Sesión del día 14 de febrero de 1973

GASTRECT OMíA TOTAL

COMENTARIOS SOBRE TÉCNICA Y TÁCTICA

J. MARTÍ RAGUÉ, D. GóMEZ SÁNCHEZ, J. SÁNCHEZ ORTEGA,

R. DíEZ UREÑA, E. GARCÍA IGLESIAS, J. GóMEZ PÉREZ

Entendemos por gastrectomía total, la reseccron del estómago en-

tero, incluyendo en la pieza operatoria el cardias y el píloro, junto
con las mucosas esofágica y duodenal identificables al microscopio.
La primera gastrectomía total fue realizada en 1883 por P HINEAS
CoNNOR, en Cincinatti.
El primer éxito en este tipo de inter vención se debe a ScHLATTER,
de Zurich, en 1897 .
En 1933, PACK y MAc NEER reunieron 303 casos con una morta-
lidad del 37 %.
En 1938, LAHEY describe la primera técnica reglada.
En 1943, LoRTAT-]ACOB da a conocer esta técnica en Francia y apor-
ta algunos cambios técnicos .
. En los últimos 20 años y gracias tanto a los avances en técnica
quirúrgica como anestésica, así como a la posibilidad de un postopera~
torio en unidades de cuidados intensivos, dicha intervención no crea
problemas, en tanto hablemos de mortalidad operatoria.
La gastrectomía total puede ser necesaria, bien en procesos tumo-
tales malignos con vistas a un tratamiento radical o en procesos que
siendo benignos en su biología, ya sea por su extensión o por las
complicaciones graves a que pueden dar lugar, exigen una actuación
quirú rgica como es la extirpación total de la víscera .
En esquema, las situaciones patológicas que pueden precisar de
una gastrectomía total son :

l) TRATAMIENTO RADICAL DE LOS TUMORES MALIGNOS . - A) Tu-

mores malignos extensos en los que la infiltración neoplásica no permi-
te una resección subtotal con margen suficiente para conseguir la ra-
dicalidad (fig. 1).
 J . •\lARTÍ Y COLS. GASTRECTOMÍA TOTAL 43

FIG. l. - Gasrrectomia total por neoplasia

infiltrante.
FIG. 2. - Gastrectomía total por causticaci6n.
FrG. 3. - Gastrectomía total por causticaci6n.

B) Tumores de localización inferior o media con invasión gan-

glionar en grupos paracardiales.
C) Tumores de localización superior o media con invasión gan-
glionar pilórica o subpilórica.
D ) Tumor recidiva en el muñón de una gastrectomía previa sub-
total.
La importancia qutrurgica y pronóstica de la invasión ganglionar
no debe ser subestimada, como da fe la estadística siguiente (!vAN
BERTRAUD):
Gastrectomías: estado de los ganglios :
Cánceres vegetantes . 15% indemnes, 85 % invadidos
Cánceres ulceriformes . .30 % >> 70 % »
úlcero-cánceres . 50 % » 50 % »
Según MICHEL CoNTE, la integridad de los ganglios es un elemen-
to importante y favorable para los epiteliomas diferenciados, pexo sin
gran valor para los epiteliomas indiferenciados que pueden evolucio-
nar rápidamente, sin marcar una etapa ganglionar.
Il) CAUSTICACIONES ESÓFAGO-GÁSTRICAS.- A) En el período
inmediato a la lesión, como única arma terapéutica que puede salvar
la vida a los pacientes con extensas causticaciones por ácido sulfúrico
o nítrico (:figs. 2 y 3).
B) En el período de secuelas. Si el paciente supera la fase aguda
de su causticación, ya que las retracciones cicatriciales posteriores pue-
den exigir una gastrectomía total si no ha quedado víscera apta para
montar una derivación esófago-gástrica o gastro-yeyunal.
III) GASTRITIS HEMORRÁGICA EROSIVA MÚLTIPLE. «ULCERACIO-
NES DE STRESS>>.- Como intervención para yugular el síndrome ané-
mico agudo por hemorragia no controlada y amenaza vital por exemia
(fig. 4 ).
44 ANALES DE !\IEDICINA

FIG. 4. - Gastrectomfa total por gastritis

hemorrágica.

IV) SíNDROME DE ZoLLINGER-ELLISON.

V) ÜTRAS SITUACIONES EXCEPCIONALES.- PoJiposis difusa com-
plicada.
- Enfermedad de Menetrier o gastritis hipertrófica.
Vemos, pues, que si bien la gastrectomía total es u na medida sal-
vadora en algunas ocasiones (gas tri tls h emon ágica, causticaciones) y en
otra es curativa (al menos intencionalmen te), la carencia absoluta del
estómago no deja de constituir una fuente de transtornos de mayor o
menor gravedad que hacen preciso su conocimiento y la aplicación de
medidas terapéuticas, ya sean de orden quirúrgico o médico, para su
prevención o corrección.
ALTERACIONES FISIOPATOLÓGJCAS A QUE PUEDE DAR LUGAR LA
GASTRECTOMÍA. - Los trastornos que a continuación exponemos no
son exclusivos de la gastrectomía total, pu diendo darse en reseccio-
nes parciales, aun que no con tanta frecuencia como en las primeras.
I) Desaparición de la función mecánica del estómago.
li) D esaparición de la funció n de reservorio, dando lugar a un trán-
sito acelerado, posibles diarreas y a su síndrome de «dumping»
más o menos manifiesto en sus formas precoz y tardía.
III) Pérdida de la secreción gástrica que conlleva:
a) Supresión de la digestión clorhidropéptica de las proteínas
y de las grasas: esteatorrea.
b) Alteración del pH yeyunal, con alteración de la flora bac-
teriana intestinal: enteritis.
 J . .\1 ARTÍ Y COLS. GASTRECTOM ÍA TOTAL 45

Carencia del ractor intrínseco: anemia bicrmcóana.

e)
Ausencia de ion i%ación de minerales (Fe y Ca) con el con-
d)
siguiente déficit de absorción y subsiguiente transtorno ca-
rencial: anemia ferropénica, osteoporosis.
Dichas manifestaciones clínicas las englobamos en el llamado «sín-
drome de agastria». Éstas serán más o menos aparentes según ]a téc-
nica sustitutiva empleada junto con la terapéutica médico-dietética.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS or: RECONSTRUCCIÓN.- Son muchas las mo-

dalidades descritas al igual que las clasificaciones. Nosotros las clasi-
ficamos según se conserve o no el tránsito por el duodeno.
A) Téc·nicas con conservación del tránsito por el duodeno (fiig. 5):
a) Anastomosis esófago-duodenal.
b) Interposición de un asa de in testino delgado desfuncionali-
zada en tre esófago y duodeno (LORTAT·JACOB).
e) Interposición de un segmento de colon desfuncionalizado
(WANGENSTEEN, STATE).
d) Interposición de un asa en Y anastomosada lateralmente al
duodeno y con ligaduras de «dirección» (ROSANOFF).
e) El mismo procedimiento anterior aplicado a un asa en ome-
ga (TOMODA).

A . .!O • I'Scl~o
dloiOÓ~fl·

ROSCIIIOfl l o.onod.-

Fig. S. lecm..:;u qUirurg•cas de re.;o.nstrucc1ón

A 11.1r t oMos
p•• , talon
46 ANALES DE MEDICINA

f) Interposición de asas de intestino delgado anastomosadas entre

ellas para constituir una bolsa de substitució n (anastamosis en
pantalón).
g) Anastomosis esófago-yeyunal con inversión peristáltica del
tránsito por el duodeno (ESTELLA-CHIRICUTA).
B) Técnicas con exclusión del tránsito por el duodeno:
a) Anastomosis esófago-yeyunal sobre asa en Y de Roux.
b) Anastomosis esófago-yeyunal sobre asa en omega con o sin
anastomosis al pie del asa (ALLEN).
De manera general podemos decir que las téc1úcas que han dado un
mayor índice de confort y han permitido una mejor función nutritiva,
han sido aquellas en las que un segmento desfuncionalizado de intes-
tino delgado o grueso ha sido interpuest o entre las secciones del esó-
fago y del duodeno, sustituyendo al estómago (técnicas de interpo-
sición).
A lo largo de un año hemos podido practicar siete gastrectomías
totales por distintas causas que más adelante describiremos .
Queremos hacer especial mención de la técnica de ToMODA que
hemos realizado en cinco de los siete pacientes.
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA. - De forma habitual aconsejamos
intervenir a través de una laparotomía media supra-infraumbilical, ex-
plorando a continuación el alcance de las lesiones por lo que respec-
ta al estómago; siendo más exhaustiva la exploración en aquellos casos
que se trate de tumores malignos, para poder valorar así la posibili-
dad de una exéresis total.
En nuestra experiencia no hemos tenido que completar la inter-
vención con una toracotomía; no obstante, en casos de gran dificultad
técnica puede ser necesario recutrit a ella .
Pasamos por alto los tiempos de disección y resección en una gas-
trectomía total, siempre teniendo en cuenta que variará según la etiopa-
togenia que motive la intervención.
Una vez seccionados esófago y duodeno y ya preparados para anas-
tomosar, pasamos yeyuno a través de un ojal practicado en la zona
avascular del mesocolon transverso. Ligamos yeyuno a unos 25-35 cms.
del ángulo de Treitz, cubriendo dicha ligadura con puntos sueltos se-
roserosos. A unos 5 cm. pot encima de dicha ligadura practicamos la
primera anastomosis (término-lateral esófago-yeyunal antiperistáltica).
La segunda anastomosis es término-lateral duodenoyeyunal mon-
tada sobre el asa eferente. Ligamos dicha asa unos 5 cm. por debajo
de dicha anastomosis, recubriéndola a su vez con puntos sueltos seto-
serosos.
Finalmente, la tercera anastomosis será látero-lateral yeyuno-yeyu-
nal en la parte más declivé (figs. 7 y 8).
 J, MARTÍ Y COLS. GASTRECTO:.t fA 1'0TAL 47

Fig. 6. Interposición de il)tesUM doluildO a lo Tomodo Fig. 7. - !nter!lfl'Jiclón de imeattno delf)ndo t1 lo Tomoda
Jnliperlstáltico. lsoperi5U\Itfco.

Fra. 8.- Interposición de intestino del-

godo a lo Tomoda amiperistáltico.

En realidad se trata de una variante de la operación de Tomoda,

que ln definimos como i nterposición esófago-duodenal antiperistáltica
en omega a lo T omoda.
Dicha técnica nos ofrece una doble vertien te de ventajas:
a) Ven tajas de las técnicas «per se»:
No precisa reparación del pedículo vascular mesentérico.
Las anastomosis son término-laterales o látero-laterales, lo
que permite una mejor irrigación de las mismas.
Rapidez de su realización; aunque no es un factor decisi-
vo, si hay que tenerla en cuenta en este tipo de enfermos,
48 ANt\LES DE 1.1EDICINA

cuyo precai ro estado genera l agradece el conseg uir una clis-

minuc ión del trauma quirúr gico.
a se
b) Ventaj as de clicha técnica en cuanto a suplencia gástric
refiere:
Cump lir funciones de reservo rio.
Lentificar el tránsit o.
No excluir el duode no.
Evitar el reflujo al existir un asa interpu esta.
control in-
ExPERIENCIA PERSO NAL.- En el cuadro I se expres a el
ado una gas-
mediato y lejano de los 7 pacien tes a los que se ha practic
trectom ía total por causas clistintas.
presen taba
La mortal idad ha sido sólo de un caso. Este enferm o
iva masiva por ulcerac iones gástric as múltip les
w1a hemor ragia cligest
icular. La gas-
a los 7 días de una interve nción por perito nitis apencl
te falleció con un cua-
trectom ía se efectuó «in extremis>> y el pacien
dro de insuficiencia renal aguda.
ope-
En este caso no creemos que tenga que relacionarse la técnica
causa del «exitu s», sino que ha de atribui rse al fallo renal
ratoria como
por shock anémico en pacien te de edad avanzada .
ó una gas-
El peso ganado por los pacientes a los que se les practic
el contro l de las deposi ciones a 1 por día en los
troplas tia a lo Tomod a y
índice mejor de la eficaz funció n nutriti va conseg uida con
mismos, es el
esta técnica de interposición.
pero de
El reflujo esofágico sólo se ha presen tado en un paciente,
la fase precoz postin gesta y sin dar lugar a
una forma leve, ligada a
signos o síntom as de esofag itis.
que no se
Comen tario aparte merece n los otros 2 casos en los
practicó deriva ción tipo Tomod a.
con inver-
En uno de ellos practic amos una esofagoyeyu:nostomia
tránsit o por el duode no según la técnica de Este-
sión peristá ltica del
lla-Chiricuta (fig. 9).
la inver-
Aunqu e desde el punto de vista concep tual sea sugestiva
no y primer a asa yeyuna l, con la finalidad
sión del tránsit o por duode
al máxim o la funció n de reservo rio, en la práctic a a no-
de favorecer
contin uo a esófa-
sotros nos plante ó graves proble mas el reflujo biliar
del pacien te. Los contin uos
go que imped ía la adecuada alimen tación
traban una progre sión satisfa ctoria de la
contro les radiológicos demos
a través de duode no y el resto de intesti no delgad o.
papilla baritad a
te hubo de ser
Pero el reflujo llegó a ser de tal persist encia que el pacien
o isoperi stáltico por el duode-
reinter venido para restau rar el tránsit
no, falleciendo a consecuencia de esta última interve nción.
te a
En una comunicación de PIULACHS, SuÑoL y BALIUS referen
iones del fu:n-
esta térnica recons tructiv a ya se mencionan estas alterac
 CuADRO I . - Gastrectomías totales ( 1972)

Edad Diagnóstico Técnica Pos/operatorio Peso Depos. Comentario

M.G.L. Adenocarcinoma Tomoda Bueno + 6 Kg. 1 Reflujo leve

49 años. Varón Alta 17 dias

D.M. P. Adenocarcinoma Tomoda Bueno + 3 Kg. 1

66 años. Varón en mu."ión gast. Alta 15 días

].E. G. Linfosarcoma gast. Tomoda Hemonagia + 8 Kg. 1

46 años. Varón Alta 24 días

D . V. C. Adenocarcinoma Tomoda Bueno Man tiene 1

51 aí)os. Varón Alta 9 días

E. K. Gastritis Tomoda Insuficiencia tenal - - Exitus por insu-ficie ncia

56 años . Hembra hemonág. renal

F. N . N. Linfosarcoma Chiricuta Vómitos y reflujo - - Exitus a los 4 meses

-11 años . Varón incoercible reintervención

R. I. S. úlcera Stress Esófago Reflujo ligero, - 3-4 Reflujo leve. Deposición

66 años. Hembra duodenal 8 d iarreas - 4 Kg. diarreica. Continúa ingresado
50 ANA LES DE MP.OI CINA

F!G. 9. - Inve~sión peristáltica del mínsito por el duodeno. (Estelln-Chiricuta).

cionalismo y con el fin de corregirlo aconsejan la práctica de una ye-

yunostomía en el asa yeyunal anastomosada al esófago con fines de de-
pleción que es mantenida durante 15 días .
La única y mala experiencia adquirida por la intervención citada
nos ha decidido a desistir en el empleo de dicha técnica .
En el otro caso practicamos una esofagoduodenostomía témino-
terminal. La evolución de este paciente con continuas deposiciones dia-
rreicas, así como un reflujo biliar a esófago, ha obligado a mantener in-
gresado en clínica a dicho paciente y emplear un tratam ien to médico-
dietético muy intenso durante más de 4 meses.
Por la evolución de los pacientes últimamente mencionados y la
mala experiencia adquirida por las técnicas en ellos utilizadas nos hemos
decidido a adoptar la técnica de interposición a lo Tomoda como la
mejor en los casos de gastrectomía total.
Por el curso de los pacientes a los que hemos practicado esta téc-
nica, variante del Tomoda podemos concluir:
l) Ninguno de ellos ha tenido manifestaciones clínicas compren-
didas dentro del síndome de agastria.
2) Los controles radiológicos al mes, 1/2 año y a los 10 meses
han demostrado un tránsito normal sin manifestaciones de
«dumping» clínico ni radiológico (fig. 10).

REsuMEN. - Los autores analizan las ventajas de las técnicas de

interposición esófago-duodenal con intestino delgado, como las más
adecuadas en la reconstrucción después de la gastrectomía total. La
técnica Tomada empleada por los autores en 5 casos ha sido elegida por
 .l . .MARTf Y COLS. GASTRECTO.MÍA TOTAL SJ

FIG. 10.- Control radiológico Tomoda.

(Ver fig. 6).

su sencillez y rápida ejecución evitando los riesgos de la preparación de

un pedículo vascular mesentérico.
Se comentan la evolución de otros 2 casos en los que se emplea-
ron técnicas distintas.
Ciudad Sanitaria «Francisco Franco». Barcelona
Residencia General - Departamento de Cirugía
Servicio de Cirugía General (Dr. J. GóMEz PÉREZ)
BffiLIOGRAFIA
l. BAIU\AYAS, L., MINICONI, D., y TARDY, J.: Gastreccomies tot~les avec rescction ~tendue
i\ lu rote, au paocrcas nu grele ct au colon. Quelques points de technique. Mem. Acncl.
Chir., 75, 829, 1949.
2. CADANNF.l, F., PrAno, A., FERRY, C., MICIIIEts, R., MARILtE, P., PuTELA'r, R., GAr-
I.LARo, P., DuSSilRJU:, P., y JuS'I'RAllO, E.: Maladie de Ménétrier ou Gamite hyper-
trophiquc Génnte. Sem. I-lé\p. París, 46, 2.927, 1970.
3. LORTAT-JACOll, J. L., y RTCHARD, C. A.: Indications chirurgicales dans le canccr de
l'estomuc. E. M. C., 9028 D1o, 3, 1968. ·
4. MOLINA NoGALES, E.: Patología del resecado g¡Ístrico por cáncer. V curso de Oncolo-
gía, Liadc, 1968.
5. NA.R:BONA, B., MeLINA, E., ÜLAVARRIETA, L., y DÁVILA, D.: La gastroplastin de Te-
moda en el cáncer y en el ulcus gástrico. Noticias Médicas, pág. 2 (18-7-72).
6. PlULACns, P., SUÑOL, J., y BAuus, R.: Gnstrectomía total seguida de anastomosis
esófago-yeyuno!, con inversión del tránsito en el duodeno. Barcelona Quirúrgica, 15,
485, 1972.