CÁNCER DEL HÍGADO Y DE VÍAS

BILIARES

Académicos: Adriana Gama, Anderson Lucas, Francieli Gaspar, Valeria Badocco

Docente: Sergio Chaparro
 CARCINOMA HEPATOCELULAR (CHG)

CARCINOMA CÂNCER CON

HEPATOCELULAR
Es un cáncer que comienza
en el hígado
(tumor primitivo)
Constituye la cuarta causa de
mortalidad por cáncer
METÁSTASIS AL
HÍGADO
Empieza en otro órgano
(como la mama o el colon) y se
disemina al hígado.

Corresponde al 1,8% de todos los

tumores malignos
 Variación regional de les lasas de incidência de carcinoma hepatocelular. Las tasas de incidencia
indicadas (número de casos por 100.000 habitantes) son para ambos géneros y para todas las edades
 ETIOPATOGENIA

- VHB
- VHC Sinergismo
- abuso de alcohol

- estalohepatilis no alcohólica

- hemocromatosis
- cirrosis biliar primaria Causas de cirrosis

- exposición acciciental a aflatoxina de alimentos contaminados

- consumo de anticonceptivos orales (?)
 ANATOMIA PATOLOGICA
Unifocal Con frecuencia
Origen epitelial + adenocarcinoma Multifocal presentan invasión
Patrón mixto hepatocelular - colangiocarcinoma vascular
Variante fibrolamelar en el seno de una función hepática normal y de aparición
a edades más tempranas.

● Hepatoblastoma
● Angiosarcoma
● Carcinoma epidermoide Menos frecuentes
● Cistoadenocarcinoma
 Desde el punto de vista molecular, se ha identificado sobreexpresión de
oncogenes como el TGFa, N-ras y c-myc a inactivación de p53 y Rb.

TGFa: Transforming growth

factor alpha, es un factor de
crecimiento que provoca el
desarrollo del epitelio.
N-ras: La activación inapropiada de este
gen ha demostrado ser una importante
via de la señal de transducción celular
para la proliferación y transformación
maligna del tumores
p53: su alteración se ha
relacionado con tumores más
agresivos y una peor
supervivencia.
c-myc: codifican proteínas del núcleo
de la célula que de unen al ADN y
facilitan su transcripción, regulan por
lo tanto la actividad de otros genes
 ESTADIFICACION
En el CHC es necesário tener en cuenta no sóIo la estadificación per se tumoral,
sino las características basales del parénquima hepático subyacente.

TABLA 1
Clasificación de Okuda
Puntuación Ocupación hepática Ascitis Albúmina Bilirrubina
0 <50% No <3mg/dl <3mg/dl
1 >50% Si >3mg/dl >3mg/dl
Estadio I: 0 puntos
Estadio II: 1-2 puntos Estadio
III: 3-4 puntos

Está basado en cuatro parámetros: presencia de ascitis, niveles de bilirrubina y

albúmina en la sangre y porcentaje de ocupación hepática
 Carcinoma Hepatocelular
ESTADIFICACIÓN
TABLA 2
Clasificación de Child-Pugh

*Bilirrubina (mg/dI) 1 - 1.9 2 - 2,9 >2,9

*Prolongación Tiempo
*Protrombina 1-3 4-6 >6
*AIbúmina g/dl >3,5 2,8 - 3,4 <2,8
*Ascitis No Moderada Severa
EncafaIopatia No Grado 1-2 Grado 3 - 4

Grado A: 5 - 6 puntos
Grado B: 7 - 9 puntos
Grado C: 10 - 15 puntos

Emplea cinco criterios clínicos de la enfermedad hepática, cada criterio medido del 1-3, siendo el
número 3 el que indica el daño más severo
 ESTADIFICACION
TABLA 3

Clasificacion BCLC (Barcelona clinic liver cancer)

Estadio ECOG Tumor OKUDA CHILD

A 0 Único < 5cm I - II A-B

≤3 nódulos de ≤ 3 cm
B 0 Multinodular I - II A-B
C 1-2 Invasión vascular / M1 I - II A-B
D 3-4 Cualquiera III C

La escala de ECOG valora la

A: Precoz evolucion de las capacidades
B: Intermédio del paciente en su vida diária
C: Avanzado manteniendo al máximo su
D: Terminal autonomia
 DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
>20 ng/ml en un paciente con una masa
Las concentraciones séricas de hepática son sensibles pero poco
Alfafetoproteína (AFP) específicas para CHC

> 500 son diagnosticadas de CHC

> 2000 constituyen un factor de mal pronóstico

Deben realizarse pruebas serológicas de

hepatitis, así como valorarse la función hepática
a traves de la cIasificación de Child-Pugh
 DIAGNÓSTICO CON PRUEBAS DE IMAGEN
La ecografía abdominal tiene una sensibilidad en torno a 71%, ya que no permite
caracterizar adecuadamente las lesiones hepáticas de los pacientes con cirrosis. en los
que los nódulos de regeneración pueden confundirse con fibrosis.
DIAGNOSTICO CON PRUEBAS DE IMAGEN

La tomografía computadorizada (TC) abdominal dinámica permite detectar

lesiones tumorales basándose en la hipervascularización en las diferentes
fases de administración de contraste. Además, evalúa la extensión local y a
distancia.
 DIAGNOSTICO CON PRUEBAS DE IMAGEN

Sin contraste Con contraste: fase arterial

La resonancia magnética
(RM) hepática permite
distinguir el CHC de lesiones
benignas como
hemangiomas y nódulos de
regeneración. Además,
identifica la extensión
vascular, datos de
multifocalidad y la presencia
de metástasis a distancia.

Con contraste: fase venosa

Con contraste: fase de equilibrio
 CONFIRMACIÓN DIAGNOSTICA
CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA

La confirmación diagnóstica requiere la obtención de histología mediante

citología (punción-aspiración con aguja fina) o biópsia guiada a través de
ecografia o TC
CARCINOMA HEPATOCELULAR

TRATAMIENTO
CARCINOMA HEPATOCELULAR

TRATAMIENTO
 TUMOR ES DE LA VIA BILIAR

CÁNCER DE VESÍCULA
Poco frecuente en nuestro medio
Formación de cálculos biliares
Infecciones crónicas de vía biliar
FACTORES DE RIESGO
Exposición ambiental a determinadas
sustancias químicas como el dióxido de
ANATOMIA PATOLÓGICA:
torio
más del 80% son La edad avanzada
adenocarcinomas Obesidad
Molecularmente: distintas
alteraciones genéticas como
mutaciones de p53, k-ras y CDKN2
 COLANGIOCARCINOMA

Deriva de las células de los conductos Biliares

Relacionado con la infección Clornorchis sinensis

(protozoo)

ANATOMIA PATOLOGICA: en 90% son

adenocarcinoma.
 DIAGNOSTICO
Síntomas inespecíficos:
- dolor en hipocôndrio derecho que suele ser continuo y, en ocasiones,
acompañado de náuseas y vómitos, astenia, anorexia
pérdida de peso
- aumento del perímetro tumoral en los casos de ascitis
-colestasis por obstrucción de la vía biliar con ictericia, acolia y coluria.
 DIAGNÓSTICO POR ANALÍTICA

ALTERACIONES EN LA ANALÍTICA:

elevación de las enzimas de colestasis e

hiperbilirrubinemia

- marcadores tumorales CEA y Ca 19.9 pueden

elevarse hasta en un 75% de los casos, aunque a veces están
altos de forma inespecífica por la presencia de colestasis
 DIAGNÓSTICO POR PRUEBAS DE IMAGEN
RM
ECOGRAFIA ABDOMINAL permite una valoración
puede revelar una pared completa de la afectación
vesicular engrosada o incluso, vesicular, biliar, vascular,
una masa vesicular hepática y ganglionar

COLANGIOGRAFIA DIRECTA
CPRE
eficaz para la visualización Evalúa la extensión de la
afectación biliar, y permite la
de colangiocarcinoma
colocación de catéter de
distales drenajes internos o externos
de forma paliativa
 DIAGNÓSTICO POR PRUEBAS DE IMAGEN

ECOENDOSCOPIA
COLANGIOGRAFIA
Para la obtención de muestras Se pueden obtener
para el diagnóstico muestras para citología en
anatomopatológico (más los colangiocarcinomas
específicas de las anteriores) .

LAPAROTOMÍA DIAGNOSTICA
permite una completa estadificación con la detección de
metástasis intraabdominales irresecabIes
 ESTADIFICACIÓN

Clasificación más utilizada TMN

PRONÓSTICO
La única opción curativa es la resección completa, aunque en la
mayoría de los paciente esta tipo de cáncer es diagnosticado en
estadio avanzados donde la resección quirúrgica no es posible,
teniendo por lo tanto una supervivencia muy baja a los 5 años (5%)
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

COLECISTECTOMIA SIMPLE: COLECISTECTOMIA

RADICAL
carcinomas vesiculares de T1 extirpación de la vesicula +
linfadenectomia regional +
EXTIRPACIÓN DEL extirpación de una cuña del
hígado
COLEDOCO
con reconstrucción posterior WHIPPLE
mediante una
(pancreatoduodenectomia):
hepatoyeyunostomia en Y de
cuando hay un
Roux.
colangiocarcinoma distal
 CASO CLÍNICO
J.S.L., 64 años, hombre, mestizo, casado, conductor, nacido y
residente en Salvador de Bahía, acude a la clínica de imágenes
para realizarse un Ultrasonido, que realiza cada seis meses
para detectar Carcinoma Hepatocelular.
El paciente refiere astenia, fatiga y pérdida de peso. Niega
otros síntomas. Reporta serología positiva para virus de
Hepatitis C con evidencia de Cirrosis Hepática (Clasificación
Child-Turcotte-Pugh: A).
Refiere hipertensión arterial sistémica, con uso irregular de
losartán 50 mg, y dislipidemia, con uso irregular de
Simvastatina 20 mg. Niega alergias. Informó de
colecistectomía hace 20 años. Relata una transfusión de
sangre en 1985, después de un trauma. Niega fumar, pero
menciona beber. Refiere ser sedentario y llevar una dieta rica
en azúcares y grasas. Relata una madre con diabetes tipo 2 y
un padre hipertenso.
Al examen físico el paciente se encuentra alerta, en regular
estado general, lúcido y orientado en el tiempo y el espacio,
eupneico (RR=18 lpm), normocárdico (FC= 66 lpm), hipertenso
(160X90mmHg), anictérico, acianótico, afebril (36,5ºC), facies
atípica y mucosa de color normal.
Sistema respiratorio con murmullo vesicular presente, sin
ruidos adventicios. Sistema cardiovascular sin cambios.
Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, cicatriz
umbilical fláccida, intruida, ausencia de circulación colateral.
RHA preservada. Timpánico a la percusión. Sin signos de
ascitis. Espacio Traube gratuito. Abdomen indoloro a la
palpación superficial y profunda. Ausencia de masas
palpables. Bazo no palpable. Hígado palpable, indoloro, de
bordes irregulares, superficie nodular y consistencia
endurecida.
A USG evidenciou nódulo de caráter heterogêneo, com
regiões de diferentes graus de ecogenicidade, localizado em
lobo hepático direito.
Luego lo remitieron para una tomografía computarizada, que reveló
nuevos hallazgos característicos. La TC mostró realce del nódulo en fase
arterial , además de hipodensidad en fase portal . Además, en la película
sin contraste, el nódulo aparecía hipodenso.
Ante el cuadro sugestivo de CHC, se remitió al paciente a realización de resonancia
magnética con la intención de confirmar el diagnóstico de sospecha. Luego, la resonancia
magnética reveló hallazgos característicos similares a los de la tomografía computarizada,
lo que confirmó la sospecha.
Los exámenes de laboratorio realizados al paciente hace un mes mostraron:

Hemoglobina………………………………………..………10g/dL (VR: 14-18g/dL)

Leucocitos……………………………………………………..5.855mm3 (VR:
4.000-10.000mm3)
Plaquetas…………………………………………………………..140.000 µl (VR:
150.000-400.000 µl)
Bilirrubina…………………………………………………………1.5mg/dL (VR: 0.20 a
1.00 mg/dL)
Albúmina………………………………………………………….3.2g/dL (VR:
3.5-5.2g/dL)
Tiempo de protrombina…………………………………………..17,6 seg (VR: 11-14,6
seg)
AST/TGO…………………………………………………………..150U/L (VR: hasta
37U/L en hombres)
ALT/TGP…………………………………………………………170U/L (VR:41U/L en
Preguntas para guiar la discusión sobre el carcinoma hepatocelular

1- ¿Cuál es la etiopatogenia del carcinoma hepatocelular?

2- ¿Qué manifestaciones clínicas puede presentar el paciente?

3- ¿Cuáles son las pruebas de imagen utilizadas en el diagnóstico y seguimiento

del Carcinoma Hepatocelular?

4- ¿Cuáles son las opciones de tratamiento para el carcinoma hepatocelular?

5- ¿Qué es la escala de calificación Child-Tourcotte-Pugh?

 ¿Qué es la escala de calificación Child-Tourcotte-Pugh?

La escala de clasificación de Child-Tourcotte-Pugh es una forma

importante de estadificar la cirrosis. Es capaz de evaluar el pronóstico
de pacientes con cirrosis en base a parámetros clínicos y de
laboratorio, calculando la supervivencia y la probabilidad de que
surjan complicaciones en los pacientes. La puntuación de Child-Pugh
se calcula sumando los puntos de los cinco factores, y varía de 5 a 15.
Finalmente, el resultado encontrado puede ubicar al paciente en las
clases A (puntuación de 5 a 6), B (7 a 9), o C (por encima de 10).
El carcinoma hepatocelular (CHC) es el tumor primitivo de hígado más frecuente
y puede presentarse sobre hígados sanos, pero en más del 80% asienta
sobre cirrosis previa. Los factores etimológicos más frecuentes de CHC son
hepatitis C y B y el abuso de alcohol. La forma histológica de mayor prevalencia
es al HCC de origen epitelial tipo adenocarcinoma. Las posibilidades de
tratamiento del CHC son variadas (cirugía, transplante hepático, IPE/RF,
embolización transarterial, nuevos agentes terapéuticos o tratamiento paliativo) y
vienen determinadas por el estadio y ta situación general del paciente.

Los carcinomas del tracto biliar comprenden aquéllos originados en la vesícula

y en la vía biliar intra y extrahepática. Son tumores poco frecuentes y, en
general, de mal pronóstico. Su tratamiento es complejo y requieren un manejo
multidisciplinar.
 R. Molina Villaverde, B. Martínez- Amores Martinez, F.
Navarro Expósito y M Álvarez- Mon Soto. Cáncer de hígado
y vía biliar. Medicine. 2013:11(25).1532-7