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REFLEXIÓN
Este texto pretende llenar los vacíos que a través de mi experiencia como estudiante y
docente universitaria he observado en la formación de los estudiantes de medicina en el
arte de la ejecución de la historia clínica.
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El motivo que dio origen a este libro se me planteó por primera vez hace 10 años
cuando me correspondió discutir en conferencia clínico-patológica el caso de un
paciente de 65 años de edad cuyo problema clínico principal era síndrome de derrame
pleural izquierdo sanguinolento, con anemia, disnea y dolor torácico. Según el
documento de historia clínica el tiempo de evolución de la sintomatología era de 6 meses
y en concordancia con ese tiempo de evolución y con todos lo exámenes paraclínicos
negativos, asumí mi diagnóstico de Ca broncogénico con compromiso pleural. La gran
sorpresa fue que el diagnóstico post-mortem mostró disección de aorta y el derrame
pleural sanguinolento era secundario a éste.
¿Cuál fue una de las razones principales para que no se hubiera hecho el diagnóstico en
vida y para que en mi discusión no planteara entre las posibilidades diagnósticas finales,
la disección aórtica?
Todos estos hechos hicieron que se cristalizara la necesidad de escribir un texto donde
el estudiante pudiera encontrar toda la información y orientación posible sobre la
anamnesis y que además les diera la oportunidad de conocer y poner en práctica nuevas
alternativas para obtener, organizar y sistematizar la información.
Este texto, entonces, pretende dar una respuesta al estudiante de medicina y poner
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en consideración de todos aquellos colegas docentes de semiología, propuestas concretas
para lograr un cambio y perfeccionamiento de la formación del estudiante de medicina.
No deseo finalizar esta introducción sin confesar la enorme preocupación no solo mía
sino compartida por otros colegas docentes de la cátedra de semiología tanto de mi
universidad como de otros centros universitarios del país y del mundo por la pérdida
paulatina pero significativa de la importancia y del puesto que debe tener la semiología
dentro de las distintas materias clínicas en la formación del estudiante de medicina.
La autora
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PRIMERA PARTE
EL PACIENTE COMO SER HUMANO
INTRODUCCIÓN
¿Por qué es importante que el médico reconozca las cualidades que son inherentes al
ser humano como persona?
Porque en la medida en que se trate al paciente como persona con su capacidad
crítica, reflexiva, su autonomía y la certeza de que él es importante porque es único, se
conseguirá una relación médico -paciente digna y respetuosa, evitando que el paciente
llegue a sentirse atropellado o violentado por la forma de dirigirnos a él, de conducir la
entrevista, de imponerle nuestro pensamiento, de presionarlo a tomar decisiones, de
mantenerlo ignorante de su condición obligándolo a aceptar la práctica de algunos
procedimientos, de crearle falsas expectativas, de exigirle un comportamiento determinado
traspasando nuestro límite de dar sugerencias para que tome sus propias decisiones.
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Se siente enfermo y quiere estar sano
En este caso es muy posible que se consiga una excelente relación médico -paciente,
más aún si el médico ha sido escogido por el enfermo.
Cuando el paciente tiene la posibilidad de seleccionar un médico especial por
consejo de familiares y amigos e incluso de otros médicos, se establece la confianza y la
"fe" de que sólo él lo puede curar. Esta creencia es fundamental en el proceso dinámico
que se establece en la relación del médico con el enfermo.
Ciertamente para el manejo de las enfermedades existe un determinado número de
drogas y de medidas terapéuticas no farmacológicas las cuales están a la disponibilidad de
todo el cuerpo médico. Sin embargo el modo especial de conducir el diálogo con el
paciente, la manera de prescribir los medicamentos, la comprensión, el respeto y la
confianza que logre el médico de su paciente van a ser la diferencia para tener éxito.
Cuando el paciente ante todo exige que se le diga con exactitud el nombre de la
probable enfermedad que padece, seguramente ha estado expuesto a hechos médicos que
no han sido totalmente exitosos en los resultados y de alguna manera se siente inseguro
con el proceder médico.
En los últimos años, en la medida en que la comunidad en general está teniendo
acceso a mayor nivel de educación y a más información médica a través de revistas, de la
radio y de la televisión, se ha modificado la actitud sumisa y poco crítica del paciente en
relación con su salud y bienestar, hecho, que indudablemente debe modificar la
estructura de la entrevista.
Para el médico debe ser una prioridad no sólo establecer el diagnóstico del proceso
patológico que afecta al enfermo sino contar con las herramientas necesarias en la
comunicación para que el paciente comprenda sus palabras y en la medida de lo posible
acepte positivamente la verdad.
Algo le sucede, pero no puede definir bien qué es. Se pregunta: ¿estaré
enfermo?
En algunas ocasiones estas dudas nacen cuando el paciente tiene familiares o amigos
muy cercanos a quienes se les ha encontrado una enfermedad grave o mortal, la cual
hubiera tenido alguna posibilidad de curación con un diagnóstico oportuno.
La mayoría de las veces el paciente refiere espontáneamente esta gran duda. Sin
embargo la manera de descubrir si el paciente está atemorizado por esta incertidumbre
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es preguntándole qué hecho o circunstancia lo motivó a venir al médico o qué lo hace pensar
que él pueda tener esa enfermedad.
Para el médico es muy importante conocer la situación anímica del paciente con el fin
de darle la seguridad posible de la ausencia de dicha enfermedad en la situación en que esa
sea la circunstancia real.
Desea repetir una prescripción formulada previamente por otro médico, la cual
requiere fórmula médica para su consecución.
Desea obtener una excusa certificada para ausentarse de su trabajo y busca
incapacidad.
En estas dos últimas circunstancias muy rápidamente el médico puede descubrir la
intención, lo cual es muy desagradable y puede afectar negativamente la condición
emocional del médico. Se siente irrespetado y utilizado.
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profesional competente; ignora qué es necesario hacer, quién lo va a hacer y qué van a
hacer con él.
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faciliten al paciente la expresión de todas sus dudas, quejas y temores.
Cuando el médico emplee el computador para la elaboración de la historia clínica, es de
especial importancia evitar la mecanización y dar al paciente total oportunidad de
expresión; para ello conviene mirar más al paciente que al computador.
Ser escuchado
El médico interrogador procurará mantener una "escucha activa" en el
diálogo con el paciente.
¿Cómo?
Estableciendo contacto visual con el paciente, mirándolo a su cara y mostrándole una
expresión facial y corporal apropiada ante sus palabras.
Haciéndole ver que está muy atento y entendiendo su mensaje, asintiendo con la
mirada, con un movimiento de la cabeza o mencionando algunas palabras que expresan
reconociendo como: ya veo, sí estoy comprendiendo, continúe, etc.
Incentivando la comunicación, ayudando al flujo de la misma, usando frases como:
podría contarme ¿qué pasó ese día? por favor cuénteme todo lo que le ocurrió en el
accidente, etc.
Demostrándole que estamos comprendiendo sus palabras, repitiendo parte de su
exposición en sus propias palabras, para luego proseguir con el resto del interrogatorio.
Promoviendo la autodirección de la comunicación, aclarando algunos puntos de la
exposición del paciente al resumir algunas de las ideas principales de su relato.
Modelando su preocupación al reflejar simpatía, aceptación o comprensión mediante un
uso adecuado de la expresión facial, de los gestos y de las palabras.
Es importante que el médico demuestre auténtica preocupación por los problemas que
aquejan al paciente y con cuidadosa y esmerada atención, dejar en él la absoluta
convicción de que se le brinda el máximo interés posible.
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Para lograr lo anterior, es de vital importancia evitar las interrupciones directas o
telefónicas, cualquier elemento que genere distracción, darle al paciente la absoluta
certeza de que se está preparado física y psicológicamente para su consulta y
consideramos de importancia todos los detalles relativos a ella.
Que lo comprenda
Nuestro comportamiento en el trato con los pacientes deberá ser de pleno respeto y
aceptación, evitando dar la imagen de censura y/o castigo ante las actitudes tomadas por el
paciente. Lo anterior exige, por parte del médico, un gran equilibrio emocional, así como
calidad humana para la comprensión de la conducta del individuo ante una crisis
emocional, v.gr. sentirse enfermo.
Dentro del diálogo con el paciente, es muy importante hacerle sentir que tiene toda la
libertad posible para manifestar no sólo sus quejas sino sus posibles fallas. Por eso él
debe esperar del médico:
Que no lo regañe
Lo anterior exige del médico que, como muestra de su total comprensión, evite
actitudes y expresiones que hagan que el paciente se sienta censurado o, lo que es peor,
regañado.
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Que no lo aminore
El médico debe a toda costa evitar cualquier actitud o comportamiento que haga que el
paciente se sienta aminorado, ofendido, opacado, humillado o menospreciado.
Un gesto, una mirada, una palabra, una risa, una actitud arrogante, una expresión, un
comentario, etc, bien sea momentáneo o permanente, puede inducir en el paciente un
sentimiento de incomodidad y una actitud de ira o de rechazo.
Todo médico debe dominar "el arte de los mayores pormenores".
Que no lo juzgue
Que no lo engañe
Por la dignidad que todo ser humano tiene, por el hecho de ser:
• un ser espiritual,
• integrado a una familia,
• al grupo laboral,
• a la comunidad,
• y a la sociedad.
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Que se le tenga gran paciencia y comprensión
Que nada de lo que hagamos lo convierta en un objeto, ya sea desde el punto de vista
económico, o científico. Que no se sienta explotado ni utilizado. En otras palabras el
paciente desea un médico humano.
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familia ya que se congregan en él la pérdida de una vida y el poco tiempo para adaptarse a este
evento inevitable. Debe ser trabajado en equipo y con un altísimo grado de consideración
ante la información que se debe suministrar al paciente y a la familia y entender que la
peor alternativa es la mentira ya sea por omisión de la información o por falsas esperanzas.
Es de vital importancia entender que en contados casos se debe omitir la información al
paciente por su tipo de personalidad.
A estos pacientes es obligatorio preguntarles: ¿usted se siente capaz de tolerar y
manejar la información que yo pueda suministrarle de su enfermedad sea cual sea su
gravedad?
Una vez que el paciente nos haya dado permiso o nos haya solicitado la información,
trataremos de darla, en forma muy humana y cariñosa, evitando deformarla verdadera
realidad del problema.
El paciente quemado
El paciente amputado
El paciente paralítico
La mayoría de las veces el paciente se siente "feo" y por lo tanto experimenta pena y
temor.
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El paciente hipoacúsico
El paciente invidente
El paciente ostomizado
Este paciente se siente rechazado, se siente que huele mal, que la gente lo mira. Se aísla.
No lleva una vida sexual activa y no se puede vestir adecuadamente. Se siente limitado.
Lo recomendable es dirigirse a él como si la ostomía fuera una condición normal. Que
nada de nuestro actuar le haga recordar su limitante condición.
La paciente mastectomizada
El paciente maloliente
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El paciente con una malformación genética
Esta limitación afecta a todo el núcleo familiar y precisamente es con la familia con quien
de hecho se va a realizar la entrevista. Como la familia rechaza al enfermo la mayoría de
las veces, para obtener la información fidedigna tendremos que preparar especialmente el
interrogatorio. Además, en la mayoría de las ocasiones, tendremos que incentivar a la
familia para que le brinde un buen trato al paciente y el mayor apoyo posible.
Hay que anotar que, aunque parezca increíble y extraño, algunos médicos sienten y, lo
que es peor, manifiestan que el paciente con retardo mental no amerita atención médica.
Ante todas estas limitaciones de las personas, el médico debe tomar una actitud
serena, de ayuda, y brindarle al enfermo mayor apoyo para que la entrevista se pueda
realizar con el mínimo de traumas, tanto para el médico como para el paciente.
Está motivado para adquirir los nuevos adelantos médicos no sólo desde el punto de
vista diagnóstico sino terapéutico.
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Asiste constantemente a los simposios, cursos y seminarios de educación continuada sobre
los nuevos y últimos avances en los diferentes tópicos médicos.
En otras palabras el paciente desea un médico que esté actualizado y que sea un
experto en la materia.
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Dedicar el tiempo necesario para explicar al paciente la enfermedad que padece así como la
forma en que debe recibir la medicación, además de sus posibles efectos secundarios.
Elaborar las medidas preventivas y sanitarias que sean necesarias con la familia del
enfermo, los compañeros de trabajo y la sociedad.
Finalmente, en relación a las cualidades personales que debe poseer un médico y que
se verán reflejadas en su trato con el paciente, vale la pena mencionar algunos estudios
que se han realizado al respecto, por ejemplo (ver anexo 1).
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Conc. D. 3380/81 Art. 23.- "El conocimiento que de la historia clínica tengan
los auxiliares del médico o de la institución en la cual éste labore, no son violatorios
del carácter privado y reservado de ésta".
Artículo 36.- En todos los casos la historia clínica deberá diligenciarse con claridad.
Cuando quiera que haya cambio de médico, el reemplazo está obligado a entregarla,
conjuntamente con sus anexos, a su reemplazante.
Artículo 37.- Entiéndese por secreto profesional médico aquello que no es ético o lícito
revelar sin justa causa. El médico está obligado a guardar el secreto profesional en todo
aquello que por razón del ejercicio de su profesión haya visto, oído o comprendido,
salvo en casos contemplados por disposiciones legales.
Conclusiones
En conclusión el paciente y la comunidad en general esperan que el médico tenga una gran
calidad humana, una buena formación profesional y científica, que sea honesto y que sea
responsable.
Si hemos analizado las expectativas que tienen los pacientes del médico, vale la pena
preguntarse que intenciones fundamentales puede tener el médico para con el paciente:
Al respecto el doctor Pedro Lain Entralgo en su libro La relación médico - enfermo, nos
invita a reflexionar sobre estas ideas: ¿será?
- ¿Genuina vocación médica?
- ¿ Interés puramente científico?
- ¿Deber profesional?
- ¿Apetito de lucro?
- ¿Apetito de prestigio?
- ¿Alguna combinación de ellas?
Como el fin médico debe ser lograr la salud del enfermo y/o mejorar la calidad de vida
en el paciente con enfermedad crónica o irreversible, el médico como ser humano, deberá
utilizar todos los medios y recursos éticos posibles para conseguir este objetivo y para
hacerlo debe estar dispuesto en todo momento de su desempeño profesional, a ayudar al
paciente, sacrificando muchas veces su vida personal, su vida familiar, su vida social y su
tiempo libre y sin esperar siempre una retribución económica.
Sólo aquel médico con genuina vocación médica, podrá responder satisfactoriamente
a las múltiples expectativas y exigencias que impone el paciente y al deber que tiene como
profesional de la medicina para con los mismos, sin perder de vista que al
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paciente hay que respetarle sus derechos de enfermo y tratarlo con la consideración y el
respeto que amerita su condición humana.
La realidad es que el enfermo no puede escoger una hora del día o una fecha especial
para enfermarse, no puede controlar el curso y la presentación de la enfermedad, no es
responsable de que no mejore a una terapia prescrita, no es responsable de que su
condición clínica no sea clara y no pueda hacerse con facilidad el diagnóstico.
Por eso la tarea del profesional médico no es fácil y se requiere gran vocación de
ayuda, para que nuestro papel sea desempeñado con dignidad, con entusiasmo y con
acierto. Sería importante concluir este capítulo con algunas reflexiones del doctor Pedro
Laín Entralgo:
"En el encuentro del paciente con el médico debemos tener presente que el hombre es en
esencia persona y que la relación médico - paciente vincula mutuamente a dos hombres,
antes que a un médico y a un enfermo, por lo tanto la relación que se debe establecer
debe ser interpersonal"
La que se establece entre un médico con genuina vocación médica y un enfermo con
auténtica voluntad de curación, sin una mentalidad mágica o supersticiosa especialmente
acusada y con alguna confianza en la capacidad técnica y en la persona de quien le
atiende."
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SEGUNDA PARTE
PRINCIPIOS GENERALES DE LA HISTORIA CLÍNICA
Generalidades
La historia clínica es un documento escrito donde deberían estar narrados todos los
aspectos positivos y negativos de la anamnesis, permitiendo estar seguros, todo el
tiempo, de que nosotros sí interrogamos.
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El médico que escribe la historia clínica debe pensar mientras la hace que ella ha
de ser leída por otros colegas con propósitos de evaluación o de enseñanza.
Ello exige un estilo claro, conciso, sin abreviaturas ni siglas ininteligibles y provisto
de cierta elegancia descriptiva. Así el estilo convierte a la historia clínica en algo
agradable de ser leído o, por el contrario, en una empresa tediosa y fatigante.
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Muchas veces debe desecharse un material clínico muy valioso por insuficiencia
de los datos consignados en la historia clínica. Las imperfecciones de la historia clínica
se ponen de manifiesto así mismo cuando ella es utilizada en ejercicios
clínico-patológicos. Al leer la historia salen a relucir las ambigüedades, errores,
omisiones y defectos metodológicos.
Sirve también como material de consulta para otros hospitales en los que el
enfermo se hospitaliza. De ahí que el médico que realiza la historia debe tener
constantemente en consideración la posibilidad de que un futuro lector en otro hospital
juzgue la calidad de su labor anticipándose asía los distintos interrogantes que aquél
se formulará así como a las críticas sobre las técnicas de examen y la exactitud de
los datos recogidos.
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Interrogatorio
Generalidades
Manejar un lenguaje sencillo que le permita una comunicación clara y ágil con el
paciente, que facilite el proceso de entender exactamente las preguntas y obtener
respuestas adecuadas y correctas a las mismas.
Evitar que, por la forma de hacer nuestras preguntas, el paciente se sienta "mal",
"dolido" o "distraído".
Ejemplos:
Ejemplo:
¿Ha tenido tos?
¿Cómo es?
¿Qué tan frecuente es?
¿También en la noche? ¿Lo despierta?
¿Al toser ha notado si bota esputo o materia?
Si es positiva la respuesta preguntamos:
¿De qué color es?
¿Ha notado manchas ... o pintas de sangre?
¿Tiene algún olor? ¿qué consistencia tiene?
Podría decirnos qué cantidad en las 24 horas, ej:... ¿media cucharadita? ... ¿una
cucharadita? ...¿ una cucharada? ... ¿una taza?.
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Evitar al máximo hacer preguntas negativas
Ejemplos:
¿Usted no ha tenido dolor de cabeza?
¿A usted no se le han hinchado las piernas?
¿Nunca ha tenido vómito con sangre?
¿Nunca ha convulsionado?
Esta clase de preguntas puede conllevar a obtener sólo respuestas negativas del
interrogatorio.
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Procuraren lo posible un ambiente privado sin ruido. Recordar que el paciente debe sentirse
muy confortable para que nosotros logremos la máxima colaboración posible.
Autoevaluación de la entrevista
Inicialmente
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¿Se presenta a sí mismo y explica la finalidad de la entrevista?
¿Explica la duración y obtiene la aprobación del paciente?
¿Concede atención a la comodidad e intimidad del paciente y el entrevistador?
Comunicación no verbal
¿Se interesa por lo que dice el paciente, mirándole a los ojos, inclinándose hacia
adelante, animándole con la mirada y asintiendo con la cabeza?
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Comprensión
¿Demuestra habilidad para reflejar con simpatía al paciente lo que éste ha dicho?
¿Es sensible al carácter y los sentimientos del paciente?
Gestos personales
¿Registra con precisión las observaciones sobre el estado físico del comportamiento
del paciente? (postura, cuidado del cuerpo, carácter, habla, amaneramientos, gestos y
movimientos)
¿Permitió al paciente que hablara sin interrumpirle innecesariamente?
¿Permitió al paciente que relatara su caso con sus propios términos?
¿Formuló preguntas de respuesta abierta cuando era conveniente?
¿Utilizó un lenguaje apropiado a la capacidad de comprensión del paciente?
¿Mantuvo la dirección de la entrevista?
¿Evitó intimidar al paciente para tratar de obtener información?
¿Intervino con respuestas apropiadas cuando el paciente era incapaz de facilitar
información pertinente?
¿Obtuvo eficazmente información?
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METODOLOGÍA DE LA INFORMACIÓN CLÍNICA
Encabezamiento o identificación
Motivo de consulta.
Enfermedad actual o evolución del motivo de consulta.
Antecedentes.
Revisión de sistemas.
Examen físico.
Diagnostico ciútico.
Formular o enunciar el o los problemas clínicos activos mas importantes.
Enunciar la hipótesis diagnostica para el problema clínico principal así como
para los otros problemas clínicos.
Enunciar la hipótesis diagnóstica final, o si es posible, el diagnóstico.
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TERCERA PARTE
IDENTIFICACIÓN
INTRODUCCIÓN
Una vez se conozcan los datos personales del enfermo como su nombre, la edad,
el sexo, su raza, la ocupación, su estado civil, su escolaridad y su religión se podrán
definir por parte del MD interrogador las diferentes estrategias a seguir exactamente
en ese paciente específico para obtener el mayor éxito en la comunicación.
Metodología
A continuación se enuncian y analizan los distintos parámetros a investigar:
Edad
Conociendo que hay patologías con mayor incidencia en ciertas épocas de la vida,
este dato nos va a orientar ala hora de decidirnos poruña u otra posibilidad diagnóstica.
Ejemplos:
Fiebre reumática en jóvenes, polimialgia reumática en ancianos, enfermedades
venéreas en adultos jóvenes.
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Sexo
Hay enfermedades que afectan en más del 90% a un solo sexo y aquellas que se
heredan genéticamente y se manifiestan sólo en un sexo.
Ejemplos:
En la mujer hay mayor incidencia de lupus eritematoso sistémico, anorexia
nerviosa e hipertiroidismo.
En el hombre, gota, hemofilia y espondilitis anquilosante.
Raza
Ocupación
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En agricultores y personal dedicado al cultivo y manejo de plantas de ornamentación
averiguar por exposición activa, indirecta o accidental a herbicidas.
Por otra parte hay ciertas ocupaciones y profesiones con alto riesgo de exposición
laboral o accidental a agentes infecciosos con potencial de causar patología, no sólo
orgánica local, sino sistémica, como ocurre en médicos dedicados a la investigación
de laboratorio, bacteriólogos y técnicos de laboratorio entre otros, que son susceptibles
a adquirir infecciones como el SIDA, hepatitis y la histoplasmosis, etc.
Cuando han existido múltiples empleos hay que relatar todas las ocupaciones hasta
el momento del retiro o de la actual consulta.
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Estado civil
Las mujeres solteras y las casadas sin hijos tienen más riesgo de cáncer del seno.
Por ejemplo el CA de mama es más frecuente en las religiosas. Las casadas
multíparas tienen mayor riesgo de cáncer de cérvix.
Escolaridad
Religión
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Residencia habitual
Es importante conocer cuál o cuáles han sido los sitios geográficos a nivel urbano
o rural, donde ha permanecido el paciente la mayor parte de su vida.
Algunos factores como el clima, las características topográficas, el hábitat, las
costumbres desde el punto de vista alimenticio, religioso, folclóricos, etc. pueden
incidir en que el paciente presente algunos trastornos desde el punto de vista
fisiopatológico.
Ejemplos:
En pacientes que viven en climas muy fríos puede existir poliglobulia.
En áreas donde se consume dieta baja en yodo puede encontrarse mayor número de
pacientes con bocio;
Además hay procesos patológicos de tipo hereditario, infecciosos, etc., que han sido
identificados plenamente en relación al área geográfica.
Procedencia
Puede dar la clave para aclarar la etiología de un proceso febril, así como de ciertos
cuadros clínicos respiratorios, digestivos, cardiológicos o neurológicos o de infecciones
en casos de epidemias, al encontrar que se han descubierto varios casos con igual
sintomatología procedentes de la misma región cuyo agente etiológico ya se conoce.
Ejemplos:
Paracocciodiodomicosis, cólera, paraparesia espástica del Pacifico, enf. de Chagas,
brucelosis y leptospirosis.
Ejemplos:
Rusia = NEO y malformaciones por la exposición a la radiactividad de la explosión de
una planta nuclear en Chernobyl. Países tropicales = cólera
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CONCLUSIONES
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Ejemplo de identificación
Nos permitiremos enunciar un ejemplo de cómo se haría la identificación en un
paciente dado.
Identificación
Metodología
Debe consignarse en las frases más breves posibles, no anotando los diagnósticos, iñ
los nombres de enfermedades, sino las quejas del paciente. No debe incluirse la
cualidad del síntoma o signo. No debe expresarse como: remitido de "tal
institución" o por" tal médico".
Para tratar de ilustrar cómo sería el abordaje del interrogatorio del motivo de
consulta se presentan varios ejemplos de diferentes motivos de consulta.
Caso número 1
Caso número 2
Paciente de 40 años, agricultor:
La primera:
Esperar el relato de la enfermedad actual para extraer de allí la queja o quejas
principales.
La segunda:
Modificar la respuesta del paciente colocándola en el contenido lógico. Podría ser así:
Caso número 3
Así preguntaríamos:
- ¿Qué le está ocurriendo ahora?
El paciente podría respondernos:
" La tos no me deja dormir, y me estoy sintiendo asfixiado hasta para hablar". En
estas circunstancias colocaríamos el MC así: MC: Tos y asfixia. También
podría ser: Me: Tos y disnea.
Pero antes de escribir el texto definitivo del MC es importante estar seguros de que
no existen otros síntomas.
La primera:
" Estoy botando flema verde; tengo hervidillo"
Antes de terminar esta fase del motivo de consulta hay que indagar si hay más
quejas, preguntando una vez más:
- ¿Hay algo más que le esté pasando? ...
Caso número 4
- En las otras visitas a urgencias recuerda ¿por qué consultó? ¿Qué la hizo venir al
hospital?
Podríamos obtenerlas siguientes respuestas:
"En la primera vez que vine al servicio de urgencias tuve una crisis muy fuerte de
dolor en el abdomen y había empezado a vomitar".
"La segunda vez que fue hace una semana no tenía el dolor tan fuerte pero me sentía
muy decaída, muy débil y sin nada de apetito".
- En estas circunstancias redactaríamos el MC así:
MC: " Me puse amarilla", tenía dolor abdominal, náuseas, vómito, decaimiento,
debilidad y falta de apetito.
Nuevamente antes de terminar esta fase del MC debemos averiguar por la
existencia de otros síntomas:
-¿Ha sentido alguna otra cosa aparte del dolor abdominal y de las otras quejas que
me ha contado?
La respuesta podría ser:
"Si, hace dos días estoy con fiebre y con sed. También me parece que he perdido
peso".
Finalmente el texto del MC sería:
MC: "Me puse amarilla", dolor abdominal, náuseas, vómito, decaimiento, debilidad,
falta de apetito, fiebre y pérdida de peso.
Para el médico graduado y experimentado el texto podría ser: MC: Ictericia, dolor
abdominal, náuseas, vómito, astenia, anorexia, fiebre y pérdida de peso.
Cefalea Mareo
Dolor articular Insomnio
Estreñimiento Temblores
Asfixia Tos
Pérdida de memoria Dolor cervical
CONCLUSIONES (MOTIVO DE CONSULTA)
Pudo conocer con exactitud ¿por qué vino el paciente a la Si No
consulta?
INTRODUCCIÓN
Se prestará la debida atención a un análisis muy cuidadoso del síntoma o signo que
el paciente considere como principal o principales, determinando:
Localización
Irradiación Calidad
del síntoma
Cuantificación o gravedad:
Intensidad Extensión
Frecuencia Número
Volumen
Otras características.
Para el paciente que experimenta por primera vez una enfermedad es muy fácil que
él defina qué día o qué semana del mes comenzó a sentirse enfermo.
Duración
Periodicidad
Curso
Localización
Este parámetro es muy importante cuando estemos en presencia de dolor. A
otros síntomas que se les puede y debe averiguar el sitio y extensión, son:
Lesiones cutáneas tanto de origen dérmico como vascular.
Adenopatías
Edemas
Cianosis
Parestesia - anestesia
Lesiones articulares
Desviación de estructuras óseas
Tumefacción o depresión de tejidos blandos.
El localizar el síntoma y/o signo va a ser de gran ayuda para orientarnos sobre cuál
puede ser el órgano que está en disfunción, cuál la naturaleza fisiopatológica del
proceso y junto con la extensión y dependiendo de que la localización sea única o
múltiple, cuál puede ser la causa etiológica.
Ejemplo:
Tenemos un paciente que consulta por artralgias y/o periartritis.
Según su localización se podrá inferir de qué proceso articular se trata.
Sitio de compromiso Enfermedades
Sacro ilíaca y raquis lumbar
Espondilitis anquilosante, Artropatía psoriásica
Caderas y hombros
Espondilitis anquilosante.
Rodillas y caderas
Artrosis
Muñecas
Artritis reumatoidea
Metacarpofalángicas de manos y
metalarsofalángicas de pies Artritis reumatoidea
Cuantificación o gravedad
Intensidad
A todo síntoma que permita la cuantificación debe valorársele este parámetro.
Ejemplos:
El dolor puede ser leve, moderado, severo, o intolerable en intensidad, dependiendo
de la necesidad de usar analgésicos, de si responde con la vía oral, o la parenteral o no
responde.
Frecuencia y número
Ejemplo:
Episodio diarreico: 20 deposiciones en las 24 horas.
Número de convulsiones: aproximadamente cada 5'
Episodios de dolor abdominal tipo cólico: cada 30'
Jaqueca: una al mes.
Episodios sincópales: dos por semana.
Volumen
Parámetro importante, para concluir, qué tan severamente se está afectando la salud del
paciente, al tener por ejemplo diarrea, hemoptisis, vómito o diaforesis. Así se podrá
informar:
Extensión
Otras características
Este aspecto es muy importante porque aporta datos muy valiosos en relación a:
color, olor, consistencia, contenido de sangre, moco, alimentos no digeridos, pus,
grasa y otros elementos. Dependiendo del material que estemos analizando ya sea
vómito, diarrea, líquido pleural, liquido ascítico, material de un absceso o de una fístula
etc., se van a especificarlas preguntas pertinentes.
¿En qué radica la importancia de esta información?
Aspecto Causa
Si son acuosas Sugiere enfermedad inflamatoria del intestino
delgado; giardiasis o gastroenteritis vírica
Si son verdosas Salmonelosis, giardiasis
Si son blanquecinas en Cólera
agua de arroz
SÍ son en cuncho de café Hemorragia del TGI alto
Si contienen moco y/o sangre Colitis amebiana, shigelosis. enteritis por
salmonella
Si moco pero sin sangre síndrome de colon irritable
Si pus Enteritis aguda, shigelosis
Si grasa Enfermedad inflamatoria del intestino delgado
Si alimentos no digeridos Enfermedad inflamatoria del intestino delgado
Si fétidas Salmonelosis, giardiasis
Si inodoras Shigelosis.
(4)
(4) Tomado y modificado del libro: El Diagnóstico a través de la Historia Clínica por Maurice Kraytman, M.D.
Síntomas asociados
Frecuentemente cuando un sistema del cuerpo humano sufre alguna patología, se
manifiesta con más de un síntoma pero el paciente al referirnos la EA puede contarnos
solo uno, el principal para él.
Ejemplo:
Tenemos un paciente que consulta por edema de MMII
¿Qué síntomas asociados pueden existir?
Disnea con ejercicio
Disnea paroxístíca nocturna (DPN)
Ortopnea
En ocasiones este factores básico para dilucidar qué órgano o qué estructura tisular está
lesionado y cual puede ser su causa. Ejemplos:
Ejemplos:
Continuaremos con nuestro paciente cuyo MC es edema MMII.
Sí vesperal únicamente
El cuadro clínico sugiere ICC, insuficiencia venosa crónica.
Dolor superficial
Se deriva de injuria de la piel y de estructuras somáticas superficiales.
Puede tener dos formas de presentación: agudo, punzante, con sensación de
picadura, así como lento, sordo y que persiste por períodos prolongados después de la
injuria inicial.
Es sentido superficialmente y puede ser localizado con precisión de forma
correcta por el paciente, siéndole posible señalar el punto exacto del dolor con un
dedo.
Dolor visceral
Es un dolor descrito por el paciente como profundo.
La localización del dolor corresponde generalmente al nivel segmentario
del
órgano afectada. Pero puede ocurrir que no pueda ser localizado con facilidad,
debido a que esté originado en estructuras viscerales profundas y se distribuye en
dos a tres segmentos sensoriales. El dolor visceral está mediado por fibras
viscerales aferentes que acompañan los troncos simpáticos.
Es experimentado en reposo. Cuando es severo puede asociarse a una
respuesta vasovagal como ocurre en el cólico "biliar", renal e intestinal, en el
dolor vesical, pancreatitis y úlcera péptica, así como en la angina.
También hay respuesta vasovagal cuando hay injuria a músculos,
aponeurosis, peritoneo y arterias.
Dolor profundo
Es vago y frecuentemente difícil de localizar. Es sentido por el paciente
como iniciándose en un área debajo de la superficie más que en un punto
especial.
Puede manifestarse engañosamente en un punto distinto al área real del
problema creando dificultades en el análisis como ocurre por ejemplo cuando
tenemos un paciente con peritonitis diafragmática con dolor referido en
escápula.
Irradiación y propagación
Este elemento es de gran importancia para la fase de interpretación.
Inicialmente debemos pedir al paciente que nos señale o trace con un dedo
de la mano hacia dónde se va el dolor. No se debe olvidar que ocasionalmente el
punto de origen del dolor es silencioso y así el área de irradiación se puede
convertir para el médico en el sitio de origen.
Ejemplo:
Evaluemos qué posibilidades diagnósticas tiene un paciente con dolor
abdominal en epigastrio:
Carácter o tipo de dolor
Puede ser difícil de describir un dolor cuando el paciente no lo ha
experimentado antes en su vida. Por eso, casi siempre, el paciente utiliza una
analogía para describirlo, manifestándolo en palabras que responden al vocabulario
que él utiliza en la vida diaria y a la interpretación que él hace de lo que le está
ocurriendo.
Se conocen ciertas características básicas que pueden servir de guía para que
el médico pueda identificar la causa del dolor.
Ejemplos:
En un paciente con dolor abdominal, el dolor puede ser:
Tipo Causas
Sordo En epigastrio: úlcera péptica
Suprapúbico: obstrucción de la vejiga,
pielonefritis
Quemante – hambre que En epigastrio: úlcera duodenal
corroe
Constrictivo Aneurisma disecante de aorta
Úlcera péptica
Hernia del hiato
Picada Trastornos funcionales gastrointestinales
Enteritis regional
Cólico, espasmódico Intestinal
Renal
Oclusión vascular mesentérica (fase inicial)
Lancinante Herpes zóster, hernia discal
(6)
(6) Tomado y modificado del libro: El Diagnóstico a través de la Historia Clínica por Maurice Kraytman, M.D.
El dolor anginoso puede ser descrito por el paciente como: opresión, ardor,
apretamiento, peso, quemadura, que corta la respiración, pero básicamente tiene
un componente de línea media y es estable sin una fluctuación apreciable.
Un dolor tipo desgarramiento muy intenso puede ser descrito en el paciente
con disección de un aneurisma.
El dolor de tipo palpitante sugiere que la pulsación arterial es un factor
importante.
El dolor característico de compromiso de raíces nerviosas es transitorio, agudo y
de tipo quemante.
Intensidad
La magnitud del dolor va a depender de la causa y del sitio de origen, así
como también de la personalidad del individuo incluyendo el umbral general del
dolor.
Cuando el dolores tolerado por el paciente sin tomar analgésicos, lo calificamos
de intensidad leve, si amerita analgésicos orales de intensidad moderada y si
sólo responde a analgésicos parenterales, de intensidad severa.
Si responde sólo a analgésicos del tipo de la codeína o no responde, se cali fica
como intolerable o de gran severidad.
Siempre deberá prestársele gran importancia a la intensidad del dolor, más si
es severo o intolerable y considerar su presencia como indicador de un proceso
grave.
En general cuando un paciente consulte por dolor como síntoma único o
síntoma predominante y principal, debe dársele gran significancia y tratar de
encontrarla causa lo antes posible.
Síntomas asociados
Se debe indagar por todos los síntomas o signos experimentados por el
paciente mientras está ocurriendo el dolor. Entre ellos tenemos síntomas
generales como disnea, diaforesis, náuseas, vómito, palpitaciones, síncope y
angustia. También habrá que preguntar por síntomas locales de acuerdo al órgano
y/o localización del dolor.
Comienzo y terminación
Hay enfermedades en las cuales el dolor se intensifica en las noches como ocurre
con el dolor óseo en columna en el Ca Metastásico, el dolor abdominal en pacientes con
úlcera péptica y el dolor torácico en pacientes con hernia hiatal y angina de
decúbito.
En otras enfermedades el dolor ocurre en el día y en relación constante con
las comidas como en el dolor epigástrico en pacientes con úlcera péptica.
En todo paciente que consulta por dolor es fundamental conocer si el paciente
es la primera vez que lo experimenta y en este caso estaríamos ante un proceso
agudo o si él había tenido episodios similares en el pasado, correspondiendo
entonces a un proceso recurrente. La información anterior nos permitirá tener más
éxito a la hora de la interpretación de la enfermedad actual.
Factores aliviantes
Este dato es de gran importancia ponqué puede ser clave para el diagnóstico
diferencial. Frecuentemente el paciente no refiere espontáneamente si hay algún
hecho que le alivie o le quite el dolor y el MD interrogador es el que debe tratar de
encontrarlos.
¿Como?
Podíamos preguntar:
- Nota si en algún momento el dolor disminuyó o desapareció?
- Con qué disminuyó o desapareció el dolor?
- Reposo
- Adoptando una posición especial
- Ingiriendo alguna comida
- Con droga. ¿Cuál?
Es posible que el paciente nos manifieste dentro de los factores aliviantes,
hechos que suenen muy extraños, raros o franca y aparentemente, fuera de la
realidad. En esta situación hay que tener mucho cuidado en rotular la información
del paciente como "sin sentido" y permitirle que se exprese con libertad, siendo
prudente creer y registrar lo dicho por el paciente y no tratar de acomodar sus
respuestas de acuerdo a lo que sí tiene sentido para el MD interrogador. Es
probable que en la evolución del cuadro clínico se encuentre que la respuesta sí
"tenía sentido" y se le dé el valor real a la hora de la interpretación.
Síntomas acompañantes
Palpitaciones
Disnea
IAM
Pancreatitis
Colecistitis
Sind. radicular
Hiperventilación
Crisis anginosa
Neumonía
Trombosis venosa
con embolismo pulmonar
Pierna dolorosa y/o aumentada
de volumen
Tromboembolismo pulmonar
Ca
Hemoptisis
Fiebre Neumonía
Raro: Tromboembolismo
Tromboembolismo pulmonar pulmonar
Ca broncogénico
(7) (8) (9) Tomado y modificadodel libro: El Diagnóstico a través de la Historia Clínica por Mauricc Kraytman, MD.
FACTORES ALIVIANTES
Factor Causa
Desaparece al suspender el esfuerzo Pericarditis, angina
Al sentarse e inclinarse hacia delante Pericarditis
Al sentarse Esofagitis por reflujo
Angina de decúbito
Ingestión de antiácidos Esofagitis por reflujo
Úlcera duodenal
Nitroglicerina Angina
Espasmo esofágico
Esofagitis por reflujo
Placebo Raro: angina
Cambio de posición y analgésico Musculoesquelético
Eructar Reflujo gastroesofágico
Distensión gaseosa del estómago o del ángulo
esplénico del colon
Después de comer (90 minutos a varias horas) Úlcera duodenal
Contener la respiración Lesión pleural
Sugerencias a seguir para el interrogatorio y el texto de la
enfermedad actual
La secuencia en que la historia es obtenida la darán las circunstancias específicas en
que se encuentre el estado clínico del paciente. Cuando se encuentre severamente
enfermo o emocionalmente ausente, sólo se indagará hasta la EA y el resto del
interrogatorio, como los antecedentes y la revisión de sistemas, se postergará.
Debe tenerse en cuenta:
Permitir al paciente que refiera su sintomatología en forma espontánea hasta donde sea
posible y en sus propios términos; para ello hay que dejarle que relate su enfermedad a su
manera, sin interrumpirlo innecesariamente, así sea esta narración incompleta y desordenada,
para no forzar el interrogatorio y no sugerir o acomodar las respuestas.
¿Cómo se haría?
De la fiebre:
Si fue cuantificada. ¿Cuánto tenía?
• ¿Si había varios picos al día y en la noche?
• Si estaba acompañada de escalofrío y sudoración y ¿en qué secuencia?
• ¿Si la temperatura alta se mantenía igual todo el tiempo o había variaciones
en la intensidad con un pico máximo?
¿Duración de la misma? ¿Sólo 5 días? Si
tomó antipiréticos. ¿Cuáles?
• Si la fiebre cedía espontáneamente, o
• ¿Cedía la fiebre parcial o totalmente al antipirético?
• ¿Cuánto se demoraba en estar afebril?
• ¿Había síntomas asociados a la fiebre?
como:
- Náuseas
- Vómito
- Polidipsia
- Mialgias
- Ostealgias
- Cefalea
De la disuria
¿Al momento de la consulta persiste la disuria? ¿Se
presenta antes, durante o después de la micción? Se
acompaña de:
Micción imperiosa
Tenesmo vesical
Cambios en el volumen urinario
De la lumbagia derecha:
• Verificar donde es el dolor
• Si se irradia y a qué sitios
• Intensidad
• Si es constante o intermitente
• Si está presente al momento de la consulta
De la hematuria:
• Aclarar el color de la orina
• Tiempo de aparición
• Si hay disuria concomitante
• Si conoce si la hematuria es inicial, terminal, o global
• Si se asocia a crisis de dolor en la región lumbar
• Debe verificarse su presencia observando directamente la orina y con parcial de
orina.
Con toda esta información se construirá el texto de la EA.
Utilizar preguntas neutras:' Tener presente que muchas veces las respuestas
dependen no solamente de la manera como el médico hace las preguntas sino de las
propias reacciones del paciente. Algunos contestan SI a cuanto se les pregunta. Ello en
ocasiones es una actitud neurótica pero también se puede deber a que el paciente no
entiende bien la pregunta y se avergüenza de confesarlo o puede ser que en su interior
crea que el médico espera una respuesta positiva o afirmativa y que si no la obtiene no se
interesará por el caso.
Si se sospecha que la respuesta es inexacta o imprecisa, para salir de dudas, se debe
repetir usando un giro diferente o haciendo que el paciente aclare qué entiende por el
síntoma que se le pregunta.
Hay que dejar constancia de todos aquellos síntomas que se hayan interrogado, no
importando que sean negativos, porque de lo contrario, su ausencia en el reporte podría
conducir a una interpretación errónea.
El escoger cuáles síntomas vale la pena mencionar como no existentes, varía con
cada paciente y es cosa que supone un detallado conocimiento de las enfermedades y
que se va aprendiendo con la experiencia. Al principio el médico en formación no
podrá ser muy selectivo a este respecto y quizá ni siquiera aprecie el interés que en un
caso determinado tiene el saber que estén ausentes ciertos síntomas, pero el tiempo y el
estudio le van enseñando bastante con esta manera de proceder.
Se hará una revisión de sistemas (se trata en la sétima parte, pág. 161) "modificada",
averiguando por todos los síntomas y signos que hayan podido presentarse durante el
tiempo de evolución de la EA únicamente, para así poder completar toda la información de
la enfermedad actual.
Debe hacerse, debido a que el paciente usualmente, omite síntomas o signos por
olvido o por considerarlos desprovistos de importancia clínica.
*
Verificar:
En cuanto se ha modificado la vida diaria del paciente por la enfermedad:
¿Incapacidad parcial o completa? ¿Lo limita a estar recluido en casa? ¿Lo
limita a estar en el lecho? ¿Otras limitaciones especiales?
¿El paciente tiene una enfermedad crónica con respecto a la enfermedad actual?
En todo paciente con una enfermedad crónica, respecto a la enfermedad actual, debe
establecerse cuál es el “PRESENTE” o el “HOY” de la enfermedad de base, que ha
motivado la consulta actual.
El diagrama No. 4 es una guía útil para tener claro cuándo comienza la enfermedad
actual, pero, como todo algoritmo, no siempre es posible seguirlo.
Cuando los síntomas recientes han aparecido dentro del contexto de una enfermedad
crónica de larga evolución se recomienda preguntar primero todo lo relacionado con El
Ultimo Episodio para luego proceder con la historia de la enfermedad subyacente.
Cuando nos demos cuenta que no hay claridad en la contestación del cuestionario hay
que ir de nuevo al paciente y reinterrogarlo las veces que sea necesario. Incluso debe
ser posible graficar la EA cuando esta lleva más de una semana de duración.
En paciente con una enfermedad crónica conocida por él o por el médico y que por
descompensación o alguna complicación o simplemente por control, viene a consulta
médica:
¿Hace cuánto tiempo que ha notado un cambio dramático (por aumento en la
intensidad o en la frecuencia de los respectivos síntomas/signos en la
enfermedad de base?
¿Qué cambios ha ocurrido? ¿Cuál fue el primero que empezó a notar?
¿Qué cambios se han mantenido más o menos constantes hasta el momento
de pedir ayuda médica?
¿Han aparecido síntomas/signos nuevos? ¿Cuáles?
¿Qué le obligó a pedir la ayuda médica?
Debe ser posible graficar toda la evolución de la enfermedad actual, que incluirá el
tiempo de inicio y de terminación si lo hay, su frecuencia de presentación, además de la
intensidad de todos los síntomas y los signos principales que hayan aparecido en el
transcurso de la enfermedad actual.
Se le dará categoría de síntoma principal a todo aquel síntoma y/o signo que haya
estado presente todo el tiempo o la mayor parte del tiempo de la evolución de la EA, o
que haya sido muy frecuente desde su aparición en el cuadro clínico, a aquellos que
hayan hecho sentir más mal al paciente, a aquellos que lo obligaron a pedir ayuda
médica y a todo síntoma y/o signo indicador de enfermedad seria, presente en el cuadro
clínico, no importa su frecuencia.
Si la presentación del síntoma ha sido constante o si ha habido períodos sin él, que
pueden ser de horas, días, semanas e incluso meses.
SÍNTOMAS
Dolor
Torácico
Disnea -
Hemoptisis ~
Síntomas
Constitucionales
En esta circunstancia:
¿Logró obtener toda la información pertinente de la EA?
¿La enfermedad actual hace parte del contexto de una enfermedad crónica de larga
evolución?
En este caso:
¿La EA ha evolucionado sin períodos libres de enfermedad? En esta circunstancia:
¿Logró obtener toda la información desde el inicio del problema clínico del
paciente?
¿Quedó claro cuándo comenzó y qué pasó en el "ahora mismo de la enfermedad
actual?
¿La EA ha evolucionado con períodos libres de enfermedad?
En esta circunstancia:
¿Quedó claro cuándo comenzó y qué pasó durante la "verdadera enfermedad
actúan
¿Logró obtener toda la información pertinente al "ayer" o la historia de la
enfermedad subyacente o de base?
En este paciente:
:
La enfermedad actual es .
Super-aguda ____
Aguda _ ...
Sub-aguda ____
Sub-crónica ____
Crónica ___
¿Podría inferir qué sistema u órgano está afectado?
Si___ No. _____Cual? ______________________
-Neoplásico De__________________________________
- Degenerativo Cuál?________________________________
Cuál? ___________________________________________________ .
En el paciente con una enfermedad crónica con respecto a la EA y que viene por
descompensación o para cumplir con una cita
médica de control:
- ¿Conoce la duración en tiempo del "presente" o el "hoy" de la
de base?
______________________________________________________
NOTA: El paciente desde hace más o menos un año viene presentando disnea
inicialmente de grandes esfuerzos y con progreso muy lento hasta el inicio de la E.A.
Caso número 6:
Paciente de 27 años, bachiller, desempleado, soltero.
MC: "Diarrea crónica"
EA:
Cuadro clínico de aproximadamente cuatro años de evolución, caracterizado por
diarrea crónica intermitente, de aparición insidiosa, evolución progresiva, consistente
en deposiciones en número de tres a cuatro por día, la mayoría de las veces treinta
minutos después de las comidas y en las noches. Las heces son inicialmente blandas,
en moderada cantidad, blanco amarillentas, fétidas, espumosas, con moco, sin sangre,
con restos alimenticios, con progresión a deposiciones líquidas, flotantes, en cantidad
suficiente para llenar toda la taza; antecedentes de dolor abdominal tipo retortijón y
sensación de plenitud abdominal, además de ventosidades. Ocasionalmente, la adopción
de posiciones como el decúbito lateral, antecede la evacuación intestinal. En ocasiones
se acompaña de pujo y tenesmo. La diarrea alterna con períodos máximos de quince
días de deposiciones normales. Ocasionalmente nauseas; no vómito. También, dolor
abdominal en epigastrio dos veces a la semana, precipitado por ingestión de bebidas
acidas. Desde el inicio de la EA hay pérdida de peso (12 Kg.), astenia, adinamia,
anorexia. Últimamente, aparecieron lesiones papulares de tamaño puntiforme, del
Caso número 7:
Paciente de 70 años atendida por consulta externa en los servicios de Oncología
y Gastroenterología del cual lo envían a consulta externa de Neumología.
Caso número 8:
Paciente de 60 años, ama de casa, viuda.
MC: "Tenía infectados los riñones". Disuria polaquiuria y nicturia
EA:
"Verdadera" enfermedad Actual o el "Hoy" de la enfermedad de base:
Paciente con diabetes mellitus insulino dependiente diagnosticada hace 3 años, quien
presenta cuadro clínico de 1 1/2 meses de evolución, caracterizado por disuria,
polaquiuria (9 veces al día) y nicturia (4-5 veces por noche) acompañados de astenia,
adinamia, anorexia y pérdida no cuantificada de peso que perdura hasta el ingreso al
hospital universitario. Hace un mes consulta a hospital de San Vicente de Chucurí en
donde desde el ingreso presenta vómito postprandial inmediato, una a dos veces por
día; fiebre sin predominio horario, cuantificada, pero cuyas cifras la paciente no
104
105
recuerda, escalofríos; epigastralgia moderada que se exacerba con la ingesta de
alimentos; mialgias en miembros superiores e inferiores especialmente en
pantorrillas y parestesias en las extremidades. El cuadro doloroso cede
parcialmente con la administración de acetaminofén; además hay hematuria por dos
días y poliuria durante toda su estadía que progresivamente aumenta. Se diagnostica
infección urinaria e inician tratamiento con Insulina y Norfloxacina y la remiten al
hospital universitario.
Caso número 9:
Paciente de 35 años, secretaria, casada, quien consulta al servicio de urgencias.
MC: "Fatiga, chillido y dolor en el pecho". EA:
Asmática conocida, quien hace 3 días inicia proceso "gripal", consistente en
fiebre, estornudo, rinorrea y prurito en ojos y oídos. A las 24 horas aparece chillido,
disnea nocturna con ortopnea (2 almohadas) y dolor torácico anterior tipo apretamiento.
Hoy ha permanecido con disnea constante, incluso al hablar, con aumento del chillido
y del dolor torácico, motivo por el cual llega a esta institución.
106
ANTECEDENTES
INTRODUCCIÓN
Esta sección de la historia clínica proporciona una visión clara del estado de salud general del
paciente antes de la EA y de la salud de sus familiares, del estilo de vida, creencias religiosas, la
ocupación, hábitos, hobbies y hechos importantes en su vida, como el servicio militar, el matrimonio y
la situación económica.
Así mismo, las costumbres dietéticas, higiénicas y sexuales potencialmente riesgosas para la
salud.
Otro aspecto importante es el ambiente físico y emocional que vive el enfermo tanto en casa como en el
trabajo y que pueden estar incidiendo en la producción de patologías ya diagnosticadas o por manifestarse y
que al conocerse van a determinar la toma de medidas con el paciente mismo, en su vida personal, con su
familia y en el trabajo, para evitar que aumente la posibilidad de daño progresivo en el funcionamiento
de los distintos sistemas del cuerpo humano.
Objetivos generales
Conocer si hay factores de riesgo
Los factores de riesgo pueden ser iniciadores, promotores, potenciadores o intensificadores de los
diversos procesos patológicos a nivel orgánico, a nivel emocional y psiquiátrico.
Para algunas enfermedades el factor de riesgo puede constituir una asociación fuerte y
consistente, precediendo el comienzo del cuadro clínico.
Un solo factor de riesgo puede tener valor predictivo, aunque puede haber varios factores de riesgo
presentes para la misma enfermedad y, en este caso, va a aumentar la incidencia.
Ejemplo:
Desde el punto de vista estadístico, se han clasificado los factores de riesgo para la enfermedad
coronaria en mayores y menores. Factores de riesgo mayores Hipercolesterolemia HTA
Tabaquismo Se conoce, que si sólo está presente un factor mayor, va a aumentar cierto número de
veces la probabilidad de que se presente enfermedad coronaria y que entre más factores de riesgo existan, se va
potencializando el efecto multiplicante de esta probabilidad.
Estos factores de riesgo menores son importantes, pero la asociación no es muy fuerte.
Implementar en nuestro paciente una serie de medidas preventivas y educacionales que generen un
cambio de vida y de ambiente de trabajo, para así conseguir disminuir el riesgo de enfermedad,
prevenirla e incluso revertiría, cuando ello sea posible.
Investigación do antecedentes
Para facilitar la transcripción de toda la información que debe investigarse en
antecedentes, se tratará de seguir el siguiente orden, teniendo en cuenta:
1. Antecedentes personales
2. Antecedentes familiares.
1. ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS MÉDICOS
De la infancia
De la juventud
De la vida adulta
Enfermedades
Tropicales
Infecciosas
De la piel
De los ojos
De los órganos de los sentidos
Respiratorias
Cardiovasculares
Digestivas
Renales
Hematológicas
Neurológicas
Osteomusculares
lnmunológicas
Articulares
Endocrinas
Psiquiátricas
Sexualmente transmisibles
Alérgicas
108
QUIRÚRGICOS Y TRAUMÁTICOS
GINECO-OBSTETRICOS
FARMACOLÓGICOS Y TRANSFUSIONALES
TÓXICOS
USO DEL TIEMPO LIBRE
USO DEL TIEMPO LABORAL
SOCIOECONÓMICOS
Los Problemas Pasivos, constituidos por las enfermedades médicas o quirúrgicas pasadas y ya
resueltas.
Ocasionalmente algunas de estas enfermedades pasadas sufren reactivación mu años después, teniendo
alguna relación de esta forma con la "nueva" EA.
También puede suceder que comiencen a aparecer nuevos problemas debido a las secuelas o las
cicatrices dejadas por la entidad en los órganos que afectó, los cuales adquieren en ese momento
importancia como síntomas en la "nueva" enfermedad actual.
Ejemplos:
Los problemas activos, constituidos por las entidades clínicas que nunca se curaron
totalmente y que hasta la fecha de la consulta actual continúan creando problemas en la salud
general del paciente, en mayor o en menor grado.
Estos problemas activos no están en relación directa con el MC y la EA y pueden ameritar o no,
algún tipo de terapia.
LOS problemas activos están constituidos por todas aquellas enfermedades que
nunca se curaron totalmente y que hasta la fecha de la consulta actual
continúan creando problemas en la salud general del paciente en mayor o
menor grado
La intensidad de las manifestaciones clínicas de estas entidades puede aumentarse, disminuirse o
permanecer igual, durante el tiempo de la EA.
109
Metodología
Para conocer si la salud de nuestro paciente ha sido afectada por varias enfermedades en el curso de su
vida tenemos que utilizar una metodología que le ayude a incentivar la memoria.
Así indagaremos por:
Patología adquirida en la niñez hasta los doce años y que pueden tener repercusión
en su vida adulta.
Patología en la etapa de la juventud hasta antes de los 22 años. Dentro de este tiempo una clave
podría ser la prestación del servicio militar.
• Patologías en la vida adulta hasta el momento de la consulta. Dentro de este tiempo una clave
podría ser la edad del matrimonio, año en que empezó a trabajar, año en que cambió de
empleo, año del nacimiento de hijos etc.
Preguntaríamos:
La segunda, que el paciente ha estado enfermo en una o más ocasiones pero sin visitar un
médico.
La cuarta, ha estado enfermo y conoce el diagnóstico del problema clínico que padeció y/o
sigue padeciendo.
En este caso, la obtención de la información se facilitará enormemente por el grado de veracidad de
sus palabras.
Sin embargo hay que aceptarlas con cautela debido a que, en ocasiones, no se ha dicho la verdad a él
ni a su familia, principalmente cuando se trata de una enfermedad censurable por la sociedad como ocurre
con la TBC y el Sida.
En éstas enfermedades generalmente se les hace creer que tiene una neumonía o una infección. En casos
como el cáncer ocurren situaciones similares.
Ejemplo:
Paciente de 28 años quien viene a consulta de neumología por hemoptisis en los dos últimos años.
110
Indudablemente el cuadro clínico del paciente había sido de TB y no de neumonía.
Otras veces el paciente conoce la verdad pero la niega por miedo al rechazo o porque considera que el
médico anterior se equivocó en el diagnóstico.
¿Cuáles serían las recomendaciones a seguir para obtener el mayor grado de información
posible?
¿De todas las veces que ha estado enfermo en qué ocasiones se sintió muy mal o el problema se
prolongó más de una semana?
¿Qué le pasaba? Cuénteme todo lo que le ocurrió. ¿Qué lo hizo
sentir muy mal en esa oportunidad?
¿Si no visitó al médico tiene idea de qué le ocurrió? ¿En cuánto
tiempo volvió a sentirse bien?
¿Si visitó al médico, le insinuó de qué se trataba?
Si no es posible formular una "probable enfermedad X", valdría la pena indagar si existieron
síntomas "mayores" en esa oportunidad y si los hay, averiguarle todas las características
semiológicas posibles, consignando la información en RxS.
Ejemplo:
Paciente de 50 años de edad, quien consulta por síndrome diarreico agudo de 48 horas de
evolución.
Al indagar por antecedentes patológicos nos cuenta que a la edad de 25 años presentó
convulsiones en dos ocasiones y que fue atendido en una institución de salud.
En este ejemplo la información aportada por el paciente no nos permite inferir cual fue el
proceso patológico o la enfermedad que probablemente padecía.
Siempre que el paciente haya tenido una enfermedad o síndrome clínico atendido por
médico o un cuadro clínico con la dimensión de enfermedad se deberá registrarla siguiente
información:
111
¿El diagnóstico fue médico?
¿Cuándo hicieron el Dx?
¿Mediante qué examen le comprobaron la enfermedad?
Anotar si el cuadro clínico fue o es compatible.
¿Fue hospitalizado, durante cuánto tiempo?
¿Recuerda qué tratamiento recibió y por cuánto tiempo?
¿Cuándo fue el último control?
¿Tuvo alguna complicación?
¿Le dieron de alta? ¿Cuánto hace? "
Cuando sea una enfermedad crónica, agregar si a su parecer la evolución de la
enfermedad ha sido hacia la mejoría, el empeoramiento o ha permanecido
estacionario
• Si ha requerido otras hospitalizaciones y cuando fue la última vez.
• Ultimo tratamiento recibido
Si hubo curación. Si
dejó secuelas.
Si es una enfermedad crónica y/o recidivante, conocer cuál ha sido el comporta» miento del proceso
biológico y el grado en que el paciente ha sido afectado.
Enfermedades de la niñez
Se deberá averiguar por enfermedades congénitas y hereditarias y por enfermedades adquiridas. Dentro
de las enfermedades adquiridas debemos tener en cuenta:
Eruptivas como: Sarampión, rubéola y varicela.
Infecciosas como: Fiebre reumática, difteria, tos ferina, corea menor, parotiditis y paludismo.
En esta sección deberán quedar claras las Inmunizaciones que haya recibido el paciente con las
fechas, las dosis y a que edad la última dosis recibida.
Tropicales
Paludismo, dengue, leishmaniasis, enfermedad de Chagas,
paracoccidiodomicosis, fiebre amarilla, leptospirosis.
Infecciosas
Cólera, sida, paludismo, estafilococcemias, meningococcemias
De la piel
Dermatomicosis cutánea, furunculosis, foliculitis, impétigo, ectima, celulitis, escabiosis, acné,
psoriasis, eritema multiforme, síndrome de Stevcns Johnson.
112
Respiratorias
Neumonía, asma, TB, bronquitis aguda, bronquitis crónica, enfisema, EPOC,
bronquiectasias, tromboembolismo pulmonar.
Cardiovasculares
HTA, angina de pecho, infarto agudo del miocardio, síndromes de: ICC, pericarditis,
cardiomiopatía y valvulopatías, Fiebre reumática, endocarditis y arritmias.
Digestivas
Esofagitis, hernia hiatal, acalasia, gastritis, úlcera péptica, hepatitis, colelitiasis,
colecistitis. pancreatitis, parasitosis, absceso hepático amebiano, colitis, síndrome diarreico
agudo, hemorragia digestiva.
Renales
Glomerulonefritis aguda - crónica, pielonefritis, síndrome nefrótico, infección urinaria, riñones
poliquísticos, nefrolitiasis, síndrome de insuficiencia renal aguda-crónica.
Hematológicas
Síndrome anémico, púrpuras, síndrome trombocitopénico, leucosis, anemia aplástica,
hemofilia, esferocitosis y talasemia.
Neurológicas
Meningitis, meningoencefalitis, migraña, epilepsia, accidente cerebro -vascular,
neuropatía, cisticercosis, hidrocefalia, Síndrome hipertensión endocraneana, síndrome
demencia, esclerosis múltiple, miastenia grave.
Osteomusculares
Osteoporosis, mieloma múltiple, miopatías, parálisis periódicas.
Inmunológicas y articulares
LES, artritis reumatoidea, esclerodermia, polimialgia reumática, gota, espondilitis
anquilosante, dermatomiositis e inmunodeficiencias.
Endocrinas
Diabetes, enfermedad tiroidea: hiper-hipotiroidismo, tiroiditis, nódulo tiroideo; Sínd.
Cushing, insuficiencia suprarrenal; feocromocitoma; enfermedad hipofisiaria: hiper-
hipo función; hiperlipidemia.
Psiquiátricas
Síndromes: depresivo, agitación psicomotora, angustia, psicosis, confusional. Cuadro de
intento de suicidio.
Sexualmente transmisibles
Sífilis, gonorrea, chancro, granuloma inguinal, linfogranuloma venéreo, herpes genital,
uretritis no gonocócica.
Alérgicos
Reacciones alérgicas a drogas como: penicilina, sulfas, antipiréticos,
analgésicos, laxantes, sedantes, sueros y otros. A alimentos como: leche, huevo y al maní.
113
Hipersensibilidad a picadura de insectos.
Respecto al cáncer es una enfermedad que puede afectar todos los órganos y puede
presentarse a cualquier edad, pero a medida que envejecemos aumenta la incidencia especialmente
después de los 45 años, en U.S.A.
A partir de los 25 años se dobla la incidencia con cada 5 años de incremento en la edad.
Después de los 30 años se aumenta la tasa de cáncer de próstata, colon y estómago en sexo
masculino.
Es muy importante conocer si el paciente ya ha sufrido algún cáncer en su vida, pues tiene mayor riesgo
a sufrir un segundo. Vale la pena recordar cuales son los tipos más frecuentes de cáncer en nuestro
país:
En Mujeres: En hombres:
- La piel - Estómago
- Cérvix - Próstata
- Seno - Pulmón
- Estómago
QUIRÚRGICOS Y TRAUMATOLOGICOS
Transcribir:
Motivo para la cirugía.
Fecha
Si requirió hospitalización, ¿quedó bien?, si hubo alguna complicación.
Cuál fue el Dx patológico, si fue practicada patología a la biopsia o pieza quirúrgica.
Cuando la cirugía está muy reciente a la fecha de la EA, indagar si se usó anestesia general, si fue
entubado; si hubo anestesia regional, cuál. Además si ha permanecido en reposo o inmovilizado
durante cuánto tiempo antes de la actual consulta.
Sitio del cuerpo, circunstancia, si hubo fracturas, si hubo pérdida del conocimiento y por cuanto
tiempo. Qué exámenes especiales le hicieron.
GINECO-OBSTETRICOS
Vida ginecológica:
Menarquia
Formula menstrual: ciclos menstruales: cada cuánto -duración
Intensidad:
E = Escasa Medido por el número de
114
N = Normal toallas que utilice la
A = Abundante paciente.
FUR: Fecha última
regla o menopausia.
Vida sexual:
Vida obstétrica:
GPACMEV
G = Número de embarazos P =
Número de partos A = Número de
abortos C = Numero de cesáreas M =
Mortinatos E = Ectópicos V =
Vivos
¿Lactancia post-parto?
Este dato es muy importante porque su ausencia obliga a estudiar presencia de problema
endocrinología).
Antecedentes ginecológicos
Edad de la madre al tener su primer hijo a término, (factor de riesgo para cáncer de seno)
Enfermedades ginecológicas.
Enfermedades obstétricas
Amenaza de aborto, aborto incompleto, embarazo ectópico, enfermedad trofoblástica gestacional, HTA
inducida por el embarazo.
FARMACOLÓGICOS Y TRANSFUSIONALES
Los farmacológicos son muy importantes por el gran número de problemas clínicos asociados o
resultantes del empleo de medicamentos, ya sea como efectos secundarios o por iatrogenia, sin
olvidarnos de su uso indiscriminado no MD.
Debe anotarse la dosis, frecuencia, así como el tiempo de consumo.
Esta información en ocasiones es vital, más aún cuando su consumo es reciente a la EA o incluso
concomitante a ella, pues puede tratarse de que la EA sea consecuencia del uso de un fármaco especial.
Transfusionales
Número de transfusiones
Tipo de sangre y grupo sanguíneo
Reacciones
Fecha de la transfusión o año
Volumen.
TÓXICOS
Alcohol
Tratar de establecer:
Cantidad
Consumo diario, semanal o mensual Fecha de comienzo Tipo de bebida Constancia
o discontinuidad Si llega hasta la embriaguez todas las veces, la mayoría o muy pocas
veces.
Está probado por diferentes autores que el consumo de 80 a 160 gramos de alcohol al día por más de
10 años lleva a una alta posibilidad de desarrollar cirrosis hepática y este pronóstico se aumenta si el
consumo es mayor de 160 gramos.
Los efectos patológicos del alcohol en el tubo digestivo se han encontrado también asociados con
mayor frecuencia de Ca de esófago, gastritis y pancreatitis.
Tabaquismo
Edad de comienzo.
número de paquetes al día.
con filtro, sin filtro, aspiración.
Si es exfumador. Por qué dejó de fumar, ¿cuánto hace?
Si fuma tabaco, ¿cuántos al día?
Si usa pipa, ¿cuántos gramos al día?
116
¿La mayor parte de su vida ha fumado esta cantidad?
¿Cuántas cajetillas está fumando ahora?
El pasado esquema se sugiere teniendo en cuenta que algunos pacientes pueden decirnos sencillamente que
no fuman y la verdad es que sólo un mes antes dejaron de hacerlo.
En la literatura usualmente ha aparecido dentro del interrogatorio el término hábitos. Hoy en día
con el movimiento guiado a insistir en la llamada calidad de vida del paciente, se encuentra el denominado
uso del tiempo libre que incluye la ejecución de todos los hábitos diferentes al trabajo y por eso he querido
unificarlo bajo este título.
Hábitos dietéticos
Actividad sexual
Pasada y actual, incluyendo iniciación, frecuencia, tipo de pareja, una única pareja,
varias parejas conocidas, varías parejas desconocidas, costumbres, problemas en la mujer con el orgasmo
y molestias durante la relación sexual; en el hombre problemas le la erección o de la eyaculación, uso de
protección y cuál, y uso de anticonceptivos.
El interrogatorio de la actividad sexual exige mucho tacto y delicadeza por parte leí interrogador y
la mayoría de las veces es un trabajo difícil para ambos: paciente y médico, debido a los tabúes
117
sociales.
Se recomienda iniciarlo cuando estemos seguros de habernos ganado la confianza del paciente y si
el MC y la EA ameritan dicha investigación. En ocasiones será conveniente postergarlo para otra
entrevista.
Deportes
Vida sedentaria
El tipo de actividad física que hace es aeróbico o anaeróbico
¿Que riesgos está teniendo?
¿A pesar de practicar deportes lleva una vida sedentaria?
Molestias relacionadas con alguna práctica deportiva.
Viajes
Culturales
Conocer los hobbies del paciente nos va a proporcionar datos muy valiosos que pueden explicar
algunos hechos de las enfermedades en el paciente.
Ejemplos:
Para un paciente que le guste la pesca puede haber la posibilidad de intoxicación alimenticia.
118
Ciertos deportes pueden dejar consecuencias crónicas debido a traumas repetidos.
Los deportes de alto rendimiento los fines de semana o esporádicos pueden llevar a IAM.
La pintura y el que trabaja la cerámica o porcelana puede exponer al paciente a químicos con
poder tóxico.
SOCIOECONÓMICOS
Características de la vivienda
Nivel socioeconómico
Sólo cuando ésta información sea requerida por la institución, cuando haya
compromiso del estado emocional del paciente y cuando el paciente esté padeciendo
enfermedades orgánicas que puedan ser agravadas o desencadenadas por el estrés.
Ingresos: Sueldo
Número de empleos
¿También trabaja en la misma casa?
Personas a cargo
¿Hay problemas financieros?
Tiempo para el descanso y la recreación
119
Uso del tiempo laboral
Situaciones especiales
Dificultades económicas.
Dificultades de pareja.
Dificultades familiares.
Eventos traumáticos socio-políticos.
Circunstancias que amenazan la estabilidad de origen delincuencial (secuestro,
atraco, violación)
Es una herramienta que nos permite mirar en la práctica las actividades que el paciente realiza así
como el aprovechamiento de su tiempo libre, además de analizar la dependencia que pueda tener de
algunas personas o cosas, las cuales pueden explicar, en parte, la sintomatología del paciente.
Ejemplo:
El paciente termina relacionando que cada vez que sale de la casa siente el dolor, o que cada vez
que llega al trabajo experimenta el mareo, la tos o la disnea.
___________________________________________________________
2. ANTECEDENTES FAMILIARES
120
cuadro clínico similar al del paciente lo cual sugiere exposición a un agente infeccioso o tóxico
común.
Consignar y ojalá graficar la edad y el estado de salud de toda la familia, desde abuelos, padres,
hermanos e hijos. En quienes han muerto especificar, la edad y la causa.
Ejemplo:
Paciente de 31 años, soltero, técnico en máquinas de escribir, no fumador, quien hasta hace 6
meses practicaba deportes.
El paciente es enviado a la consulta de neumología para que se le practique una endoscopia
bronquial por presencia de infiltrados en una Rx de Tórax.
Los datos positivos obtenidos al interrogatorio fueron:
Sintomático respiratorio desde los 8 años de dad, con tos con esputo verde, sin otros síntomas
acompañantes. A los 22 años de edad se agrega disnea con el ejercicio, sin chillido.
Actualmente en los 2 últimos meses ha aumentado el volumen de esputo verde expectorado y llena
una taza de café al día. Aparece disnea en reposo, DPN y ortopnea. No edema de miembros inferiores.
Tóxicos: Nunca ha fumado. Bebedor hasta la embriaguez de cerveza cada 8 días, desde hace 1 año.
FAMILIARES:
Este paciente había sido visto en varias oportunidades por médicos generales y por especialistas en
Medicina interna, quienes habían asumido que el paciente era asmático y por los infiltrados debía
descartársele tuberculosis pulmonar. Sin embargo, gracias al interrogatorio se pensó en una enfermedad
de tipo hereditario y finalmente se llegó al diagnóstico de fibrosis quística.(Véase gráfico Ne. 6).
121
122
Ejemplos de las enfermedades más frecuentes:
Diabetes
H. T. A.
Obesidad
TBC
Asma
Neoplasia
Casos de muerte súbita
Infartos en jóvenes
Epilepsia
Hipersensibilidad a fármacos
Alergias
Artritis
Gota
Bocio
Cardiopatías congénitas
Enfermedades degenerativas
Enfermedades hereditarias como la hemofilia
Se indagará por las enfermedades más frecuentes en padres, hermanos del enfermo, hijos, abuelos, tíos
y primos, haciendo énfasis en aquellas entidades que puedan tener relación con la causa fisiopatológica
sospechada o con el sistema comprometido, de acuerdo al cuadro clínico del paciente.
Aunque el cónyuge es parte vital de la familia, para el caso de antecedentes familiares no se
tendrá en cuenta esta información.
123
CONCLUSIONES DE ANTECEDENTES
Paciente previamente sano? Si ___ No _ __
Paciente con problemas clínicos de base activos?
Cuales?
124
CASO EJEMPLO DE RESUMEN DE
HISTORIA CLÍNICA
IDENTIFICACIÓN
EA: Cuadro clínico de 8 días de evolución consistente en diarrea fétida, abundante, 4 a 6 deposiciones diarias, sin pujo ni tenesmo y sin
dolor abdominal concomitante. 2 días más tarde aparece vómito postprandial alimenticio, astenia, osteomialgias difusas y fiebre no
cuantificada sin predominio horario. 4 días antes de la consulta, inicia disnea de pequeños esfuerzos, ortopnea y tos con expectoración
hemoptoica, con más sangre que esputo en tres oportunidades, con un volumen inferior a 1 cucharadita. No esputo purulento. Además se
agrega, oliguria, disminución de la fuerza de miembros superiores, de predominio izquierdo y edema de miembros inferiores.
ANTECEDENTES: PERSONALES
PATOLÓGICOS:
MÉDICOS:
- De la infancia: Recibió todas las inmunizaciones. No presentó enfermedades eruptivas.
- De la juventud: Amigdalitis tres veces por año, tratada (MD) con penicilina, sin complicaciones. Se han presentado
desde la adolescencia hasta hace 1 año.
- De la vida adulta:
• Infecciosas: Amigdalitis 3 veces por año, tratada MD con penicilina. Ultimo episodio hace un año.
Síndromes gripales tres veces por año, automedicándose con tetraciclina, fenilpropanolamina y ASA.
125
• De la piel: Tina pedis hace un año, No MD, autocontrolada. Desde hace 1 1/2 años, presenta lesiones maculares
eritematodescamativas en tórax y abdomen, pruriginosas con diagnóstico MD como tina corporis, sin recibir el tratamiento
tópico prescrito.
• Cardiovasculares: Negativo para Hipertensión arterial, valvulopatía, fiebre reumática, arritmia y Sind. ICC.
• Gastrointestinales: Enfermedad acidopéptica desde los 15 años de edad, MD, para lo cual recibe tratamientos con antiácidos.
Presenta exacerbaciones mensuales, autocontroladas con diferentes antiácidos en suspensión. Nunca se han realizado estudios
diagnósticos adicionales al concepto clínico. Negativo para hepatitis, colelitiasis, pancreatitis, parasitosis intestinal y absceso
hepático.
• Renales: Cistitis durante las gestaciones, MD. Recibió tratamiento con Acido Nalidíxico y Ampicilina con mejoría completa de su cuadro
clínico. Negativo para pielonefritis, nefrolitiasis, glomerulonefritis e insuficiencia renal.
• Inmunológicas y articulares: Negativo para LES, artritis reumatoidea, polimialgia reumática y dermatomiositis, entre
otras.
• Endocrinas: Negativo para diabetes, enfermedades tiroidea, enf. hipofisiaria, sind. de Cushing e hiperlipidemia,
entre otros.
• Sexualmente transmisibles: Negativo para sífilis, herpes genital y gonorrea entre otros.
• Alérgicas: No historia de alergia a drogas, ni alimentos. Negativo para rinitis alérgica y dermatitis atópica, entre otras.
TRANSFUSIONALES: Negativo para transfusiones de sangre total, glóbulos rojos empaquetados, plaquetas, etc.
126
GINECOOBSTETRICOS: Menarca a los 13 años. Hipermenorrea en la adolescencia. Ciclos de 28- 30/3 normales.
G6P4A2C0V4. Partos normales atendidos en el hospital universitario, sin complicaciones. Control prenatal completo en cada uno de los
embarazos, de curso normal. Los abortos fueron espontáneos y se presentaron en la tercera y cuarta gestación, a los dos meses de la
misma, sin una causa aparente. Planificó con anticonceptivos orales de micro y macrodosis MD, desde los 25 años hasta los 28 años;
posteriormente DIU (Espiral) por espacio de un año. Lo retiró con el fin de obtener un embarazo. El primer parto lo tuvo a los 22 años y el último a los
29 años.
FARMACOLÓGICOS: Negativos
• Actividad sexual pasada y actual: Inició su vida sexual activa a los 22 años con su esposo. Sostiene en promedio cuatro
relaciones por mes. Relaciones satisfactorias, existiendo una buena interrelación con su esposo. No relaciones con personas
diferentes a él.
El trabajo ha significado un medio de sustento y de ayuda para la casa. Siempre se ha sentido a gusto con el trabajo que desempeña
(vendedora de telas) ya que le agrada atender al público y conocer personas. Considera que siempre ha recibido la remuneración justa y
nunca ha estado sometida a riesgos laborales.
SOCIOECONÓMICOS:
Siempre ha vivido en la ciudad, en una casa con todos los servicios públicos básicos, piso de cemento, teja de fibrocemento. Nunca
cocinó con leña. Viven en la casa 6 personas (la pareja y 4 hijos); su habitación la comparte sólo con su esposo. La casa está ubicada en el
interior de un taller de forjas, donde se realiza fundición de metales, existiendo gran cantidad de humo y ruido durante lodo el día.
En la parte posterior de la casa se encuentra un molino de arroz, que produce gran cantidad de cisco que contamina el
ambiente.
ANTECEDENTES FAMILIARES
127
Sus padres fallecieron por causa que no precisa; cuenta con 5 hermanos, todos menores, sin ninguna enfermedad.
128
SÉPTIMA PARTE
REVISIÓN POR SISTEMAS
129
INTRODUCCIÓN
La revisión por sistemas proporciona una visión global sobre la salud general del paciente, no sólo en relación
con la EA, sino con el estado de salud del enfermo antes de la enfermedad actual.
De esta manera la RxS permite complementar el contenido de la enfermedad actual, conocer si antes de la EA han
existido síntomas "mayores" nunca investigados o investigados pero sin resultados positivos para identificar la
lesión patológica, así como dar claves con las cuales se puede inferir si hay otras patologías activas al momento
de la consulta, las cuales estaban presentes desde antes de la EA.
Síntomas y signos padecidos por el paciente ANTES de la evolución de la EA y SIN RELACIÓN con
el órgano u órganos en disfunción expresados en la EA.
Objetivos
Completar la información de la EA.
161
130
deberá pasar revista sobre el funcionamiento de oíros órganos y sistemas y muy especialmente sobre aquellos que
no hizo referencia al narrar su enfermedad actual. Estos datos pueden suministrar claves adicionales en relación
con la misma EA.
Para alcanzar este objetivo este interrogatorio se hará al finalizar la EA y es mediante este sistema que se
podrá inferir:
SÍ sólo hay un sistema comprometido o si hay compromiso multisistémico siendo una sola la enfermedad que
está padeciendo el paciente.
Conocer cómo está funcionando desde el punto de vista fisiológico cada sistema.
Este dato será de gran importancia en los pacientes de edad avanzada en quienes a causa del envejecimiento se
empiezan a modificar los patrones de función "normal" de sus órganos y sistemas.
El médico debe indagar si el paciente ha tenido síntomas similares antes de la EA. Cuándo por primera vez,
cómo y en qué forma y la evolución de los mismos a través del tiempo.
Si antes de la EA han existido síntomas importantes por los cuales el paciente nunca consultó o a los cuales no se
les pudo demostrar su causalidad y que además, eventualmcntc puedan tener relación con la EA.
Es importante conocer qué tan activas e incluso dcscompensadas están al momento de la consulta una o varias
enfermedades sub-agudas o crónicas padecidas por el paciente antes de la EA y que no estén en relación directa
con el motivo de consulta y la enfermedad actual.
Descubrir patología en el paciente "aparentemente" sano y quien sólo viene a un chequeo de rutina.
162
131
Metodología
En términos generales debe tenerse en cuenta lo siguiente:
Averiguar por el conjunto de síntomas y signos más frecuentes que pueden presentarse con la disfunción de
cada órgano dentro de los diferentes sistemas que componen el cuerpo humano. Así, al final de este interrogatorio
podremos afirmar o negar la existencia de una probable patología que sólo estuvo presente en el pasado o con
relación a la actual por la cual consulta el paciente.
Expresarse con términos médicos en la medida que sea posible, describiendo las distintas características en
términos de cronología y gravedad del síntoma.
Anotar las quejas que sean confiables y precisas evitando expresiones cuya interpretación no sea posible. Si
no hay claridad es preferible utilizar comillas y usar las palabras del paciente.
Nota: Al hacer la redacción final de la historia trate de evitar repeticiones. Si en la EA ya se mencionó que el
paciente tiene un síntoma determinado y ha sido explicado en todos sus aspectos, no hay para qué repetirlo en la
revisión de sistemas.
El hecho de haber descubierto un determinado síntoma en la RxS, no relatado por el paciente durante el
interrogatorio de la EA, pero que indudablemente ha ocurrido durante la evolución de ella, no obliga al médico a
consignarlo en esta parte de la historia clínica al hacer su redacción final; al contrario, si de acuerdo con su criterio,
este síntoma encuadra mejor dentro de la EA, es allí donde debe consignarse con la única condición de
intercalarlo respetando el orden cronológico que debe seguirse al describir la aparición de los síntomas.
Teniendo en cuenta los objetivos, examinemos cómo sería la forma de abordar este interrogatorio en la
práctica:
Averiguar inicialmente por todos aquellos síntomas y signos en relación con el sistema u órgano afectado en la
EA los cuales no hayan sido referidos espontáneamente por el enfermo.
Posteriormente se constatará cómo han estado funcionando los otros sistemas del cuerpo durante la EA.
163
132
El porqué de estas preguntas radica en conocer si efectivamente la información dada por el paciente en el
interrogatorio de la EA fue completa o si el enfermo ha olvidado algunos síntomas significativos los cuales son
fundamentales para la fase de interpretación de los datos.
Qué tan exhaustivo se debe ser en este interrogatorio dependerá del concepto que nos hayamos hecho del
paciente y del proceso patológico que lo está afectando.
Así, si el paciente se muestra de pocas palabras, si deja ver huellas de cansancio, si realmente luce en malas
condiciones generales en su estado físico, si hemos notado que tiene grandes fallas en la memoria, si el proceso
patológico parece muy claro y "sencillo" o si al parecer aportó la información de manera completa, podríamos pasar
por alto esta fase del interrogatorio o postergarla para otro momento de encuentro con el paciente. Si se interroga al
enfermo sería aconsejable sólo hacer preguntas muy generales de respuesta abierta y que por supuesto no estén
resueltas en la información de la EA.
Ejemplo:
Tenemos un paciente con MC y EA de un mes de evolución, expresando síntomas respiratorios.
De manera muy pausada preguntar:
- ¿Durante este tiempo que ha estado enfermo: ha tenido alguna molestia o algún
problema en un sitio de su cuerpo diferente al pecho?
Si su respuesta es negativa seguir así:
- Por ejemplo: ha tenido dolor u otra molestia en:
¿la cabeza?
¿la garganta?
¿con su digestión?
¿para orinar?
¿se ha hinchado?
¿ha perdido peso?
¿ha tenido fiebre?
¿cómo han estado sus energías?
¿quisiera no hacer nada?
¿debió permanecer en cama?
Para el paciente en buenas condiciones y colaborador, también es aconsejable iniciar con preguntas muy
generales, pasando a preguntas específicas y de respuesta abierta.
164
133
Ejemplo:
Tenemos al mismo paciente con sintomatología respiratoria en la EA.
Preguntaríamos: - Ha tenido alguna molestia en:
¿cabeza?
¿ojos?
¿nariz?
¿boca?
¿garganta?
¿con su voz?
¿alguna molestia en oídos?
¿Ha notado algo diferente en el cuello?
¿Cómo ha estado de la digestión ahora desde que se puso enfermo?. Alguna
molestia especial:
por ejemplo:
¿Ha tenido náuseas o vómito?
¿ha tenido diarrea?
¿ha estado con dolor abdominal?
¿ Cómo ha estado de la orina? ¿Algún cambio en especial desde que está
enfermo? Por ejemplo:
¿Ha notado un cambio en el color?
¿que esté orinando cada rato?
¿que le duela al orinar?
134
165
Para descubrir patología previa a la EA, así como existencia de patología activa diferente a la EA
al momento de la consulta, como también descubrir patología en el paciente "sano":
Inicialmente efectuar una o dos preguntas muy generales sobre cada órgano o sistema.
Si la respuesta es negativa:
Hacer preguntas específicas por lo menos cinco en relación con el sistema examinado.
A encontrar patología
Ejemplo: tomemos al mismo paciente anterior cuyo MC y EA están en relación con el sistema respiratorio.
Ahora deseo hacerle unas preguntas sobre su salud antes de que ud. se pusiera enfermo, o sea antes de
hace un mes:
135
166
Continuar así, sucesivamente con cada órgano.
En la mayoría de los pacientes jóvenes y en un porcentaje menor en pacientes de edad avanzada, este
interrogatorio es muy probable que sea negativo.
Que clase de síntomas y signos se averiguarán, dependerá del sexo, de la edad, y de los antecedentes
personales patológicos que hayan sido positivos.
No olvidar hacer preguntas sobre los síntomas más importantes en la práctica médica general (listado de la página
80), así como los síntomas indicativos de enfermedad seria (listado página 177).
A cada síntoma o signo positivo se le indagará la cronología, la calidad, cuantificación, frecuencia y periodicidad.
Todos los síntomas y signos que se hubiesen presentado durante el tiempo de la EA y que aparentemente estén en
relación estrecha con el MC y la EA deberán consignarse en la descripción de la EA. No en RxS. Además es
innecesario repetir esta información de nuevo en el texto de RxS.
A cada síntoma o signo positivo deben agregársele todas las cualidades posibles desde cronología, calidad,
cuantificación, etc. Dejar muy claro la frecuencia y la periodicidad y hasta cuándo estuvo presente.
Cuando existan síntomas y signos positivos en un sistema, es deseable que se realice un interrogatorio exhaustivo
y completo de todos los síntomas que puedan expresar patología a ese nivel. Esta información va a permitir
encontrar con más facilidad la probable causa de la disfunción del órgano.
Debe averiguarse por los síntomas y signos más frecuentes que expresan disfunción de cada órgano y
transcribirlos.
Iniciar el texto escrito con todos los hallazgos positivos de cada sistema y posteriormente adjuntar todos los
síntomas y signos negativos que se averiguaron.
Los síntomas y signos encontrados en esta fase del interrogatorio son la expresión de los diferentes procesos
fisiopatológicos que están afectando a los órganos y sistemas
136
167
y que van desde la hiperfunción - hipofunción, obstrucción intrínseca, compresión extrínseca, degeneración,
inflamación, hasta la eliminación de la función de un órgano por reemplazo total, debido a cáncer, fibrosis o
cicatriz.
Se debe tener en cuenta que la disfunción de algunos sistemas, especialmente el endocrino y el inmunológico,
se manifiestan con síntomas y signos en diferentes órganos, no necesariamente de forma simultánea y de esta
manera van a existir síntomas locales en varios órganos diferentes, siendo su causa fisiopatológica una sola.
Igualmente algunas patologías como por ejemplo los procesos infecciosos, inflamatorios y el cáncer, de
acuerdo al grado de compromiso, al tiempo de evolución delaEA y a la severidad del proceso patológico, tienen gran
posibilidad de comprometer varios órganos, permitiendo que haya múltiples síntomas expresando alteración de
sistemas muy diferentes.
Por eso mismo, un solo síntoma puede expresar disfunción de más de un órgano y asimismo tener múltiples
causas diferentes.
Es importante que el estudiante se familiarice con cada síntoma, debiendo conocer en principio los siguientes
parámetros:
• Definición
• Significancia desde el punto de vista fisiopatológico: qué expresa su presencia.
• Ejemplos de la forma en que el paciente lo puede referir espontáneamente.
• Maneras de averiguar si el paciente lo ha experimentado.
• Síntomas asociados y acompañantes que ordinariamente están presentes junto al síntoma investigado.
La única manera de estar seguros de que la función de un órgano o de un sistema, siempre ha sido normal, a
través de la vida del paciente, es mediante un interrogatorio exhaustivo.
Ahora enunciaremos un listado de los síntomas y signos más frecuentes con la disfunción de los distintos
órganos o sistemas que componen el cuerpo humano.
137
168
GENERAL
PIEL Y FANERAS
Prurito Eritema
Anestesia Ulcera
Ardor - quemaduras pápulas
Manchas o Máculas Cicatriz
Ampollas Atrofias
Escamas Tumor
Pústulas Vesícula
Costras Placas
Alopecia
Cambios textura y humedad Cambio aspecto lunares
CABEZA
Cefalea Masa
OJOS
NARIZ
Obstrucción Rinorrea
Epistaxis Dolor
Prurito Estornudo
138
169
Masa Hiposmia
Cacosmia Hiperosmia
Goteo post-nasal Hipersensibilidad facial
OÍDOS
139
170
CARDIOVASCULAR
Dolor precordial Disnea Cianosis distal
progresiva con el ejercicio Edema progresivo y de evolución
Disnea paroxística nocturna rápida de una extremidad
Edema vesperal de MMIIs Dolor, más en territorio de venas
Ortopnea Palpitaciones trombosadas Distensión de
Soplo Síncope venas Aparición de venas
Claudicación intermitente colaterales Cianosis localizada
Frialdad y parestesia de una o Cianosis central
ambas extremidades. Desvanecimiento
GASTRO - INTESTINAL
140
171
UROLÓGICO
GINECOLÓGICO
Amenorrea Galactorrea
Hipermenorrea Dispareunia
Hipomenorrea Enuresis Prurito
Oligomenorrea vulvar Masa vaginal
Metrorragia Peso en hipogastrio
Dismenorrea Tensión mamaria
Tensión premenstrual Incontinencia fecal
Dolor pélvico Incontinencia urinaria
Leucorrea Clororrea
Mixorrea
Sinusorragia: Se considera el signo más
precoz de Ca. de cérvix
141
172
NEUROLOGICO
Cefalea Desmayo
Síncope. Convulsiones
Lipotimia Mareo
Vértigo Amaurosis
Diplopia Parestesias
Paresia Parálisis
Temblor Ataxia
Alteraciones de memoria Somnolencia
Alteraciones del lenguaje Sonambulismo
Incoordinación motora Narcolepsia
Alteraciones de conciencia Trastorno de esfínteres
Tics Fosfenos
Lagunas Hemianopsia
Insomnio Ptosis
Somnolencia Amnesia
Inversión del ritmo circadiano sueño-vigilia
Ausencias Hipersomnia
Cataplejía
ENDOCRINO
Amenorrea Logorrea
Galactorrea Temblor fino distal
Impotencia Exoftalmos
Disminución de la libido Hiperdefecación - diarrea
Infertilidad Taquicardia
Enanismo (talla baja)
Gigantismo
Acromegalia
Tiromegalia
Bocio
Nódulo tiroideo
142
Pérdida de peso con Bradilalia Bradiquinecia
aumento del Bradipsiquia
apetito Estreñimiento Voz
Termofilia áfona
Hiperhidrosis Termofobia
Ansiedad y Resequedad en la piel
psicosis Macroglosia
Ginecomastia Aumento leve de peso con
Onicorrexis anorexia
173
Hipoacusia - vértigo
Calambres musculares
Depresión
Edema de manos, cara y
extremidades
Obesidad centrípeta - centrífuga
Estrías
Hirsutismo
Plétora facial
Hiperpigmentación mucocutánea Oligomenorrea y otros
trastornos menstruales Acné
Astenia - adinamia Pérdida de peso Anorexia
Hiperpigmentación
Náuseas - vómito - lipotimia
postural
Poliuria
Polidipsia
Polifagia Parestesias Agenesia, hipoplasia o involución
mamaria
Hipoplasia o hipertrofia de
genitales externos Criptorquidia
Pérdida del vello púbico y axilar. Cefalea
Cambios de comportamiento Labilidad emocional Diaforesis
143
sido mencionados en otros sistemas.
ARTICULAR
MUSCULO-ESQUELETICO
Mialgias Cervicalgia
Cervicobraquialgia Dorsalgia
Lumbalgia Coxalgia
Coccigodinia Lumbociática
174
Alodinia
Impotencia funcional Plejia
Atrofia
Hiperpatía
Debilidad muscular Anestesia
Calambres musculares
HEMATOPOYETICO
LINFORRETICULAR
144
Dolores óseos Pérdida de peso + astenia +
Diaforesis adinamia + anorexia
PSIQUIÁTRICOS
175
El por qué de resaltar los síntomas en pacientes geriátricos responde al hecho real del
aumento de la expectancia de vida de la población adulta.
Los síntomas y signos frecuentemente padecidos por ellos y que no manifiestan
espontáneamente al médico son:
176
Aunque todo síntoma merece una explicación, los síntomas anteriores demandan una
urgente explicación.
177
En paciente con problemas clínicos activos de base, previos a la EA, Intentar tener claro
las siguientes preguntas para Cada problema clínico:
¿Asintomático actualmente? Si _ . No ____
¿Cuánto hace?: __________________________________
¿Sintomático actualmente? Si __ No__
147
¿Actualmente? Si ____No ____
EA: Se inició hace diez días con dolor urente, continuo y moderado en epigastrio que se
exacerba con la ingesta de alimentos y cede con el reposo; este cuadro álgico se acentúa
paulatinamente y persiste hasta su ingreso al hospital. En las últimas 24
178
horas presentó dos episodios de hematemesis con sangre fresca y abundante, precedido de
náuseas y con restos de contenido alimenticio, razón por la cual consulta a esta institución.
Durante el cuadro clínico ha tenido astenia, anorexia y pérdida de aproximadamente dos kg
de peso.
Antecedentes:
(Se encontraron datos positivos en:)
Personales patológicos:
Enfermedades de la niñez: sarampión en la infancia. Enfermedades en la juventud: "Gripes"
a repetición (No MD). [Cuadro clínico compatible: cefalea, rinorrea acuosa, tos seca, astenia
y fiebre durante tres días]
Enfermedades de la vida adulta: Sano hasta la EA.
Traumáticos: trauma de Tórax hace tres años por caída de escalera.
Tóxicos: fumador de dos cigarrillos al día durante cinco años, hasta hace diez años. Ex
fumador por presentar tos seca al fumar. Bebedor de cerveza cada ocho días hasta la
embriaguez.
148
General: Negativo
Piel y Faneras: No: Alopecia, eritemas, prurito, lesiones de hiper o
hipopigmentación.
Cabeza: Niega cefalea
Ojos: Negativo para: fotofobia, edema palpebral, fosfenos, escotomas,
epifora y diplopia.
Nariz: Rinorrea ocasional con episodios gripales. No estornudo,
obstrucción, prurito ni goteo posterior. Tampoco epistaxis.
Oídos: Niega otalgias, otorrea, otoliquia, prurito, hipoacusia.
Boca: Ulceraciones en labios ocasionalmente. Negativo para ageusia,
gingivorragia, sialorrea, halitosis y odinofagia.
Cuello: Niega masas.
Respiratorio: Negativo para disnea, dolor torácico, tos frecuente, chillido y
hemoptisis.
Cardiovascular: No precordialgias, palpitaciones, ortopnea, DPN, y edema de
miembros inferiores.
Gastrointestinal: Dolor sordo y leve en mesogastrio, irradiado a flanco derecho,
intermitente desde hace un año. Melenas frecuentes desde hace
6 meses. Prurito anal en el último mes.
Hábito intestinal una vez al día.
179
APÉNDICE
Identificación
EA: Hace 2 meses inició dolor torácico en región dorsal, bilateral, de predominio
izquierdo, tipo urente, irradiado a flancos; episódico, severo, de cerca de 5 minutos
de duración, el cual espontáneamente; se presenta en 5 oportunidades al día,
haciéndose cada vez más frecuente e intenso. Nota que se incrementa con
maniobras de valsava, al caminar, al incorporarse de la posición sentado y que
responde poco a analgésicos comunes.
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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: MÉDICOS
• De la piel: herpes Zoster hace 5 años en región facial derecha, (MD) y recibió tratamiento
que no recuerda. Ha persistido neuralgia pos herpética leve.
• Respiratorias: síndromes gripales uno a dos veces por año. No MD, leves,
autocontrolados. último episodio hace 6 meses.
• Gastrointestinales: hace 26 años tuvo melanemesis en una sola ocasión, la cual cedió
espontáneamente, sin recurrencias posteriores. No MD. Hace 25 años rectorragia en
varias oportunidades por hemorroides, recibiendo tratamiento con productos tópicos
con mejoría y sin posterior recurrencia.
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• Hematológicas: negativo para anemia, púrpura, leucemia, y hemofilia, etc.
FARMACOLÓGICOS: desde hace 4 meses recibe Enalapril 5 mg. al día y ASA 100
mg/día, posterior a su infarto agudo de miocardio.
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USO DEL TIEMPO LIBRE:
• Calidad de sueño: se acuesta a las 7 p.m. todos los días, no tiene ninguna dificultad
para conciliar el sueño. Se despierta 4 veces en la noche por deseo de orinar, no tiene
dificultad posterior para conciliar de nuevo el sueño, duerme 10 horas diarias, se
despierta a las 5 a.m.
SOCIOECONÓMICOS:
Desde la infancia hasta hace 35 años vivió en zona rural, en casa pajiza, con piso de tierra,
sin servicios sanitarios, sin agua potable, ni luz. Se cocinó con leña toda la vida, pero en una área
completamente aparte del sitio de habitación, y bien ventilada. Vivían 12 personas en total y
tenía que compartir el cuarto con 5 personas más, todos familiares.
Desde hace 35 años viven en zona urbana con todo los servicios públicos; comparte su
habitación sólo con su esposa.
FAMILIARES:
Su padre falleció hace 20 años, por infarto agudo de miocardio, y su madre hace
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14 años, por causa no precisada. Son cuatro hermanos, siendo él, el mayor. La segunda
hermana falleció hace 5 años, a la edad de 68 años por infarto agudo de miocardio.
Piel: negativo para cambio en el aspecto de los lunares, para prurito, tumoraciones
y cambios en el cabello.
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Cuello: dolor cervical tipo pesantez desde hace 30 años, que aumenta con el
ejercicio y calma con el reposo. No MD.
Urológico: desde hace 4 años presenta disminución progresiva del calibre del
chorro urinario, goteo terminal, disuria al inicio de la micción, polaquiuria,
urgencia urinaria, tenesmo vesical y nicturia, lo cual ha venido aumentando
lentamente en intensidad. No MD. Negativo para: hematuria.
Articular: desde hace 4 meses presenta dolor a nivel de articulación coxo femoral
derecha, el cual se exacerba con el movimiento y calma con el reposo. Negativo para
rigidez matinal y fasciculaciones.
Nota: Cuando este paciente fue hospitalizado por el infarto agudo de miocardio,
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todo el interrogatorio estuvo "dirigido" al problema coronario. Aparentemente no
había otros síntomas que obligaran a descartar patología en otro sitio del cuerpo. El
único hallazgo fue en una radiografía del tórax donde se encontró una densidad radio-
opaca en región lateral del hemitórax izquierdo, que por sus características no era
posible diferenciar entre lesión pleural o lesión en la pared torácica con proyección a
la cavidad. En ese momento no se tomó biopsia de la lesión.
Cuando vino el paciente al control por neumología, se le practicó el interrogatorio
ya descrito en la historia clínica reportada.
Después de los estudios pertinentes el diagnóstico definitivo fue CA de próstata, con
metástasis a la pared torácica y por gammagrafía, múltiples metástasis óseas
incluyendo a costillas.
Esta explicación se considera pertinente teniendo en cuenta que si en la anterior
hospitalización se le hubiera practicado un interrogatorio completo, aún sin la lesión
en la Rx de tórax se hubieran podido efectuar las medidas de diagnóstico adecuadas.
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