Núcleo 5: Indicadores del Proceso de Salud-Enfermedad-Atención

¿Qué es un Indicador?

● Son mediciones resumidas que capturan información relevante sobre distintos atributos y dimensiones del estado de
salud y del desempeño de un sistema de salud. Los indicadores de salud intentan describir y monitorear la situación de
salud de una población.

● Todo indicador de salud es una estimación (una medición con cierto grado de imprecisión) de una dimensión
determinada de la salud de una población específica.

● Para su construcción se utiliza información de grupos o lugares generada por medio de mediciones consolidadas de
salud, para las cuales se suele definir:

a. Evento de interés

b. Población de referencia

c. Criterios de inclusión y exclusion

● Frecuentemente son:

a. Tasas (TMI,RMM)

b. Porcentajes (porcentaje de positividad test para Coronavirus, porcentaje de población menor de 15 años).

c. Índices complejos (NBI, IDH)

d. Número de casos (casos de sífilis congénita, número de infecciones confirmadas por SARS CoV-2.

Esperanza de vida: es una medida resumen que expresa el promedio de años que se espera que viva una persona bajo
las condiciones de mortalidad del período en que se calcula. Constituye un indicador sintético por excelencia para
caracterizar las condiciones de vida, de salud, de educación y de otras dimensiones sociales de un país o territorio.

Su cálculo es bastante complejo, se utiliza un instrumento de carácter estadístico-matemático que permite medir las
probabilidades de muerte o de vida de una población en función de su edad (tabla de mortalidad o tabla de vida).

Biblio:

Un indicador es una expresión que resume o refleja un determinado aspecto de una población en lugar y tiempo
determinado. Existen indicadores:

- Cualitativos → Son difíciles de objetivar y medir, pero en algunas situaciones son los únicos que se pueden utilizar, por
ejemplo, los indicadores a nivel cultural.

- Cuantitativos → Son una expresión matemática que busca reflejar en forma resumida, oportuna, sensible y específica
las características de un factor de riesgo factor de protección, o de un problema de salud específico en una población en
lugar y tiempo determinado. Son parámetros objetivables y cuantificables, que se elaboran a partir de una construcción
teórica del aspecto que se intenta medir, con el fin de poder ser aplicados a toda una población.

¿Qué es un índice?

Si bien algunas veces el índice e indicador son tomados como sinónimos, algunos autores reservan este último término
para una expresión matemática de resumen elaborado en base a dos o más indicadores.

✓ INDICADORES DEMOGRÁFICOS
 ✓ ÍNDICE DE DESARROLLO
HUMANO 

-Es indicador compuesto en

base a 3 dimensiones: ingreso,
salud y educación que permite
identificar y comparar las
desigualdades de ingreso y de
otras oportunidades mayores
vinculadas con la salud y la
educación. Su metodología de
cálculo implica una
metodología compleja.

-Es un indicador creado por el

Programa de las Naciones Unidas (PNUD) con el objetivo de medir los niveles de “desarrollo” de los distintos países.

-Para calcularlo se define un valor mínimo y uno máximo por cada dimensión y luego se ubica a cada país en valores
entre 0 y 1.

-Existen cuatro categorías entre las que se distribuyen los países según su nivel de desarrollo:

Índices mayores a 0.8: Desarrollo humano muy elevado.

Entre 0.7 y 0.7999: Desarrollo humano elevado.

Entre 0.55 y 0.6999: Desarrollo humano medio.

Índices menores a 0.55: Desarrollo humano bajo.

Muchos indicadores también están relacionados entre sí  por ejemplo, está demostrado que el nivel educativo de la
madre tiene mayor influencia en la prevención de la mortalidad infantil que el poder adquisitivo. Asimismo, una salud
pobre durante la niñez conlleva un menor desempeño escolar lo que provoca mayores abandones o repeticiones.

✓ ÍNDICE DE NECESIDADES BÁSICAS INSATISFECHAS (NBI) → Es un indicador complejo que no considera el ingreso por
hogar (porque a veces es difícil de medir). Considera dimensiones relacionadas con:

○ Vivienda

○ Educación

○ Capacidad de Subsistencia

Parte de dos premisas básicas: todas las necesidades tienen la misma importancia y todas son básicas, es decir,
fundamentales para reflejar la POBREZA.

El INDEC considera que un hogar es pobre por NBI si sufre al menos UNA de alguna de las siguientes carencias o
privaciones:
● NBI1: Vivienda de tipo inconveniente (vivienda de inquilinato, precaria u otro tipo).
● NBI 2: Viviendas sin cuarto de baño
● NBI3: Hacinamiento crítico (más de tres personas por cuarto)
● NBI 4: Hogares con niños en edad escolar (6 a 12 años) que no asisten a la escuela.
● NBI 5: Hogares con cuatro o más personas por miembro ocupado y en los cuales el jefe de hogar tiene bajo nivel de
educación (dos años o menos en el nivel primario). (Capacidad económica).
Indicadores de morbilidad: Tasas de ataque, Incidencia y Prevalencia

TASAS → Se pueden definir como la magnitud del cambio de una variable (enfermedad o muerte) por unidad de cambio
de otra (usualmente el tiempo) en relación con el tamaño de la población que se encuentra en riesgo de experimentar el
suceso → Expresan la dinámica de un suceso en una población a lo largo del tiempo.

→ PARTES DE UNA TASA:

1. Numerador → Expresa el número de eventos acaecidos durante un período en un número determinado de sujetos
observados.

2. Denominador → A diferencia de una proporción el denominador de una tasa no expresa el número de sujetos en
observación sino el tiempo durante el cual tales sujetos estuvieron en riesgo de sufrir el evento.

3. Unidad de medida empleada → Tiempo-persona de seguimiento → Las unidades de tiempo pueden ser horas, días,
meses o años, dependiendo de la naturaleza del evento.

TIPOS DE TASAS:

➢ Según el evento que describen: Las más frecuentes son las Tasas de Morbilidad (tasas de prevalencia de diabetes,
tasa de influenza) y las Tasas de Mortalidad (Tasa de mortalidad por diabetes, tasa de mortalidad en mayores de 65
años). También hay tasas para medir factores comportamentales (ejemplo: tasa de fumadores), o servicios de salud, por
ejemplo, tasa de vacunación.

➢ Según las características de la población a la que se refieren (más frecuentemente su estructura por edad): Tasas
Brutas y Tasas Ajustadas.

➢ Según se refieren a toda la población o a subgrupos: Tasas Generales y Tasas Específicas.

➢ Según su interpretación metodológica: Tasas de Incidencia y Tasas de Prevalencia.

Tasa de ataque:

-Es un caso particular de la tasa de incidencia.

-Cociente entre el número de personas que presentar una enfermedad y el número de personas expuestas al riesgo de
sufrir la enfermedad en un período limitado de tiempo y en condiciones especiales como una pandemia.

-Es la medida utilizada en casos de epidemia o brotes de enfermedades transmitidas por alimentos.

-Se expresa en porcentaje (Casos x100):

Tasa de ataque = número de casos nuevos/personas expuestas x100.

Tasa de ataque secundario: número de casos nuevos/personas expuestas a un caso primario x100.

Mortalidad neonatal → Prevalecen factores

vinculados con las condiciones al momento del
nacimiento, que dependen mucho de la atención de la salud (control del embarazo, atención del parto y del niño
durante los primeros días de vida).

En la mortalidad post-neonatal tienen mayor impacto las condiciones ambientales y socioeconómicas sobre la salud del
niño.

La tasa de mortalidad perinatal es el cociente entre las defunciones fetales tardías (22 semanas y más) + las defunciones
de menores de 7 días sobre la suma de las defunciones fetales tardías más los nacidos vivos por mil. Se superpone con la
Neonatal precoz. Da idea de enfermedades obstétricas, de prematurez y calidad de los registros, ya que las defunciones
fetales frecuentemente no se registran bien.

En Argentina la mortalidad infantil se produce mayoritariamente en el período NEONATAL (6,5 por 1.000), duplicando a
la POSTNEONATAL (2,9 por 1.000), que se destaca por contener las causas más difícilmente reducibles de muerte, una
vez que se han logrado mejorar las condiciones ambientales y socio-económicas más graves y urgentes.

Mortalidad neonatal (80%): comprende la mortalidad

por causas perinatales y neonatales (principalmente
complicaciones de prematurez, malformaciones
congénitas graves y anomalías cromosómicas).

Mortalidad post-neonatal (20%): sus principales causas

son bronquiolitis, neumonía, gastroenteritis, asfixia y
traumatismos, entre otras.

En las provincias y países con peores condiciones

socioeconómicas la mayor proporción de muertes en
menores de 1 año ocurre en el periodo post neonatal debido a que es el componente más influenciado por los
determinantes sociales (Servicios sociales y acceso a la salud, especialmente la APS). Este es el componente con criterio
de mayor reducibilidad (podrían disminuirse en función del conocimiento científico y acciones a nivel de los servicios de
salud). Además, este componente puede disminuir significativamente mediante estrategias de menor costo y alto
impacto.

Las causas más frecuentes del componente neonatal se considera que tienen criterio de menor reducibilidad. Además,
las medidas que tienen mayor impacto dependen de servicios hospitalarios de alta complejidad.

Cuando se ha logrado mejorar la calidad de la atención en el embarazo, las causas neonatales (por ejemplo, prematurez
o malformaciones cardíacas predominan sobre las causas post-neonatales) y la TMI comienza a depender más de la
calidad de la Terapia Intensiva de Neonatología.

Mortalidad materna: “es la muerte de una mujer mientras que está embarazada o dentro de los 42 días de haber
terminado el embarazo, independientemente de la duración y la localización del embarazo, por cualquier causa
vinculada o agravada por el embarazo o su manejo, pero no por causas incidentales o accidentales” (OMS).

-Causas directas: por complicaciones obstétricas durante el embarazo, trabajo de parto o el puerperio o por omisiones o
tratamiento incorrecto.

-Causas indirectas: por enfermedad previa al embarazo que se manifestó o complicó durante el embarazo, parto o
puerperio.

Razón de Mortalidad Materna (RMM)

● Es un claro indicador de desigualdad en el acceso a la atención de la salud.

● Está fuertemente influido por: ○ La asistencia sanitaria de la madre

○ Condiciones de saneamiento y nutrición

○ Condiciones socio-económicas generales

● Es probable que la baja frecuencia de defunciones por esta causa se deba, entre otros factores, a una incorrecta
certificación de la misma o bien al deficiente llenado del Certificado de Defunción por desconocimiento de la causa
básica.

A nivel mundial, aproximadamente u n 80% de las muertes maternas son debidas a causas directas (las que
directamente producen la muerte).

↳ Las 4 principales causas DIRECTAS son las hemorragias intensas (generalmente puerperales), las infecciones
(Septicemias en la mayoría de los casos), los trastornos hipertensivos del embarazo (generalmente la eclampsia),
complicaciones del aborto peligroso, el parto obstruido y otras causas.

Las complicaciones del aborto peligroso son la causa de un 13% de esas muertes.

↳ Entre las causas indirectas (20%) se encuentran enfermedades que complican el embarazo o son agravadas por él,
como paludismo, anemia, el VIH/SIDA y enfermedades cardiovasculares.

Mortalidad Materna:

● Durante el año 2017, se registraron 202 muertes maternas,

lo que representa una RMM de 2,9 muertes cada 10.000
nacidos vivos.

● El comportamiento que presenta la mortalidad materna

desde el 2005 no define una clara tendencia.

Luego del valor mínimo correspondiente a una RMM de 3,3

por 10.000 nacidos vivos para el año 2013 en los subsiguientes años 2014 y 2015 se observaron pequeños incrementos.

● En 2017 se registró un descenso del 15%.

● El 15% de las muertes maternas para el 2017 lo representó el embarazo terminado en aborto.

● El resto de las CAUSAS DIRECTAS representaron un 58%.

● Las CAUSAS INDIRECTAS representaron un 27% y completan el universo de las causas de estas muertes.

Tasas Ajustadas

Cuando a la Tasa de una determinada población se le aplica un procedimiento estadístico (se llaman procedimientos de
ajuste o estandarización) y se la transforma en una tasa que puede compararse con cualquier otra población.

↳ Por ejemplo: si queremos comparar la Tasa de Mortalidad Bruta (o Cruda)* en Formosa y en Buenos Aires no
podríamos hacerlo ya que Buenos Aires tiene una población muy envejecida (por lo tanto con alta mortalidad) lo cual
distorsionaría la comparación. Pero al aplicar a ambas tasas (Formosa y Buenos Aires) un método de estandarización, se
elimina el efecto de las diferencias por estructura etárea y podemos comparar la mortalidad de ambas ciudades sin que
la edad influencie el resultado, e identificar qué otras causas podrían estar actuando en estas diferencias.

↳ Podemos ajustar por la variable que consideremos que podría estar influenciado por el “verdadero” resultado. Lo más
frecuente es estandarizar por edad, pero también puede hacerse por sexo, nivel socioeconómico, etc.
Tasas Específicas

Construimos una Tasa específica cuando el evento ocurre en un determinado grupo de individuos. En muchos casos en
el denominador se coloca esa población específica que estuvo expuesta. Veamos un ejemplo de Tasa de Mortalidad
Específica (TME) por Edad y Sexo.

Podemos tener:

1. TASAS ESPECÍFICAS POR EDAD: a. Tasa de mortalidad infantil.

b. Tasa de mortalidad en menores de 5 años.

c. Tasa de fecundidad en adolescentes.

2. TASAS ESPECÍFICAS POR CAUSAS: a. Tasa de mortalidad por cáncer de pulmón.

3. TASAS ESPECÍFICAS POR SEXO: a. Tasa de mortalidad por cáncer de pulmón en mujeres.

b. Tasa de abandono de tratamiento TBC en varones.

Tasa de Prevalencia → Todos los casos en un período.

Es la proporción de la población que presenta un evento en un determinado período.

↳ Si queremos calcular la Prevalencia de Cáncer de Mama en una población en un momento dado, en el numerador
incluimos TODOS los casos de Cáncer de Mama que existen sin considerar cuándo fueron diagnosticados.

↳ Tasa de Prevalencia de Cáncer de Mama = Número de mujeres con Cáncer de Mama / Total de Mujeres.

Tasa de Incidencia

Es la proporción de casos NUEVOS que aparecen en un determinado período sobre la población considerada.

↳ La incidencia anual de Cáncer de Mama indica CUAL ES EL RIESGO que tienen las mujeres de enfermar por año.

↳ Tasa de Incidencia de Cáncer de Mama = N° de casos NUEVOS de Cáncer de Mama / Total de Mujeres

↳ El numerador siempre son los casos (o episodios) nuevos en un período definido.

Existen dos maneras de medir la incidencia:

Densidad de Incidencia → (según la mayoría de los autores es la verdadera y más exacta porque incluye en su concepto
la velocidad del riesgo de enfermar).
● El denominador es la sumatoria del tiempo de cada individuo expuesto antes de enfermarse (o experimentar el
evento) o de perderse su seguimiento (suma de todos los tiempos libres de enfermedad durante el período definido). Se
expresa como persona/tiempo (la unidad puede ser en días o años según la enfermedad bajo estudio).

Tasa de Incidencia Acumulada o Riesgo Acumulado

● Esta medida es más sencilla. A diferencia de la Tasa de Incidencia

acumulada el denominador sólo se mide al iniciar el estudio.

● I = N° de casos nuevos (personas que contraen la enfermedad) en un

período / n° de personas (población) expuesta al inicio del período * 10n

● Representa la probabilidad o riesgo que tienen las personas de contraer la enfermedad durante un período específico.

● Un aumento de la incidencia (riesgo de enfermar) se relaciona con el concepto de causalidad.

Diferencias entre incidencia y prevalencia:

Indicadores de la Pandemia COVID 19

-Los casos dependen del n° de habitantes.

-Muchos indicadores se calculan según el promedio de los últimos 7 días para evitar las fluctuaciones diarias (que en las
curvas se verían como “muchos picos” y no permiten apreciar tendencias).

-Incidencia/tasa de incidencia: hace referencia a los casos nuevos. Pueden ser diarios, semanales o en los últimos 14
días.

-Incidencia acumulada/tasa de incidencia acumulada: se refiere a los casos totales.

-Todos los indicadores que en su construcción incluyan el n° de casos están influidos por la cantidad de testeos que se
realizan.

Importante: los valores absolutos de casos (infecciones, defunciones, testeos, dosis de vacunas aplicadas, etc) son
útiles para ver tendencias en un mismo lugar y para definir uso de recursos (por ejemplo, cantidad de dosis aplicadas).
Las tasas (casos/habitantes) permiten comparar distintos territorios.

La variación porcentual bisemanal de casos es el indicador que muestra la velocidad de aumento de los contagios o
velocidad de transmisión en relación al período previo. Cuando es negativa significa que los casos están disminuyendo.
Cuando es positivo indica el porcentaje de aumento en relación a los 14 días previos.

En muchos países comenzó a aumentar debido al aumento en la circulación de la variante delta (3ra ola).
Es la diferencia de casos entre las últimas dos semanas y las dos semanas anteriores/n° de casos de las dos semanas
anteriores x100.

Porcentaje de positividad: n° de casos confirmados/n° de test realizados. Indica si la cantidad de testeos es suficiente. El
nivel óptimo según la OMS es que se mantenga menor al 10%, lo cual no fue logrado por ningún país de Latinoamérica.
El porcentaje de positividad aumentó notablemente durante los peores momentos de la pandemia.

Defunciones diarias cada millón de habitantes (media móvil): tiene la ventaja de que es un indicador que no está
influenciado por la cantidad de testeos que se realicen. Su desventaja es que expresa tardíamente el comportamiento
de la enfermedad (en promedio una persona fallece a los 10-20 días desde el inicio de los síntomas).

Indicadores

-Casos de COVID 19 (como número absoluto).

-Casos de COVID 19 por millón de habitantes (tasa).

-Casos de COVID 19 por millón de habitantes tasa.

Causas de mortalidad y certificado de defunción

Cuando ocurre una muerte el médico completa un formulario que consta de dos secciones:

↳ CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN (mejor llamado Acta de fallecimiento) lo hace el médico (en ocasiones lo completa la
cochería) y se indica fecha y hora de la muerte (hay un apartado para el caso de que sea una muerte materna o una
muerte violenta), institución. Es un documento médico-legal que codifica las causas del deceso de acuerdo con la
Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) Tiene como objetivo el registro del hecho con fines legales (se envía al
Registro Civil y acredita legalmente el fallecimiento de la persona). Es responsabilidad de la institución o el médico.

↳ INFORME ESTADÍSTICO DE DEFUNCIÓN (IED)

La dirección de estadísticas e información de salud del Ministerio de Salud de la Nación (DEIS) es el último eslabón del
flujograma. Antes pasa por las oficinas locales (por ejemplo, el registro civil). Desde el nivel central de cada provincia
llega al nivel nacional  DEIS.

Toda la información para construir los indicadores de mortalidad que hemos visto dependen de los datos que lleguen
hasta la DEIS. En última instancia depende de que cada médico llene adecuadamente el certificado de defunción.

El Informe Estadístico de
Defunción (IED) es la fuente más
importante de INFORMACIÓN
SOBRE MORTALIDAD, de
fundamental interés para la
programación y evaluación de las
acciones de salud y el
cumplimiento de las políticas
correspondientes, como asimismo
para las investigaciones médicas y
epidemiológicas.

● La calidad de esta información

está asociada a la de los datos que se captan, especialmente la causa de muerte.

● Corresponde al médico, preferentemente al médico tratante, la responsabilidad de suministrar esta información.

 Cuando el paciente fallece lo ideal es que el
certificado lo llene el médico tratante. Pero muchas
veces lo llena el médico que asistió al paciente cuando
falleció (médico en terapia intensiva o guardia).

Si el paciente llega muerto al hospital o sabemos que

murió por causa traumática (accidente, homicidio,
suicidio) se debe dar aviso a la policía. Muchas veces
se indica la autopsia para determinar causa de
muerte, ya que se desconoce la causa real de la
muerte (por ejemplo, si murió en la calle o mientras
se bañaba existe la posibilidad de que haya sido
homicidio o suicidio). Mientras tanto no se puede
llenar el IED. En estos casos se indica que no deben
pasar más de 48 horas hasta que se determine la
causa real de la muerte.

Más abajo van los datos del fallecido. Por esta razón el IED está protegido por la Ley de Secreto Estadístico que impide la
difusión de esta información. Solo se publican los indicadores consolidados (por ejemplo, indicadores básicos).

En caso de necesitar esta información por ejemplo para investigación epidemiológica debe solicitarse una autorización
especial que acredite la necesidad de información.

¿Cómo se llena el IED?

Parte 1:

↳ CAUSA DIRECTA: Comienza en la línea 1 (a), con la causa que

directamente ocasionó la muerte.

↳ CAUSA/S INTERMEDIAS: Cadena de eventos (si son varios se colocan en

orden de aparición)

↳ CAUSA BÁSICA: La enfermedad de base que originó todos los procesos

anteriores.

Es el único dato que se utiliza con fines estadísticos →

epidemiológicamente para definir la causa de mortalidad

Debe indicarse el intervalo entre el inicio del proceso y la muerte.

Parte 2: Enfermedades que contribuyeron al proceso pero que no se

relacionan con la causa de muerte (no formaron parte de la cadena de eventos).

-La codificación adecuada de la causa básica es lo más importante-

Cuando el médico llena mal el certificado de defunción y escribe como causa de muerte “paro cardiorrespiratorio” (en
última instancia todos nos morimos por esto), se codifica como “causa mal definida” y no se agrupa dentro de ninguna
de las causas que vimos hasta ahora. Esto ocurre porque los médicos no sabemos hacerlo o le tenemos temor a que nos
acarree problemas legales, lo cual no es real.

Somos los responsables de generar información de calidad y contribuir al desarrollo de políticas públicas que sirvan para
mejorar los servicios de atención en salud.
Decálogo para la certificación:
Los médicos deben tener en cuenta diez consideraciones para completar adecuadamente el Certificado de Defunción:
1. Constatar la defunción y completar personalmente el certificado de defunción.
2. Utilizar toda la información disponible sobre la persona fallecida.
3. Emplear letra legible
4. Evitar abreviaturas y/o siglas.
5. Determinar la secuencia lógica entre las enfermedades desde la causa directa que produjo la muerte, hasta la causa
básica de la defunción y registrar, siempre que sea posible, los intervalos que mediaron entre el comienzo de cada
enfermedad o complicación y la muerte.
6. Anotar una sola causa de defunción por línea.
7. Anotar enfermedades o síndromes sin ambigüedades.
8. Evitar, en lo posible, la anotación de causas mal definidas y de causas imprecisas como única causa o como causa
básica de la defunción.
9. Seguir las recomendaciones para especificar las causas de defunción.
10. Emplear, en caso de que proceda los apartados especiales del Certificado de Defunción: Muerte de mujer en edad
fértil y muerte por causa accidental o violenta.

↳ Se utiliza para codificar en todo el mundo las

enfermedades de la misma manera y conocer las
causas de enfermedad y muerte en todas las
regiones del mundo.

Recuerden:

La información que se desprende del Certificado

de Defunción sirve de fundamento para la
elaboración de políticas públicas no sólo en el
campo de la salud, sino también en otros
sectores: demografía, seguridad social, justicia y
vivienda, entre otros.

Cuando el médico está llenando un certificado de

defunción (CD), no sólo está realizando un trámite
médico legal, sino además científico, social,
epidemiológico y estadístico.