DEPARTAMENTO / SERVICO DE:

.……………………………………...

CONSENTIMIENTO INFORMADO
REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN CON CICLOPLEJIA

I. DATOS DEL PACIENTE:

Nombres y Apellidos: …………………………………………………...……. Edad: ……...…

Historia clínica N°: ………….……… Diagnóstico:…….……………... CIE-10:…..……….
Fecha: ………......…… Hora: …………..

II. NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO:

Refracción y medición de la visión con cicloplejia. Código CPT (92016)

III. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

La refracción o medida de vista es un procedimiento que permite determinar el grado y tipo de error
refractivo (miopía, hipermetropía y/o astigmatismo) que puede tener el paciente.

Para una buena medida de vista en menores de 15 años de edad o personas adultas en quienes la
prueba de visión condujo a resultados inconsistentes, se debe dilatar la pupila y lograr la máxima
relajación de la acomodación, para lo cual se realiza un procedimiento llamado cicloplejia.

¿Cómo se realiza la cicloplejia?

Un profesional de la salud autorizado(a) y capacitado(a) aplicará una gota con efecto anestésico en
cada ojo del paciente y luego de 1 minuto aplicará una gota con efecto ciclopléjico y dilatador de la
pupila y 5 minutos después se aplicará nuevamente una gota más del ciclopléjico en cada ojo.
Después de la última gota se esperará 20 minutos para proceder a realizar la medida de vista si hay
la dilatación necesaria, en caso contrario se procederá a aplicar 1 gota adicional. Durante todo este
procedimiento el paciente estará bajo supervisión del profesional de salud capacitado y designado
para esta acción.

IV. POSIBLES RIESGOS

La medida de vista con cicloplejia no implica riesgo alguno de daño o lesión para el paciente.

V. EFECTOS COLATERALES, EFECTOS SECUNDARIOS Y EFECTOS ADVERSOS

En muy raras ocasiones, el uso de gotas con efecto ciclopléjico para la medida de vista puede
ocasionar una reacción alérgica en el paciente, si esto ocurriera será tratado por un profesional de
salud capacitado. No existen contraindicaciones absolutas, sin embargo, se recomienda tomar
precauciones si se desea volver a utilizar las gotas con efecto ciclopléjico en próximas medidas de
vista en aquellos pacientes que presenten alguna reacción alérgica.

En algunas ocasiones el paciente podría experimentar un leve ardor, hormigueo pasajero en los ojos,
fotofobia (intolerancia a la luz) y dificultad para ver de cerca. Todos estos efectos desaparecerán en
un periodo de 6 a 12 horas.

VI. BENEFICIOS
Permite estimar el verdadero valor del error refractivo en el paciente, para determinar si usará lentes
o no, lo cual contribuirá a mejorar la visión, rendimiento académico y calidad de vida.

Adicionalmente permite realizar un examen de fondo de ojo para poder observar las estructuras
internas del ojo y detectar alguna anomalía o alteración.
VII. PRONÓSTICO Y RECOMENDACIONES POSTERIOR A LA REFRACCCIÓN Y
MEDICIÓN DE LA VISIÓN CON CICLOPLEJIA
El efecto de las gotas ciclopléjicas para la medida de vista, puede durar varias horas, sin embargo,
estas molestias desaparecerán gradualmente en un lapso de 6 a 12 horas. Durante este tiempo se
recomienda:

 Evitar la exposición a la luz del sol, utilizar gorra o sombrero

 Permanecer preferentemente en casa
 Evitar realizar tareas y lecturas
 Evitar ver televisión, computadora o celular

VIII. PRONÓSTICO DEL PACIENTE Y RECOMENDACIONES

Entre las 6 y 12 horas después de la medida de vista, el paciente podrá realizar sus actividades con
toda normalidad. En caso le hayan recetado lentes, debe usarlos en forma permanente (en el colegio,
en la calle y en la casa) y cuidarlos según las indicaciones que le dará el profesional de la salud que
lo atendió.

IX. CONSTANCIA DE INFORMACIÓN Y RECEPCIÓN DE FORMULARIO

En la fecha …………………………, he recibido del médico(a) ………………………………
……………………… con CMP N° ………….. y RNE N° …………… el presente formulario conteniendo
información sobre el procedimiento que se me ha propuesto ( ) o para mi menor hija, hijo o
representado(a) ( ) y sus riesgos, además de haber recibido verbalmente toda la información
necesaria. Así mismo he leído el contenido del presente formulario y mis dudas y preguntas han sido
aclaradas y declaro haber comprendido toda la información que se me ha proporcionado. También
he sido informado(a) de que los datos personales míos y de mi menor hijo(a) o representado(a) y la
autorización del consentimiento informado serán protegidos e incluidos en su historia clínica,
respetando sus derechos establecidos en la Ley N° 29414 y su reglamento aprobado por D.S. N°
027-2015-SA y Ley N° 29733 y su reglamento aprobado mediante D.S. N° 003-2013-JUS.

X. CONSENTIMIENTO
En forma libre, voluntaria y en pleno uso de mis facultades mentales, físicas y habiendo sido
informado(a) debidamente sobre el procedimiento al que seré ( ) o será sometido(a) mi menor hija,
hijo o representado(a) ( ), OTORGO MI CONSENTIMIENTO para que se realice la REFRACCIÓN
Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN CON CICLOPLEJIA, para lo cual firmo el presente consentimiento
informado.

Lima,………. de…………………de 20…

……………………….……….…… …………….……………………………….
Firma del Paciente Firma del Tutor o Representante
Nombres y apellidos: ……………..…………. Nombres y apellidos: …………..…………..
DNI/CE*/Pasaporte: ………………………….. DNI/CE*/Pasaporte: ………………………..
Huella Digital: Huella Digital:

…………….……………………………….
Firma y sello del Médico(a) Tratante
CMP: ……… RNE: ………
XI. CONSENTIMIENTO DE USO DE IMÁGENES, FOTOGRAFÍAS Y/O VIDEOS
Las fotos y filmaciones son comúnmente realizadas en cada uno de nuestros pacientes durante la
atención. Mediante el presente documento el paciente, tutor o representante SI ( ) – NO ( ) autoriza
el uso y difusión de estas imágenes con fines de publicación médica científica (cursos, congresos,
publicaciones escritas, etc.), guardando el anonimato del paciente en cada caso. (Marcar con un aspa
o encerrar con un círculo la opción elegida).

Lima,………. de…………………del 20…

……………………….……….…… …………….……………………………….
Firma del Paciente Firma del Tutor o Representante
Nombres y apellidos: ……………..…………. Nombres y apellidos: ……………..………….
DNI/CE*/Pasaporte: ………………………….. DNI/CE*/Pasaporte: ………………………...
Huella Digital: Huella Digital:

…………….……………………………….
Firma y sello del Médico(a) Tratante
CMP: ……… RNE: ………

XII. REVOCATORIA/DESAUTORIZACIÓN DEL CONSENTIMIENTO

Después de haber sido informado(a) acerca del procedimiento propuesto y los efectos secundarios,
manifiesto de forma libre, voluntaria y consciente MI DENEGACIÓN/REVOCACIÓN para que se me
realice la REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN CON CICLOPLEJIA ( ) o a mi menor hija,
hijo o representado(a) ( ), haciéndome responsable de las consecuencias que puedan derivarse de
esta situación.

……………………….….…….…… …………….……………………………….
Firma del Paciente Firma del Tutor o Representante
Nombres y apellidos: ……………..…………. Nombres y apellidos: ……………..………….
DNI/CE*/Pasaporte: ………………………….. DNI/CE*/Pasaporte: …………………………
Huella Digital: Huella Digital:

Lima,………. de…………………del 20….

*CE: Carnet de extranjería