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DEPARTAMENTO GESTIÓN DE TALENTO HUMANO

CODIGO: FOR-TH-014

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO PAGINA: 1 DE 1

FORMATO PARA ENTREGA INDIVIDUAL DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP)

DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGA EL ELEMENTO
JORGE GONZALES 72429127
NOMBRE DNI : CARGO OPERARIO
CAPINOA

Area :
DEPENDENCIA OPERACIONES
TIPO EPP

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) ENTREGADOS

ITEM EPP ENTREGADOS: CANTIDAD FECHA FIRMA RECIBIDO

1 UNIFORME NARANJA 1 JGO 12/9/2016

2 CASCO AZUL 1 UND 12/9/2016

3 ZAPATOS DE SEGURIDAD T-39 1 UND 12/9/2016

4 TANPON DE OIDO 1 UND 12/9/2016

5 LENTE DE SEGURIDAD 1 UND 12/9/2016

6 GUANTES 1 UND 12/9/2016

7 BARBIQUEJO 1 UND 12/9/2016

DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE LOS ELEMENTOS

NOMBRE CARLOS GONZALES ZELADA CEDULA No. 48608494

CARGO Logística FIRMA

COMPROMISO
Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de proteccion personal recibidos y mantenerlos
en buen estado, dando cumplimiento a las normas de salud ocupacional que contribuyen a mi bienestar fisico, psicológico y social.
Declaro que he recibido información sobre el uso adecuado de los mismos.

Usando los equipos y elementos de protección personal (incluyendo ropa de trabajo) estoy cumpliendo con mis deberes como
trabajador definidos en las Politicas de Prama Ingenieros S.A.C. Soy responsable del uso y cuidado de los EPP, además de la
entrega de los mismos al termino de mi vínculo laboral, mismo so pena de verme inmerso en faltas penales o disciplinarias. El
presente compromiso quedará archivado en el Departamento de Gestión de Talento Humano - Salud Ocupacional como sistema de
verificación y seguimiento del cumplimiento de mis deberes y derechos como empleado dePrama Ingenerios S.A.C. El presente
compromiso aplica para los elementos de protección personal entregados.

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CODIGO: FOR-TH-014

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO PAGINA: 1 DE 1

FORMATO PARA ENTREGA INDIVIDUAL DE ELEMENTOS DE PROTECCION

PERSONAL (EPP)
DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGA EL ELEMENTO
RODRIGUEZ SEGEU
NOMBRE DNI : CARGO
PEDRO

DEPENDENCI Area :
A OPERACIONES TIPO EPP

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) ENTREGADOS

ITEM EPP ENTREGADOS: CANTIDAD FECHA FIRMA RECIBIDO

1 MAMELUCO NARANJA T- L 1 UND 9/10/2016

2 ZAPATO DE SEGURIDAD T - 42 1 PAR 9/10/2016

3 GUANTES DE CUERO LARGO 1 PAR 9/10/2016

4 TANPON DE OIDO 1 UND 9/10/2016

5 LENTE DE SEGURIDAD 1 UND 9/10/2016

6 RESPIRADOR PARA GASES 1 UND 9/10/2016

DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE LOS ELEMENTOS

NOMBRE Patricia Aguedo Villena CEDULA No.

CARGO FIRMA
COMPROMISO
Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de proteccion
personal recibidos y mantenerlos en buen estado, dando cumplimiento a las normas de salud
ocupacional que contribuyen a mi bienestar fisico, psicológico y social. Declaro que he recibido
información sobre el uso adecuado de los mismos.

Usando los equipos y elementos de protección personal (incluyendo ropa de trabajo) estoy
cumpliendo con mis deberes como trabajador definidos en las Politicas de UNISEÑAL SAC Soy
responsable del uso y cuidado de los EPP, además de la entrega de los mismos al termino de mi
vínculo laboral, mismo so pena de verme inmerso en faltas penales o disciplinarias. El presente
compromiso quedará archivado en el Departamento de Gestión de Talento Humano - Salud
Ocupacional como sistema de verificación y seguimiento del cumplimiento de mis deberes y
derechos como empleado de UNISEÑAL SAC El presente compromiso aplica para los elementos
de protección personal entregados.
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CODIGO: FOR-TH-014

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ROTECCION

NTO

EPP

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DEPARTAMENTO GESTIÓN DE TALENTO
HUMANO CODIGO: FOR-TH-014

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO PAGINA: 1 DE 1

FORMATO PARA ENTREGA INDIVIDUAL DE ELEMENTOS DE PROTECCION

PERSONAL (EPP)
DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGA EL ELEMENTO

NOMBRE ATAC RIOS OMAR DNI : CARGO OPERARIO

Area :
DEPENDENCIA OPERACIONE TIPO EPP
S

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) ENTREGADOS

ITEM EPP ENTREGADOS: CANTIDAD FECHA FIRMA RECIBIDO

1 MAMELUCO NARANJA T- L 1 UND 9/10/2016

2 ZAPATO DE SEGURIDAD T - 42 1 PAR 9/10/2016

3 TANPON DE OIDO 1 UND 9/10/2016

4 LENTE DE SEGURIDAD 1 UND 9/10/2016

5 GUANTES DE CUERO LARGO 1 PAR 9/10/2016

DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE LOS ELEMENTOS

NOMBRE CARLOS GONZALES ZELADA CEDULA No.

CARGO Coordinador Logistico FIRMA

COMPROMISO
Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de proteccion
personal recibidos y mantenerlos en buen estado, dando cumplimiento a las normas de salud
ocupacional que contribuyen a mi bienestar fisico, psicológico y social. Declaro que he recibido
información sobre el uso adecuado de los mismos.

Usando los equipos y elementos de protección personal (incluyendo ropa de trabajo) estoy
cumpliendo con mis deberes como trabajador definidos en las Politicas de UNISEÑAL S.A.C. Soy
responsable del uso y cuidado de los EPP, además de la entrega de los mismos al termino de mi
vínculo laboral, mismo so pena de verme inmerso en faltas penales o disciplinarias. El presente
compromiso quedará archivado en el Departamento de Gestión de Talento Humano - Salud
Ocupacional como sistema de verificación y seguimiento del cumplimiento de mis deberes y
derechos como empleado de UNISEÑAL S.A.C. El presente compromiso aplica para los elementos
de protección personal entregados.
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HUMANO CODIGO: FOR-TH-014

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO PAGINA: 1 DE 1

FORMATO PARA ENTREGA INDIVIDUAL DE ELEMENTOS DE PROTECCION

PERSONAL (EPP)
DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGA EL ELEMENTO

CORDOVA HUMBO
NOMBRE DNI : CARGO OPERARIO
AURELIO
DEPENDENCI Area :
A
OPERACIONE TIPO EPP
S

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) ENTREGADOS

ITEM EPP ENTREGADOS: CANTIDAD FECHA FIRMA RECIBIDO

1 MAMELUCO NARANJA T- M 1 UND 9/10/2016

2 ZAPATO DE SEGURIDAD T - 40 1 PAR 9/10/2016

3 TANPON DE OIDO 1 UND 9/10/2016

4 LENTE DE SEGURIDAD 1 UND 9/10/2016

5 GUANTES DE BADANA 1 PAR 9/10/2016

DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE LOS ELEMENTOS

NOMBRE Patricia Aguedo Villena CEDULA No.

CARGO FIRMA
COMPROMISO
Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de proteccion
personal recibidos y mantenerlos en buen estado, dando cumplimiento a las normas de salud
ocupacional que contribuyen a mi bienestar fisico, psicológico y social. Declaro que he recibido
información sobre el uso adecuado de los mismos.

Usando los equipos y elementos de protección personal (incluyendo ropa de trabajo) estoy
cumpliendo con mis deberes como trabajador definidos en las Politicas de UNISEÑAL S.A.C. Soy
responsable del uso y cuidado de los EPP, además de la entrega de los mismos al termino de mi
vínculo laboral, mismo so pena de verme inmerso en faltas penales o disciplinarias. El presente
compromiso quedará archivado en el Departamento de Gestión de Talento Humano - Salud
Ocupacional como sistema de verificación y seguimiento del cumplimiento de mis deberes y
derechos como empleado de UNISEÑAL S.A.C. El presente compromiso aplica para los elementos
de protección personal entregados.
FIRMA DE QUIEN RECIBE EL ELEMENTO Y LEE EL COMPROMISO:
 DEPARTAMENTO GESTIÓN DE TALENTO VERSION: 1

HUMANO CODIGO: FOR-TH-014

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO PAGINA: 1 DE 1

FORMATO PARA ENTREGA INDIVIDUAL DE ELEMENTOS DE PROTECCION

PERSONAL (EPP)
DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGA EL ELEMENTO

EFIGENIO
NOMBRE DNI : CARGO OPERARIO
HERNANDEZ HUMBO
Area :
DEPENDENCIA OPERACIONES TIPO EPP

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) ENTREGADOS

ITEM EPP ENTREGADOS: CANTIDAD FECHA FIRMA RECIBIDO

1 MAMELUCO NARANJA T- M 1 UND 9/10/2016

2 ZAPATO DE SEGURIDAD T - 40 1 PAR 9/10/2016

3 TANPON DE OIDO 1 UND 9/10/2016

4 LENTE DE SEGURIDAD 1 UND 9/10/2016

5 GUANTES DE BADANA 1 PAR 9/10/2016

6 CASCO AZUL 1 UND 9/10/2016

DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE LOS ELEMENTOS

NOMBRE Patricia Aguedo Villena CEDULA No.

CARGO FIRMA

COMPROMISO
Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de proteccion
personal recibidos y mantenerlos en buen estado, dando cumplimiento a las normas de salud
ocupacional que contribuyen a mi bienestar fisico, psicológico y social. Declaro que he recibido
información sobre el uso adecuado de los mismos.
Usando los equipos y elementos de protección personal (incluyendo ropa de trabajo) estoy
cumpliendo con mis deberes como trabajador definidos en las Politicas de UNISEÑAL S.A.C. Soy
responsable del uso y cuidado de los EPP, además de la entrega de los mismos al termino de mi
vínculo laboral, mismo so pena de verme inmerso en faltas penales o disciplinarias. El presente
compromiso quedará archivado en el Departamento de Gestión de Talento Humano - Salud
Ocupacional como sistema de verificación y seguimiento del cumplimiento de mis deberes y
derechos como empleado de UNISEÑAL S.A.C. El presente compromiso aplica para los elementos
de protección personal entregados.

FIRMA DE QUIEN RECIBE EL ELEMENTO Y LEE EL COMPROMISO:

 VERSION: 1
DEPARTAMENTO GESTIÓN DE
TALENTO HUMANO CODIGO: FOR-TH-014

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO PAGINA: 1 DE 1

FORMATO PARA ENTREGA INDIVIDUAL DE ELEMENTOS DE PROTECCION

PERSONAL (EPP)
DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGA EL ELEMENTO
RODRIGUEZ RIOS
NOMBRE DNI : CARGO OPERARIO
EDUARDO
Area :
DEPENDENCIA OPERACIONE TIPO EPP
S
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) ENTREGADOS
ITEM EPP ENTREGADOS: CANTIDAD FECHA FIRMA RECIBIDO

1 MAMELUCO NARANJA T- M 1 UND 9/10/2016

2 ZAPATO DE SEGURIDAD T - 41 1 PAR 9/10/2016

3 TANPON DE OIDO 1 UND 9/10/2016

4 LENTE DE SEGURIDAD 1 UND 9/10/2016

5 GUANTES DE CUERO LARGO 1 PAR 9/10/2016

DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE LOS ELEMENTOS

NOMBRE Patricia Aguedo Villena CEDULA No.
CARGO FIRMA
COMPROMISO
Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de proteccion
personal recibidos y mantenerlos en buen estado, dando cumplimiento a las normas de salud
ocupacional que contribuyen a mi bienestar fisico, psicológico y social. Declaro que he recibido
información sobre el uso adecuado de los mismos.

Usando los equipos y elementos de protección personal (incluyendo ropa de trabajo) estoy
cumpliendo con mis deberes como trabajador definidos en las Politicas de UNISEÑAL S.A.C. Soy
responsable del uso y cuidado de los EPP, además de la entrega de los mismos al termino de mi
vínculo laboral, mismo so pena de verme inmerso en faltas penales o disciplinarias. El presente
compromiso quedará archivado en el Departamento de Gestión de Talento Humano - Salud
Ocupacional como sistema de verificación y seguimiento del cumplimiento de mis deberes y
derechos como empleado de UNISEÑAL S.A.C. El presente compromiso aplica para los elementos
de protección personal entregados.

FIRMA DE QUIEN RECIBE EL ELEMENTO Y LEE EL COMPROMISO:

 DEPARTAMENTO GESTIÓN DE TALENTO VERSION: 1
HUMANO CODIGO: FOR-TH-014
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO PAGINA: 1 DE 1

FORMATO PARA ENTREGA INDIVIDUAL DE ELEMENTOS DE PROTECCION

PERSONAL (EPP)
DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGA EL ELEMENTO

NOMBRE DNI : CARGO

Area :
DEPENDENCIA OPERACIONE TIPO EPP
S

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) ENTREGADOS

ITEM EPP ENTREGADOS: CANTIDAD FECHA FIRMA RECIBIDO

1 ZAPATO DE SEGURIDAD T - 40 1 PAR 9/10/2016

2 CASCO AZUL 1 UND 9/10/2016

3 LENTES DE SEGURIDAD 1 UND 9/10/2016

4 TAPONES DE OIDO 1 UND 9/10/2016

5 GUANTES DE BADANA 1 PAR 9/10/2016

DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE LOS ELEMENTOS

NOMBRE Patricia Aguedo Villena CEDULA No.

CARGO FIRMA

COMPROMISO
Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de proteccion
personal recibidos y mantenerlos en buen estado, dando cumplimiento a las normas de salud
ocupacional que contribuyen a mi bienestar fisico, psicológico y social. Declaro que he recibido
información sobre el uso adecuado de los mismos.

Usando los equipos y elementos de protección personal (incluyendo ropa de trabajo) estoy
cumpliendo con mis deberes como trabajador definidos en las Politicas de UNISEÑAL S.A.C. Soy
responsable del uso y cuidado de los EPP, además de la entrega de los mismos al termino de mi
vínculo laboral, mismo so pena de verme inmerso en faltas penales o disciplinarias. El presente
compromiso quedará archivado en el Departamento de Gestión de Talento Humano - Salud
Ocupacional como sistema de verificación y seguimiento del cumplimiento de mis deberes y
derechos como empleado de UNISEÑAL S.A.C. El presente compromiso aplica para los
elementos de protección personal entregados.
FIRMA DE QUIEN RECIBE EL ELEMENTO Y LEE EL COMPROMISO:
 VERSION: 1
DEPARTAMENTO GESTIÓN DE TALENTO
HUMANO CODIGO: FOR-TH-014

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO PAGINA: 1 DE 1

FORMATO PARA ENTREGA INDIVIDUAL DE EQUIPOS Y/O HERRAMIENTAS

DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGA EL ELEMENTO

NOMBRE DNI : CARGO

Area :
DEPENDENCIA OPERACIONES
TIPO

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) ENTREGADOS

ITEM MATERIAL ENTREGADO CANTIDAD FECHA FIRMA RECIBIDO

1 CASCO COLOR 1 UND 3/14/2023

2 LENTES DE SEGURIDAD 1 UND 3/14/2023

3 GUANTES DE BADANA 1 PAR 3/14/2023

4 ZAPATOS DE SEGURIDAD T- 1 PAR 3/14/2023

5 1UNID 3/14/2023
TRAJE TYVEK PARA PINTOR

6 UNID 3/14/2023
POLO T.

7 UNID 3/14/2023
PANTALON T.

8 UND
BARBIQUEJO

10

11

NOMBRE CEDULA No.

CARGO FIRMA

COMPROMISO
Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de l recibidos y
mantenerlos en buen estado, dando cumplimiento a las normas de salud ocupacional que contribuyen
a mi bienestar fisico, psicológico y social. Declaro que he recibido información sobre el uso adecuado
de los mismos.

Usando los equipos y elementos de protección personal (incluyendo ropa de trabajo) estoy
cumpliendo con mis deberes como trabajador definidos en las Politicas de UNISEÑAL S.A.C. Soy
responsable del uso y cuidado de los elementos, además de la entrega de los mismos al termino de
mi vínculo laboral, mismo so pena de verme inmerso en faltas penales o disciplinarias. El presente
compromiso quedará archivado en el Departamento de Gestión de Talento Humano - Salud
Ocupacional como sistema de verificación y seguimiento del cumplimiento de mis deberes y derechos
como empleado de UNISEÑAL S.A.C. El presente compromiso aplica para los equipos, herramientas,
accessoriosentregados.

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