CUIDADOS EN EL ADULTO Y

ADULTO MAYOR
HOSPITALIZADO
Claudia Aguilef Gatica

1
3. Cuidados de enfermería más
relevantes en unidades médicas:
 I. Cuidados de enfermería en insulinoterapia
 II. Cuidados de enfermería en patologías cardiovasculares (Guías)
 III. Cuidados de enfermería en oxigenoterapia (CNAFF)
 IV. Cuidados de enfermería en COVID-19

2
 I. Cuidados de enfermería en insulinoterapia

 El tratamiento con Insulina es fundamental en la Diabetes mellitus I, y por la

historia natural de la enfermedad también es necesaria en un determinado
momento de la Diabetes mellitus tipo 2 con variaciones relacionadas con la
fisiopatología de cada una de las entidades.

INDICACIONES DE INSULINOTERAPIA
 - Hiperglicemia severa.
 - Pérdida de peso.
 - Hiperglucemia a pesar de tratamiento oral combinado.
 - Descompensación por cetoacidosis o estado hiperosmolar.
 - Terapia con glucocorticoides.
 Etc.

Sáez de la Fuente, J., Granja Berná, V., Valero Zanuy, M. A., Ferrari Piquero, J. M., & Herreros de Tejada y López Coterilla, A.. (2008). Insulinoterapia en el medio hospitalario.
Carreño Hernández, M. C., Sabán Ruiz, J., Fernández Ballesteros, A., Bustamante Fermosel, A., García Polo, I., Guillén Camargo, V., López Rodríguez, M., & Sánchez Ramos, J. A.. 3
(2005). Manejo del paciente diabético hospitalizado. Anales de Medicina Interna, 22(7), 339-348.
Sáez de la Fuente, J., Granja Berná, V., Valero Zanuy, M. A., Ferrari Piquero, J. M., & Herreros de Tejada y López Coterilla, A.. (2008). Insulinoterapia en el medio hospitalario.
Carreño Hernández, M. C., Sabán Ruiz, J., Fernández Ballesteros, A., Bustamante Fermosel, A., García Polo, I., Guillén Camargo, V., López Rodríguez, M., & Sánchez Ramos, J. A.. 4
(2005). Manejo del paciente diabético hospitalizado. Anales de Medicina Interna, 22(7), 339-348.
 Vías de administración

 Las dos vías fundamentales de administrar la insulina son la vía subcutánea y

la intravenosa.

Por vía subcutánea se pueden utilizar dos métodos:

 1. Inyecciones múltiples subcutáneas (IMS)
 2. Sistemas de infusión continúa de insulina (SICI)

Por vía intravenosa se pueden administrar bolos o infusión continua de

insulina de acción rápida.

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(2005). Manejo del paciente diabético hospitalizado. Anales de Medicina Interna, 22(7), 339-348.
 Objetivos glucémicos

 Las recomendaciones de la ADA (American Diabetes Association) son mantener

la glucemia plasmática en ayunas (GPA) menor de 110 mg/dL y la glucemia
plasmática posprandial (GPP) en menos de 180 mg/dL.

 Pacientes con glucemias superiores a 220 mg/dL tendrían un riesgo de

infección 2,7 veces mayor que aquellos con niveles inferiores, mientras
que aquellos con glucemias en ayunas inferiores a 126 mg/mL y glucemia
global inferior a 200 mg/dL, tendrían un mejor pronostico.

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(2005). Manejo del paciente diabético hospitalizado. Anales de Medicina Interna, 22(7), 339-348.
 a) Terapia vía subcutánea

 Mayoritariamente la insulina en el hospital se utiliza vía subcutánea.

 La dosis inicial de insulina NPH debe establecerse atendiendo a la situación individual

del paciente, a su peso corporal, a los aportes nutricionales y a los fármacos que se le
administran, así como a sus requerimientos en caso de terapia previa con insulina.

 Se puede administrar insulina NPH 1 o 2 veces al día, dependiendo de la necesidad del

paciente.

 Cuando el paciente necesita varias dosis correctoras puntuales, el ajuste debe ser
progresivo, y hay que prestar especial atención a la dosis de antes de dormir para
evitar posibles hipoglucemias nocturnas.

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(2005). Manejo del paciente diabético hospitalizado. Anales de Medicina Interna, 22(7), 339-348.
 b) Pautas móviles de insulina rápida

 Las dosis correctoras antes mencionadas, no deben ser confundidas con las
pautas móviles.
 Vía SC o EV
 Se puede administrar IC según la necesidad del paciente (Regularmente 4
v/día)
 Estas consisten en cantidades predeterminadas de insulina de acción rápida,
administradas en situaciones de hiperglucemia, normalmente empezando con
2 unidades para glucemias > 150-200 mg/dL e incrementándose en 2 unidades
por cada 50 mg/dL que aumenten los niveles de glucosa.

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(2005). Manejo del paciente diabético hospitalizado. Anales de Medicina Interna, 22(7), 339-348.
 Las pautas móviles pueden ser útiles en
ciertas ocasiones, al ajustar la dosis de
la comida en función de la glucemia
prepandial y la cantidad de hidratos de
carbono que se vayan a ingerir.

 Al evaluar la respuesta inicial a la

insulina y al tratar pacientes que
reciben nutrición parenteral o enteral
continua, en los que cada periodo de 6
horas es similar al anterior.

9
 Preparación preoperatoria
con bomba de insulina

10
Consideraciones finales

 La hiperglucemia en los pacientes hospitalizados es un problema médico

importante con consecuencias serias en cuanto a morbilidad, mortalidad y coste.
 Cada vez existe mayor evidencia que asocia un control mejor de la glucemia con la
evolución, no sólo intrahospitalaria sino a medio plazo, de diferentes situaciones
clínicas como la cirugía, el ingreso en UCI, etc.
 El control de la glucemia durante el ingreso hospitalario se consigue de forma más
eficaz con el uso de insulina, bien como infusión continua o de forma subcutánea,
asociando distintas insulinas para cubrir las necesidades basales y prandiales.
 Durante el ingreso del paciente diabético es aconsejable evaluar el control de la
diabetes y la repercusión de la misma, con objeto de abordar el tratamiento en el
momento del alta de forma adecuada, tanto en el control de la glucemia, como de
la tensión arterial y los lípidos.
11
 Con respecto al uso y almacenamiento

 ANTES DEL USO

• La insulina debe ser almacenada a una temperatura de 2 a

8°C (temperatura que habitualmente tienes en tu refrigerador) hasta la
fecha de vencimiento.
• El lugar ideal de ubicación dentro del refrigerador es en el compartimiento
interior.
• Es importante recordar que la insulina NUNCA debe ser congelada.

12

https://diabeteschile.cl/como-almacenar-insulina/
 EN USO
• No debes exponer la insulina a calor excesivo
o luz solar directa.
• La insulina una vez abierta puede
almacenarse a temperatura ambiente QUE
NO SOBREPASE LOS 30°c.
• Luego de este periodo la insulina debe ser
desechada, ya que pierde su efecto.
• Su duración en estas condiciones, depende de
cada insulina y se detallan a continuación:

 *Promedio 28 días. Colocar Fecha!

13
¿Se usa alcohol si o no?

 Lo único que se puede inactivar con alcohol en administración por vía subcutánea son as
vacunas de virus vivos atenuados.
 El uso de alcohol es para limpiar y desinfectar las zonas previas a punción para prevenir el
ingreso de microorganismos al torrente sanguíneo e infecciones en el sitio de punción.
 Como equipo de enfermería debemos resguardar la correcta administración y disminuir el
riesgo del paciente, por lo que si la piel se ve visiblemente sucia debemos limpiar la zona con
agua y jabón, y desinfectar la piel antes de realizar una punción.
 La insulina NO se inactiva con el alcohol.
 Queda a criterio del responsable del procedimiento y educación.

 http://www.murciasalud.es/preevid/20682
 http://diabetesmadrid.org/wp-content/uploads/2015/07/Art%C3%ADculo-T%C3%A9cnicas-de-
Inyecci%C3%B3n-de-Insulina-%C2%B7-SED-%C2%B7-Diabetes-Madrid.pdf

14
Ejercicios

 Don Juan, paciente de 56 años, diabético. Usuario de metformina

predesayuno y precena y con indicación de esquema de insulina de refuerzo.
Ingresará a una cirugía de Colecistectomía laparoscópica a las 12 hrs. En HGT
de 07:00 AM tuvo una glicemia de 180 mg/dl.
¿Le administran la metformina?

15
 Doña Inés, mujer obesa de 67 años, ingresa por Histerectomía total a las
14:00 horas. Usuaria de insulina NPH 16 UI a las 07:00 AM. Tiene esquema de
insulina de refuerzo. En su HGT de las 07:00 AM tuvo una glicemia de 190
mg/dl.
 ¿Le administra Insulina NPH?

16
 Si el paciente se encuentra en régimen de ayuno (por cirugía digestiva a las
20:00 hrs)
¿Cada cuánto programaría los HGT?

17
 Si el paciente recibe sus 4 comidas y es diabético.
¿Cada cuánto programaría los HGT?

18
 Si el paciente recibe Nutrición enteral a 60 ml/hr por 24 horas.
Cada cuánto programaría HGT?

19
II. Cuidados de enfermería en patologías

 Se adjuntan archivos de apoyo.

 https://medicina.uc.cl/publicacion/enfermedades-de-la-vesicula-y-vias-
biliares/
 Manejo de Neumonía y consenso nacional
 Contenido Insuficiencia Cardiaca
 Daño Hepático crónico MINSAL
 Atención ACV

20
III. Cuidados de enfermería en oxigenoterapia

 Utilización terapéutica del oxígeno, fundamentalmente en

patología respiratoria y también como tratamiento
coadyuvante en otros procesos patológicos.

 El principal objetivo es corregir la hipoxemia, es decir,

aumentar la presión parcial del O2 (PaO2) a más de 55
mmHg, mediante el aporte de una concentración
suplementaria en la fracción inspirada, y de esta forma
saturar suficientemente la hemoglobina.

21
 La oxigenoterapia siempre está indicada cuando exista
una deficiencia en el aporte de oxígeno tisular.

 Ésta puede ser diagnosticada de forma objetiva,

mediante determinaciones analíticas como la
gasometría arterial (GA) con PaO2 < 60 mmHg y la
pulsioximetría (SatO2) con lectura < 90% o bien gracias
a los signos y síntomas clásicos (disnea, cianosis,
taquipnea, disminución del murmullo vesicular, etc.).

22
Precauciones

 El oxígeno, como cualquier medicamento, debe ser administrado en las dosis

y por el tiempo requerido, con base en la condición clínica del paciente y, en
lo posible, fundamentado en la medición de los gases arteriales. Se deben
tener en cuenta las siguientes precauciones:

Los pacientes con hipercapnia crónica (PaCO2 mayor o igual a 44 mmHg a nivel
del mar) pueden presentar depresión ventilatoria si reciben concentraciones
altas de oxígeno; por lo tanto, en estos pacientes está indicada la administración
de oxígeno a concentraciones bajas (no mayor es de 30%).

En pacientes con EPOC, hipercápnicos e hipoxémicos crónicos, el objetivo es

corregir la hipoxemia (PaO2 por encima de 60 mmHg y saturación mayor de 90%)
sin aumentar de manera significativa la hipercapnia.
23
CONDICIONES PARA LA ADMINISTRACION
DE OXIGENO
 Dosificado: Según el resultado de los gases sanguíneos o de la oximetría de
pulso.

 Controlado: La dosis a administrar se expresa en % de O2 de aire inspirado en

valores como 24%, 28%, 30%, 40%, 50%, etc. o en litros por minuto.

 Humidificado: Se utiliza el agua bidestilada estéril y tibia ya que el oxígeno

puro es un gas seco e irritante de las vías respiratorias si no se humidifica.

 Continuo: La administración de oxígeno no se debe interrumpir hasta corregir

la alteración que motivó su indicación.
24
SISTEMA PARA ADMINISTRAR
OXIGENOTERAPIA
A) SISTEMAS DE BAJO FLUJO:

 Estos sistemas suministran oxígeno puro (100%) a un flujo menor que el flujo
inspiratorio del paciente.

 El oxígeno administrado se mezcla con el aire inspirado y, como resultado, se

obtiene una concentración de oxígeno inhalado (FiO2) variable, alta o baja,
dependiendo del dispositivo utilizado y del volumen de aire inspirado por el
paciente

25
1) CÁNULA NASAL
 Los consensos sobre oxigenoterapia establecen que
el oxígeno suministrado a los adultos por cánula
nasal con cantidades de flujo menor o igual a 4
litros por minuto

 No se aconseja la utilización de cánula cuando son

necesarios flujos iguales o superiores a 5 litros por
minuto

26
2) MÁSCARA DE OXÍGENO SIMPLE:

 Permiten suministrar una FiO2 de 0,30-0,60 (30%-60%) de oxígeno con flujos

de 5- 6 litros por minuto. Es necesario mantener un flujo mínimo de 5 litros
por minuto con el fin de evitar la reinhalación de CO2 secundario al acúmulo
de aire espirado en la máscara.

27
3) MÁSCARA CON INHALACIÓN PARCIAL (MÁSCARA CON
RESERVORIO) Es una máscara simple con una bolsa o
reservorio en su extremo inferior; el flujo de oxígeno debe ser
siempre suficiente para mantener la bolsa inflada. A un flujo
de 8 a 12 litros por minuto puede aportar una FiO2 de 0,4-0,7
(40%-70%).

4) MÁSCARA DE SIN INHALACIÓN PARCIAL (MÁSCARA CON

RESERVORIO) Estas máscaras de oxígeno son similares a las
máscaras con inhalación parcial, excepto, por la presencia de
una válvula unidireccional entre la bolsa y la máscara que
evita que el aire espirado retorne a la bolsa. Las máscaras sin
inhalación deben tener un flujo mínimo de 10 litros por
minuto ( 10-15 L) y aportan una FiO2 de 0,6-0,8 (60%-80%).

28
B) SISTEMAS DE ALTO FLUJO

 Los sistemas de alto flujo aportan mezclas preestablecidas de gas con FIO2
altas o bajas a velocidades de flujo que exceden las demandas del
paciente, es decir, el flujo total de gas que suministra el equipo es suficiente
para proporcionar la totalidad del gas inspirado.

 Los dispositivos de alto flujo utilizan el sistema Venturi con base en el

principio de Bernuolli, en el cual, el equipo mezcla en forma estandarizada el
oxígeno con el aire ambiente a través de orificios de diferente diámetro.

 Proporciona FIO2 conocidas entre 24 y 50%, utilizando de 4 a 12 L.

29
1) MACARILLA VENTURI

Tiene las mismas características que la mascarilla simple,

pero con la diferencia de que en su parte inferior posee un
dispositivo que permite regular la concentración de oxígeno
que se está administrando.

El funcionamiento es desde la fuente de oxígeno se envía el

gas, el cual va por la conexión que une a la fuente con la
mascarilla. Cuando el O2 llega a la mascarilla, lo hace en
chorro (jet de flujo alto) y por un orificio estrecho lo cual,
según el principio de Bernoulli, provoca una presión
negativa. Esta presión negativa es la responsable de que se
aspire aire del ambiente, consiguiéndose así la mezcla
deseada. 30
CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO EN
PACIENTES COVID 19 (CNAF)
 La oxigenoterapia de alto flujo consiste en la aplicación de un flujo de gas de hasta 60
L/min mediante cánulas nasales. Este sistema es tolerable por el paciente debido a que
el gas inspirado se encuentra calefaccionado y humidificado

Estos equipos están constituidos por al menos los siguientes componentes:

 - Sistema de generador de alto flujo.
 - Sistema de entrega de humedad y calefacción
 - Circuito con cable calefactor
 - Cánula de interfase
 - Este equipo va conectado a un flujómetro para la administración de oxígeno.

31
32
Características del CNAF

Sistema generador de flujo: Estos equipos son capaces de generar un alto flujo
de gas que puede alcanzar los 60 LPM.
 Estos sistemas también son capaces de monitorizar el flujo generado, la
temperatura y la fracción de oxígeno inspirada (FiO2).
 Este equipo se puede conectar a un flujómetro de oxígeno para entregar al
paciente la FiO2 que requiera.

Sistema de entrega de humedad y calefacción: Incorporado al sistema

generador de flujo también se encuentra una base calefactora capaz de
calefaccionar el gas a temperaturas entre 34 y 37°C, con una humedad relativa
cercana al 100%.

33
 Circuito con cable calefactor: El circuito comunica
el sistema generador de alto flujo con la cánula nasal
y trae incorporado un cable capaz de mantener la
temperatura constante desde la salida del equipo
hasta las fosas nasales del paciente. Esta
característica permite la entrega de una temperatura
y humedad constante.

 Cánula de interfase: Estas cánulas difieren de las

clásicas cánulas de oxígeno porque son más
confortables y ajustables a la fosa nasal, lo cual
mejora la tolerancia al equipo.

34
Ventajas del CNAF sobre la VNI

 1. Genera menos claustrofobia que la VNI, al ser la cánula más pequeña y cómoda que una
máscara facial.

 2. La VNI es más dependiente del operador y la tolerancia por parte del paciente.

 3. La CNAF requiere una instalación y manejo menos complicado que la VNI.

 4. El riesgo de dispersión de partículas es mucho mayor en VNI y requiere uso de salas de

presión negativa, filtros virobacterianos de alta eficiencia y minimizar al máximo la
posibilidad de fugas, lo cual es practicamente imposible.

 **Leonard et al., demostró que la dispersión de partículas con CNAF disminuye

significativamente al ser utilizada con mascarilla quirúrgica sobre el equipo. 35
Monitorización del paciente

 Se recomienda una evaluación estricta las primeras dos horas de uso, para
determinar el éxito o fracaso del tratamiento.

Evaluar:
 - Frecuencia respiratoria.
 - SpO2 (SpO2 objetivo: 93% - 97%).
 - FiO2 (para lograr SpO2 objetivo, ojalá ≤ 0,4).
 - Frecuencia cardíaca.

36
37
Si los parámetros gasométricos y de mecánica pulmonar van mejorando, se puede
ir disminuyendo los parámetros del equipo:

 1. Primero reducir el flujo (de 5 – 10 LPM).

 2. Si es bien tolerado, considerar disminución de FiO2 (si corresponde).
Evaluar disminuciones de 5% cada vez.
 3. Evaluar por 2 horas mecánica, oxigenación, índice de ROX y CAB-RS Score.
 4. Después de 2 horas, evaluar necesidad de seguir disminuyendo parámetros.
 5. Con flujo ≤ 30 LPM se podría considerar el paso a equipos de oxigenoterapia
tradicional.

38
 IV. Cuidados de enfermería en COVID-19

 Los coronavirus son una extensa familia de virus que pueden causar
enfermedades tanto en animales como en humanos.
 En los humanos, se sabe que varios coronavirus causan infecciones
respiratorias que pueden ir desde el resfriado común hasta enfermedades más
graves como el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS) y el síndrome
respiratorio agudo severo (SRAS).
 El coronavirus que se ha descubierto más recientemente causa la enfermedad
por coronavirus COVID-19.
 Fuente: Organización Mundial para la Salud.

39

medicinaintensiva.cl; webinar puc; minsal

40
CONSIDERACIONES PARA EL MANEJO DE
PERSONAS MAYORES CON SOSPECHA O
CONFIRMACIÓN DE COVID-19 EN EL NIVEL
TERCIARIO
Según la OMS y MINSAL, las precauciones estándar (PE) recomendadas para que los centros de
salud aseguren la calidad y seguridad de la atención en respuesta al COVID-19, son los siguiente:
 * Higiene de manos.
 * Uso correcto y racional de EPP
 * Gestión segura de residuos.
 * Limpieza ambiental y de superficies
 * Limpieza y desinfección de equipos y unidades de atención al paciente
 * Desinfectantes efectivos y compatibles con los materiales de las superficies.
 Además, se deben sumar precauciones adicionales de contacto y gotitas durante la atención
de pacientes sospechosos o confirmados de COVID-19, lo que considera entre otros aspectos: *
Manejo adecuado de precauciones de contacto y de gotitas.
 Mascarilla N95 para casos confirmados y toma de PCR 41
Se recomienda considerar 5 de los principios éticos, desarrollados en el
documento Recomendaciones para los Comités de Ética Asistencial en el apoyo de
toma de decisiones éticas de los equipos de salud, en contexto pandemia por
COVID-19, desarrollado por el equipo de Bioética del Ministerio de Salud, en que
se encuentra disponible en:
https://www.nefro.cl/covid/img/noticias/RECOMENDACIONES_PARA_LOS_CEA_C
OVID-19.pdf.

 1. Principio de no abandono del paciente.

 2. Principio de respeto de las decisiones del paciente y/o familia.
 3. Principio de equidad.
 4. Principio de no discriminación.
 5. Principio de transparencia y confianza.

42
Síntomas COVID 19

Síntomas cardinales

 Fiebre (temperatura corporal de 37.8°C o más)

 Pérdida brusca o disminución del olfato (anosmia o hiposmia)
 Pérdida brusca o disminución del gusto (disgeusia o ageusia)

43
Síntomas no cardinales

 Tos
 Dificultad respiratoria (disnea)
 Congestión nasal
 Aumento de la frecuencia respiratoria (taquipnea)
 Dolor de garganta al tragar líquidos o alimentos (odinofagia)
 Dolor muscular (mialgias)
 Debilidad general o fatiga
 Dolor torácico
 Calofríos
 Dolor de cabeza (cefalea)
 Diarrea
 Anorexia o nauseas o vómitos
44
 Las manifestaciones clínicas
más comunes son fiebre
(98%), tos (76%), disnea (55%)
y mialgias o fatigabilidad
(hasta 44%).

45
Consideraciones sobre la forma de
presentación de COVID-19 en la persona
mayor.
 Compromiso del estado general, quiebre funcional o desarrollo de algún
síndrome geriátrico, siendo el delirium el más importante a destacar.
 Un estudio de 21 pacientes con COVID-19 críticamente enfermos con promedio de
edad de 70 años, mostró que los síntomas más comunes fueron: disnea (76%),
fiebre (52%) y tos (48%).
 Un 86% de los pacientes presentaron comorbilidades significativas, siendo las
más relevantes: enfermedad renal crónica, insuficiencia cardiaca, EPOC y diabetes
mellitus.
 Siendo la fiebre una de las manifestaciones más frecuentes de COVID-19, debemos
considerar que las personas mayores muchas veces no la desarrollan como
forma de manifestación de la enfermedad, y muchas veces lo hacen con
sintomatología atípica; por ejemplo, en el caso de la influenza pocas veces
desarrollan fiebre mayor de 37,7ºC.
 Se recomienda considerar como fiebre los siguientes criterios (adaptados de la
Sociedad Infectología de América): - Temperatura axilar única mayor de 37,8°C.46
- 2 temperaturas axilares mayores de 37,2°C.
 El delirium, surge como la interacción entre
factores predisponentes (edad avanzada, demencia
de base, tener delirium previo, déficit sensorial, alta
carga de comorbilidad, deterioro funcional, etc.) y
precipitantes.

 Dentro de estos últimos, el COVID-19 puede actuar

como un precipitante de delirium, ya sea hiperactivo,
hipo activo o mixto, por lo que debe ser sospechado
en el Servicio de Urgencias.

47
48
 HOY EN DIA SE AGREGAN LOS NO VACUNADOS

49
50
¿Qué es la PAFI?

Índice PAFI (PAFI)

 Es uno de los índices de oxigenación más empleados y hace referencia a la
relación entre la presión arterial de oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno
(PaO2 / FIO2 ).
 Cuanto menor es el PAFI, quiere decir que hay un peor intercambio gaseoso.
 En general, se considera que por debajo de 300 puede haber una lesión aguda
pulmonar y por debajo de 200 un síndrome de distrés respiratorio agudo.

51
 Gasometría

Fi02 del paciente

Paciente con Gasometría de 89% y un aporte

de FiO2 de mascarilla Venturi a 6 lts

89/28 = 3,178 x 100 = 317 PAFI

52
53
54
55
56
Criterios de Hospitalización, estudio y
manejo general inicial
 Paciente COVID-19 positivo con reagudización de alguna comorbilidad con o sin neumonía.
 Paciente con neumonía y requerimientos de oxígeno: o Se pueden utilizar criterios CURB-65
(mayor a 2) para decidir hospitalización.
 Sala básica: En caso de estabilidad clínica y requerimientos de oxígeno hasta 4 lt/min.
 Unidad de Cuidados Intermedios: Altos requerimientos de oxígeno, necesidad de soporte
ventilatorio.
 Unidad de Cuidados Intensivos: Necesidad de Ventilación Mecánica invasiva y/o con
inestabilidad hemodinámica.
 Se sugiere considerar hospitalización en pacientes con neumonía al momento de la
evaluación, que se sospeche puedan agravarse, porque presenten factores de riesgo tales
como edad > 65 años y/o comorbilidad relevante.

57
Estudio inicial de pacientes COVID-19 que
cumplen criterios de HOSPITALIZACIÓN:

58
59
Manejo inicial de pacientes
hospitalizados:
 Precauciones para el manejo de los pacientes: Precauciones estándar (higiene de
manos) + precaución de contacto (delantal manga larga y guantes) + precaución de
gotitas (mascarilla quirúrgica) y uso de antiparras o escudos faciales.
 Frente a procedimientos productores de aerosoles: Kinesioterapia, intubación,
ventilación con bolsa y mascarilla autoinflable, reanimación cardiopulmonar,
ventilación mecánica no invasiva, traqueostomía, broncoscopía, aspiración abierta
de vía aérea: Cambiar mascarilla quirúrgica por una N95 o equivalente.
 Oxígeno según requerimientos.
 En caso de neumonía: o Ante sospecha de sobreinfección bacteriana, iniciar
tratamiento antibiótico empírico para NAC según corresponda. Si ésta se descarta,
suspender tratamiento precozmente para evitar inducción de resistencia.

60
GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO

Enfermedad leve por COVID-19 con o sin

comorbilidad
• Precaución de contacto y gotitas.
• Tratamiento sintomático (antipiréticos, analgésicos).
Preferir paracetamol.
• Manejo de comorbilidades. No suspender IECA/ARA 2. –
• Educación para identificación precoz signos de
complicación.
• No requiere hospitalización.

61
Neumonía no grave (CURB-65: 2 ptos; PSI Grupo III)
• 1. Precaución de contacto y gotitas.
• 2. Reposo absoluto por aislamiento.
• 3. Régimen (ajustar según comorbilidad; hiposódico en ERC, HTA,
DM; hipoglucídico en DM, etc).
• 4. Oxigenoterapia SOS: Objetivo SatO2 >90-92%.
• 5. Tratamiento sintomático (antipiréticos para fiebre,
analgésicos). Preferir paracetamol por sobre AINES.
• 6. Si broncodilatación necesaria: no usar nebulizaciones y
preferir formato puff + aerocamara
• 7. Tratamiento antibiótico indicado ante coinfección bacteriana.
o Ceftriaxona 2 gr al día.
• 8. Manejo de comorbilidades (mantener tratamiento crónico de
HTA - incluido IECA/ARA2 - DM, ERC, Hipotiroidismo), ajustar
según función renal.
62
Neumonía grave (CURB-65: 3-5 ptos; PSI Grupo IV-V) 1. AC yG.
• 1. 1-4 Ídem Neumonía no grave. 2. RA.
3. Régimen
• 2. Oxigenoterapia: ídem neumonía no grave. Si paciente 4.Oxigenotera
evoluciona con hipoxemia, distrés o shock, objetivo es SatO2 pia SOS:
>94%, usar mascarilla de reservorio e intubar precozmente.
• 3. Limitar aporte de fluidos (si paciente no está en shock ni con
falla renal significativa).
• 4. Tratamiento antibiótico indicado ante coinfección bacteriana. o
Ceftriaxona 1 gr cada 12 hrs IV. o Azitromicina 500 mg al día VO.
Suspender con resultado antígeno Legionella negativo en forma
precoz.
• 5. Manejo de comorbilidades.
• 6. Monitorización seriada para identificación precoz de deterioro
clínico. 63
Protocolo Recovery

Tratamiento de uso en hospitalización

 Ceftriaxona
 Azitromicina
 Dexametasona

64
RECOMENDACIONES PARA BRINDAR CUIDADOS
INTEGRALES DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN
EN PM
 Las PM hospitalizadas por una condición médica aguda, habitualmente
presentan deterioro funcional en sus actividades de la vida diaria (AVD).
 El origen de este deterioro durante un proceso de hospitalización es
multidimensional y tienen consecuencias tales que van desde la pérdida de
independencia hasta, en casos más severos, un alto riesgo de
institucionalización.
 Lo anterior, no solo posee un alto impacto para la PM, si no también, en un
segundo orden de relevancia, para el sistema sanitario.
 Durante el curso de la hospitalización, es posible encontrar los llamados
síndromes geriátricos como estados prodrómicos o acompañantes al cuadro
agudo, tales como: delirium, disfagia, incontinencia urinaria o fecal, caídas y
trastornos del sueño.
65
Consideraciones para definir la
intensidad del cuidado.
 El manejo de la PM se basa en la severidad de la enfermedad y debe ajustarse
a lo previamente definido en el caso de PM según su nivel de fragilidad y el
resultado de la valoración Geriátrica integral (VGI) realizada, para determinar
la intensidad del cuidado.

 No olvidar el riesgo de todos las PM hospitalizadas!!

66
COVID 19 (+)

El EPP en estos casos considera:

 i. Delantal impermeable de manga larga, de apertura posterior.
 ii. Guantes desechables impermeables que cubran el puño. Personal de aseo
debe utilizar guantes de goma largos desechables.
 iii. Mascarilla N95.
 iv. Protección ocular, antiparras o escudo facial; uso de lentes ópticos no
reemplazan su uso

67
Los procedimientos generadores de aerosoles
con riesgo de transmisión son:

o Intubación traqueal y extubación.

o Ventilación mecánica no invasiva.
o Traqueotomía / Traqueostomía.
o Aspiración abierta de la vía aérea y desconexiones del ventilador mecánico.
o Ventilación manual antes de la intubación durante proceso de reanimación.
o Broncoscopía.
o Procedimientos realizados con motores o turbinas de alta velocidad en la
cavidad oral, micromotores, scaler o escaladores ultrasónicos y jeringas triples.
o Endoscopía digestiva alta en pacientes con sospecha o confirmación de COVID-
19.

68
 Recomendados?
69
 Recomendado?

VMI

70
71
72
Consideraciones generales

 No utilizar nebulizaciones, sólo inhaladores de dosis fija con cámara espaciadora.

 No suspender terapia corticoidal ni inhaladores con corticoides en pacientes que
tienen indicación por patología crónica.
 En pacientes con requerimiento de O2 y uso de musculatura accesoria, se recomienda
intentar estrategia de prono vigil, y cánula nasal de alto flujo (CNAF) + mascarilla
quirúrgica.
 Esto permite manejar adecuadamente a un porcentaje de pacientes con hipoxemia,
evitando llegar a la ventilación mecánica invasiva (VMI) o bien, dar un manejo
apropiado a pacientes en que se define como desproporcionada la VMI.
 Restricción de fluidos.

73
Uso de corticoides?

 Según el estudio Recovery, se sugiere el uso de Dexametasona 6 mg/día en

pacientes hospitalizados con COVID-19 que requieran oxígeno o se encuentren
en ventilación mecánica invasiva, y en quienes se haya descartado
sobreinfección y/o tromboembolismo pulmonar (TEP) como causa de estos
requerimientos.
 No se recomienda el uso de corticoides en aquellos pacientes sin insuficiencia
respiratoria.

 La OMS sugiere el uso de corticoides en pacientes con enfermedad severa,

con un fuerte nivel de recomendación, pero no así en pacientes con
enfermedad no severa, principalmente debido al bajo nivel de certeza de
los estudios disponibles.
74
Uso de anticoagulantes?

 Diferentes reportes y estudios clínicos de China, Europa y más tarde Estados

Unidos, han mostrado una importante incidencia de complicaciones trombóticas y
trombo-embólicas, principalmente venosas, pero también arteriales, en pacientes
con COVID-19
 Reflejarían un estado protrombótico, producto de injuria o disfunción endotelial
producida por el SARS-CoV-2, que se manifiesta en el laboratorio con aumento
importante de Dímero-D, fibrinolisis, y disminución del recuento de plaquetas, y
en la clínica con microtrombosis de pequeños vasos, embolía pulmonar, y
trombosis venosas en extremidades, entre otras.
 Estas complicaciones parecen a su vez ser más frecuentes en los pacientes más
graves y se asocian a peores desenlaces.
 Estos hallazgos enfatizan la importancia de la profilaxis anticoagulante en
pacientes con COVID-19.
 Heparina de bajo peso molecular (HBPM) y Heparina No Fraccionada.
75
76
 Cuidados del equipo de enfermería en
pacientes COVID19 Hospitalizados

Se deben agruparlas actividades para minimizarlas entradas en la habitación

Asegurarse de disponer de todo el material necesario, antes de entrar en la habitación.

Se puede organizar el trabajo en rondas que incluyan actividades como: administrar medicación, toma de
constantes, extracción analítica, control de glucemia, realización de electrocardiograma, etc., donde la
enfermera entra en la habitación con equipos de protección individual (EPI) para realizar las actividades
y el TCAE se queda fuera de la habitación y actúa como asistente.

Es fundamental valorar los cuidados requeridos para cada paciente, ajustar las pautas de administración
de medicación, control de constantes, realización de pruebas, según el estado clínico del paciente.
77
Cuidados del equipo de enfermería en
pacientes COVID19 Hospitalizados
Aislamiento en habitaciones acondicionadas para COVID-19
 Los pacientes deberían permanecer en habitaciones bien ventiladas y minimizándose
procedimientos que generen aerosoles; en esos casos, se valorará realizarlos en habitaciones
con presión negativa
 Los pacientes que comparten habitación y cuarto de baño deben estar en la misma situación
clínica.
 Deben llevar a cabo medidas de higiene individual estrictas, sobre todo con relación al lavado
de manos, mantenimiento de la distancia de seguridad (superior a 1 m) y colocación de
mascarilla quirúrgica en los casos requeridos
 Se facilitará la entrega de pertenencias que le hagan más llevadero el aislamiento.
 Si fuera necesario realizar pruebas complementarias, se recomienda el uso de equipos
portátiles en la habitación. En esos casos, el paciente deberá utilizar mascarilla.
 El transporte del paciente fuera de la Unidad debe evitarse y, en caso necesario, utilizar las
zonas de tránsito y los ascensores exclusivos para pacientes con COVID-19.
 No se permiten las visitas.
78
 Apoyo emocional al paciente y familia
 Control de signos y síntomas: temperatura, frecuencia respiratoria (FR),
saturación de oxígeno (SaO2), presión arterial, frecuencia cardiaca y dolor,
mínimo cada 8 h, en función del estado clínico del paciente.
 El equipo de enfermería deberá observar otros signos/síntomas asociados
al empeoramiento clínico del paciente: cambios en el nivel de conciencia,
progresión de la disnea, aparición de ortopnea o disnea paroxística nocturna,
habla entrecortada, respiración abdominal, dolor torácico, limitación
funcional, escalofríos, cefalea, dolor faríngeo, tos, síntomas digestivos
(vómitos, diarrea)
 Avisar en caso de fiebre.

79
 Monitorización de la saturación de oxígeno y administración de
oxigenoterapia
 La oxigenoterapia se inicia si la SaO2 baja de 90-92% en aire ambiente, en
función de las características clínicas del paciente, con el objetivo de
mantener SaO2 superior o igual a 90-95% (comorbilidades o embarazo)
 Inicialmente, administrar oxígeno mediante dispositivos nasales (2-5 l/min)
evaluando la efectividad.
 Si persiste la SaO2 baja, valorar la posibilidad de usar mascarilla facial simple
(5-8 l/min) o administrar oxígeno a flujos altos con una mascarilla equipada
con bolsa reservorio (10-15 l/min para mantener el reservorio inflado) y FiO2
entre 0,60-0,957,9. CONTROVERSIA
 Los sistemas de oxigenoterapia de flujo alto mediante cánula (CNAF) nasal
pueden administrar un flujo de 60 l/min a una FiO2 de hasta 100%.

80
 Detección precoz de agravamiento clínico y actuación
 Es fundamental saber reconocer la insuficiencia respiratoria hipoxémica grave
en los pacientes con disnea que no respondan a la oxigenoterapia
convencional.
 Hay que tener en cuenta que incluso cuando se administra oxígeno a flujos
altos con una mascarilla equipada con bolsa reservorio, es posible que los
pacientes sigan presentando hipoxemia o un mayor trabajo respiratorio.
 La insuficiencia respiratoria hipoxémica en el SDRA suele requerir ventilación
mecánica.
 Si aparece un agravamiento brusco de la disnea, con incremento del trabajo
respiratorio, FR > 25 rpm y SaO2 < 90%, se avisará de manera urgente al
médico.
 En esa situación crítica, colocar al paciente en decúbito prono, monitorizar
de forma continua la SaO2 de oxígeno y no dejarlo solo en ningún momento.
Alertar de la preparación del carro de parada cardiorrespiratoria, mientras
llega el médico, para su valoración y posible ingreso en la UCI. 81
Posición prono
 La posición prono como estrategia
ventilatoria en pacientes con SDRA tiene
evidencia fuerte, para lograr mejorar la
oxigenación y disminuir la mortalidad en
pacientes en ventilación mecánica invasiva
 En los usuarios con alta sospecha – caso
confirmado de COVID – 19, ha mostrado
aumentar la oxigenación al ser realizada
de forma vigil con cooperación del
paciente, manteniendo su vía aérea
fisiológica.
 Se ha evidenciado que esta estrategia,
sumada a la instalación de cánula nasal de
alto flujo (CNAF) o ventilación no invasiva,
mejoran la oxigenación con la consecuente
disminución del trabajo respiratorio,
disminuyendo el uso de ventilación
mecánica invasiva. 82
83
Cuidados en posición prono
 1. Uso correcto de los elementos de protección personal del equipo de salud, incluida
máscara N95 o similar, delantal manga larga, gorro y protector facial,
 2. Explicar al usuario beneficios del procedimiento.
 3. Asegurar sistema de administración de oxígeno, y uso de mascarilla quirúrgica sobre cánula
nasal y/o mascara.
 4. Reposicionar sistemas de monitorización si es necesario, de manera tal de asegurar
medición certera, y previniendo lesiones por presión (oximetría de pulso, electrodos de ECG,
etc).
 5. Pedir cooperación al usuario para girar, cuidando vías venosas periféricas, sistema de
oxigenoterapia y monitorización invasiva.
 6. Girar hacia lado ipsilateral de donde esté situado catéter venoso central y línea arterial, si
corresponde.
 7. Buscar comodidad espontánea del usuario.
 8. Posicionar en Trendelemburg invertido 30º para mejorar tolerancia, en particular en
usuarios obesos
 9. Se debe prestar especial atención a las zonas de apoyo, y aplicar las medidas de
prevención de lesiones por presión según protocolos ya establecidos.
 10. En caso de no tolerar posición en prono, se puede adoptar decúbito lateral como posición84
inicial. Posteriormente, se puede rotar entre las posiciones explicadas más adelante.
85
Destete

 Se recomienda pausa de seguridad a los 15 minutos de realizada la

maniobra, con objetivo de evaluar la tolerancia del usuario, y vigilar que
no haya caída en la saturación de oxígeno.

 El control de signos vitales posterior debe programarse cada 1-2 horas,

dependiendo de la condición clínica del usuario y de la unidad de
hospitalización

 Control con GSA

86
 Flujograma protocolo prono vigil

87
 Administración de tratamiento sintomático
 Los tratamientos sintomáticos se pueden prescribir en la mayoría de los
pacientes, atendiendo a las alergias y al perfil de efectos adversos e
interacciones.
 Se suelen prescribir antipiréticos, analgésicos, antieméticos y antidiarreicos. –
 Si fuera necesario administrar broncodilatadores, se recomienda aplicarlos en
cartucho presurizado asociado a cámara espaciadora (evitar nebulizaciones). –
 Es aconsejable un manejo conservador de la sueroterapia en pacientes con
insuficiencia respiratoria aguda cuando no existe evidencia de shock

88
 Nutrición/hidratación
 El estado clínico del paciente y la aparición de determinados signos y
síntomas (anosmia, pérdida de apetito, náuseas, vómitos, diarrea), asociados
a la enfermedad o como efecto secundario de algún tratamiento antiviral,
supondrá la necesidad de adaptar la alimentación/hidratación a la situación
clínica y tolerancia del paciente.
 Valorar la necesidad de realizar controles en el balance hidroelectrolítico.
 Administrar fármacos antieméticos o antidiarreicos, según pauta establecida y
evaluar efectividad.
 Comentar al médico la necesidad de cambiar tratamiento farmacológico oral
por pauta intravenosa.
 En posición prono quedan con régimen 0

89
 Actividad, descanso y sueño
 Depende de la indicación si es supino o prono
 Durante el día, en función de la actividad que realice, es preferible que el
paciente permanezca en posición de Fowler o semi-Fowler (si está supinado).
 Favorecer el descanso nocturno del paciente.
 La actividad se deberá adaptar al estado clínico del paciente. Deberá
limitarse al mínimo si el paciente está comprometido a nivel respiratorio y
desciende la SaO2 con la actividad.
 Se recomienda el trabajo interdisciplinar para la selección de pacientes que
puedan beneficiarse de la realización de ejercicios de prevención primaria
(respiratorios y musculoesqueléticos)
 Prevención de LPP en supino y prono. 90
 Cuidados paliativos
 El equipo de cuidados paliativos se encargará de proporcionar el máximo
comodidad, bienestar para el paciente y familia, en la etapa final.
 Se recomienda tener en cuenta determinados aspectos del paciente (salud
física y mental previa, conocer sus deseos, existencia de documento de
últimas voluntades) y familia (opinión sobre la limitación del esfuerzo
terapéutico), siempre que haya sido posible disponer de dicha información.
 Se recomienda ofrecer la posibilidad de que un familiar (menor 60 años, no
embarazada, sin enfermedad crónica o inmunocomprometido) acompañe al
paciente en casos de situación preagónica.

91
 Alta hospitalaria
 Los hospitales deben contar con protocolos que establezcan los criterios
orientativos para el alta del paciente hospitalizado.
 Los casos confirmados de COVID-19 deben permanecer aislados hasta la
recuperación de los síntomas clínicos.
 Informar al paciente y a la familia sobre las medidas de higiene personal,
medidas de aislamiento, higiene doméstica, manipulación de alimentos,
manejo de residuos, ventilación adecuada de las habitaciones, entre otras
medidas básicas.
 Aportar documentación por escrito.

92
 Alta por fallecimiento
 Los hospitales deben contar con un procedimiento sobre gestión de pacientes
fallecidos por COVID-19, para una actuación diligente y rápida, ya que el
cadáver debe ser transferido lo antes posible al depósito después del
fallecimiento.
 Antes de proceder al traslado del cadáver, se valorará la posibilidad de
permitir el acceso a algún familiar con el EPI adecuado.
 Todas las personas que participen en el traslado del cadáver desde la
habitación deberán estar provistas de los EPI adecuados.

93
94
GRACIAS Y ÉXITO!

95