RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO Y PERDIDA DEL

BIENESTAR FETAL
La restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) es una patología de causas
multifactoriales y manejo complejo para el obstetra. Para un feto el no alcanzar su
potencial de crecimiento representa un aumento significativo del riesgo de
morbimortalidad perinatal.
Se consideran fetos con RCIU los que presentan los siguientes parámetros:
- Crecimiento del feto por debajo del percentil 10 para la edad gestacional,
acompañado de signos de compromiso fetal (anormalidades de la circulación feto-
placentaria identificadas por Doppler).
- Peso menor al percentil 3 para la edad gestacional.
Los fetos pequeños para la edad gestacional son aquellos cuyo peso se encuentra
entre los percentiles 3 y 10, con una valoración anatómica dentro de límites
normales, pruebas de bienestar fetal satisfactorias y persistencia del crecimiento
dentro de los mismos percentiles durante la gestación.
Fisiopatología
Una anomalía en la placentación determina un déficit de transporte de oxígeno y
nutrientes y activa en el feto una serie de mecanismos de adaptación no
perfectamente entendidos y que incluyen cambios metabólicos, endocrinos,
hematológicos, cardiovasculares y también en el comportamiento fetal. Entre los
eventos hemodinámicos, se puede observar una vasodilatación de territorio
cerebral que busca privilegiar flujo sanguíneo altamente oxigenado hacía en
territorio encefálico. Paralelamente y conforme ocurre un mayor deterioro fetal, el
flujo de la Arteria Umbilical (AU), varía desde la normalidad a un aumento de
resistencia mediante la disminución progresiva del flujo en diástole, que puede
progresar hasta el flujo diastólico cero y finalmente el flujo diastólico reverso. Un
aumento de la postcarga del ventrículo derecho sumado a una disfunción
ventricular, llevan a un significativo aumento de la precarga, que tiene su
expresión clínica en la alteración de flujos venosos precordiales como ductus
venoso y vena umbilical. La alteración en estos vasos pone el sello diagnóstico de
disfunción cardiaca fetal en etapas avanzadas de deterioro fetal.
CLASIFICACIÓN DE LA RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Actualmente se encuentra vigente la clasificación de la restricción según el grado
de severidad y de acuerdo al momento de inicio:
- RCIU severo: Fetos que se encuentran con peso ultrasonográfico estimado por
debajo del percentil 3 para la edad gestacional. Esta clasificación tiene peor
pronóstico y aumento en la morbilidad y mortalidad perinatal.
- RCIU temprano: De aparición antes de la semana 32 de gestación, se ha
encontrado relación estrecha con la prematuridad, preeclampsia y alteraciones a
nivel placentario.
- RCIU tardío: Es la forma más frecuente, aparece después de la semana 32, se
encuentra también asociado a enfermedad placentaria, pero en menor grado que
el grupo de RCIU temprano.

Etiología

En general podemos dividir las causas de RCIU en factores maternos, fetales y

placentarios.

Factores maternos

Trastornos hipertensivos: Se presentan hasta en un 30-40% de los embarazos

complicados con RCIU. La preeclampsia y la hipertensión crónica complicada con
preeclampsia se han asociado con un aumento hasta de 4 veces el riesgo
de obtener fetos pequeños para la edad gestacional.

Trastornos autoinmunes: Principalmente aquellos en los que hay compromiso

vascular como el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (24%) y el lupus
eritematoso sistémico.

Trombofilias: La más estudiada ha sido el polimorfismo relacionado con el Factor

V de Leiden.

Estilo de vida: El consumo de sustancias psico-activas, el consumo de cigarrillo,

alcohol y cocaína, se han asociado a RCIU .

Trastornos del ánimo: Se ha estudiado la asociación entre depresión materna y

RCIU concluyendo a favor del aumento del riesgo de RCIU, variando el efecto en
función del grado de depresión, el estado socioeconómico, del diagnóstico y
tratamiento de la depresión antes del embarazo.

Fármacos: Están incluidos los medicamentos antineoplásicos, anticonvulsivantes

(fenitoína), beta bloqueadores (especialmente atenolol) y esteroides (corticoides).

Desnutrición: Dependiendo de la severidad de la deprivación de nutrientes en la

madre y del trimestre en que se presente serán los resultados sobre el crecimiento
fetal.

Factores fetales

Aneuploidías: Aproximadamente el 7% de los casos de RCIU se han asociado

con aneuploidías. El 90% de los fetos con trisomía 18 cursan con restricción del
crecimiento, comparado con el 30% de aquellos con trisomía 21. La aparición
temprana de restricción del crecimiento, se ha relacionado con trisomía 18 y 13.

Malformaciones: Más del 22% de los recién nacidos con malformaciones

congénitas cursan con RCIU. El riesgo aumenta desde el 20% cuando
se presentan 2 defectos, hasta el 60% en quienes presentan 9 o más defectos.
Las malformaciones que más se encuentran relacionadas con RCIU
son: cardiacas (tetralogía de Fallot, corazón izquierdo hipoplásico, estenosis
pulmonar y defectos del septo ventricular), anencefalia y defectos de la
pared abdominal.

Infección perinatal: Contribuyen con aproximadamente 5 a 10% de los casos

cuando se trata de infecciones intrauterinas de origen viral
(rubéola, citomegalovirus, VIH, varicela zoster) y de protozoarios (malaria,
toxoplasmosis). La infección e inflamación subclínica (coriamnionitis
diagnosticada por histología) puede llevar al resultado de restricción del
crecimiento en el feto, así como la infección extragenital.

Prematuridad: (Gardosi, 2005) y (Bukowski, 2001) han encontrado la asociación

entre parto prematuro y RCIU. Así estos últimos publicaron un estudio de casos y
controles en el que observaban que aproximadamente el 30% de los fetos que
nacían antes de las 35 semanas de gestación tenían peso por debajo del percentil
10 comparado con el 4,5% de aquellos fetos nacidos a las 37 o más semanas de
gestación.

Gestaciones múltiples: Aproximadamente hasta la semana 32 de gestación las

curvas de crecimiento fetal se mantienen similares en embarazo simples y
múltiples, posteriormente los fetos de embarazos múltiples muestran tendencia a
la restricción del crecimiento y dependiente de la corionicidad (20% en bicoriales,
30% en monocoriales).

Factores placentarios

Las principales entidades asociadas a RCIU son placenta previa, infartos

placentarios, vasculitis, arteria umbilical única, placenta circunvalada, inserción
velamentosa del cordón, tumores placentarios, angiogénesis aberrante.

Diagnostico

Un elemento fundamental para formular el diagnóstico de RCF es el cálculo

adecuado de la edad gestacional. La ecografía de rutina y su utilización, en
conjunto con tablas de crecimiento adecuadas para la población estudiada, es el
estándar de oro para la valoración de peso fetal.

Una vez establecido un peso fetal estimado bajo el percentil 10, es necesario
diferenciar entre pequeño sano, denominado Pequeño para la Edad Gestacional
(PEG) o patológico, denominado Restricción del Crecimiento Fetal (RCF). El
primer paso es descartar patología intrínseca fetal o placentaria mediante una
valoración anatómica detallada, incluyendo evaluación acuciosa de corazón fetal,
revisión de resultados en ecografía de 11-14 semanas, incluyendo el aspecto de la
placenta.

En casos severos se debe descartar etiología infecciosa, estudiando rubeola,

toxoplasma y citomagalovirus. Se debe considerar un estudio cromosómico, en
especial cuando el tamizaje para aneuploidias 11- 14 es sospechoso y más aún,
en presencia de alguna malformación asociada con polihidroamnios. Es
importante completar la historia materna buscando descartar hipertensión arterial
asociada y preeclampsia asociada.

Históricamente el estudio por velocimetría Doppler se basó en Arteria Umbilical

(AU) considerando que existe evidencia suficiente para afirmar que su utilización
mejora el pronóstico perinatal en este grupo de pacientes. La evidencia actual
sugiere que la utilización de resistencia en arteria cerebral media (ACM), la
relación cerebro/ placentario (ACM/AU), arterias uterinas (AUt) y crecimiento fetal
bajo el percentil 3, permite mejorar la identificación de los verdaderos RCF, es
decir, aquel grupo de fetos bajo el percentil 10 que tienen resultado perinatal
adverso.

En resumen, se pueden diferenciar tres grupos:

 Pequeño para Edad Gestacional (PEG) normal, creciendo entre percentiles

mayor a 3 y menor a 10 con estudio Doppler normal

 PEG anormal cuando existe una anomalía intrínseca fetal como causa
genética o infecciosa

 Restricción de
Crecimiento Fetal (RCF),
cuando existe Doppler
alterado o curva de
crecimiento bajo percentil
3.

SEGUIMIENTO
Aquellos fetos PEG con Doppler
normal, en los cuales fueron
descartadas anomalías
estructurales así como marcadores fetales o placentarios que orienten a causa
genética o infecciosa, podrán ser citados a control de crecimiento fetal en dos
semanas para nueva valoración de ausencia de patología.
En caso de PEG anormales se debe orientar el manejo y consejería según el
diagnóstico obtenido. El eje central del manejo de la RCF consistirá en valorar en
qué momento el término del embarazo aporta un beneficio mayor que la
prematuridad. El seguimiento y control se basa en parámetros biofísicos y
velocimetría Doppler.
Arteria umbilical
La arteria umbilical ha sido el parámetro históricamente más utilizado en el
manejo de RCF, por ser útil tanto en su diagnóstico para los casos severos como
en el seguimiento. Presenta un deterioro progresivo y predecible conforme
disminuye la superficie de intercambio placentaria, que va desde el aumento de
resistencia hasta el flujo diastólico ausente o reverso. El uso de arteria umbilical en
RCF ha sido asociado a menor mortalidad perinatal. En las RCF precoces existe
una buena correlación temporal y progresiva entre el flujo diastólico ausente o
reverso y los eventos finales antes de la muerte fetal. Cercanos al término estos
cambios vasculares pueden ser menos evidentes. Su normalidad se asocia a
ausencia de mortalidad perinatal pero se debe tener en cuenta que muchas de las
respuestas adaptativas ya han comenzado antes de visualizar cambios en la
arteria umbilical.
Arteria uterina
Su principal utilidad radica en la predicción y orientación diagnóstica de RCF,
considerando que el eje central de la fisiopatología de la RCF por insuficiencia
placentaria se puede identificar a través de la resistencia al flujo anormalmente
elevado en la ecografía de cribado. Por otro lado, en el grupo de fetos que crecen
bajo el percentil 10, su anormalidad ha sido asociada con peor resultado perinatal
y por tanto, posiciona a esos fetos en el grupo de RCF.
Arteria cerebral media (ACM) y relación cerebro/placentaria (RPC)
Bajo condiciones normales la circulación cerebral es de
alta impedancia. La respuesta a la hipoxia es la
redistribución de flujo a órganos que tengan más
demanda de oxígeno como el cerebro, miocardio y
glándulas suprarrenales, esto resulta en oligoamnios
por disminución del flujo sanguíneo renal y cambios a
nivel de la circulación cerebral que se caracterizan por
el aumento de la velocidad de fin de diástole. Esto se
cuantifica en el Doppler como disminución en el índice
de pulsatilidad de la arteria cerebral media al mismo
 tiempo que ocurren los cambios en la arteria umbilical, lo que se conoce como el
fenómeno de redistribución de flujo. Su valoración se puede interpretar de manera
aislada como índices de resistencia menores al
percentil 5 para la edad gestacional o en
combinación con arteria umbilical en el denominado
Índice Cerebro Placentario (ICP). Este último mejora
la sensibilidad, considerando que el proceso de
aumento de resistencia umbilical (placentaria) y de
vasodilatación son continuos.
Flujos venosos
El ductus venoso es una buena forma de evaluar la
disfunción cardiaca derecha asociada a hipoxia y
acidemia durante la contracción atrial, donde el flujo
anterógrado de la onda “a” puede verse
progresivamente comprometido hasta llegar a cero o
reverso. Es el mejor predictor de riesgo de muerte
fetal en RCF. Onda “a” ausente o reversa se
relaciona con mortalidad perinatal
independientemente de la edad gestacional por lo
que, se considera una indicación de parto para toda
edad gestacional si los corticoides han sido
administrados.
Itsmo aórtico (IAO)
Normalmente el itsmo aórtico tiene flujo anterógrado. En la medida que disminuye
la resistencia en territorio cerebral (vasodilatación) y aumenta la resistencia en
imagen de Doppler de arteria cerebral territorio placentario puede aparecer flujo reverso en
media. diástole, lo que ha sido asociado con mal resultado
A: Flujo
normal en arteria cerebral media
con perinatal.
alta resistencia y bajos volúmenes
diastólicos. Registro electrónico fetal
B: Patrón de flujo anormal en arteria
cerebral A pesar de que su interpretación ha sido objeto de
múltiples intentos de estandarización, mantiene una
media con patrón de baja resistencia y
volúmenes diastólicos altos.
importante variabilidad intra e interobservador. Su
utilidad clínica es dada principalmente por su alto
valor predictivo negativo para ausencia de hipoxemia sin embargo, un resultado
anormal “no reactivo” se debe considerar como inespecífico dada su alta tasa de
falsos positivos. Cuando se utiliza registro computarizado, la disminución de
variabilidad a corto plazo ha sido relacionada con acidosis.
Evaluación líquido amniótico
 Su disminución ha sido asociada a pobre resultado perinatal en especial cuando
es severa o en presencia de otros marcadores. Es considerado un marcador de
respuesta crónica fetal. Si se compara con otros marcadores, principalmente
Doppler su utilidad clínica es relativa.
Perfil biofísico fetal
Está basado en un conjunto de variables biofísicas, junto al registro electrónico de
la frecuencia cardíaca fetal. Se asocia con acidemia fetal pero con altas tasas de
falsos positivos.

El control del crecimiento fetal se realiza midiendo la circunferencia cefálica, la

circunferencia abdominal y la longitud del fémur en la ecografía de las semanas
32–34. En esta misma exploración y después de aplicar la técnica Doppler en los
vasos fetales (arteria cerebral media y arteria umbilical), podemos conocer con
bastante exactitud la salud del feto al final de la gestación.
MANEJO

Doppler del ductus venoso.

A: Patrón de flujo normal en el ductus venoso en el que
se observan los picos de sístole
ventricular, diástole precoz y la onda a que refleja la
contracción auricular. B: Patrón de flujo anormal en el
ductus venoso con flujo
reverso de la onda a.

Algoritmo de manejo de fetos con RCIU.

PREVENCIÓN
 A la fecha, sólo la aspirina (100 mg/día) iniciada antes de la semana 16 en
pacientes con riesgo de preeclampsia, ha generado beneficios de interpretación
variable en la prevención de RCF.

Bibliografía
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crecimiento intrauterino. Revista médica Clínica Las Condes, 25(6), 958–963.
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