Caso 1

1. Anamnesis
Paciente varón de 4 años con antecedente de infección viral hace 3 semanas.
Mamá refiere que desde hace 2 semanas antes del ingreso hijo presenta dolor en
codo y hombro izquierdo, por lo que acude a emergencias donde se le realiza
ecografía de partes blandas y radiografía de codo, evidenciando adenopatías
epitrocleares, dándole de alta con sintomáticos. 6 días antes del ingreso se le
agrega fiebre ondulante, la cual es tratada con antipiréticos, sin embargo picos
febriles van progresando en frecuencia. 2 días antes del ingreso se agrega rinorrea
y tos con flema, motivo por el cual es traído a la emergencia el día de hoy.
2. Examen físico
 FV: FC 105 lpm, FR 22 rpm, T: 38.3ºC, SatO2 94%
 Examen general: AMEG, AREH y AMEN. Delgadez.
 Piel: Palidez flavínica, llenado capilar <2 segundos. Petequias aisladas en
MMII.
 Sistema linfático: Adenopatías cervicales bilaterales, axilares bilaterales,
epitrocleares izquierdas y inguinales bilaterales, no movibles ni dolorosas.
 Torax y pulmones: MV pasa disminuido en bases de ACP, subcrépitos
bibasales y sibilantes espiratorios difusos. Amplexación conservada. Tirajes
subcostales leves.
 Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad, no soplos.
 Abdomen: Blando/depresible. RHA (+). No doloroso a la palpación
superficial ni profunda. Hígado palpable a +2cm, bazo no palpable.
 SOMA: Moviliza 4 extremidades.
 SNC: Despierto, activo, Glasgow 15/15, no focalizaciones, no signos
meníngeos.
3. Diagnóstico diferencial
a. Sd Febril
i. Malignidad: presenta síntomas constitucionales como fiebre y
delgadez.
1. Leucemia aguda: Presenta un cuadro clínico corto de 3
semanas con síntomas y signos sugestivos de una
presentación de leucemia aguda como son fiebre,
adenopatías no dolorosas, dolor en extremidad, palidez,
hepatomegalia y delgadez.
a. Leucemia linfoblástica aguda: es la causas de
malignidad más común en niños.
ii. Infeccioso: Infecciones virales también pueden tener en la
presentación fiebre, adenopatías y hepatomegalia. Además,
presenta síntomas respiratorios sugestivos de cuadro infeccioso viral
de vía aérea.
b. Síndrome inflamatorio de vía respiratoria
i. Neumonía
 1. Viral: comienza con síntomas respiratorios altos, además es
la causa más común de neumonías en niños menores a 5
años es viral.
2. Bacteriana
c. Sd anémico: Paciente presenta palidez en examen físico
4. Plan de trabajo
Exámenes de laboratorio:
a. Hemograma
b. Lámina periférica
c. Grupo y factor Rh
d. Electrolitos, cálcio sérico e ionizado, fósforo
e. Perfil hepático
f. Perfil renal
g. LDH
h. Acido úrico
i. Perfil de coagulación
j. Rx de tórax
k. Film array viral
l. PCR, PCT
m. Citometría de flujo dependiendo de resultados de hemograma y lámina
periférica
Manejo
1. Hospitalización
2. Dieta blanda
3. Colocación de vía periférica
4. O2 en caso SatO2 <92%
5. NaCl 0.9% >> 52 cc/h
6. Paracetamol 200 mg EV condicional a fiebre >38º
7. Alopurinol 50mg c/8h EV

5. Interpretación de pruebas diagnósticas y de tamizaje

a. Hemograma: Leu 35860 Seg 717 Lin 2869 Mon 3586 Linfocitos de aspecto
inmaduro 80% Hb 10.7 Hto 31.8 VCM 71.8 HBCM 24.2 CHBCM 33.6 Plaq
26000
b. Lámina periférica: Serie roja SE OBSERVA MICROCITOSIS 1+. Serie blanca:
LEUCOCITOSIS CON PRESENCIA DE LINFOCITOS DE ASPECTO INMADUROS
Plaquetas: DISMINUIDAS DE ASPECTO NORMAL
c. GyF: O+
d. Electrolitos: Na 134.4 K 4.08 Cl 102.2 Ca 8.95 CaI 1.120 PO43- 3.47
e. Perfil hepático: BT 0.25 BD 0.15 BI 0.10 FA 221.0 GGTP 74.5 TGO 70.3 TGP
65.7 PT 6.61 Albúmina 3.70 Glo 2.91
f. Perfil renal: Crea 0.30 Urea 15.1
g. LDH: 1860
h. Acido úrico: 6.5
 i. Perfil de coagulación: TC 7 TS 1.30 Fibrinógeno 318.7 Rcto de plaquetas
25000 TP 12.8 INR 1 TTPA 32.7
j. Rx de tórax: Proceso de consolidación hilio basal bilateral de abdomen
izquierdo.

k. Film array viral: VSR positivo

l. Citometría de flujo de sangre periférica: Hallazgos sangre periferica
infiltrada con Leucemia linfoblastica B en estadio madurativo B comun.

Interpretación:
Paciente con hemograma con leucocitosis a predominio de linfocitos
inmaduros, anemia moderada y trombocitopenia, además con un frotis de
lámina periférica donde se observan linfocitos de aspecto inmaduro y un LDH
sérico aumentado. Por estos exámenes podríamos pensar que hay una
producción aumentada y anormal de linfocitos, algo que encontramos en las
leucemias. El diagnóstico se confirma con una citometría de flujo de sangre
periférica, con un resultado de infiltración de Leucemia linfoblástica aguda con
células B.
Ya que la leucemia es una malignidad con alto riesgo para síndrome de lisis
tumoral, se solicitaron electrolitos, ácido úrico, y perfil renal, sin embargo, no
se encontraron hallazgos que cumplan criterios para tal síndrome.
Asimismo, al encontrarse consolidaciones bibasales en la rx de tórax y por el
examen físico se confirma el diagnóstico de Neumonía. Por la prueba positivo
para VSR, se puede sospechar de una etiología viral, sin embargo, la etiología
bacteriana no se puede descartar por el patrón encontrado en la rx de tórax.
Otro diagnósticos también confirmados con los laboratorios serían Anemia leve
y Plaquetopenia severa.

6. Diagnóstico
 a. Leucemia aguda debut
i. Leucemia linfoblástica aguda de células B
b. Neumonía viral vs bacteriana
c. Anemia microcítica
d. Plaquetopenia severa

7. Tratamiento
a. Dieta blanda
b. Colocación de cateter venoso central.
c. O2 en caso SatO2 <92%
d. CFV+BHE+OSA
e. NaCl 0.9% >> 70 cc/h
f. Paracetamol 200 mg EV condicional a fiebre >38º
g. Ceftriaxona 750 mg EV c/24h por 5 días
h. Alopurinol 50mg c/8h EV
i. Transfusión de 1 concentrado de plaquetas + Clorfenamina 5 mg EV previo a
transfusión
j. Ampliación de exámenes con cariotipo y panel molecular para dirigir
tratamiento de quimioterapia una vez cuadro infeccioso haya sido
superado.

8. Seguimiento
 Seguimiento por complicaciones potencialmente mortales en leucemia
como son el síndrome de lisis tumoral y la neutropenia febril.
 Se solicitaría un hemograma y bioquímicos que incluyan Perfil hepático,
perfil renal, electrolitos, ácido úrico, cálcio sérico e ionizado y LDH de
manera constante para ver la evolución del paciente.
 Dentro del plan de prevención sería que el niño debe usar medidas de
protección como el usar una mascarilla al salir a la calle, no exponerse a
personas con enfermedades contagiosas, hidratarse de manera adecuada y
continuar con el alopurinol como preventivo para SLT.

9. Reflexión significativa
El presente caso enseña a identificar un paciente con presentación clínica de la
malignidad más común en pacientes pediátricos. En este caso se pudo identificar
de una manera oportuna el diagnóstico final del paciente, con exámenes de
laboratorio solicitados adecuados para el cuadro con los que se pudo hacer
correlación clínica a los síntomas y signos a la llegada.
Poder identificar a tiempo el cuadro y empezar un tratamiento oportuno lo antes
posible puede dar un mejor pronóstico para el paciente. Además, el identificar a
tiempo complicaciones de esta enfermedad como es el síndrome de lisis tumoral
es de suma importancia, sobretodo porque la LLA es la enfermedad con mayor
riesgo para provocar dicho síndrome.
 Asimismo, la forma de comunicación de malas noticias es un punto importante en
este caso, ya que es normal que los familiares tengan muchas dudas con un
diagnóstico tan importante como este. El usar las palabras adecuadas, no
adelantarse con pronósticos y explicar claramente el plan de trabajo a partir del
diagnóstico es de suma importancia. Además, se debe mostrar empatía y apoyo a
la familia a lo largo del tratamiento y curso de la enfermedad.

10. Referencias bibliográficas revisadas

a. Pneumonia in children: Inpatient treatment. Uptodate.
https://bduptodate.upc.elogim.com/contents/pneumonia-in-children-
inpatient-treatment?
search=neumonia&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type
=default&display_rank=2#
b. Overview of the clinical presentation and diagnosis of acute lymphoblastic
leukemia/lymphoma in children. Uptodate.
https://bduptodate.upc.elogim.com/contents/overview-of-the-clinical-
presentation-and-diagnosis-of-acute-lymphoblastic-leukemia-lymphoma-in-
children?search=leucemia
%20aguda&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=defaul
t&display_rank=1
c. Tumor lysis syndrome: Pathogenesis, clinical manifestations, definition,
etiology and risk factors. Uptodate.
https://bduptodate.upc.elogim.com/contents/tumor-lysis-syndrome-
pathogenesis-clinical-manifestations-definition-etiology-and-risk-factors?
search=sindrome%20de%20lisis
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ult&display_rank=2
d. Tumor lysis syndrome: Prevention and treatment. Uptodate.
https://bduptodate.upc.elogim.com/contents/tumor-lysis-syndrome-
prevention-and-treatment?search=sindrome%20de%20lisis
%20tumoral&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=defa
ult&display_rank=1