel: negativo para cambio en el aspecto de los lunares, para prurito, tumoraciones
y cambios en el cabello.

Cabeza: negativo para cefalea y masas.

Ojos: desde hace 10 años disminución progresiva de la agudeza visual de cerca.


No MD. No usa lentes. Negativo para diplopia, fosfenos, fotofobia y epifora.

Oídos: negativo para otalgia, otorrea, acúfenos, tinitos y sordera, vértigo y


secreciones.

Nariz: negativo para epistaxis, estornudo, rinorrea, obstrucción


nasal, hipersensibilidad facial, hiposmia y anosmia.

Orofaringe: prótesis dental superior desde hace 30 años.


Negativo para halitosis, odinofagia, disfonía y carraspeo.

185

154
Cuello: dolor cervical tipo pesantez desde hace 30 años, que aumenta con el
ejercicio y calma con el reposo. No MD.

Respiratorio: negativo para hemoptisis, disnea, tos y chillido.

Cardiovascular: negativo para disnea de esfuerzo, edema de miembros inferiores,


palpitaciones, ortopnea, D.P.N., síncope y cianosis.

Gastrointestinal: desde hace 4 meses presenta estreñimiento, caracterizado por


deposiciones duras, cada 4 días, con pujo para la defecación, sin sangrado. Negativo
para: disfagia, singultos, agrieras, vómito, náuseas, hematemesis, epigastralgia,
intolerancia a alimentos, flatulencia e ictericia. Hábito intestinal una vez al día de
apariencia normal.

Urológico: desde hace 4 años presenta disminución progresiva del calibre del
chorro urinario, goteo terminal, disuria al inicio de la micción, polaquiuria,
urgencia urinaria, tenesmo vesical y nicturia, lo cual ha venido aumentando
lentamente en intensidad. No MD. Negativo para: hematuria.

Musculoesquelético: negativo para mialgias, calambres musculares e impotencia


funcional.

Articular: desde hace 4 meses presenta dolor a nivel de articulación coxo femoral
derecha, el cual se exacerba con el movimiento y calma con el reposo. Negativo para
rigidez matinal y fasciculaciones.

Linforeticular: negativo para: palidez muco-cutánea, ganglios y diaforesis.

Hematopoyético: negativo para: Sangrado fácil y prolongado así como


manifestaciones hemorrágicas en piel.

Neurológico: negativo para cefalea, convulsiones, vértigo, diplopia, amaurosis,


paresia, parestesias, parálisis, temblor y trastorno de esfínteres.

Endocrino: negativo para: ginecomastia, macroglosia, hiperpigmentación


mucocutánea e intolerancia a cambios de temperatura.

Psiquiátricos: desde hace 4 meses se encuentra deprimido, ansioso, con


somnolencia diurna y pérdida del interés por muchas cosas ambientales.

Nota: Cuando este paciente fue hospitalizado por el infarto agudo de miocardio,

186

155
todo el interrogatorio estuvo "dirigido" al problema coronario. Aparentemente no
había otros síntomas que obligaran a descartar patología en otro sitio del cuerpo. El
único hallazgo fue en una radiografía del tórax donde se encontró una densidad radio-
opaca en región lateral del hemitórax izquierdo, que por sus características no era
posible diferenciar entre lesión pleural o lesión en la pared torácica con proyección a
la cavidad. En ese momento no se tomó biopsia de la lesión.
Cuando vino el paciente al control por neumología, se le practicó el interrogatorio
ya descrito en la historia clínica reportada.
Después de los estudios pertinentes el diagnóstico definitivo fue CA de próstata, con
metástasis a la pared torácica y por gammagrafía, múltiples metástasis óseas
incluyendo a costillas.
Esta explicación se considera pertinente teniendo en cuenta que si en la anterior
hospitalización se le hubiera practicado un interrogatorio completo, aún sin la lesión
en la Rx de tórax se hubieran podido efectuar las medidas de diagnóstico adecuadas.

187

156

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