UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

DECANATO CIENCIAS DE LA SALUD

SECCION EPIDEMIOLOGIA Y BIOESTADISTICA

Análisis de la Situación de Salud

OBJETIVOS:
Al finalizar la lectura, el estudiante estará en capacidad de:

 Calcular e interpretar los indicadores de salud utilizados con más frecuencia

 Realizar el análisis de la situación de salud de una población

La situación de salud de las población se encuentra estrechamente relacionada con las

condiciones y estilos de vida, reflejándose en perfiles diferenciales de riesgo y problemas de
salud; por ello es importante conocer estos aspectos para cada grupo poblacional en particular y
poder así, presentar soluciones adecuadas a los problemas presentados.

Para realizar el diagnóstico del estado de salud de una población, se deben realizar un
conjunto de actividades dirigidas a la descripción y a la explicación de los perfiles
epidemiológicos de la población general y de grupos específicos de ella, que serán utilizadas para
la evaluación y la planificación de las acciones para la corrección de los problemas existentes
(transformación de la situación).

Conocer el estado de salud de una población implica entonces, saber de qué enferma y
muere más frecuentemente este grupo de personas, cuáles son los riesgos a los que se expone
debido a las actividades que realiza y a las características del medio que le rodea, así como
analizar cuál es la influencia que ejercen los factores sociales, ambientales y la organización de los
servicios de salud sobre esa morbilidad, mortalidad y riesgo.

Dra.  Maritza Gil Manzanilla 
 FACTORES ECONOMICOS Y
SOCIALES
(del medio social)

FACTORES FACTORES
BIOLÓGICOS Y SALUD DE LA NATURALES
PSICOLÓGICOS POBLACIÓN (del medio físico)
(individuales)

ORGANIZACION DE LOS
SERVICIOS DE SALUD

La definición de salud es compleja, la Organización Mundial de la Salud (OMS) por

ejemplo, define la salud como “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no
solamente la ausencia de enfermedad”. Se puede observar que se trata de un concepto abstracto
y que cuantificar el estado de salud es muy difícil, no sólo por todos los aspectos que toma en
cuenta, sino también porque es un concepto dinámico, que varía con el tiempo, con la cultura y
con las circunstancias económicas y sociales de las diferentes comunidades inclusive en un
mismo país. De ahí la necesidad de apelar a medidas indirectas para medir el estado de salud de
la población, estas medidas son denominadas indicadores.

Un indicador es un número, una tasa, una cifra o una razón que se utiliza para dar una
medida aritmética a una situación, condición o fenómeno. En materia de salud los indicadores
son expresiones estadísticas que indican el riesgo o la posibilidad que tiene la población de
enfermar a morir. El indicador ideal debe poseer ciertas características:

a) Factibilidad: disponibilidad de datos para calcularlo.

b) Simplicidad: sencillo de calcular e interpretar.
c) Poder discriminatorio: debe permitir distinguir las diferencias ocurridas en espacio y
tiempo así como en los diferentes niveles de salud.
d) Confiabilidad o validez: debe reflejar lo que intenta medir y no un fenómeno diferente.
e) Sensibilidad: eficacia en captar los cambios que afectan la salud.
f) Objetividad: propiedad de dar los mismos resultados independientemente de las personas
que lo utilizan.

Dra.  Maritza Gil Manzanilla 
 g) Bajo costo: facilidad de cálculo sin necesidad de presupuestos especiales.
h) Estabilidad a lo largo del tiempo.
i) Universalidad.
j) Aceptación general.

Como se ha planteado, el diagnóstico de salud de una población es complejo y los

indicadores utilizados son muy numerosos, sin embargo y con fines didácticos podemos afirmar
que comprende dos aspectos fundamentales: La Medición del Nivel de Salud de la población y la
Descripción y Análisis de los Factores Condicionantes de ese nivel de salud. El primer punto usualmente
abarca una descripción de las características demográficas y la morbi—mortalidad de la
población, y el segundo incluye la descripción de elementos del entorno socio—económico tales
como nivel educativo, las condiciones de empleo, ingreso familiar, características de las
viviendas, las condiciones geo—climátícas y sanitarias del medio físico y la descripción de la
estructura organizativa y funcional de los organismos prestadores de servicios de salud.

1. MEDICION DEL NIVEL DE SALUD DE LA POBLACION

La salud según la definición de la OMS, es equivalente al pleno goce de la vida misma,

individual y socialmente considerada. En su compleja simplicidad, si la expresión es posible,
estriba el problema de poder medir el nivel de salud de una población. En este sentido se ha
intentado realizar una medición “positiva” de la salud, es decir, del estado mismo de bienestar,
sin embargo se trata de un campo aún en ensayo, por lo que se sigue usando en la actualidad la
medición de las consecuencias derivadas de la pérdida de la salud, esto es, la enfermedad y la
muerte.
a) Indicadores de salud basados en la Mortalidad.
Estos indicadores comparten ventajas y limitaciones. Entre las primeras está el hecho de
que la defunción es un evento concreto y definido internacionalmente que se registra
sistemáticamente en la mayoría de los países (certificado de defunción) y que los datos de
población se obtienen también sistemáticamente a través de los censos.

Las limitaciones derivan, en primer lugar, de las deficiencias en los datos básicos y en la
calidad de la certificación de la causa de defunción, por otra parte, las tasas de mortalidad
expresan muy escasamente la ocurrencia de enfermedades de baja o nula letalidad (poco
graves). Sin embargo, las tasas de mortalidad general y por grupos de edad continúan

Dra.  Maritza Gil Manzanilla 
vigentes como indicadores del nivel de salud, usándose con frecuencia.

Tasa cruda o general de Mortalidad

Expresa el riesgo de morir que tiene la población estudiada. Tiene el inconveniente de estar
influida por la composición por edades de la población, lo cual limita su comparación con
la de otros países.

La mortalidad general en Venezuela ha mejorado paulatinamente, era de 4,4 en 1992 y 4,2

en 1995.

Tasa de Mortalidad Infantil

Teóricamente es uno de los mejores indicadores para la determinación de las condiciones

medico-sanitarias, sociales y económicas de un país, ya que mide el riesgo de morir del
elemento más vulnerable de la población. Tiene el inconveniente del subregistro de
muertes en los primeras horas y de los nacidos vivos, además de que la población estimada
menor de un año siempre es menor que los nacidos vivos. En la práctica se utilizan dos
componentes: la mortalidad antes de los 28 días, denominada mortalidad neonatal y la de
los 28 días a menores de 1 año denominada mortalidad residual o post- neonatal.

Esta tasa se complementa con la tasa de mortalidad materna, que mide el riesgo de morir
por causas asociadas al nacimiento y es una buena medida de la atención médica. Además
de la tasa de mortalidad infantil se ha agregado el índice de mortalidad temprana, que
mediante porcentajes compara el riesgo de morir de los menores de año con los años
sucesivos hasta el cuarto año de vida (menores de 5 años). Este índice es de gran
importancia desde el punto de vista de la salud pública, ya que son vanos los esfuerzos de
salvar niños en el primer año de vida, si el riesgo de morir en los años siguientes es tan
elevado como en el primero.

En el cuadro siguiente se presentan las tasas de mortalidad infantil de algunos países

americanos, observe que ésta es menor en aquellos donde el nivel de vida y los servicios de
salud son mejores.

Dra.  Maritza Gil Manzanilla 
 Tasa de Mortalidad Infantil
x 1000 Nacidos Vivos. 1998

PAIS Tasa x 1000 n.v.

Argentina 20,9
Brasil 39,8
Canadá 5,6
Colombia 24,0
Chile 11,1
Estados Unidos 7,0
Venezuela 22,0
Fuente: OPS. Análisis de Salud en las Américas

Tasa de Mortalidad Proporcional (Indice de Swaroop-Uemura)

Indica el porcentaje de defunciones de 50 años y más respecto a la mortalidad general. En

tanto su valor sea más cercano a 100, las condiciones de salud serán mejores. Tiene un alto
poder discriminatorio porque depende tanto de la distribución por edad de la población
como de las tasas específicas por edad y es poco sensible a errores.

En nuestro país, según las estadísticas aportadas por el M.S.A.S., éste indicador ha
mejorado paulatinamente pues para 1940 era de 24,4%, para 1960 de 33,6% y para 1980 de
50,6%, lo cual quiere decir que para 1940 el 24,4% de las personas fallecidas en el país
tenía más de 49 años, en 1960 el 33,6% de los fallecidos tenían más de 49 años y para 1980
la mitad de las personas fallecidas tenía más de 49 años o lo que es lo mismo, a medida que
mejoran las condiciones socio—económicas y sanitarias en el país muere menos población
joven (menor de 50 años).

Esperanza de Vida al Nacer

Se interpreta como el promedio de años de sobrevida al nacimiento (número promedio de

años de vida), describe la forma en que una cohorte de 100.000 niños que nacen
simultáneamente, irán muriendo a lo largo de los años si estuvieren expuestos a las tasas
específicas de mortalidad de cada año o grupo de edad para el año en que se calcula y
pretende medir los progresos alcanzados en el nivel de vida. Suele ca]cularse cada 10 años.

A continuación se presenta la esperanza de vida al nacer para algunos países de América.

Dra.  Maritza Gil Manzanilla 
 Esperanza de Vida al Nacer Países Americanos. 1998
País 1985-1990* 1998**
Argentina 70,2 73,3
Bolivia 53,3 61,7
Brasil 67,7 67,2
Canadá 72,7 79,0
Colombia 68,3 71,0
Costa Rica 72,8 76,9
Chile 67,6 75,4
Cuba 71,7 76,1
Ecuador 66,4 69,9
Estados Unidos 72,2 76,8
México 68,3 72,6
Paraguay 66,7 69,8
Perú 62,2 68,5
Uruguay 71,1 72,9
Venezuela 69,5 72,9
Fuente:
* Del Rey C., J. Método Epidemiológico y Salud de la
Comunidad
** OPS. Análisis de Salud en las Américas

Como puede observarse, la esperanza de vida al nacer ha mejorado progresivamente en el

transcurso de los años en todos los países, siendo Canadá el país que presenta el valor más alto
(72,8 años), seguido de Canadá (72,7 años) y los Estados Unidos (79 años). Venezuela y Uruguay,
ocupan el séptimo lugar en la lista con una esperanza de vida de 72,9 años y el país que presenta
el menor valor es Bolivia con 61,7 años.

Existen diferencias en la esperanza de vida al determinarla por género, una muestra de ello
se evidencia en el cuadro siguiente:

Esperanza de Vida al Nacer según Género. Países Suramericanos. 1998

País Hombres Mujeres
Argentina 69,7 76,9
Bolivia 50,0 63,4
Brasil 63,5 71,3
Chile 72,4 78,4
Colombia 68,3 73,4
Ecuador 67,4 72,6
Paraguay 67,6 72,1
Perú 66,0 71,1
Uruguay 69,6 76,0
Venezuela 70,1 75,8
Fuente: OPS. Análisis de Salud en las Américas

Dra.  Maritza Gil Manzanilla 
 Se observa como en todos los países la Esperanza de vida es menor entre los hombres,
esto se atribuye a la diferencias de riesgos a los que están expuestos.

Mortalidad por grupos de edad y por género

La mortalidad difiere según la edad y el género de los individuos. Con relación a la edad, se
sabe que además del deterioro natural de las funciones vitales a causa del envejecimiento, existe
una alta correlación entre la edad y los riesgos de morir, ya que determinadas causas de muerte
afectan más a ciertos grupos etarios, por ejemplo la hipertensión arterial es causa frecuente de
muerte en adultos mientras que las cardiopatías congénitas lo son en los niños.

En relación con el género puede decirse algo semejante, ya que se dan diferencias en los
riesgos de muerte entre los hombres y las mujeres, como regla general en la mayoría de los países
la tasa de mortalidad masculina tiende a ser más alta que la femenina.

Mortalidad específica por causa

Interesa de manera particular conocer cuales son las principales causas de muerte en una
población para planificar las acciones dirigidas a disminuir dichos riesgos.

Existen otros indicadores de mortalidad como el estudio de las tendencias pasadas y

futuras de la mortalidad, la tasa de mortalidad según la ocupación, etc. que son utilizadas para
complementar la información.

b) Indicadores de Morbilidad.

Parecen obvias las ventajas de utilizar un indicador que no refleje exclusivamente la

presencia de enfermedades letales, sino el conjunto de enfermedades y accidentes de una
población. Se vera de inmediato que no es un asunto tan simple.

La defunción es un evento único en la vida de un individuo y es perfectamente definible; la

Dra.  Maritza Gil Manzanilla 
clasificación dicotómica de cada individuo vivo o muerto es simple. Sólo queda el problema de
obtener una información sistemática sobre ella en la población. La enfermedad es repetitiva y
tiene características muy variadas (duración, gravedad, consecuencias, percepción individual,
etc.). Las definiciones operacionales pueden hacerse con muchos criterios distintos. La
categorización de los diversos estados en el continuo salud-enfermedad puede considerar varias
clasificaciones posibles. Su registro sistemático y completo es una empresa imposible.

En un primer análisis, pareciera que el examen médico proporcionaría el mejor criterio

para reconocer la morbilidad de una población. Aquí aparece el problema de establecer criterios
diagnósticos uniformes y el hecho de que la clasificación depende del conocimiento médico que
está en continuo cambio, la eficiencia de los medios diagnósticos y la disponibilidad de los
mismos. Por otra parte los datos básicos de este tipo son los registros en las instituciones de
asistencia médica y los médicos privados. Esto supone que un individuo que se haya considerado
a sí mismo enfermo, decidirá consultar a estas instituciones y profesionales obteniendo atención.
Es evidente que tal información adolece de numerosos factores de selección. Depende de la
cantidad y calidad de la atención médica que se ofrece a la población y de la accesibilidad que se
ofrece a tales servicios. Pero además depende de factores culturales y sociales que influyen sobre
la percepción de la enfermedad y también de la actitud de la población frente a los servicios
médicos. No es posible en consecuencia sostener que esta morbilidad reconocida pueda usarse
válidamente como indicador del nivel de salud de toda la población. Los exámenes de salud
hechos en muestras probabilísticas de la población que soslayan algunas de esas dificultades,
están necesariamente limitados a la pesquisa de sólo algunas enfermedades.

En décadas recientes se han hecho muchos progresos en la aplicación de encuestas de

morbilidad a la población, en las cuales el propio sujeto define su estado de salud. El método
parece mas consistente definiendo a la salud como un estado de bienestar, que en último término
sólo puede calificar el individuo mismo. La variedad de situaciones que se presentan en estas
encuestas, la dificultad de normalizar el instrumento entrevista con fines de comparación
nacional e internacional y múltiples prob1emas metodológicos y de interpretación no permiten
con facilidad transformar estos datos en un indicador de salud de la población. Quedan además
los factores psicológicos y sociológicos que influyen en la percepción de la enfermedad, por
ejemplo, el aumento en el nivel educacional está asociado a una diferente percepción de la
enfermedad. Podría así producirse la situación de que el mejoramiento del nivel de vida y la salud
estuvieran ligados a una mayor morbilidad percibida por la población.

Dra.  Maritza Gil Manzanilla 
 Se han propuesto indicadores para medir “positivamente” la salud, basado en la
determinación de los días en que el individuo es capaz de desarrollar el papel adecuado a su edad
y género; en otros casos, se sugiere medir el número de días en que los individuos se encuentran
en alguna de cuatro categorías que van desde el enfermo crónico hospitalizado a la incapacidad
transitoria producida por una afección aguda.

Hay que hacer notar que el hecho de que el individuo decida suspender o reducir sus
actividades debido a una enfermedad o accidente depende de factores sociales y culturales, y en
consecuencia su uso como indicador de salud está sujeto a los factores de variación señalados.
Con todo, es una de las variables de morbilidad que tiene significación para la medición de
niveles de salud.

Se debe mencionar además, la importancia creciente de las enfermedades crónicas, lo cual

hace más complejo el problema de medir la morbilidad en la población.

El uso de indicadores basados en la morbilidad para medir el nivel de salud en la población

es complejo y requiere mayor estudio. Sin embargo, en la actualidad, para analizar el nivel de
salud de una población se utilizan los registros de las consultas médicas y de los egresos
hospitalarios, obteniéndose de ellos los primeros motivos de consulta a los Ambulatorios
Urbanos y Rurales, así como a los hospitales de esa comunidad; por otra parte, las causas
principales de hospitalización. En algunos países se utilizan también las encuestas de salud. Estas
estadísticas permiten tener una idea de las patologías que con mayor frecuencia afectan a los
habitantes de una comunidad, y reorientar los programas de lucha contra dichas patologías. La
morbilidad, así conocida, se clasifica según grupos de edad, pues es sabido que cada edad está
expuesta a riesgos diferentes de enfermedad.

Por otra parte. se pueden realizar estudios especiales para conocer la incidencia y prevalencia
de algunas entidades nosológicas, que representen problemas aparentes para establecer la
magnitud real de dicho problema.

c) Estudio de Población

La salud de la población es el fin último de todos los programas de salud pública. Para tal

Dra.  Maritza Gil Manzanilla 
propósito es necesario conocer la población cuya salud interesa mantener, para estimar esas
necesidades de atención. Así, por ejemplo, para desarrollar un programa materno-infantil, será
necesario conocer el número de niños en sus diferentes edades. Además, muchos de los
problemas de salud se expresan en forma de tasas, cuyo denominador mas habitual es la
población.

Los datos necesarios acerca de la población son:

 La población total la cual define numéricamente, forma más general, necesidades de

salubridad del área.

 Distribución geográfica: ella interesa por varias razones

 Los programas de salud son necesariamente locales, y por lo tanto es necesario conocer
la población que existe en cada una de estas áreas locales.

 La agrupación humana en áreas urbanas y las condiciones de vida en éstas áreas tiene
mucha influencia en la frecuencia y tipo de enfermedades. Por ejemplo, ciertas
enfermedades transmisibles se propagan con más facilidad en la ciudad que en el campo.

 Las facilidades de transporte son muy importantes para que la población aproveche los
servicios de salud.

 Distribución por edad y género, las necesidades de atención y las enfermedades son distintas
en los diversos grupos de edad y género. Por ejemplo, un niño de un año y un hombre de 65
años, están expuestos a distintos riesgos, distintas enfermedades y necesitan distintas
atenciones.

 Dinámica de la población: la rapidez con que la población cambia en número y composición

tiene importancia porque estos cambios tienen repercusión en los problemas de salud;
además, el conocimiento de esta dinámica permite estimar las poblaciones futuras, que son
la base para delinear futuros programas de salud. Interesa conocer en este aspecto, los
cambios poblacionales ocurridos por migraciones internas y externas.

 La fecundidad. Para definir de manera mas precisa la dinámica poblacional es factible

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 determinar la tasa cruda de natalidad, la cual indica la cantidad de nacimientos que hubo por
cada 100 habitantes. Además puede calcularse la tasa de fecundidad general y por grupos de
edad, así como las tendencias pasadas y proyecciones de la misma.

2. FACTORES CONDICIONANTES DEL NIVEL DE SALUD

Es indudable que las condiciones del medio ambiente tienen influencia directa sobre la
salud de la población, de modo que interesa conocer:

 El medio físico: implica la medición directa e indirecta del estado higiénico y sanitario en el
que viven las comunidades: disponibilidad de agua potable, disposición de desechos sólidos
y líquidos, radiaciones, polvo, temperatura, iluminación, ruidos, gases. Las condiciones
metereológicas y geoclimáticas, altitud, suelos, flora y fauna. La contaminación ambiental,
uso de pesticidas, fertilizantes, etc.

 El medio social: incluye la medición del estado nutricional de la población, el consumo y los
requerimientos básicos de alimentos para cada grupo; la medición del nivel educativo:
alfabetismo, escolaridad y escolarización; el nivel de empleo y las condiciones de trabajo, así
como los índices de desocupación. Por otra parte, se debe poseer información sobre:
 Disponibilidad de bienes y servicios: consumo.
 Condiciones de las viviendas, habitabilidad, hacinamiento.
 Medios masivos de comunicación: acceso a la prensa escrita, radio, televisión.
 Utilización de las horas de descanso: recreación.
 Seguridad social existente: indemnizaciones, primas, vacaciones, licencias, pensiones.

 La población en riesgo: medición de los riesgos de afectación de la salud. Variabilidad de las

respuestas a los cambios del ambiente. Hábitos y costumbres que implican riesgos
(sedentarismo, uso del tabaco, del alcohol y drogas, alimentación, recreación, etc.)

 Los recursos y servicios de salud.

 Medición de la cobertura: accesibilidad geográfica y otros.
 Medición de la concentración de servicios y recursos de la atención médica primaria y
secundaria y de la asistencia social.
 Análisis de los datos de la red de unidades de servicios de salud y de sus actividades:

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 visitas domiciliarias, consultas, hospitalizaciones, atenciones de urgencia, ingresos de
asistencia social.
 Medición de la atención higiénico epidemiológica.
 Medición del aprovechamiento a fondo de las camas de asistencia médica y social.
 Dispensarización: cobertura. Atención a grupos especiales: trabajadores, escolares, etc.
 Evaluación cualitativa de los servicios: eficacia, calidad de la atención, satisfacción de la
población (aspectos socio-psicológicos).
 Medición cualitativa y cuantitativa de humanos. Análisis por especialización, edad,
género, repartición geográfica, etc.
 Medición del rendimiento de los recursos humanos.

 Industria médica.
 Medición de la producción. distribución y consumo de fármacos y otros insumos
médicos (cobertura).
 Medición de la producción, distribución y utilización de equipos médicos (cobertura).
 Eficiencia y eficacia de la industria médica y sus productos.
 Evaluación económica y científico-médica. Evaluación tecnológica.

 Las situaciones de emergencia.

 Reservas de recursos para las situaciones de emergencia. Indicadores.
 Diferenciación de los distintos tipos de desastres naturales, accidentes o confrontaciones
bélicas.

 Las políticas globales incidentes.

 Las políticas de población, desarrollo económico y social
 Las políticas específicas de empleo, educación, seguridad social, desarrollo regional, etc.
 La política económica.

 El sistema de protección de la salud.

 Análisis estructural del sistema de protección de la salud de la población.
 Organización jerárquica de los órganos de dirección y de las unidades de servicio.
 Subsistemas funcionales y orgánicos en el sistema de protección de la salud.
 El proceso de torna de decisiones. La participación popular.

Dra.  Maritza Gil Manzanilla 
 BIBLIOGRAFIA

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VII Congreso Venezolano de Salud Pública. Tomo 1. Caracas.
2. Camel, F. 1988. Estadística Médica y de Salud Pública. ULA. Mérida

3. Castellanos, P. L. En Martínez y col. Salud Pública. 1997. Mc-Graw Hill-Interamericana.

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9. Organización Panamericana de la Salud (OPS). Programa Especial Análisis de Salud. En

http:165.158.1.110. Datos de salud de los países. Consulta julio 2002.

10. Organización Panamericana de la Salud (OPS). Programa Especial Análisis de Salud. En

http:165.158.1.110. Perfil del Salud del País (Argentina, Bolivia, Brasil, Chile,
Colombia, Estados Unidos, Uruguay, Venezuela). Consulta julio 2002.

11. SWAROOP, S. 1964. Estadística Sanitaria. Fondo de Cultura Económica. México.

Dra.  Maritza Gil Manzanilla 
 EJERCICIO DE AUTOEVALUACION

A continuación se presentan algunos indicadores de salud de países americanos. Analice la

situación de cada uno de ellos. Realice comparaciones.

Indicadores de población
Colombia USA Venezuela Chile
Población urbana 37.685.000 273.754.000 23.242.000 14.824.000
Tasa de natalidad 23,2 13,7 24,7 19,7
Tasa de crecimiento anual 1,6 13,7 2,0 1,3
Esperanza de vida al nacer 71,0 76,8 72,9 75,4
Hombres 68,3 73,5 70,1 72,4
Mujeres 73,4 80,2 75,8 78,4
Tasa de alfabetización 91,0 99,0 93,0 95,0
Hombres 91,0 99,0 94,0 95,0
Mujeres 91,0 99,0 92,0 94,0
Indicadores socioeconómicos
Población en pobreza 17,7 9,4 42,0 20,5
Gasto Nacional en salud per cápita 140 3858 229 331
(US$)
Indicadores de daño a la salud
Tasa Mortalidad infantil x 1000 nv 24,0 7,0 22,0 11,1
Mortalidad en menores de 5 años x 1000 29,6 8,9 25,0 14,8
nv
Mortalidad materna x 100000 nv 87,0 8,0 56,0 25,0
Mortalidad estimada por enfermedades 176,0 363,3 257,9 164,0
aparato circulatorio x 100.000 hab
Mortalidad por causas externas x 100.00 148,9 57,0 74,6 65,3
hab
Fuente: OPS. Análisis de Salud en las Américas

Dra.  Maritza Gil Manzanilla