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Revista europea del corazón (2017)38,3370–3377 INVESTIGACIÓN CLÍNICA

doi:10.1093/eurheartj/ehx199 Enfermedad cardíaca valvular

Reemplazo mecánico de la válvula aórtica

en adultos no ancianos: metanálisis y
microsimulación
Nelleke M. Korteland1†, Jonathan RG Etnel1†, Bardia Arabkhani1, M.

Descargado de https://academic.o
Mostafa Mokhles1, Arezo Mohamed2, Jolien W. Roos-Hesselink3,
Anuncio JJC Bogers1y Johanna JM Takkenberg1*
1Departamento de Cirugía Cardiotorácica, Erasmus MC, PO Box 2040, 3000 CA Rotterdam, Países Bajos;2Departamento de Radiología, Erasmus MC, PO Box 2040, 3000 CA
Rotterdam, Países Bajos; y3Departamento de Cardiología Cardiotorácica, Erasmus MC, PO Box 2040, 3000 CA Rotterdam, Países Bajos

Recibido el 15 de julio de 2016; revisado el 18 de noviembre de 2016; decisión editorial del 28 de marzo de 2017; aceptado el 28 de marzo de 2017; publicación en línea antes de imprimir 10 de mayo de 2017

Consulte la página 3378 para ver el comentario editorial sobre este artículo (doi: 10.1093/eurheartj/ehx367)

up.com/eurheartj/article/38/45/3370/3813125 por invitado el 9 de febrero de 2024

Objetivos Para apoyar la toma de decisiones con respecto a la selección de válvulas protésicas en adultos no ancianos, nuestro objetivo es proporcionar una descripción

detallada del resultado después del reemplazo mecánico de la válvula aórtica (AVR) contemporáneo.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Métodos

Se realizó una revisión sistemática de los artículos que informaban sobre los resultados clínicos después de AVR con válvulas mecánicas bivalvas con

y resultados una edad media del paciente > 18 y < 55 años, publicados entre el 1 de enero de 1995 y el 31 de diciembre de 2015. A través de un metanálisis, los
resultados se agruparon y se ingresaron en una microsimulación. modelo para calcular la esperanza de vida (libre de eventos) y el riesgo de eventos
de por vida.

Se incluyeron veintinueve publicaciones, que abarcan un total de 5.728 pacientes con 32.515 pacientes-año de seguimiento (seguimiento
medio combinado: 5,7 años). La edad media agrupada en el momento de la cirugía fue de 48,0 años. El riesgo de mortalidad temprana
combinado fue del 3,15 % (intervalo de confianza (IC) del 95 %: 2,37–4,23), la tasa de mortalidad tardía fue del 1,55 %/año (IC del 95 %:
1,25–1,92); El 38,7% de las muertes tardías estuvieron relacionadas con válvulas. La tasa combinada de tromboembolismo fue de 0,90 %/
año (IC 95 %: 0,68–1,21), hemorragia mayor de 0,85 %/año (IC 95 %: 0,65–1,12), disfunción valvular no estructural de 0,39 %/año (IC 95 %:
0,21–0,76) , endocarditis 0,41%/año (IC95%:0,29-0,57), trombosis valvular 0,14%/año (IC95%:0,08-0,25), deterioro estructural valvular
0,00%/año (cero eventos observados) y reintervención 0,51%/año. año (IC 95%: 0,37-0,71), principalmente debido a disfunción valvular no
estructural y endocarditis. Para una persona de 45 años, por ejemplo, esto se tradujo en una esperanza de vida estimada de 19 años
(población general: 34 años) y riesgos de tromboembolismo, hemorragia y reintervención durante toda la vida del 18%, 15% y 10%,
respectivamente.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusión

Este estudio demuestra que el resultado después de la AVR mecánica en adultos no ancianos se caracteriza por una supervivencia subóptima y un
riesgo considerable de por vida de complicaciones relacionadas con la anticoagulación, pero también de reoperación. Los pacientes adultos no
ancianos que se enfrentan a la selección de una válvula protésica tienen derecho a recibir estimaciones basadas en evidencia de los riesgos y
beneficios de las opciones de válvulas mecánicas y biológicas en un proceso de toma de decisiones compartido.
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Palabras clave Reemplazo de válvula aórtica•válvula mecánica•Resultado clínico•Metaanálisis•Microsimulación

Presentado en la Reunión Científica de la Heart Valve Society, del 17 al 19 de marzo de 2016, Nueva York, Nueva York, EE. UU.
* Autor correspondiente. Teléfono:þ31 10 7035413 , Fax:þ31 10 7033993 , correo electrónico:jjmtakkenberg@erasmusmc.nl

†Los dos primeros autores contribuyeron igualmente al estudio.

Publicado en nombre de la Sociedad Europea de Cardiología. Reservados todos los derechos.V El autor 2017. Para obtener permisos, envíe un correo electrónico a: journals.permissions@oup.com .
C
Reemplazo mecánico de la válvula aórtica en adultos no ancianos
Introducción
El reemplazo de la válvula aórtica (AVR) es el tratamiento quirúrgico más
utilizado para la enfermedad de la válvula aórtica en adultos no ancianos.
Cuando no es posible reparar la válvula, hay dos tipos de sustitutos de válvula
disponibles: válvulas mecánicas y biológicas. La principal ventaja de las
válvulas mecánicas es su durabilidad. Sin embargo, requieren anticoagulación
de por vida debido a su mayor trombogenicidad, lo que da lugar a un riesgo
sustancial de complicaciones tromboembólicas y hemorrágicas que pueden
tener un impacto importante en la calidad de vida.1Además, las pacientes se
enfrentan a la molestia de la regulación del INR, el sonido de la válvula y, en el
caso de una mujer que desea quedarse embarazada, a los peligros de la
anticoagulación durante el embarazo. Las válvulas biológicas no requieren
anticoagulación a largo plazo a menos que esté presente otra indicación. Sin
embargo, están sujetos a deterioro valvular con el tiempo y los pacientes
jóvenes, en particular, pueden requerir una nueva operación más adelante en
la vida.2
Dado que todos los sustitutos valvulares disponibles actualmente tienen limitaciones
importantes, los pacientes más jóvenes que requieren AVR se enfrentan a una elección difícil.
A menudo se recomienda una válvula mecánica en pacientes adultos no ancianos debido a la
tasa más baja, aunque no ausente, de reoperación en comparación con las válvulas
biológicas. Posteriormente, la mayoría de los pacientes adultos no ancianos enfrentarán un
riesgo de por vida de sufrir hemorragias y eventos tromboembólicos después de su AVR
mecánico. Para mejorar la toma de decisiones con respecto a la selección de válvulas
protésicas en adultos no ancianos, se requiere información detallada y actualizada sobre la
morbilidad y mortalidad relacionadas con las válvulas mecánicas. Para obtener información
sobre la morbilidad y la mortalidad después del AVR mecánico contemporáneo en adultos no
ancianos, nuestro objetivo es proporcionar una descripción general de la evidencia publicada
mediante la realización de una revisión sistemática y un metanálisis de los resultados
informados. Además, nuestro objetivo es estimar la esperanza de vida específica por edad y
el riesgo de por vida de eventos relacionados con válvulas con el uso de un modelo de
microsimulación basado en los resultados de nuestro metanálisis.
Métodos
Esta revisión sistemática se realizó de acuerdo con las directrices PRISMA.3Este
estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional y se renunció al
consentimiento informado (MEC-2015-170).
Busqueda de literatura
El 7 de diciembre de 2015, un especialista en información biomédica realizó una
búsqueda sistemática de literatura en Embase, MEDLINE, The Cochrane Collaboration
y Web of Science (consulte el material complementario en línea, S1).Todos los
estudios fueron seleccionados por dos revisores independientes (NMK, JRGE). Se
consideraron para su inclusión los estudios que informaban sobre la supervivencia
después de una AVR contemporánea con una válvula mecánica en pacientes con una
edad media > 18 y < 55 años publicados en inglés después del 1 de enero de 1995. Se
incluyeron estudios si >90% de la cohorte recibió prótesis bivalvas. Se excluyeron los
estudios limitados a pacientes con comorbilidades preexistentes o pacientes con
antecedentes de RVA previa. También se excluyeron los estudios con un tamaño de
estudio <_20 pacientes o que se centraran solo en ciertos tamaños de válvulas
protésicas o reemplazo valvular múltiple.
En caso de superposición de poblaciones de estudio, solo se incluyó el
estudio más reciente o más completo. En caso de desacuerdo entre los
revisores, se negoció un consenso.
En caso de que no estuviera disponible una publicación en texto completo o faltara información, se
contactó al autor por correo electrónico.
3371
Extracción de datos
Microsoft Office Excel (detalles en Material complementario en línea,S5) se utilizó para la
extracción de datos. El mismo par de revisores (NMK, JRGE) extrajeron los datos de forma
independiente. Después de la extracción de datos, cada revisor verificó las entradas de datos
del otro revisor. Las características registradas del estudio, las características basales del
paciente y operativas y los eventos de resultados se enumeran en el material
complementario en línea.S5. La morbilidad y la mortalidad se documentaron según las
directrices.4Los eventos de resultados tempranos se definieron como los que ocurrieron
dentro de los primeros 30 días posoperatorios, independientemente de la ubicación del
paciente, y los eventos de resultados tardíos se definieron como los que ocurrieron después
de los primeros 30 días posoperatorios. Si no se informó el seguimiento total, se calculó
multiplicando el número de pacientes por la duración media del seguimiento de ese estudio.
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Metaanálisis
Las variables continuas se presentan como media ± desviación estándar. Las
variables categóricas se presentan como recuentos y porcentajes. Las tasas de
ocurrencia de eventos linealizados se presentan como porcentajes por año.
Las características iniciales agrupadas de los pacientes se calcularon mediante el
uso de ponderación del tamaño de la muestra. El riesgo de mortalidad temprana y las
tasas de aparición linealizada de mortalidad tardía, reoperaciones y complicaciones
después de la RVA se calcularon y agruparon con el uso de ponderación de varianza
inversa en una escala logarítmica, ya que la prueba de Shapiro-Wilk reveló una
distribución significativamente sesgada entre los estudios incluidos en la mayoría de
medidas de resultado. La ponderación de la varianza inversa se realizó según el
número de pacientes para la mortalidad temprana y según el número de pacientes-
año de seguimiento para los eventos tardíos. En caso de que se informara que un
evento particular no ocurrió en un estudio individual, a los efectos de la ponderación
de la varianza inversa se supuso que 0,5 pacientes experimentaron ese evento. Se
utilizó un modelo de efectos aleatorios para estimar los efectos agrupados.
El estadístico Cochran Q y el I2Se utilizaron pruebas para evaluar la
heterogeneidad. Las posibles causas de heterogeneidad se exploraron investigando
el efecto del año de la primera inclusión, la duración media del seguimiento, la
combinación de casos y el diseño del estudio (ensayo controlado retrospectivo versus
prospectivo/aleatorio) mediante metarregresión de efectos aleatorios univariables.
Se utilizaron gráficos en embudo para investigar el sesgo de publicación. Para
investigar la posible influencia del sesgo de publicación en el resultado combinado,
se realizaron análisis de sensibilidad excluyendo temporalmente el cuartil más
pequeño (por tamaño de muestra) de los estudios incluidos. Los análisis estadísticos
se realizaron en Microsoft Office Excel, IBM SPSS Statistics y R (los detalles del
software se enumeran en el material complementario en línea).S5).
Microsimulación
Se utilizó un modelo de microsimulación basado en las estimaciones de resultados
agrupadas de nuestro metanálisis para calcular la esperanza de vida específica por edad y el
riesgo de morbilidad relacionada con las válvulas a lo largo de la vida.5,6El modelo de
microsimulación simula de forma iterativa la vida de cada paciente después de la cirugía,
teniendo en cuenta los eventos de morbilidad y mortalidad que el paciente puede
experimentar. Luego, las historias de vida de pacientes individuales simuladas se agregan
para obtener estimaciones de los resultados a nivel de población. La mortalidad de un
paciente se compone de la mortalidad de fondo de la población general, la mortalidad
operatoria, la mortalidad debida a eventos relacionados con la válvula y un exceso adicional
de mortalidad que no es un resultado directo de eventos relacionados con la válvula, sino
que está asociado con la válvula subyacente. patología, función ventricular izquierda y otras
patologías asociadas.
El riesgo de mortalidad operatoria, la tasa de aparición de cada evento relacionado con la
válvula y el riesgo de mortalidad y reintervención como resultado directo de cada uno de
estos eventos relacionados con la válvula se obtuvieron de nuestro metanálisis. Se supuso
que las tasas de aparición de todos los eventos eran lineales y no dependientes de la edad.
. . . . .Los
. . . .índices
. . . . . . de
. . .riesgo
. . . . . .del
. . . exceso
. . . . . . .de
. . .mortalidad
. . . . . . . . . .adicional
. . . . . . . . no
...............................................
resultantes directamente de eventos relacionados con válvulas han sido previamente
3372 NM Kortelandet al.

estimado.6Para los pacientes de 25, 35, 45 y 55 años, estos índices de riesgo fueron
5,5, 4,4, 2,9 y 1,8 para los hombres y 7,0, 7,0, 4,2 y 2,8 para las mujeres,
respectivamente. La mortalidad de fondo de la población general se obtuvo de las
Tablas de Vida de EE.UU. de 1996, ya que 1996 fue la mediana agrupada del año de
intervención (suponiendo una tasa de incidencia constante a lo largo del tiempo en
cada estudio) y la mayoría de la población del estudio incluida se originó o era
comparable a la población estadounidense.7
Para obtener estimaciones específicas por edad de la esperanza de vida y el riesgo de
morbilidad relacionada con las válvulas a lo largo de la vida, se ejecutó el modelo de
microsimulación para las edades de 25, 35, 45 y 55 años durante 10 000 iteraciones cada una
y por separado para hombres y mujeres. Los resultados específicos por edad de ambos sexos
se agruparon según la proporción hombre/mujer obtenida de nuestro metanálisis (72,0%
hombres).

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A los efectos de la validación interna, el modelo se ejecutó adicionalmente durante
10 000 iteraciones a la edad media agrupada (48 años) y a la proporción masculina/
femenina agrupada de los estudios incluidos (72,0% hombres). Luego, la curva de
supervivencia actuarial obtenida a partir de este modelo se trazó frente a la
mortalidad general agrupada observada en nuestro metanálisis.

Resultados

La búsqueda sistemática de literatura identificó 3100 publicaciones, de las

cuales 29 se incluyeron en el metanálisis, que abarca un total de 5728
pacientes con 32 515 pacientes-año de seguimiento (seguimiento medio
combinado: 5,7 años) (Cifra1). Material complementario en línea,S2 representa
las características de los estudios incluidos (referencias enumeradas en
Material complementario en línea,S6). Las características basales agrupadas de
los pacientes se muestran enMesa1.
Los riesgos combinados de mortalidad temprana y complicaciones tempranas y las tasas

de ocurrencia linealizada combinadas de mortalidad tardía y eventos mórbidos tardíos se

presentan enMesa2(Las estimaciones de estudios individuales se presentan en material

complementario en línea.S3).

Las estimaciones específicas por edad basadas en microsimulación de la

esperanza de vida (libre de eventos) y el riesgo de morbilidad relacionada con las
válvulas a lo largo de la vida se muestran en Cifra2. El modelo de microsimulación se Figura 1Diagrama de flujo de búsqueda sistemática de literatura.

calibró bien con la mortalidad agrupada observada en nuestro metanálisis durante la

primera década posoperatoria (consulte el material complementario en línea,S7).
Para una persona de 45 años, por ejemplo, la esperanza de vida estimada basada en
microsimulación era de 19 años (población general: 34 años) y los riesgos de
tromboembolismo, hemorragia y reintervención durante toda la vida fueron del 18%,
15% y 10%, respectivamente.
Los gráficos en embudo mostraron evidencia de un posible sesgo de publicación en
mortalidad temprana, mortalidad tardía, tromboembolismo y hemorragia (material
complementario en línea,S8). Los análisis de sensibilidad mostraron que este posible sesgo
de publicación no influyó sustancialmente en los resultados agrupados, ya que los resultados
agrupados permanecieron prácticamente sin cambios después de la exclusión temporal del
cuartil más pequeño de estudios (antes versus después de la exclusión: mortalidad temprana
[3,15% versus 3,03%], mortalidad tardía [3,15% versus 3,03%], mortalidad [1,55%/año frente a
1,55%/año], tromboembolismo [0,90%/año frente a 0,88%/año], tasas de hemorragia [0,85%/
año frente a 0,87%/año]).
Heterogeneidad
Hubo heterogeneidad sustancial en la mortalidad temprana, la reexploración en
busca de hemorragia y todas las medidas de resultado tardías con excepción del
deterioro valvular estructural (DVS) y la endocarditis. Metarregresión univariable de
efectos aleatorios (material complementario en línea,S4) demostró que los estudios
con un seguimiento medio más prolongado
reportaron una menor mortalidad temprana (PAG <0,001), tasas de
reintervención más bajas (pag =0,010) y tasas de sangrado más bajas (pag =
0,042), aunque la duración del seguimiento tuvo una correlación
moderadamente negativa con la CABG concomitante (r = -0,37) y el año
anterior de la primera inclusión (r = -0,31).
La etiología fue otro factor importante asociado con la heterogeneidad, ya
que una mayor proporción de endocarditis preoperatoria parecía estar
correlacionada con tasas más altas de mortalidad tardía.pag =0,008) y NSVD (
pag =0,002), mientras que una mayor proporción de etiología reumática se
asoció con tasas más bajas de NSVD (pag =0,004). Las tasas de hemorragia y
disfunción valvular no estructural (NSVD, por sus siglas en inglés) fueron
mayores en cohortes con una mayor proporción de estenosis aórtica
(sangradopag =0,026; NSVDPAG <0,001) y, en consecuencia, una menor
proporción de insuficiencia aórtica (sangradopag =0,003; NSVDPAG <0,001),
aunque hubo una correlación negativa de moderada a fuerte entre la estenosis
de la válvula aórtica preoperatoria (a diferencia de la regurgitación) y la
etiología (endocarditis r = -0,71; r reumática = -0,37). Por último, mayores
. . . . .proporciones
. . . . . . . . . . . . . . .de
. . .cirugías
. . . . . . . . .de
. . .emergencia
. . . . . . . . . . . . .(pag
. . . . . =0,007)
.... y CABG concomitante
(P =0,046) se asociaron con tasas más altas de NSVD y una mayor
Reemplazo mecánico de la válvula aórtica en adultos no ancianos 3373

tabla 1Características preoperatorias y perioperatorias agrupadas

Variable Datos almacenados Rango Estudios incluidos (norte)

....................................................................................................................................................................................................................

Número total de pacientes 5728 20–865 29

Edad media (años) 48.0 33,0–54,9 29
Género Masculino 72,0% 50,0–91,0% 23
Etiología Degenerativo 21,5% 0,0–78,0% 12
Endocarditis 10,0% 0,0–100% 19
Reumático 36,4% 0,0–77,8% 12
Congénito 16,5% 0,0–57,0% 10
Disfunción valvular protésica 3,8% 0,0–22,0% 14

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Otro/desconocido 11,7% 0,0–66,0% 13
Hemodinámica de la válvula aórtica Estenosis 43,5% 0,0–100% 13
Regurgitación 40,4% 0,0–70,0% 13
Conjunto 16,2% 0,0–30,0% 12
válvula aórtica bicúspide 24,5% 1,4–100% 4
Intervención cardiaca previa 8,4% 0,0–26,0% 13
Cirugía de urgencia 3,4% 0,0–35,0% 10
Tipo de válvula protésica Bifolleto 99,9% 96,5-100% 29
disco basculante 0,1% 0,0–3,5% 29
bola enjaulada 0,0% 0,0–0,0% 29
Procedimientos concomitantes 22,2% 0,0–52,2% 11
CABG 7,1% 0,0–17,5% 21
Cirugía aórtica 8,6% 0,0–33,0% 11
Reemplazo de válvulas múltiples 2,6% 0,0–24,6% 17

CABG, injerto de derivación de arteria coronaria.

proporción de procedimientos concomitantes se asoció con mayor la esperanza de vida está sustancialmente alterada en estos pacientes en comparación con la

riesgo de mortalidad temprana informado (pag =0,045). No pudimos encontrar población general y alrededor del 40% de las muertes están relacionadas con las válvulas.

ninguna variable explicativa de la heterogeneidad en las tasas de tromboembolismo

y trombosis valvular. Las diferencias en el diseño del estudio, el año de la primera
inclusión y las intervenciones cardíacas previas no se asociaron con la
heterogeneidad en ninguna de las medidas de resultado. No se realizó una
metarregresión para la reexploración de hemorragias debido al tamaño limitado de
la muestra.
Mortalidad
Se ha demostrado previamente que la AVR mecánica aislada y electiva se asocia con
un exceso de mortalidad significativo en comparación con la población general de la
misma edad.9En nuestro metanálisis encontramos un riesgo de mortalidad temprana
del 3,15% y una tasa de mortalidad tardía sustancial de

1,55%/año en pacientes con una edad media agrupada de 48,0 años en el momento

Discusión de la cirugía. La esperanza de vida media basada en microsimulación después del

AVR mecánico contemporáneo osciló entre 28 años para pacientes de 25 años de

Este estudio ofrece una descripción general de la mortalidad y la morbilidad informadas edad en el momento de la cirugía y 16 años para personas de 55 años, que es poco

después del AVR mecánico en pacientes adultos no ancianos y estimaciones específicas por más de la mitad de la esperanza de vida de la población general de la misma edad.

edad basadas en microsimulación del resultado esperado de por vida. Confirma la excelente Cuando se tiene en cuenta la ausencia de riesgo de SVD y la posterior reintervención

durabilidad a largo plazo de las válvulas mecánicas en estos pacientes, pero también subraya asociada con el AVR mecánico contemporáneo, esta tasa de mortalidad parece ser

los importantes riesgos de muerte cardiovascular tardía y complicaciones relacionadas con la relativamente alta en comparación con otros sustitutos valvulares en adultos no

anticoagulación después de la AVR mecánica. Aunque no se observaron casos de SVD ancianos, como el procedimiento de Ross, que se ha informado que es asociado con

después de una AVR contemporánea con válvulas mecánicas actualmente disponibles, la una menor mortalidad tardía en adultos no ancianos en comparación con nuestros

microsimulación reveló un riesgo considerable de reintervención a lo largo de la vida en este resultados agrupados después de AVR mecánico contemporáneo (0,64%/año frente a

subgrupo que osciló entre el 15 % para los pacientes de 25 años de edad en el momento de 1,55%/año), mientras que el riesgo de mortalidad temprana fue comparable (3,24%

la cirugía y el 8 % para los de 55 años, en su mayoría debido a NSVD y endocarditis. Sin frente a 3,15%).10Los factores hemodinámicos asociados a la válvula protésica, como

embargo, lo más notable es que el riesgo combinado de tromboembolismo, trombosis la falta de coincidencia entre la prótesis y el paciente, pueden desempeñar un papel

valvular y hemorragia a lo largo de la vida osciló entre el 53% para los pacientes de 25 años en este exceso de mortalidad observado.11,12

de edad en el momento de la cirugía y el 30% para los de 55 años. Vida . . . . .Además,

. . . . . . . . . .la
. . mayor
. . . . . . . mortalidad
. . . . . . . . . . . . .después
. . . . . . . . .del
. . . .AVR
. . . . .mecánico
. . . . . . . . . . puede
. . . . . . . deberse
......
atribuible en parte al tratamiento anticoagulante requerido. En esto
3374 NM Kortelandet al.

Tabla 2Riesgo agrupado de eventos de resultados tempranos y tasas de ocurrencia linealizada de eventos de resultados tardíos obtenidos
del metanálisis

Eventos de resultados Estimación agrupada Heterogeneidada Estudios incluidos (norte)

....................................................................................................................................................................................................................

Temprano (<30 días)

Mortalidad temprana(%) 3,15 (2,37–4,21) I2= 70%(PAG <0.001) 25

Reexploración por sangrado(%) 5,15 (2,57–11,81) yo2= 87%(PAG <0.001) 7
Implantación de marcapasos(%) 3,53 (2,47–5,05) yo2= 20%(pag =0.289) 4
Infección esternal profunda/ 2,48 (1,56–3,94) yo2= 0%(pag =0.409) 5
mediastinitis(%) Endocarditis(%) 0,43 (0,16–1,13) yo2= 0%(pag =0.853) 7
Ataque(%) 1,55 (0,98–2,46) yo2= 15%(pag =0.312) 8
5

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Ataque isquémico transitorio (%) 0,81 (0,38–1,72) yo2= 1%(pag =0.400)
Infarto de miocardio (%) 0,87 (0,40–1,87) yo2= 0%(pag =0.687) 5
Trombosis valvular (%) 0,30(0,09–1,05) yo2= 0%(pag =0.782) 5
Sangrado periférico (%) 0,41 (0,15–1,09) yo2= 0%(pag =0,756) 7
Tarde (>30 días)

Mortalidad tardía(%/año) 1,55 (1,25–1,92)C I2= 83%(PAG <0.001) 29

Muerte cardiaca(%/año) 0,95 (0,71–1,27) yo2= 70%(PAG <0.001) 22
Muerte relacionada con válvulas (%/año) 0,60 (0,44–0,81) yo2= 64%(PAG <0.001) 24
SUD(%/año) 0,37 (0,26–0,54) yo2= 47%(pag =0.011) 19
Reintervención(%/año) 0,51 (0,37–0,71) yo2= 47%(pag =0.011) 20
Tromboembolismo(%/año) 0,90 (0,68–1,21)d yo2= 79%(PAG <0.001) 25
Trombosis valvular(%/año) 0,14 (0,08–0,25) yo2= 62%(PAG <0.001) 18
Sangrado(%/año) 0,85 (0,65–1,12)d yo2= 67%(PAG <0,001) 26
SVD(%/año) 0.00b – 15
NSVD(%/año) 0,39 (0,21–0,76) I2= 83%(PAG <0.001) 17
Endocarditis(%/año) 0,41 (0,29–0,57) yo2= 34%(pag =0,072) 19

Estimaciones agrupadas presentadas como "porcentaje (intervalo de confianza del 95%)".

SUD, muerte súbita e inexplicable; SVD: deterioro estructural de la válvula; NSVD, disfunción valvular no estructural.
aEl reportadoPAG-los valores son losPAG-valores de la prueba Q de Cochran para heterogeneidad.
bNo hubo eventos de EVP en los 15 estudios que informaron este resultado.
CLa tasa de mortalidad general en la población general de Estados Unidos emparejada por edad y sexo para el año conjunto de la cirugía y la duración del seguimiento de nuestra cohorte fue del 0,55%/año.

dLas tasas de fondo de tromboembolismo y eventos hemorrágicos en la población general de la misma edad y sexo fueron 0,12%/año y 0,03%/año, respectivamente (según el

Oxford Vascular Study8).

En este sentido, la optimización de la terapia anticoagulante después de la AVR Se estima que los pacientes sometidos a cirugía experimentan tromboembolismo,

mecánica puede ofrecer un beneficio de supervivencia en estos pacientes. Esto está trombosis valvular o eventos hemorrágicos durante su vida. Lo más probable es que

respaldado por un estudio reciente de Mokhles.y otros,que encontró que, con una se trate de una subestimación, ya que los estudios incluidos tenían un diseño en gran

anticoagulación de autocuidado óptima, la AVR mecánica ofrece una excelente medida retrospectivo, lo que puede haber dado lugar a un sesgo de recuerdo. Las

supervivencia tardía, comparable a la de la población general de la misma edad y complicaciones relacionadas con la anticoagulación siguen siendo una limitación

también comparable a la de los pacientes sometidos al procedimiento de Ross.13 importante de las prótesis valvulares mecánicas, especialmente en los pacientes
Las diferencias en la supervivencia entre las válvulas mecánicas y otros sustitutos jóvenes en los que generalmente se utilizan, ya que existen implicaciones graves para

valvulares pueden explicarse aún más por posibles diferencias en las características la planificación de la vida, la carrera y el embarazo en estos pacientes. Sin embargo,

de los pacientes, la técnica quirúrgica y los procedimientos concomitantes realizados las optimizaciones de la terapia anticoagulante requerida, como el autocuidado y

en el momento de la AVR. El hecho de que la valvulopatía reumática sea la etiología dosis más bajas, pueden ser métodos prometedores para reducir las tasas de

más común en el presente estudio (34% de nuestros pacientes) puede representar complicaciones después de la AVR mecánica. Cada vez hay más evidencia de que los

evidencia de este posible sesgo de selección. pacientes con válvulas mecánicas contemporáneas y sin comorbilidades pueden ser

tratados de manera segura con un INR más bajo que el actualmente recomendado, lo

que posteriormente reduce las complicaciones hemorrágicas sin aumentar el riesgo

Tromboembolismo y sangrado. de eventos tromboembólicos.14–dieciséisAdemás, los avances en el diseño de válvulas
El presente estudio subraya la carga de tromboembolismo y hemorragia después de mecánicas pueden conducir a una trombogenicidad reducida. Han surgido válvulas

la AVR mecánica en pacientes no ancianos, ya que aproximadamente la mitad de los . . . . .mecánicas

. . . . . . . . . . .diseñadas
. . . . . . . . . . específicamente
. . . . . . . . . . . . . . . . con
. . . . esto
. . . . . en
. . . mente, una de
pacientes de 25 años y 1 de cada 3 pacientes de 55 años en el momento de la que recientemente recibió la aprobación de la FDA para anticoagulación
Reemplazo mecánico de la válvula aórtica en adultos no ancianos
Figura 2Esperanza de vida específica por edad basada en microsimulación y riesgo de morbilidad relacionada con las válvulas durante toda la vida. AVR, reemplazo valvular aórtico.
tratamiento a un INR inferior al recomendado por las directrices.dieciséis
Sin embargo, no se encontró ninguna evidencia en esta revisión sistemática de que el
riesgo de tromboembolismo y hemorragia haya disminuido en los años más
recientes.
Los avances farmacológicos que proporcionan un manejo más estable del INR
pueden reducir aún más las tasas de complicaciones, ya que los estudios han
demostrado que, en pacientes tratados con anticoagulantes actualmente disponibles,
el 25% de los valores de INR medidos periódicamente se encuentran fuera del rango
objetivo.14
Reintervención, disfunción valvular no
estructural y endocarditis
Nuestros resultados subrayan una excelente durabilidad a largo plazo como la
principal ventaja de las válvulas mecánicas, con tasas de SVD insignificantes. Aunque
la SVD sigue siendo una complicación poco común en los receptores de válvulas
mecánicas, dependiendo de la edad en el momento de la cirugía, aproximadamente
entre el 8 y el 15 % de los pacientes requieren una reintervención durante su vida,
principalmente debido a NSVD (formación de pannus, fuga paravalvular, etc.),
trombosis valvular o prótesis valvular. endocarditis. Aunque este riesgo de
reintervención es muy bajo en comparación con otros sustitutos valvulares en
adultos no ancianos, no está ausente y siempre debe tenerse en cuenta y discutirse
con el paciente cuando se aborda la selección de la válvula protésica.
Selección de válvula protésica
En la selección de válvulas protésicas, el riesgo de tromboembolismo y hemorragia
asociado a válvulas mecánicas generalmente se sopesa frente al riesgo
3375
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de SVD y posterior reintervención asociada a sustitutos valvulares biológicos.
En pacientes no ancianos a menudo se recomienda una válvula mecánica
debido a la durabilidad limitada de las alternativas biológicas. Sin embargo, la
durabilidad de las bioprótesis modernas está mejorando. Estas mejoras, así
como los mejores resultados en la cirugía reoperatoria de la válvula aórtica y la
perspectiva del reemplazo transcatéter válvula dentro de válvula de
bioprótesis fallidas, han llevado a un aumento en su uso en pacientes más
jóvenes.17–22Además, el procedimiento de Ross representa otra opción valiosa
en estos pacientes que evita la necesidad de anticoagulación a largo plazo y
proporciona una supervivencia superior a largo plazo, un rendimiento
hemodinámico excelente y un bajo riesgo de endocarditis en pacientes
seleccionados cuando se realiza en centros de experiencia. Debido a las
continuas mejoras en la AVR bioprotésica y la opción del procedimiento de
Ross, el riesgo sustancial de complicaciones relacionadas con las válvulas
mecánicas, como lo delinean nuestros resultados, se volverá más prominente
en el proceso de selección de la válvula protésica. Además, aunque el riesgo de
reintervención después de una RVA mecánica es bajo, ciertamente no está
ausente y también debe tenerse en cuenta en el proceso de selección de la
válvula protésica. Esto también se aplica al riesgo de tromboembolismo y
hemorragia después de la RVA con alternativas biológicas. Además de los
factores clínicos, los beneficios y limitaciones de cada opción tienen
implicaciones sustanciales para la planificación de la vida, la carrera y el
embarazo de estos pacientes. Por lo tanto, es de gran importancia transmitir
los riesgos y beneficios basados en la evidencia adaptados al paciente de las
opciones de válvulas mecánicas y biológicas en un proceso de toma de
decisiones compartido.2,23Soluciones innovadoras como portales de
información para pacientes y ayudas para la toma de decisiones pueden
. . . . .resultar
...............................................................................
útil en este contexto.24
3376
Heterogeneidad
Aunque la heterogeneidad fue considerable en nuestro metanálisis y pudo
haber influido potencialmente en los resultados, se realizó un examen
exhaustivo de las posibles fuentes de heterogeneidad. La etiología y los
procedimientos concomitantes parecen ser factores importantes de influencia
en los resultados informados, lo que está en línea con las expectativas basadas
en la literatura.25,26Además, encontramos que la insuficiencia aórtica versus la
estenosis se asocia con resultados más favorables con respecto a las tasas de
hemorragia y NSVD, mientras que se ha descrito previamente que la
regurgitación se asocia con resultados menos favorables.25Esta discrepancia
puede explicarse por la fuerte correlación que encontramos en nuestra
metarregresión entre la hemodinámica de la válvula aórtica y la etiología (los
estudios con una mayor proporción de estenosis tuvieron proporciones más
bajas de endocarditis y etiología reumática), lo que puede haber confundido
los resultados.
Por último, aunque no hubo evidencia consistente de ello en nuestros análisis, el
año de operación, que oscila entre 1977 y 2014 entre los estudios incluidos, aún
puede haber afectado los resultados, ya que la combinación de casos puede haber
cambiado con los años y la evolución de las técnicas operativas. puede haber
conducido a un menor riesgo operatorio.
Aunque esta heterogeneidad observada podría haber introducido
incertidumbre en nuestro metanálisis, con el uso de un modelo de efectos
aleatorios, esta incertidumbre se incorpora en las estimaciones de resultados
agrupadas informadas.
El sesgo de publicación
La asimetría que encontramos en nuestros gráficos en embudo puede representar evidencia
de un posible sesgo de publicación. Sin embargo, la evaluación del sesgo de publicación en
los resultados de riesgo absoluto, como lo fueron todos nuestros resultados, se asocia con
limitaciones metodológicas sustanciales que en sí mismas pueden dar lugar a una asimetría
en el gráfico en embudo.27Por lo tanto, nuestros gráficos en embudo deben interpretarse con
precaución. Aunque puede no ser posible realizar una investigación concluyente sobre el
sesgo de publicación, nuestros análisis de sensibilidad muestran que cualquier posible sesgo
de publicación no influyó sustancialmente en los resultados agrupados.
Limitaciones
El presente estudio es una revisión sistemática y un metanálisis de estudios
observacionales, la mayoría de los cuales tienen un diseño retrospectivo. Como tal, se
deben tener en cuenta las limitaciones inherentes de los metanálisis y la combinación
de datos de estudios observacionales retrospectivos.28El sesgo de selección puede
haber afectado los resultados observados, ya que no se incluyeron datos, resúmenes
ni presentaciones no publicados. Entre los estudios incluidos, las características
iniciales y quirúrgicas no se informaron con suficiente detalle y consistencia para
poder tener en cuenta todas las covariables iniciales en nuestros metanálisis. Las
comparaciones directas con prótesis valvulares alternativas se ven obstaculizadas por
la falta de datos comparativos publicados. Establecer un límite de tiempo para las
búsquedas sistemáticas de literatura puede introducir un posible sesgo, pero
decidimos hacerlo con el objetivo de proporcionar una visión general de los
resultados contemporáneos. Finalmente, existen algunas limitaciones del modelo de
microsimulación que deben tenerse en cuenta. La relación de las tasas de aparición
de eventos relacionados con válvulas después de AVR mecánico con la edad, la
duración del seguimiento y el historial de eventos relacionados con válvulas previos
sigue estando mal definida y, por lo tanto, no podría incorporarse a nuestro modelo
de microsimulación. Incertidumbre en los parámetros dentro del
NM Kortelandet al.
El modelo (incertidumbre de segundo orden) tampoco se incorporó en nuestro
modelo de microsimulación. El modelo requiere que se hagan suposiciones sobre la
evolución de las tasas de ocurrencia de eventos más allá del período de seguimiento
observado, lo que puede haber introducido incertidumbre. Nuestra estimación de la
mortalidad básica basada en la población general de los Estados Unidos debe
considerarse simplemente como un punto de referencia, ya que puede no ser un
reflejo ideal de la mortalidad de la población general de los diferentes países que
están representados en los estudios individuales de la revisión.
Conclusiones
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Esta revisión muestra que el uso de válvulas mecánicas en pacientes adultos no
ancianos se asocia con un exceso sustancial de mortalidad a lo largo del tiempo y un
riesgo considerable de complicaciones relacionadas con la anticoagulación durante
toda la vida, pero también con una reoperación. Esto confirma el hecho de que los
pacientes adultos no ancianos que requieren AVR se enfrentan a una elección difícil
entre válvulas mecánicas y biológicas y, por lo tanto, la transmisión de riesgos y
beneficios basados en evidencia adaptados al paciente de las opciones de válvulas
mecánicas y biológicas en una decisión compartida. El proceso de fabricación es de
gran importancia en el contexto de la selección de válvulas protésicas.
Material suplementario
El material complementario está disponible enRevista Europea del Corazónen línea.
Agradecimientos
Nos gustaría agradecer a Gerdien de Jonge (especialista en información
biomédica, Centro Médico de la Universidad Erasmus) por su ayuda con la
búsqueda de literatura.
Fondos
Este trabajo fue apoyado por la Fundación Holandesa del Corazón (2013T093).
Conflicto de intereses:ninguno declarado.
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695; discusión 695.