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Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco

FACULTAD DE ENFERMERA
CARRERA PROFESIONAL DE ENFERMERA

TEMA:
NIVEL DE CONOCIMIENTO SOBRE LA ELABORACIN DE LAS NOTAS DE ENFERMERA Y LA PRCTICA DEL SOAPIE EN LOS PROFESIONALES DE ENFERMERA DEL SERVICIO DE NEONATOLOGIA DEL HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO

CURSO DOCENTE ALUMNA

: : :

INTERNADO CLNICO MGT. MARIA OJEDA CCARHUARUPAY LOAIZA INDIRA L. PAIVA ANAYA MEDALID JOHANA

CUSCO PER 2012

PRESENTACIN El presente trabajo de investigacin es realizado con el fin de poner en manifiesto el deterioro de calidad en salud es por esto que surge, una

respuesta evidente como el desarrollo de herramientas que garanticen estos procesos, siendo una de ellas la auditora mdica a travs del uso adecuado de los registros. En enfermera una de estas estrategias para garantizar la calidad de nuestro cuidado son los registros o anotaciones de enfermera, documento de mayor importancia en el expediente clnico, capaz de comunicar al equipo de salud los acontecimientos acaecidos en el paciente las 24 horas del da; de gran valor mdico legal y muy utilizado en estos das como instrumento de gestin en las auditoras mdicas. De all la importancia de desarrollar la presente investigacin titulada NIVEL DE CONOCIMIENTO SOBRE LA ELABORACIN DE LAS NOTAS DE

ENFERMERA Y LA APLICACIN DEL SOAPIE EN LOS PROFESIONALES DE ENFERMERA DEL SERVICIO DE NEONATOLOGIA DEL HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO, cuyo propsito es que el profesional de enfermera se actualice y realice registros adecuados acordes con los cuidados que presta a fin de concientizarlos y concederle el verdadero valor que hoy en da implica la calidad del cuidado. El presente trabajo es desarrollado en el servicio de neonatologa del Hospital Regional de cusco

CAPITULO I: PROBLEMA DE INVESTIGACION 1.1 CARACTERIZACION DEL PROBLEMA La enfermera en su funcin asistencial una de las actividades ms importantes que realiza a diario son las anotaciones de enfermera, las 24 horas el da y a todos los pacientes. POTTER define las notas de enfermera como el registro que narra el proceso de enfermera, valoracin, diagnstico, planificacin de la asistencia prestado y para que esta sea de calidad debe ser objetiva, exacta, completa, concisa, actualizada, organizada y confidencial basada en el Proceso de atencin de enfermera2 Las anotaciones de enfermera son un documento en el cual se registra en forma objetiva, clara, concreta, comprensible y sistemtica de los hallazgos, actividades, observaciones, decisiones y cuidados brindados a la persona, familia o comunidad, inmediatamente despus de su realizacin,3 con la finalidad de brindar continuidad y seguridad en el tratamiento, adems de transmitir informacin vlida y confiable al equipo de salud; convirtindose as pues en un registro esencial, de gran valor mdico legal, e indicador de calidad, capaz de optimizar y acreditar la calidad de la atencin de enfermera. 4 Las anotaciones de enfermera conforman una evidencia de todos los cuidados brindados al paciente, generalmente muchas de estas notas no son realizadas como lo describe la literatura, un ejemplo de ello es que los profesionales de enfermera los redactan como simples notas y no con los pasos del SOAPIE, o el PAE, incluyendo valoracin, diagnostico, planificacin, intervencin y evaluacin; en algunos otros casos realizan la notas de enfermera con letra poco legible, lo cual interfiere con la transmisin de informacin valida y confiable al equipo de salud.

Potter, Patricia/Griffin. Fundamentos de Enfermera terico y prctico. 5ta. Ed. Ed. Mosby/DoymaEspaa. 2002 3 http://www.trienfer.org.com Tribunal Nacional tico De Enfermera Colombia 2002 4 Efectividad de un programa educativo en el mejoramiento del conocimiento y calidad de las anotaciones de enfermera en el Hospital Regional de Ica, MARIELA ELIDA PECHO TATAJE; Lima - 2003

Otro de los puntos que se ha observado es la realizacin de notas de enfermera con enmendaduras y borrones, e incluso no son respaldadas con el sello y firma del profesional que realizaron los cuidados en determinado turno; es por ello que estas notas pierden su credibilidad incluso si estos fueran sometidos a alguna diligencia judicial, ya que estas notas tienen un valor mdico legal. En muchos otros casos las notas no son realizadas ya sea por falta de tiempo o porque simplemente no presentan importancia alguna para ciertos profesionales. En un estudio realizado anteriormente se obtuvo que el 96.7% (29), del personal de enfermera tiene entre sus actividades la elaboracin de notas de enfermera, mientras que el 3.3% (1), elabora notas de enfermera de forma irregular, adems en esta encuesta se observo que el 50% (15) del personal de enfermera reconoce las caractersticas bsicas de una nota, mientras que el 46.7% (14) del personal no puede establecer los puntos bsicos para la elaboracin de notas de enfermera; y el 3.3% (1) cree saber algunas veces como se elabora una nota de enfermera.5 1.2 FORMULACIN DEL PROBLEMA DE INVESTIGACION Cul Es El Nivel De Conocimiento para la Elaboracin De Las Notas De Enfermera y la practica del SOAPIE en Los Profesionales De Enfermera en el Servicio De Neonatologa Del Hospital Regional Del Cusco En Los Meses De Marzo A Junio Del 2012? 1.3 OBJETIVOS Determinar el nivel de conocimiento para la elaboracin de las notas de enfermera en Los Profesionales De Enfermera en el Servicio De

Neonatologa Del Hospital Regional Del Cusco En Los Meses De Marzo A Junio Del 2012

Jos Alberto Garnica Gonzlez, IDENTIFICAR EL GRADO DE CONOCIMIENTO QUE TIENE EL PERSONAL DE ENFERMERA EN LA ELABORACIN DE NOTAS DE ENFERMERIA; MEXICO; 2008

Determinar la practica del SOAPIE en Los Profesionales De Enfermera en el Servicio De Neonatologa Del Hospital Regional Del Cusco En Los Meses De Marzo A Junio Del 2012

1.4 HIPOTESIS El profesional de enfermera tienen un adecuado Nivel De Conocimiento para la Elaboracin De Las Notas De Enfermera; sin embargo la practica del SOAPIE no se realiza de manera adecuada. 1.5 VARIABLES Nivel De Conocimiento para la Elaboracin De Las Notas De Enfermera Practica del SOAPIE

1.6 JUSTIFICACIN DE LA INVESTIGACION Las notas de enfermera es el registro de las observaciones, procedimientos y medicamentos administrados al paciente sirve para confrontar rdenes mdicas y realizar el plan de cuidados de Enfermera Las notas de Enfermera es el documento de mayor valor y confiabilidad que la enfermera utiliza para comunicarse con el equipo de salud, reconocido por las instituciones como el nico medio idneo capaz de acreditar un hecho de relevancia legal y administrativa, que refleja la cantidad y calidad del trabajo de enfermera brindado. Su utilidad e importancia se centra fundamentalmente en su valor legal y como instrumento de gestin e indicador de calidad; que permite realizar auditoras mdicas a fin de evaluar, optimizar y garantizar la calidad de los servicios prestados. Es as como tambin lo establecen algunas instituciones internacionales como la JCHO Comisin Acreditadora de Hospitales en EE.UU. donde sealan que El Profesional de Enfermera debe buscar continuamente la m ejora de la

calidad, a travs de la auditoria de sus registros basados en normas establecidas como el SOAPIE. En nuestro pas actualmente obedece a exigencia de orden legal establecidas en la Ley del Trabajo de la Enfermera Peruana, Ley 27669 y reconocida por el Ministerio de Salud del 2001 al presentarlo como un indicador Hospitalario de Calidad de los Registros de Enfermera basado en el SOAPIE y PAE. Por lo expuesto, se considera de vital importancia realizar el buen registro de las anotaciones de enfermera capaz de evidenciar la calidad del cuidado prestado. As en el servicio de neonatologa se observa que existen anotaciones de forma rutinaria, realizando el SOAPIE pero sin los contenidos ni estructuras necesarios, o en algunos casos realizan solo notas rutinarias de atenciones que son de suma importancia. Entre los factores que condicionan condiciones de trabajo los registros de enfermera son las que se dispone, el

como el breve tiempo

desconocimiento de diagnsticos de enfermera, los objetivos que se quiere para cada paciente etc. Todo esto son condiciones que alteran una buena realizacin de SOAPIE. Sin embargo an se observa que las enfermeras no les prestan importancia, realizando registros que describen mayor

muy subjetivamente la

atencin y no reflejando la calidad, razn que motiva a realizar la presente investigacin. 1.7 AREA DE ESTUDIO El estudio se realizara en el servicio de Neonatologa del Hospital Regional Del Cusco ubicado en el Distrito de Cusco de la Provincia y Departamento de Cusco.

CAPITULO II: MARCO TEORICO 2.1 ESTUDIOS PREVIOS GARCA SILVA MEZA ANGLICA realiz la investigacin: titulada Anlisis de los Informes de Enfermera en los Hospitales Pblicos de la ciudad de Corrientes-Argentina 2003. Estudio transversal retrospectivo cuyo objetivo era conocer las actividades de enfermera que se registran. Se realiz una prueba piloto para la recogida de datos de 180 Historias Clnicas, donde se observaron los informes de los turnos maana-tarde y noche de los servicios de UCI del Instituto de Cardiologa de Juan Cabral, Hospital Rose Romn Vidal y el Hospital Peditrico Juan Pablo II en los meses de Agosto-Septiembre 19982003, emplearon tcnicas test no paramtricas como Chi Cuadrado y Test exacto de Fisher los porcentajes sern reportados con sus respetivos intervalos de confianza al 95% tomando una potencia estadstica del 90% y un error alfa de 0.05. Se analizaron 1500 registros de las Historias Clnicas hasta el periodo 2003.Llegando a las siguientes conclusiones: Hay una escasez de estudios de rigor metodolgicos suficientes como para proporcionar resultados fiables debido a los diferentes formularios utilizados en los registros de enfermera de nuestro servicios hospitalarios o se subraya la ausencia de un lenguaje comn para excluir la calidad de los cuidados brindados, existe poco hbito de registrar las actividades propias de enfermera mientras que la trascripcin de las rdenes mdicas se realiza por norma, adems falta concienciar a muchos profesionales sobre la importancia de registrar sus actividades de forma tan detallada como sea posible por las implicancias que esto tiene tanto en el tema de calidad del cuidado y en los aspectos legales CIDONCHA MORENO MARIA en la investigacin de enfermera vascular y familia titulada Anlisis de los Evolutivos de Enfermera en el Hospital SANTIAGO APSTOL. UNIDAD DE CIRUGIA VASCULAR. VICTORIA ESPAA 2001, estudio descriptivo-transversal y retrospectivo; planteado con el objetivo de conocer lo que registran las enfermeras en relacin con la familia y el entorno del paciente de Ciruga Vascular. Donde se Analizaron las Anotaciones de Enfermera durante el ao 2001; datos recogidos a travs del programa informtico de Cuidados Zaineri; el anlisis estadstico lo realizaron a

travs del programa SPSS 10.0, cuya muestra fueron los pacientes con ficha de alta comprendido los das 10 y 20 de cada mes. Encontrando los siguientes resultados: el 6.66% de las anotaciones realizadas correspondan sobre la Familia y el entorno; el 35.77 (44 pacientes) no tena anotaciones referente a la familia y el entorno y el 41.6% (51 pacientes) slo tena anotaciones de la familia. Concluyendo en que las enfermeras deben considerar a la persona, familia y entorno como un todo, los cuidados deben ser mejor documentados y surge la necesidad de investigar porqu su escaso registro y potenciarlo. ALCONERO CAMARERO Y Colaboradores en la investigacin Registros de Enfermera y Marcapasos Temporal Transverso, en la unidad coronaria del Hospital Mrquez DE VALDECILLA Espaa 2000. Estudio retrospectivo, cuyo objetivo valorar los registros de enfermera; se revisaron las historias clnicas y los registros de enfermera de pacientes que precisaron un marcapaso provisional durante el ao 1997. El nmero total de implantaciones fue de 70, de las que se analizaron 40 historias clnicas, concluyendo que: Se destaca la importancia de realizar adecuados registros de enfermera acorde con las unidades que se prestan dems de la existencia de un protocolo de atencin que agilice y mejore el procedimiento de enfermera CARCOLES J. Ma y Colaboradores en la investigacin El Dossier de Enfermera en el Complejo Hospitalario de Albaceta, composicin y control de calidad Espaa 1997. Se realiz un estudio transversal retrospectivo entre Enero y Marzo de 1997, con el objetivo de profundizar la valoracin cualitativa de los registros y actividad de enfermera registrada. Se revis el Dossier de enfermera del Servicio de Ciruga Vascular y Unidad de Angiologa que comprende 48 camas: 30 de Ciruga General y 18 de Angiologa y Ciruga Vascular conformado el equipo: 1 enfermera supervisora, 16 diplomadas en Enfermera y 14 auxiliares. Los datos fueron volcados en un fichero informtico y analizado en el programa Epi, Info 60, llegando a las conclusiones siguientes, se registra poco las actividades de cuidados bsicos dado que solo se enfatiza las incidencias destacables hay problemas en el diseo de los documentos, refieren falta de tiempo sobrecarga de los profesionales, miedo a la Hoja en Blanco, falta de

una metodologa cientfica de trabajo que permita planificar los cuidados y darles continuidad, Falta concientizar al personal de la importancia de sus actividades en forma detallada que tiene que ver con la calidad de los cuidados as como de los aspectos legales M.L. LOPEZ COIG y Colaboradores En la investigacin Categorizacin de los Registros Escritos de Enfermera En La U.C.I. del Hospital General de Alicante entre EneroNoviembre de 1993; cuyos objetivos fueron: Conocer el porcentaje de enfermeras que, de nuestra unidad, escriben relevos. Conocer el tipo de acontecimientos o actividades que reflejamos por escrito en estos relevos. Categorizar los contenidos de dichos registros. Para ello se analiz 113 anotaciones de enfermera extrado y sin previo aviso al personal de la unidad, del total de relevos disponibles en distintos periodos de tiempo comprendido en Enero y Noviembre de 1993. Se realiz un anlisis de contenido donde el resultado se comput en 13 categoras. El grado de acuerdo obtenido fue de 98,08% para todas las categoras. Los resultados obtenidos indican: No se utilizan diagnsticos de enfermera sino mdicos. Los acontecimientos reflejados por escrito son de tipo biomdico. ESPINO VASQUEZ-INFANZON IIGO, en la tesis Nivel de Conocimiento de la Enfermera y su Relacin con la Calidad de las Anotaciones de Enfermera en el Hospital Flix Torrealva Gutirrez ESSalud de Ica 2003, estudio descriptivo de corte transversal, cuyo objetivo era identificar el nivel de conocimiento que poseen las enfermeras en relacin a la calidad de sus anotaciones; aplicaron una encuesta a una poblacin total de 43 enfermeras de los servicios de hospitalizacin y una lista de chequeo observando 389 historias clnicas al azar en los diferentes turnos. Ambos instrumentos fueron validados por una prueba piloto, utilizaron la prueba de Chi Cuadrado. Destacando las siguientes conclusiones: El nivel de conocimiento de las enfermeras en su mayora fue de regular nivel 7.21%, deficiente nivel el 23.3% y solo un 4.7% registro un alto nivel de conocimiento. Las enfermeras que tienen regular nivel de conocimiento realiza anotaciones de mala calidad en un 81.5% y solo un 18 % lo hace de regular calidad. El 94.5 no elaboran diagnsticos de enfermera y el 3.3 % no realiza anotaciones de enfermera.

ASTONITAS RAMN VICTORIA y Colaboradores. Realiz una investigacin titulada:Factores Profesionales y Laborales que influyen en la ejecucin de las Anotaciones de Enfermera en el Centro Mdico Naval Bellavista Noviembre 2000, Enero 2001; cuyos objetivos fueron: Establecer el grado de aproximacin de las anotaciones de enfermera al sistema relacionado SOAPIE, establecer si existe relacin entre los factores profesionales de la enfermera y la ejecucin de las anotaciones de enfermera segn criterios de forma y contenido, establecer si existe relacin entre los factores laborales de la enfermera y la ejecucin de las anotaciones de enfermera segn criterio de forma y contenido y establecer las caractersticas personales de la enfermera asistencial en la ejecucin de las anotaciones de enfermera. Estudio descriptivo y de corte transversal en una muestra de 82 enfermeras asistenciales evalundose aleatoriamente 03 anotaciones de cada enfermera pertenecientes a la muestra; para la recoleccin de datos se confeccion un cuestionario para las enfermeras y una ficha de cotejo para las anotaciones que fueron validados con una prueba piloto y juicio de expertos. Las variables fueron analizadas con la prueba de Spearman (P) y de Chi Cuadrado (X2). Llegando a las siguientes conclusiones: Las anotaciones de enfermera obtuvieron un 53.3% de ejecucin regular y el 16.3% tuvo una buena ejecucin. Los factores profesionales y laborales que influyen significativamente en la ejecucin de adecuadas anotaciones de enfermera segn los criterios de forma y contenido son conocimientos obtenidos sobre registros en la entidad formadora, importancia que le conceden a las anotaciones, tipo de registro que conoce, tiempo de ejercicio profesional, tiempo de labor en el CEMENA, condicin laboral, existencia de formato estndares para anotaciones, servicio en que labora, N de pacientes por servicio, momento en que realizan las anotaciones, N de enfermeras por servicios. BETANCOURT PREZ y Colaboradores. En la investigacin titulada Calidad de las Anotaciones de Enfermera en un Servicio de Medicina A-4 del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Enero-Marzo Lima 1999; cuyos objetivos fueron: Identificar los criterios de forma y contenido considerados en la elaboracin de las anotaciones de enfermera e identificar los tipos de datos ms usados en la elaboracin de las anotaciones de enfermera. Estudio descriptivo retrospectivo

de corte transversal, se evalu 118 historias clnicas de pacientes hospitalizados entre los meses de Enero-Marzo 1999, elegidos a travs de un muestreo no probabilstico de tipo intencional que representa 230 anotaciones de enfermera en los turnos diurno y nocturno. La confiabilidad y validez del instrumento, se realiz a travs del juicio de expertos. Llegando a las siguientes conclusiones: En lo que se refiere a los criterios de forma las Anotaciones de Enfermera obtienen regular calidad en un 37-3% en el turno diurno y el 40.9% en el turno nocturno. Por otro lado en el criterio de contenido se obtuvo buena calidad en el turno diurno con un 38.3% en tanto que el turno nocturno se obtuvo regular calidad en un 35.6%. CAARI DE LA CRUZ RUTH, en 1995 realiz un estudio sobre Conocimientos Sobre Notas de Enfermera, Que Tienen las Enfermeras y los Factores Personales e Institucionales que limitan su elaboracin en los Hospitales Almenara Dos de Mayo y Fuerza Area del Per Mayo 1995, con el objetivo de identificar el nivel de conocimiento que tienen las Enfermeras sobre las Notas de Enfermera y conocer los factores que limitan su elaboracin. El diseo del estudio fue de tipo descriptivo de corte transversal realizado en dos Servicios de Ciruga del Hospital Dos de Mayo, Guillermo Almenara y Hospital Central de la Fuerza Area del Per. La Poblacin fu de 39 Enfermeras y el instrumento empleado fu una encuesta de 12 preguntas abiertas y cerradas y de respuestas mltiples. Lo cual tuvo un coeficiente de validez de 0.75 segn alfa de Crombach. Llegando a las siguientes conclusiones: El grado de conocimiento que poseen las Enfermeras de los Servicios de Ciruga de los Hospitales Dos de Mayo, Guillermo Almenara y Fuerza Area del Per es de medio y bajo en un 92.3% slo un 7.7% poseen conocimiento alto; dentro del aspecto del conocimiento el 87.2% no conocen el SOAPIE. Los factores personales que refirieron las enfermeras fueron la falta de tiempo en la distribucin de actividades en un 73% y la falta de capacitacin dentro de los factores institucionales, referidos fueron el primero el excesivo nmero de pacientes 58.6% y al escaso personal de Enfermera en un 31.5% y por falta de dotacin de personal. Factores que influyen desfavorablemente en la calidad de informacin registrada y de esta manera limita la continuidad de la atencin

alterando su labor. Este trabajo se realiz con el propsito de fomentar el uso del esquema del SOAPIE. DURAND TEJEIRA ZORAIDA y Colaboradores. en su trabajo de Investigacin: Calidad y utilizacin de las Anotaciones de Enfermera en el servicio de Ciruga A del Hospital de Apoyo Mara Auxiliadora Lima Enero 1993; cuyos objetivos fueron: Identificar las caractersticas generales y especficas de las anotaciones de enfermera, identificar el tipo de informacin ms frecuente que figuran en las anotaciones de enfermera, Determinar las caractersticas especificas de las anotaciones de enfermera segn el sistema SOAP y determinar las anotaciones de enfermera segn la etapa hospitalaria. Estudio descriptivo de corte transversal, consider 3 niveles evaluativos de la calidad de las anotaciones de enfermera para lo cual se utiliz la escala de Staninos. Los instrumentos fueron: una gua de observacin en la cual se revisaron 376 anotaciones de enfermera durante la admisin, prepostoperatorio inmediato y alta, y el formulario de entrevista aplicado a 10 enfermeras y 10 mdicos de dichos servicios. La confiabilidad se determin por la frmula estadstica segn alfa de Crombach con validez de 0.71. Llegando a las siguientes conclusiones: La calidad de las Anotaciones de Enf ermera en cuanto a la etapa hospitalaria es de regular calidad en un 74%; al evaluar las anotaciones de enfermera en base al SOAP se encuentra que el 57.6% son completas y el 41.7% son parcialmente completas; el 97% de las anotaciones de enfermera contiene registrado la valoracin del paciente en el aspecto biolgico. Estas investigaciones han permitido identificar algunos factores que influyen o limitan la calidad de las anotaciones de enfermera, as como algunas de sus caractersticas que influyen en su realizacin; concluyendo algunas de ellas que las anotaciones de enfermera se realizan en menor frecuencia y que no expresan los cuidados brindados, caracterizndose por ser apreciaciones muy generales. Tambin han hecho posible ubicar e identificar el problema en estudio; dado que algunos conocimientos ya han sido explorados.

2.2 BASE TEORICA LAS ANOTACIONES DE ENFERMERA Las Anotaciones de Enfermera son parte de los registros existentes en enfermera, en la que prescriben actividades importantes.Comprendidas desde la fase de valoracin, diagnostico, planificacin, ejecucin o implementacin del proceso de enfermera. Evidenciando las respuestas del paciente a su atencin como su progreso hacia los resultados los que debern ser registrados. Kozier define a las anotaciones como: registro que realiza el personal de enfermera sobre la valoracin del estado del paciente, descripciones de los cambios de su estado, tratamiento administrado as como posibles reacciones y cuidados brindados.6 Las definiciones mencionadas anteriormente coinciden en manifestar que las Anotaciones de enfermera son un registro que realiza el profesional de enfermera acerca de la evolucin del estado clnico del paciente as como su bienestar psicoespiritual explicitado en diversos aspectos de la atencin brindada, destacando la identificacin de problemas, las necesidades y resultados durante las 24 horas del da de su intervencin. LAS ANOTACIONES DE ENFERMERIA Y SU RELACIN CON EL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA. Es necesario destacar la importancia y relacin de las anotaciones de enfermera con el proceso de atencin de enfermera; ya que el proceso se sintetiza y plasma en las anotaciones de enfermera como una actividad intelectual que proporciona un mtodo lgico y racional de desempeo profesional que consta de 5 etapas. 1. Valoracin.Es la aplicacin de las tcnicas observacin-

interrogatorio.

KOZIER Brbara. Tratado de Enfermera. Nueva Americana. Mxico. 2005

2. Diagnostico o anlisis.- Identifica problemas reales o potenciales ms factor relacionado 3. Planificacin.- Determinacin de objetivo 4. Ejecucin.- Intervencin acciones 5. Evaluacin.- Resultado esperado. Se relaciona con el proceso de enfermera segn la aplicacin del SOAPIE. Subjetivo.- Lo que refiere el paciente Objetivo.- Lo que se observa Anlisis.- Es el diagnostico de enfermera Planificacin.- Plan de cuidados Ejecucin.- Acciones programadas Evaluacin.- Evaluacin del resultado esperado7 La obligatoriedad de su aplicacin de estos instrumentos en estos tiempos obedece a exigencias legales, constitucionales y profesionales establecidos en al Ley del Trabajo del Enfermero Peruano ley 27669.8 Es responsabilidad de la enfermera transmitir la informacin del paciente a travs de sus registros en forma veraz, clara, lgica y organizada a travs del PAE y el SOAPIE9. PROPOSITO DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA El propsito de las anotaciones de Enfermera es que:

Es una fuente valiosa de datos para todos los miembros del equipo sanitario pues permite disponer de informacin sobre los

acontecimientos del paciente.

Debe otorgar seguridad y continuidad en el cuidado del paciente las 24 horas del da.

Es un medio de comunicacin del proceso de atencin de Enfermera a todo el equipo de Salud.

7 8

Ley del Trabajo de la Enfermera (o) Peruano Ley N 27669. Witter, Beverly Tratado de Enfermera, Practica Mc. Graw-Hill. Interamericano. Mxico 2000. 9 Cortez Cuaresma Gloria. Separata Proceso de Atencin de Enfermera. Per 2002

Planifica, facilita y garantiza la calidad de atencin al paciente. Propicia la investigacin. Sirve de recurso para la enseanza clnica y la educacin en servicio. Sirve de reflejo y medida de la intervencin de Enfermera siendo objeto de auditoria.

Protege los intereses legales del paciente, el personal y la entidad prestadora del servicio de salud2

El propsito de las anotaciones de enfermera segn otros autores son como se mencionan enseguida:

Planificacin: La enfermera utiliza la informacin primaria o inicial, junto con las incidencias, para elaborar y evaluar la eficacia del plan de asistencia.

Enseanza: Las Anotaciones de enfermera son una fuente esencial de informacin que resulta til como recurso educativo, sirve de recurso para la enseanza clnica y la educacin al servicio.

Investigacin: La informacin recogida puede constituir valiosa fuente de datos para la investigacin, como fuente primaria y secundaria.

Control de Calidad: Se emplea para vigilar los cuidados que recibe este y la competencia del personal que administra esos cuidados.

Toma de Decisiones: La informacin estadstica obtenida puede ayudar a decidir, prever y planificar en funcin de las necesidades dela

poblacin.

Documento Legal: Estos documentos sirven como evidencia de los tribunales de justicia, ya que constituyen bases para admitir o rechazar acusaciones relativas a las negligencias durante los cuidados de los pacientes10

CARACTERSTICAS DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMERA Las Anotaciones de Enfermera para que cumplan los propsitos enunciados deben reunir las siguientes caractersticas:
10

Juana Durand Barreto, CARACTERSTICAS DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMERA EN EL SERVICIO DE MEDICINA DEL HOSPITAL REZOLA CAETE _ 2010

En su estructura: Significancia: Se refiere a hechos transcendentales del estado del paciente que facilita la continuidad de la atencin de enfermera. No se deben dejar espacios en blanco en las notas de enfermera. Precisin: Se refiere a que los hechos deben ser registrados con exactitud, siguiendo una secuencia lgica sin omitir detalles importantes, siendo as continua y oportuna. Se debe comenzar cada nota con el horario y finalizar con su firma. Claridad: Las Anotaciones deben tener un lenguaje comprensible, buena ortografa, adecuada concordancia evitando ambigedades. No deben aparecer enmendaduras. No se debe borrar, ni aplicar lquido corrector, ni tache los errores cometidos mientras se redacta el registro; lo que se debe hacer es trazar una lnea sobre el error y escribir encima error y firmar con su nombre para luego redactar lo correcto. Concisin: Las Anotaciones deben ser concisas, resumidas y concretas, y se coloca fecha y hora. En su contenido: Evaluacin Fsica: debern existir datos de la valoracin, signos y

complicaciones y secuelas relacionadas a la enfermedad,

sntomas. Debern contener la identificacin de problemas reales y potenciales. Comportamiento Interaccin: referido a las respuestas que el paciente tiene ante el proceso de hospitalizacin, ante el cuidado brindado,

incluyendo tambin el comportamiento hacia s mismo. Estado de Conciencia: la capacidad de comprender del paciente sobre su enfermedad, tratamiento y procedimientos que se le realizan, as mismo su estado de nimo, percepcin, orientacin, apariencia y condiciones fsicas. Condiciones Fisiolgicas: se incluyen signos vitales, actividades de alimentacin, higiene, de ambulacin, descaso, etc.

Educacin: es la informacin brindada por la enfermera sobre su enfermedad, tratamiento, procedimientos realizados. Informacin: se redacta sobre las coordinaciones que se realiza con miembros del equipo de salud. Plan de intervencin: Intervencin, ejecucin y evaluacin de los

cuidados brindados en base a las necesidades identificadas. Los enfermeros debe de considerar a si mismo lo siguientes: Lista de problemas del paciente. Problemas actuales del paciente. Leer notas de enfermera para valorar lo que est en evolucin. Realizar notas de enfermera teniendo como base el proceso de atencin de enfermera. OTRAS CARACTERSTICAS DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMERIA Las anotaciones de enfermera deben tener las siguientes caractersticas.

Debe ser significativas se inician con la valoracin del paciente Emplear los instrumentos de la observacin y entrevista teraputica llegando a establecer un diagnostico de enfermera.

Son oportunas al determinar un valor cientfico de las anotaciones constituyndose a la vez en una magnfica fuente de investigacin de nuevos y mejores mtodos para el cuidado de los pacientes.

Valora el progreso del paciente actualiza el plan de cuidado y evala los resultados.

Son precisas, secuenciales, lgicas, especifican la hora de realizado el registro.

Indican signos y sntomas de alarma Detallan alguna medida o incidente excepcional Resume la intervencin fundamentada de la actuacin de la enfermera Manifiesta la evolucin del paciente a travs de la aplicacin del SOAPIE y basados en PAE.

Son elementos esenciales de las anotaciones de enfermera.


Objetividad Precisin Integridad Oportunidad 11 NORMAS PARA LA ELABORACIN DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMERIA

Al elaborar las anotaciones de enfermera se debe considerar lo siguiente:

Evitar el uso de abreviaturas a menos que estn autorizadas por la institucin.

Consigne datos completos identificados del paciente Coloque la fecha y hora de la anotacin La redaccin debe ser clara, sencilla, objetiva y significativa Evite ambigedades Use ortografa correcta y letra legible No debe tener borrones o enmendaduras ya que afecten su valor legal Si se equivoco tachar o colocar en parntesis no valido o firmar al costado en caso equivocacin.

Debe ser escrita con tinta azul si es de da y roja durante la noche. Debe culminar con la firma y sello, nmero de colegiatura del profesional que realiz la anotacin11 IMPORTANCIA DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMERA

Valor Legal: las anotaciones de enfermera expresan literalmente las reacciones y evoluciones del paciente frente a la atencin recibida, constituyndose as en un documento legal que respalda la atencin que se brinda; es por ello que deben responder a sus caractersticas; redactadas oportunamente, sin borrones. Ni enmendaduras y refrendadas por la firma y numero de la colegiatura de la enfermera (o) que lo realiza, as como tambin debe evidenciar los problemas necesidades y riesgos del paciente.
11

Meja L. Registro de Enfermera en la Gestin del cuidado. Consejo Regional III C.E.P. Lima Callao-2000

Valor Cientfico: las anotaciones de enfermera describen determinadas reacciones y resultados del cuidado brindado, constituye una fuente de investigacin de nuevos mtodos para el cuidado de los pacientes, as mismo una valiosa fuente de informacin para identificar problemas, que necesitan atencin de enfermera, as como para la valoracin del progreso del paciente, para actualizar el plan de cuidados y evaluar los resultados del proceso de enfermera desarrollados en la atencin que brinda, aspecto inherente a la profesin de enfermera.

CAPITULO III: DISEO METODOLOGICO 3.1 TIPO DE ESTUDIO Segn el periodo y la secuencia del estudio

Transversal por que estudiara a las variable en un solo corte de tiempo. Segn el anlisis y alcance de los resultados:

El estudio a investigar es de tipo descriptivo porque est dirigido a medir el nivel de conocimientos para la elaboracin de las notas de enfermera as como determinar la prctica del SOAPIE en Los Profesionales De Enfermera en el Servicio De Neonatologa Del Hospital Regional. 3.2 UNIVERSO O POBLACION Nuestra poblacin est constituida por las 12 licenciadas en enfermera que trabajan en Servicio De Neonatologa Del Hospital Regional Del Cusco, quienes realizan las notas de enfermera en los turnos de guardia diurna y nocturna. 3.3 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES

OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
VARIABLES CONCEPTO OPERACIONAL DIMENSIONES INDICADOR CATEGORA ESCALA DE MEDICION

Efecta la valoracin mediante el examen fsico. Registra las funciones vitales. Registra
Es el grado de saber que tiene las licenciadas Nivel del conocimiento sobre la elaboracin del SOAPIE de enfermera del servicio de neonatologa para elaborar adecuadamente las notas de enfermera o SOAPIE Conocimiento sobre la elaboracin del SOAPIE

los

signos

sntomas

del

paciente. Informa sobre tratamiento administrado. Registra si se presenta efectos adversos al - Bueno (20 tratamiento. Menciona procedimientos
- 16 puntos)

especiales - Regular (15


- 12 puntos) - Malo (11 -0 puntos)

Ordinal

realizados al paciente. Seala cuidados relacionados a la

eliminacin vesical e intestinal. Seala cuidados relacionados a higiene. Seala cuidados movilizacin. Identifica problemas relacionados en el rea emocional. Coloca nombre y apellido del paciente relacionados a

Seala fecha y hora de atencin Realiza valoracin subjetiva. Realiza valoraciones objetivas. Realiza ejecucin Realiza evaluacin. Refleja redaccin presentacin y orden. Escribe con lapiceros de acuerdo al color de turno. No presenta enmendaduras, tachas Se identifica la enfermera con nmero de colegiatura. Es todo aquella informacin escrita sobre Practica del SOAPIE las actividades realizadas por el profesional de enfermera, en una hoja de registro, con En estructura: debe evaluar el rea fsica, psicolgica y social Efecta la valoracin mediante el examen fsico. Registra las funciones vitales. Registra paciente. Informa sobre tratamiento administrado. Registra si se presenta efectos adversos al tratamiento. Menciona procedimientos especiales los signos y sntomas del
- SI - NO Nominal

realizados al paciente.

claridad y exactitud. En cuanto a su estructura y su contenido.

Seala cuidados

relacionados

a la

eliminacin vesical e intestinal. Seala cuidados relacionados a higiene. Seala cuidados movilizacin. Coloca nombre y apellido del paciente Seala fecha y hora. Realiza valoracin subjetiva. En el contenido: es la forma de las anotaciones de enfermera. Realiza valoraciones objetivas. Realiza diagnostico de enfermera Realiza el objetivo a cumplir Realiza ejecucin Realiza evaluacin. Refleja redaccin presentacin y orden. Escribe con lapiceros de acuerdo al color de turno. No presenta enmendaduras, tachas Registra notas de enfermera con buena ortografa y letra legible Se identifica la enfermera con nmero de colegiatura.
- SI - NO Nominal

relacionados

3.4 TECNICA E INSTRUMENTO Para el estudio de variable nivel de conocimientos para la elaboracin de las notas de enfermera se utilizo la tcnica de la entrevista estructurada (test) a cada una de las participantes, quienes escogern la respuesta entre, tres o ms alternativas que se les ofrecen y para la variable se utiliza la observacin no estructurada. El instrumento que se utilizo para la variable nivel de conocimientos para la elaboracin de las notas de enfermera fue la encuesta (cuestionario) y para la variable prctica del SOAPIE en Los Profesionales De Enfermera se utiliza una gua de observacin. 3.5 VALIDEZ Y CONFIABLILIDAD La validacin del instrumento se realizo mediante el juicio de expertos. Se entrego el instrumento de nuestro trabajo de investigacin a la especialista en el servicio de neonatologa. Para la confiabilidad se realizo la prueba piloto en un grupo de personas con las mismas caractersticas a nuestra poblacin, en el cual se obtuvo datos que representan el valor real de las variables y estos datos son iguales al ser aplicados a los mismos sujetos en dos ocasiones diferentes. 3.6 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIN DE DATOS La recoleccin de datos se realizo mediante la aplicacin del instrumento a la poblacin de Licenciadas de Enfermera que trabajan en el Servicio De Neonatologa Del Hospital Regional Del Cusco con la respectiva autorizacin de la jefa del servicio. 3.7 PROCESAMIENTO DE DATOS El procesamiento de datos se realizo mediante la sabana de datos.

CAPITULO IV RESULTADOS DE LA INVESTIGACION 4.1 ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS

CONCLUSIONES ANEXOS

BIBLIOGRAFIA

1. Potter, Patricia/Griffin. Fundamentos de Enfermera terico y prctico. 4ta. Ed. Ed. Mosby/Doyma-Espaa. 2. http://www.trienfer.org.com Colombia 3. Efectividad de un programa educativo en el mejoramiento del conocimiento y calidad de las anotaciones de enfermera en el Hospital Regional de Ica, MARIELA ELIDA PECHO TATAJE; Lima - 2003 4. 3Gonzlez Bravo Francisco Ernesto. La Estadstica Bsica para las ciencias de la salud (un manual introductorio). Editado. Universidad de Guanajuato. Len, Gto. Mxico. Aquiles Serdan 914. Primera edicin 2005. Pp. 28-30, 75-82. 5. 4Hernndez Sampieri Roberto. Metodologa de la investigacin. 6. 5Edith McGraw-Hill Mxico. DF 1998. Edicin segunda. 7. Pp 9-18, 21-49, 57-65. 8. 6Shools Joseph. Cursos de enfermera terica. Editorial ST. Mxico, DF. Ao 1980. Edicin 3ra Pp 8,9. 9. 7Proyecto de Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clnico 10. http://www.cybertesis.edu.pe/sisbib/2003/pecho_tm/html/sdx/pecho_tm.h tml 11. http://notasdeenfermeria-albert.blogspot.com/2008/10/notas-deenfermeria.html 12. http://books.google.com.pe/books?id=Xgh0A9bF6YMC&pg=PA214&dq= anotaciones+de+enfermeria&hl=es&sa=X&ei=O9B4TCSKcX3gAfb04HvDg&ved=0CEMQ6AEwAg#v=onepage&q=anotaciones %20de%20enfermeria&f=false I Tribunal Nacional tico De Enfermera -

UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO Las internas de enfermera estn realizando un trabajo de investigacin que lleva por ttulo NIVEL DE CONOCIMIENTO SOBRE LA ELABORACIN DE LAS NOTAS DE ENFERMERA Y LA PRCTICA DEL SOAPIE EN LOS PROFESIONALES DE ENFERMERA DEL SERVICIO DE NEONATOLOGIA DEL HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO, para lo cual se presenta el siguiente instrumento. Marque con una X los enunciados con los que se elabora las notas de enfermera (SOAPIE) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Realizacin de valoracin mediante el examen fsico. Registro de funciones vitales. Registro los signos y sntomas del paciente. Informa sobre el tratamiento administrado. Registro de reacciones adversas al tratamiento. Registro de procedimientos realizados al paciente. Registro de eliminacin vesical e intestinal No registra educacin brindada a familia Registro de cuidados relacionados a movilizacin. Usar ortografa inadecuada y letra poco legible Registra identificacin, genero y edad del paciente No refleja redaccin ni orden en la notas de enfermera. Coloca etapa de vida Del paciente Registro de Fecha y hora de la atencin Registro de Datos Subjetivos Registra evolucin y resultados de exmenes Seala cuidados en el rea biopsicosocial No realiza notas de egreso Registro de datos objetivos No menciona motivo por el cual no se administra tratamiento Registro del diagnstico de enfermera Registro el aumento de peso ponderal Registro de diagnstico medico Registro de los objetivos a cumplir Registro de Ejecucin y evaluacin Hace las anotaciones al finalizar el turno. Usa lapicero con los colores oficiales segn turno. No debe presentar enmendaduras, ni borrones Usa abreviaturas medicas Registro de Firma y Sello (Identificacin del profesional.