Código:

TRANSMEDICAL LOGISTICS SAS

AMB-SUH-HC03
NIT. 9 0 1 4 9 9 2 5 7 – 6
Versión: 01
Vigente: 01/09/21
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL TRASLADO Página 1 de 1

Fecha DD/MM/AA

El traslado se realiza en transporte asistencial básico. El paciente va acompañado por un auxiliar de enfermería capacitado
en reanimación cardiopulmonar y un conductor con capacitación en primeros auxilios.

Dispone del material básico necesario para mantener estables las funciones vitales del paciente.

Antes de pasar el paciente a la ambulancia se aplicarán en la escena los procedimientos y tratamientos necesarios para la
mayor estabilización posible del paciente.

Durante el traslado pueden surgir complicaciones que conlleven a detener la ambulancia momentáneamente hasta que éstas
se solucionen mediante las técnicas y/o tratamiento que sean necesarios.

Como norma general no pueden ir acompañantes del paciente en la ambulancia; sólo podrán hacerlo en caso de que el
paciente sea un menor o en circunstancias especiales que el personal determine.

Yo__________________________________________________, identificado (a) con número de documento de

identidad_______________, de la cuidad de_______________, fui informado acerca de la orden medica de ser trasladado(a)
en ambulancia, como manejo continuo y para el mejoramiento de mi enfermedad, fui informado del motivo de mi traslado.
Aunque la conducción se hace acorde a la patología del paciente, existen unos riesgos debidos al propio transporte
(vibraciones, aceleración-desaceleración, accidente de tránsito, avería, etc.) los cuales podrían determinar modificaciones en
su enfermedad, además de: Mareo y nauseas, Vomito, Lesiones y Muerte.

Por lo tanto, doy la aceptación de este consentimiento para que se efectúen los procedimientos necesarios y/o convenientes
durante el traslado.

En cualquier caso deseo que se me respeten las siguientes

condiciones:__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

REPRESENTANTE LEGAL Y/O ACOMPAÑANTE

Se que el paciente_________________________________________________ a sido considerado en estos momentos
incapaz de tomar decisiones de aceptar o rechazar lo antes mencionado, la tripulación de la ambulancia me ha notificado
satisfactoriamente, la necesidad de realizar el traslado las ventajas y desventajas del mismo, he comprendido perfectamente
lo antes mencionado, por lo tanto yo _____________________________ Identificado(a) con documento de
identidad_______________, de la cuidad _______________________________ he comprendido lo que se me ha explicado;
doy mi consentimiento y autorizo al equipo correspondiente para llevar a cabo el traslado y efectuar los procedimientos
terapéuticos que se consideren indicados.

En....................................., a los .......... dias, del mes ..................................del año …….........

Firmado......................................................
Médico/Tecnólogo en Atención Prehospitalaria/Auxiliar del servicio.

Paciente - Familiar Otro..........................................................................

Antes de firmar este documento, solicite cualquier aclaración adicional que desee.