CAPITULO VII: INDICADORES DE USO FRECUENTE EN SALUD

La administración sanitaria ha ido paulatinamente abandonando el empirismo, pues la

magnitud y complejidad de los fenómenos, nos exige cada día más ampararnos en los
argumentos numéricos, con el objeto de contar con material capaz de servir de base para la
planificación, programación y evaluación de las actividades de Salud. Evaluar significa
medir y comparar, y fundamentalmente su programación, esta no es una etapa sino una
actividad, que debe llevarse a cabo durante el desarrollo del programa y al término del
mismo. La evaluación no es un proceso simple y exige una serie de requisitos tales como la
clara definición de objetivos, elección de indicadores adecuados para efectuar las
modificaciones y la existencia de un buen sistema de información. En las 3 etapas del
proceso circular de programación en salud (Determinativa, operacional y evaluativa) son de
fundamental importancia los indicadores de salud a los efectos de poder cuantificar los
hechos.

INDICADORES DE SALUD

Los indicadores de salud son expresiones numéricas que cuantifican fenómenos de salud.
Son expresiones estadísticas que intentan cuantificar un fenómeno de salud. Sirven para:
Diagnosticar Evaluar Comparar Los indicadores responden a la necesidad de expresar
cuantitativamente las variables que son objetivos de estudio en la ciencia. Para ello la
variable debe ser convenientemente conceptualizada y definida operacionalmente de tal
modo que puedan establecerse los componentes o dimensiones de la variable cuya
intensidad o magnitud desea medirse por medio del indicador. Según la OMS
(Organización Mundial de la Salud) define el término indicador como: Variable con
características de calidad, cantidad y tiempo, utilizada para medir, directa o indirectamente,
los cambios en una situación y apreciar el progreso alcanzado en abordarla. Variable
susceptible de medición directa que se supone asociada con un estado que no puede
medirse directamente. Los indicadores son a veces estandarizados por autoridades
nacionales o internacionales. Variable que contribuye a medir los cambios en una situación
de salud, directa o indirectamente, y evaluar el grado en que los objetivos y metas de un
programa se han alcanzado. Las tres acepciones expresan que un indicador es una variable
que pretende reflejar cierta situación y medir el grado o nivel con que ésta se manifiesta, de
manera que resulte útil para evaluar cambios en el tiempo y hacer comparaciones en el
espacio. El desarrollo de buenos indicadores no es una tarea fácil ni puede abordarse sin un
conocimiento profundo de Medicina, unido al de otras disciplinas como la Administración
de Salud, la Estadística y la Epidemiología.

Características Los indicadores para ser útiles deben cumplir con ciertos requisitos o
características. Validez: quizás lo más importante de esto es la condición de medir la
variable que interesa y no otra cosa, es decir que debe ser específico para medir lo que se
quiere medir. Por ejemplo los indicadores basados en la mortalidad no miden válidamente
la eficiencia de la atención médica (o de salud) que recibe la población porque la
mortalidad puede ser el resultado del mejoramiento del nivel de vida más que del progreso
de la atención médica y, a la inversa, mayor eficiencia de esta atención puede traducirse en
limitadas reducciones de la mortalidad si prevalecen condiciones de vida muy adversas.
Factibilidad: es decir de requerir el uso de datos habitualmente disponibles u obtenibles en
la práctica. Los indicadores basados en la morbilidad son indudablemente mejores que lo de
la mortalidad, pero estos últimos son factibles porque la información sistemática de la
morbilidad en la población es la excepción, en tanto el registro de muertos es mucho más
extendido. Simplicidad: es otra obvia ventaja, así como su expresión normalizada en
escala internacional para facilitar las comparaciones, muchas tasas cumplen con estos
requisitos. Poder discriminatorio: deben poder establecerse las diferencias. Confiabilidad:
deben ser obtenidos a partir de fuentes de datos confiables. Comprensibilidad: debe
comprenderse fácilmente qué aspecto pretende reflejar.

Clasificación: Básicamente, los indicadores en salud se clasifican en: Directos: Tasas

Indirectos: Índices: Indicadores de condiciones socioeconómicas, de recursos y
actividades en Salud, de condiciones Ambientales. Indicadores directos: Tasas Antes de
analizar el concepto de tasas es importante recordar las definiciones de razones y
proporciones. • Razón: es el cociente entre dos números y expresa la relación de tamaño
entre uno y otro. Habitualmente se usa para señalar relaciones de tipo lógico, la razón
obtenida de los números absolutos considerados separadamente sino de su relación, por lo
que se pueden usar para comparaciones. El cociente puede ser mayor o menor que la
unidad. Ejemplo: densidad poblacional (habitantes/Km2) • Proporción: por ser un cociente
la proporción también es una razón, pero con una condición, esta es que las unidades de
observación que figuran en el numerador deben estar incluidas en el denominador, como su
nombre lo sugiere señala que proporción de todos los elementos observados (denominador).
Constituye pues una comparación cuantitativa entre la parte y el todo. Ejemplo: Tasas de
mortalidad (Defunciones/Población)

TASAS: Es una proporción que se establece entre el número de individuos afectados por
cierto hecho o que pasen un determinado atributo (numerador) y el numerador de individuo
que forman la población a que ellos pertenecen.

En general representan de alguna manera la fuerza con que se produce un hecho

determinado en una población dada y como en general en Epidemiología hablamos de
afecciones tienen un significado usual de riesgo mide la probabilidad de que un hecho
suceda. En toda tasa deben indicarse con precisión los límites de tiempo y lugar. Elementos
de una tasa: En toda tasa debe considerarse los siguientes elementos: o Numerador: número
de individuos (unidades de observación) que han padecido la acción de riesgo o presentan
determinadas características en una área y período de tiempo determinado. o Denominador:
Cantidad de sujetos que han estado expuestos al riesgo lo hayan padecido o no, se
denomina habitualmente población. o Factor de ampliación: unidad seguida de ceros por lo
que el cociente se multiplica. Clasificación de las tasas: Las tasas se clasifican en Brutas
Específicas

Tasas generales crudas o brutas: Son aquellas que se constituyen relacionando la

totalidad de un fenómeno con la totalidad de la población. Por ejemplo:

Total de Muertes, lugar X año Y Tasa Bruta de Mortalidad: X 1000 Población lugar X año
Y

Total de Nacimientos – Lugar X año Y Tasa Bruta de Natalidad: X1000 Población Lugar
X año Y

Tasas específicas: Son las tasas que se constituyen relacionando el fenómeno o un sector de
la población, determinado por alguna característica (edad, sexo, ocupación, estado civil,
causa etc.) Es decir que la especificidad de la tasa estará dada por las variables
consideradas. Ejemplo: Tasa de mortalidad por causa.
Tasas de uso frecuente

Tasa Bruta de Mortalidad: Total de muertes lugar X año Y / Población lugar X año Y x 1000 ƒ

Tasa de Mortalidad por causa: Muertes por causa N, lugar X año Y /Población lugar X año Y x
100.000

Tasa específica de Mortalidad por edad Muertos en Edad M lugar X año Y / Población Edad M,
Lugar X año Y x 100.000

Tasa específica de Mortalidad por Sexo Muertos sexo M, Lugar X año Y / Población Sexo M,
Lugar X año Y x 10.000

Tasa de Mortalidad Materna Muertes por Embarazo, Parto y Puerperio, Lugar X año Y / Nacidos
vivos, Lugar X año Y x 10.000

Tasa de Mortalidad Infantil Muertes de menores de 1 año lugar X año Y / Nacidos vivos lugar X
año Y x 1.000

Tasa de Mortalidad Neonatal Mortalidad de niños menores de 28 días / Nacidos Vivos x 1.000

Tasa de Mortalidad Post-Neonatal Defunciones de niños entre 28 días 1 año /Nacidos Vivos x
1.000 ƒ Tasa Bruta de Natalidad: Nacidos vivos / Población x 1.000

Tasa de Incidencia de Enfermedad X Casos nuevos de la Enfermedad X / Población x 100.000

Tasa de Prevalencia Enfermedad X Número de Casos de la Enfermedad X/ Población x 100.000

Tasa de Letalidad Muertes por una causa determinada / Número Enfermos por la misma causa x
100

Indicadores indirectos: Se pueden agrupar en 3 grandes categorías:

a)- Indicadores de condiciones socioeconómicas. Tratan de mostrar la correlación que

existe entre el desarrollo económico y social alcanzado por una comunidad y el nivel de
salud de la misma. Por ejemplo: Calorías consumidas por día per-cápita: es muy difícil de
obtener. En general se calcula el consumo per-cápita de leche, sus derivados y carnes.

ƒ Índice de analfabetismo: mide el número de individuos mayores de 15 años que no saben

leer ni escribir.
ƒ Índice de escolaridad: es la relación entre inscriptos en cursos primarios, secundarios y la
población entre 6 y 18 años.

ƒ Índice de hacinamiento: mide la disponibilidad de espacio domiciliario para los habitantes

de un área determinada.

ƒ Producto Bruto anual per-cápita: es la renta anual per-cápita. Mide el nivel de desarrollo
económico de un área.

b) Indicadores de Recursos y de Actividades de Salud: ƒ Camas hospitalarias por

habitante. ƒ Número de habitantes por cada médico.

ƒ Costo de Salud per-cápita. Consultas por horas Médicas.

ƒ Prestaciones por horas de Enfermería.

ƒ Porcentaje ocupacional de camas hospitalarias.

c) Indicadores de Condiciones Ambientales.

ƒ Proporción de población con agua corriente, cloacas, y electrificación.

TIPOS DE INDICADORES Donabedian fue el primero en plantear que los métodos

para evaluar calidad de la atención sanitaria pueden aplicarse a tres elementos básicos del
sistema: la estructura, el proceso y los resultados. De manera general, los indicadores de
calidad de la estructura, o indicadores de estructura, miden la calidad de las
características del marco en que se prestan los servicios y el estado de los recursos para
prestarlos, los indicadores de la calidad del proceso o indicadores de proceso miden, de
forma directa o indirecta, la calidad de la actividad llevada a cabo durante la atención al
paciente y los indicadores basados en resultados o indicadores de resultados miden el
nivel de éxito alcanzado en el paciente, es decir, si se ha conseguido lo que se pretendía con
las actividades realizadas durante el proceso de atención. Indicadores de Estructura Son
aquellos que reflejan información cuantitativa sobre la infraestructura de los Servicios de
Salud, su nivel de organización, los tipos de servicios disponibles para la población y los
recursos con que se cuenta. En resumen lo que se denomina capacidad resolutiva y que se
adecua a cada nivel de complejidad de los servicios de salud.
La evaluación de la estructura implica los recursos materiales (instalaciones, equipos y
presupuesto monetario), los recursos humanos (número y calificación del personal) y otros
aspectos institucionales o gerenciales (organización del personal médico y métodos para su
evaluación). Su evaluación es casi siempre fácil, rápida y objetiva pues engloba una serie
de características estáticas y previamente establecidas, sobre la base de conseguir una
calidad aceptable para un momento dado.

No obstante, la estructura más perfecta no garantiza la calidad y el uso de estos indicadores

es limitado si se pretende tener una visión real de la calidad de la gestión hospitalaria. En
otras palabras, está claro que ni el proceso ni los resultados pueden existir sin estructura
aunque ésta puede albergar distintas variantes del propio proceso.

Dentro de los indicadores que se consideran como “de estructura” están la accesibilidad
geográfica, la estructura física del área hospitalaria, las características y estructura de cada
servicio, los recursos humanos (números y calificación), los recursos materiales y las
actividades asistenciales, docentes e investigativas. Se pueden establecer cuatro categorías
para los indicadores de estructura:

ƒ Estructura física: comprende cimientos, edificaciones, equipamiento médico y no médico

(fijo y movible), vehículos, mobiliario médico y de oficina, medicamentos y otros insumos
farmacéuticos, almacenes y condiciones de almacenamiento y mantenimiento de los
inmuebles.

ƒ Estructura ocupacional (staff): incluye la calidad y cantidad del personal médico y no

médico empleado para brindar asistencia médica: número y tipo de personal por categoría.
Incluye también relaciones entre categorías de personal (Ej. enfermeras/médico) o entre
personal y población (Ej. médicos/habitante), entrenamiento del personal y los criterios de
desempeño del personal específico.

ƒ Estructura financiera: incluye el presupuesto disponible para operar adecuadamente los

servicios, pagar a los trabajadores, financiar los requerimientos mínimos de entradas físicas
y de personal y proveer incentivos con la finalidad de obtener un desempeño mejor.

ƒ Estructura organizacional: refleja las relaciones entre autoridad y responsabilidad, los

diseños de organización, aspectos de gobierno y poderes, proximidad entre responsabilidad
financiera y operacional, el grado de descentralización de la capacidad de decisión y el tipo
de decisiones que son delegadas.

Se pueden utilizar indicadores como:

o Condiciones de eficiencia: evalúa planta física, recursos, normas etc.

o Perfiles de complejidad: grado de diversificación y desarrollo de los servicios.

o Cama por habitantes.

o Horas de profesionales disponibles.

Horas de técnicos disponibles.

o Camas hospitalarias disponibles

o Establecimientos asistenciales con y sin internación Indicadores de proceso.

Los indicadores que miden la calidad del proceso ocupan un lugar importante en las
evaluaciones de calidad. De hecho el proceso de la atención de salud es el conjunto de
acciones que debe realizar el equipo de salud sobre el paciente para arribar a un resultado
específico que, en general se concibe como la mejoría de la salud quebrantada de este
último. Se trata de un proceso complejo donde la interacción del paciente con el equipo de
salud, además de la tecnología que se utilice, debe jugar un papel relevante. También se
analizan aquí variables relacionadas con el acceso de los pacientes al hospital, el grado de
utilización de los servicios, la habilidad con que el equipo de salud realiza acciones sobre
los pacientes y todo aquello que los pacientes hacen en el hospital por cuidarse a sí mismos.
Por otro lado, es en el proceso donde puede ganarse o perderse eficiencia de modo que, los
indicadores de eficiencia en cierto sentido son indicadores de la calidad del proceso.

Entre los indicadores de proceso más naturales se encuentran los que evalúan la calidad de
documentos o formularios que deben llenarse durante el desarrollo de la atención por los
médicos u otros profesionales o técnicos de la salud. Como ejemplo específico y elocuente
está la evaluación de la historia clínica, documento básico donde se refleja todo el proceso
que atraviesa el paciente durante su estancia en el hospital. La hipótesis subyacente es que
si la historia clínica se considera satisfactoria, puede su-ponerse que andará bien la atención
que recibe el paciente. Los indicadores de proceso incluyen información sobre producción
de los servicios: Ejemplo:

o Consultas por horas médicas.

o Visitas domiciliarias por horas médicas.

o Visitas domiciliarias por horas de enfermería.

o Egresos por servicios.

o Números de consultas por 1a. vez y ulteriores.

o Porcentaje ocupacional de camas por servicios.

o Giro de cama por servicio.

o Promedio días de estadía por cama y servicio.

o Promedio cama disponible suma de los días cama /Total de días de funcionamiento

o Porcentaje ocupacional de cama suma de los pacientes días / Suma de los días cama x
100

o Promedio días de estada suma de los pacientes días / Egresos

o Giro de camas Egresos / Promedio cama disponible

o Consultas por hora médica Total de consultas / Horas médicas

o Tasa de mortalidad hospitalaria : Egresos por defunción /Total de egresos x 100

Es decir que se mide: Efectividad, eficacia, y eficiencia. Recordemos que: Efectividad:

Objetivos alcanzados / Objetivos propuestos = OA / OP Eficacia: Actividades realizadas /
Actividades Programadas = AR/AP Eficiencia: Utilización efectiva de recursos /Utilización
Programada = UR/UP

Por ejemplo: algunos indicadores que se pueden utilizar para evaluar un programa sobre
atención Materno-Infantil; o Índice para medir el objetivo “Captación”. Número de
embarazadas captadas /Captaciones programadas x 100 Número de niños menores de un
año captados / Captaciones programadas x 100
o Índice para medir la actividad Educación Sanitaria Número de charlas realizadas /Número
de charlas programadas x 100

o Índice para medir la utilización del recurso horas médicas. Números de consultas por
horas médicas realizadas / Número de consultas por horas médicas programadas x 100
Indicadores de Resultado

o Impacto Los indicadores basados en los resultados han sido el eje central de la
investigación para la monitorización de la calidad pues tienen la enorme ventaja de ser
fácilmente comprendidos; su principal problema radica en que para que constituyan un
reflejo real de la calidad de la atención, deberán contemplar las características de los
pacientes en los cuales se basan, algo que puede resultar complicado.

El resultado, se refiere al beneficio que se logra en los pacientes, aunque también suele
medirse en términos de daño o, más específicamente, el resultado es un cambio en la salud
que puede ser atribuido a la asistencia recibida.

De manera amplia, Donabedian define como resultados en salud “aquellos cambios,

favorables o no, en el estado de salud actual o potencial de las personas, grupos o
comunidades que pueden ser atribuidos a la atención sanitaria previa o actual”. Pero
también apunta que los resultados incluyen otras consecuencias de la asistencia como por
ejemplo el conocimiento acerca de la enfermedad, el cambio de comportamiento que
repercute en la salud o la satisfacción de los pacientes.

A esta última se le otorga gran importancia ya que, además de constituir el juicio de los
pacientes sobre la calidad de la asistencia recibida tiene una influencia directa sobre los
propios resultados. El análisis de los resultados de la atención de salud ofrece
oportunidades para valorar eficacia, efectividad y eficiencia de las prácticas médicas, tanto
en el aspecto de la evaluación de las tecnologías como de la evaluación de los propios
proveedores de servicios asistenciales.

Dentro de los indicadores de resultados se pueden identificar dos grandes grupos los
llamados ”Indicadores Centinela” y los “Indicadores basados en proporciones o de datos
agrupados”, que se interpretan como cambios producidos en los niveles de salud,
enfermedad, invalidez o muerte en la comunidad que se pueden atribuir al desarrollo de las
acciones llevadas a cabo por los servicios de salud. Nos referimos específicamente a los
indicadores directos de salud: tasas de morbilidad, mortalidad.

Proporción, razón y tasa.

Los conceptos que se presentarán a continuación en ocasiones se emplean de manera

ligera, sin tener claro su significado y aplicación en Medicina.

Proporción (muestral): es el cociente del número de veces que se presenta un valor o

característica con respecto al total de la muestra de la variable en estudio. Por ejemplo: en
un estudio médico sobre el Alzheimer se examinaron 280 mujeres y 220 hombres, entonces
se puede notar que:

Proporción (mujeres) = 280/500 = 0,56

Proporción (hombres) = 220/500 = 0,44

Es importante aclarar que las proporciones, se relacionan con las frecuencias relativas
simples; su rango, va desde cero hasta uno (ambos inclusive), en otras palabras, el campo
de existencia de las proporciones se encuentra en el intervalo [0,1] y la sumatoria de las
proporciones es igual a uno.

La fórmula general de proporciones (Pi) es:

Pi= xi
n

Razón (muestral): es la relación entre dos fenómenos independientes, el rango es de cero a

infinito positivo. Por ejemplo: en un Hospital existen mil pacientes y un total de cincuenta
médicos, por lo cual se tiene una razón de 1000/50=20, en otras palabras en el Hospital por
cada médico existen 20 pacientes.

La fórmula de razones (ri) es:

ri=xi
n

Tasa: es la rapidez de cambio de un fenómeno, se obtiene mediante el cociente del número

de veces que ocurre la situación investigada en un lugar y lapso de tiempo determinado,
entre la población en estudio, multiplicada por una potencia de 10, su rango es de cero a
infinito positivo. Entonces las tasas se hallan:

Frecuencia de determinado fenómeno en un tiempo específico . 10^n

Población en estudio
Cabe agregar que, las tasas que se refieren a toda la población se llaman crudas, mientras
que las tasas que se refieren solo a una parte de la población se denominan especificas.

Las tasas más comunes son:

Tasas de mortalidad: riesgo de morir.

Tasas de morbilidad: riesgo de contraer determinada enfermedad.
Tasas de natalidad: miden el crecimiento de las poblaciones.
Tasas de letalidad: miden la gravedad de las enfermedades.

RIESGO En medicina, se denomina Riesgo a la probabilidad que tiene un individuo de

presentar un determinado evento o fenómeno. El evento o fenómeno puede ser una
patología, la curación con determinado tratamiento, etc.

Para calcular el riesgo es necesario saber cuantos individuos de una población

conocida presentan dicho evento(nE). Conocido este número y el total de individuos de la
población susceptible de presentarlo(nP), el riesgo es:

, es decir : número de individuos que presentan el evento / total

de individuos de la población susceptible de presentarlo.

Cualquier tipo de probabilidad se expresa siempre por un número que va de 0 a 1, pero

en medicina se ha adoptado referir al riesgo en términos de porcentaje y es por eso que la
fórmula de riesgo aplicada es:

(ecuación 1)

y esto, entonces, significa : cuantos individuos de cada 100 padecerán el evento.

Conceptuelmente, éste es el riesgo absoluto de la población.

RELACION DEL RIESGO ENTRE DOS POBLACIONES

El valor del riesgo calculado anteriormente no es suficiente, puesto que lo que

habitualmente deseamos saber es si aplicando tal o cual procedimiento conseguiremos o no
beneficiar al paciente, o bien desde el punto de vista epidemiológico, si la presencia de una
determinada situación favorece o evita la aparición del evento patológico.

Para resolver esta situación es necesario comparar el riesgo de, por lo menos, dos
poblaciones, una a la que se aplica un procedimiento o en la que está presente una
determinada situación y otra en la que estos no están presentes:

Denominamos población expuesta a aquella en la que se aplica el procedimiento

terapéutico o está presente la situación en estudio y población no expuesta a aquella en la
que estos no están presentes.

Para calcular como influye el tratamiento o una situación determinada sobre el

evento patológico se debe comparar el riesgo de la población expuesta con el de la
población no expuesta.

La comparación de riesgo puede ser planteada en los siguientes términos:

1.- RIESGO RELATIVO: es la proporción entre del riesgo de la población expuesta con
respecto a la población no expuesta. Esta medida generalmente se aplica en los casos en los
que se desea estimar el incremento o reducción de la probabilidad de padecer el evento en
presencia de una situación que se supone (hipótesis) es capaz de modificarla.

(Ecuación 2)

Donde :

RR: Riesgo relativo

Re : Riesgo en la población expuesta

Rne: Riesgo en la población no expuesta

Recordar que para calcular el riesgo en las respectivas poblaciones se aplicará

la fórmula de riesgo de la ecuación 1.

Ejemplo :
 Supóngase que se desea saber cómo se modifica la probabilidad de que ocurra el
evento A cuando está presente el factor F (que, se supone, modifica la probabilidad de que
ocurra dicho evento).

Resolvemos de la siguiente manera: Seleccionamos un grupo de individuos

susceptibles a padecer el evento A en los que está presente el factor F; es la Población
Expuesta, y otro grupo de individuos, también susceptibles, pero en los que no está presente
el factor F(Población No Expuesta).

Observamos, que en el primer grupo ( Población expuesta) constituido por 150

individuos, 15 sufren el evento A; mientras que en el segundo grupo (población no
expuesta) de 200 individuos, solamente 8 sufren dicho evento.

Calculamos entonces :

a) Riesgo en la población expuesta :

b) Riesgo en la población no expuesta:

El Riesgo Relativo resulta entonces (Ecuación 2) :

aplicando porcentajes : 375%

Esto significa que cuando un individuo tiene presente el factor F la probabilidad de

padecer el evento A , prácticamente, se cuadruplica (3,75).