Anatomía Del Hígado

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Schwartz. Principios de Cirugía, 11e
CAPÍTULO 31: Hígado
ANATOMÍA DEL HÍGADO

El hígado es el órgano más grande del cuerpo, con un peso aproximado de 1 500 g. Reside en la cavidad abdominal superior derecha debajo del
diafragma y está protegido por la caja torácica. Es de color marrón rojizo y está rodeado por una vaina fibrosa conocida como cápsula de Glisson. El
hígado se mantiene en su lugar por varios ligamentos (fig. 31–1). El ligamento redondo es un remanente de la vena umbilical obliterada y entra a la
izquierda del hilio hepático en el borde frontal del ligamento falciforme. El ligamento falciforme separa los segmentos lateral izquierdo y medial
izquierdo a lo largo de la cisura umbilical y fija al hígado a la pared abdominal anterior. En lo profundo del plano entre el lóbulo caudado y el segmento
lateral izquierdo se encuentra el ligamento venoso fibroso (ligamento de Arancio), que es el conducto venoso obliterado y está cubierto por la placa de
Arancio. Los ligamentos triangulares izquierdo y derecho aseguran los dos lados del hígado al diafragma. Extendiéndose desde los ligamentos
triangulares anteriormente en el hígado están los ligamentos coronarios. El ligamento coronario derecho también se extiende desde la superficie
inferior derecha del hígado hasta el peritoneo que recubre el riñón derecho, anclando así el hígado al retroperitoneo derecho. Estos ligamentos
(redondos, falciformes, triangulares y coronarios) se pueden dividir en un plano sin sangre para movilizar por completo el hígado y facilitar la
resección hepática. En el centro y justo a la izquierda de la fosa de la vesícula biliar, el hígado se adhiere a través de los ligamentos hepatoduodenal y
gastrohepático (fig. 31–2). El ligamento hepatoduodenal se conoce como hilio hepático y contiene el conducto biliar común, la arteria hepática y la
vena porta. Desde el lado derecho y profundo (dorsal) al hilio hepático se encuentra el agujero de Winslow, también conocido como agujero epiploico
(véase fig. 31–2). Este orificio se conecta de forma directa con la retrocavidad de los epiplones y permite un control completo del flujo vascular al
hígado cuando el ligamento hepatoduodenal se pinza mediante la maniobra de Pringle.
Figura 31–1.
Ligamentos hepáticos que fijan el hígado al diafragma y a la pared abdominal anterior.
Figura 31–2.
Anatomía hilar del hígado in situ con ligamentos hepatoduodenales y gastrohepáticos. Se representa el agujero de Winslow.
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ANATOMÍA DEL HÍGADO, David A. Geller; John A. Goss; Ronald W. Busuttil; Allan Tsung Page 1 / 8
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Figura 31–2. Access Provided by:
Anatomía hilar del hígado in situ con ligamentos hepatoduodenales y gastrohepáticos. Se representa el agujero de Winslow.
Anatomía segmentaria
El hígado se separa en gran medida en los lóbulos derecho e izquierdo por el plano que va desde la fosa de la vesícula biliar a la vena cava inferior (IVC,
inferior vena cava), conocida como línea de Cantlie.5 El lóbulo derecho, por lo general, representa de 60 a 70% de la masa hepática, con el lóbulo
izquierdo (y el lóbulo caudado) formando el resto. El lóbulo caudado se encuentra a la izquierda y anterior de la IVC y contiene tres subsegmentos: el
lóbulo de Spiegel, la porción paracaval y el proceso caudado.7 El ligamento falciforme no separa los lóbulos derecho e izquierdo, sino que divide el
segmento lateral izquierdo del segmento medial izquierdo. Los segmentos lateral izquierdo y medial izquierdo también se conocen como secciones
tal como se definen en la terminología de Brisbane 2000, que se describe más adelante en la sección titulada “Resección hepática”. Un avance
significativo en nuestra comprensión de la anatomía hepática se produjo a partir de los estudios de fundición del cirujano y anatomista francés
Couinaud a principios de la década de 1950. Couinaud dividió el hígado en ocho segmentos, numerándolos en el sentido de las agujas del reloj
comenzando con el lóbulo caudado como segmento I.6 Los segmentos II y III comprenden el segmento lateral izquierdo, y el segmento IV es el
segmento medial izquierdo (fig. 31–3). Por tanto, el lóbulo izquierdo está formado por el segmento lateral izquierdo (segmentos II y III de Couinaud) y
el segmento medial izquierdo (segmento IV). El segmento IV se puede subdividir en el segmento IVa y el segmento IVb. El segmento IVa es cefálico y
justo debajo del diafragma, abarcando desde el segmento VIII hasta el ligamento falciforme adyacente al segmento II. El segmento IVb es caudado y
adyacente a la fosa de la vesícula biliar. Muchos libros de texto de anatomía también se refieren al segmento IV como el lóbulo cuadrado. El lóbulo
cuadrado es un término obsoleto, y el término preferido es segmento IV o segmento medial izquierdo. La mayoría de los cirujanos todavía se refiere al
segmento I como el lóbulo caudado, en lugar del segmento I. El lóbulo derecho está compuesto por los segmentos V, VI, VII y VIII, con los segmentos V y
VIII que forman el lóbulo anterior derecho, y los segmentos VI y VII que forman el lóbulo posterior derecho.
Figura 31–3.
Los segmentos de hígado de Couinaud (I a VIII) se numeraron en sentido de las agujas del reloj. El lóbulo izquierdo incluye los segmentos II a IV, el
lóbulo derecho incluye los segmentos V a VIII, y el lóbulo caudado es el segmento I. IVC = vena cava inferior.

Figura 31–3.
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Los segmentos de hígado de Couinaud (I a VIII) se numeraron en sentido de las agujas del reloj. El lóbulo izquierdo incluye los segmentos II a IV, el
lóbulo derecho incluye los segmentos V a VIII, y el lóbulo caudado es el segmento I. IVC = vena cava inferior.
La anatomía funcional adicional fue resaltada por Bismuth sobre la base de la distribución de las venas hepáticas. Las tres venas hepáticas corren en la
cisura correspondiente (fisuras) y dividen el hígado en cuatro sectores.8 La vena hepática derecha corre a lo largo de la cisura derecha y separa el
sector posterolateral derecho del sector anterolateral derecho. La cisura principal contiene la vena hepática media y separa el hígado derecho e
izquierdo. La cisura izquierda contiene el curso de la vena hepática izquierda y separa el sector posterior izquierdo y anterior.
Arteria hepática
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El hígado tiene202437 12:7 AdeYour
una irrigación IP dual
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que consiste en la arteria hepática y la vena porta. La arteria hepática suministra casi 25% de irrigación de
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la vena porta alrededor
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• Notice que desprende las arterias hepáticas, esplénicas y hepáticas
comunes (fig. 31–4). La arteria hepática común se divide en la arteria gastroduodenal y la arteria hepática propiamente dicha. La arteria gástrica
derecha normalmente se origina fuera de la arteria hepática adecuada, pero esto es variable. La arteria hepática adecuada se divide en las arterias
cisura correspondiente (fisuras) y dividen el hígado en cuatro sectores.8 La vena hepática derecha corre a lo largo de la cisura derecha y separa el
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sector posterolateral derecho del sector anterolateral derecho. La cisura principal contiene la vena hepática media y separa eldel Valle derecho
hígado de México
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izquierdo. La cisura izquierda contiene el curso de la vena hepática izquierda y separa el sector posterior izquierdo y anterior.
Arteria hepática
El hígado tiene una irrigación de sangre dual que consiste en la arteria hepática y la vena porta. La arteria hepática suministra casi 25% de irrigación de
sangre y la vena porta alrededor de 75%. La arteria hepática surge del tronco celíaco, que desprende las arterias hepáticas, esplénicas y hepáticas
comunes (fig. 31–4). La arteria hepática común se divide en la arteria gastroduodenal y la arteria hepática propiamente dicha. La arteria gástrica
derecha normalmente se origina fuera de la arteria hepática adecuada, pero esto es variable. La arteria hepática adecuada se divide en las arterias
hepáticas derecha e izquierda. Esta anatomía arterial “clásica” o estándar está presente en casi 76% de los casos, mientras que el 24% restante tiene
anatomía variable. Es fundamental entender las variantes anatómicas arteriales (y biliares) para evitar complicaciones quirúrgicas cuando se
opera en el hígado, vesícula biliar, páncreas u órganos adyacentes.
Figura 31–4.
Anatomía arterial de la parte superior del abdomen y el hígado, incluido el tronco celíaco y las ramas de la arteria hepática. LHA (left hepatic artery) =
arteria hepática izquierda; RHA (right hepatic artery) = arteria hepática derecha.
Las variantes arteriales hepáticas más comunes se muestran en la figura 31–5. Alrededor de 10 a 15% del tiempo hay una arteria hepática derecha
reemplazada o accesoria que surge de la arteria mesentérica superior (SMA, superior mesenteric artery). Cuando hay una arteria hepática derecha de
reemplazo o accesoria, viaja hacia la vena porta y luego toma una posición lateral derecha antes de sumergirse en el parénquima hepático. Esto se
puede reconocer de manera visual en una tomografía computarizada (CT, computed tomography) preoperatoria o imagen de resonancia magnética
(MRI, magnetic resonance imaging) y se confirma mediante palpación en el hilio donde se percibe una pulsación posterior derecha separada distinta
de la arteria hepática propia que se encuentra anteriormente en el ligamento hepatoduodenal a la izquierda del conducto biliar común. En un
aproximado de 3 a 10% de los casos, existe una arteria hepática izquierda complementaria (o accesoria) que sale de la arteria gástrica izquierda y se
extiende de manera oblicua en el ligamento gastrohepático anterior al lóbulo caudado antes de ingresar a la placa hiliar en la base de la fisura
umbilical. Otras variantes menos comunes (casi 1 a 2% cada una) están presentes en anómala de las arterias hepáticas derecha e izquierda, así como
una posición anómala de la arteria hepática común, que proviene de la SMA (véase fig. 31–5). Aunque no está bien demostrado en la ilustración, la
clave de una posición anómala de la arteria hepática común, que proviene de la SMA es la presencia de una fuerte pulsación arterial a la derecha y
posterior al conducto biliar común, en lugar del lado izquierdo y anterior, en el hilio hepático. Otro punto importante es que la arteria hepática
derecha pasa a la profunda y por detrás del conducto biliar común en casi 88% del tiempo, pero se cruza anterior al conducto biliar común en
alrededor de 12% de los casos. La arteria cística que irriga la vesícula biliar por lo general surge de la arteria hepática derecha en el triángulo de Calot.
Figura 31–5.
Variantes anatómicas de la arteria hepática común. SMA (superior mesenteric artery) = arteria mesentérica superior.

alrededor de 12% de los casos. La arteria cística que irriga la vesícula biliar por lo general surge de la arteria hepática derecha en el triángulo de Calot.
Figura 31–5.
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Variantes anatómicas de la arteria hepática común. SMA (superior mesenteric artery) = arteria mesentérica superior.
Vena porta
La vena porta está formada por la confluencia de la vena esplénica y la vena mesentérica superior. La vena mesentérica inferior casi siempre drena
hacia la vena esplénica corriente arriba de la confluencia (fig. 31–6). La vena porta principal atraviesa el hilio hepático antes de dividirse en las ramas
de la vena porta izquierda y derecha. La vena porta izquierda por lo general se ramifica desde la vena porta principal fuera del hígado con una curva
pronunciada hacia la izquierda y consiste en la porción transversal seguida de un giro de 90° en la base de la fisura umbilical para convertirse en la
porción umbilical antes de ingresar al parénquima hepático (fig. 31–7). La vena porta izquierda luego se divide para desprender las ramas de los
segmentos II y III al segmento lateral izquierdo, así como las ramas del segmento IV que irrigan al segmento medial izquierdo. La vena porta izquierda
también proporciona la rama de flujo sanguíneo al lóbulo caudado (aunque también pueden surgir ramas de las venas porta principales y derechas),
por lo general cerca de la curva entre las porciones transversales y umbilicales. La división de la vena porta derecha suele ser más alta en el hilio y
puede estar cerca (o dentro) del parénquima hepático en la placa hiliar. Entre 20 y 35% de los individuos tiene anatomía venosa portal aberrante,
siendo la trifurcación de la vena porta o una rama aberrante de la vena porta izquierda la que se encarga del aporte sanguíneo al lóbulo anterior
derecho.
Figura 31–6.
Anatomía de la vena porta. La vena porta está formada por la confluencia de las venas esplénicas y mesentéricas superiores. La vena mesentérica
inferior drena en la vena esplénica. La vena coronaria (gástrica izquierda) drena en la vena porta cerca de la confluencia. V. = vena.

Figura 31–6.
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Anatomía de la vena porta. La vena porta está formada por la confluencia de las venas esplénicas y mesentéricas superiores. La vena mesentérica
inferior drena en la vena esplénica. La vena coronaria (gástrica izquierda) drena en la vena porta cerca de la confluencia. V. = vena.
Figura 31–7.
Anatomía de la vena porta izquierda (LPV, left portal vein). Tenga en cuenta las porciones transversales y umbilicales de la LPV.
La vena porta drena la sangre esplácnica del estómago, páncreas, bazo, intestino delgado y la mayoría del colon al hígado antes de regresar a la
circulación sistémica. La presión de la vena porta en un individuo con fisiología normal es baja, de 3 a 5 mm Hg. La vena porta no tiene válvulas, sin
embargo, y en el contexto de la hipertensión portal, la presión puede ser bastante alta (20 a 30 mm Hg). Esto resulta en la descompresión de la
circulación sistémica a través de anastomosis portocava, con más frecuencia a través de la vena coronaria (gástrica izquierda), que produce várices
esofágicas y gástricas con mayor propensión a la hemorragia. Otra rama de la vena porta principal es la vena pancreaticoduodenal superior (que baja
en una posición lateral anterior y se divide durante la pancreaticoduodenectomia). Más cerca del hígado, la vena porta principal suele desprender una
rama corta (lateral posterior) al proceso caudado en el lado derecho. Es importante identificar esta rama y ligarla durante la disección hiliar para la
hemihepatectomía anatómica derecha para evitar la avulsión.
Venas
ANATOMÍA hepáticas y vena
DEL HÍGADO, Davidcava inferior
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Hay tres venas hepáticas (derecha, media e izquierda) que pasan de forma oblicua a través del hígado para drenar la sangre a la IVC suprahepática y,
luego, a la aurícula derecha (fig. 31–8). La vena hepática derecha drena los segmentos V a VIII, la vena hepática media drena el segmento IV, así como
embargo, y en el contexto de la hipertensión portal, la presión puede ser bastante alta (20 a 30 mm Hg). Esto resulta en la descompresión de la
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circulación sistémica a través de anastomosis portocava, con más frecuencia a través de la vena coronaria (gástrica izquierda), delque
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produce UVM
várices
esofágicas y gástricas con mayor propensión a la hemorragia. Otra rama de la vena porta principal es la vena pancreaticoduodenal superior (que baja
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en una posición lateral anterior y se divide durante la pancreaticoduodenectomia). Más cerca del hígado, la vena porta principal suele desprender una
rama corta (lateral posterior) al proceso caudado en el lado derecho. Es importante identificar esta rama y ligarla durante la disección hiliar para la
hemihepatectomía anatómica derecha para evitar la avulsión.
Venas hepáticas y vena cava inferior
Hay tres venas hepáticas (derecha, media e izquierda) que pasan de forma oblicua a través del hígado para drenar la sangre a la IVC suprahepática y,
luego, a la aurícula derecha (fig. 31–8). La vena hepática derecha drena los segmentos V a VIII, la vena hepática media drena el segmento IV, así como
los segmentos V y VIII, la vena hepática izquierda drena los segmentos II y III. El lóbulo caudado es único porque su drenaje venoso se alimenta de
manera directa en la IVC. Además, el hígado por lo general tiene unas pocas venas hepáticas cortas, pequeñas y variables, que entran de forma directa
en la IVC desde la porción inferior del hígado. Las venas hepáticas izquierda y media forman un tronco común casi 95% del tiempo antes de ingresar a
la IVC, mientras que la vena hepática derecha se inserta por separado (en una orientación oblicua) en la IVC. Hay una gran vena hepática derecha
inferior accesoria en 15 a 20% de los casos que transcurre en el ligamento hepatocaval. Esto puede ser una fuente de hemorragia grave si se pierde el
control durante una hepatectomía derecha. Las ramas de la vena hepática bisectan las ramas portales dentro del parénquima hepático (es decir, la
vena hepática derecha se extiende entre las venas porta anteriores y posteriores derechas, la vena hepática media pasa entre la vena porta derecha
anterior e izquierda, y la vena hepática izquierda se cruza entre las ramas de los segmentos II y III de la vena porta izquierda).
Figura 31–8.
Confluencia de las tres venas hepáticas (HV, hepatic veins) y la vena cava inferior (IVC). Tenga en cuenta que las HV medias e izquierdas se drenan en un
tronco común antes de ingresar a la IVC. A. = arteria; V. = vena. (Adaptado con el permiso de Cameron JL. Atlas of Surgery. Vol. I, Gallbladder and Biliary
Tract, the Liver, Portasystemic Shunts, the Pancreas. Toronto: BC Decker; 1990).
Conducto biliar y conductos hepáticos
Dentro del ligamento hepatoduodenal, el conducto biliar común se encuentra anterior y hacia la derecha. Da origen al conducto cístico a la vesícula
biliar y se convierte en el conducto hepático común antes de dividirse en los conductos hepáticos derecho e izquierdo. En general, los conductos
hepáticos siguen el patrón de ramificación arterial dentro del hígado. El conducto hepático anterior derecho por lo general entra en el hígado por
encima de la placa hilar, mientras que el conducto posterior derecho se sumerge detrás de la vena porta derecha y se puede encontrar en la superficie
del proceso de caudado antes de ingresar al hígado. El conducto hepático izquierdo a menudo tiene un curso extrahepático más largo antes de
desprender ramas segmentarias detrás de la vena porta izquierda en la base de la fisura umbilical. Existe una variación considerable, y en 30 a 40% de
los casos, hay una confluencia no estándar de conductos hepáticos con conductos accesorios o aberrantes (fig. 31–9). El conducto cístico en sí
también tiene un patrón variable de drenaje en el conducto biliar común. Esto puede ocasionar una lesión potencial o una fuga biliar posoperatoria
durante la colecistectomía o la resección hepática, y el cirujano debe esperar estas variantes. La vesícula biliar se sienta adherida a los segmentos
hepáticos IVb (lóbulo izquierdo) y V (lóbulo derecho).
Figura 31–9.
encima de la placa hilar, mientras que el conducto posterior derecho se sumerge detrás de la vena porta derecha y se puede encontrar en la superficie
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del proceso de caudado antes de ingresar al hígado. El conducto hepático izquierdo a menudo tiene un curso extrahepático del Valle
largo de México
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desprender ramas segmentarias detrás de la vena porta izquierda en la base de la fisura umbilical. Existe una variación considerable,
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los casos, hay una confluencia no estándar de conductos hepáticos con conductos accesorios o aberrantes (fig. 31–9). El conducto cístico en sí
también tiene un patrón variable de drenaje en el conducto biliar común. Esto puede ocasionar una lesión potencial o una fuga biliar posoperatoria
durante la colecistectomía o la resección hepática, y el cirujano debe esperar estas variantes. La vesícula biliar se sienta adherida a los segmentos
hepáticos IVb (lóbulo izquierdo) y V (lóbulo derecho).
Figura 31–9.
Principales variaciones de la confluencia del conducto hepático. Como describió Couinaud en 1957, la bifurcación de los conductos hepáticos tiene un
patrón variable en casi 40% de los casos. CHD (common hepatic duct) = conducto hepático común; lh (left hepatic) = hepático izquierdo; R (right) =
derecho; ra (right anterior) = derecho anterior; rp (right posterior) = derecho posterior. (Reproducido con permiso de Blumgart LH, Fong Y. Surgery of
the Liver and Biliary Tract. 3a. ed., vol. I. London: Elsevier; 2000).
Inervación y drenaje linfático
La inervación parasimpática del hígado proviene del vago izquierdo, que desprende la rama hepática anterior, y el vago derecho, que desprende la
rama hepática posterior. La inervación simpática involucra a los nervios esplácnicos torácicos mayores y al ganglio celíaco, aunque la función de estos
nervios es poco conocida. El hígado denervado después del trasplante hepático parece funcionar con una capacidad normal. Una fuente común de
dolor referido al hombro derecho y la escápula, así como el lado derecho o la espalda, es el nervio frénico derecho, que es estimulado por tumores
que estiran la cápsula de Glisson o por irritación diafragmática.
La linfa se produce dentro del hígado y drena a través del espacio perisinusoidal de Disse y las hendiduras periportales de Mall a linfáticos más
grandes que drenan hacia los ganglios linfáticos del conducto cístico en el hilio hepático (ganglio del triángulo de Calot), así como al conducto biliar
común, la arteria hepática y los ganglios linfáticos celíacos y retropancreático. Esto es en particular importante para la resección del
colangiocarcinoma hiliar, que tiene una alta incidencia de metástasis en los ganglios linfáticos. La linfa hepática también drena hacia los ganglios
linfáticos cardiofrénicos, y este último puede identificarse desde la patología en una CT o MRI por etapas.


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