SERVICIOS DE SALUD DEL ESTADO DE PUEBLA

SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES SRC 0/1

FECHA DE REFERENCIA: __10/10/14__________ NO. DE CONTROL ______310____ EDAD SEXO

NOMBRE DEL PACIENTE: AÑOS MESES M F

DOMICILIO DEL PACIENTE: __ 34 URG

MOTIVO DEL ENVIO (IMPRESIÓN DIAGNOSTICA)___ SI NO

UNIDAD A LA QUE SE REFIERE:_Hospital Integral de Xicotepec__ ESPECIALIDAD: __Ginecología____

MEDICO QUE ENVIA: Dra. Ma de los MEDICO QUE RECIBE: SEG. POP. 2105005019-1
Angeles Ríos Vera

HOJA DE REFERENCIA
FECHA DE REF. 10-10-14 SEG. POP. Y/O N.S.E___2112001107-01 ___________

URGENCIAS: SI: __x_____ NO: _____ No. DE CONTOL:________0310__________________

NOMBRE: _
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
____ Hernández Ortega Natalia
NOMBRES (S)

No. DE EXPEDIENTE:_0310___ EDAD:AÑOS:___34___ MESES:______ SEXO: M___ F__x__

UNIDAD A LA QUE SE REFIERE:_HOSPITAL INTEGRAL DE XICOTEPEC_

NOMBRE: _______________________________________________________________________________________________

DOMICILIO:_____Calle Francisco Javier Mina No. 303 Col. La Rivera

CALLE NUMERO COLONIA Teléfono

SERVICIO AL QUE SE ENVÍA:__GINECOLOGIA_

RESUMEN CLINICO DEL PADECIMIENTO: T.A: 100/60 TEMP: 36.8 FR: 20 rpm FC: 82 lpm PESO: 85 TALLA: 1.42

Se trata de paciente femenina de 34 años de edad multigesta (G:7 P:5 A:2) embarazo de 9.5 semanas de gestación
por fecha de última regla . Paciente con signos vitales dentro parámetros normales
niega datos de vasoespasmos así como sintomatología urinaria refiere malestar general, a la exploración física
presenta puntos ureterales positivos presenta infección de vías urinarias con antecedente de cirugia pelvica/uterina
Se envía a valoración por parte de ginecología al contar con un riesgo obstétrico de 14.5 puntos (2 puntos por
multigesta, 4 puntos por cirugia pélvica, 3 puntos por peso mayor de 80 kg, 1 punto por talla menor de 1.5 mts
0.5 puntos por no contar con inmunización antitetánica, y 4 puntos por infección de vías urinarias)

IDX. Multigesta de 9.5 SDG con embarazo de alto riesgo (riesgo obstétrico de 14.5)

Dra. Ríos Vera María de los Angeles P.A. Dra. Ríos Vera María de los Angles
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA
DEL MEDICO QUE REFIERE DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD
 VISITA DOMICILIARIA

FECHA DE VISITA: ___________________________________________ FECHA DE ALTA:_________________________________

SE LE ATENDIO: SI: __________ FECHA: _____________________ NO: _________ PORQUE: ________________________
__________________________________________________________________________________________________________
CONTINUA BAJO TRATAMIENTO MEDICO: SI _________________ NO ____________ PORQUE:______________________
__________________________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES: __________________________________________________________________________________________

HOJA DE CONTRARREFERENCIA

UNIDAD MEDICA QUE CONTRARREFIERE: ______________________________________________________

DOMICILIO: ____________________________________________________ FECHA: ____________________________

SERVICIO:_______________________________________________________________________________________________
MANEJO DEL PACIENTE

RESUMEN CLINICO: _________________________________________________________________________

DIAGNOSTICO DE INGRESO : ___________________________________________________________________________

DIAGNOSTICO DE EGRESO: ___________________________________________________________________

INSTRUCCIONES Y RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEL PACIENTE EN SU UNIDAD DE ADSCRIPCIÓN:

CONTROL DEL PACIENTE:

TRATAMIENTO CONCLUIDO: _________________ CONTINUAR TRATAMIENTO:_____________
ENVIO A CONSULTA SUBSECUENTE AL SERVICIO DE: _______________________________________

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

DEL MEDICO TRATANTE DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD