Historia clínica de

paciente geriátrico
Catañeda Muñoz Daniela Yanith
Del Villar Mercado Luis Enrique
Lengua Hernandez Juan Manuel
Montealegre Diana Carolina
Naissir Argumedo Alfredo Jose
Perez García Ismael Eduardo
Plata Payares Camilo Andres
Puche Perez Emer Jose
Ramos Solano Juan Camilo
Salcedo Salcedo miguel ángel
Valega David Hanner
 Especialidad médica que se
dedica a estudiar las
enfermedades que aquejan a las
personas mayores y a su
Geriatría cuidado.

Reune 3 o más de los siguientes criterios:

1. Edad superior a los 60 años de edad.

2. Presencia de múltiples patologías relevantes.
3. Presencia de enfermedad que posee
características incapacitantes.
Paciente geriátrico 4. Existencia de enfermedad o proceso
patológico de tipo mental.
5. Problemática social relacionada con su
condición de salud.
 ¿Por qué una historia
diferente?
Las características del proceso de anamnesis en el adulto mayor difieren en varios aspectos del que se
realiza en la persona más joven.

Énfasis en un enfoque cuatridimensional del paciente mayor.

• La valoración física
• La mental
• La funcional
• La valoración social

Exploración física requiere conocimiento de las características del proceso de envejecimiento

• Distinguir lo patológico de los cambios fisiológicos asociados a la edad.

VALORACIÓN CLÍNICA
 La anamnesis en pacientes
debe considerarse
La anamnesis en el anciano es más larga
Pensar que todos los sintomas NO
por la presencia de pluripatología y
estan asociados al envejecimiento
más difícil en el caso de existir
deterioro cognitivo, déficit auditivo o
visual

No se debe cometer el error de dirigirse en primera

instancia al acompañante, descalificando al paciente.
•Paciente es quien esta viviendo los sÌntomas
•La informacion brindada por el acompañante es complementaria.
•Cuando el acompañante no es el cuidador principal precaucin con
la informacion.
 Valoracion Clinica
Debemos tener en cuenta que nuestro paciente
puede que tenga:

Inmovilidad
Incontinencia
Inestabilidad y caídas
Estreñimiento
Úlceras por presión
Malnutrición
Depresión
Polifarmacia
Ansiedad
Deprivación sensorial
insomnio
Deterioro cognitivo
Hipotermia
Fragilidad social
Deshidratación
Valoracion Clinica
EXPLORACION FÍSICA
Común encontrar
múltiples problemas y
es poco probable
hallar una sola
patología.

La habilidad
clínica de darle un valor
La exploración debe ser
adecuado a cada hallazgo
completa,
es parte del arte de la
preferiblemente con el
práctica de la geriatría.
paciente en decúbito
 EXPLORACION FÍSICA
Si camina solo, si viene
Si se presenta solo
Condición general. en silla de ruedas, si usa
o acompañado.
algún aditamento.

Su discurso, la presencia
Aspecto Si aparenta estar aguda
Estado de ánimo, su
interacción con el
de conductas
inadecuadas, su
o crónicamente medio, su interacción orientación
General enfermo. con otras personas. temporoespacial, su
grado de higiene
corporal.

La marcha, los cambios en La facilidad o la dificultad

La forma en que para levantarse de la silla
responde a nuestras la postura, la presencia de
movimientos involuntarios. y pasar a la cama de
preguntas y órdenes. exploración.
 EXPLORACION FÍSICA
•Peso: perdida mayor a 5%
Medidas •Talla: Disminución
Antropométricas •IMC: es diferente en el adulto mayor

•Tensión Arterial: medir ambos brazos, diferentes

Signos Vitales posiciones. •Frecuencia Cardiaca: Arritmias, EKG.
•Frecuencia Respiratoria: > 25 RPM, pensar en patología.

•Adelgazamiento de la piel, la pérdida del tejido elástico,

Piel. cambios pigmentarios, disminución de la actividad de las
glándulas sebáceas, disminución de la velocidad de
crecimiento del pelo, desaparición del tejido graso
 Valoracion funcional
Parte de la evaluacion del adulto mayor destinada a determinar la
capacidad del paciente de realizar sus actividades de la vida diaria.

Este concepto generalmente se evalua en una escala, las mas

relevantes siendo: Escala de incapacidad fisica de la cruz roja, indice
de barthel, KATZ, etc.
 Valoracion funcional
Escala de incapacidad fisica de la cruz roja
0. Se vale por sí mismo, anda con normalidad.
1. Realiza suficientemente los actos de la vida
diaria. Deambula con alguna dificultad.
Continencia total.
2. Tiene alguna dificultad en los actos diarios por
lo que en ocasiones necesita ayuda. Deambula con
ayuda de bastón o similar. Continencia total o
rara incontinencia.
3. Grave dificultad en bastantes actos de la vida
diaria. Deambula difícilmente ayudado al menos por
una persona. Incontinencia ocasional.
4. Necesita ayuda para casi todos los actos.
Deambula ayudado con extrema dificultad (dos
personas). Incontinencia habitual.
5. Inmovilizado en cama o sillón.
Incontinencia total. Necesita cuidados
continuos de enfermería.
 Valoracion funcional
Es la más internacionalmente conocida para la valoración funcional de
pacientes con ACV, unidades de rehabilitación y de media estancia. Actualmente
Índice de Barthel
se está utilizando también para el seguimiento del anciano frágil en Atención
Primaria.

Comida Vestido
Lavado (baño)
10. Independiente. Capaz de comer 10. Independiente. Capaz de ponerse y
5. Independiente. Capaz de lavarse
por sí solo en un tiempo razonable. quitarse la ropa sin ayuda.
entero, de entrar y salir del baño sin
La comida puede ser cocinada y 5. Necesita ayuda. Realiza sin ayuda más
ayuda y de hacerlo sin que una
servida por otra persona. de la mitad de estas tareas en un tiempo
persona supervise.
5. Necesita ayuda para cortar la razonable.
0. Dependiente. Necesita algún tipo
carne, extender la mantequilla..., 0. Dependiente. Necesita ayuda para las
de ayuda o supervisión. Arreglo mismas.
pero es capaz de comer solo.
0. Dependiente. Necesita ser
alimentado por otra persona.
 Valoracion funcional
Traslado cama/sillón Micción
Deposición 10. Continente. No presenta episodios de
15. Independiente. No requiere ayuda
10. Continente. No presenta episodios incontinencia. Capaz de utilizar
para sentarse o levantarse de una
de incontinencia. cualquier dispositivo por sí solo
silla ni para entrar o salir de la cama.
5. Accidente ocasional. Menos de una (botella, sonda, orinal...)
10. Mínima ayuda. Incluye una
vez por semana o necesita ayuda para 5. Incontinente ocasional. Presenta un
supervisión o una pequeña ayuda
colocar enemas o supositorios. máximo de un episodio en 24 horas o
física.
0. Incontinente. Más de un episodio requiere ayuda para la manipulación de
5. Gran ayuda. Precisa la ayuda de
semanal. Incluye administración de sondas o de otros dispositivos.
una persona fuerte o entrenada. 0. Incontinente. Más de un episodio en 24
enemas o supositorios por otra
Capaz de estar sentado sin ayuda. horas. Incluye pacientes con sonda
persona.
0. Dependiente. Necesita una grúa o incapaces de manejarse.
el alzamiento de dos personas. Es
incapaz de permanecer sentado.

Deambulación
15. Independiente. Puede andar 50
metros o su equivalente en casa sin
ayuda ni supervisión. Puede utilizar
cualquier ayuda mecánica excepto un
andador. Si utiliza una prótesis,
puede ponérsela y quitársela solo.
10. Necesita ayuda. Necesita
supervisión o una pequeña ayuda
física por parte de otra persona o
utiliza un andador.
5. Independiente en silla de ruedas.
No requiere ayuda ni supervisión.
0. Dependiente. Si utiliza silla de
ruedas, debe ser empujado por otra
persona.
Valoracion funcional
Ir al retrete
10. Independiente. Entra y sale solo y Subir y bajar escaleras
no necesita ayuda alguna por parte de 10. Independiente. Capaz de subir y bajar
otra persona. un piso sin ayuda ni supervisión de otra
5. Necesita ayuda. Es capaz de persona.
manejarse con una pequeña ayuda; es 5. Necesita ayuda. Necesita ayuda o
capaz de usar el cuarto de baño. Puede supervisión.
limpiarse solo. 0. Dependiente. Es incapaz de salvar
0. Dependiente. Incapaz de acceder a él escalones. Necesita ascensor.
o de utilizarlo sin ayuda mayor.
PUNTUACIÓN de 0 a 100:
- Puntuación <20: Dependencia total
- Puntuación 20-35: Dependencia grave
- Puntuación 40-55: Dependencia moderada
- Puntuación >60: Dependencia leve
 Valoracion funcional
Indice de katz

Está formado por 6 ítems ordenados según se van perdiendo la independencia para realizarlos. Según la
puntuación total se dividen en siete grupos, donde A corresponde a la máxima independencia y G a la
dependencia máxima. Fue creado para pacientes hospitalizados con fractura de cadera.

USO DEL RETRETE

BAÑO / LAVADO
-Independiente: necesita ayuda
solo para lavarse una parte del
cuerpo o lo hace solo
-Dependiente: Requiere ayuda
al menos para lavarse más
partes del cuerpo o para entrar
y salir de la bañera.
VESTIDO -Ind: No precisa ningún tipo de ayuda
-Ind: Se viste sin ayuda para
(incluye coger las cosas del entrar y salir del cuarto de aseo. Usa el
armario). Excluye el atado retrete, se limpia y se viste
de los cordones de los adecuadamente.
zapatos. Puede usar un orinal por la noche.
-Dep: No se viste solo o lo -Dep: Precisa ayuda para llegar hasta el
hace de forma incompleta. retrete y para utilizarlo adecuadamente.
Incluye el uso del orinal y de la cuña.
 Indice de katz
MOVILIZACIÓN (CAMA /SILLÓN)
-Ind: No requiere ayuda para
sentarse o levantarse de una
silla ni para entrar o salir de la
cama (puede utilizar ayudas
mecánicas, como un bastón)
-Dep: Requiere alguna ayuda
para una u otra acción.
CLASIFICACIÓN:
A.Independiente en todas las actividades.
B.Independiente en todas las actividades,
salvo en una.
C.Independiente en todas las actividades,
salvo en el baño y otra más.
Valoracion funcional
CONTINENCIA
-Ind: Control completo de la
micción y de la defecación.
-Dep: Incontinencia total o
parcial. Incluye el control total
de los esfínteres mediante
enemas, sonda o el empleo
reglado de orinal y/o cuña.
D.Independiente en todas las
actividades, salvo en el baño, en el
vestido y otra más.
E.Independiente en todas las
actividades, salvo el baño, el vestido,
el uso del retrete y otra más.
ALIMENTACIÓN
-Ind: Lleva la comida del plato a la
boca sin ayuda.
-Dep: Es ayudado a llevar la
comida del plato a la boca. Incluye
no comer y alimentación parenteral
o a través de una sonda.
F.Independiente en todas las
actividades, salvo en el baño, el
vestido, el uso del retrete, en la
transferencia y otra más.
G.Dependiente en todas las
actividades

Índice de lawton y brody
Capacidad para usar el
teléfono
1. Utiliza el teléfono por iniciativa
propia y sin ayuda.
1. Marca números bien conocidos.
1. Contesta al teléfono pero no
marca.
0. No usa el teléfono en absoluto
Lavado de ropa
1. Lo realiza sin ayuda.
1. Lava o aclara algunas prendas.
0. Necesita que otro se ocupe de todo
el lavado.
Valoracion funcional
Mide las actividades instrumentales de la vida diaria. Entre 0 y 8 puntos
(máxima independencia 8 puntos)
Preparación de la comida
Ir de compras
1. Planea, prepara y sirve sin ayuda
1. Realiza todas las compras necesarias
las comidas adecuadas
sin ayuda.
0. Prepara las comidas si le
0. Compra pequeñas cosas.
proporcionan los ingredientes.
0. Necesita compañía para realizar
0. Prepara la comida, pero no
cualquier compra.
mantiene una dieta adecuada.
0. Es incapaz de ir de compras.
0. Necesita que se le prepare la
comida.

Cuidar la casa
1. Cuida la casa sin ayuda o ésta es
vocacional.
1. Realiza tareas domésticas
ligeras.
1. Realiza tareas domésticas pero
no mantiene un nivel de limpieza
aceptable.
0. Necesita ayuda en todas las
tareas de la casa.
0. No participa en ninguna tarea
doméstica.
Valoracion funcional
Medio de transporte
1. Viaja de forma independiente. 1.
No usa transporte público, salvo
taxis.
1. viaja en transporte público si le
acompaña otra persona.
0. Viaja en taxi o automóvil
solamente con la ayuda de otros.
0. No viaja en absoluto.
Responsabilidad sobre la
medicación
1. No precisa ayuda para tomar
correctamente la medicación.
0. Necesita que le sean preparadas las
dosis o las pastillas con antelación.
0. No es capaz de responsabilizarse de
su propia medicación.

Capacidad para utilizar dinero

1. No precisa ayuda para manejar dinero ni llevar cuentas. 1. Necesita ayuda
para ir al banco, para grandes gastos... 0. Incapaz de manejar dinero.
Valoracion funcional

¿Cuál es el nombre del presidente de colom

 Valoración mental.

Procedimiento ---------- cognitivo y afectivo

1. conocimiento y la identificación de las

alteraciones cognitivas o mentales

2. determina la presencia o ausencia de

depresión
Estado cognitivo
-memoria, orientación, atención.
- Si el nivel educativo es bajo (estudios elementales)
se admite un error más para cada categoría.
- Si el nivel educativo es alto (universitario) se
admite un error menos.
Estado afectivo
escala de YESAVAGE.

determinación de manifestaciones
depresivas

0 - 5 normal
6 - 9 depresión leve
10 - 15 depresión establecida
 Valoracion social
que preguntas se hacen a los paciente Los instrumentos de
geriatricos para conocer su situación social? medición más utilizados son:

¿Soltero, casado o viudo? Escala OARS de recursos sociales.

¿viven en la misma ciudad? Escala de valoración sociofamiliar de Gijón.
¿Con quién vive? Escala de Filadelfia (Philadelphia Geriatric
¿Tiene contactos con familiares, amigos o vecinos? Center Morale Scale).
¿Con qué frecuencia?
¿Cómo es el domicilio donde vive?
¿Recibe algún tipo de ayuda formal?