Guia Ic Aguda Cronica 2021 Espanşol - 1

Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.
com
DIRECTRICES DE LA ESC
Revista europea del corazón (2021) 42, 3599-3726
doi: 10.1093 / eurheartj / ehab368
Guía de la ESC 2021 para el diagnóstico y tratamiento

de la insuficiencia cardíaca aguda y crónica
Desarrollado por el Grupo de trabajo para el diagnóstico y tratamiento de la
insuficiencia cardíaca aguda y crónica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)
Descargado de https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/36/3599/6358045 por invitado el 3 de noviembre de 2021

Con la contribución especial de la Heart Failure Association (HFA)
de la ESC
Autores / miembros del grupo de trabajo: Theresa A. McDonagh * (presidente) (Reino

Unido), Marco Metra * (presidente) (Italia), Marianna Adamo (coordinadora del grupo
de trabajo) (Italia), Roy S. Gardner (coordinador del grupo de trabajo) ( Reino Unido),
Andreas Baumbach (Reino Unido), Michael Böhm (Alemania), Haran Burri (Suiza), Javed
Butler (Estados Unidos de América), Jelena C - elutkiene_
(Lituania), Ovidiu Chioncel (Rumanía), John GF Cleland (Reino Unido), Andrew JS
Coats (Reino Unido), Maria G. Crespo-Leiro (España), Dimitrios Farmakis
(Grecia), Martine Gilard (Francia), Stephane Heymans
* Autores correspondientes: Los dos presidentes contribuyeron por igual al documento.
Theresa McDonagh, Departamento de Cardiología, King's College Hospital, Denmark Hill, Londres, SE5 9RS, Reino Unido. Tel:þ44 203 299 325 , correo
electrónico: theresa.mcdonagh@kcl.ac.uk ;
Marco Metra, Instituto de Cardiología, ASST Spedali Civili di Brescia y Departamento de Especialidades Médicas y Quirúrgicas, Ciencias Radiológicas y Salud Pública, Universidad de Brescia,
Brescia, Italia. Tel:þ39303 07221 , correo electrónico: metramarco@libero.it
Afiliaciones del autor / miembro del grupo de trabajo: enumeradas en la información del autor.
Comité de Guías de Práctica Clínica (CPG) de la ESC: listado en el Apéndice.
Comunidades de subespecialidades de la ESC que han participado en el desarrollo de este documento:
Asociaciones: Association for Acute CardioVascular Care (ACVC), Association of Cardiovascular Nursing & Allied Professions (ACNAP), European Association of Cardiovascular
Imaging (EACVI), European Association of Preventive Cardiology (EAPC), European Association of Percutive Cardiovascular Interventions (EAPCI), European Heart Asociación de
Ritmo (EHRA), Asociación de Insuficiencia Cardíaca (HFA).
Consejos: Consejo de Cardio-Oncología, Consejo de Ciencias Cardiovasculares Básicas, Consejo de Enfermedad Valvular Cardíaca.
Grupos de trabajo: Cardiopatías Congénitas del Adulto, Farmacoterapia Cardiovascular, Medicina Cardiovascular Regenerativa y Reparadora, Cirugía Cardiovascular, e-Cardiología,
Enfermedades Miocárdicas y Pericárdicas, Función Miocárdica.
Foro de pacientes
El contenido de estas Guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) se ha publicado únicamente para uso personal y educativo. No se autoriza ningún uso comercial. Ninguna parte de las
Guías de la ESC puede traducirse o reproducirse de ninguna forma sin el permiso por escrito de la ESC. El permiso se puede obtener mediante la presentación de una solicitud por escrito a Oxford
University Press, el editor de laEuropean Heart Journal y la parte autorizada para manejar dichos permisos en nombre del ESC ( journals.permissions@oup.com ).
Descargo de responsabilidad: Las Guías de la ESC representan los puntos de vista de la ESC y fueron elaboradas después de una cuidadosa consideración del conocimiento científico y médico y la evidencia disponible
en el momento de su publicación. La ESC no se hace responsable en caso de contradicción, discrepancia y / o ambigüedad entre la Guía de la ESC y cualquier otra recomendación o guía oficial emitida por las
autoridades de salud pública pertinentes, en particular en relación con el buen uso de las estrategias sanitarias o terapéuticas. Se anima a los profesionales de la salud a tener plenamente en cuenta las Guías de la
ESC a la hora de ejercer su juicio clínico, así como en la determinación e implementación de estrategias médicas preventivas, diagnósticas o terapéuticas; sin embargo, las Guías de la ESC no anulan, de ninguna
manera, la responsabilidad individual de los profesionales de la salud de tomar decisiones apropiadas y precisas en consideración del estado de salud de cada paciente y en consulta con ese paciente y, cuando sea
apropiado y / o necesario, el cuidador del paciente. Las Guías de la ESC tampoco eximen a los profesionales de la salud de tomar en consideración completa y detenidamente las recomendaciones o guías oficiales
actualizadas relevantes emitidas por las autoridades de salud pública competentes, con el fin de manejar el caso de cada paciente a la luz de los datos científicamente aceptados de acuerdo con sus respectivas
normas éticas y éticas. obligaciones profesionales. También es responsabilidad del profesional de la salud verificar las reglas y regulaciones aplicables relacionadas con los medicamentos y dispositivos médicos en el
momento de la prescripción.
Este artículo ha sido coeditado con permiso en el European Heart Journal y Revista europea de insuficiencia cardíaca. V C la Sociedad Europea de Cardiología 2021. Todos los derechos reservados.
Los artículos son idénticos excepto por pequeñas diferencias estilísticas y ortográficas de acuerdo con el estilo de cada revista. Cualquiera de las citas se puede utilizar al citar este artículo. Para obtener permisos, envíe un correo
electrónico a journalnals.permissions@oup.com.
3600 Guías de la ESC
(Países Bajos), Arno W. Hoes (Países Bajos), Tiny Jaarsma (Suecia),

Ewa A. Jankowska (Polonia), Mitja Lainscak (Eslovenia), Carolyn SP Lam (Singapur),
Alexander R. Lyon (Reino Unido), John JV McMurray (Reino Unido), Alexandre Mebazaa
(Francia), Richard Mindham (Reino Unido) ,
Claudio Muneretto (Italia), Massimo Francesco Piepoli (Italia), Susanna Price (Reino
Unido), Giuseppe MC Rosano (Reino Unido), Frank Ruschitzka (Suiza), Anne Kathrine
Skibelund (Dinamarca), ESC Scientific Document Group
Revisores de documentos: Rudolf A. de Boer (Coordinador de revisión de CPG) (Países Bajos), P. Christian Schulze

(Coordinador de revisión de CPG) (Alemania), Magdy Abdelhamid (Egipto), Victor Aboyans (Francia),
Stamatis Adamopoulos (Grecia), Stefan D. Anker (Alemania), Elena Arbelo (España), Riccardo Asteggiano (Italia),
Johann Bauersachs (Alemania), Antoni Bayes-Genis (España), Michael A. Borger (Alemania), Werner Budts (Bélgica),
Maja Cikes (Croacia), Kevin Damman (Países Bajos), Victoria Delgado (Países Bajos), Paul Dendale (Bélgica),
Polychronis Dilaveris (Grecia), Heinz Drexel (Austria),
Justin Ezekowitz (Canadá), Volkmar Falk (Alemania), Laurent Fauchier (Francia), Gerasimos Filippatos (Grecia), Alan
Fraser (Reino Unido), Norbert Frey (Alemania), Chris P. Gale (Reino Unido), Finn Gustafsson (Dinamarca) ), Julie Harris
(Reino Unido), Bernard Iung (Francia), Stefan Janssens (Bélgica), Mariell Jessup (Estados Unidos de América), Aleksandra
Konradi (Rusia), Dipak Kotecha (Reino Unido), Ekaterini Lambrinou (Chipre), Patrizio Lancellotti (Bélgica), Ulf
Landmesser (Alemania), Christophe Leclercq (Francia), Basil S. Lewis (Israel), Francisco Leyva (Reino Unido), Ale-s Linhart
(República Checa), Maja-Lisa Løchen (Noruega), Lars H. Lund (Suecia), Donna Mancini (Estados Unidos de América),
Josep Masip (España), Davor Milicic (Croacia), Christian Mueller (Suiza), Holger Nef (Alemania), Jens-Cosedis Nielsen
(Dinamarca),Lis Neubeck (Reino Unido), Michel Noutsias (Alemania), Steffen E. Petersen (Reino Unido), Anna Sonia
Petronio (Italia), Piotr Ponikowski (Polonia),
Eva Prescott (Dinamarca), Amina Rakisheva (Kazajstán), Dimitrios J. Richter (Grecia), Evgeny Schlyakhto (Rusia), Petar
Seferovic (Serbia), Michele Senni (Italia), Marta Sitges (España), Miguel Sousa-Uva (Portugal) ), Carlo G. Tocchetti (Italia),
Rhian M. Touyz (Reino Unido), Carsten Tschoepe (Alemania),
Johannes Waltenberger (Alemania / Suiza)
Todos los expertos involucrados en el desarrollo de estas directrices han presentado declaraciones de interés. Estos se han
recopilado en un informe y se han publicado en un documento complementario simultáneamente a las directrices. El
informe también está disponible en el sitio web de la ESC www.escardio.org/guidelines
Para el Dato suplementario que incluyen información de antecedentes y una discusión detallada de los datos que
han proporcionado la base para las pautas ver European Heart Journal en línea
Publicación en línea antes de la impresión 27 de agosto de 2021
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Palabras clave
Pautas • insuficiencia cardiaca • péptidos natriuréticos • fracción de eyección • diagnóstico • farmacoterapia •

antagonistas neurohormonales • terapia de resincronización cardíaca • soporte circulatorio mecánico •
trasplante • arritmias • comorbilidades • hospitalización • manejo multidisciplinario •
insuficiencia cardíaca avanzada • insuficiencia cardiaca aguda
Tabla de contenido 3.2.2 Disfunción del ventrículo derecho. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3613
3.2.3 Otra terminología común utilizada en insuficiencia cardíaca. . . . . . . 3613

1 Preámbulo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3607 2 3.2.4 Terminología relacionada con la gravedad sintomática de
Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3609 insuficiencia cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3613
2.1 Qué hay de nuevo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 Epidemiología e historia natural de la insuficiencia cardíaca. . . . . . . . . . . . 3613
36093 Definición, epidemiología y pronóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3612 3.3.1 Incidencia y prevalencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3613
3.1 Definición de insuficiencia cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3612 3.3.2 Etiología de la insuficiencia cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3614
3.2 Terminología. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3612 3.3.3 Historia natural y pronóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3614
3.2.1 Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada, levemente . . . . .4. .Insuficiencia
. . . . . . . . . . . . cardíaca
. . . . . . . . .crónica.
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3614
reducida y reducida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3612 4.1 Pasos clave en el diagnóstico de insuficiencia cardíaca crónica. . . . . . . . . . . 3614
Guías de la ESC 3601
4.2 Péptidos natriuréticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3616 8 Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3630
4.2.1 Uso en entornos no agudos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3617 8.1 Antecedentes de la insuficiencia cardíaca con eyección conservada
4.3 Investigaciones para determinar la etiología subyacente de fracción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3630 8.2

insuficiencia cardíaca crónica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36175 Características clínicas de los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de
Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3619 eyección conservada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3630 8.3 El
5.1 El diagnóstico de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. 3619 diagnóstico de insuficiencia cardíaca con eyección conservada
5.2 Tratamientos farmacológicos para pacientes con corazón fracción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3630 8.4
Fallo con fracción de eyección reducida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3619 Tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada. . 36319
5.2.1 Objetivos de la farmacoterapia para pacientes con corazón Gestión de equipos multidisciplinares para la prevención y el tratamiento de la insuficiencia
Fallo con fracción de eyección reducida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3619 5.2.2 cardíaca crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3633
Principios generales de farmacoterapia para el corazón 9.1 Prevención de la insuficiencia cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3633
Fallo con fracción de eyección reducida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3619 9.2 Manejo multidisciplinario de la insuficiencia cardíaca crónica. . . . . . . 3633

5.3 Fármacos recomendados en todos los pacientes con insuficiencia cardíaca con 9.2.1 Modelos de atención. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3633
fracción de eyección reducida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3620 9.2.2 Características y componentes de un programa de manejo de insuficiencia
5.3.1 Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. . . . . . . . . . . . . . 3621 cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3633

5.3.2 Betabloqueantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3621 9.3 Educación del paciente, cuidados personales y consejos sobre estilo de vida. . . . . . . . . . . . . . 3633
5.3.3 Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides. . . . . . . . . . . . . . . . 3621 9.4 Ejercicio de rehabilitación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3636
5.3.4 Inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina. . . . . . . . . . . . . . . 3621 9.5 Seguimiento de la insuficiencia cardíaca crónica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3636
5.3.5 Inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa. . . . . . . . . . . . 3622 9.5.1 Seguimiento general. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3636
5.4 Otros fármacos recomendados o por considerar en 9.5.2 Seguimiento con biomarcadores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3636
pacientes seleccionados con insuficiencia cardíaca con 9.6 Telemonitorización. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363610

fracción de eyección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3622 Insuficiencia cardíaca avanzada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3637
5.4.1 Diuréticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3623 10.1 Epidemiología, diagnóstico y pronóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3637

5.4.2 Bloqueadores de los receptores de angiotensina II tipo 1. . . . . . . . . . . . . . . . . 3623 10.2 Gestión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3639
5.4.3 IF-inhibidor de canal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3623 10.2.1 Terapia farmacológica y reemplazo renal. . . . . . . 3639
5.4.4 Combinación de hidralazina y dinitrato de isosorbida. . . . 3623 10.2.2 Soporte circulatorio mecánico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3639
5.4.5 Digoxina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3623 10.2.3 Trasplante de corazón. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3643
5.4.6 Avances reportados recientemente de ensayos en corazón 10.2.4 Control de síntomas y cuidados al final de la vida. . . . . . . . . . . . . . . . . 3644
Fallo con fracción de eyección reducida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3624 11 Insuficiencia cardíaca aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3644
5.5 Panorama fenotípico estratégico del manejo de 11.1 Epidemiología, diagnóstico y pronóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3644
insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36246 11.2 Presentaciones clínicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3646
Manejo del ritmo cardíaco para la insuficiencia cardíaca con reducción 11.2.1 Insuficiencia cardíaca aguda descompensada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3646
fracción de eyección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3624 11.2.2 Edema pulmonar agudo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3647

6.1 Desfibrilador automático implantable. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3625 11.2.3 Insuficiencia ventricular derecha aislada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3647
6.1.1 Prevención secundaria de muerte súbita cardíaca. . . . . . . . . 3626 11.2.4 Choque cardiogénico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3647
6.1.2 Prevención primaria de la muerte súbita cardíaca. . . . . . . . . . . . 3626 11.3 Gestión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3649
6.1.3 Selección de pacientes para cardioversor implantable 11.3.1 Aspectos generales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3649
terapia con desfibrilador. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3626 6.1.4 11.3.2 Terapia de oxígeno y / o soporte ventilatorio. . . . . . . . . . . 3650
Programación del desfibrilador automático implantable. . . . . 3626 11.3.3 Diuréticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3652
6.1.5 Desfibriladores automáticos implantables subcutáneos y 11.3.4 Vasodilatadores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3654
ponibles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3626 11.3.5 Inótropos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3655

6.2 Terapia de resincronización cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3627 11.3.6 Vasopresores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3655
6.3 Dispositivos en evaluación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36287 Insuficiencia 11.3.7 Opiáceos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3655
cardíaca con fracción de eyección levemente reducida. . . . . . . . . . . . . . 3628 11.3.8 digoxina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3656
7.1 El diagnóstico de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente 11.3.9 Profilaxis de la tromboembolia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3656
reducida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3628 7.2 11.3.10 Soporte circulatorio mecánico a corto plazo. . . . . . . . . . 3656
Características clínicas de los pacientes con insuficiencia cardíaca 11.3.11 Evaluación previa al alta y planificación de la gestión posterior al
con fracción de eyección levemente reducida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3629 7.3 alta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365712 Comorbilidades
Tratamientos para pacientes con insuficiencia cardíaca con leve cardiovasculares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3657
fracción de eyección reducida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3629 12.1 Arritmias y alteraciones de la conducción. . . . . . . . . . . . . . . . . 3657
7.3.1 Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. . . . . . . . . . . . . . 3629 12.1.1 Fibrilación auricular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3657
7.3.2 Bloqueadores del receptor de tipo 1 del receptor II de angiotensina. . . . . . . 3629 12.1.2 Arritmias ventriculares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3660
7.3.3 Betabloqueantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3629 12.1.3 Bradicardia sintomática, pausas y bloqueo
7.3.4 Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides. . . . . . . . . . . . . . . . 3629 auriculoventricular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3660
7.3.5 Inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina. . . . . . . . . . . . . . . 3629 12.2 Síndromes coronarios crónicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3660
7.3.6 Otras drogas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3630 . . . . . . . . . . .12.2.1
. . . . . . .Terapia
. . . . . . . . médica.
. . . . . . . . ... .. .. .. .. ..... .. .. .. .. ... .. .. .. .. ..... .. .. .. .. ... .. .. .. .. ..... .. .. .. .. ... .. .. .. .3661
.......................
7.3.7 Dispositivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3630 12.2.2 Revascularización miocárdica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3662
12.3 Enfermedad valvular cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3662 Recomendaciones para pruebas de diagnóstico especializadas para pacientes
12.3.1 Estenosis aórtica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3662 seleccionados con insuficiencia cardíaca crónica para detectar reversible / tratable
12.3.2 Insuficiencia aórtica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3664 causas de insuficiencia cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12.3.3 Insuficiencia mitral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3664 3618 Tratamientos farmacológicos indicados en pacientes con
12.3.4 Insuficiencia tricuspídea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3666 (Clase II-IV de la NYHA) insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida
12.4 Hipertensión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3666 (FEVI <_40%). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3620 Otros

12.5 Carrera. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3666 tratamientos farmacológicos indicados en seleccionados
13 Comorbilidades no cardiovasculares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3666 pacientes con insuficiencia cardíaca de clase II-IV de la NYHA con fracción de eyección
13.1 Diabetes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3666 reducida (FEVI <_40%). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3622

13.2 Trastornos de la tiroides. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3667 Recomendaciones para un desfibrilador automático implantable
13.3 Obesidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3668 en pacientes con insuficiencia cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.4 Fragilidad, caquexia, sarcopenia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3668 3625 Recomendaciones para la terapia de resincronización cardíaca

13.5 Deficiencia de hierro y anemia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3668 implantación en pacientes con insuficiencia cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3627
13.6 Disfunción renal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3669 Tratamientos farmacológicos a considerar en pacientes con insuficiencia cardíaca
13.7 Trastornos electrolíticos: hipopotasemia, hiperpotasemia, hiponatremia, (clase II-IV de la NYHA) con eyección levemente reducida
hipocloremia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3670 13.8 Enfermedad pulmonar, fracción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3629
trastornos respiratorios del sueño. . . . . . . . . . . . . . . . . . 3671 Recomendaciones para el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca con
13.9 Hiperlipidemia y terapia modificadora de lípidos. . . . . . . . . . . . . . . 3671 fracción de eyección conservada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3632
13.10 Gota y artritis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3672 Recomendaciones para la prevención primaria de la insuficiencia cardíaca en
13.11 Disfunción eréctil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3672 pacientes con factores de riesgo para su desarrollo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3632
13.12 Depresión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3672 Intervenciones multidisciplinarias recomendadas para el manejo

13.13 Cáncer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3672 de insuficiencia cardíaca crónica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3633
13.14 Infección. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367514 Recomendaciones para la rehabilitación con ejercicios en pacientes con
Condiciones especiales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3675 insuficiencia cardíaca crónica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3636
14.1 Embarazo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3675 Recomendaciones para telemonitorización. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3637
14.1.1 Embarazo en insuficiencia cardíaca preexistente. . . . . . . . . . . . . . . . . 3675 Recomendaciones para el tratamiento de pacientes con enfermedad avanzada
14.1.2 Nueva insuficiencia cardíaca que se presenta durante el embarazo. . . . . . . . 3675 insuficiencia cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.2 Miocardiopatías. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3677 3643 Recomendaciones para el tratamiento inicial de la insuficiencia cardíaca
14.2.1 Epidemiología y diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3677 aguda. . . 3655 Recomendaciones para el uso de soporte circulatorio mecánico de
14.2.2 Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3677 corta duración en pacientes con shock cardiogénico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3656
14.3 No compactación del ventrículo izquierdo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3681 Recomendaciones para el seguimiento pre-alta y precoz post-alta de pacientes
14.4 Enfermedad auricular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3682 hospitalizados por insuficiencia cardíaca aguda. . . . . . . . . . . 3657 Recomendaciones
14.4.1 Definición. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3682 para el tratamiento de la fibrilación auricular en

14.4.2 Diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3682 pacientes con insuficiencia cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3660
14.4.3 Gestión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3682 Recomendaciones para la revascularización miocárdica en pacientes
14.5 Miocarditis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3682 con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. . . . . . . . . . . . . . . . . . 3662
14.5.1 Epidemiología y diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3682 Recomendaciones para el manejo de valvulopatías
14.5.2 Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3682 enfermedad en pacientes con insuficiencia cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.6 Amiloidosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3682 3665 Recomendaciones para el tratamiento de la diabetes en insuficiencia cardíaca. . .
14.6.1 Epidemiología y diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3682 3667 Recomendaciones para el manejo de la anemia y la ferropenia en pacientes con
14.6.2 Terapia de amiloidosis e insuficiencia cardíaca. . . . . . . . . . . . . . 3685 insuficiencia cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3669
14.7 Miocardiopatía por sobrecarga de hierro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3685 Recomendaciones para el manejo de pacientes con cáncer
14.8 Enfermedad cardíaca congénita del adulto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e insuficiencia cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3675
368615 mensajes clave. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3688 16 Recomendaciones para el tratamiento de transtiretina

Lagunas en la evidencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3689 17 amiloidosis-amiloidosis cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3686
Mensajes "Qué hacer" y "Qué no hacer" de las directrices. 3690 18 Indicadores de
calidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3693 19 Datos

Lista de tablas
complementarios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3694 20 Información
del autor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3694 21 Tabla 1 Clases de recomendaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3608 Tabla 2

Apéndice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3694 22 Niveles de evidencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3608 Tabla 3
Referencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3695 Definición de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, fracción de
eyección levemente reducida y fracción de eyección conservada. . . 3613 Tabla 4
Clasificación funcional de la New York Heart Association
Lista de recomendaciones según la gravedad de los síntomas y la actividad física. . . . . . . . . . . . . . . 3614 Tabla 5
Causas de insuficiencia cardíaca, modos comunes de presentación
Pruebas diagnósticas recomendadas en todos los pacientes con . . . . .e. .investigaciones

. . . . . . . . . . . . . . . específicas.
. . . . . . . . . . . .. .. ..... .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..... .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..... .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..... .. .. 3616
. . . . . .Tabla
......................
sospecha de insuficiencia cardíaca crónica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3617 6 Síntomas y signos típicos de insuficiencia cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . 3617
Tabla 7 Causas de concentraciones elevadas de natriurético Tabla 37 Principales indicadores de calidad de la Sociedad Europea de Cardiología para la evaluación
péptidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3618 Tabla 8 Dosis de la atención y los resultados de los pacientes con insuficiencia cardíaca. 3693
basadas en evidencia de fármacos modificadores de la enfermedad en ensayos aleatorizados
clave en pacientes con insuficiencia cardíaca con Lista de Figuras

fracción de eyección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Figura 1 El algoritmo de diagnóstico de insuficiencia cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . 3615
3621 Tabla 9 Evidencia objetiva de anomalías cardíacas estructurales,
Figura 2 Algoritmo terapéutico de Indicaciones de terapia de clase I para un paciente
funcionales y serológicas compatibles con la presencia de
con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. . . . . . . . . . . 3620 Figura 3
disfunción diastólica del ventrículo izquierdo / presiones elevadas de llenado del ventrículo
Ilustración central. Resumen fenotípico estratégico del tratamiento de la insuficiencia
izquierdo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3631 Tabla 10
cardíaca con fracción de eyección reducida. . . . . . . . 3624 Figura 4 Algoritmo para el
Factores de riesgo para el desarrollo de insuficiencia cardíaca y posibles acciones
tratamiento de pacientes con avanzado
correctivas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3632 Tabla 11 Características y
insuficiencia cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3640 Figura
componentes importantes en un corazón

5 Triaje de pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada y
programa de gestión de fallos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3634 Tabla 12
momento apropiado de la remisión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3641 Figura 6
Educación y autocuidado del paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3634 Tabla 13
Evaluación diagnóstica de insuficiencia cardíaca aguda de nueva aparición. . . . . . . 3645
Criterios para la definición de insuficiencia cardíaca avanzada. . . . . . . . . . . 3638 Tabla
Figura 7 Manejo de la insuficiencia cardíaca aguda descompensada. . . . . . . 3648 Figura 8
14 Registro interinstitucional de asistencia mecánica
Manejo del edema pulmonar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3649 Figura 9 Manejo de la insuficiencia
Descripciones del perfil de soporte circulatorio de pacientes con insuficiencia cardíaca
ventricular derecha. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3650 Figura 10 Manejo del shock
avanzada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3638 Tabla 15
cardiogénico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3651 Figura 11 Etapas del manejo de pacientes con
Términos que describen diversas indicaciones de soporte circulatorio
enfermedad aguda
mecánico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3642 Tabla 16 Pacientes
insuficiencia cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3652 Figura
potencialmente elegibles para la implantación de un dispositivo de asistencia
12 Manejo inicial de la insuficiencia cardíaca aguda. . . . . . . . . . . . . . . . 3653 Figura 13 Terapia
ventricular izquierda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3642 Tabla 17
diurética (furosemida) en insuficiencia cardíaca aguda. . . . . . 3654 Figura 14 Manejo de la
Trasplante de corazón: indicaciones y
fibrilación auricular en pacientes con problemas cardíacos
contraindicaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3643 Tabla 18
Fallo con fracción de eyección reducida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3658 Figura 15
Pacientes con insuficiencia cardíaca en quienes la atención al final de la vida
Algoritmo para el tratamiento médico de enfermedades crónicas
debería ser considerado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3644 Tabla 19
síndrome coronario en pacientes con insuficiencia cardíaca con reducción
Componentes clave del servicio de cuidados paliativos en
fracción de eyección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3644 Tabla 20
3661 Figura 16 Manejo de pacientes con flujo bajo severo
Pruebas diagnósticas en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda. . . . . . . 3646 Tabla 21
estenosis aórtica de bajo gradiente e insuficiencia cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Presentaciones clínicas de insuficiencia cardíaca aguda. . . . . . . . . . . . . . 3647 Tabla 22
3663 Figura 17 Manejo de la insuficiencia mitral secundaria en pacientes con
Inotrópicos y / o vasopresores utilizados para tratar la insuficiencia cardíaca
insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. . . . . . . . . . . . . . . . . . 3664
aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3655 Tabla 23
Figura 18 Manejo de pacientes con cáncer e insuficiencia cardíaca. . . . 3674 Figura 19
Medicamentos contra el cáncer que causan insuficiencia cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Manejo de pacientes con insuficiencia cardíaca antes y
3673 Tabla 24 Infecciones en pacientes con insuficiencia cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3675
durante el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3676
Tabla 25 Posibles causas y modificadores de la enfermedad de las miocardiopatías más
Figura 20 Manejo de pacientes con insuficiencia cardíaca y miocarditis
frecuentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3678 Tabla 26 Evaluación
aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3684 Figura 21
diagnóstica inicial en pacientes con sospecha de
Diagnóstico y tratamiento de la amiloidosis cardíaca en
miocardiopatía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3678 Tabla 27
pacientes con insuficiencia cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3687
Miocardiopatía dilatada o miocardiopatía hipocinética no dilatada: aspectos específicos del
diagnóstico y tratamiento. . . . . . . 3679 Tabla 28 Miocardiopatía hipertrófica: aspectos
específicos de Abreviaciones y acronimos

diagnostico y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3680 Tabla
29 Miocardiopatía arritmogénica: aspectos específicos del diagnóstico y 6MWT Prueba de marcha de 6 minutos
tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3681 Tabla 30 Etiologías 99mTc-PYP Ablación con pirofosfato marcado con tecnecio frente
que deben considerarse desencadenantes AATAC a amiodarona para el tratamiento de la fibrilación
miocarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3682 Tabla 31 auricular en pacientes con
Diagnóstico en caso de sospecha de miocarditis aguda. . . . . . . 3683 Tabla 32 Biopsia Insuficiencia cardíaca congestiva y un ICD / CRTD
endomiocárdica en pacientes con sospecha de implantado (prueba)
miocarditis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3684 Tabla 33 C.A. Miocardiopatía arritmogénica Enzima convertidora
Resonancia magnética cardíaca en pacientes con sospecha de AS de angiotensina Inhibidor de la enzima convertidora
miocarditis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3685 Tabla 34 ACE-I de angiotensina Enfermedad cardíaca congénita del
Tratamiento y seguimiento de la miocarditis aguda. . . . . . . . . . . 3685 Tabla 35 ACHD adulto
"Banderas rojas" para las formas más comunes de problemas cardíacos ACS Síndrome coronario agudo Insuficiencia
amiloidosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3686 Cuadro ADHF cardíaca con descompensación aguda
36 Tratamiento de la cardiopatía congénita del adulto y del corazón AF Fibrilación auricular
falla en centros especializados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3688 AF-CHF Fibrilación auricular: insuficiencia cardíaca

......................................................................................................
congestiva (prueba)
AFIRMAR Investigación de seguimiento de la fibrilación auricular ENCANTO Candesartán en la insuficiencia cardíaca: evaluación de
del control del ritmo (ensayo) la mortalidad y la morbilidad (ensayo)
AFIRMAR-AHF Un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con CHF Insuficiencia cardiaca crónica
placebo que compara el efecto de la carboximatosa CI Intervalo de confianza

férrica intravenosa en las hospitalizaciones y la ERC Enfermedad renal crónica
mortalidad en sujetos con deficiencia de hierro CMP Miocardiopatía
ingresados por insuficiencia cardíaca aguda (ensayo) CMR Citomegalovirus por resonancia
CMV magnética cardíaca
AHF Insuficiencia cardiaca aguda COAPT Evaluación de resultados cardiovasculares de la terapia
Alabama Inmunoglobulina de cadena ligera percutánea MitraClip para pacientes con insuficiencia
AL-CA Inmunoglobulina de cadena ligera cardíaca con insuficiencia mitral funcional (ensayo)
Amiloidosis cardíaca

AMICA Manejo de la fibrilación auricular en la insuficiencia COC Consejo de Cardio-Oncología (parte de la
cardíaca congestiva con ablación (ensayo) Sociedad Europea de Cardiología)
ANCA Anticuerpo anticitoplasma de neutrófilos COMANDANTE-HF Estudio para evaluar la eficacia y seguridad del
ARB Bloqueador del receptor de angiotensina Inhibidor rivaroxabán para reducir el riesgo de muerte,
ARNI de neprilisina del receptor de angiotensina infarto de miocardio o accidente cerebrovascular
ARVC Miocardiopatía arritmogénica del ventrículo en participantes con insuficiencia cardíaca y
derecho enfermedad coronaria después de un episodio de
ATTR Amiloidosis por transtiretina insuficiencia cardíaca descompensada (ensayo)
AV atrioventricular
licitación Bis in die (dos veces al día) Atanogén BRÚJULA Rivaroxabán para la prevención de episodios
BOLSA3 3 asociado a Bcl2 Dispositivo de cardiovasculares importantes en la enfermedad de las
BiVAD asistencia biventricular Índice de arterias coronarias o periféricas (ensayo)
IMC masa corporal EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

BNP Péptido natriurético tipo B CORONA COntrolled ROsuvastatin multinacional
BP Presión arterial (ensayo)
bpm Latidos por minuto COVID-19 Enfermedad por coronavirus 2019
BTB Puente a puente CR Lanzamiento controlado
BTC Puente a la candidatura CRÉDITO Canagliflozina y criterios de valoración renales

BTD Puente a la decisión en diabetes con evaluación clínica de
BTR Puente a la recuperación nefropatía establecida (ensayo)
BTT Puente al trasplante CRT Terapia de resincronización cardíaca
California Amiloidosis cardíaca (o CRT-D Terapia de resincronización cardíaca con
miocardiopatía amiloide) desfibrilador
CABAÑA Ablación del catéter frente a tratamiento con fármacos CRT-P Terapia de resincronización cardíaca marcapasos
antiarrítmicos para la fibrilación auricular (ensayo) CSA Apnea central del sueño
CABG Injerto de derivación de arteria coronaria Enfermedad de Connecticut Tomografía computarizada
CANALLA las arterias coronarias Estudio de evaluación CTCA Angiografía coronaria por tomografía
CANVAS-R cardiovascular CANagliflozina - Renal computarizada

CV Cardiovascular
CUIDADO-HF Sincronización cardíaca en la ablación con catéter por DAPA-HF Dapagliflozina y prevención de resultados
CASTILLO-AF insuficiencia cardíaca versus estándar adversos en insuficiencia cardíaca (ensayo)
Tratamiento convencional en pacientes con fibrilación DCM Miocardiopatía dilatada
auricular y ventricular del pie izquierdo (ensayo) Bloqueador DECLARAR- Efecto de la dapagliflozina sobre los eventos
CCB de los canales de calcio TIMI 58 cardiovasculares (trombólisis en el infarto de

CCS Síndrome coronario crónico Insuficiencia cardíaca miocardio) (ensayo)
CHA2DS2-VASc congestiva o disfunción ventricular izquierda, DIAMANTE Patiromer para el tratamiento de la hiperpotasemia
hipertensión, edad> _75 (duplicado), diabetes, en sujetos que reciben medicamentos RAASi para el
accidente cerebrovascular (duplicado) - enfermedad tratamiento de la insuficiencia cardíaca (ensayo)
vascular, edad 65-74, categoría de sexo (mujer)
(puntuación) CAVAR Digitalis Investigation Group (ensayo)

CHAMPIT Síndrome coronario agudo / Emergencia de ADN Ácido desoxirribonucleico
hipertensión arterial / Arritmia / Causa mecánica DOAC Anticoagulante oral de acción directa Ácido
aguda / Embolia pulmonar / Infecciones / DPD 3,3-difosfono-1,2-propanodicarboxílico
Taponamiento ........................................................................................................
DPP-4 Dipeptidil peptidasa-4 . . HCM

.. Miocardiopatía hipertrófica Insuficiencia cardíaca Ensayo de
DSC2 Desmocollin 2 . . CORAZÓN revascularización Receptor 2 del factor de crecimiento
DSG2 . . HER2
Desmoglein 2
.. epidérmico humano Insuficiencia cardíaca
DSP Desmoplakin . . HF
DT Terapia de destino . . HFA
.. Asociación de insuficiencia cardíaca
E / e0 (proporción) E / e0 (ratio) = velocidad de llenado temprana en Doppler . . HFA-PEFF Asociación de insuficiencia cardíaca del algoritmo
..
transmitral / velocidad de relajación temprana en
.. de diagnóstico ESC, P - Evaluación inicial (Paso 1:
Doppler tisular .. Evaluación previa a la prueba), E - Evaluación
..
EACVI Asociación Europea de Imágenes
.. diagnóstica (Paso 2: Puntaje de péptido
Cardiovasculares (parte de la Sociedad .. ecocardiográfico y natriurético), F1 - Evaluación
..
Europea de Cardiología) .. avanzada (Paso 3: Prueba funcional en caso de
EAST-AFNET 4 .. incertidumbre) , F2 - Evaluación etiológica (Paso 4:
..

Tratamiento temprano de la fibrilación auricular para la prevención
de accidentes cerebrovasculares Ensayo 4 (ensayo)

.. Etiología final)
ECG Electrocardiograma . . HF-MP
. . HFmrEF
Programa de manejo de insuficiencia cardíaca
EchoCRT Terapia de resincronización cardíaca .. Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente
guiada por ecocardiografía (prueba) ..

. . HFpEF
reducida
ECLS Soporte vital extracorpóreo .. Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada
ECMO Oxigenación por membrana extracorpórea . . HFrEF

.. Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida
EF Fracción de eyección . . HHV Virus del herpes humano
eGFR . . VIH Virus de la inmunodeficiencia humana

Tasa de filtración glomerular estimada
..
EHRA Asociación Europea del Ritmo Cardíaco . . HLA-DR Antígeno leucocitario humano-isotipo DR
EMA . . HMDP
Agencia Europea de Medicamentos
.. Hidroxil-metilen-difosfonato Razón de
EMB Biopsia endomiocárdica . . HORA riesgo
EMPA-REG . . HT
Ensayo de evento de resultado cardiovascular de
.. Trasplante de corazón
SALIR empagliflozina en pacientes con diabetes mellitus . . HTM Telemonitorización domiciliaria
. . iv
tipo 2 (ensayo)
.. Intravenoso
EMPERADOR- Tratamiento de resultado de EMPagliflozina en pacientes . . IABP Bomba de balón intraaórtica Unidad de cuidados
. . UCIC
Reducido con insuficiencia cardíaca crónica con fracción de eyección
.. coronarios intensivos Desfibrilador automático
reducida (ensayo) . . ICD implantable Unidad de cuidados intensivos
EROA . . UCI
Área del orificio regurgitante efectivo
..
ESC Sociedad Europea de Cardiología . . IHD Cardiopatía isquémica Índice
UE . . INR
Unión Europea
.. internacional normalizado Registro
EuroSCORE II Sistema Europeo de Evaluación del Riesgo . . INTERMACS interagencial de apoyo circulatorio
..
Operativo Cardíaco II (puntuación)
.. asistido mecánicamente
FDA Administración de Alimentos y . . Intrépido Investigación de pacientes no aptos para
..
FDG Medicamentos Fluorodesoxiglucosa
.. trasplante que son dependientes de inótropos
FiO2 Fracción de oxígeno inspirado .. (ensayo)

. . IOCM
FLN Filamin .. Miocardiopatía por sobrecarga de hierro Datos
FLNC Filamin C . . IPD

. . YO-PRESERVAR
de pacientes individuales
GGT Gamma-glutamil transferasa Gruppo .. Irbesartan en pacientes con insuficiencia cardíaca y

GISSI-HF Italiano per lo Studio della Streptochinasi ..
.. fracción de eyección PRESERVADA (ensayo) Subfamilia H
nell'Infarto Miocardico - Heart Failure . . KCNH2 miembro 2 del canal dependiente de voltaje de potasio
(trial) ..
..
GLP-1 Péptido similar al glucagón-1 Manejo . . KCNQ1 Miembro 1 de la subfamilia Q del canal dependiente de
GUÍA-HF ..
hemodinámico guiado de la insuficiencia
.. voltaje de potasio
cardíaca (ensayo) . . LA Aurícula / aurícula izquierda
h . . LAE
Hora / horas
.. Aumento de tamaño de la aurícula
H2FPEF Fuerte (IMC> 30 kg / m2), Hipertensivo (uso de . . LBBB izquierda Bloqueo de rama izquierda del
. . LDB3
> _2 medicamentos antihipertensivos), fibrilación
.. haz de His Unión del dominio LIM 3
auricular (paroxística o persistente), hipertensión . . LFT Prueba de función hepática

. . LGE
pulmonar (presión sistólica arterial pulmonar
.. Realce tardío con gadolinio
estimada por ecocardiografía Doppler> 35 mmHg), . . LMNA Lamin A / C
. . HBPM
ancianos (edad> 60 años), presión de llenado (E / e
.. Ultrasonido pulmonar con heparina de
ecocardiográfico Doppler0 >9) (puntuación) . . LUS bajo peso molecular

. . LV
Hemoglobina glucosilada
.. Ventricular / ventrículo izquierdo Dispositivo de
HbA1c . . LVAD
..
asistencia del ventrículo izquierdo
LVEDP Presión telediastólica del ventrículo izquierdo PLN Fosfolamban

FEVI Fracción de eyección del ventrículo izquierdo PPCM Miocardiopatía periparto Prevención de la
LVESD Diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo PREVENIR enfermedad en estadio Enal vascular y renal
LVH Hipertrofia del ventrículo izquierdo (ensayo)
LVNC No compactación del ventrículo izquierdo PV Vena pulmonar
LVOT Tracto de salida del ventrículo izquierdo CLORURO DE POLIVINILO Contracción ventricular prematura
LVOTO Obstrucción del tracto de salida del ventrículo PVI Aislamiento de venas pulmonares
MADIT-CRT izquierdo Prueba de implantación de desfibrilador pVO2 Indicador de calidad del consumo máximo de oxígeno
automático multicéntrico con QI durante el ejercicio
Terapia de resincronización (prueba) Prueba QOL Calidad de vida

MADIT-II de implantación de desfibrilador automático QRS Ondas Q, R y S de un sistema de ECG Renina-
multicéntrico II (prueba) RAAS angiotensina-aldosterona Eficacia del control de la

MADIT-RIT Prueba de implantación de desfibrilador CARRERA II frecuencia en la fibrilación auricular permanente: una
automático multicéntrico: reduzca la terapia comparación entre el control de frecuencia indulgente
inadecuada (prueba) versus estricto II (ensayo)
Mágico Grupo Global de Metaanálisis en Insuficiencia BALSA Resincronización / desfibrilación para la
Cardíaca Crónica insuficiencia cardíaca ambulatoria Ensayo (ensayo)
MCS Soporte circulatorio mecánico Proteína RASi Inhibidor del sistema renina-angiotensina
MEK quinasa activada por mitógenos VELOCIDAD AF Evaluación de la terapia de control de frecuencia en
MI Infarto de miocardio la fibrilación auricular permanente (ensayo) Motivo
MITRA-FR Reparación percutánea con el dispositivo RBM20 de unión al ácido ribonucleico 20 Ensayo controlado
MitraClip para la regurgitación mitral RCT aleatorizado
secundaria funcional / severa (prueba) REVANCHA Evaluación aleatoria de la asistencia mecánica para
MMR Reparación de desajustes el tratamiento de la insuficiencia cardíaca
SEÑOR Regurgitación mitral congestiva (ensayo)
ARM Antagonista del receptor de mineralocorticoides MARCHA ATRÁS La REsincronización revierte la remodelación en la
Resonancia magnética Imágenes por resonancia magnética disfunción sistólica vEntricular izquierda (ensayo)
ARNm Ácido ribonucleico mensajero Péptido

MR-proANP natriurético proauricular de región media Revivido REVascularización para la disfunción ventricular
MONTE Terapia médica isquémica (ensayo)
MV La válvula mitral ARN Ácido ribonucleico
mWHO Proteína C de unión a miosina modificada de la RRT Terapia de reemplazo renal Ventricular /
MI PC Organización Mundial de la Salud RV ventrículo derecho Dispositivo de asistencia del
NICM Miocardiopatía no isquémica relacionada con el RVAD ventrículo derecho Presión telediastólica del
NKX2-5 factor de transcripción NK2, locus 5 péptido RVEDP ventrículo derecho Síndrome respiratorio agudo
notario público natriurético SARS-CoV-2 severo Coronavirus 2
AINE Fármaco antiinflamatorio no esteroideo

NSVT Taquicardia ventricular no sostenida Péptido SAVR Reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica
NT-proBNP natriurético pro-B tipo N-terminal New York SBP Presión arterial sistólica
NYHA Heart Association SCN5a Subunidad alfa 5 del canal de sodio

sobredosis Omne in die (una vez al día) PUNTUADO Efecto de la sotagliflozina sobre los eventos
OMT Terapia médica óptima cardiovasculares y renales en pacientes con diabetes
OSA Apnea obstructiva del sueño tipo 2 e insuficiencia renal moderada que están en
Pensilvania Arteria pulmonar riesgo cardiovascular (ensayo) Estudio de los efectos de
PaO2 Presión parcial de oxígeno MAYORES la intervención con nebivolol sobre los resultados y las
PARADIGMA-HF Comparación prospectiva de ARNI con IECA para rehospitalizaciones en personas mayores con
determinar el impacto en la mortalidad global y la insuficiencia cardíaca (ensayo)
morbilidad en la insuficiencia cardíaca (ensayo) SERVIR-HF Tratamiento de los trastornos respiratorios del sueño
pCO2 Presión parcial de dióxido de carbono con apnea central del sueño predominante mediante
PCI Intervención coronaria percutánea servoventilación adaptativa en pacientes con
PCR Reacción en cadena de la polimerasa insuficiencia cardíaca (ensayo)
PCWP Presión de enclavamiento capilar pulmonar SGLT2 Cotransportador sodio-glucosa 2

PEP-CHF Perindopril en ancianos con insuficiencia cardíaca S-ICD Desfibrilador automático implantable
crónica (ensayo) subcutáneo
MASCOTA Tomografía por emisión de positrones SMR Insuficiencia mitral secundaria Tomografía
PKP2 Plakophilin 2 . . . . .SPECT
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . computarizada
. . . . . . . . . . . . . . . . .por
. . . . emisión
. . . . . . . . .de
. . . fotón
. . . . . . único
.................................
SpO2 Saturación transcutánea de oxígeno sociedades y organizaciones. Debido a su impacto en la práctica clínica, se han
SR Ritmo sinusal establecido criterios de calidad para el desarrollo de guías con el fin de que
STEMI Tratamiento quirúrgico de infarto de miocardio con

todas las decisiones sean transparentes para el usuario. Las recomendaciones
PUNTADA elevación del segmento ST para la insuficiencia cardíaca

para la formulación y emisión de las Guías de la ESC se pueden encontrar en la
isquémica (ensayo)
página web de la ESC (https://www.escardio.org/ Guidelines). Las Guías de la
PUNTADAS Seguimiento extendido de los pacientes del ESC representan la posición oficial de la ESC sobre un tema determinado y se
ensayo STICH actualizan periódicamente.
STS-PROM La Sociedad de Cirujanos Torácicos pronosticó el riesgo Además de la publicación de guías de Práctica Clínica, la ESC lleva a cabo el
de mortalidad Programa EURObservacional de Investigación de registros internacionales de
SZC Diabetes mellitus tipo 2 de enfermedades cardiovasculares (CV) e intervenciones fundamentales para
T2DM ciclosilicato de sodio y circonio evaluar procesos diagnóstico / terapéuticos, uso de recursos y adherencia a
TAVI Implante percutáneo de válvula aórtica guías. Estos registros tienen como objetivo proporcionar una mejor

TFT Prueba de función tiroidea comprensión de la práctica médica en Europa y en todo el mundo, basándose
tid Ter in die (tres veces al día) en datos de alta calidad recopilados durante la práctica clínica habitual.
TKI Inhibidor de tirosina quinasa Además, la ESC ha desarrollado e incorporado en este documento un conjunto de
TMEM43 Proteína transmembrana 43 indicadores de calidad (IC), que son herramientas para evaluar el nivel de
TNNT Troponina-T implementación de las guías y pueden ser utilizadas por la ESC, los hospitales, los
TR Regurgitación tricuspídea proveedores de atención médica y los profesionales para medir la práctica clínica. y
TRPM4 Miembro 4 de la subfamilia M del canal catiónico se utiliza en programas educativos, junto con los mensajes clave de las directrices,
potencial del receptor transitorio para mejorar la calidad de la atención y los resultados clínicos.
TSAT Saturación de transferrina Los miembros de este grupo de trabajo fueron seleccionados por la ESC,
TSH Titina, hormona estimulante de la incluyendo la representación de sus grupos de subespecialidades relevantes
TTN tiroides de la ESC, con el fin de representar a los profesionales involucrados en la
TTR Transtiretina atención médica de los pacientes con esta patología. Expertos seleccionados
Reino Unido Reino Unido en el campo llevaron a cabo una revisión exhaustiva de la evidencia publicada
nosotros Estados Unidos para el manejo de una condición determinada de acuerdo con la política del
VAD Dispositivo de asistencia ventricular Ensayo de insuficiencia Comité de Guías de Práctica Clínica (GPC) de la ESC. Se realizó una evaluación
Val-HeFT cardíaca con valsartán (ensayo) Factor de crecimiento crítica de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, incluida la evaluación
VEGF endotelial vascular Resultados cardiovasculares después del de la relación riesgo-beneficio. El nivel de evidencia y la solidez de la
VERTIS-CV tratamiento con ertugliflozina en participantes con diabetes recomendación de opciones de manejo particulares se pesaron y calificaron de
mellitus tipo 2 con enfermedad vascular (ensayo) acuerdo con escalas predefinidas, como se describe a continuación.
Los expertos de los paneles de redacción y revisión proporcionaron formularios
de declaración de interés para todas las relaciones que pudieran percibirse como
CHALECO Ensayo de prevención de muerte súbita temprana del chaleco

fuentes reales o potenciales de conflictos de intereses. Sus declaraciones de interés
(ensayo)
fueron revisadas de acuerdo con las reglas de declaración de intereses de la ESC y se
VKA Antagonista de la vitamina K

pueden encontrar en la página web de la ESC (http://www.escardio.org/ Guidelines) y
VO2 Consumo de oxigeno han sido recopiladas en un informe y publicadas en un documento complementario
VPB Latido ventricular prematuro simultáneamente a las directrices.
vs. versus Este proceso garantiza la transparencia y evita posibles sesgos en los
Intervalo VV Intervalo de retraso interventricular Warfarina y procesos de desarrollo y revisión. Cualquier cambio en las declaraciones
WARCEF aspirina en la fracción de eyección cardíaca reducida de interés que surja durante el período de redacción fue notificado al ESC
(ensayo) y actualizado. El Grupo de Trabajo recibió todo su apoyo financiero del
wtTTR-CA Amiloidosis cardíaca por transtiretina de tipo salvaje ESC sin ninguna participación de la industria de la salud.
SG Liberación prolongada La ESC CPG supervisa y coordina la elaboración de nuevas guías. El Comité
también es responsable del proceso de aprobación de estas Directrices. La
Guía de la ESC se somete a una revisión exhaustiva por parte de la GPC y
1 preámbulo expertos externos. Después de las revisiones apropiadas, las directrices son
aprobadas por todos los expertos involucrados en el Grupo de Trabajo. El
Las guías resumen y evalúan la evidencia disponible con el objetivo de ayudar documento finalizado está firmado por el CPG para su publicación en el
a los profesionales de la salud a proponer las mejores estrategias de manejo European Heart Journal. Las pautas se desarrollaron después de una
para un paciente individual con una condición determinada. Las guías y sus cuidadosa consideración del conocimiento científico y médico y la evidencia
recomendaciones deben facilitar la toma de decisiones de los profesionales de disponible en el momento de su datación.
la salud en su práctica diaria. Sin embargo, las decisiones finales relativas a un La tarea de desarrollar las Guías de la ESC también incluye la creación de
paciente individual deben ser tomadas por los profesionales sanitarios herramientas educativas y programas de implementación para las recomendaciones,
responsables en consulta con el paciente y el cuidador, según corresponda. incluidas versiones de guías de bolsillo condensadas, diapositivas resumidas, tarjetas
Un gran número de guías han sido emitidas en los últimos años . . . . .resumidas
. . . . . . . . . . .para
. . . . .no
. . .especialistas
. . . . . . . . . . . . .y. una
. . . . versión
. . . . . . . .electrónica
. . . . . . . . . . . para
. . . . . digital.
....................................
por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), así como por otros aplicaciones (teléfonos inteligentes, etc.). Estas versiones están abreviadas y, por lo tanto,
tabla 1 Clases de recomendaciones
Clases de recomendaciones Definición Redacción a utilizar
Clase I Evidencia y / o acuerdo general de que un Se recomienda o está indicado

tratamiento o procedimiento determinado es
beneficioso, útil y eficaz.
Clase II Evidencia contradictoria y / o divergencia de opiniones sobre la utilidad /

eficacia del tratamiento o procedimiento dado.

Clase IIa El peso de la evidencia / opinión está a Debería ser considerado
favor de la utilidad / eficacia.
Clase IIb La utilidad / eficacia está menos Puede ser considerado

establecida por la evidencia / opinión.
Clase III Evidencia o acuerdo general de que el tratamiento o

procedimiento dado No se recomienda no es
© ESC 2021
útil / eficaz y, en algunos casos,
puede ser perjudicial.
Tabla 2 Niveles de evidencia
Nivel de Datos derivados de múltiples ensayos clínicos

evidencia A aleatorizados o metanálisis.
Nivel de Datos derivados de un único ensayo clínico aleatorizado o de

evidencia B grandes estudios no aleatorizados.
Nivel de Consenso de opinión de los expertos y / o pequeños estudios,

© ESC 2021
evidencia C estudios retrospectivos, registros.
Para obtener información más detallada, el usuario siempre debe acceder a la juicio, así como en la determinación e implementación de
versión de texto completo de las directrices, que está disponible gratuitamente a estrategias médicas preventivas, diagnósticas o terapéuticas. Sin
través del sitio web de la ESC y alojada en el sitio web del European Heart Journal. Se embargo, las Guías de la ESC no anulan de ninguna manera la
anima a las Sociedades Nacionales de Cardiología de la ESC a respaldar, adoptar, responsabilidad individual de los profesionales de la salud de tomar
traducir e implementar todas las Guías de la ESC. Los programas de implementación decisiones apropiadas y precisas en consideración del estado de
son necesarios porque se ha demostrado que el resultado de la enfermedad puede salud de cada paciente y en consulta con ese paciente o el cuidador
verse influenciado favorablemente por la aplicación completa de las del paciente cuando sea apropiado y / o necesario. También es
recomendaciones clínicas. responsabilidad del profesional de la salud verificar las reglas y
Se anima a los profesionales de la salud a tener plenamente en . . . . .regulaciones
. . . . . . . . . . . . . . . . aplicables
......... en cada país a los medicamentos y
cuenta las Guías de la ESC cuando ejerzan sus funciones clínicas. dispositivos en el momento de la prescripción.
2. Introducción Nuevas recomendaciones
El objetivo de esta Guía de la ESC es ayudar a los profesionales de la salud a tratar a Recomendaciones Clase
las personas con insuficiencia cardíaca (IC) de acuerdo con la mejor evidencia
Recomendaciones para el diagnóstico de IC
disponible. Afortunadamente, ahora contamos con una gran cantidad de ensayos
clínicos que nos ayudarán a seleccionar el mejor tratamiento para mejorar los El cateterismo del corazón derecho debe considerarse en pacientes
resultados de las personas con IC; para muchos, ahora es prevenible y tratable. Esta en los que se cree que la IC se debe a pericarditis constrictiva,
IIa
guía proporciona recomendaciones prácticas basadas en evidencia. miocardiopatía restrictiva, cardiopatía congénita y estados de gasto
Hemos revisado el formato de las anteriores Guías de HF de la elevado.
ESC de 20161 hacer que cada fenotipo de IC sea independiente en Se puede considerar el cateterismo del corazón derecho en pacientes
IIb
cuanto a su diagnóstico y tratamiento. Las recomendaciones de seleccionados con HFpEF para confirmar el diagnóstico.
terapia mencionan el efecto del tratamiento respaldado por la clase Recomendaciones para el tratamiento de la IC crónica

y el nivel de evidencia y se presentan en tablas. Para la IC con HFrEF
fracción de eyección reducida (HFrEF), las recomendaciones Se recomiendan dapagliflozina o empagliflozina en pacientes con
tabulares se centran en los resultados de mortalidad y morbilidad. HFrEF para reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte. I
Cuando hay beneficios sintomáticos, estos se destacan en el texto
y / o en los apéndices web. Los resúmenes detallados de los ensayos Vericiguat puede considerarse en pacientes en clase II-IV de la NYHA que
que sustentan las recomendaciones están disponibles en los han tenido un empeoramiento de la IC a pesar del tratamiento con un IECA
apéndices web. Para las indicaciones diagnósticas, hemos sugerido IIb
(o ARNI), un betabloqueante y una ARM para reducir el riesgo de mortalidad
investigaciones que deben recibir todos los pacientes con IC y que CV u hospitalización por IC.
pueden dirigirse a circunstancias específicas. Dado que las pruebas
HFmrEF
de diagnóstico rara vez se han sometido a ensayos controlados
Se puede considerar un ACE-I para pacientes con HFmrEF para
aleatorios (ECA), la mayoría de las pruebas se considerarían de nivel IIb
reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte.
C. Sin embargo,
Se puede considerar un ARB para pacientes con HFmrEF para
En esta guía, hemos decidido centrarnos en el diagnóstico y tratamiento de IIb
reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte.
la IC, no en su prevención. El manejo del riesgo CV y muchas enfermedades
Se puede considerar un betabloqueante en pacientes con HFmrEF
CV [especialmente hipertensión sistémica, diabetes mellitus, enfermedad de IIb
para reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte.
las arterias coronarias, infarto de miocardio (IM), fibrilación auricular (FA) y
Se puede considerar una ARM en pacientes con HFmrEF para reducir el riesgo
disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (VI) asintomática] reducirá el riesgo IIb
de hospitalización por insuficiencia cardíaca y muerte.
de desarrollar IC, que se aborda en muchas otras guías de la ESC y ensección
9.1 de la directriz actual.2-7 Se puede considerar el uso de sacubitril / valsartán en pacientes con
IIb
Esta guía es el resultado de una colaboración entre el Grupo de Trabajo HFmrEF para reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte.
(incluidos dos representantes de pacientes), los revisores y el Comité de GPC HFpEF

de la ESC. Como tal, es una opinión consensuada / mayoritaria de los expertos Se recomienda el cribado y el tratamiento de etiologías y
consultados en su desarrollo. comorbilidades CV y no CV en pacientes con HFpEF (ver I
secciones relevantes de este documento).
Prevención y seguimiento
2.1 Qué hay de nuevo Se recomiendan estrategias de autocuidado para reducir el riesgo de
I
Además de las recomendaciones que se enumeran a continuación, la siguiente tabla hospitalización y mortalidad por IC.
enumera algunos conceptos nuevos en comparación con la versión 2016. Los programas domiciliarios y / o clínicos mejoran los
resultados y se recomiendan para reducir el riesgo de I
Nuevos conceptos hospitalización y mortalidad por IC.
Un cambio del término "insuficiencia cardíaca con fracción de eyección de rango medio" por Se deben considerar las vacunas antigripales y neumocócicas
IIa
"insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente reducida" (HFmrEF). para prevenir hospitalizaciones por IC.
Un nuevo algoritmo de tratamiento simplificado para HFrEF. Se debe considerar un programa de rehabilitación cardíaca
La adición de un algoritmo de tratamiento para HFrEF según supervisado y basado en ejercicios en pacientes con enfermedades IIa
fenotipos. más graves, fragilidad o comorbilidades.
Clasificación modificada para IC aguda. Se puede considerar la HTM no invasiva en pacientes con IC con
Tratamientos actualizados para la mayoría de las comorbilidades no cardiovasculares, el fin de reducir el riesgo de hospitalizaciones CV e IC IIb
incluida la diabetes, la hiperpotasemia, la deficiencia de hierro y el cáncer. recurrentes y muerte CV.
Actualizaciones sobre miocardiopatías, incluida la función de las pruebas genéticas y los Recomendaciones para el manejo de pacientes con IC avanzada
ESC 2021
nuevos tratamientos.
......................................................................................................
La adición de indicadores clave de calidad. Los pacientes que se consideran para MCS a largo plazo deben tener un
.. . .. buen cumplimiento, una capacidad adecuada para el manejo del dispositivo I
HF = insuficiencia cardíaca.
.. y apoyo psicosocial.
.. Continuado
Se recomienda el trasplante de corazón para los pacientes. Recomendaciones para el manejo de pacientes con IC y
con IC avanzada, refractaria a la terapia con dispositivos médicos y I diabetes
que no tienen contraindicaciones absolutas. Los inhibidores de SGLT2 (canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina,
Se pueden considerar inótropos y / o vasopresores continuos en ertugliflozina, sotagliflozina) se recomiendan en pacientes con DM2 con
I
pacientes con bajo gasto cardíaco y evidencia de hipoperfusión de IIb riesgo de eventos CV para reducir las hospitalizaciones por IC, eventos CV
mayores, disfunción renal terminal y muerte CV.
órganos como puente a MCS o trasplante de corazón.
Los inhibidores de SGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina y
Recomendaciones para el manejo de pacientes tras
sotagliflozina) se recomiendan en pacientes con DMT2 e HFrEF para I
hospitalización por IC
reducir las hospitalizaciones por IC y muerte CV.
Se recomienda que los pacientes hospitalizados por IC sean
evaluados cuidadosamente para excluir signos persistentes de I El inhibidor de DPP-4 saxagliptina no se recomienda en
III
congestión antes del alta y optimizar el tratamiento oral. pacientes con IC.
Se recomienda que se administre un tratamiento médico oral Recomendaciones para el manejo de pacientes con IC y
I

basado en la evidencia antes del alta. ferropenia
Se recomienda una visita de seguimiento temprana entre 1 y 2 semanas después Se recomienda que todos los pacientes con insuficiencia cardíaca sean
del alta para evaluar los signos de congestión, tolerancia a los medicamentos y I examinados periódicamente para detectar anemia y deficiencia de hierro con un I
comenzar o aumentar la terapia basada en la evidencia. hemograma completo, concentración de ferritina sérica y TSAT.
Recomendaciones para el manejo de pacientes con IC y Se debe considerar la administración de suplementos de hierro por vía
fibrilación auricular intravenosa con carboximaltosa férrica en pacientes con IC sintomática
Se debe considerar el tratamiento a largo plazo con un anticoagulante oral recientemente hospitalizados por IC y con FEVI <_50% y deficiencia de IIa
para la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con FA con un IIa hierro, definida como ferritina sérica <100 ng / ml o ferritina sérica 100-299
CHA.2DS2-Puntuación VASc de 1 en hombres o 2 en mujeres. ng / ml con TSAT <20% , para reducir el riesgo de hospitalización por IC.
Recomendaciones para el manejo de pacientes con IC y CCS No se recomienda el tratamiento de la anemia en la IC con agentes
estimulantes de la eritropoyetina en ausencia de otras indicaciones III
La CABG debe considerarse como la estrategia de revascularización de para esta terapia.
primera elección, en pacientes aptos para cirugía, especialmente si tienen IIa Recomendaciones para el manejo de pacientes con IC y cáncer
diabetes y para aquellos con enfermedad multivaso.
En los candidatos a DAVI que necesiten revascularización Se recomienda que los pacientes con cáncer con mayor riesgo de cardiotoxicidad,
IIa
coronaria, debe evitarse la CABG, si es posible. definido por antecedentes o factores de riesgo de enfermedad CV, cardiotoxicidad
Se puede considerar la revascularización coronaria para mejorar los resultados en previa o exposición a agentes cardiotóxicos, se sometan a una evaluación CV antes I
pacientes con HFrEF, CCS y anatomía coronaria adecuada para la revascularización, de la terapia anticancerosa programada, preferiblemente por un cardiólogo con
después de una evaluación cuidadosa de la relación riesgo / beneficio individual,
IIb experiencia / interés en Cardio- Oncología.
incluida la anatomía coronaria (es decir, estenosis proximal> 90% de los vasos
Se debe considerar el tratamiento con un IECA y un betabloqueante
grandes, estenosis del lado izquierdo). DA principal o proximal), comorbilidades,
(preferiblemente carvedilol) en pacientes con cáncer que desarrollen
esperanza de vida y perspectivas del paciente. IIa
disfunción sistólica del VI, definida como una disminución del 10% o más de
La PCI puede considerarse una alternativa a la CABG, según la
la FEVI y un valor inferior al 50%, durante la quimioterapia con antraciclinas.
evaluación del Heart Team, considerando la anatomía coronaria, las IIb
Se debe considerar una evaluación del riesgo CV basal en todos los
comorbilidades y el riesgo quirúrgico.
pacientes con cáncer programados para recibir un tratamiento contra el IIa
Recomendaciones para el manejo de pacientes con IC y
cáncer con el potencial de causar IC.
valvulopatías
Recomendaciones para el tratamiento de pacientes con IC y
Se recomienda la intervención valvular aórtica, TAVI o SAVR en
amiloidosis
pacientes con IC y estenosis aórtica grave de alto gradiente para I
Tafamidis se recomienda en pacientes con síntomas de hTTR-CA comprobados
reducir la mortalidad y mejorar los síntomas.
por pruebas genéticas y síntomas de clase I o II de la NYHA para reducir los I
Se recomienda que el equipo cardíaco elija entre TAVI y SAVR, de
síntomas, la hospitalización CV y la mortalidad.
acuerdo con las preferencias y características individuales del
Tafamidis se recomienda en pacientes con wtTTR-CA y síntomas de
I
ESC 2021
paciente, incluida la edad, el riesgo quirúrgico, los aspectos clínicos,

clase I o II de la NYHA para reducir los síntomas, la hospitalización CV I
anatómicos y de procedimiento, sopesando los riesgos y beneficios
y la mortalidad.
de cada enfoque.
La reparación percutánea de borde a borde de la válvula mitral debe considerarse ACE-I = inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARB = bloqueador del receptor de
angiotensina; ARNI = receptor de angiotensina-inhibidor de neprilisina; CABG = injerto de
en pacientes cuidadosamente seleccionados con insuficiencia mitral secundaria, no
derivación de arteria coronaria; CCS = síndrome coronario crónico; CHA2DS2-VASc = insuficiencia
aptos para cirugía y sin necesidad de revascularización coronaria, que sean IIa cardíaca congestiva o disfunción ventricular izquierda, hipertensión, edad> _75 (duplicado),
sintomáticos a pesar de OMT y que cumplan los criterios para lograr una reducción diabetes, accidente cerebrovascular (duplicado) -enfermedad vascular, edad 65-74, categoría de
sexo (femenino) (puntuación); CMP = miocardiopatía; CV = cardiovascular; DPP-4 = dipeptidil
de las hospitalizaciones por IC.
peptidasa-4; HF = insuficiencia cardíaca; HFmrEF = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección
Se puede considerar la reparación percutánea de borde a borde de la levemente reducida; HFpEF = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada; HFrEF =
insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; HTM = telemonitorización domiciliaria;
válvula mitral para mejorar los síntomas en pacientes cuidadosamente
hTTR = transtiretina hereditaria; LAD = arteria descendente anterior izquierda; LV = ventricular
seleccionados con insuficiencia mitral secundaria, que no son elegibles
IIb izquierdo; DAVI = dispositivo de asistencia del ventrículo izquierdo; FEVI = fracción de eyección del
para cirugía y que no necesitan revascularización coronaria, que son muy ventrículo izquierdo; MCS = soporte circulatorio mecánico; MRA = antagonista del receptor de
mineralocorticoides; NYHA = Asociación del Corazón de Nueva York; OMT = terapia médica
sintomáticos a pesar de OMT y que no cumplen con los criterios para
óptima; PCI = intervención coronaria percutánea; SAVR = reemplazo quirúrgico de la válvula
reducir la hospitalización por IC . ........................................................................................................
aórtica; SGLT2 = cotransportador 2 de sodio-glucosa; T2DM = diabetes mellitus tipo 2; TAVI =
Continuado implante percutáneo de válvula aórtica; TSAT = saturación de transferrina; wtTTR-CA = amiloidosis
cardíaca por transtiretina de tipo salvaje.
Cambios en las recomendaciones
2021 Clase 2016 Clase
Recomendaciones para el diagnóstico de IC
La angiografía coronaria invasiva se puede considerar en pacientes con La coronariografía invasiva debe considerarse en pacientes
HFrEF con una probabilidad previa a la prueba de EAC de intermedia a con IC y probabilidad preprueba de EAC intermedia a alta y
alta y la presencia de isquemia en las pruebas de esfuerzo no invasivas. presencia de isquemia en las pruebas de esfuerzo no
IIb IIa
invasivas (que se consideran aptas para una posible
revascularización coronaria) para establecer el diagnóstico
de EAC y su severidad.
La CTCA debe considerarse en pacientes con una probabilidad de La TC cardiaca se puede considerar en pacientes con IC y probabilidad

CAD previa a la prueba de baja a intermedia o en aquellos con de EC previa a la prueba de baja a intermedia o en aquellos con
IIa IIb
pruebas de esfuerzo no invasivas equívocas para descartar estenosis pruebas de esfuerzo no invasivas equívocas para descartar estenosis
de la arteria coronaria. de la arteria coronaria.
Recomendaciones para la terapia con dispositivos en HFrEF
Se debe considerar un DAI para reducir el riesgo de muerte Prevención primaria
súbita y mortalidad por todas las causas en pacientes con IC Se recomienda un DAI para reducir el riesgo de muerte súbita y
sintomática (clase II-III de la NYHA) de etiología no isquémica y mortalidad por todas las causas en pacientes con IC sintomática
una FEVI <_35% a pesar de> _3 meses de OMT, siempre que se IIa (clase II-III de la NYHA) y una FEVI <_35% a pesar de> _3 meses de I
espera que sobrevivan sustancialmente más de 1 año con un OMT, siempre que se espere que sobrevivan mucho más tiempo
buen estado funcional. de 1 año con buen estado funcional, y cuentan con DCM.
La TRC debe considerarse en pacientes sintomáticos La TRC está recomendada para pacientes sintomáticos con
con IC en ritmo sinusal con una duración de QRS de IC en ritmo sinusal con una duración de QRS de 130-149 ms
130-149 ms y morfología QRS BRI y con FEVI <_35% a IIa y morfología QRS BRI y con FEVI <_35% a pesar de OMT para I
pesar de OMT para mejorar los síntomas y reducir la mejorar los síntomas y reducir la morbimortalidad.
morbimortalidad.
Los pacientes con una FEVI <_35% que han recibido un marcapasos Los pacientes con HFrEF que han recibido un marcapasos
convencional o un DAI y posteriormente desarrollan un empeoramiento convencional o un ICD y, posteriormente, desarrollan un
de la IC a pesar de OMT y que tienen una proporción significativa de empeoramiento de la HF a pesar de OMT y que tienen una alta
IIa IIb
estimulación del VD deben ser considerados para "actualizar" a TRC. proporción de estimulación del VD, pueden considerarse para
actualizar a CRT. Esto no se aplica a pacientes con IC estable.
Recomendaciones para el manejo de pacientes con IC aguda

Se debe considerar la combinación de un diurético de asa con un Se puede considerar la combinación de diurético de asa con
diurético de tipo tiazida en pacientes con edema resistente que diurético de tipo tiazida o espironolactona en pacientes con
IIa IIb
no responden a un aumento de las dosis de diurético de asa. edema resistente o respuesta sintomática insuficiente.
En pacientes con ICA y PAS> 110 mmHg, los vasodilatadores En pacientes con insuficiencia cardíaca aguda hipertensiva, los vasodilatadores
intravenosos pueden considerarse como terapia inicial para mejorar IIb intravenosos deben considerarse como terapia inicial para mejorar los síntomas y IIa
los síntomas y reducir la congestión. reducir la congestión.
No se recomienda el uso rutinario de opiáceos, a menos que en Se puede considerar el uso de opiáceos con precaución para aliviar
pacientes seleccionados con dolor o ansiedad severo / intratable. III la disnea y la ansiedad en pacientes con disnea grave, pero pueden IIb
producirse náuseas e hipopnea.
Se debe considerar la MCS a corto plazo en pacientes con La MCS a corto plazo puede considerarse en el shock
shock cardiogénico como BTR, BTD, BTB. Otras indicaciones cardiogénico refractario según la edad del paciente, las
IIa IIb
incluyen el tratamiento de la causa del shock cardiogénico o comorbilidades y la función neurológica.
trasplante o MCS a largo plazo.

Continuado
Recomendaciones para el manejo de pacientes con IC y FA

Los ACOD se recomiendan con preferencia a los AVK en Para pacientes con IC y FA no valvular elegibles para anticoagulación
pacientes con IC, excepto en aquellos con estenosis mitral basada en un CHA2DS2-La puntuación VASc, los NOAC en lugar de la
moderada o grave o válvulas cardíacas protésicas warfarina deben considerarse para la anticoagulación, ya que los NOAC
I IIa
mecánicas. se asocian con un menor riesgo de accidente cerebrovascular,
hemorragia intracraneal y mortalidad, que superan el mayor riesgo de
hemorragia gastrointestinal.
Los betabloqueantes deben considerarse para el control de la Para los pacientes en clase I-III de la NYHA, un betabloqueante, generalmente
frecuencia a corto y largo plazo en pacientes con IC y FA. administrado por vía oral, es seguro y, por lo tanto, se recomienda como tratamiento de
IIa I
primera línea para controlar la frecuencia ventricular, siempre que el paciente sea
euvolémico.

En casos de una asociación clara entre FA paroxística o persistente y Se puede considerar la ablación con catéter del nódulo AV para controlar la
empeoramiento de los síntomas de la IC, que persisten a pesar del frecuencia cardíaca y aliviar los síntomas en pacientes que no responden o son
tratamiento médico, se debe considerar la ablación con catéter para IIa intolerantes a la terapia farmacológica intensiva de control de la frecuencia y el IIb
la prevención o el tratamiento de la FA. ritmo, aceptando que estos pacientes se volverán dependientes de marcapasos.
Recomendaciones para el manejo de pacientes con IC y CCS

Se debe considerar la revascularización coronaria para aliviar Se recomienda la revascularización miocárdica cuando la angina persiste
los síntomas persistentes de angina (o angina equivalente) en a pesar del tratamiento con fármacos antianginosos.
pacientes con HFrEF, CCS y anatomía coronaria apta para IIa I

revascularización, a pesar de que la OMT incluya fármacos
antianginosos.
Recomendaciones para el manejo de pacientes con IC y diabetes

Los inhibidores de SGLT2 (canagliflozina, dapagliflozina, Se debe considerar la empagliflozina en pacientes con DM2
empagliflozina, ertugliflozina, sotagliflozina) se recomiendan en para prevenir o retrasar la aparición de IC y prolongar la
pacientes con DM2 con riesgo de eventos CV para reducir las I vida. IIa
ESC 2021
hospitalizaciones por IC, eventos CV mayores, disfunción renal
terminal y muerte CV.
FA = fibrilación auricular; ICA = insuficiencia cardíaca aguda; AV = atrio-ventricular; BTB = puente a puente; BTD = puente a la decisión; BTR = puente a la recuperación cardíaca; CAD = enfermedad de las arterias
coronarias; CCS = síndrome coronario crónico; CHA2DS2-VASc = insuficiencia cardíaca congestiva o disfunción ventricular izquierda, hipertensión, edad> _75 (duplicado), diabetes, accidente cerebrovascular
(duplicado) -enfermedad vascular, edad 65-74, categoría de sexo (femenino) (puntuación); CRT = terapia de resincronización cardíaca; CT = tomografía computarizada; CTCA = angiografía coronaria por
tomografía computarizada; CV = cardiovascular; DCM = miocardiopatía dilatada; DOAC = anticoagulante oral directo; HF = insuficiencia cardíaca; HFrEF = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida;
ICD = desfibrilador automático implantable; BRI = bloqueo de rama izquierda; FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo; MCS = soporte circulatorio mecánico; NOAC = anticoagulante oral no
antagonista de la vitamina K; NYHA = Asociación del Corazón de Nueva York; OMT = terapia médica óptima; QRS = ondas Q, R y S de un ECG; RV = ventrículo / ventrículo derecho; PAS = presión arterial sistólica;
SGLT2 = cotransportador 2 de sodio-glucosa; T2DM = diabetes mellitus tipo 2; VKA = antagonista de la vitamina K.
3 Definición, epidemiología y 3.2 Terminología

pronóstico 3.2.1 Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada,
levemente reducida y reducida
3.1 Definición de insuficiencia cardíaca Tradicionalmente, la IC se ha dividido en distintos fenotipos basados en la

medición de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI)(Mesa 3). El
La insuficiencia cardíaca no es un diagnóstico patológico único, sino un
fundamento de esto se relaciona con los ensayos de tratamiento originales en
síndrome clínico que consta de síntomas cardinales (p. Ej., Disnea,
la IC que demostraron resultados sustancialmente mejorados en pacientes con
hinchazón de los tobillos y fatiga) que pueden ir acompañados de signos
FEVI <_40%. Sin embargo, la IC abarca todo el rango de la FEVI (una variable de
(p. Ej. Presión venosa yugular elevada, crepitaciones pulmonares y
distribución normal) y la medición por ecocardiografía está sujeta a una
edema periférico). Se debe a una anomalía estructural y / o funcional del
variabilidad sustancial. Nos hemos decidido por la siguiente clasificación de HF
corazón que da como resultado presiones intracardíacas elevadas y / o
(Mesa 3):
gasto cardíaco inadecuado en reposo y / o durante el ejercicio.
La identificación de la etiología de la disfunción cardíaca subyacente es • La FEVI reducida se define como <_40%, es decir, aquellos con una reducción
obligatoria en el diagnóstico de IC, ya que la patología específica puede significativa de la función sistólica del VI. Esto se designa como HFrEF.
determinar el tratamiento posterior. Con mayor frecuencia, la IC se debe a una • Los pacientes con una FEVI entre 41% y 49% tienen levemente función
disfunción miocárdica: sistólica, diastólica o ambas. Sin embargo, la patología sistólica del VI reducida, es decir, HFmrEF. Los análisis retrospectivos de
de las válvulas, el pericardio y el endocardio y las anomalías del ritmo cardíaco ECA en HFrEF o HF con fracción de eyección preservada (HFpEF) que han
y la conducción también pueden causar o contribuir a la insuficiencia cardíaca. incluido pacientes con fracciones de eyección en el rango del 40-50%
.........................................................
sugieren que pueden beneficiarse de similares
Tabla 3 Definición de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, fracción de eyección levemente reducida y eyección conservada
fracción
Tipo de HF HFrEF HFmrEF HFpEF
1 Síntomas ± Signosa Síntomas ± Signosa Síntomas ± Signosa
CRITERIOS
2 FEVI <_40% FEVI 41-49%B FEVI> _50%
3 - - Evidencia objetiva de anomalías cardíacas estructurales y / o funcionales compatibles
ESC 2021
con la presencia de disfunción diastólica del VI / presiones de llenado elevadas del VI,
incluidos péptidos natriuréticos elevadosC
HF = insuficiencia cardíaca; HFmrEF = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente reducida; HFpEF = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada; HFrEF = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección
reducida; LV = ventrículo izquierdo; FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
aEs posible que los signos no estén presentes en las primeras etapas de la IC (especialmente en la HFpEF) y en los pacientes tratados de manera óptima.

B Para el diagnóstico de HFmrEF, la presencia de otra evidencia de cardiopatía estructural (por ejemplo, aumento del tamaño de la aurícula izquierda, hipertrofia del VI o medidas ecocardiográficas de llenado del
VI deficiente) hace que el diagnóstico sea más probable.
CPara el diagnóstico de HFpEF, cuanto mayor sea el número de anomalías presentes, mayor será la probabilidad de HFpEF.
terapias para aquellos con FEVI <_40%.8-13 Esto respalda el cambio de nombre de lentamente, el episodio puede describirse como IC «descompensada». Esto puede
HFmrEF de 'insuficiencia cardíaca con fracción de eyección de rango medio' a resultar en un ingreso hospitalario o tratamiento con terapia diurética intravenosa
'insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente reducida'.14 (iv) en un entorno ambulatorio. Además, la IC puede presentarse de forma más
• Aquellos con síntomas y signos de IC, con evidencia de anomalías aguda. Ambos se consideran en la sección sobre insuficiencia cardíaca aguda (sección
cardiacas estructurales y / o funcionales y / o péptidos natriuréticos 11).
(NP) elevados, y con una FEVI> _50%, tienen HFpEF. Algunas personas con IC pueden recuperarse completamente [por ejemplo,
las debidas a miocardiopatía inducida por alcohol (CMP), miocarditis viral,
El diagnóstico de HFrEF, HFmrEF e HFpEF se cubre con más detalle en
síndrome de Takotsubo, miocardiopatía periparto (PPCM) o
sus respectivas secciones (secciones 5, 7, y 8, respectivamente). Estas
taquicardiomiopatía]. Otros pacientes con disfunción sistólica del VI pueden
definiciones son consistentes con un informe reciente sobre la Definición
mostrar una recuperación sustancial o incluso completa de la función sistólica
Universal de Insuficiencia Cardíaca.15
del VI después de recibir tratamiento con fármacos y dispositivos.
Los pacientes con enfermedad no CV, p. Ej. Anemia, enfermedad
pulmonar, renal, tiroidea o hepática pueden tener síntomas y signos muy
3.2.4 Terminología relacionada con la gravedad sintomática de la
similares a los de la IC, pero en ausencia de disfunción cardiaca, no
insuficiencia cardíaca
cumplen los criterios de IC. Sin embargo, estas patologías pueden
La terminología más simple utilizada para describir la gravedad de la IC es la
coexistir con la IC y agravar el síndrome de IC.
clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA).(Mesa 4). Sin
embargo, esto se basa únicamente en los síntomas y hay muchos otros
3.2.2 Disfunción del ventrículo derecho
indicadores de mejor pronóstico en la IC.19 Es importante destacar que los
La insuficiencia cardíaca también puede ser el resultado de una disfunción del
pacientes con síntomas leves aún pueden tener un alto riesgo de
ventrículo derecho (VD). La mecánica y la función del VD se alteran en el ajuste
hospitalización y muerte.20 La predicción del resultado es particularmente
de sobrecarga de presión o volumen.dieciséis Aunque la principal etiología de la
importante en la IC avanzada para orientar la selección de los tratamientos de
insuficiencia crónica del VD es la hipertensión pulmonar inducida por
trasplante cardíaco y dispositivos. Esto se tratará en detalle en la sección sobre
disfunción del VI, existen otras causas de disfunción del VD [p. Ej., Infarto de
HF avanzada (sección 10).
miocardio, miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (ARVC) o
valvulopatía].17 El diagnóstico se determina mediante una evaluación
cuantitativa de la función global del VD, más comúnmente mediante
ecocardiografía, utilizando al menos una de las siguientes medidas: cambio de 3.3 Epidemiología e historia natural de la
área fraccional (FAC); excursión sistólica del plano anular tricúspide (TAPSE); y S insuficiencia cardíaca
sistólica derivada de imágenes de tejido Doppler0 3.3.1 Incidencia y prevalencia
velocidad del anillo tricúspide. El diagnóstico y el tratamiento de la disfunción En los países desarrollados, la incidencia de IC ajustada por edad puede estar disminuyendo,
del VD se tratan de forma exhaustiva en un documento de posición reciente de presumiblemente como reflejo de un mejor manejo de la enfermedad CV, pero debido al
la Heart Failure Association (HFA).18 envejecimiento, la incidencia general está aumentando.21-24 Actualmente, la incidencia de IC
en Europa es de aproximadamente 3/1000 personas-año (todos los grupos de edad) o
3.2.3 Otra terminología común utilizada en insuficiencia cardíacaLa insuficiencia aproximadamente 5/1000 personas-año en adultos.25,26 La prevalencia de IC parece ser del
cardíaca se suele dividir en dos presentaciones: insuficiencia cardíaca crónica (ICC) e 1-2% de los adultos.21,27-31 Dado que los estudios solo suelen incluir casos de IC reconocidos /
insuficiencia cardíaca aguda (ICA). La ICC describe a aquellos que han tenido un diagnosticados, es probable que la prevalencia real sea mayor.32 La prevalencia aumenta con
diagnóstico establecido de IC o que tienen un inicio más gradual de los síntomas. Si la . . . . .la
. .edad:
. . . . . desde
. . . . . . alrededor
. . . . . . . . . .del
. . .1%
. . .para
....................................................................
CHF se deteriora, ya sea de forma repentina o los de <55 años a> 10% en los de 70 años o más.33-36 Eso
aquellos que permanecen estables o pasan a una categoría de fracción de eyección

Cuadro 4 Funcional de la Asociación del Corazón de Nueva York
más alta.48-52
clasificación basada en la gravedad de los síntomas y
la actividad física En general, se considera que la HFpEF confiere una mejor supervivencia que la
HFrEF, pero la mayoría de los estudios observacionales muestran que esta diferencia
Clase I Sin limitación de actividad física. La actividad física ordinaria es insignificante.45,46 Por el contrario, el gran metanálisis MAGGIC concluyó que el
no causa dificultad para respirar, fatiga o palpitaciones. riesgo de mortalidad ajustado para los pacientes con HFpEF era considerablemente
más bajo que en los pacientes con HFrEF.53

Clase II Ligera limitación de la actividad física. Se siente cómodo en Estudios de varios países han demostrado que entre 1980 y 2000 la
reposo, pero la actividad física ordinaria produce dificultad para supervivencia de los pacientes con IC ha mejorado notablemente.41,54-57
respirar, fatiga o palpitaciones. Sin embargo, esta tendencia positiva puede haberse estabilizado desde entonces.45
Clase III Limitación marcada de la actividad física. Se siente cómodo en reposo, pero Después del diagnóstico inicial, los pacientes con IC son hospitalizados una vez al
una actividad inferior a la normal resulta en dificultad para respirar, fatiga o año en promedio.54 De 2000 a 2010, la tasa media de hospitalización en la cohorte del

palpitaciones indebidas. condado de Olmsted fue de 1,3 por persona-año. Curiosamente, la mayoría (63%) de
Clase IV Incapaz de realizar ninguna actividad física sin molestias. las hospitalizaciones se relacionaron con causas no CV.45 Los estudios de varios países
ESC 2021
Pueden presentarse síntomas en reposo. Si se realiza alguna europeos y los Estados Unidos (EE. UU.) Han demostrado que las tasas de
actividad física, aumentan las molestias. hospitalización por IC alcanzaron su punto máximo en la década de 1990 y luego
disminuyeron.54,55*,58-60 Sin embargo, en un estudio reciente de IC incidente realizado
entre 1998 y 2017 en el Reino Unido (Reino Unido), las tasas ajustadas por edad de
las primeras hospitalizaciones aumentaron en un 28% para los ingresos por todas las
causas y por IC, y en un 42% para los no CV. admisiones.61 Estos aumentos fueron
En general, se cree que, de las personas con IC, alrededor del 50% tienen mayores en las mujeres, quizás relacionados con tasas de comorbilidad más altas. El
HFrEF y el 50% tienen HFpEF / HFmrEF, principalmente en base a estudios en riesgo de hospitalización por IC es 1,5 veces mayor en pacientes con diabetes en
pacientes hospitalizados.32,35,37,38 El Registro a Largo Plazo de la ESC, en el comparación con los controles. La FA, un índice de masa corporal (IMC) más alto y
ámbito ambulatorio, informa que el 60% tiene HFrEF, el 24% tiene HFmrEF y el una hemoglobina glucosilada más alta (HbA1c), así como una tasa de filtración
16% tiene HFpEF.39 Algo más del 50% de los pacientes con IC son mujeres.21,40,41 glomerular estimada (eGFR) baja, son fuertes predictores de hospitalizaciones por IC.
29
3.3.2 Etiología de la insuficiencia cardíaca Debido al crecimiento de la población, el envejecimiento y la creciente

Las causas más comunes (así como algunas investigaciones clave) de la prevalencia de comorbilidades, se espera que el número absoluto de ingresos
insuficiencia cardíaca se muestran en Mesa 5. La etiología de la IC varía según hospitalarios por IC aumente considerablemente en el futuro, quizás hasta en
la geografía. En los países desarrollados y de tipo occidental, la enfermedad de un 50% en los próximos 25 años.24,62
las arterias coronarias (EAC) y la hipertensión son factores predominantes.27
Con respecto a la etiología isquémica, la ICFmrEF se asemeja a la ICFrEF, con una
mayor frecuencia de EAC subyacente en comparación con aquellos con

4 Insuficiencia cardíaca crónica
HFpEF.38,42,43
4.1 Pasos clave en el diagnóstico de insuficiencia
3.3.3 Historia natural y pronóstico cardíaca crónica
El pronóstico de los pacientes con IC ha mejorado considerablemente desde la El diagnóstico de ICC requiere la presencia de síntomas y / o signos de IC y
publicación de los primeros ensayos de tratamiento hace unas décadas. Sin evidencia objetiva de disfunción cardiaca (Figura 1). Los síntomas típicos
embargo, sigue siendo deficiente y la calidad de vida (CV) también se reduce incluyen dificultad para respirar, fatiga e hinchazón de los tobillos(Mesa 6). Los
notablemente. La mejora en el pronóstico se ha limitado a aquellos con HFrEF. síntomas y signos carecen de precisión suficiente para usarse solos para hacer
el diagnóstico de IC.63-66
Las tasas de mortalidad son más altas en los estudios observacionales que en los ensayos El diagnóstico de ICC es más probable en pacientes con antecedentes de
clínicos.44 En la cohorte del condado de Olmsted, las tasas de mortalidad a 1 y 5 años infarto de miocardio, hipertensión arterial, CAD, diabetes mellitus, abuso de
después del diagnóstico, para todos los tipos de pacientes con IC, fueron del 20% y el 53%, alcohol, enfermedad renal crónica (ERC), quimioterapia cardiotóxica y en
respectivamente, entre 2000 y 2010.45 Un estudio que combinó las cohortes del Framingham aquellos con antecedentes familiares de CMP o muerte súbita.
Heart Study (FHS) y el Cardiovascular Health Study (CHS) informó una tasa de mortalidad del Se recomiendan las siguientes pruebas diagnósticas para la
67% dentro de los 5 años posteriores al diagnóstico.46 A pesar de recibir un tratamiento evaluación de pacientes con sospecha de IC crónica:
menos basado en la evidencia, las mujeres tienen una mejor supervivencia que los hombres.
(1) Electrocardiograma (ECG). Un ECG normal hace que el diagnóstico de insuficiencia
47
cardíaca sea poco probable.63 El ECG puede revelar anomalías como FA, ondas
El pronóstico general es mejor en HFmrEF en comparación con HFrEF.39 Es de
Q, hipertrofia del VI (HVI) y un complejo QRS ensanchado.(Mesa 7) que
destacar que la transición en la fracción de eyección a lo largo del tiempo es común, y
. . . . . . . . . . . aumentan
. . . . . . . . . . .la. .probabilidad
. . . . . . . . . . . . .de
. . .un
. . .diagnóstico
. . . . . . . . . . . .de
. . .IC
. . y. .también
..........................................
los pacientes que progresan de HFmrEF a HFrEF tienen un pronóstico peor que
puede guiar la terapia.
Algoritmo de diagnóstico de insuficiencia cardíaca
Sospecha de insuficiencia cardíaca
Factores de riesgo
Síntomas y / o signos.
ECG anormal

NT-proBNP ≥ 125 pg / mL
o BNP ≥ 35 pg / mL
norte
o si se sospecha fuertemente de HF o si NT-

Y
proBNP / BNP no está disponible
Ecocardiografía
norte Hallazgos anormales
Insuficiencia cardíaca confirmada

Definir fenotipo de insuficiencia cardíaca
basado en la medición de la FEVI
≤40% 41–49% ≥50%

(HFrEF) (HFmrEF) (HFpEF)
Determinar la etiología y
Insuficiencia cardíaca poco probable
comenzar el tratamiento
Considere otros diagnósticos
Figura 1 El algoritmo de diagnóstico de la insuficiencia cardíaca. BNP = péptido natriurético de tipo B; ECG = electrocardiograma; HFmrEF = insuficiencia cardíaca con fracción de
eyección levemente reducida; HFpEF = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada; HFrEF = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; FEVI = fracción
de eyección del ventrículo izquierdo; NT-proBNP = péptido natriurético de tipo pro-B N-terminal. Los hallazgos ecocardiográficos anormales se describen con más detalle en las
secciones respectivas sobre HFrEF (sección 5), HFmrEF (sección 7) y HFpEF (sección 8).
Cuadro 5 Causas de insuficiencia cardíaca, modos comunes de presentación e investigaciones específicas
Porque Ejemplos de presentaciones Investigaciones específicas
CANALLA Infarto de miocardio Angiografía coronaria invasiva

Angina o arritmias Angiografía coronaria por TC
"equivalentes a angina" Pruebas de esfuerzo por imágenes (eco, nuclear, CMR)
Hipertensión Insuficiencia cardíaca con función sistólica conservada PA ambulatoria 24 h

Hipertensión maligna / edema pulmonar agudo Metanefrinas plasmáticas, imagenología de la arteria
renal Renina y aldosterona
Enfermedad valvular Valvulopatía primaria, p. Ej., Estenosis aórtica. Valvulopatía Eco - transesofágico / estrés
secundaria, p. Ej. Regurgitación funcional Valvulopatía
congénita

Arritmias Taquiarritmias auriculares Registro de ECG ambulatorio Estudio de
Arritmias ventriculares electrofisiología, si está indicado
CMP Todos CMR, pruebas genéticas
Dilatado
Hipertrófico
Restrictivo Cateterismo cardíaco derecho e izquierdo
ARVC
Periparto
Síndrome de takotsubo RMC, angiografía
Toxinas: alcohol, cocaína, hierro, cobre Oligoelementos, toxicología, LFT, GGT
Cardiopatía congénita Transposición congénitamente corregida / reparada de grandes arterias Lesiones de CMR
derivación
Tetralogía reparada de la
anomalía de Fallot Ebstein
Infeccioso Miocarditis viral CMR, EMB

la enfermedad de Chagas
VIH Serología
enfermedad de Lyme
Inducido por drogas Antraciclinas

Trastuzumab
Inhibidores de VEGF
Inhibidores del punto de control
inmunológico Inhibidores del proteasoma
RAFþInhibidores de MEK
Infiltrativo Amiloide Electroforesis en suero y cadenas ligeras libres en suero,

proteína de Bence Jones, gammagrafía ósea, CMR, TC-PET, EMB
Sarcoidosis Suero ACE, CMR, FDG-PET, TC de tórax, EMB
Neoplásico CMR, EMB

Trastornos de almacenamiento Hemocromatosis Estudios de hierro, genética, CMR (imágenes T2 *),
Enfermedad de Fabry EMBa-galactosidasa A, genética, CMR (mapeo T1)
Enfermedades por almacenamiento de glucógeno
Enfermedad endomiocárdica Radioterapia CMR

Fibrosis endomiocárdica / eosinofilia EMB
Carcinoide 5-HIAA en orina de 24 h
Enfermedad pericárdica Calcificación TC de tórax, RMC, cateterismo cardíaco derecho e izquierdo
Infiltrativo
Metabólico Enfermedad endocrina TFT, metanefrinas plasmáticas, renina y aldosterona, cortisol Nutrientes
Enfermedad nutricional (deficiencias de tiamina, vitamina B1 y selenio) plasmáticos específicos
Enfermedad autoinmune ANA, ANCA, revisión de reumatología

ESC 2021
Enfermedad neuromuscular Ataxia de Friedreich Estudios de conducción nerviosa, electromiograma,

Distrofia muscular genética CK, electromiograma, genética
5-HIAA = ácido 5-hidroxiindolacético; ACE = enzima convertidora de angiotensina; ANA = anticuerpo antinuclear; ANCA = anticuerpo citoplásmico antinuclear; ARVC = miocardiopatía
arritmogénica del ventrículo derecho; BP = presión arterial; CAD = enfermedad de las arterias coronarias; CMP = miocardiopatía; CMR = resonancia magnética cardíaca; CK = creatinina
quinasa; CT = tomografía computarizada; ECG = electrocardiograma; Eco = ecocardiografía; EMB = biopsia endomiocárdica; FDG = fluorodesoxiglucosa; GGT = gamma-glutamil transferasa; VIH
= virus de inmunodeficiencia humana; h = hora; LFT = prueba de función hepática; LGE = realce tardío de gadolinio; MEK = proteína quinasa activada por mitógenos; PET = tomografía por
emisión de positrones; TFT = prueba de función tiroidea; VEGF = factor de crecimiento endotelial vascular.
(2) Se recomienda la medición de NP, si está disponible. Un plasma

Tabla 6 Síntomas y signos típicos de insuficiencia cardíaca.
concentración de péptido natriurético tipo B (BNP) <35 pg / mL, péptido
natriurético pro-B-tipo N-terminal (NT-proBNP) <125 pg / mL, o péptido Síntomas Señales
natriurético proauricular de región media (MR-proANP) ) <40 pmol / L68 hacer Típico Mas especifico
un diagnóstico de insuficiencia cardíaca poco probable. Estos se analizarán con Disnea Presión venosa yugular elevada
más detalle ensección 4.2.69,70 Orthopnea Reflujo hepatoyugular
(3) Se recomiendan investigaciones básicas como urea y electrolitos séricos, Disnea paroxística nocturna Tercer ruido cardíaco (ritmo de galope)
creatinina, hemograma completo, pruebas de función hepática y tiroidea Tolerancia al ejercicio reducida Impulso apical desplazado lateralmente
para diferenciar la IC de otras afecciones, proporcionar información de Fatiga, cansancio, aumento

pronóstico y orientar la terapia potencial. tiempo para recuperarse después del ejercicio
(4) Se recomienda la ecocardiografía como la investigación clave para la Hinchazón del tobillo
evaluación de la función cardíaca. Además de la determinación de la Menos típico Menos específico

FEVI, la ecocardiografía también proporciona información sobre otros
Tos nocturna Aumento de peso (> 2 kg / semana)
parámetros como el tamaño de la cámara, HVI excéntrica o concéntrica,
Sibilancias Pérdida de peso (en IC avanzada)
anomalías regionales del movimiento de la pared (que pueden sugerir Sensación de hinchazón Pérdida de tejido (caquexia) Soplo
una EAC subyacente, síndrome de Takotsubo o miocarditis), función del
Pérdida de apetito cardíaco
VD, hipertensión pulmonar, función valvular y marcadores de función
Confusión (especialmente en los ancianos) Edema periférico (tobillo,
diastólica.dieciséis,71 Depresión sacro, escrotal)
(5) Se recomienda una radiografía de tórax para investigar otras posibles causas de
Palpitación Crepitaciones pulmonares
disnea (por ejemplo, enfermedad pulmonar). También puede proporcionar
Mareo Derrame pleural
evidencia de apoyo de IC (por ejemplo, congestión pulmonar o cardiomegalia).
Síncope Taquicardia
Bendopneaa Pulso irregular
Taquipnea
Hepatomegalia respiratoria de
Pruebas diagnósticas recomendadas en todos los pacientes con Cheyne-Stokes

sospecha de insuficiencia cardíaca crónica Ascitis
Extremidades frías
Recomendaciones Clasea NivelB
Oliguria
ESC 2021
BNP / NT-proBNPC I B Presión de pulso estrecha
ECG de 12 derivaciones I C
Ecocardiografía transtorácica I C HF = insuficiencia cardíaca.
aEste síntoma de insuficiencia cardíaca avanzada corresponde a dificultad para respirar al inclinarse hacia
Radiografía de tórax (rayos X) I C adelante.67
Análisis de sangre de rutina para enfermedades concomitantes,

......................................................................................................
que incluyen hemograma completo, urea y electrolitos, función
I C
ESC 2021
tiroidea, glucosa en ayunas y HbA1c, lípidos, estado de hierro

4.2.1 Uso en entornos no agudos
(TSAT y ferritina)
El valor diagnóstico de los PN, además de los signos y síntomas y otras
BNP = péptido natriurético de tipo B; ECG = electrocardiograma; HbA1c = hemoglobina pruebas diagnósticas, como un ECG, ha sido evaluado en varios estudios en el
glucosilada; NT-proBNP = péptido natriurético de tipo pro-B N-terminal; TSAT =
ámbito de la atención primaria.68,76-80 El objetivo de estos estudios fue excluir o
saturación de transferrina.
aClase de recomendación. establecer un diagnóstico de IC. El Task Force consideró estudios de calidad
BNivel de evidencia. adecuada que incluían puntos de corte de NP en sus algoritmos diagnósticos,
C Las referencias se enumeran en la sección 4.2 para este artículo.
por debajo de los cuales la probabilidad de tener IC era extremadamente baja.
Los límites superiores de normalidad en el contexto no agudo son 35 pg / ml
para BNP y 125 pg / ml para NT-proBNP. En estos estudios, los valores
predictivos negativos de las concentraciones de NP por debajo de estos
4.2 Péptidos natriuréticos
umbrales oscilan entre 0,94 y 0,98.76-78 Hay menos datos disponibles para MR-
Las concentraciones plasmáticas de NP se recomiendan como pruebas diagnósticas
proANP en CHF que en ICA. Puede utilizarse una concentración <40 pmol / L
iniciales en pacientes con síntomas sugestivos de IC para descartar el diagnóstico.
para descartar la insuficiencia cardíaca.68
Las concentraciones elevadas apoyan el diagnóstico de insuficiencia cardíaca, son
útiles para el pronóstico,72 y puede orientar una mayor investigación cardíaca.73
Sin embargo, debe tenerse en cuenta que hay muchas causas de un NP 4.3 Investigaciones para determinar la etiología
elevado, tanto CV como no CV, que podrían reducir su precisión diagnóstica ( subyacente de la insuficiencia cardíaca crónica
Mesa 7). Estas causas incluyen FA, edad avanzada y enfermedad renal aguda o
crónica.74 Por el contrario, las concentraciones de NP pueden ser . . . . .Las
. . . . pruebas
. . . . . . . . . recomendadas
. . . . . . . . . . . . . . . . .para
. . . . .determinar
. . . . . . . . . . . . la
. . .etiología
.... subyacente de la ICC
desproporcionadamente bajas en pacientes obesos.75 se resumen en Mesa 5.
.. . Recomendaciones para pruebas de diagnóstico especializadas para

Tabla 7 Causas de concentraciones elevadas de natriurético
.. pacientes seleccionados con insuficiencia cardíaca crónica para detectar
péptidos86-88 ..
.. causas reversibles / tratables de insuficiencia cardíaca
..
..
Insuficiencia cardiaca

ACS ..
Embolia pulmonar ..
.. CMR
Miocarditis ..
..
La RMC se recomienda para la evaluación de la estructura
Hipertrofia ventricular izquierda
.. y función del miocardio en personas con ventanas I C
Miocardiopatía hipertrófica o restrictiva ..
..
acústicas de ecocardiograma deficientes.
Cardiopatía valvular
Cardíaco
.. La RMC se recomienda para la caracterización del tejido
Cardiopatía congénita ..
.. miocárdico en caso de sospecha de enfermedad
..
Taquiarritmias auriculares y ventriculares
I C

infiltrativa, enfermedad de Fabry, enfermedad inflamatoria
Contusión cardíaca ..
Cardioversión, choque ICD .. (miocarditis), no compactación del VI, amiloide,
.. sarcoidosis, sobrecarga de hierro / hemocromatosis.

Procedimientos quirúrgicos que involucran al ..
.. La RMC con LGE debe considerarse en la MCD
corazón Hipertensión pulmonar
.. para distinguir entre daño miocárdico IIa C
Edad avanzada ..
.. isquémico y no isquémico.
Accidente cerebrovascular isquémico
..
Hemorragia subaracnoidea .. Angiografía coronaria invasiva (en aquellos que se consideran
.. elegibles para una posible revascularización coronaria)
Disfunción renal
..
Disfunción hepática (principalmente cirrosis hepática con ascitis) .. Se recomienda la angiografía coronaria invasiva en
.. pacientes con angina a pesar de la terapia I B
Síndrome paraneoplásico
..
No cardiaco EPOC .. farmacológica o arritmias ventriculares sintomáticas.5
..
Infecciones graves (incluidas neumonía y sepsis)
.. La angiografía coronaria invasiva puede considerarse en
Quemaduras graves .. pacientes con HFrEF con una probabilidad previa a la

.. IIb B
Anemia .. prueba de EAC de intermedia a alta y la presencia de
Anormalidades metabólicas y hormonales graves .. isquemia en las pruebas de esfuerzo no invasivas.89

..
ESC 2021
(por ejemplo, tirotoxicosis, cetosis diabética) .. Pruebas no invasivas

..
..
La CTCA debe considerarse en pacientes con una probabilidad de
SCA = síndrome coronario agudo; EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva .. CAD previa a la prueba de baja a intermedia o en aquellos con
IIa C
crónica; ICD = desfibrilador automático implantable. ..
.. pruebas de esfuerzo no invasivas equívocas para descartar
.. estenosis de la arteria coronaria.

..
.. Las imágenes de estrés no invasivas (RMC, ecocardiografía
La ecocardiografía de esfuerzo farmacológica o de ejercicio se puede utilizar .. de estrés, SPECT, PET) pueden considerarse para la
.. IIb B
para la evaluación de la isquemia inducible en aquellos que se consideran .. evaluación de la isquemia miocárdica y la viabilidad en
aptos para la revascularización coronaria.81 En pacientes con HFpEF, .. pacientes con EAC que se consideran aptos para la
..
valvulopatía o disnea inexplicable, la ecocardiografía de esfuerzo puede ayudar .. revascularización coronaria.90-93
..
a aclarar el diagnóstico.82
..
Se puede considerar la realización de pruebas de esfuerzo
La resonancia magnética cardíaca (RMC) con realce tardío de gadolinio .. para detectar isquemia miocárdica reversible e investigar IIb C
(LGE), el mapeo de T1 y el volumen extracelular identificarán la fibrosis / ..
.. la causa de la disnea.94-96
cicatriz miocárdica, que son típicamente subendocárdicas para pacientes .. Prueba de esfuerzo cardiopulmonar
..
con cardiopatía isquémica (CI) en contraste con la cicatriz de la pared
.. Se recomienda la prueba de esfuerzo
media típica de miocardiopatía dilatada (DCM). Además, la RMC permite .. cardiopulmonar como parte de la evaluación para I C
..
la caracterización del miocardio en, por ejemplo, miocarditis, amiloidosis,
.. el trasplante de corazón y / o MCS.94-96
sarcoidosis, enfermedad de Chagas, enfermedad de Fabry, CMP sin ..
.. Se debe considerar la realización de pruebas de esfuerzo
compactación del VI, hemocromatosis y miocardiopatía arritmogénica
.. cardiopulmonar para optimizar la prescripción del IIa C
(CA).83,84 ..
.. entrenamiento físico.94-96
La angiografía coronaria por tomografía computarizada (CTCA) se puede
.. Se debe considerar la prueba de esfuerzo
considerar en pacientes con una probabilidad de CAD previa a la prueba de baja a ..
.. cardiopulmonar para identificar la causa de disnea IIa C
intermedia, o en aquellos con pruebas de esfuerzo no invasivas equívocas para
.. inexplicable y / o intolerancia al ejercicio.94-96
excluir el diagnóstico de CAD.5 ..
.. Cateterismo del corazón derecho
La TC de emisión de fotón único (SPECT) también se puede utilizar para evaluar la
..
isquemia y la viabilidad del miocardio, la inflamación o la infiltración del miocardio. La .. Se recomienda el cateterismo cardíaco derecho en
.. pacientes con insuficiencia cardíaca grave en evaluación I C

gammagrafía con bisfosfonato marcado con tecnecio (Tc) ha mostrado una alta ..
sensibilidad y especificidad para la obtención de imágenes de amiloide transtiretina .. para trasplante cardíaco o MCS.
cardíaca.85
.. . .. Continuado
El cateterismo del corazón derecho debe considerarse

Un algoritmo para el diagnóstico de HFrEF se describe en Figura 1.
en pacientes en los que se cree que la IC se debe a

Para la investigación de la etiología subyacente, consulteMesa 5.
pericarditis constrictiva, miocardiopatía restrictiva, IIa C

cardiopatía congénita y estados de gasto elevado. 5.2 Tratamientos farmacológicos para pacientes
con insuficiencia cardíaca con fracción de
El cateterismo cardíaco derecho debe considerarse
eyección reducida
en pacientes con probable hipertensión pulmonar,
5.2.1 Objetivos de la farmacoterapia para pacientes con insuficiencia
evaluado por eco para confirmar el diagnóstico y IIa C
cardíaca con fracción de eyección reducida
evaluar su reversibilidad antes de la corrección de
La farmacoterapia es la piedra angular del tratamiento de la HFrEF y
la cardiopatía estructural / valvular.
debe implementarse antes de considerar la terapia con dispositivos y
Se puede considerar el cateterismo del corazón derecho en
junto con las intervenciones no farmacológicas.
IIb C

pacientes seleccionados con HFpEF para confirmar el
Hay tres objetivos principales del tratamiento para pacientes con HFrEF:
diagnóstico.
(i) reducción de la mortalidad, (ii) prevención de hospitalizaciones recurrentes
EMB por empeoramiento de la IC y (iii) mejora del estado clínico, la capacidad
La BEM debe considerarse en pacientes con IC rápidamente funcional y la calidad de vida.100-102
progresiva a pesar del tratamiento estándar cuando existe la La evidencia clave que respalda las recomendaciones de esta sección para
probabilidad de un diagnóstico específico, que solo puede IIa C pacientes con HFrEF sintomática se proporciona en Cuadro complementario 1.
ESC 2021
confirmarse en muestras de miocardio.97,98 Figura 2 describe el algoritmo para la estrategia de tratamiento, incluidos los
fármacos y dispositivos en pacientes con HFrEF, para las indicaciones de Clase I para
la reducción de la mortalidad (ya sea por todas las causas o CV). Las
CAD = enfermedad de las arterias coronarias; CMR = resonancia magnética cardíaca; CTCA =
angiografía coronaria por tomografía computarizada; DCM = miocardiopatía dilatada; EMB = recomendaciones para cada tratamiento se resumen a continuación.
biopsia endomiocárdica; HF = insuficiencia cardíaca; HFpEF = insuficiencia cardíaca con fracción
de eyección conservada; HFrEF = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; LGE =
realce tardío de gadolinio; LV = ventricular izquierdo; MCS = soporte circulatorio mecánico; PET =
tomografía por emisión de positrones; SPECT = tomografía computarizada por emisión de fotón 5.2.2 Principios generales de la farmacoterapia para la insuficiencia
único. cardíaca con fracción de eyección reducida
aClase de recomendación.
Se ha observado la modulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona
BNivel de evidencia.
(RAAS) y del sistema nervioso simpático con inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (ECA-I) o un inhibidor del receptor de
Se recomienda la coronariografía en pacientes con IC, que presenten angiotensina-neprilisina (ARNI), betabloqueantes y antagonistas del receptor
angina de pecho o un «equivalente de angina» a pesar del tratamiento de mineralocorticoides (MRA). ha demostrado que mejora la supervivencia,
farmacológico, para establecer el diagnóstico de EAC y su gravedad. La reduce el riesgo de hospitalizaciones por IC y reduce los síntomas en pacientes
angiografía coronaria también se puede considerar en pacientes con con HFrEF. Estos medicamentos sirven como base de la farmacoterapia para
HFrEF que tienen una probabilidad de EAC previa a la prueba de pacientes con HFrEF. Se recomienda la tríada de un ACE-I / ARNI, un
intermedia a alta y que se consideran potencialmente aptos para la betabloqueante y una MRA como terapias fundamentales para estos
revascularización coronaria.5 pacientes, a menos que los fármacos estén contraindicados o no se toleren.103-
105 Deben ajustarse a las dosis utilizadas en los ensayos clínicos (oa las dosis
máximamente toleradas si eso no es posible). Esta guía aún recomienda el uso
de ARNI como reemplazo de ACE-I en pacientes adecuados que permanecen
5 Insuficiencia cardíaca con fracción
sintomáticos con terapias de IECA, betabloqueantes y ARM; sin embargo, un
de eyección reducida ARNI puede considerarse como una terapia de primera línea en lugar de un
ACE-I.106,107 Las dosis recomendadas de estos medicamentos se dan en Mesa 8.
5.1 El diagnóstico de insuficiencia cardíaca con Los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) todavía tienen un
fracción de eyección reducida papel en aquellos que son intolerantes a ACE-I o ARNI.
El diagnóstico de HFrEF requiere la presencia de síntomas y / o signos de IC y Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2 (SGLT2) dapagliflozina y
una fracción de eyección reducida (FEVI <_40%). Esto se obtiene con mayor empagliflozina añadidos a la terapia con IECA / ARNI / betabloqueante / ARM
frecuencia mediante ecocardiografía. Los detalles sobre los estándares de redujeron el riesgo de muerte CV y empeoramiento de la IC en pacientes con
calidad que deben cumplirse al determinar la presencia de función sistólica del HFrEF.108,109 A menos que estén contraindicados o no se toleren, se
VI reducida mediante ecocardiografía se pueden encontrar en el documento recomiendan dapagliflozina o empagliflozina para todos los pacientes con
de posición de la Asociación Europea de Imágenes Cardiovasculares (EACVI).99 HFrEF ya tratados con un IECA / IRA, un betabloqueante y una ARM,
Si la evaluación de la FE no es posible mediante ecocardiografía, entonces se independientemente de si tienen diabetes o no.
puede utilizar RMC o, en raras ocasiones, técnicas nucleares. . . . . . . . . Se
. . .pueden
. . . . . . .usar
. . . . otros
. . . . . .medicamentos
. . . . . . . . . . . . . para
. . . . .pacientes
. . . . . . . . .seleccionados
. . . . . . . . . . . . .con
. . . HFrEF.
. . . . . . .Estas
........................
se discuten en sección 5.4.
Manejo de pacientes con HFrEF
ACE-I / ARNIa
Bloqueador beta
ARM
Dapagliflozin / Empagliflozin Loop diurético
para la retención de líquidos
(Clase I)

FEVI ≤35% y FEVI> 35% o terapia con SR y
QRS <130 ms y dispositivo no indicada FEVI ≤35% y
donde corresponda o inapropiado QRS ≥130 ms
ICD CRT-DB/-PAG
No isquémico Isquémico QRS 130-149 ms QRS ≥150 ms

(Clase IIa) (Clase I) (Clase IIa) (Clase I)
Si los síntomas persisten, considere terapias

con recomendaciones de Clase II
Figura 2 Algoritmo terapéutico de Indicaciones de Terapia de Clase I para un paciente con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. ACE-I = inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina; ARNI = receptor de angiotensina-inhibidor de neprilisina; TRC-D = terapia de resincronización cardíaca con desfibrilador; CRT-P = marcapasos para
terapia de resincronización cardíaca; ICD = desfibrilador automático implantable; HFrEF = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; MRA = antagonista del receptor
de mineralocorticoides; QRS = ondas Q, R y S de un ECG; SR = ritmo sinusal.aComo reemplazo de ACE-I. BDonde corresponda. Clase I = verde. Clase IIa = Amarillo.
5.3 Fármacos recomendados en todos los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección
reducida
Tratamientos farmacológicos indicados en pacientes con insuficiencia cardíaca (clase II-IV de la NYHA) con fracción de eyección reducida
(FEVI <_40%)
Se recomienda un ACE-I para pacientes con HFrEF para reducir el riesgo de

I A
hospitalización por IC y muerte.110-113
Se recomienda un betabloqueante en pacientes con HFrEF estable para reducir el riesgo de

I A
hospitalización por IC y muerte.114-120
Se recomienda una MRA para pacientes con HFrEF para reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte.121,122 I A
Se recomiendan dapagliflozina o empagliflozina en pacientes con HFrEF para reducir el riesgo de
I A
hospitalización por IC y muerte.108,109
ESC 2021
Se recomienda sacubitril / valsartán como reemplazo de un IECA en pacientes con HFrEF para reducir el riesgo de hospitalización
I B
por IC y muerte.105
ACE-I = inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; HF = insuficiencia cardíaca; HFrEF = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo; MRA = antagonista del
receptor de mineralocorticoides; NYHA = Asociación del Corazón de Nueva York.
Se proporciona una guía práctica sobre cómo usar ACE-Is en Cuadro

Tabla 8 Dosis basadas en la evidencia de fármacos modificadores de la
complementario 2.
enfermedad en ensayos aleatorizados clave en pacientes con insuficiencia
cardíaca con fracción de eyección reducida
Dosis inicial Dosis objetivo 5.3.2 Betabloqueantes

ACE-I Se ha demostrado que los betabloqueantes reducen la mortalidad y la
Captoprila 6,25 magnesio tid 50 magnesio tid morbilidad en pacientes con HFrEF, además del tratamiento con un IECA y un
Enalapril 2,5 mg licitación 10-20 magnesio licitación diurético.114-120 También mejoran los síntomas.123 Existe consenso en que los
LisinoprilB 2,5-5 mg sobredosis 20-35 magnesio sobredosis

IECA y los betabloqueantes pueden iniciarse juntos tan pronto como se
establezca el diagnóstico de HFrEF sintomática. No hay evidencia que
Ramipril 2,5 mg licitación 5 mg licitación
favorezca el inicio de un betabloqueante antes de un IECA y viceversa.124 Los
Trandolaprila 0,5 mg sobredosis 4 mg sobredosis
betabloqueantes deben iniciarse en pacientes normovolémicos clínicamente
ARNI

estables a una dosis baja y aumentar gradualmente la dosis hasta la dosis
Sacubitril / valsartán 49/51 magnesio licitaciónC 97/103 magnesio licitación
máxima tolerada. En pacientes ingresados por ICA, los betabloqueantes
Bloqueadores beta
deben iniciarse con precaución en el hospital, una vez que el paciente esté
Bisoprolol 1,25 magnesio sobredosis 10 mg sobredosis
hemodinámicamente estabilizado.
Carvedilol 3,125 magnesio licitación 25 magnesio licitaciónmi Un metanálisis de datos de pacientes individuales (DPI) de todos los principales ensayos
Succinato de metoprolol 12,5-25 mg sobredosis 200 magnesio sobredosis de betabloqueantes en HFrEF no ha mostrado ningún beneficio sobre los ingresos
(CR / XL) hospitalarios y la mortalidad en el subgrupo de pacientes con HFrEF con FA.125
NebivololD 1,25 magnesio sobredosis 10 mg sobredosis Sin embargo, dado que se trata de un análisis de subgrupos retrospectivo, y dado
ARM que los betabloqueantes no aumentaron el riesgo, el comité de directrices decidió no

hacer una recomendación separada según el ritmo cardíaco.
Eplerenona 25 magnesio sobredosis 50 magnesio sobredosis
Se proporciona orientación práctica sobre cómo utilizar los betabloqueantes

Espironolactona 25 magnesio sobredosisF 50 magnesio sobredosis
Cuadro complementario 3.
Inhibidor de SGLT2
Dapagliflozina 10 mg sobredosis 10 mg sobredosis
Empagliflozina 10 mg sobredosis 10 mg sobredosis 5.3.3 Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides
Otros agentes Se recomiendan ARM (espironolactona o eplerenona), además de un IECA y un
Candesartán 4 mg sobredosis 32 magnesio sobredosis

betabloqueante, en todos los pacientes con IC-FEr para reducir la mortalidad y
el riesgo de hospitalización por IC.121,122 También mejoran los síntomas.121 Los
Losartán 50 magnesio sobredosis 150 magnesio sobredosis
ARM bloquean los receptores que se unen a la aldosterona y, con diferentes

Valsartán 40 magnesio licitación 160 magnesio licitación
grados de afinidad, a los receptores de otras hormonas esteroides (p. Ej.,
Ivabradina 5 mg licitación 7.5 magnesio licitación
Corticosteroides y andrógenos). La eplerenona es más específica para el
Vericiguat 2,5 mg sobredosis 10 mg sobredosis
bloqueo de la aldosterona y, por lo tanto, causa menos ginecomastia.
Digoxina
Se debe tener precaución cuando se utilicen ARM en pacientes con
ESC 2021
62,5 metrogramo sobredosis 250 metrogramo sobredosis
Hidralazina / 37,5 magnesio tid /20 magnesio tid 75 magnesio tid /40 magnesio tid insuficiencia renal y en aquellos con concentraciones séricas de potasio>
Dinitrato de isosorbida 5,0 mmol / L.
ACE-I = inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARNI = inhibidor del receptor de Se proporciona orientación práctica sobre cómo utilizar los ARM en Cuadro
angiotensina neprilisina;bid = bis in die (dos veces al día); CR = liberación controlada; CV =
complementario 4.
cardiovascular; MRA = antagonista del receptor de mineralocorticoides;od = omne in die (una vez
al día); SGLT2 = cotransportador 2 de sodio-glucosa;tid = ter in die (tres veces al día); XL =
liberación prolongada.
a Indica un ACE-I en el que el objetivo de dosificación se deriva de ensayos posteriores al infarto 5.3.4 Inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina
de miocardio. En el ensayo PARADIGM-HF, sacubitril / valsartán, un ARNI, demostró ser superior al
B Indica fármacos en los que se ha demostrado que una dosis más alta reduce la morbilidad /
enalapril en la reducción de las hospitalizaciones por empeoramiento de la IC, la
mortalidad en comparación con una dosis más baja del mismo fármaco, pero no hay un ensayo
sustancial aleatorizado controlado con placebo y la dosis óptima es incierta. mortalidad CV y la mortalidad por todas las causas en pacientes con HFrEF
C Sacubitril / valsartán puede tener una dosis inicial más baja opcional de 24/26 mg. licitaciónpara ambulatoria con FEVI <_40% (cambiado a < _35% durante el estudio). Los pacientes
aquellos con antecedentes de hipotensión sintomática.
del ensayo tenían concentraciones plasmáticas de NP elevadas, una TFGe> _30 ml /
DIndica un tratamiento que no ha demostrado reducir la mortalidad CV o por todas las causas en pacientes
con insuficiencia cardíaca (o que no ha demostrado ser inferior a un tratamiento que sí lo hace). min / 1,73 m2 y pudieron tolerar enalapril y luego sacubitril / valsartan durante el
mi Se puede administrar una dosis máxima de 50 mg dos veces al día a pacientes que pesen más período de preinclusión.105 Los beneficios adicionales de sacubitril / valsartán
de 85 kg.
incluyeron una mejora en los síntomas y la calidad de vida,105 una reducción en la
FLa espironolactona tiene una dosis inicial opcional de 12,5 mg en pacientes en los que el estado
renal o la hiperpotasemia requieren precaución. incidencia de diabetes que requiere tratamiento con insulina,126
y una reducción en la disminución de eGFR,127 así como una tasa reducida de

5.3.1 Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensinaLos IECA fueron la hiperpotasemia.128 Además, el uso de sacubitril / valsartán puede permitir una
primera clase de fármacos que ha demostrado reducir la mortalidad y la reducción en el requerimiento de diuréticos de asa.129 La hipotensión
morbilidad en pacientes con HFrEF.110-113 También se ha demostrado que sintomática se notificó con mayor frecuencia en pacientes tratados con
mejoran los síntomas.111 Se recomiendan en todos los pacientes a menos que sacubitril / valsartán en comparación con enalapril, pero a pesar de desarrollar
estén contraindicados o no se toleren. Deben aumentarse a las dosis máximas . . . . .hipotensión,
. . . . . . . . . . . . . .estos
. . . . . .pacientes
. . . . . . . . . . .también
. . . . . . . . .obtuvieron
. . . . . . . . . . . .beneficios
. . . . . . . . . . . clínicos
. . . . . . . . .del
.........................
recomendadas toleradas. tratamiento con sacubitril / valsartán.128,130
Por lo tanto, se recomienda que un ACE-I o BRA sea reemplazado por es de esperar y es reversible y no debe conducir a la interrupción
sacubitril / valsartán en pacientes ambulatorios con HFrEF, que permanecen prematura del fármaco.
sintomáticos a pesar del tratamiento óptimo descrito anteriormente. Dos En la sección sobre cómo utilizar los inhibidores de SGLT2,
estudios han examinado el uso de ARNI en pacientes hospitalizados, algunos dapagliflozina y empagliflozina, Cuadro complementario 6.
de los cuales no habían sido tratados previamente con IECA. El inicio en este
entorno parece seguro y reduce la muerte CV posterior o las hospitalizaciones
5.4 Otros fármacos recomendados o por
por IC en un 42% en comparación con enalapril.106,107,131 Como tal, el inicio de
considerar en pacientes seleccionados con
sacubitril / valsartán en pacientes sin tratamiento previo con ECA (es decir, de
novo) Se pueden considerar pacientes con HFrEF (clase de recomendación IIb,
insuficiencia cardíaca con fracción de eyección
.............................
nivel de evidencia B). Los pacientes que comienzan con sacubitril / valsartán reducida
deben tener una presión arterial (PA) adecuada y una TFGe> _30 ml / min / 1,73 Otros tratamientos farmacológicos indicados en pacientes
m2. Se requiere un período de reposo de al menos 36 h después del seleccionados con insuficiencia cardíaca clase II-IV de la NYHA con

tratamiento con IECA para minimizar el riesgo de angioedema. fracción de eyección reducida (FEVI -40%)
Se proporciona orientación práctica sobre cómo utilizar ARNI en Cuadro complementario
5.
Diuréticos de asa
Los diuréticos se recomiendan en pacientes con HFrEF

5.3.5 Inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosaEl ensayo DAPA- con signos y / o síntomas de congestión para aliviar los
HF investigó los efectos a largo plazo de la dapagliflozina (inhibidor de
I C
síntomas de la IC, mejorar la capacidad de ejercicio y
SGLT2) en comparación con placebo, además de la terapia médica reducir las hospitalizaciones por IC.137
óptima (OMT), sobre la morbilidad y la mortalidad en pacientes con HFrEF
ARB
ambulatoria.108 Los pacientes participaron en el ensayo si estaban en
Un ARBC Se recomienda para reducir el riesgo de
clase II-IV de la NYHA y tenían una FEVI <_40% a pesar de OMT. Los
hospitalización por IC y muerte CV en pacientes
pacientes también debían tener un NT-proBNP plasmático elevado y una
sintomáticos incapaces de tolerar un IECA o un ARNI I B
TFGe> _30 ml / min / 1,73 m2.108
(los pacientes también deben recibir un
La terapia con dapagliflozina resultó en una reducción del 26% en el criterio de
betabloqueante y una MRA).138
valoración principal: una combinación de empeoramiento de la IC (hospitalización o
IF-inhibidor de canal
una visita urgente que resultó en una terapia intravenosa para la IC) o muerte CV.
Se debe considerar la ivabradina en pacientes
Ambos componentes se redujeron significativamente. Además, la dapagliflozina
sintomáticos con FEVI <_35%, en RS y frecuencia
redujo la mortalidad por todas las causas,108 alivió los síntomas de la IC, mejoró la
cardíaca en reposo> _70 lpm a pesar del tratamiento
función física y la calidad de vida en pacientes con HFrEF sintomática.132
con una dosis basada en evidencia de betabloqueante IIa B
Los beneficios se observaron poco después del inicio de la dapagliflozina y la
(o dosis máxima tolerada por debajo de esa), IECA / (o
reducción absoluta del riesgo fue grande. Los beneficios de supervivencia se
ARNI) y una MRA, para reducir el riesgo de
observaron en la misma medida en pacientes con HFrEF con y sin diabetes, y
hospitalización por IC y muerte CV.139
en todo el espectro de valores de HbA1c.108
La ivabradina debe considerarse en pacientes
Posteriormente, el ensayo EMPEROR-Reduced encontró que la
sintomáticos con FEVI <_35%, en RS y frecuencia
empagliflozina redujo el criterio de valoración primario combinado de muerte
cardíaca en reposo> _70 lpm que no toleran o tienen
CV u hospitalización por IC en un 25% en pacientes con síntomas de clase II-IV
de la NYHA y una FEVI <_40% a pesar de OMT.109 Este ensayo incluyó pacientes contraindicaciones para un betabloqueante para IIa C
reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte CV.
con una TFGe> 20 ml / min / 1,73 m2 y también hubo una reducción en la
Los pacientes también deben recibir un ACE-I (o ARNI) y
disminución de la TFGe en los individuos que recibieron empagliflozina.
un MRA.140
También se asoció con una mejora en la calidad de vida.133 Aunque no hubo
una reducción significativa de la mortalidad CV en el ensayo EMPEROR- Estimulador de guanilato ciclasa soluble
Reduced, un metanálisis reciente de los ensayos DAPA-HF y EMPEROR-Reduced Vericiguat puede considerarse en pacientes en clase II-IV
no encontró heterogeneidad en la mortalidad CV.134 de la NYHA que han tenido un empeoramiento de la IC a
Por tanto, se recomienda dapagliflozina o empagliflozina, además de OMT con un pesar del tratamiento con un IECA (o ARNI), un IIb B
ACE-I / ARNI, un betabloqueante y un MRA, para pacientes con IC-FEr betabloqueante y una ARM para reducir el riesgo de
independientemente del estado de diabetes. Las propiedades diuréticas / mortalidad CV u hospitalización por IC.141
natriuréticas de los inhibidores de SGLT2 pueden ofrecer beneficios adicionales en la Hidralazina y dinitrato de isosorbida
reducción de la congestión y pueden permitir una reducción en el requerimiento de Se debe considerar la hidralazina y el dinitrato de
diuréticos de asa.135 isosorbida en pacientes de raza negra autoidentificados con
El inhibidor combinado de SGLT-1 y 2, sotagliflozina, también se ha FEVI <_35% o con una FEVI <45% combinada con un
estudiado en pacientes con diabetes que fueron hospitalizados con IC. El ventrículo izquierdo dilatado en clase III-IV de la NYHA a IIa B
fármaco redujo la muerte CV y la hospitalización por IC.136 Se trata con más pesar del tratamiento con un ACE-I (o ARNI), a
........................................................................................................
detalle en las secciones de ICA y comorbilidad. betabloqueante y una ARM para reducir el riesgo de
La terapia con inhibidores de SGLT2 puede aumentar el riesgo de infecciones .. . .. hospitalización por IC y muerte.142
fúngicas genitales recurrentes. Una pequeña reducción de la TFGe después del inicio. Continuado
Se puede considerar la hidralazina y el dinitrato de

5.4.3 IF -inhibidor de canal
isosorbida en pacientes con HFrEF sintomática que no La ivabradina reduce la frecuencia cardíaca mediante la inhibición de la IF canal
pueden tolerar ninguno de los IECA, ARA II o ARNI (o IIb B en el nódulo sinusal y, por tanto, solo es eficaz en pacientes en RS. La
están contraindicados) para reducir el riesgo de

ivabradina redujo la variable combinada de mortalidad CV y hospitalización
muerte.143
por IC en pacientes con ICFr sintomática con FEVI <_35%, con hospitalización
por IC en los últimos 12 meses, en ritmo sinusal (RS) y con frecuencia cardíaca>
Digoxina
_70 lpm que estaban en evidencia- terapia basada en un ACE-I (o ARB), un
La digoxina se puede considerar en pacientes con HFrEF
betabloqueante y un MRA.139,140 Nuestra recomendación se basa en la
sintomática en ritmo sinusal a pesar del tratamiento con un
frecuencia cardíaca de> _70 lpm utilizada en la prueba SHIFT. Sin embargo, la
IECA (o ARNI), un betabloqueante y una ARM, para reducir el
IIb B Agencia Europea de Medicamentos (EMA) aprobó la ivabradina para su uso en
riesgo de hospitalización (tanto por todas las causas como
ESC 2021
Europa en pacientes con HFrEF con FEVI <_35% y en RS con frecuencia cardíaca
por IC).
en reposo> _75 lpm, porque en este grupo la ivabradina confería un beneficio

hospitalizaciones).144
de supervivencia.148 basado en un análisis de subgrupos retrospectivo. Se debe
ACE-I = inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARB = bloqueador del receptor de hacer todo lo posible para comenzar y aumentar la terapia con
angiotensina; ARNI = receptor de angiotensina-inhibidor de neprilisina; bpm = latidos por minuto;
betabloqueantes a las dosis recomendadas / máximamente toleradas por las
CV = cardiovascular; HF = insuficiencia cardíaca; HFrEF = insuficiencia cardíaca con fracción de
eyección reducida; FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo; MRA = antagonista del pautas antes de considerar la ivabradina.
receptor de mineralocorticoides; NYHA = Asociación del Corazón de Nueva York; SR = ritmo La guía práctica sobre cómo usar la ivabradina se proporciona en
sinusal.
Cuadro complementario 8.
CLos BRA con evidencia en HFrEF son candesartán, losartán y valsartán. 5.4.4 Combinación de hidralazina y dinitrato de
isosorbida
5.4.1 Diuréticos No hay evidencia clara que sugiera el uso de esta terapia de combinación de
Se recomiendan los diuréticos de asa para reducir los signos y / o síntomas de dosis fija en todos los pacientes con HFrEF. Un pequeño ECA realizado en
congestión en pacientes con HFrEF. La calidad de las pruebas con respecto a pacientes negros autoidentificados mostró que la adición de la combinación de
los diuréticos es deficiente y sus efectos sobre la morbilidad y la mortalidad no hidralazina y dinitrato de isosorbida a la terapia convencional (un IECA, un
se han estudiado en ECA. Sin embargo, también debe recordarse que los betabloqueante y una ARM) redujo la mortalidad y las hospitalizaciones por IC
principales ensayos de tratamiento modificador de la enfermedad para la en pacientes con HFrEF y Clases III-IV de la NYHA.142
HFrEF se llevaron a cabo con un uso de fondo elevado de terapia con diuréticos Estos resultados son difíciles de traducir a pacientes de otros orígenes raciales
de asa. Un metanálisis ha demostrado que en pacientes con HFrEF, los o étnicos.
diuréticos de asa y tiazídicos parecen reducir el riesgo de muerte y Además, se puede considerar una combinación de hidralazina y dinitrato de
empeoramiento de la HF en comparación con un placebo, y en comparación isosorbida en pacientes sintomáticos con HFrEF que no pueden tolerar
con un control activo, los diuréticos mejoran la capacidad de ejercicio.137 ninguno de los ACE-I, ARNI o ARB (o si están contraindicados) para reducir la
Los diuréticos de asa producen una diuresis más intensa y más corta que las mortalidad. Sin embargo, esta recomendación se basa en los resultados del
tiazidas, aunque actúan de forma sinérgica (bloqueo secuencial de nefronas) y la relativamente pequeño Estudio Cooperativo de la Administración de
combinación puede utilizarse para tratar la resistencia a los diuréticos. Sin embargo, Veteranos, que incluyó solo a pacientes varones con HFrEF sintomática que
los efectos adversos son más probables y estas combinaciones solo deben usarse con fueron tratados con digoxina y diuréticos.143
cuidado. Es de destacar que los inhibidores de ARNI, MRA y SGLT2 también pueden
poseer propiedades diuréticas.129,145 5.4.5 digoxina

El objetivo de la terapia con diuréticos es lograr y mantener la euvolemia La digoxina se puede considerar en pacientes con HFrEF en RS para reducir el
con la dosis de diurético más baja. En algunos pacientes euvolémicos / riesgo de hospitalización,144 aunque no se ha probado su efecto sobre los que
hipovolémicos, se puede reducir o suspender el uso de un fármaco diurético. reciben tratamiento rutinario con betabloqueantes. En el ensayo DIG, el efecto
146 Se debe capacitar a los pacientes para que autoajusten su dosis de diurético general sobre la mortalidad con digoxina fue neutral.
basándose en el monitoreo de los síntomas / signos de congestión y las Los efectos de la digoxina en pacientes con HFrEF y FA no se han estudiado
mediciones diarias de peso. en ECA. Algunos estudios han sugerido un riesgo potencialmente mayor de
La guía práctica sobre cómo usar diuréticos se proporciona enCuadro eventos en pacientes con FA que reciben digoxina,149,150 mientras que otro
complementario 7. metaanálisis concluyó, sobre la base de ensayos no controlados aleatorios, que

la digoxina no tiene un efecto deletéreo sobre la mortalidad en pacientes con
FA e IC, la mayoría de los cuales presentaban ICFr.151 Por tanto, en pacientes
5.4.2 Bloqueadores del receptor de angiotensina II tipo 1 con IC y FA sintomáticas, la digoxina puede ser útil para el tratamiento de
El lugar de los ARB en la gestión de HFrEF ha cambiado en los últimos pacientes con IC-FEr y FA con frecuencia ventricular rápida, cuando no se
años. Ahora se recomiendan para pacientes que no pueden tolerar ACE-I pueden buscar otras opciones terapéuticas.150,152-155
o ARNI debido a efectos secundarios graves. El candesartán en el estudio La digoxina tiene una ventana terapéutica estrecha, por lo que los niveles deben
CHARM-Alternative redujo las muertes CV y las hospitalizaciones por IC controlarse con el objetivo de una concentración sérica de digoxina <1,2 ng / ml.156,157
en pacientes que no estaban recibiendo un IECA por intolerancia previa. También se debe tener precaución al usarlo en mujeres, ancianos,
138 Valsartán, además de la terapia habitual, incluida la ACE-I, redujo las sujetos frágiles, hipopotasémicos y desnutridos. En pacientes con función
hospitalizaciones por IC en el ensayo Val-HeFT.147 . . . . .renal
. . . . . . reducida,
. . . . . . . . . . . .se
. . .podría
. . . . . . . .considerar
. . . . . . . . . . . . .la
. . digitoxina.
. . . . . . . . . . . . .Uso
. . . . .de
. . . digitoxinas
................................
Sin embargo, ningún ARB ha reducido la mortalidad por todas las causas en ningún ensayo. en HF y SR se está investigando actualmente.158
Manejo de HFrEF
Para reducir la mortalidad - para todos los pacientes
ACE-I / ARNI cama y desayuno ARM SGLT2i

Para reducir la hospitalización / mortalidad por IC - para pacientes seleccionados
Sobrecarga de volumen
Diuréticos
SR con LBBB ≥ 150 ms SR con LBBB 130–149 ms o sin LBBB≥ 150 ms

CRT-P / D CRT-P / D
Etiología isquémica Etiología no isquémica

ICD ICD
Fibrilación auricular Fibrilación auricular Enfermedad de la arteria coronaria Deficiencia de hierro
Anticoagulacion Digoxina PVI CABG Carboximaltosa férrica
Estenosis aórtica Regurgitación mitral Frecuencia cardíaca SR> 70 lpm Raza negra Intolerancia a ACE-I / ARNI
SAVR / TAVI Reparación de TEE MV Ivabradina Hidralazina / ISDN ARB
Para pacientes seleccionados con IC avanzada
Trasplante de corazón MCS como BTT / BTC MCS a largo plazo como DT
Reducir la hospitalización por IC y mejorar la calidad de vida de todos los pacientes
Rehabilitación de ejercicio
Manejo de enfermedades multiprofesional
figura 3 Ilustración central. Resumen fenotípico estratégico del tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. ACE-I = inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina; ARB = bloqueador del receptor de angiotensina; ARNI = receptor de angiotensina-inhibidor de neprilisina; BB = betabloqueante; bpm = latidos por
minuto; BTC = puente a la candidatura; BTT = puente al trasplante; CABG = injerto de derivación de arteria coronaria; TRC-D = terapia de resincronización cardíaca con desfibrilador;
CRT-P = marcapasos para terapia de resincronización cardíaca; DT = terapia de destino; HF = insuficiencia cardíaca; HFrEF = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida;
ICD = desfibrilador automático implantable; ISDN = dinitrato de isosorbida; BRI = bloqueo de rama izquierda; MCS = soporte circulatorio mecánico; MRA = antagonista del receptor
de mineralocorticoides; MV = válvula mitral; PVI = aislamiento de la vena pulmonar; QOL = calidad de vida; SAVR = reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica; SGLT2i = inhibidor del
cotransportador 2 de glucosa y sodio; SR = ritmo sinusal; TAVI = reemplazo valvular aórtico transcatéter; TEE = transcatéter de borde a borde. Código de color para las clases de
recomendación: verde para la clase de recomendación I; Amarillo para la Clase de recomendación IIa (verMesa 1 para obtener más detalles sobre las clases de recomendación). La
Figura muestra opciones de manejo con recomendaciones de Clase I y IIa. Consulte las Tablas específicas para aquellos con recomendaciones de Clase IIb.
5.4.6 Avances reportados recientemente de ensayos en insuficiencia prevenir la bradicardia. Algunos fármacos antiarrítmicos pueden reducir
cardíaca con fracción de eyección reducida la tasa de taquiarritmias y muerte súbita, pero no reducen la mortalidad
..........
general.161 y puede aumentarlo.
Estimulador de guanilato ciclasa soluble
El estudio VICTORIA evaluó la eficacia y seguridad del estimulador oral de
guanilato ciclasa soluble, vericiguat, en pacientes con FE reducida e ICC Recomendaciones para un desfibrilador automático
recientemente descompensada. La incidencia del criterio de valoración implantable en pacientes con insuficiencia cardíaca
principal de muerte por causas CV u hospitalización por IC fue menor
entre los que recibieron vericiguat que entre los que recibieron placebo.
141 No hubo reducción en la mortalidad por todas las causas o CV. Por Prevención secundaria
tanto, se puede considerar vericiguat, además de la terapia estándar Se recomienda un DAI para reducir el riesgo de
para la HFrEF, para reducir el riesgo de mortalidad CV y muerte súbita y mortalidad por todas las causas en

hospitalizaciones por IC. pacientes que se han recuperado de una arritmia
ventricular que causa inestabilidad hemodinámica y
I A
Activador de miosina cardíaca que se espera que sobrevivan> 1 año con buen estado
El estudio GALACTIC-HF evaluó la eficacia y seguridad del activador de miosina funcional, en ausencia de causas reversibles. oa
cardíaca, omecamtiv mecarbil, en pacientes con HFrEF, reclutando pacientes tanto en menos que la arritmia ventricular haya ocurrido <48 h
el ámbito hospitalario como ambulatorio. El criterio de valoración principal de un después de un infarto de miocardio.162-164
primer episodio de IC o muerte CV se redujo en un 8%. No hubo una reducción Prevención primaria
significativa de la mortalidad CV. Actualmente, este medicamento no está autorizado
Se recomienda un DAI para reducir el riesgo de muerte
para su uso en la insuficiencia cardíaca. Sin embargo, en el futuro se puede
súbita y mortalidad por todas las causas en pacientes con
considerar, además de la terapia estándar para la IC-FEr, para reducir el riesgo de
insuficiencia cardíaca sintomática (clase II-III de la NYHA) de
mortalidad CV y hospitalización por IC.159
etiología isquémica (a menos que hayan tenido un infarto
I A
de miocardio en los 40 días anteriores; ver más abajo), y una
5.5 Resumen fenotípico estratégico del FEVI <_35% a pesar de> _3 meses de OMT, siempre que se
tratamiento de la insuficiencia cardíaca con espere que sobrevivan sustancialmente más de 1 año con
fracción de eyección reducida buen estado funcional.161,165
Además de las terapias generales consideradas en sección 5, es apropiado considerar Se debe considerar un DAI para reducir el riesgo de
otras terapias en pacientes seleccionados. Estos se tratan en detalle en secciones muerte súbita y mortalidad por todas las causas en
posteriores. Algunos de los principales (es decir, aquellos con indicaciones de pacientes con IC sintomática (clase II-III de la NYHA) de
Mortalidad / Hospitalización de Clase I y IIa) se muestran enFigura 3. El efecto de etiología no isquémica y una FEVI <_35% a pesar de> _3 IIa A
algunas intervenciones sobre los síntomas / calidad de vida se describe enCuadro meses de OMT, siempre que se espera que sobrevivan
complementario 9. sustancialmente más de 1 año con un buen estado
funcional.161,166,167
Los pacientes deben ser evaluados cuidadosamente por
un cardiólogo experimentado antes de reemplazar el
6 Manejo del ritmo cardíaco para la generador, porque los objetivos de manejo, las IIa B
insuficiencia cardíaca con fracción de

necesidades del paciente y el estado clínico pueden
haber cambiado.168-172
eyección reducida Se puede considerar un ICD portátil para pacientes con
insuficiencia cardíaca que corren riesgo de muerte cardíaca

Esta sección proporciona recomendaciones sobre el uso de IIb B
súbita durante un período limitado o como puente a un
desfibriladores automáticos implantables (ICD) y terapia de
dispositivo implantado.173-176
resincronización cardíaca (TRC). Otros dispositivos implantables se
No se recomienda la implantación de un DAI dentro de los 40 días
discutirán al final de esta sección.
posteriores a un infarto de miocardio, ya que la implantación en este III A
6.1 Desfibrilador automático

momento no mejora el pronóstico.177,178
No se recomienda la terapia con DAI en pacientes de

implantable clase IV de la NYHA con síntomas graves refractarios a
Una alta proporción de muertes entre los pacientes con IC, especialmente en la terapia farmacológica, a menos que sean candidatos III C
ESC 2021
aquellos con síntomas más leves, se produce de forma repentina e inesperada. a TRC, DAV o tratamiento cardíaco.
Muchos de estos pueden deberse a alteraciones eléctricas, incluidas arritmias trasplante.179-183
ventriculares, bradicardia y asistolia, aunque algunos se deben a otros
CRT = terapia de resincronización cardíaca; HF = insuficiencia cardíaca; ICD = desfibrilador
episodios vasculares agudos. Se ha demostrado que los tratamientos que
automático implantable; FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo; MI = infarto de
mejoran o retrasan la progresión de la enfermedad CV reducen la tasa anual miocardio; NYHA = Asociación del Corazón de Nueva York; OMT = terapia médica óptima; VAD =
de muerte súbita.105,160 pero no tratan los eventos arrítmicos cuando ocurren. dispositivo de asistencia ventricular.
Los DAI son eficaces para corregir arritmias ventriculares potencialmente ......................................................................................................
letales y, en el caso de los sistemas transvenosos, también
6.1.1 Prevención secundaria de muerte súbita cardíaca En pacientes con IC moderada o grave, la reducción de la muerte súbita puede
En comparación con el tratamiento con amiodarona, los DAI reducen la mortalidad compensarse total o parcialmente con un aumento de la muerte por empeoramiento
en los supervivientes de un paro cardíaco y en los pacientes que han experimentado de la IC.161 Como tal, no se recomienda la terapia con DAI en pacientes en la clase IV
arritmias ventriculares sintomáticas sostenidas. Se recomienda un ICD en estos de la NYHA, con síntomas severos refractarios a la terapia farmacológica, que no son
pacientes cuando la intención es aumentar la supervivencia; la decisión de implantar candidatos para un dispositivo de asistencia ventricular (DAV) o un trasplante
debe tener en cuenta la opinión del paciente y su calidad de vida, la FEVI (el beneficio cardíaco. Estos pacientes tienen una expectativa de vida muy limitada y es probable
de supervivencia es incierto cuando la FEVI> 35%) que mueran por falla de la bomba. De manera similar, es poco probable que los
y la ausencia de otras enfermedades que puedan causar la muerte durante el pacientes con enfermedades concomitantes graves que probablemente sobrevivan
año siguiente.162-164,184 sustancialmente más de 1 año con una buena calidad de vida obtengan un beneficio
sustancial de un DAI.179-183
Aunque el ensayo DANISH no mostró un beneficio significativo de la terapia con
6.1.2 Prevención primaria de la muerte súbita cardíaca
DAI en pacientes con NICM, debe recordarse que NICM es una condición

En un análisis de más de 40000 pacientes de 12 ensayos fundamentales de IC, las
heterogénea y ciertos subgrupos (por ejemplo, laminopatías, sarcoidosis) tienen un
tasas de muerte cardíaca súbita disminuyeron en un 44% durante el período de 20
mayor riesgo de muerte súbita y, por lo tanto, merecen una consideración cuidadosa.
años (desde mediados de la década de 1990 hasta 2015).160 Es casi seguro que esto se
de implantación de DAI. Las herramientas para ayudar a la estratificación del riesgo
deba a los avances en el tratamiento de la IC, ya que muchas terapias clave
(por ejemplo, la carga de cicatrices en la resonancia magnética) pueden ser útiles en
recomendadas por las guías, incluidos los betabloqueantes, las ARM, el sacubitril /
ese sentido.190-192
valsartán y los marcapasos TRC (TRC-P), reducen el riesgo de muerte súbita. Si bien se
Se debe asesorar a los pacientes sobre el propósito de un ICD e involucrarlos en el
ha demostrado que las terapias de HF mencionadas anteriormente reducen la
proceso de toma de decisiones. También deben ser conscientes de las posibles
mortalidad en pacientes con HFrEF, la amiodarona no lo ha hecho.161 Sin embargo, si
complicaciones relacionadas con la implantación, las implicaciones adicionales para
se va a utilizar, debe ser con precaución debido a su perfil significativo de efectos
la conducción y el riesgo de descargas inapropiadas. Además, se debe informar a los
secundarios. Por el contrario, dronedarona185 y los agentes antiarrítmicos de clase I
pacientes sobre las circunstancias en las que el desfibrilador (o componente
disopiramida, encainida y flecainida186 no debe utilizarse para la prevención de
desfibrilador de un TRC-D) podría desactivarse (por ejemplo, enfermedad terminal) o
arritmias debido al aumento de la mortalidad observado en los estudios clínicos.
explantarse (por ejemplo, infección o recuperación de la función del VI).193 Se deben
mantener conversaciones oportunas posteriores sobre la desactivación del
Aunque un DAI reduce la tasa de muerte súbita arrítmica en pacientes con
desfibrilador con el paciente y los cuidadores.
HFrEF,187 Se esperaría que, en pacientes bien manejados, el beneficio adicional
Cuando un generador de DAI llega al final de su vida útil o requiere
proporcionado por un DAI fuera menor. En el ensayo DANISH, las tasas de
explantación, no debe reemplazarse automáticamente. Más bien, se
muerte súbita fueron bajas en pacientes con miocardiopatía no isquémica
debe emprender una toma de decisiones compartida.168-172 Los pacientes
(NICM); sólo 70 pacientes de 1116 seguidos durante 5 años tuvieron muerte
deben ser evaluados cuidadosamente por un cardiólogo experimentado
súbita.166 Si bien hubo una reducción absoluta modesta en la muerte súbita
ya que los objetivos del tratamiento pueden haber cambiado desde la
con un dispositivo que contenía desfibrilador, esto no mejoró
implantación (el riesgo de arritmia fatal puede ser menor o el riesgo de
significativamente el riesgo general de mortalidad. Sin embargo, el análisis de
muerte no arrítmica puede ser mayor). Es motivo de controversia si los
subgrupos sugirió que hubo un beneficio en los menores de 70 años.188 En un
pacientes cuya FEVI ha mejorado mucho y que no han requerido terapia
metanálisis reciente de estudios que examinaron el efecto de los DAI en la
con el dispositivo durante la vida útil del DAI deberían tener otro
NICM, todavía se observó un beneficio en la supervivencia, aunque el efecto se
dispositivo implantado.168-172
vio significativamente debilitado por la inclusión del ensayo DANISH.167
En promedio, los pacientes con CI tienen mayor riesgo de muerte súbita que los
pacientes con NICM y, por lo tanto, aunque los beneficios relativos son similares, el 6.1.4 Programación del desfibrilador automático
beneficio absoluto es mayor en pacientes con CI.187 Dos ECA no mostraron ningún implantable
beneficio en pacientes a los que se les implantó un DAI dentro de los 40 días La prueba de umbral de desfibrilación de rutina ya no se realiza después de la
posteriores a un infarto de miocardio.177,178 Aunque se redujeron las muertes implantación de un DAI o TRC-D, ya que no mejora la eficacia de la descarga ni reduce
repentinas por arritmia, esto se compensó con un aumento de las muertes no la muerte por arritmia.194 Programación conservadora con retrasos prolongados195
arrítmicas. En consecuencia, un DAI para prevención primaria está contraindicado en entre la detección y la administración de la terapia por parte del DAI reduce
este período de tiempo. Además, se recomienda la implantación de un DAI solo si un drásticamente el riesgo de descargas tanto inapropiadas como apropiadas, pero
mínimo de 3 meses de OMT no ha logrado aumentar la FEVI a innecesarias.194,196,197 Generalmente, para la prevención primaria, los desfibriladores
> 35%. Idealmente, OMT incluye el uso de medicamentos recomendados de Clase I se programan para minimizar la estimulación (por ejemplo, estimulación a demanda
para HFrEF. Sin embargo, los ensayos de ICD que citamos son anteriores al uso de ventricular VVI a 40 / min) y con una zona de tratamiento de taquicardia> 200 / min.
inhibidores de ARNI y SGLT2. Se desconoce si la implantación de DAI reduce la 194,198 En última instancia, y en particular para la prevención secundaria, la
mortalidad en aquellos con una FEVI> 35%. Hay un ensayo en curso de la terapia con programación debe adaptarse de acuerdo con las necesidades específicas del
DAI en pacientes con presencia de cicatriz en la RMC.189 paciente.
6.1.3 Selección de pacientes para la terapia con desfibrilador 6.1.5 Desfibriladores automáticos implantables
automático implantable subcutáneos y ponibles
Los pacientes con HFrEF y una duración de QRS> _130 ms pueden considerarse Los DAI subcutáneos (S-ICD) parecen ser tan eficaces como los DAI
para TRC con un desfibrilador (TRC-D) en lugar de ICD. Consulte la sección . . . . .transvenosos
. . . . . . . . . . . . . . .convencionales
. . . . . . . . . . . . . . . . con
. . . . .una
. . . . tasa
. . . . . de
. . . .complicaciones
. . . . . . . . . . . . . . . . similar.
. . . . . . . . .Aunque
.........................
sobre CRT para obtener más detalles (sección 6.2). el riesgo de choques inapropiados parecía ser mayor inicialmente,
La selección mejorada de pacientes ha demostrado que los S-ICD no son inferiores a .. . La TRC puede considerarse en pacientes
los ICD transvenosos en este sentido.199-202 Pueden ser la opción preferida para . . sintomáticos con IC en RS con una duración
..
pacientes con acceso venoso difícil o aquellos que requieren explantación de DAI
. . de QRS de 130-149 ms y morfología QRS no
debido a una infección. Se debe seleccionar cuidadosamente a los pacientes, ya que . . BRI y con FEVI <_35% a pesar de OMT para IIb B
..
los S-ICD no pueden tratar la bradiarritmia (excepto la estimulación posterior a la
. . mejorar los síntomas y reducir la
descarga) y no pueden administrar estimulación antitaquicardia ni TRC. Se esperan . . morbimortalidad.
.. 208,213
ECA sustanciales con estos dispositivos y más datos a largo plazo sobre seguridad y . . No se recomienda la TRC en pacientes con una
eficacia. . . duración de QRS <130 ms que no tienen indicación
.. III A
. . de marcapasos por AV de alto grado
ESC 2021
Se puede considerar un desfibrilador automático portátil que sea capaz de
reconocer y tratar las arritmias ventriculares durante un período de tiempo . . cuadra.
.. 222-224
limitado en pacientes seleccionados con IC que tienen un alto riesgo de ..

.. fibrilación; AV = atrio-ventricular; CRT = cardíaco resincronización
muerte súbita pero que, por lo demás, no son adecuados para la implantación
. . terapia; HF = insuficiencia cardíaca; HFrEF = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección
AF = auricular

de un DAI.162,175,176,203 Sin embargo, la gran prueba VEST no pudo demostrar . . reducida; ICD = desfibrilador automático implantable; BRI = bloqueo de rama izquierda; FEVI =
. . fracción de eyección del ventrículo izquierdo; NYHA = Asociación del Corazón de Nueva York; OMT
que el desfibrilador automático portátil redujera la arritmia.
. . = terapia médica óptima (terapias médicas recomendadas de clase I durante al menos 3 meses);
Mic muerte en pacientes con una FEVI <_35% después de un IM agudo ..
. . QRS = ondas Q, R y S de un ECG; RV = ventricular derecho; SR = ritmo sinusal.
reciente.204
..
Para obtener recomendaciones más detalladas sobre el uso / . . Clase de recomendación.
. . Nivel de evidencia.
a
indicaciones del DAI, remitimos al lector a las Directrices de la ESC /

..
B
European Heart Rhythm Association (EHRA) sobre taquiarritmias ..

..
ventriculares y muerte súbita cardíaca.201
..
. . En individuos seleccionados adecuadamente, la TRC reduce la morbilidad y
6.2 Terapia de resincronización cardíaca . . la mortalidad. Además, la TRC mejora la función cardíaca y mejora la calidad
.. 211
. . de vida. 209,225
. . Mientras que el CARE-HF y COMPAÑERO Los ensayos compararon el efecto
Recomendaciones para el implante de terapia de resincronización .. 206,208 210
. . de la TRC con la terapia médica (MT), la mayoría de los estudios de TRC han
cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca
. . comparado la TRC-D con el DAI, y unos pocos han comparado la TRC-P con
..
Recomendaciones Clasea NivelB . . estimulación de respaldo. La prevención de la bradicardia mortal podría ser un
. . importante mecanismo de beneficio compartido por todos los dispositivos de
..
La TRC está recomendada en pacientes
. . estimulación. En CARE-HF, al inicio del estudio, el 25% de los pacientes tenían una
sintomáticos con IC en RS con una duración de . . frecuencia cardíaca en reposo de <_60 lpm
I A .. Si la prevención de la bradicardia
206,208,209
QRS> _150 ms y morfología QRS BRI y con FEVI
. . es importante, el efecto de la TRC parecerá mayor en los ensayos en los que no hay
<_35% a pesar de OMT para mejorar los . . ningún dispositivo en el grupo de control. Sin embargo, en MADIT-II, el 35% de los
..
síntomas y reducir la morbimortalidad.205-215
. . que murieron con un DAI lo hicieron de forma repentina a pesar de que estaban
. . protegidos tanto de la bradiarritmia como de la taquiarritmia.
..
Se recomienda la CRT en lugar de la estimulación del VD para los
226
pacientes con HFrEF independientemente de la clase NYHA o el . . La mayoría de los estudios de TRC han especificado que la FEVI debe ser
. . <_35%, pero RAFT y MADIT-CRT especificó una FEVI <_30%, mientras
..
ancho del QRS que tienen una indicación de estimulación
I A 212 213,214
ventricular para el bloqueo AV de alto grado con el fin de reducir la . . que REVERSE especificado <_40% y BLOCK-HF <_50%. Se han
.. 207,215,227 216
morbilidad. Esto incluye pacientes con
AF.216-219 . . aleatorizado relativamente pocos pacientes con una FEVI del 35-40%, pero un
. . metanálisis de DPI no sugiere una disminución del efecto de la TRC en este
..
Debe considerarse la TRC en pacientes
. . grupo. 211
sintomáticos con IC en RS con duración de QRS . . Evaluar la 'respuesta' a CRT es un desafío. De hecho, es posible que muchos de los
..
> _150 ms y morfología QRS no BRI y con
IIa B . . que no parecen "responder" favorablemente en términos de sus síntomas o función
FEVI <_35% a pesar de OMT para mejorar la . . del VI hayan experimentado el beneficio de la mortalidad. Varias características
..
sintomatología y reducir la morbimortalidad. . . predicen una mejoría de la morbilidad y la mortalidad. El grado de remodelado
. . inverso es uno de los mecanismos de acción más importantes de la TRC. Los
..
205-215
La TRC debe ser considerada en pacientes . . pacientes con HFrEF de etiología isquémica tienen menos mejoría en la función del VI
. . debido al tejido cicatricial del miocardio, que es menos probable que experimente
sintomáticos con IC en RS con una duración de
..
QRS de 130-149 ms y morfología QRS BRI y con . . una remodelación favorable. Por el contrario, las mujeres pueden tener más
IIa B . . probabilidades de responder que los hombres, posiblemente debido al tamaño más
228
FEVI <_35% a pesar de OMT para mejorar la

..
sintomatología y reducir la morbimortalidad.211, . . pequeño del cuerpo y del corazón. El ancho del QRS predice la respuesta a la
. . TRC y fue el criterio de inclusión en todos los ensayos aleatorizados.
220,224,229
220
.. 211
Los pacientes con una FEVI <_35% que han recibido un . . pero la morfología del QRS también se ha relacionado con una respuesta beneficiosa
. . a la TRC. Varios estudios han demostrado que los pacientes con morfología de
marcapasos convencional o un DAI y posteriormente
..
desarrollan un empeoramiento de la IC a pesar de OMT y IIa B . . bloqueo de rama izquierda (BRI) tienen más probabilidades de responder
. . favorablemente a la TRC, mientras que hay menos certeza acerca de los pacientes
que tienen una proporción significativa de estimulación del
..
VD deben ser considerados para "actualizar" a TRC.221 .. . .. con morfología no BRI. Este último grupo también está subrepresentado en los
230
Continuado grandes ensayos de TRC.206,210,213 Sin embargo, los pacientes con BRI
La morfología a menudo tiene duraciones de QRS más amplias, y existe un Los primeros estudios sugirieron que las pruebas de imagen para la disincronía
debate actual sobre si la duración de QRS o la morfología de QRS es el no tenían valor en la selección de pacientes para TRC.233 Sin embargo, un estudio
principal predictor de una respuesta beneficiosa a la TRC. La evidencia de dos reciente ha sugerido que dos nuevos marcadores de disincronía (balanceo apical y
metanálisis de DPI indica que después de considerar la duración del QRS, hay flash septal) están asociados con una respuesta a la TRC, pero estos no se han
poca evidencia que sugiera que la morfología del QRS o la etiología de la probado como criterios de selección o como subgrupos preespecificados en un
enfermedad influyan en el efecto de la TRC sobre la morbilidad o la mortalidad. ensayo aleatorizado.234 Los pacientes con cicatriz miocárdica extensa tendrán menos
211,220 Además, ninguno de los ensayos de referencia seleccionó pacientes para mejoría en la función del VI con la TRC, pero esto es cierto para cualquier tratamiento
su inclusión de acuerdo con la morfología del QRS, el sexo o la etiología para la HFrEF y no predice de manera confiable un menor beneficio clínico. Los
isquémica, ni tenían el poder estadístico para análisis de subgrupos. umbrales de estimulación son más altos en el miocardio con cicatrices y, si es posible,
El ensayo Echo-CRT222,223 y un metanálisis de DPI213 sugieren un posible la colocación de los cables debe evitar estas regiones.235,236
daño de la TRC cuando la duración del QRS es <130 ms, por lo que no se Aunque los pacientes con cicatrices extensas tienen un pronóstico
recomienda la implantación de la TRC si la duración del QRS es <130 ms. intrínsecamente peor, hay poca evidencia de que obtengan un beneficio

Si un paciente está programado para recibir un DAI y está en pronóstico menor con la TRC.211
SR, con BRI, se debe considerar la TRC-D si el QRS está entre 130 El valor de tratar de optimizar los intervalos AV o los intervalos de retardo
y 149 ms y se recomienda si el QRS es> _150 ms. Sin embargo, la interventricular (intervalos VV) después de la implantación utilizando criterios
práctica clínica varía ampliamente entre países y si la razón ecocardiográficos o electrocardiográficos o la respuesta de la PA es incierto, pero
principal para implantar TRC es el alivio de los síntomas, puede considerarse para pacientes que han tenido una respuesta decepcionante a la
entonces el médico debe elegir TRC-P o TRC-D, lo que considere TRC.237,238 Otras opciones a considerar para optimizar la respuesta a CRT se tratan en
apropiado. El único ensayo aleatorizado para comparar CRT-P y un artículo práctico publicado recientemente.239
CRT-D210 no demostró una diferencia en la morbilidad o la Después de la implantación de la TRC, se recomienda una revisión de la terapia
mortalidad entre estas tecnologías (aunque el ensayo no tenía con diuréticos, ya que puede ser necesario reducir la dosis o interrumpirla. Además,
el poder estadístico para mostrar tal diferencia). Además, en el la implantación de TRC puede brindar la oportunidad de optimizar aún más la MT
estudio DANISH en pacientes con NICM, en el que el 58% de los para HFrEF.240
pacientes recibieron TRC, el análisis de subgrupos no sugirió Se remite al lector a las pautas sobre marcapasos y TRC para obtener recomendaciones
que la TRC-P fuera inferior a la TRC-D.166,167 sobre los procedimientos de implantación de dispositivos.240a
Cuando se reduce la FEVI, la estimulación del VD puede exacerbar la disincronía
cardíaca. Esto se puede prevenir con la TRC, que podría mejorar los resultados de los
6.3 Dispositivos en evaluación
pacientes.216-218,231 Sin embargo, no se observó una diferencia en el resultado entre la
La modulación de la contractilidad cardíaca (CCM) se ha evaluado en
TRC y la estimulación del VD en un análisis de subgrupos de RAFT.212 En resumen, se
pacientes con IC de clase III-IV de la NYHA, con una FEVI> _25% a <_45% y
recomienda la TRC en lugar de la estimulación del VD para los pacientes con HFrEF
duración del QRS <130 ms, y se asoció con una pequeña mejoría en la
independientemente de la clase de la NYHA que tengan una indicación de
tolerancia al ejercicio y la calidad de vida.241,242
estimulación ventricular para reducir la morbilidad, aunque no se observó un efecto
Tecnologías que implican la modificación de la actividad del sistema nervioso
claro sobre la mortalidad. Los pacientes con HFrEF que han recibido un marcapasos
autónomo, por ejemplo, terapia de activación barorrefleja,243,244 También se ha
convencional o un DAI y posteriormente desarrollan un empeoramiento de la IC con
demostrado que ofrecen una mejora modesta en la capacidad de esfuerzo y la
una alta proporción de estimulación del VD, a pesar de OMT, deben ser considerados
calidad de vida. Sin embargo, actualmente, la evidencia se considera insuficiente para
para "actualizar" a TRC.
respaldar las recomendaciones específicas de las guías para una reducción de la
Solo dos ensayos pequeños han comparado la terapia farmacológica sola
mortalidad o la hospitalización por estas y una variedad de otras tecnologías
frente a la TRC en pacientes con FA, con resultados contradictorios. Varios
terapéuticas eléctricas implantables (ver también Brechas en la evidencia ensección
estudios han indicado que la TRC es superior a la estimulación del VD en
16).
pacientes sometidos a ablación del nódulo auriculoventricular (AV).217,218,231
Sin embargo, la FA no es una indicación para realizar la ablación del nódulo AV en
pacientes con TRC, excepto en algunos casos en los que la frecuencia ventricular
7 Insuficiencia cardíaca con fracción
permanece alta persistentemente a pesar de los intentos de control farmacológico de
la frecuencia. Un análisis de subgrupos de pacientes con FA del estudio RAFT no de eyección levemente reducida
encontró ningún beneficio de la TRC-D en comparación con el DAI, aunque menos de
la mitad de los pacientes tenían una captura biventricular> 90%.219 En vista de la 7.1 El diagnóstico de insuficiencia cardíaca con
escasez de pruebas de la eficacia de la TRC en pacientes con FA, puede ser una fracción de eyección levemente reducida
opción en pacientes seleccionados, particularmente aquellos con un QRS> _150 ms, El diagnóstico de HFmrEF requiere la presencia de síntomas y / o signos de IC,
asegurando una proporción de estimulación biventricular lo más alta posible. y una FE levemente reducida (41-49%) La presencia de NP elevadas (BNP> _35
pg / mL o NT-proBNP> _125 pg / mL) y otras pruebas de cardiopatía estructural
Los estudios observacionales informan que cuando la captura biventricular [por ejemplo, aumento del tamaño de la aurícula izquierda (AI), HVI o medidas
es <98%, el pronóstico de los pacientes con TRC disminuye.218,232 No se sabe si ecocardiográficas del llenado del VI] hacen que el diagnóstico sea más
esta asociación refleja una pérdida de resincronización (que podría remediarse probable, pero no son obligatorios para el diagnóstico si hay certeza con
con la programación del dispositivo), una mala colocación del cable del VI o respecto a la medición de la FEVI.
una mayor dificultad para marcar el ritmo del miocardio gravemente enfermo. Un algoritmo para el diagnóstico de HFmrEF se describe en Figura 1. Para la
Esta observación no se ha confirmado en ningún ensayo aleatorizado. . . . . .investigación
. . . . . . . . . . . . . . de
. . . .la
. .etiología
. . . . . . . . . .subyacente,
. . . . . . . . . . . . .consulteMesa
. . . . . . . . . . . . . . . 5. .(que
. . . . . se
. . . refiere
. . . . . . . .a. .las
.....................
investigaciones independientemente de la FEVI).
7.2 Características clínicas de los pacientes con 7.3.1 Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
insuficiencia cardíaca con fracción de eyección No hay ensayos específicos de IECA en pacientes con HFmrEF.
levemente reducida Aunque el ensayo PEP-CHF se realizó en pacientes con HFpEF e
Existe una superposición sustancial de características clínicas, factores de incluyó pacientes con una FEVI> 40%, no informó los resultados
riesgo, patrones de remodelado cardíaco y resultados entre las categorías de según la FEVI.11
FEVI en la IC. Los pacientes con HFmrEF tienen, en promedio, características Sin embargo, en pacientes con HFmrEF, muchos también tendrán
que son más similares a HFrEF que HFpEF, ya que son más comúnmente CAD, hipertensión o disfunción sistólica del VI post-IM y, por lo tanto, ya
hombres, más jóvenes y tienen más probabilidades de tener CAD (50-60%),38,42, serán tratados con ACE-I.
43 y menos probabilidades de tener FA y comorbilidades no cardíacas (Cuadro Por lo tanto, se puede considerar el uso de IECA en pacientes con HFmrEF.
complementario 10). Sin embargo, los pacientes ambulatorios con HFmrEF

tienen una mortalidad más baja que aquellos con HFrEF, más similar a aquellos 7.3.2 Bloqueadores del receptor de tipo 1 del receptor II de angiotensinaNo

con HFpEF. hay ensayos específicos de ARB en HFmrEF. El ensayo CHARM-Preserved no
Los pacientes con HFmrEF pueden incluir pacientes cuya FEVI haya alcanzó su criterio de valoración principal de muerte CV u hospitalizaciones por
mejorado desde <_40% o disminuido desde> _50%.50 IC.245 Sin embargo, un análisis retrospectivo mostró que candesartán redujo el
número de pacientes hospitalizados por IC entre aquellos con ICFmrEF (con
tendencias similares para CV y mortalidad por todas las causas).8 Además, un
7.3 Tratamientos para pacientes con insuficiencia
análisis de eventos recurrentes sugirió una reducción de las hospitalizaciones
cardíaca con fracción de eyección levemente por IC en toda la cohorte de CHARM-Preserved, incluidos aquellos con HFmrEF.
reducida 248
Como en otras formas de HF, deben usarse diuréticos para controlar la En cuanto a ACE-I, muchos con HFmrEF ya estarán en un ARB para otras
congestión. No se ha realizado ningún ECA prospectivo sustancial indicaciones de CV. Por lo tanto, se puede considerar el tratamiento con ARA II
exclusivamente en pacientes con HFmrEF (Cuadro complementario 11). en pacientes con HFmrEF.
Algunos datos pueden obtenerse del análisis de subgrupos de ensayos en
HFpEF, ninguno de los cuales ha cumplido su criterio de valoración principal. 7.3.3 Betabloqueantes
Aunque no se pueden hacer recomendaciones sólidas sobre terapias No existe un ensayo específico de betabloqueante en la HFmrEF. Un
específicas en este momento, hemos incluido una tabla de recomendaciones metaanálisis de IPD de ensayos históricos de betabloqueantes sugirió
para ayudar a guiar el manejo de los pacientes en esta categoría. reducciones similares en la mortalidad CV y por todas las causas (del 50%)
para los pacientes en RS con HFrEF y HFmrEF.12 Este metanálisis de DPI incluyó
Tratamientos farmacológicos a considerar en pacientes con
el ensayo SENIORS en el que nebivolol redujo el criterio de valoración primario
insuficiencia cardíaca (clase II-IV de la NYHA) con fracción de
compuesto de mortalidad por todas las causas o ingresos hospitalarios CV en
eyección levemente reducida
la población general. No se observó interacción entre la FEVI (el 35% de los
Recomendaciones Clasea NivelB pacientes tenía una FEVI del 35-50%) y el efecto de nebivolol sobre el resultado
primario.119,249 Muchos pacientes con HFmrEF pueden tener otra indicación CV,
Los diuréticos se recomiendan en
como FA o angina, para un betabloqueante. Por tanto, se puede considerar el
pacientes con congestión y HFmrEF para I C
tratamiento con betabloqueantes en pacientes con HFmrEF.
aliviar los síntomas y signos.137
Se puede considerar un ACE-I para pacientes con
7.3.4 Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides
HFmrEF para reducir el riesgo de hospitalización por IIb C
No hay un ensayo específico de ARM en HFmrEF. En un análisis retrospectivo
IC y muerte.11
del ensayo TOPCAT en pacientes con FEVI> _45%,9 la espironolactona redujo las
Se puede considerar un ARB para pacientes con
hospitalizaciones por IC en aquellos con una FEVI <55%. Hubo una tendencia
HFmrEF para reducir el riesgo de hospitalización por IIb C
similar para la mortalidad CV pero no por todas las causas.
IC y muerte.245
Se puede considerar el tratamiento con una MRA en pacientes con
Se puede considerar un betabloqueante en pacientes
HFmrEF.
con HFmrEF para reducir el riesgo de hospitalización IIb C
por IC y muerte.12,119
7.3.5 Inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina
Se puede considerar una ARM en pacientes con HFmrEF para
No hay un ensayo específico de ARNI en HFmrEF. En el ensayo PARAGON-HF,
reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca y IIb C
que incluyó pacientes con FE> _45%, aunque el ensayo no alcanzó su criterio de
muerte.246
valoración principal en general, se observó una interacción significativa de FE
Se puede considerar el uso de sacubitril / valsartán en por tratamiento. Sacubitril / valsartan, comparado con valsartan, redujo la
ESC 2021
pacientes con HFmrEF para reducir el riesgo de IIb C probabilidad del resultado primario compuesto de muerte CV y
hospitalización por IC y muerte.13,247 hospitalizaciones totales por IC en un 22% en aquellos con una FE menor o
igual a la mediana del 57%.13 Se dispone de más datos de un análisis
ACE-I = inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARB = bloqueador del receptor de
angiotensina; HF = insuficiencia cardíaca; HFmrEF = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección combinado de los ensayos PARADIGM-HF y PARAGON-HF que muestran que
levemente reducida; MRA = antagonista del receptor de mineralocorticoides; NYHA = Asociación del Corazón
sacubitril / valsartán, en comparación con otras formas de bloqueo del RAAS,
de Nueva York.
aClase de recomendación. . . . . .tiene
. . . . . .un
. . . efecto
. . . . . . . beneficioso,
. . . . . . . . . . . . . .especialmente
. . . . . . . . . . . . . . . en
. . . .las
. . . hospitalizaciones
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .por
. . . .IC
. . .en
...................
BNivel de evidencia. pacientes con HFmrEF.247

Se puede considerar el tratamiento con un ARNI en pacientes con de una FE muy alta (por ejemplo, por encima del 65-70%) también debe impulsar la
HFmrEF. búsqueda de una patología, como la amiloidosis cardíaca (AC) o la miocardiopatía
hipertrófica (MCH), donde una FE `` supranormal '' puede resultar de la contracción
7.3.6 Otras drogas del VI Volumen telediastólico (denominador de FE).256,257
En el ensayo DIG,10 para aquellos con ICFmr en RS, hubo una tendencia a
menos hospitalizaciones por IC en los asignados a digoxina, pero sin 8.2 Características clínicas de los pacientes con
reducción de la mortalidad y una tendencia a un exceso de muertes CV. insuficiencia cardíaca con fracción de eyección
Por tanto, no hay datos suficientes para recomendar su uso.
conservada
Tampoco hay datos suficientes sobre la ivabradina en HFmrEF para sacar
La HFpEF se diferencia de la HFrEF y la HFmrEF en que los pacientes con HFpEF
conclusiones.
son mayores y con mayor frecuencia mujeres. La FA, la ERC y las
comorbilidades no CV son más frecuentes en pacientes con HFpEF que en

7.3.7 Dispositivos aquellos con HFrEF.258
Si bien los análisis post hoc de los ensayos históricos de TRC sugieren que el TRC Existen numerosas causas potenciales de HFpEF (Mesa 5). La fisiopatología de
puede beneficiar a los pacientes con FEVI> 35%, los ensayos de TRC para la HFmrEF varios síndromes de HFpEF es diferente y, por lo tanto, requieren distintas terapias.
se abandonaron debido a un reclutamiento deficiente.250 No hay ensayos sustanciales Las señales de alerta para la posible presencia de AC incluyen PA normal baja en
de DAI para la prevención primaria de arritmias ventriculares para HFmrEF; Los pacientes con antecedentes de hipertensión, intolerancia a los betabloqueantes o
ensayos realizados hace más de 20 años no sugirieron ningún beneficio de la IECA, antecedentes de síndrome del túnel carpiano bilateral, bajo voltaje en el ECG y
implantación de un DAI para la prevención secundaria de arritmias ventriculares para características ecocardiográficas como engrosamiento del tabique. , pared posterior
la HFmrEF. o pared del VD, aurículas agrandadas, un pequeño derrame pericárdico o
Por lo tanto, no hay evidencia suficiente para recomendar el tratamiento con TRC engrosamiento de la válvula [para más detalles, consulte la sección sobre CMP (
o DAI en pacientes con HFmrEF. sección 14.2)]. Además, es importante excluir otras afecciones que puedan imitar el
En pacientes con IC con FEVI> _40%, se encontró que la implantación de un síndrome de HFpEF (por ejemplo, enfermedad pulmonar, anemia, obesidad y pérdida
dispositivo de derivación interauricular es segura, y este dispositivo está sujeto a de condición física). Para obtener una descripción más completa sobre HFpEF,
investigación en un estudio más amplio antes de que se pueda dar alguna consulte la declaración de posición de ESC / HFA.259
recomendación sobre su uso en HFpEF o HFmrEF.251
8.3 El diagnóstico de insuficiencia cardíaca con

8 Insuficiencia cardíaca con fracción de
fracción de eyección conservada
eyección conservada El diagnóstico de HFpEF sigue siendo un desafío. Las sociedades y los ensayos
clínicos han propuesto varios criterios de diagnóstico.260 Estos criterios varían
8.1 Antecedentes de insuficiencia cardíaca con ampliamente en sus sensibilidades y especificidades para el diagnóstico de
fracción de eyección conservada HFpEF. Más recientemente, dos algoritmos basados en puntajes (H2FPEF y
Esta guía reconoce los cambios históricos en la nomenclatura y la falta de HFA-PEFF) se han propuesto para ayudar al diagnóstico.259,261 Si bien la
consenso sobre el punto de corte óptimo de la FEVI para definir el grupo de generalización de las puntuaciones se ha probado en varios ensayos y
pacientes con IC sin FE claramente reducida. El término 'preservado' se cohortes de observación, su rendimiento diagnóstico ha variado.262-269
propuso originalmente en el programa Candesartan in Heart failure: Ambos puntajes asignan una proporción sustancial de pacientes con sospecha de
Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) para referirse a HFpEF como probabilidad intermedia, en donde se proponen diagnósticos
pacientes con una FE (> 40%) que no estaba claramente 'reducida' o adicionales. Por lo tanto, dependiendo de la puntuación que se utilice, se derivará a
completamente 'normal' .252 Si bien las guías actuales han designado a los diferentes pacientes para realizar pruebas adicionales o se les asignará una IC-FEc.
pacientes con una FEVI 41-49% como HFmrEF, reconocemos que habrá un Además, es posible que los médicos no tengan acceso a todas las pruebas
debate sobre qué constituye la FE `` levemente reducida '', cuáles deberían ser especializadas recomendadas por los algoritmos de diagnóstico específicos. Esto
estos puntos de corte de FE y si deberían ser diferentes para los hombres. y limita la amplia aplicabilidad clínica de las puntuaciones y demuestra la
mujeres.14,253 El EACVI define la disfunción sistólica como <52% para los incertidumbre diagnóstica en curso en la HFpEF.267
hombres y <54% para las mujeres.dieciséis Para facilitar una amplia aplicación clínica, esta guía recomienda un enfoque
También se ha considerado si los pacientes con FE e IC más elevadas deben pragmático simplificado que destila los elementos principales comunes en los
denominarse IC con FE «normal».14,254 Sin embargo, dada la variabilidad conocida de criterios de diagnóstico previos y enfatiza las variables utilizadas con más frecuencia
las mediciones ecocardiográficas de la FEVI, las dificultades para interpretar la FEVI y que están ampliamente disponibles para los médicos. Algunas de estas variables,
medida con diferentes modalidades de imagen, y las controversias restantes con en particular, el tamaño de LA (índice de volumen de LA
respecto al punto de corte preciso de la FEVI para definir 'normal', que puede variar > 32 ml / m2), velocidad E mitral> 90 cm / s, e septal0 velocidad <9 cm / s, E / e0
no solo con el sexo sino también con otros factores como la edad y el origen étnico, Se ha demostrado que la relación> 9 son puntos de pivote más allá de los
255 esta directriz ha mantenido la nomenclatura de HFpEF utilizando un límite de EF cuales aumenta el riesgo de mortalidad CV, lo que subraya su valor.270
del 50%. Es importante destacar que los médicos deben ser conscientes de que la Por tanto, esta recomendación es coherente con el documento de consenso
FEVI es una variable continua con una distribución normal en la población general y, del HFA y no representa un nuevo algoritmo o puntuación diagnóstica, sino
por tanto, los valores de corte de FE utilizados en las definiciones son arbitrarios. más bien un enfoque simplificado. Los médicos con acceso a la experiencia
Además, mientras que el límite de la FEVI para definir 'normal' probablemente será . . . . .pueden
. . . . . . . . .consultar
. . . . . . . . . .el
. . enfoque
. . . . . . . . . .de
. . .diagnóstico
. . . . . . . . . . . . .completo
....................................................
superior al 50%, la presencia recomendado por el HFA.259
.. .
Este enfoque de diagnóstico simplificado comienza con la evaluación de la La presión telediastólica> _16 mmHg (en reposo) generalmente se considera
. . diagnóstica. Sin embargo, en lugar de un punto de corte de PCWP del
probabilidad previa a la prueba (consulte las características clínicas más arriba). El
.. 266
diagnóstico debe incluir lo siguiente: . . ejercicio, algunos han utilizado un índice de PCWP para el gasto cardíaco para
. . el diagnóstico invasivo de HFpEF . Reconociendo que la prueba de esfuerzo
.. 260,276
(1) Síntomas y signos de insuficiencia cardíaca.
. . hemodinámica invasiva no está disponible en muchos centros en todo el
(2) Una FEVI> _50%. * ..
. . mundo y está asociada con riesgos, su uso principal se limita al ámbito de la
(3) Evidencia objetiva de anomalías estructurales y / o funcionales cardíacas
. . investigación. En ausencia de tratamientos modificadores de la enfermedad,
compatibles con la presencia de disfunción diastólica del VI / presiones ..
. . las pautas actuales no exigen pruebas de referencia en todos los pacientes
de llenado del VI elevadas, incluidos NP elevados (Mesa 9). . . para realizar el diagnóstico, pero enfatizan que cuanto mayor sea el número
..
* Es de destacar que los pacientes con antecedentes de FEVI abiertamente . . de marcadores objetivos no invasivos de presiones de llenado del VI elevadas (
. . Mesa 9), mayor es la probabilidad de diagnóstico de HFpEF.
reducida (<_40%), que luego presentan una FEVI> _50%, deben considerarse ..
que han recuperado la HFrEF o 'HF con FEVI mejorada' (en lugar de HFpEF). En ..
..

estos pacientes se recomienda el tratamiento continuado para HFrEF.271 ..
. . 8.4 Tratamiento de la insuficiencia cardíaca con
..
No se sabe si es beneficioso iniciar el tratamiento con IC en pacientes con FEVI
recuperada. Los pacientes con HFpEF tienden a tener una trayectoria estable de la . . fracción de eyección conservada
. . Hasta la fecha, no se ha demostrado que ningún tratamiento reduzca de
FEVI a lo largo del tiempo.272 Sin embargo, en aquellos que desarrollan una indicación
..
clínica de repetición de eco durante el seguimiento, alrededor de un tercio tiene una . . manera convincente la mortalidad y la morbilidad en pacientes con HFpEF,
. . aunque se han observado mejoras para algunos fenotipos específicos de
disminución de la FEVI.273
..
En presencia de FA, el umbral para el índice de volumen de la AI es> 40 ml / m2. Los . . pacientes dentro del grupo general de HFpEF. Sin embargo, ninguno de los
. . grandes ECA realizados en HFpEF ha logrado sus criterios de valoración
umbrales de estrés por ejercicio incluyen E / e0 relación en tensión máxima> _15 o velocidad
..
de regurgitación tricuspídea (TR) en tensión máxima> 3,4 m / s.275 La deformación . . principales. Estos incluyen PEP-CHF (perindopril), CHARM-Preserved
. . (candesartan), I-PRESERVE (irbesartan), TOPCAT (espironolac-
277
longitudinal global del VI <16% tiene una sensibilidad del 62% y una especificidad del 56%
.. .. 245 278
para el diagnóstico de HFpEF mediante pruebas invasivas.261 tono),246 Conservado con DIG (digoxina),279 y PARAGON-HF
. . (sacubitrilo / valsartán) (ver Cuadro complementario 12 para obtener detalles
El enfoque del diagnóstico debe incluir pruebas de confirmación adicionales
.. 13
en casos de incertidumbre diagnóstica, como la prueba de esfuerzo . . sobre estos y otros ensayos). Las hospitalizaciones por IC se redujeron con
. . candesartán y espironolactona y hubo una tendencia hacia la reducción con
cardiopulmonar (para confirmar una reducción de la capacidad de ejercicio y
..
ayudar a diferenciar la causa de la disnea), la prueba de esfuerzo y la prueba . . sacubitril / valsartán, aunque como estos ensayos fueron neutrales para sus
..
hemodinámica invasiva.259
. . criterios de valoración primarios, estos son solo hallazgos que generan
Si los marcadores ecocardiográficos y de laboratorio en reposo son equívocos, se . . hipótesis. Aunque nebivolol redujo significativamente el criterio de valoración
..
recomienda una prueba de esfuerzo diastólico.259,274 La prueba de confirmación para
. . primario combinado de mortalidad por todas las causas o ingreso hospitalario
el diagnóstico de HFpEF es la prueba de esfuerzo hemodinámica invasiva. Una . . CV en el ensayo SENIORS, este ensayo incluyó sólo el 15% con una FEVI> 50%.
..
presión de enclavamiento capilar pulmonar (PCWP) medida de forma invasiva de> _15 .. 119,249Los ensayos dirigidos a la vía del óxido nítrico-guanosina monofosfato
mmHg (en reposo) o> _25 mmHg (con ejercicio) o LV . . cíclico tampoco han logrado mejorar el ejercicio.
Cuadro 9 Evidencia objetiva de anomalías cardíacas estructurales, funcionales y serológicas compatibles con la presencia de disfunción
diastólica del ventrículo izquierdo / presiones elevadas de llenado del ventrículo izquierdo259,261
Parámetroa Umbral Comentarios

Índice de masa del VI > _95 g / m2 (Mujer),> _115 g / m2 (Masculino) Aunque la presencia de hipertrofia o remodelado concéntrico del VI es
Espesor de pared relativo > 0,42 de apoyo, la ausencia de hipertrofia del VI no excluye el diagnóstico de
HFpEF
Índice de volumen LAa > 34 mL / m2 (SR) En ausencia de FA o valvulopatía, el agrandamiento de la AI refleja una presión de
llenado del VI crónicamente elevada (en presencia de FA, el umbral es

> 40 ml / m2)
Relación E / e 'en reposoa >9 Sensibilidad 78%, especificidad 59% para la presencia de HFpEF por prueba de esfuerzo
invasiva, aunque la precisión informada ha variado. Un punto de corte más alto de 13
tuvo menor sensibilidad (46%) pero mayor especificidad (86%).71,259,274
NT-proBNP > 125 (SR) o Hasta el 20% de los pacientes con HFpEF comprobada de forma invasiva tienen NP por debajo
BNP > 365 (AF) pg / mL de los umbrales de diagnóstico, particularmente en presencia de obesidad
> 35 (SR) o
> 105 (AF) pg / mL
ESC 2021
Presión sistólica PA > 35 mmHg Sensibilidad 54%, especificidad 85% para la presencia de HFpEF por prueba de
Velocidad TR en reposoa > 2,8 Sra esfuerzo invasiva259,261
FA = fibrilación auricular; BNP = péptido natriurético de tipo B; E / e'ratio = velocidad de llenado temprana en Doppler transmitral / velocidad de relajación temprana en Doppler tisular; HFpEF = insuficiencia
cardíaca con fracción de eyección conservada; LA = aurícula izquierda; LV = ventricular izquierdo; NP = péptido natriurético; NT-proBNP = péptido natriurético de tipo pro-B N-terminal; PA = arteria pulmonar; SR
= ritmo sinusal; TR = regurgitación tricuspídea.
Nota: Cuanto mayor sea el número de anomalías presentes, mayor será la probabilidad de HFpEF.
aEn la tabla solo se enumeran los índices de uso común; para índices de uso menos común, consulte el documento de consenso de la ESC / HFA.259
capacidad o calidad de vida en HFpEF, por ejemplo, NEAT-HFpEF,280 INDIE-HFpEF,281

Tabla 10 Factores de riesgo para el desarrollo de insuficiencia
VITALIDAD-HFpEF,282 y CAPACIDAD-HFpEF (praliciguat).283
cardíaca y posibles acciones correctivas
A pesar de la falta de evidencia de terapias modificadoras de la enfermedad
específicas en la HFpEF, dado que la gran mayoría de los pacientes con HFpEF
Factores de riesgo de insuficiencia Estrategias preventivas
cardíaca
tienen hipertensión subyacente y / o CAD, muchos ya están tratados con IECA /
Hábito sedentario Actividad física regular
ARA II, betabloqueantes o ARM. En el estudio PARAGON-HF al inicio del
estudio, más del 86% de los pacientes recibían ACE-I / ARB, el 80% recibían
Fumar cigarrillos Dejar de fumar cigarrillos
bloqueadores beta y más del 24% recibían MRA.13 Obesidad Actividad física y dieta saludable
El Grupo de Trabajo reconoce que las opciones de tratamiento para la Ingesta excesiva de alcohol286 Población general: sin alcohol / alcohol ligero
HFpEF se están revisando a medida que se publica esta guía. Observamos que la ingesta es beneficiosa
la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha respaldado el uso de Pacientes con CMP inducida por alcohol
sacubitril / valsartán y espironolactona en aquellos con una FEVI "inferior a la debe abstenerse del alcohol

normal". Estas declaraciones se refieren a pacientes de las categorías HFmrEF y Influenza Vacunación contra la influenza
HFpEF. Para sacubitril / valsartán, esta decisión se basó en el análisis de Microbios (p. Ej. Trypanosoma Diagnóstico precoz, terapia
subgrupos del estudio PARAGON-HF, que mostró una reducción de las cruzi, Estreptococos) antimicrobiana específica para
hospitalizaciones por IC en aquellos con FEVI <57%, y un metaanálisis de prevención y / o tratamiento.
PARADIGM-HF y PARAGON-HF estudios, que muestran una reducción en la Fármacos cardiotóxicos (p. Monitoreo de la función cardíaca y efectos
muerte CV y la hospitalización por IC en aquellos con una FEVI por debajo del Ej., Antraciclinas) secundarios, adaptación de dosis, cambio de
rango normal.247 quimioterapia
Con respecto a la espironolactona, el subgrupo de individuos en el
Radiación de tórax Monitoreo de la función cardíaca y efectos
estudio TOPCAT reclutados en las Américas tuvo una reducción
secundarios, adaptación de la dosis
significativa en el criterio de valoración principal de muerte CV y
Hipertensión Cambios en el estilo de vida, terapia
hospitalización por IC, y un análisis post hoc posterior de FE mostró una
antihipertensiva.
reducción significativa en los resultados para aquellos con FEVI < 55%.9,
Dislipidemia Dieta saludable, estatinas
247 También hay ensayos en curso con inhibidores de SGLT2. Estos
Diabetes mellitus Actividad física y dieta saludable,
desarrollos bien pueden acelerar una redefinición de HFpEF en el futuro y
ESC 2021
inhibidores de SGLT2
tener implicaciones terapéuticas.
CANALLA Cambios en el estilo de vida, terapia con estatinas
En ausencia de recomendaciones con respecto a las terapias modificadoras
de la enfermedad, el tratamiento debe estar dirigido a reducir los síntomas de CAD = enfermedad de las arterias coronarias; CMP = miocardiopatía; SGLT2 = cotransportador de
sodio-glucosa 2.
congestión con diuréticos. Se prefieren los diuréticos de asa, aunque los
diuréticos tiazídicos pueden ser útiles para controlar la hipertensión. Reducir el
peso corporal en pacientes obesos y aumentar el ejercicio puede mejorar aún
más los síntomas y la capacidad de ejercicio y, por lo tanto, debe considerarse
en pacientes adecuados.284,285 Recomendaciones para la prevención primaria de la insuficiencia
Es importante identificar y tratar los factores de riesgo subyacentes, la cardíaca en pacientes con factores de riesgo para su desarrollo
etiología y las comorbilidades coexistentes en la HFpEF (p. Ej.,

Hipertensión ensección 12.4, CAD en sección 12.2, amiloidosis en sección
14.6, AF ensección 12.1.1y valvulopatía cardiaca en sección 12.3). Sin Se recomienda el tratamiento de la hipertensión para
duda, el tratamiento de algunos de los fenotipos subyacentes del prevenir o retrasar la aparición de la IC y para prevenir las I A
síndrome de HFpEF conduce a mejores resultados. hospitalizaciones por IC.287-290
Se recomienda el tratamiento con estatinas en
pacientes con alto riesgo de enfermedad CV o con

I A
Recomendaciones para el tratamiento de pacientes con enfermedad CV para prevenir o retrasar la aparición de
insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada la IC y prevenir las hospitalizaciones por IC.291,292
Los inhibidores de SGLT2 (canagliflozina, dapagliflozina,

Recomendaciones Clasea NivelB empagliflozina, ertugliflozina, sotagliflozina) se
Se recomienda el cribado y el tratamiento de recomiendan en pacientes con diabetes con alto riesgo de I A
enfermedad CV o con enfermedad CV para prevenir
etiologías y comorbilidades cardiovasculares y no
I C hospitalizaciones por IC.293-297
cardiovasculares en pacientes con HFpEF (ver
secciones relevantes de este documento). Se recomienda asesorar contra el hábito sedentario, la
obesidad, el tabaquismo y el abuso del alcohol para

Los diuréticos se recomiendan en pacientes I C
ESC 2021
ESC 2021
congestionados con HFpEF para aliviar los I C prevenir o retrasar la aparición de

HF.298-302
síntomas y signos.137
CV = cardiovascular; HF = insuficiencia cardíaca; SGLT2 = cotransportador de sodio-glucosa 2.

HFpEF = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada.
. . . . . . .B.Nivel
. . . . .de
. . .evidencia.
........................................................................................
9 Gestión de equipos multidisciplinares sistema, recursos disponibles (infraestructura, instalaciones, personal y finanzas),
políticas administrativas y adaptadas a las necesidades del paciente.
para la prevención y el tratamiento de Muchos pacientes con IC se beneficiarían de la integración temprana de un
la insuficiencia cardíaca crónica enfoque paliativo y de apoyo dentro de la atención brindada por todos los
miembros del equipo multidisciplinario de IC.312,313 Se deben considerar los
cuidados paliativos y de apoyo para todos los pacientes con IC,
independientemente de la etapa de su enfermedad. Los pacientes en etapas
9.1 Prevención de la insuficiencia cardíaca
avanzadas y aquellos considerados para soporte circulatorio mecánico (MCS) o
Consejos generales sobre los factores de riesgo para el desarrollo de IC (verFigura
trasplante de corazón deben recibir una consulta de cuidados paliativos antes
complementaria 1) y las estrategias para prevenir la IC en las primeras etapas del
de tales intervenciones como una cuestión de protocolo (versección 10.2.4).
continuo CV se resumen en Mesa 10.
Se reconoce ampliamente que, además de optimizar las terapias médicas y de

9.2.2 Características y componentes de un programa de

dispositivos para la IC, también se debe prestar atención a la forma en que se brinda
manejo de insuficiencia cardíaca
la atención de la IC. La HFA de la ESC ha publicado varios documentos de posición
Los ensayos clínicos han incluido intervenciones complejas y agrupadas, lo que
que cubren el manejo no farmacológico, la planificación del alta y los estándares para
dificulta determinar la eficiencia y eficacia de cada componente específico.
la atención de la IC.303-305 También ha subrayado la necesidad de que los cardiólogos
Mesa 11 presenta una descripción general de las características y
especialistas en IC y las enfermeras especializadas en IC ayuden a proporcionar la
componentes que es importante considerar en un HF-MP.
atención. Se dispone de planes de estudios detallados para ayudar a la formación de .......................................................
estos, que se pueden adaptar para la implementación nacional.306,307
Esta sección se centra en áreas donde las recomendaciones con una evidencia
Intervenciones multidisciplinarias recomendadas para el
El nivel de dependencia se puede dar: gestión de equipos multidisciplinarios, asesoramiento sobre el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica
estilo de vida, entrenamiento físico, seguimiento y monitorización.
9.2 Manejo multidisciplinario de la Se recomienda que los pacientes con IC se inscriban en un
insuficiencia cardíaca crónica programa multidisciplinario de tratamiento de la IC para

I A
reducir el riesgo de hospitalización por IC.
9.2.1 Modelos de atención
Para reducir las hospitalizaciones y la mortalidad, las pautas anteriores1 y mortalidad.309,314,315,316
recomendó el uso de programas multidisciplinarios de manejo de la IC (HF- Se recomiendan estrategias de autocuidado para
MP), que permiten a los pacientes tener las investigaciones correctas, un reducir el riesgo de hospitalización y mortalidad por I A
diagnóstico preciso, una terapia basada en la evidencia apropiada, educación y IC.309
un seguimiento adecuado. La implementación óptima de un HF-MP requiere Los programas domiciliarios y / o clínicos mejoran
un equipo multidisciplinar que esté activo a lo largo de toda la trayectoria de los resultados y se recomiendan para reducir el
I A
HF; desde el inicio, pasando por eventos críticos, períodos de aparente riesgo de hospitalización y mortalidad por IC.310,
estabilidad y sus etapas terminales.303 Desde las pautas de 2016, se han 317
publicado nuevos estudios que subrayan la necesidad de HF-MP y revelan más Se deben considerar las vacunas antigripales y
ESC 2021
información sobre cómo se puede brindar la atención. neumocócicas para prevenir la IC. IIa B
Un metanálisis en red que incluyó 53 ensayos aleatorios publicados en 2017, concluyó hospitalizaciones.315,316
que tanto las clínicas de manejo de enfermedades como las visitas domiciliarias de
HF = insuficiencia cardíaca.
enfermeras redujeron la mortalidad por todas las causas en comparación con la atención
habitual; las visitas domiciliarias son las más eficaces.308 Un metaanálisis de DPI de 20 BNivel de evidencia.
estudios, incluidos 5624 pacientes, concluyó que las intervenciones de autocuidado en
pacientes con IC mejoran los resultados a pesar de la heterogeneidad en la intensidad, el
contenido y el personal que realiza las intervenciones.309

9.3 Educación del paciente, cuidados personales y
Los HF-MP varían en sus componentes y pueden aplicar diferentes modelos de
servicio, como enfoques basados en la clínica (en atención primaria, secundaria o consejos sobre estilo de vida
terciaria), programas basados en el hogar, manejo de casos o híbridos de estos. Los El autocuidado adecuado del paciente es esencial para el manejo eficaz de la IC
componentes utilizados en los servicios varían, por ejemplo, algunos MP-HF utilizan y permite que los pacientes comprendan qué es beneficioso y acepten planes
telemonitorización que puede aplicarse a nivel local, regional o nacional. Ningún de autocontrol y manejo.319 Los pacientes con IC que informan de un
modelo de servicio ha demostrado ser consistentemente superior a otros.310 Si bien autocuidado más eficaz tienen una mejor calidad de vida, menores tasas de
las visitas domiciliarias y las clínicas de IC reducen las admisiones y la mortalidad por reingreso y menor mortalidad.309
todas las causas, los programas educativos, utilizados por sí solos, no lo hacen.308,309 Los malentendidos, los conceptos erróneos y la falta de conocimiento contribuyen
Los HF-MP deben centrarse en el paciente y adoptar un enfoque holístico del a un autocuidado insuficiente y, por lo tanto, la educación del paciente es vital.
paciente en lugar de centrarse únicamente en la IC; el manejo de las condiciones Mejorar el conocimiento de los pacientes sobre su condición es fundamental para el
comórbidas, como arritmias, hipertensión, diabetes, disfunción renal y depresión, desarrollo de habilidades de autocuidado.304
mejora el bienestar y el autocuidado del paciente, lo que conduce a mejores La educación para mejorar el autocuidado debe adaptarse al paciente individual y
resultados.309,311 . . . . .basarse,
. . . . . . . . .cuando
. . . . . . . esté
. . . . .disponible,
. . . . . . . . . . . en
. . . pruebas
. . . . . . . . .científicas
. . . . . . . . . .u. .opiniones
. . . . . . . . . .de
. . .expertos.
. . . . . . . . . Hay
...................
La organización de un HF-MP debe adaptarse a la asistencia sanitaria poca evidencia de que los consejos específicos sobre el estilo de vida mejoren
Cuadro 11 Características y componentes importantes en un programa de manejo de insuficiencia cardíaca
Caracteristicas
1. Centrado en el paciente / la persona318
2. Multidisciplinario
3. El enfoque del programa debe ser flexible e incluir:
• prevención de la progresión de la enfermedad
• control de síntomas
• mantener a los pacientes en su lugar de atención preferido para la insuficiencia cardíaca en etapa terminal
4. Personal competente y con formación profesional

5. Fomentar la participación del paciente / cuidador en la comprensión y el tratamiento de su enfermedad.
Componentes

1. Gestión optimizada; opciones de estilo de vida, farmacológicas y dispositivos
2. Educación del paciente, con especial énfasis en el autocuidado y el manejo de los síntomas.
3. Prestación de apoyo psicosocial a pacientes y cuidadores familiares
4. Seguimiento después del alta (clínica; visitas domiciliarias; asistencia telefónica o telemonitorización)
5. Fácil acceso a la atención médica, especialmente para prevenir y gestionar la descompensación.
6. Evaluación de (e intervención apropiada en respuesta a) un cambio inexplicable en el peso, estado nutricional y funcional, calidad de vida, problemas de sueño,
problemas psicosociales u otros hallazgos (p. Ej., Valores de laboratorio)
ESC 2021
7. Acceso a opciones de tratamiento avanzadas; cuidados paliativos y de apoyo
Cuadro 12 Educación y autocuidado del paciente
Tema educativo Objetivo para el paciente y el cuidador Comportamiento profesional y herramientas educativas
Explicación sobre la IC Comprender la causa de la insuficiencia cardíaca, los síntomas y la elección del Proporcione información personalizada.
tratamiento.
La trayectoria de HF Comprender el pronóstico y las diferentes fases posibles. Comunicar de manera sensible la información sobre el pronóstico en el momento
en la trayectoria de HF. del diagnóstico, durante la toma de decisiones sobre las opciones de tratamiento,
Para tomar decisiones de tratamiento conjuntas que reconozcan la cuando haya un cambio en la condición clínica y siempre que el paciente lo
posición del paciente en la trayectoria de la IC. solicite.
Tratamiento médico
Medicamento Poder tomar decisiones conjuntas sobre medicación. Para Proporcionar información oral y escrita sobre indicaciones, beneficios, dosis
comprender las indicaciones, los beneficios, la necesidad de ing, efectos y efectos secundarios.
plazo de adherencia a ciertos medicamentos y la dosificación y los Discuta cuestiones prácticas como el cronograma de tiempo óptimo, qué hacer
efectos secundarios de la medicación. en caso de omitir una dosis, etc.
Para poder reconocer los efectos secundarios comunes de los medicamentos Discuta las posibles barreras para la toma de medicamentos.
cación y saber qué acciones tomar. Asesorar sobre ayudas de apoyo como caja de dosis, recordatorios electrónicos
etc. cuando sea apropiado.320
Dispositivos implantados Poder tomar decisiones conjuntas sobre implantación de Proporcionar información oral y escrita sobre la importancia y
dispositivos. Entender las indicaciones, importancia, expectativas expectativas de los dispositivos implantados y posibles formas de seguimiento
y control de rutina de los dispositivos implantados, y cualquier (monitorización remota).
gestión de excepciones. Discuta las expectativas y cualquier posible impacto en la conducción. Identifique
Ser capaz de reconocer las complicaciones comunes. claramente situaciones en las que el dispositivo podría estar desactivado
(incluido el riesgo de descargas inadecuadas del desfibrilador) o explantado.

y sepa qué acciones tomar. Involucrar al paciente y al cuidador en la toma de decisiones.
Aspectos de autocuidado
Actividad y ejercicio Realizar ejercicio de forma regular y estar físicamente activo. Ser Aconsejar sobre ejercicios que reconozcan las limitaciones físicas y funcionales.
capaz de adaptar la actividad física al estado de los síntomas. ciones, como fragilidad, comorbilidades.
y circunstancias personales. Consulte el programa de ejercicios u otros modos de actividad.
Discuta las posibles barreras, efectos secundarios y oportunidades.
Dormir y respirar Reconocer la importancia del sueño y el descanso para (CV) Revise el historial del sueño.
salud. Aconsejar y discutir la importancia de dormir bien y proporcionar

Ser capaz de reconocer los problemas para dormir y cómo asesoramiento sobre la "salud del sueño" (incluido el momento en que se administran los diuréticos).
para optimizar el sueño.
Continuado
Cuadro 12 Continuado
Considere y discuta cuidadosamente los beneficios y efectos nocivos.

de medicamentos para dormir.
Fluidos Evitar la ingesta de grandes volúmenes de líquidos. Una restricción de líquidos Brindar información y discutir las ventajas y desventajas.
de 1,5 a 2 l / día puede considerarse en pacientes con de restricción de líquidos.
insuficiencia cardíaca grave / hiponatremia para aliviar los Aconsejar adaptar la ingesta de líquidos al peso, y en épocas de mucho calor
síntomas y la congestión. y humedad, náuseas / vómitos.

Para evitar la deshidratación: donde los líquidos estén restringidos, aumente Ajustar los consejos durante los períodos de descompensación aguda y
ingesta durante períodos de mucho calor / humedad y / o náuseas / Tenga en cuenta la modificación de este consejo hacia el final de la vida.
vómitos.
Dieta saludable Ser capaz de prevenir la desnutrición y saber comer de forma

Analice la ingesta actual de alimentos, el papel de la sal y el papel de los micronutrientes.
saludable, evitando la ingesta excesiva de sal (> 5 g / día) y Discuta la necesidad de suplementar en caso de deficiencia de nutrientes.
manteniendo un peso corporal saludable. cias, pero no hay un papel claro para la suplementación de
micronutrientes de rutina.321
Analice cómo mantener un peso corporal saludable.
Alcohol Poder abstenerse o evitar el exceso de alcohol. Adaptar el asesoramiento sobre alcohol a la etiología de la insuficiencia cardíaca; por ejemplo, abstinencia en el alcohol
ingesta, especialmente para la CMP inducida por alcohol. holic CMP.

Restringir el alcohol de acuerdo con las pautas de prevención CV. Informar y discutir la ingesta de alcohol de acuerdo con la prevención CV.
pautas (2 unidades por día en hombres o 1 unidad por día en mujeres)a.
Inmunización Conocer la necesidad de inmunización contra la influenza y la Analice los beneficios y las posibles barreras.
enfermedad neumocócica. Asesorar sobre la práctica de inmunización local.
Fumar y recrear Ser consciente de las consecuencias para la salud del tabaquismo. Informar, discutir y ayudar en la toma de decisiones.
drogas tradicionales y uso de drogas recreativas. Remitir para obtener asesoramiento especializado para dejar de fumar y abstinencia de medicamentos.
Deje de fumar (incluidos los cigarrillos electrónicos) y de tomar terapia de extracción y reemplazo.
medicamentos tradicionales. Considere la remisión para la teoría cognitivo-conductual y

apoyo psicológico si el paciente desea dejar de fumar o
tomar drogas.
Viajes, ocio, conducción Para poder preparar viajes y actividades de ocio de acuerdo Informar y discutir cuestiones prácticas relacionadas con viajes de larga distancia, estadía
ing a la capacidad física. en el extranjero, exposición al sol (efectos de la amiodarona), alta

Poder tomar una decisión informada sobre la conducción. humedad o calor (deshidratación) y gran altitud (oxigenación).
Brindar consejos prácticos relacionados con los viajes con medicamentos / dispositivos.
(mantenga los medicamentos en el equipaje de mano, tenga una lista con los medicamentos, el
nombre / tarjeta del dispositivo y los centros de tratamiento).
Informar sobre la regulación local / nacional / internacional relacionada con
conduciendo.
Actividad sexual Poder reanudar o adaptar la actividad sexual según Informar y discutir que la actividad sexual es segura para la insuficiencia cardíaca estable.
capacidad fisica. pacientes.
Reconocer posibles problemas con la actividad sexual y Brindar consejos sobre la eliminación de factores predisponentes a la sexualidad.
su relación con la IC o su tratamiento. problemas.
Discutir y proporcionar el tratamiento farmacológico disponible para el sexo
problemas sexuales.
Referir a un especialista para consejería sexual cuando sea necesario.
Monitoreo de síntomas Supervise y reconozca los cambios en los signos y síntomas. Ser Proporcionar información individualizada para apoyar la autogestión.
y el síntoma auto- capaz de reaccionar adecuadamente a los cambios de signos y tal como:
administración síntomas. En el caso de aumento de la disnea o edema o un repentino e inesperado
Sepa cómo y cuándo contactar a un profesional de la salud. Si espera un aumento de peso> 2 kg en 3 días, los pacientes pueden aumentar
su dosis de diurético y / o alertar a su equipo de atención médica.
Viviendo con HF
Problemas psicologicos Poder vivir una buena vida con HF. Comunicar regularmente información sobre enfermedades y opciones de tratamiento.
Poder buscar ayuda en caso de problemas psicológicos. y autocuidado.
tales como síntomas depresivos, ansiedad o bajo estado de Discuta con regularidad la necesidad de apoyo.
ánimo que pueden ocurrir en el curso de la trayectoria de la IC. Tratamiento o derivación a un especialista para apoyo psicológico cuando
necesario.
Continuado
Reconocer que el cuidador o los miembros de la familia pueden estar
muy afectado y necesita buscar ayuda.
Familiar e informal Poder pedir apoyo. Discuta la preferencia del cuidador o la participación de la familia.
ESC 2021
cuidadores Involucrar a los pacientes y cuidadores de manera respetuosa.
CMP = miocardiopatía; CV = cardiovascular; HF = insuficiencia cardíaca.

a1 unidad son 10 ml de alcohol puro (p. Ej., 1 copa de vino, 1=2 pinta de cerveza, 1 medida de licor).
. . La rehabilitación basada en el ejercicio debe considerarse en aquellos que son

..

QOL o pronóstico; sin embargo, proporcionar esta información se ha convertido en un
. . frágiles, que tienen enfermedades más graves o comorbilidades.
componente clave de la educación para el autocuidado.
.. 95
Los enfoques educativos generales incluyen: . . El acondicionamiento físico también mejora la capacidad de ejercicio y la calidad
. . de vida. No se dispone de datos sobre HFmrEF, pero los beneficios observados
• Proporcionar información en una variedad de formatos que tienen en cuenta el .. 332-335
. . en los otros grupos de HF también deberían aplicarse a este grupo.

grado educativo y la alfabetización en salud. Considere enfoques con roles
..
activos para los pacientes y los cuidadores, como "preguntar-contar-preguntar", ..
. . 9.5 Seguimiento de la insuficiencia cardíaca crónica
"enseñar de nuevo" o entrevistas motivacionales. Refuerce los mensajes a ..
intervalos de tiempo regulares. . . 9.5.1 Seguimiento general
•
. . Ésta es un área relativamente poco estudiada. Los pacientes con IC, incluso si los síntomas
Reconocer las barreras a la comunicación (lenguaje, habilidades sociales, ..
cognición, ansiedad / depresión, desafíos visuales o auditivos). . . están bien controlados y estables, requieren un seguimiento para asegurar la optimización
•
. . continua del tratamiento, para detectar la progresión asintomática de la IC o sus
Recomendar 'HFmatters.org'. Ofrezca ayuda y orientación para usarlo y ofrezca
..
una discusión sobre las preguntas que surjan. . . comorbilidades y para discutir los nuevos avances en la atención. Estas pautas recomiendan
• . . un seguimiento a intervalos no mayores de 6 meses para controlar los síntomas, la
Invitar a los pacientes a estar acompañados de un familiar o amigo.
..
. . frecuencia y el ritmo cardíaco, la PA, el recuento sanguíneo completo, los electrolitos y la
Los temas clave para incluir se recomiendan en Mesa 12. . . función renal. Para los pacientes que han sido dados de alta recientemente del hospital, o
..
. . aquellos que están sometidos a una titulación progresiva de la medicación, los intervalos de
. . seguimiento deben ser más frecuentes. No se sabe con certeza si estos pacientes estables
..
9.4 Rehabilitación con ejercicio . . necesitan un seguimiento por parte de cardiólogos. Algunos estudios sugieren que el
. . seguimiento en atención primaria puede ser adecuado. Sin embargo, la aceptación de
Existe evidencia consistente de que el acondicionamiento físico mediante el .. 303,339
. . las intervenciones basadas en la evidencia es deficiente en muchos entornos.

. . y varios estudios sugieren que la atención y el seguimiento proporcionados por
340,104
entrenamiento con ejercicios mejora la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida
relacionada con la salud en pacientes con IC. Los ensayos clínicos y los metanálisis en ..
. . especialistas en IC y el uso de registros de mejora de la calidad pueden conducir a
personas con HFrEF muestran que la rehabilitación con ejercicios mejora la capacidad
. . tasas más altas de tratamiento óptimo y mejores resultados.
de ejercicio y la calidad de vida. Varios metaanálisis también muestran que reduce las .. 341-343
. . Se debe realizar un ECG anualmente para detectar la prolongación del QRS.

. . como tales pacientes pueden convertirse en candidatos para TRC. Además,
344
hospitalizaciones por cualquier causa y por IC, aunque persiste la incertidumbre
sobre sus efectos sobre la mortalidad.322-328 El efecto sobre la hospitalización se ve en ..
. . puede identificar alteraciones de la conducción y FA.
aquellos que son muy adherentes al programa de ejercicios.329 El entrenamiento en ..
intervalos de alta intensidad, en pacientes que pueden y desean, puede mejorar el . . Por lo general, la ecocardiografía en serie no es necesaria, aunque debe
. . repetirse un ecocardiograma si ha habido un deterioro en el estado clínico.
consumo máximo de oxígeno (VO2).330,331 Supervisado ..
. . También se recomienda un ecocardiograma 3-6 meses después de la
Recomendaciones para la rehabilitación con ejercicios en pacientes con . . optimización de las terapias estándar para HFrEF para determinar la necesidad
insuficiencia cardíaca crónica ..
. . de agregar nuevos agentes farmacológicos y dispositivos implantados.
..
Recomendaciones Clasea NivelB . . 9.5.2 Seguimiento con biomarcadores
..
Se recomienda el ejercicio a todos los pacientes capaces . . Los ensayos que investigan el uso de biomarcadores (particularmente BNP y /
I A . . o NT-proBNP) para guiar la farmacoterapia para la HFrEF han producido
de mejorar la capacidad de ejercicio, la calidad de vida y
..
reducir la hospitalización por IC.C 324-328,335-337 . . resultados contradictorios. Sin duda, son buenos marcadores de
. . pronóstico.
345-352
Se debe considerar un programa de rehabilitación .. 72,353,354Conceptualmente, no está claro qué podría ofrecer una
. . estrategia respaldada por biomarcadores además de la aplicación asidua de la
..
cardíaca supervisado y basado en ejercicios en
IIa C
ESC 2021
pacientes con enfermedades más graves, fragilidad o . . terapia recomendada por las guías. Por lo tanto, la evidencia actual no
. . respalda la medición rutinaria de BNP o NT-proBNP para guiar la titulación de
comorbilidades.95,324-327,338
..
. . la terapia.
HF = insuficiencia cardíaca; QOL = calidad de vida.
..
aClase de recomendación. ..
BNivel de evidencia. . . 9.6 Telemonitorización
CEn aquellos que pueden adherirse al programa de ejercicios. ..
. . La telemonitorización permite a los pacientes proporcionar, de forma remota,
. . información de salud digital para respaldar y optimizar su atención. Datos como
Los síntomas, el peso, la frecuencia cardíaca y la PA pueden recopilarse con frecuencia, Por tanto, se puede considerar la HTM no invasiva en pacientes con IC
almacenarse en una historia clínica electrónica y utilizarse para orientar a los pacientes con el fin de reducir el riesgo de hospitalizaciones CV e IC recurrentes y
(directamente o mediante un profesional sanitario), para ajustar la terapia o para buscar más muerte CV; Se esperan más evidencias sobre el manejo guiado por
asesoramiento. La telemonitorización domiciliaria (HTM) puede ayudar a mantener la calidad sistemas implantados.374
de la atención, facilitar el acceso rápido a la atención cuando sea necesario, reducir los costos .................
de viaje de los pacientes y minimizar la frecuencia de visitas a la clínica.
su.355 El cese forzado de las consultas cara a cara en muchos países Recomendaciones para la telemonitorización
durante la reciente pandemia de COVID-19 ha puesto de relieve algunas
de las posibles ventajas de la ATS.356 Recomendaciones Clasea NivelB
Los ensayos de HTM son diversos. Por lo general, se requiere que los
Se puede considerar la HTM no invasiva en
pacientes realicen mediciones y, como ocurre con muchos otros aspectos del
pacientes con IC con el fin de reducir el riesgo
tratamiento de la IC, la adherencia puede ser incompleta. HTM se puede IIb B

de hospitalizaciones CV e IC recurrentes y
proporcionar como un servicio local, regional o nacional. Los sistemas que se
muerte CV.374
centran en optimizar la gestión en lugar de detectar y gestionar emergencias
Se puede considerar la monitorización de la presión arterial
médicas solo necesitan contar con personal durante las horas de trabajo
pulmonar mediante un sistema de monitorización
IIb B
ESC 2021
estándar. Algunos sistemas están diseñados también para ofrecer soporte en
hemodinámico inalámbrico en pacientes sintomáticos con
cualquier momento solicitado por el paciente. La efectividad comparativa y la
IC para mejorar los resultados clínicos.372
rentabilidad de cada estrategia son inciertas. Los sistemas que se centran en la
optimización continua de la atención (un enfoque de mantenimiento de la CV = cardiovascular; HF = insuficiencia cardíaca; HTM = telemonitorización domiciliaria; FEVI = fracción de
eyección del ventrículo izquierdo.

salud) en lugar de tratar de anticipar y gestionar episodios de empeoramiento
(una estrategia plagada de una gran cantidad de alertas falsas positivas),
parecen más exitosos.357 HTM es un método eficaz para proporcionar
educación y motivación al paciente y ayudar a la prestación de la atención,
pero debe adaptarse para trabajar en sinergia con la prestación de atención
médica existente.358
Una revisión sistemática de Cochrane realizada en 2017 identificó 39
ensayos relevantes de HTM, en gran parte basados en evaluaciones de 10 Insuficiencia cardíaca avanzada
síntomas, peso, frecuencia y ritmo cardíaco, y PA y encontró que HTM se
asoció con una reducción en la mortalidad por todas las causas del 20% y la 10.1 Epidemiología, diagnóstico y
hospitalización por IC. del 37%.359 Desde entonces, se han publicado varios pronóstico
ensayos neutrales y al menos un ensayo positivo.357,360-364 Es poco probable que Muchos pacientes con IC progresan a una fase de IC avanzada, caracterizada
estos cambien los resultados positivos de la revisión sistemática. Es importante por síntomas persistentes a pesar de la terapia máxima.375-377 La prevalencia de
destacar que si el distanciamiento social y la agenda 'verde' son importantes, la IC avanzada está aumentando debido al creciente número de pacientes con IC,
ATS solo necesita demostrar que no es inferior a los métodos contemporáneos el envejecimiento de la población y un mejor tratamiento y supervivencia de la
de brindar atención para ser un medio apropiado de apoyar la atención.356 IC. El pronóstico sigue siendo precario, con una mortalidad a un año que oscila
Es incierto si las tecnologías portátiles para monitorear la frecuencia y el entre el 25 y el 75%.378-380
ritmo cardíaco o la congestión pulmonar (bio-impedancia o radar pulmonar) Los criterios actualizados del HFA-ESC 2018 para la definición de IC
ofrecen beneficios adicionales a la HTM convencional descrita anteriormente. avanzada se informan en Mesa 13.376 Una FEVI muy reducida es común, pero
365-367 no es necesaria para el diagnóstico de IC avanzada, ya que también puede
Muchos dispositivos terapéuticos implantados pueden proporcionar, de forma aparecer en pacientes con HFpEF. Además de los criterios informados,
inalámbrica y remota, información sobre el propio dispositivo (función del generador disfunción de órganos extracardíacos debida a IC (p. Ej., Caquexia cardíaca,
y del cable), arritmias o sobre la fisiología del paciente (frecuencia cardíaca, actividad, disfunción hepática o renal) o hipertensión pulmonar tipo II
ruidos cardíacos, bio-impedancia). Existe una fuerte evidencia de que la pueden estar presentes, pero no son necesarios para la definición de HF avanzada.376
monitorización puede detectar el mal funcionamiento del dispositivo antes que la

monitorización convencional y que puede ser útil para detectar arritmias como la FA. Los perfiles del Registro Interagencial de Soporte Circulatorio Asistido
Sin embargo, hay poca evidencia de que la monitorización del dispositivo reduzca los Mecánicamente (INTERMACS), desarrollado para clasificar a los pacientes con
ingresos por IC o la mortalidad.368-370,371 una posible indicación de dispositivos MCS duraderos, describe parámetros
También están disponibles dispositivos que solo proporcionan una función de monitoreo. clínicos y características consistentes con la necesidad de terapias avanzadas (
Los registradores de bucle implantables pueden inyectarse por vía subcutánea y usarse para Mesa 14).381 Esta clasificación también ha demostrado ser útil para estimar el
controlar la frecuencia y el ritmo cardíaco, la actividad y la bio-impedancia. Los dispositivos pronóstico de los pacientes sometidos a un trasplante cardíaco urgente.382 o
de monitorización también se pueden colocar en la arteria pulmonar para monitorizar la implantación de un dispositivo de asistencia de LV (LVAD),383 y para la
presión de forma inalámbrica, aunque el lector externo necesario para detectar la señal del evaluación de riesgos en pacientes ambulatorios con IC avanzada.384
dispositivo es bastante voluminoso y requiere la cooperación del paciente. Un aumento de la
presión diastólica de la arteria pulmonar puede ser uno de los primeros signos de La estratificación del pronóstico es importante para identificar el momento ideal para la
congestión. Un ensayo preliminar, pero bastante sustancial, mostró una reducción del riesgo derivación a un centro apropiado (es decir, uno capaz de proporcionar terapias avanzadas de
de hospitalización por IC recurrente.372 . . . . .IC),

. . . para
. . . . .transmitir
. . . . . . . . . adecuadamente
. . . . . . . . . . . . . . . las
. . . expectativas
. . . . . . . . . . . .a. los
. . . pacientes
. . . . . . . . . y. .sus
. . . familias,
. . . . . . . . y. .para
......................
Un ensayo mucho más grande ha completado el reclutamiento (GUIDE-HF).373 planificar el tratamiento y las estrategias de seguimiento.
Cuadro 13 Criterios para la definición de insuficiencia cardíaca avanzada
Todos los criterios siguientes deben estar presentes a pesar de un tratamiento médico óptimo:
1. Síntomas graves y persistentes de insuficiencia cardíaca [clase III (avanzada) o IV de la NYHA].
2. Disfunción cardíaca grave definida por al menos uno de los siguientes:
• FEVI <_30%
• Fallo aislado del VD (p. Ej., ARVC)
• Anomalías valvulares graves no operables

• Anomalías congénitas graves no operables
• Valores persistentemente elevados (o crecientes) de BNP o NT-proBNP y disfunción diastólica grave del VI o anomalías estructurales (según las definiciones de
HFpEF).

3. Episodios de congestión pulmonar o sistémica que requieran altas dosis de diuréticos iv (o combinaciones de diuréticos) o episodios de bajo gasto que requieran inotrópicos
o fármacos vasoactivos o arritmias malignas que causen> 1 visita u hospitalización no planificada en los últimos 12 meses.
ESC 2021
4. Deterioro severo de la capacidad de ejercicio con incapacidad para hacer ejercicio o una distancia baja de 6MWT (<300 m) o pVO2 <12 ml / kg / min o <50% del valor previsto, estimado
como de origen cardíaco.
6MWT = prueba de marcha de 6 minutos; ARVC = miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho; BNP = péptido natriurético de tipo B; HFpEF = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada; iv
= intravenoso; LV = ventricular izquierdo; FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo; NT-proBNP = péptido natriurético de tipo pro-B N-terminal; NYHA = Asociación del Corazón de Nueva York; pVO2 =
consumo máximo de oxígeno; RV = ventricular derecho. Modificado de376.
Cuadro 14 Registro interagencial para descripciones de perfiles de soporte circulatorio asistido mecánicamente de pacientes con insuficiencia
cardíaca avanzada
Perfil Plazo de intervención

Perfil 1. Choque cardiogénico crítico
Paciente con hipotensión potencialmente mortal a pesar del apoyo inotrópico en rápido aumento, hipoperfusión de Intervención definitiva necesaria en cuestión de horas.
órganos críticos, a menudo confirmada por un empeoramiento de la acidosis y / o los niveles de lactato. "Chocar y
arder".
Perfil 2. Disminución progresiva

El paciente con función en declive a pesar del soporte inotrópico iv, puede manifestarse por un empeoramiento de la Se necesita una intervención definitiva en unos pocos días.
función renal, depleción nutricional, incapacidad para restablecer el equilibrio de volumen. "Deslizándose sobre
inótropos". También describe el deterioro del estado en pacientes que no pueden tolerar la terapia inotrópica.
Perfil 3. Estable en inótropo o dependiente de inotrópico

Paciente con presión arterial, función orgánica, nutrición y síntomas estables con soporte Intervención definitiva electiva durante un período de semanas a
inotrópico intravenoso continuo (o un dispositivo de soporte circulatorio temporal o ambos), pero pocos meses.
que demuestre una falla repetida en el destete del soporte debido a hipotensión sintomática
recurrente o disfunción renal. "Estabilidad dependiente".
Perfil 4. Viajero frecuente

El paciente puede estabilizarse cerca del estado de volumen normal, pero experimenta síntomas diarios de Intervención definitiva electiva durante un período de semanas a
congestión en reposo o durante las actividades de la vida diaria. Las dosis de diuréticos generalmente pocos meses.
fluctúan a niveles muy altos. Se deben considerar estrategias de manejo y vigilancia más intensivas, que en
algunos casos pueden revelar un cumplimiento deficiente que comprometería los resultados con cualquier
terapia. Algunos pacientes pueden cambiar entre 4 y 5.
Perfil 5. Confinado en casa

Se siente cómodo en reposo y con las actividades de la vida diaria, pero no puede participar en ninguna otra La urgencia variable depende del mantenimiento de la nutrición, la
actividad, viviendo predominantemente dentro de la casa. Los pacientes se sienten cómodos en reposo sin función de los órganos y la actividad.
síntomas congestivos, pero pueden tener un estado de volumen elevado refractario subyacente, a menudo
con disfunción renal. Si el estado nutricional subyacente y la función orgánica son marginales, los pacientes
pueden tener un mayor riesgo que INTERMACS 4 y requerir una intervención definitiva.
Perfil 6. Esfuerzo limitado

Paciente sin evidencia de sobrecarga de líquidos, cómodo en reposo y con actividades de la vida diaria y Variable, depende del mantenimiento de la nutrición, la función de los
actividades menores fuera del hogar, pero se fatiga después de los primeros minutos de cualquier actividad órganos y el nivel de actividad.
significativa. La atribución a la limitación cardíaca requiere una medición cuidadosa del consumo máximo
de oxígeno, en algunos casos con monitorización hemodinámica, para confirmar la gravedad de la
insuficiencia cardíaca. "Caminando herido."
Continuado
Perfil Plazo de intervención

Perfil 7. Síntomas avanzados de clase III de la NYHA
Paciente sin episodios actuales o recientes de equilibrio hídrico inestable, que vive cómodamente con una Es posible que el trasplante de corazón o MCS no estén actualmente
actividad significativa limitada a un esfuerzo físico leve. indicados.
Modificadores de perfiles Posibles perfiles modificables

El MCS temporal puede modificar el perfil solo en pacientes hospitalizados. Incluyen IABP, 1, 2, 3
ECMO, TandemHeart, LVAD, Impella.
La arritmia puede modificar cualquier perfil. Incluyen taquiarritmias ventriculares recurrentes que 1-7
recientemente han contribuido sustancialmente al compromiso clínico, descargas frecuentes del ICD o
necesidad de desfibrilación externa, generalmente más de dos veces por semana.

Los episodios frecuentes de descompensación de la HF caracterizan a los pacientes que requieren 3 si está en casa, 4, 5, 6. Rara vez para el perfil 7.
frecuentes visitas de emergencia u hospitalizaciones por diuréticos, ultrafiltración o terapia vasoactiva
ESC 2021
intravenosa temporal. Los episodios frecuentes se pueden considerar como al menos dos visitas / ingresos
de emergencia en los últimos 3 meses o tres en los últimos 6 meses.
ECMO = oxigenación por membrana extracorpórea; HF = insuficiencia cardíaca; IABP = bomba de balón intraaórtica; ICD = desfibrilador automático implantable; INTERMACS = Registro interinstitucional de
apoyo circulatorio asistido mecánicamente; iv = intravenoso; DAVI = dispositivo de asistencia del ventrículo izquierdo; MCS = soporte circulatorio mecánico; NYHA = Asociación del Corazón de Nueva York.
Modificado de381.
(Figura 4).376 Los pacientes con contraindicaciones para MCS o trasplante de con resistencia a los diuréticos incluso si los datos sobre sus efectos sobre los resultados no se han
corazón deben ser considerados para cuidados paliativos (ver sección 10.2.4). establecido.391,392
A pesar de muchos parámetros pronósticos (Cuadro complementario 13), la

predicción de los resultados sigue siendo difícil y los pacientes suelen ser derivados a
centros de IC avanzada demasiado tarde. La identificación de signos de advertencia 10.2.2 Soporte circulatorio mecánico
en pacientes con síntomas no avanzados puede permitir la derivación temprana para El MCS puede mejorar la supervivencia y los síntomas de los pacientes con IC
que se pueda ofrecer MCS y trasplante de corazón antes de que se desarrolle una avanzada.376,393 Se debe considerar el uso de SCV para los diferentes
insuficiencia de órganos diana (Figura 5; Cuadro complementario 14).376,386 Un escenarios enumerados en Mesa 15. Las indicaciones de SCV a corto y largo
modelo organizativo entre centros con diferentes niveles de complejidad asistencial, plazo deben basarse en los perfiles de INTERMACS (Mesa 14, Figura 4).
basado en una red 'Hub and Spoke' es la clave para una buena gestión de los
pacientes.376 Soporte circulatorio mecánico a corto plazo
Los dispositivos MCS a corto plazo están indicados para revertir la
hipoperfusión e hipoxia de órganos terminales críticos en el contexto de
un shock cardiogénico. Se pueden utilizar durante un período de tiempo
10.2 Gestión corto y limitado, desde unos pocos días hasta varias semanas. El objetivo
En pacientes con IC avanzada, es posible que se necesite tratamiento es apoyar el sistema nervioso central y la perfusión de órganos, revertir
farmacológico y MCS a corto plazo hasta que esté disponible la implantación la acidosis y la insuficiencia multiorgánica hasta que el resultado del
de MCS a largo plazo o el trasplante de corazón. paciente sea más claro, ya sea la recuperación cardíaca, la transición a un
MCS duradero o un trasplante de corazón o, en algunos casos, hacia una
evolución más enfoque paliativo. La atención de los pacientes con MCS a
10.2.1 Terapia farmacológica y reemplazo renalLos inótropos pueden mejorar corto plazo es compleja y requiere experiencia dedicada, incluido tener
los parámetros hemodinámicos, reducir la congestión, aumentar el gasto planes específicos para detener el apoyo cuando no se recuperan ni las
cardíaco y ayudar a la perfusión periférica. Aunque no está probado, esto lesiones cardíacas ni las lesiones cerebrales. Se debe utilizar MCS a corto
puede ayudar a prevenir el empeoramiento de la función de los órganos plazo en pacientes con perfiles INTERMACS 1 o 2 como puente a la
terminales. Por el contrario, los inótropos tradicionales pueden favorecer la decisión (BTD), puente a la recuperación (BTR),Figura 4).394 Se informan
isquemia miocárdica y / o las taquiarritmias y empeorar la evolución clínica.387, más detalles sobre MCS a corto plazo en el Texto complementario 11.4.
388 Pueden usarse como terapia paliativa para el alivio de los síntomas en
pacientes sin otras opciones de tratamiento. Se puede considerar el uso
intermitente a largo plazo de inotrópicos en pacientes ambulatorios para Soporte circulatorio mecánico a largo plazo
mejorar la clase funcional y la calidad de vida.389,390 La MCS a largo plazo está indicada en pacientes seleccionados cuando la MT es
La disfunción renal y la resistencia a los diuréticos de asa a menudo insuficiente o cuando la MCS a corto plazo no ha conducido a una recuperación
caracterizan el curso clínico de los pacientes con IC avanzada. Se propone cardíaca o mejoría clínica, para prolongar la vida y mejorar la calidad de vida, o para
duplicar la dosis de diurético de asa, en primera instancia, seguida de la mantener vivo al paciente hasta el trasplante (puente al trasplante, BTT ) o para
administración concomitante de tiazidas o metolazona (versección 11.3.3).145 revertir las contraindicaciones para el trasplante de corazón (puente a la candidatura,
En los pacientes que no responden a las estrategias basadas en diuréticos, se BTC), o como terapia de destino (DT) (Mesa 15).
deben considerar las terapias de reemplazo renal. La ultrafiltración es uno de . . . . . . . . Se
. . . . debe
. . . . . . . .considerar
. . . . . . . . . . . . . . . MCS
. . . . . . .a
. . largo
. . . . . . . . plazo
. . . . . . . . en
. . . . .pacientes
. . . . . . . . . . . . . .con
.......................
los enfoques más comunes. Puede ser considerado en aquellos INTERMACS perfiles 2 a 4 y también en pacientes con INTERMACS
Manejo de pacientes con insuficiencia cardíaca avanzadaa
INTERMACS INTERMACS INTERMACS INTERMACS

1 2 3-4 > 4 "Ambulatorio estable"
MCS a corto plazo

BTD / BTR / BTB / BTT

(Clase IIa)
Persistencia de
cerebro severo Neurológico
Cardíaco,
daño y y órgano terminal
neurológico Contraindicaciones
grave recuperado Y Alto riesgoB
y órgano terminal para HT
irreversible perono cardiaco
recuperado
órgano terminal recuperación
daño Y norte norte
Potencialmente
norte
reversible
LVAD-BTC
(Clase IIa)
Contraindicación
invertido
Lista para HT o
eliminar de la lista con HF avanzada
norte Y muy cerca terapias
Retiro de Destete de LVAD-DT seguimiento en (HT / LVAD) puede
Soporte MCS Soporte MCS (Clase IIa) caso de ser diferido.
significativo Muy cerca
mejora hacer un seguimiento
(Clase I)
Figura 4 Algoritmo para el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada. BTB = puente a puente; BTC = puente a la candidatura; BTD = puente a la decisión; BTR =
puente hacia la recuperación; BTT = puente al trasplante; CA = amiloidosis cardíaca; DT = terapia de destino; ESC = Sociedad Europea de Cardiología; MCH = miocardiopatía
hipertrófica; HF = insuficiencia cardíaca; HFA = Asociación de insuficiencia cardíaca; HT = trasplante de corazón; INTERMACS = Registro interinstitucional de apoyo circulatorio
asistido mecánicamente; DAVI = dispositivo de asistencia del ventrículo izquierdo; LVAD-BTC = dispositivo de asistencia ventricular izquierda - puente hacia la candidatura; LVAD-DT
= dispositivo de asistencia ventricular izquierda - terapia de destino; MCS = soporte circulatorio mecánico.aEste algoritmo se puede aplicar a todos los pacientes con IC avanzada
definida según los criterios ESC / HFA,376 con excepción de MCH, CA, tormenta arrítmica, cardiopatía congénita del adulto, angina refractaria. BHospitalización recurrente,
insuficiencia progresiva de órganos diana, congestión refractaria, incapacidad para realizar la prueba de esfuerzo cardiopulmonar o consumo máximo de oxígeno <12 ml / min / kg
o <50% del valor esperado.385 Código de color para las clases de recomendación: verde para la clase de recomendación I y amarillo para la clase de recomendación IIa (ver Mesa 1
para obtener más detalles sobre las clases de recomendación).
Triaje de pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada y momento adecuado de derivación
Esperanza de vida muy limitada y / o

condiciones de calidad de vida deficientes que pueden afectar el seguimiento y / o
empeorar el pronóstico después de las terapias de IC avanzadas (HT / LT-MCS)a
norte Y

NYHA III-IV a pesar de ser óptimo
Terapia medica Clase II de NYHA
(incluido ICD / CRT cuando se indique)
Cualquiera de estas características
> 1 ingreso o visita no planificada a la clínica de IC

en los últimos 12 meses
Uso previo de inotrópicos
Intolerante a betabloqueantes o RASi / ARNI

FEVI <20%
Empeoramiento de la función del VD
Y
Empeoramiento de la función renal
Empeoramiento de la función hepática
Arritmias ventriculares / descargas del ICD
Necesidad de dosis diuréticas en aumento para
la congestión persistente
PAS <90 mmHg y / o signos de
hipoperfusión periférica
norte
Gestionar en el servicio de HF local
Consulte o discuta con Reevaluación cada

Cuidados paliativos
centro avanzado de HF 3-6 meses
Figura 5 Triaje de pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada y momento adecuado de derivación.376 ARNI = receptor de angiotensina-inhibidor de neprilisina; CRT = terapia de
resincronización cardíaca; HF = insuficiencia cardíaca; HT = trasplante de corazón; ICD = desfibrilador automático implantable; LT-MCS = soporte circulatorio mecánico a largo plazo;
FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo; NYHA = Asociación del Corazón de Nueva York; RASi = inhibidor del sistema renina-angiotensina; RV = ventricular derecho; PAS
= presión arterial sistólica; QOL = calidad de vida.aLa esperanza de vida limitada puede deberse a comorbilidades importantes como cáncer, demencia, disfunción orgánica en
etapa terminal; Otras afecciones que pueden afectar el seguimiento o empeorar el pronóstico posterior al tratamiento incluyen fragilidad, disfunción cognitiva irreversible,
trastorno psiquiátrico o problemas psicosociales.
Mesa 15 Términos que describen diversas indicaciones para el soporte circulatorio mecánico
Puente a decisión (BTD) / Uso de MCS a corto plazo (ECMO o Impella) en pacientes con shock cardiogénico hasta que se estabilicen la hemodinámica y la perfusión del
Puente a puente (BTB) órgano terminal, se excluyan las contraindicaciones para MCS a largo plazo (daño cerebral después de la reanimación) y opciones
terapéuticas adicionales, incluida la terapia con DAV a largo plazo o se puede evaluar un trasplante de corazón.
Puente a la candidatura (BTC) Uso de MCS (generalmente LVAD) para mejorar la función del órgano terminal y / o hacer que un paciente no elegible sea elegible para un trasplante de
corazón.
Puente al trasplante (BTT) Uso de MCS (LVAD, BiVAD o TAH) para mantener vivo a un paciente que, por lo demás, corre un alto riesgo de muerte antes del trasplante
hasta que haya un órgano de un donante disponible.
Puente a la recuperación (BTR) Uso de MCS (a corto o largo plazo) para mantener vivo al paciente hasta que la función cardíaca se recupere lo suficiente como para eliminar
MCS.
ESC 2021

Terapia de destino (DT) Uso a largo plazo de MCS (LVAD) como alternativa al trasplante en pacientes con insuficiencia cardíaca terminal no aptos
para trasplante.
BiVAD = dispositivo de asistencia biventricular; ECMO = oxigenación por membrana extracorpórea; HF = insuficiencia cardíaca; DAVI = dispositivo de asistencia del ventrículo izquierdo; MCS = soporte circulatorio mecánico; TAH =
corazón artificial total; VAD = dispositivo de asistencia ventricular.
trasplante, aunque los eventos adversos afectan negativamente la calidad de vida.

Mesa 16 Pacientes potencialmente elegibles para la implantación de un
Entre los pacientes con DAVI de flujo continuo, se informó una supervivencia actuarial
dispositivo de asistencia ventricular izquierda
del 80% al año y del 70% a los 2 años.403,404 La supervivencia a dos años fue del 84,5%
Pacientes con persistencia de síntomas severos a pesar de la terapia médica y del y la supervivencia sin accidente cerebrovascular incapacitante o necesidad de
dispositivo óptima, sin disfunción ventricular derecha severa y / o IT severa, con reintervención por disfunción del DAVI fue del 76,9% con un DAVI de flujo centrífugo
antecedentes psicosociales estables y ausencia de contraindicaciones en MOMENTUM 3.405 El LVAD de flujo centrífugo totalmente levitado magnéticamente
importantes *, y que tengan al menos una de las siguientes: ha reducido significativamente la trombosis de la bomba. En MOMENTUM 3, la
FEVI <25% y no puede hacer ejercicio por insuficiencia cardíaca o, si puede realizar una necesidad de reoperación para reemplazar un dispositivo que funcionaba mal fue del
prueba de esfuerzo cardiopulmonar, con VO máximo2 <12 ml / kg / min y / o <50% del 2,3% cada 24 meses, con solo un 0,6% de riesgo de reemplazo de la bomba por 24
valor previsto. meses debido a la trombosis de la bomba. La apoplejía (es decir, apoplejía
> _3 hospitalizaciones por IC en los últimos 12 meses sin una causa incapacitante), hemorragia mayor y hemorragia gastrointestinal también fueron
desencadenante evidente. menores en el grupo de bomba de flujo centrífugo que en el grupo de bomba de flujo
Dependencia de la terapia con inotrópicos iv o MCS temporal. axial. Sin embargo, la incidencia de todos los episodios hemorrágicos,
tromboembolismo e infección de la línea de transmisión siguió siendo similar a la de

Disfunción progresiva de órganos diana (empeoramiento de la función
los dispositivos más antiguos.402
renal y / o hepática, hipertensión pulmonar tipo II, caquexia cardíaca)
Los datos sobre el uso del DAVI de flujo centrífugo completamente magnético en estudios
debido a una perfusión reducida y no a una presión de llenado ventricular
ESC 2021
del mundo real con los resultados a 2 años del registro ELEVATE mostraron una
insuficientemente baja (PCWP> _20 mmHg y PAS <_90 mmHg o índice
supervivencia general del 74,5%, con hemorragia gastrointestinal en el 9,7%, accidente
cardíaco <_2 L / min / m2).
cerebrovascular en el 10,2% y trombosis de la bomba en el 1,5%. de pacientes.406
HF = insuficiencia cardíaca; iv = intravenoso; DAVI = dispositivo de asistencia del ventrículo
izquierdo; FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo; MCS = soporte circulatorio
Según el Registro IMACS, se propuso un nuevo criterio de valoración compuesto que incluye
mecánico; PCWP = presión de enclavamiento capilar pulmonar; PAS = presión arterial sistólica; TR la calidad de vida y los eventos adversos más allá de la supervivencia para ayudar a guiar la
= regurgitación tricuspídea; VO2 = consumo de oxígeno.
toma de decisiones. En este sentido, `` vivir bien al año '', definido como ausencia de muerte,
* Los antecedentes psicosociales estables incluyen una comprensión demostrada de la
tecnología y el paciente que vive en el mismo hogar con un cuidador que ayudará al paciente (es
accidente cerebrovascular, hemorragia que requiera operación, dispositivo de asistencia del
decir, vivir solo y tener antecedentes psicosociales deficientes es una contraindicación para el VD, reemplazo de la bomba o infección relacionada con el dispositivo durante el primer año,
DAVI). Las principales contraindicaciones incluyen contraindicación para la anticoagulación oral a
fue del 56,8% después del DAVI de flujo centrífugo aislado.383
largo plazo, infección, disfunción renal grave, arritmias ventriculares.
Aunque ahora está desactualizado, REMATCH fue el único ECA que comparó
perfil 5-6, cuando tienen características de alto riesgo. Los pacientes sin insuficiencia un DAVI como DT con OMT en pacientes con IC avanzada, clase IV de la NYHA y
orgánica irreversible que no sea cardíaca, que se recuperan del nivel 1 de INTERMACS una contraindicación para el trasplante. REMATCH mostró una menor
mientras reciben MCS a corto plazo, también pueden calificar para MCS a largo plazo mortalidad por todas las causas con el tratamiento con DAVI en comparación
(Figura 4).376,378,383,395-402 Las características de los pacientes potencialmente elegibles con el tratamiento médico (criterio de valoración principal). Sin embargo, hubo
para la implantación de un DAVI se describen en Mesa dieciséis. altas tasas de mortalidad a los 2 años en ambos brazos.378 Otros estudios no
fueron aleatorios (INTrEPID, ROADMAP)396,407,408 o comparó diferentes
Los detalles de los dispositivos y estudios sobre MCS a largo plazo se dispositivos (ADVANCE, ENDURANCE, MOMENTUM 3).399,402,409 Las dos
resumen en Cuadro suplementario 15. estrategias de implantación temprana de DAVI versus tratamiento médico con
Las tasas actuales de supervivencia a 2 años en pacientes que implantación de DAVI solo después de un deterioro grave del estado del
........................................................................................................
reciben los últimos DAVI de flujo continuo son comparables a las paciente se están comparando actualmente en un
futuro . . esperanza de vida pre y postrasplante (ambos están influenciados por el

prueba, VAD temprano (ClinicalTrials.gov Identificador:
..
NCT02387112). Además, el estudio sueco de evaluación del DAVI (SweVAD) está . . estado preoperatorio y las comorbilidades).
. . Las principales indicaciones y contraindicaciones para el trasplante de
comparando la supervivencia de los pacientes con IC avanzada que no son elegibles
..
para un trasplante de corazón, asignados al azar de forma prospectiva al DAVI como . . corazón se enumeran en Mesa 17.
. . La infección activa es una contraindicación relativa para el trasplante,
376,385
DT frente a MT (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02592499).410

..
. . pero en algunos casos de DAVI infectados puede ser una indicación. La
. . edad avanzada no es una contraindicación absoluta. Aunque los
10.2.3 Trasplante de corazón ..
El trasplante de corazón sigue siendo el estándar de oro para el tratamiento de la IC . . pacientes <65 años pueden ser candidatos más apropiados debido a su
. . esperanza de vida general, la mayoría de los programas aceptan
avanzada en ausencia de contraindicaciones. La supervivencia al año después del
..
trasplante es de alrededor del 90% con una mediana de supervivencia de 12,5 años. . . pacientes de hasta 70 años y se debe tener en cuenta la edad biológica y
. . la edad cronológica. También se debe considerar la complejidad
385,411,412 El trasplante mejora significativamente la calidad de vida y el estado ..
funcional, aunque, por razones poco claras, el porcentaje de pacientes que regresan . . quirúrgica [esternotomías previas, radiación mediastínica, cardiopatía
. . congénita del adulto (ACHD)].

al trabajo es menor de lo esperado.412 Aparte de la disfunción primaria del injerto, los ..
. . La vía de decisión para el trasplante o DAVI nunca es sencilla y es única para
..
principales desafíos después del trasplante de corazón se relacionan con la eficacia o
los efectos secundarios de la inmunosupresión (por ejemplo, rechazo, infección, . . cada paciente. La elegibilidad para cada opción puede cambiar según las
. . condiciones particulares de cada paciente, que también pueden cambiar con el
vasculopatía del aloinjerto cardíaco, disfunción tardía del injerto, malignidad,
..
insuficiencia renal, hipertensión, diabetes mellitus). . . tiempo. Otros factores, no relacionados con el paciente, como el tiempo en la
...
La escasez de donantes de órganos sigue siendo la principal limitación del trasplante de lista de espera de trasplante de corazón, la
..
corazón. Por tanto, los criterios del corazón del donante se han ampliado ahora para permitir
..
un límite superior incrementado de la edad del donante, especialmente en Europa. Además, ..
.. Recomendaciones para el tratamiento de pacientes con
se necesita una selección cuidadosa de los destinatarios, basada en
..
.. insuficiencia cardíaca avanzada
..
.. Recomendaciones Clasea NivelB
Cuadro 17 Trasplante de corazón: indicaciones y ..
contraindicaciones. ..
.. Los pacientes que están siendo considerados para MCS a largo plazo
.. I C
..
deben tener un buen cumplimiento, capacidad adecuada para
Indicaciones
.. manejo de dispositivos y apoyo psicosocial.414-416
HF avanzada376
..
..
Se recomienda el trasplante de corazón para
Ninguna otra opción terapéutica, excepto LVAD como BTT
.. pacientes con IC avanzada, refractaria a medicación.
Contraindicaciones .. I C
.. terapia con cal / dispositivo y que no tienen
Infección activaa
.. contraindicaciones absolutas.
Enfermedad arterial periférica o cerebrovascular grave ..
.. Se debe considerar el MCS a largo plazo en pacientes con
Hipertensión pulmonar irreversible farmacológica (se debe considerar el DAVI para .. HFrEF avanzada a pesar de la terapia médica y del
..
revertir la resistencia vascular pulmonar elevada con una reevaluación posterior
.. dispositivo óptima, no elegibles para trasplante de corazón u
IIa A
para establecer la candidatura) .. otras opciones quirúrgicas, y sin derecho grave
..
Malignidad con mal pronóstico (conviene colaborar con especialistas en
.. disfunción ventricular, para reducir el riesgo de muerte
oncología para estratificar a cada paciente en cuanto a su riesgo de .. y mejorar los síntomas.378,396,397,401,402,404,417
..
progresión o recidiva tumoral que aumenta con el uso de .. Se debe considerar el SQM a largo plazo en pacientes
inmunosupresión) ..
.. con HFrEF avanzada resistente al tratamiento médico y
Disfunción hepática irreversible (cirrosis) o disfunción renal irreversible (p. Ej., .. con dispositivos óptimos como puente al trasplante
.. IIa B
Aclaramiento de creatinina <30 ml / min / 1,73 m2). Se puede considerar el trasplante
.. cardíaco para mejorar los síntomas, reducir el riesgo de
combinado de corazón-hígado o corazón-riñón .. hospitalización por IC y el riesgo
..
Enfermedad sistémica con afectación multiorgánica
.. de muerte prematura.398-400,402,404
Otra comorbilidad grave con mal pronóstico .. Se debe considerar la terapia de reemplazo renal en
..
IMC pretrasplante> 35 kg / m2 (Se recomienda bajar de peso para lograr un IMC .. pacientes con sobrecarga de volumen refractaria e IIa C
.. insuficiencia renal en etapa terminal.
<35 kg / m2)
..
Abuso actual de alcohol o drogas .. Los inótropos y / o vasopresores continuos pueden
..
Inestabilidad psicológica que compromete un adecuado seguimiento y régimen .. ser considerado en pacientes con bajo gasto cardíaco
IIb C
.. y evidencia de hipoperfusión de órganos como
terapéutico intensivo tras el trasplante cardíaco
..
ESC 2021
Apoyos sociales insuficientes para lograr una atención compatible en el ámbito .. puente a MCS o trasplante de corazón.389,390
.. La ultrafiltración puede considerarse en la sobrecarga de

..
ESC 2021
ambulatorio
.. volumen refractaria que no responde al tratamiento con IIb C

..
IMC = índice de masa corporal; BTT = puente al trasplante; HF = insuficiencia cardíaca; DAVI =
..
dispositivo de asistencia ventricular izquierda. diuréticos.391,392
aLa infección activa es una contraindicación relativa para el trasplante, aunque en

..
algunos casos de DAVI infectados puede ser una indicación.
.. HF = insuficiencia cardíaca; HFrEF = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; MCS
Adaptado de Crespo-Leiro et al.376 .. = soporte circulatorio mecánico.
.. aClase de recomendación.
.. .
La experiencia quirúrgica y los recursos del centro también pueden influir en la toma Se debe considerar el tratamiento de los síntomas y podría incluir una
. . intervención adicional además del OMT:
de decisiones.413 ..
..
. . • Falta de aliento: se pueden considerar dosis repetidas de opioides para el
10.2.4 Control de síntomas y cuidados al final de la vida . . alivio de la disnea; sin embargo, su efectividad no está demostrada.
.. 422,423
Si bien la trayectoria de la enfermedad de cada paciente con IC es única, existe . . Al usar opioides, todos los pacientes deben recibir orientación sobre los
un patrón generalizable de declive gradual, marcado por episodios de . . efectos secundarios de los opioides, como estreñimiento y náuseas,
..
deterioro agudo que conducen a muerte súbita o muerte por IC progresiva. La . . retención urinaria y cambios en el estado mental. Las benzodiazepinas se
comunicación sobre la trayectoria de la enfermedad y la planificación . . pueden considerar como un tratamiento de segunda o tercera línea,
..
anticipada deben comenzar cuando se diagnostica a un paciente con IC . . cuando los opioides y las medidas no farmacológicas no han logrado
. . controlar la disnea. El aumento de la concentración de oxígeno inspirado
avanzada. Las indicaciones y los componentes clave de un servicio de cuidados
..
paliativos se informan enMesas 18 y 19.312,418 . . puede aliviar la disnea.
. . • Dolor: el tratamiento no farmacológico puede resultar útil. Además, los opioides,
Se ha propuesto un enfoque basado en equipos para los cuidados paliativos y al
..

final de la vida de los pacientes con IC.419 También se han descrito modelos . . la oxicodona, la hidromorfona y el fentanilo generalmente se consideran
. . opciones seguras y pueden administrarse por vía oral, intravenosa y
específicos de cuidados paliativos para pacientes con IC avanzada. Reducen las
..
hospitalizaciones, sin un efecto claro sobre la supervivencia, y tienen algunos efectos . . transdérmica, especialmente en el hospital o en el entorno de cuidados
. . paliativos o hospicio para pacientes.
sobre la calidad de vida y la carga de síntomas.420,421
.. 424
La evaluación de los síntomas debe realizarse de forma regular. Además de . . • Ansiedad y depresión: se debe ofrecer un tratamiento convencional
. . adecuado.
la evaluación clínica, los síntomas se pueden evaluar mediante la Escala de
..
calificación numérica, la Escala de evaluación de síntomas de Edmonton (ESAS) ..
. . Las decisiones proactivas y la planificación avanzada con respecto a las
o ESAS-HF, o la Escala de resultados de cuidados paliativos integrados.
. . discusiones sobre cuidados paliativos y al final de la vida deben documentarse,
..
. . revisarse periódicamente y comunicarse de forma rutinaria a todos los involucrados
. . en la atención del paciente. Los proveedores de atención médica deben asegurarse
..
Cuadro 18 Pacientes con insuficiencia cardíaca en los que se debe considerar la . . de que se sigan las preferencias de los pacientes y cuidadores, siempre que sea
..
atención al final de la vida
. . posible. También deben tener en cuenta que los pacientes pueden optar por no
. . expresar sus preferencias o no estar en condiciones de hacerlo (por ejemplo, debido
Deterioro funcional progresivo (físico y mental) y dependencia en la mayoría de las ..
. . a síntomas de depresión o deterioro cognitivo).
actividades de la vida diaria.
..
Síntomas de insuficiencia cardíaca grave con mala calidad de vida a pesar de las terapias ..
..
farmacológicas y no farmacológicas óptimas.
. . 11 Insuficiencia cardíaca aguda
..
..
Ingresos hospitalarios frecuentes u otros episodios graves de descompensación a
pesar de un tratamiento óptimo. . . 11.1 Epidemiología, diagnóstico y
..
Se descartó trasplante de corazón y SQM.
. . pronóstico
. . La ICA se refiere a la aparición rápida o gradual de síntomas y / o signos de IC,
ESC 2021
Caquexia cardíaca.
..
Clínicamente juzgado como próximo al final de la vida. . . lo suficientemente graves como para que el paciente busque atención médica
. . urgente, lo que lleva a un ingreso hospitalario no planificado o una visita al
MCS = soporte circulatorio mecánico; QOL = calidad de vida.
..
. . servicio de urgencias. Los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda requieren
. . una evaluación urgente con posterior inicio o intensificación del tratamiento,
..
. . incluidas terapias o procedimientos intravenosos. La ICA es una de las
. . principales causas de hospitalización en sujetos> 65 años y se asocia con altas
..
Mesa 19 Componentes clave del servicio de cuidados paliativos en
. . tasas de mortalidad y rehospitalización. La mortalidad intrahospitalaria oscila
pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada . . entre el 4% y el 10%.
.. La mortalidad al año posterior al alta puede ser del
425-428
Concéntrese en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente y su familia . . 25 al 30% con hasta más del 45% de muertes o reingresos
. . tarifas.104,426,427,429,430
lo mejor posible hasta que muera.
..
. . La ICA puede ser la primera manifestación de la IC (nueva aparición) o, con mayor
. . frecuencia, deberse a una descompensación aguda de la IC crónica. En comparación
Evaluación frecuente de los síntomas (incluidos disnea y dolor) que resultan de
insuficiencia cardíaca avanzada y otras comorbilidades y se centra en el alivio de ..
. . con los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada, aquellos con
los síntomas.
. . insuficiencia cardíaca de nueva aparición pueden tener una mayor mortalidad
Acceso del paciente y su familia a apoyo psicológico y cuidado ..
. . hospitalaria pero tienen tasas de mortalidad y rehospitalización posteriores al alta
espiritual según necesidad.
..
425
Planificación de la atención avanzada, teniendo en cuenta las preferencias de lugar de . . más bajas. Los factores extrínsecos específicos pueden precipitar, pero no
425,428,431,432
. . causar, insuficiencia cardíaca aguda en pacientes con disfunción cardíaca

muerte y reanimación (que pueden incluir dispositivos de desactivación, como ICD o
..
. . preexistente(Cuadro complementario 16). La gravedad clínica y la trayectoria
ESC 2021
. . hospitalaria están determinadas por la interacción compleja entre los precipitantes,

MCS a largo plazo que pueden requerir una decisión de equipo multidisciplinario).
..
. . el sustrato cardíaco subyacente y las comorbilidades del paciente.
ICD = desfibrilador automático implantable; MCS = soporte circulatorio mecánico;
QOL = calidad de vida.
..
Evaluación diagnóstica de insuficiencia cardíaca aguda de nueva aparición
Historia del paciente, signos y / o

síntomas sospechosos de IC aguda
Electrocardiograma
Oximetría de pulso

Ecocardiografía
Investigaciones de laboratorio inicialesa
Radiografía de pecho
Ultrasonido de pulmón
Otras evaluaciones específicasB
Prueba de péptido natriurético
BNP <100 pg / mL BNP ≥ 100 pg / mL

NT-proBNP <300 pg / mL NT-proBNP ≥300 pg / mLC
MR-proANP <120 pg / mL MR-proANP ≥120 pg / mL
Descartada insuficiencia cardíaca aguda Insuficiencia cardíaca aguda confirmada
Ecocardiografía integral
Figura 6 Evaluación diagnóstica de insuficiencia cardíaca aguda de nueva aparición. SCA = síndrome coronario agudo; BNP = péptido natriurético de tipo B; CT = tomografía
computarizada; HF = insuficiencia cardíaca; MR-proANP = péptido natriurético proauricular de región media; NT-proBNP = péptido natriurético de tipo pro-B N-terminal; TSH =
hormona estimulante de la tiroides.aLos exámenes de laboratorio iniciales incluyen troponina, creatinina sérica, electrolitos, nitrógeno ureico en sangre o urea, TSH, pruebas de
función hepática, así como dímero D y procalcitonina cuando se sospecha una embolia pulmonar o infección, análisis de gases en sangre arterial en caso de dificultad respiratoria
y lactato en caso de hipoperfusión. BLa evaluación específica incluye coronariografía, en caso de sospecha de SCA, y TC en caso de sospecha de embolia pulmonar. CValores de
regla para el diagnóstico de IC aguda:> 450 pg / mL si tiene <55 años,> 900 pg / mL si tiene entre 55 y 75 años y> 1800 pg / mL si tiene> 75 años.433,434
.. .
El estudio diagnóstico de la insuficiencia cardíaca aguda comienza en el momento del
. . pg / mL, NT-proBNP <300 pg / mL y MR-proANP <120 pg / mL. 74,433-435 Sin
primer contacto médico y continúa a lo largo de la ruta inicial del paciente, con el objetivo de . . embargo, los valores elevados de NP se asocian con una amplia gama de
. . afecciones cardíacas y no cardíacas (Mesa 6). Pueden detectarse
identificar la presentación clínica y diagnosticar y tratar cualquier causa potencialmente
..
reversible / precipitantes / afecciones coexistentes que pongan en peligro la vida de manera . . concentraciones bajas en algunos pacientes con insuficiencia cardíaca terminal
. . avanzada descompensada, obesidad, edema pulmonar repentino o
oportuna. conducta (Figura 6). Las pruebas de diagnóstico se describen enMesa 20. Además
..
de los signos y síntomas clínicos, la evaluación diagnóstica incluye ECG y ecocardiografía, si . . insuficiencia cardíaca derecha. Se pueden encontrar niveles más altos en los
. . pacientes con FA concomitante y / o función renal reducida.
es posible. Se pueden utilizar investigaciones adicionales, es decir, radiografía de tórax y
.. 74
ecografía pulmonar para confirmar el diagnóstico de insuficiencia cardíaca aguda, . . Entre otras pruebas de laboratorio, la troponina es útil para la detección del
. . síndrome coronario agudo (SCA) aunque se detectan niveles elevados en la
especialmente cuando no se dispone de pruebas de NP. Los niveles plasmáticos de NP (BNP
..
o NT-proBNP o MRproANP) deben medirse si el diagnóstico es incierto y se dispone de un . . gran mayoría de pacientes con ICA. 436-438El nitrógeno ureico en sangre o la
. . urea, la creatinina sérica, los electrolitos (sodio, potasio, cloruro) y el
ensayo en el lugar de atención. Las concentraciones normales de NP hacen poco probable el
..
diagnóstico de insuficiencia cardíaca aguda. Los puntos de corte para la IC aguda son: BNP . . carbohidrato de antígeno 125 pueden ayudar a adaptar el tratamiento. La
. . detección de una función hepática anormal identifica a los pacientes
439,440
<100
..
Mesa 20 Pruebas diagnósticas en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda.
Examen Tiempo de medición Posibles hallazgos Valor diagnóstico para Indicación

AHF
ECG Admisión, durante la Arritmias, isquemia Exclusión de SCA o Recomendado
hospitalización,a, b predescarga miocárdica arritmias
Radiografía de pecho Admisión, durante Congestión, infección pulmonar Confirmatorio Puede ser considerado
hospitalizacióna
LUS Admisión, durante la Congestión Confirmatorio Puede ser considerado
hospitalización,a predescarga
Ecocardiografía Admisión, durante la Congestión, disfunción Importante Recomendado

hospitalización,a predescarga cardíaca, causas mecánicas.

Péptidos natriuréticos Admisión, pre-alta Congestión Alto valor predictivo Recomendado
(BNP, NT-proBNP, negativo
MR-proANP)
Troponina sérica Admisión Lesión miocárdica Exclusión de ACS Recomendado
Suero de creatinina Admisión, durante la Disfuncion renal Ninguno Recomendado para evaluación
hospitalización,a predescarga de pronóstico
Electrolitos séricos Admisión, durante la Trastornos de electrolitos Ninguno Recomendado para

(sodio potasio, hospitalización,a predescarga evaluación pronóstica y
cloruro) tratamiento
Estado de hierro (transferrina, Predescarga Agotamiento de hierro Ninguno Recomendado para

ferritina) evaluación pronóstica y
tratamiento
TSH Admisión Hipohipertiroidismo Ninguno Recomendado cuando hipo-

el hipertiroidismo es
sospechado
Dímero D Admisión Embolia pulmonar Útil para excluir Recomendado cuando pul-
embolia pulmonar la embolia monaria es

sospechado
Procalcitonina Admisión Neumonía Útil para el diagnóstico de Puede realizarse cuando se
neumonía. sospecha neumonía
Lactato Admisión, durante Acidosis láctica Útil para evaluar el estado de la Recomendado cuando
hospitalizacióna perfusión se sospecha hipoperfusión
periférica
Pulsioximetría y Admisión, durante Insuficiencia respiratoria Útil para evaluar la función Recomendado cuando se sospecha
ESC 2021
gasometría arterial hospitalizacióna respiratoria de insuficiencia respiratoria
análisis
SCA = síndrome coronario agudo; ICA = insuficiencia cardíaca aguda; BNP = péptido natriurético de tipo B; ECG = electrocardiograma; LUS = ecografía pulmonar; MR-proANP = péptido natriurético proauricular
de región media; NT-proBNP = péptido natriurético de tipo pro-B N-terminal; TSH = hormona estimulante de la tiroides.
aBasado en condiciones clínicas.
BSe puede considerar la monitorización continua del ECG en función de las condiciones clínicas.
con mal pronóstico.441 Dado que tanto el hipotiroidismo como el hipertiro Puede ser necesaria una ICA y una monitorización continua en las primeras horas o
El idismo puede desencadenar una insuficiencia cardíaca aguda, por lo que se debe
dias.443,444
evaluar la hormona estimulante del tiroides (TSH) en aquellos con insuficiencia
cardíaca recién diagnosticada. Se debe realizar un análisis de gases en sangre arterial 11.2 Presentaciones clínicas
cuando una medición precisa de O2 y compañía2 se necesita presión parcial (es decir, Se pueden describir cuatro presentaciones clínicas principales con
pacientes con dificultad respiratoria). Los niveles de lactato y pH deben medirse en posibles superposiciones entre ellas (Mesa 21).1,425,445 Las presentaciones
pacientes con shock cardiogénico. El dímero D debe medirse cuando se sospecha una clínicas se basan principalmente en la presencia de signos de congestión
embolia pulmonar aguda. La procalcitonina puede usarse para el diagnóstico de y / o hipoperfusión periférica y requieren diferentes tratamientos (Mesa
neumonía y la terapia con antibióticos puede tener una indicación cuando los niveles 21).1,425-427,432,446,447
plasmáticos son> 0,2lg / L. Sin embargo, en un ensayo prospectivo y controlado no se
demostró ningún impacto de una estrategia basada en mediciones de procalcitonina 11.2.1 Insuficiencia cardíaca aguda descompensada
de rutina sobre los resultados.442 La pulsioximetría debe medirse de forma rutinaria
. . . . .La
. . .insuficiencia
. . . . . . . . . . . . . .cardíaca
. . . . . . . . .aguda
. . . . . . . descompensada
. (ICAD) es la forma más común
en el momento de la primera presentación de pacientes con de ICA y representa el 50-70% de las presentaciones.426,427,432 Eso
Cuadro 21 Presentaciones clínicas de insuficiencia cardíaca aguda
Aguda descompensada Pulmonar agudo Derecho aislado Shock cardiogénico

insuficiencia cardiaca edema insuficiencia ventricular
Mecanismos principales Disfunción del VI Aumento de la poscarga y / o Disfunción del VD y / o Disfunción cardiaca severa
Sodio y agua renal disfunción diastólica del VI hipertensión pulmonar
retencion predominante precapilar
Enfermedad cardíaca valvular
Causa principal de Acumulación de líquido, aumentada Redistribución de fluidos a la Aumento de venoso central Hipoperfusión sistémica
sintomas presión intraventricular pulmones e insuficiencia presión y, a menudo,
respiratoria aguda hipoperfusión sistémica
Comienzo Gradual (días) Rápido (horas) Gradual o rápido Gradual o rápido

Hemodinámica principal Aumento de LVEDP y PCWPa Aumento de LVEDP y RVEDP aumentado Aumento de LVEDP y
anormalidades Gasto cardíaco bajo o normal PCWPa Bajo gasto cardiaco PCWPa
PAS normal a baja Gasto cardíaco normal PAS baja Bajo gasto cardiaco
PAS normal a alta PAS baja
Clínica principal Mojado y tibio O seco y Húmedo y tibioB Seco y frío O Húmedo y Mojado y frio
presentaciones1,446 frío frío
Tratamiento principal Diuréticos Diuréticos Diuréticos para periféricos Agentes inotrópicos /
Agentes inotrópicos / vasopresores VasodilatadoresB congestión vasopresores

(si hay hipoperfusión / Agentes inotrópicos / vasopresores MCS a corto plazo
hipotensión periférica) sors (si hipoperfusión / RRT

MCS o RRT a corto plazo si hipotensión periférica)
ESC 2021
necesario MCS o RRT a corto plazo si
necesario
LV = ventricular izquierdo; LVEDP = presión telediastólica del ventrículo izquierdo; MCS = soporte circulatorio mecánico; PCWP = presión de enclavamiento capilar pulmonar; RV = ventricular derecho; RVEDP =
presión telediastólica del ventrículo derecho; TRR = terapia de reemplazo renal; PAS = presión arterial sistólica.
aPuede ser normal con gasto cardíaco bajo.
BRara vez puede ocurrir un perfil húmedo y frío con necesidad de inotrópicos y / o vasopresores.
generalmente ocurre en pacientes con antecedentes de insuficiencia cardíaca y en última instancia, reducir el gasto cardíaco sistémico, a través de la
disfunción cardíaca previa en todo el espectro de la FEVI y puede incluir interdependencia ventricular.449
disfunción del VD. A diferencia del fenotipo del edema agudo de pulmón, tiene Los diuréticos suelen ser la primera opción de tratamiento para la congestión
un inicio más gradual y la principal alteración es la retención progresiva de venosa. La noradrenalina y / o los inotrópicos están indicados para el bajo gasto
líquidos responsable de la congestión sistémica. A veces, la congestión se cardíaco y la inestabilidad hemodinámica. Se pueden preferir los inótropos que
asocia con hipoperfusión.426 Los objetivos del tratamiento son la identificación reducen las presiones de llenado cardíacas (es decir, levosimendán, inhibidores de la
de los precipitantes, la descongestión y, en raras ocasiones, la corrección de la fosfodiesterasa tipo III). Dado que los agentes inotrópicos pueden agravar la
hipoperfusión (Figura 7). hipotensión arterial, pueden combinarse con noradrenalina si es necesario.(Figura 9).
449
11.2.2 Edema pulmonar agudo

El edema pulmonar agudo está relacionado con la congestión pulmonar. Los
criterios clínicos para el diagnóstico de edema pulmonar agudo incluyen 11.2.4 Choque cardiogénico
disnea con ortopnea, insuficiencia respiratoria (hipoxemia-hipercapnia), El shock cardiogénico es un síndrome debido a una disfunción cardíaca primaria que
taquipnea,> 25 respiraciones / min y aumento del trabajo respiratorio.448 resulta en un gasto cardíaco inadecuado, que comprende un estado potencialmente
Deben iniciarse tres terapias, si está indicado. Primero, debe iniciarse oxígeno, mortal de hipoperfusión tisular, que puede resultar en falla multiorgánica y muerte.
administrado como presión positiva continua en las vías respiratorias, ventilación con 450-452 El daño cardíaco que causa un deterioro severo de la función cardíaca puede
presión positiva no invasiva y / o cánula nasal de alto flujo. En segundo lugar, se ser agudo, como resultado de la pérdida aguda de tejido miocárdico (MI agudo,
deben administrar diuréticos iv y, en tercer lugar, se pueden administrar miocarditis) o puede ser progresivo como se observa en pacientes con insuficiencia
vasodilatadores iv si la PA sistólica (PAS) es alta, para reducir la poscarga del VI ( cardíaca crónica descompensada que pueden experimentar una disminución en la
Figura 8). En unos pocos casos de IC avanzada, el edema pulmonar agudo puede estabilidad de la enfermedad como resultado de la progresión natural de HF
asociarse con un gasto cardíaco bajo y, en este caso, están indicados los inotrópicos, avanzada y / o precipitantes específicos.426
vasopresores y / o MCS para restaurar la perfusión de los órganos. El diagnóstico de choque cardiogénico exige la presencia de
signos clínicos de hipoperfusión, como extremidades sudorosas,
oliguria, confusión mental, mareos, presión de pulso estrecha.
11.2.3 Insuficiencia ventricular derecha aislada Además, manifestaciones bioquímicas de hipoperfusión, creatinina
La insuficiencia del VD se asocia con un aumento de la presión auricular y del VD y . . . . .sérica
. . . . . . . .elevada,
. . . . . . . . . . .acidosis
. . . . . . . . . .metabólica
. . . . . . . . . . . . . .y. .lactato
. . . . . . . . .sérico
. . . . . . . .elevado.
...............
congestión sistémica. La falla del VD también puede afectar el llenado del VI y están presentes y reflejan hipoxia tisular y alteraciones de la
Manejo de pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada
Congestión / sobrecarga de fluidos
norte Hipoperfusión Y
Diuréticos de asaa (Clase I)

Diuréticos de asaa
y considerar
(Clase I)
inótropos (clase IIb)
Hipoperfusión y
Alivio de la congestión Y Y
alivio de la congestión
norte norte
Aumentar las dosis de Considere vasopresores

diuréticos (Clase I) y / o combinar (es decir, norepinefrina)
diuréticos (Clase IIa) (Clase IIb)
Resistencia diurética o Optimización de la terapia médica Hipoperfusión persistente

norte norte
insuficiencia renal en etapa terminal (Clase I) Daño de órganos
Y Y
Reemplazo renal
MCS
terapia
(Clase IIa)
(Clase IIa)
O Y/O
Considerar
Reemplazo renal
terapia
Cuidados paliativos
(Clase IIa)
Considerar
Cuidados paliativos
Figura 7 Manejo de la insuficiencia cardíaca aguda descompensada. MCS = soporte circulatorio mecánico.aSe recomiendan dosis adecuadas de diuréticos para aliviar la congestión
y una estrecha monitorización de la diuresis (ver Figura13) independientemente del estado de perfusión.
.. .
metabolismo que conduce a una disfunción orgánica.437,453 Es de destacar que El tratamiento del shock cardiogénico debe comenzar lo antes posible.
. . La identificación temprana y el tratamiento de la causa subyacente, junto
la hipoperfusión no siempre se acompaña de hipotensión, ya que la PA puede
..
conservarse mediante vasoconstricción compensatoria (con o sin agentes . . con la estabilización hemodinámica y el manejo de la disfunción
. . orgánica, son componentes clave de su manejo (Figura10, Texto
presores), aunque a costa de una alteración de la perfusión tisular y ..
oxigenación.426,427,450,454 . . complementario 11.1; Figura complementaria 2).
..
Manejo de pacientes con edema pulmonar
Oxígeno (Clase I) o
soporte ventilatorio
(Clase IIa)
Y SBP ≥110 mmHg

norte
Signos de hipoperfusión norte
Diuréticos de asa (clase I) Diuréticos de asa (clase I) e

Diuréticos de asa
y / o vasodilatadores inotrópicos / vasopresores
(Clase I)
(Clase IIb) (Clase IIb)
norte Alivio de la congestión Y
Optimización de la terapia médica

Considere RRT, MCS,
(Clase I)
otros dispositivos (Clase IIa)
Considerar
Cuidados paliativos
Figura 8 Manejo del edema pulmonar. MCS = soporte circulatorio mecánico; TRR = terapia de reemplazo renal; PAS = presión arterial sistólica.
11.3 Gestión para ser probado en ensayos clínicos aleatorizados.455 Además, la gestión
11.3.1 Aspectos generales prehospitalaria no debe retrasar el rápido traslado de los pacientes con
El manejo se puede subdividir en tres etapas (prehospitalaria, intrahospitalaria
ICA al entorno médico más adecuado.455,456
y previa al alta), que tienen diferentes objetivos y requieren diferentes
enfoques (Figura 11). Manejo hospitalario
El estudio diagnóstico y el tratamiento farmacológico y no farmacológico
Fase prehospitalaria apropiado deben iniciarse de forma inmediata y en paralelo.(Figura 12). Los
En el entorno prehospitalario, los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda deben pacientes con insuficiencia cardíaca aguda se clasifican en el nivel de atención
beneficiarse de la monitorización no invasiva, incluida la oximetría de pulso, la PA, la adecuado según el grado de inestabilidad hemodinámica y la gravedad de la
frecuencia cardíaca respiratoria y un ECG continuo, instituido a los pocos minutos del enfermedad crítica. Las decisiones de disposición son componentes
contacto con el paciente y en la ambulancia si es posible.305 La oxigenoterapia puede importantes de la fase inicial de manejo (verTexto complementario 11.2 y
administrarse según el criterio clínico a menos que la saturación de oxígeno sea Tablas complementarias 17-19).
<90%, en cuyo caso debe administrarse. En pacientes con dificultad respiratoria, El tipo y la intensidad de la monitorización intrahospitalaria dependen de la
frecuencia respiratoria> 25 respiraciones / min, saturación de oxígeno <90%, se debe gravedad clínica, el ámbito de la atención y el curso hospitalario (ver Texto
iniciar ventilación no invasiva.444,448 Aunque las herramientas terapéuticas pueden complementario 11.3). Dado que la ICA es una entidad heterogénea, el manejo puede
estar disponibles en el entorno prehospitalario, queda por determinar si una diferir según la presentación clínica principal. El manejo comienza con la búsqueda
atención prehospitalaria más eficaz alteraría el resultado clínico. ....................................................
de causas específicas de insuficiencia cardíaca aguda.1,305,430 Éstos incluyen
Manejo de pacientes con insuficiencia ventricular derecha aislada
SCA con afectación del VD o

norte Y
embolia pulmonar aguda
Optimizar el estado de los fluidos Tratamientos específicos

Congestión marcada norte
Diuréticos de asa Considere cuidadoso

(Clase I) administración de fluidos
Hipoperfusión periférica /
norte
hipotensión persistente
Vasopresores
y / o inotrópicosa
(Clase IIb)
Alivio de signos y síntomas.
Y norte
Hacer un seguimiento
RVAD
Y/O
Reemplazo renal
terapia
Considerar
Cuidados paliativos
Figura 9 Manejo de la insuficiencia ventricular derecha. SCA = síndrome coronario agudo; RV = ventricular derecho; RVAD = dispositivo de asistencia del ventrículo derecho.
aInotrópicos solos en caso de hipoperfusión sin hipotensión.
Manejo de pacientes con shock cardiogénico
ACS y / o mecánico
Y norte
complicaciones
PCI de emergencia o Identificar y tratar

Tratamiento quirúrgicoa otras causas específicasB

Considere el oxígeno Considere inótropos / Considere el corto plazo
(Clase I) o ventilatorio Y vasopresores Y MCS
soporte (Clase IIa) (Clase IIb) (Clase IIa)
Mejora de la hipoperfusión
Y norte
y disfunción de órganos
Destete de
inótropos / vasopresores
MCS
y / o MCS (Clase IIa)
Y/O
Continuar etiológico
Reemplazo renal
tratamiento si es necesario y
terapia
optimización de la terapia médica
(Clase IIa)
(Clase I)
O
Considerar
Cuidados paliativos
Figura 10 Manejo del shock cardiogénico. SCA = síndrome coronario agudo; BTT = puente al trasplante; MCS = soporte circulatorio mecánico; PCI = intervención
coronaria percutánea.aICP en SCA, pericardiocentesis en taponamiento, cirugía de válvula mitral en rotura de músculo papilar. En caso de rotura del tabique
interventricular, se debe considerar MCS como BTT.BOtras causas incluyen insuficiencia valvular aguda, embolia pulmonar, infección, miocarditis aguda, arritmia (ver
Figura 12).
.. .
SCA, una emergencia hipertensiva, arritmias rápidas o bradicardia Fase de predescarga
. . Los detalles de esta fase se muestran en sección 11.3.11.
grave / alteración de la conducción, causas mecánicas agudas como
..
insuficiencia valvular aguda o embolia pulmonar aguda, infección, ..
..
incluida miocarditis y taponamiento (CHAMPIT) (Figura 12). Después de la . . 11.3.2 Terapia de oxígeno y / o soporte ventilatorio
exclusión de estas condiciones, que necesitan ser tratadas / corregidas . . En la ICA, el oxígeno no debe utilizarse de forma rutinaria en pacientes
..
con urgencia, el manejo de la ICA difiere según las presentaciones . . no hipoxémicos, ya que provoca vasoconstricción y disminución del gasto
clínicas.(Cifras 7-10). . . cardíaco. Se recomienda la oxigenoterapia en pacientes con ICA y
457
Metas Etapas Procedimientos
Determinar la etiología Vigilancia estrecha de los signos vitales y

Aliviar los síntomas clasificación de la gravedad de los síntomas /
Mejorar la congestión y la perfusión signos Decisiones de disposición: UCI / sala de
de órganos. UCIC
Restaurar la oxigenación Inmediato Tratamiento inicial para apoyar las
Limitar el daño orgánico (cardíaco, funciones circulatorias y
renal, hepático, intestinal) respiratorias (vasodilatadores,
Prevenir la tromboembolia vasopresores, inotrópicos,
diuréticos, suplementos de O2)

Determinar la etiología Identificar la etiología y las comorbilidades
Mejorar los signos y síntomas relevantes y comenzar un tratamiento
Limitar el daño a los órganos específico.
Prevenir la tromboembolia Titular la terapia para controlar los síntomas y
aliviar la congestión, manejar la hipoperfusión
Intermedio y optimizar la presión arterial Iniciar y
aumentar la titulación de la terapia
farmacológica modificadora de la enfermedad
Considerar la terapia con dispositivo en
pacientes apropiados
Mejorar los síntomas y la calidad de Iniciar y aumentar la dosis de la terapia
vida. farmacológica y de dispositivos modificadores
Lograr un alivio total de la congestión de la enfermedad.
Prevenir la readmisión temprana Desarrollar un plan de atención con la

Mejorar la supervivencia Predescarga identificación de los cuidadores, un
y a largo plazo cronograma para la titulación ascendente y

el monitoreo de la terapia farmacológica,
revisión de la terapia del dispositivo
Inscripción en una enfermedad
programa de manejo
Figura 11 Etapas del manejo de pacientes con insuficiencia cardíaca aguda. UCIC = unidad de cuidados coronarios intensivos; UCI = unidad de cuidados intensivos.
.. .
SpO2 <90% o PaO2 <60 mmHg para corregir la hipoxemia. En la La presión arterial debe controlarse regularmente durante la ventilación
. . con presión positiva no invasiva. El aumento de la presión intratorácica con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la hiperoxigenación ..
puede aumentar el desajuste ventilación-perfusión, suprimir la . . ventilación con presión positiva no invasiva disminuye el retorno venoso y la
. . precarga ventricular derecha e izquierda. También puede disminuir el gasto
ventilación y provocar hipercapnia. Durante la oxigenoterapia, el ..
equilibrio ácido-base y la SpO debe ser monitoreado. . . cardíaco y la PA y, por lo tanto, debe usarse con precaución en pacientes con
2
..
La ventilación con presión positiva no invasiva, ya sea con presión positiva . . reserva de precarga reducida e hipotensión. El aumento de la resistencia
. . vascular pulmonar y la poscarga del VD también pueden ser perjudiciales en la
continua en las vías respiratorias y presión de soporte, mejora la insuficiencia
..
respiratoria, aumenta la oxigenación y el pH y disminuye la presión parcial de . . disfunción del VD. 448
. . Se recomienda la intubación en caso de insuficiencia respiratoria progresiva

dióxido de carbono (pCO ) y trabajo respiratorio. Aunque un gran ensayo
2
..
aleatorizado tuvo resultados neutrales, los metanálisis sugieren que puede . . a pesar de la administración de oxígeno o la ventilación no invasiva (Cuadro
. . suplementario 20).
mejorar la disnea y reducir la necesidad de intubación y la mortalidad, en
.. 448
comparación con la oxigenoterapia tradicional. La ventilación con

1,458,459 ..
..
presión positiva no invasiva debe iniciarse tan pronto como
..
posible en pacientes con dificultad respiratoria (frecuencia respiratoria> 25 .. 11.3.3 Diuréticosrespiraciones /
..
2
. . Los diuréticos intravenosos
min, SpO <90%) para mejorar el intercambio de gases y reducir la tasa de intubación endotraqueal. La 448,459
son la piedra angular del tratamiento de la ICA.
fracción de oxígeno inspirado (FiO ) debe aumentarse hasta el 100%, si es necesario, . .deAumentan
acuerdo con el nivel renal de sal y agua y están indicados para el
..
2
la excreción
de saturación de oxígeno.
. . tratamiento de la sobrecarga de líquidos y la congestión en la gran mayoría de
. . pacientes con ICA.
Manejo de pacientes con sospecha de insuficiencia cardíaca aguda
Soporte farmacológico
Fase urgente después Choque cardiogénico y / o

Y Soporte ventilatorio
primer contacto médico insuficiencia respiratoria
MCS

norte
Identificación de etiología aguda
C agudo Csíndrome oronario

H Hemergencia de
A hipertensiónArritmia
Fase inmediata Y
Iniciación inmediata
METRO METROcausa echanicala
(inicial 60-120 min) de tratamiento específico
PAGPAGembolia pulmonar
I Iinfecciones
T Tamputar
norte
Tratamiento posteriorB
Figura 12 Manejo inicial de la insuficiencia cardíaca aguda. MCS = soporte circulatorio mecánico.aCausa mecánica aguda: rotura del miocardio que complica el
síndrome coronario agudo (rotura de la pared libre, comunicación interventricular, insuficiencia mitral aguda), traumatismo torácico o intervención cardíaca,
insuficiencia aguda de la válvula nativa o protésica secundaria a endocarditis, disección aórtica o trombosis. BVer Cifras 7-10 para tratamientos específicos según
diferentes presentaciones clínicas.
. . correspondiente a 1-2 veces la dosis oral diaria tomada por el paciente antes del
Los diuréticos de asa se utilizan comúnmente debido a su rápido inicio de acción y ..
. . ingreso. Si el paciente no estaba tomando diuréticos orales, se puede utilizar una
eficacia. Los datos que definen la dosificación, el momento oportuno y el método de
..
administración óptimos son limitados. No se demostró ninguna diferencia en el . . dosis inicial de 20 a 40 mg de furosemida o un bolo de 10 a 20 mg de torasemida por
. . vía intravenosa. La furosemida se puede administrar en 2-3 bolos diarios o en
resultado primario de eficacia de la evaluación global de los síntomas de los
.. 145,467
pacientes con un régimen de dosis alta, en comparación con un régimen de dosis . . infusión continua. Se desaconseja la administración diaria de un bolo único debido a
. . la posibilidad de retención de sodio después de la dosificación. Con la infusión
baja, en el ensayo DOSE. Sin embargo, hubo un mayor alivio de la disnea, el cambio
.. 145,461
de peso y la pérdida neta de líquidos (sin un papel pronóstico para los aumentos en . . continua, se puede usar una dosis de carga para alcanzar el estado estacionario
. . antes. La respuesta diurética debe evaluarse poco después del inicio del tratamiento
la creatinina sérica) en el régimen de dosis más alta.460-462
..
Las dosis altas de diuréticos pueden causar una mayor activación . . con diuréticos y puede evaluarse realizando una medición puntual del contenido de
. . sodio en la orina después de 2 o 6 horas y / o midiendo la producción de orina por
neurohormonal y anomalías electrolíticas y, a menudo, se asocian con
..
peores resultados, aunque estos análisis retrospectivos no pueden . . hora. Una respuesta diurética satisfactoria se puede definir como un contenido de
. . sodio en la orina.
probar una relación de causa y efecto.463-466 Con base en estas
..
observaciones, puede ser apropiado, al iniciar un tratamiento con . . > 50-70 mEq / L a las 2 hy / o por una diuresis> 100-150 mL / h durante las primeras 6
. . h. Si hay una respuesta diurética insuficiente, la dosis intravenosa de diurético
diuréticos iv, utilizar dosis bajas, para evaluar la respuesta diurética y
.. 145,468
aumentar la dosis cuando sea insuficiente. . . de asa se puede duplicar, con una evaluación adicional de la respuesta diurética. Si
. . la respuesta diurética sigue siendo inadecuada, p. Ej. <100 ml de diuresis por hora a
145
El tratamiento con diuréticos debe iniciarse con una dosis intravenosa inicial
..
de furosemida o una dosis equivalente de bumetanida o torasemida. . . pesar de duplicar la dosis de diurético de asa,
Manejo de la terapia con diuréticos en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda
norte Con diurético de asa oral Y
≥20 a 40 mg iv 1-2 veces al día

furosemida dosis oral iv
Sodio en la zona urinaria después de 2 h ≥50–70 mEq / L

≥100-150 ml / h

Producción de orina después de 6 h
Y norte
Repetir dosis similar Doble dosis iv hasta

iv cada 12 h dosis iv máximaa
Sodio en la zona urinaria ≥50 a 70 mEq / L a las 2 a 6

Producción de orina h≥100-150 ml / h
Y norte
Comprobar suero
Continuar hasta Combinación
creatinina y
completo diurético
electrolitos al menos
descongestión terapiasB
cada 24 h
Figura 13 Terapia diurética (furosemida) en insuficiencia cardíaca aguda. iv = intravenoso.aLa dosis diaria máxima de diuréticos del asa iv se considera generalmente
furosemida 400-600 mg, aunque se pueden considerar hasta 1000 mg en pacientes con insuficiencia renal grave. BLa terapia combinada es la adición al diurético de
asa de un diurético con un sitio de acción diferente, por ejemplo, tiazidas o metolazona o acetazolamida. Modificado de145.
. . 11.3.4 Vasodilatadores
Se puede considerar la administración concomitante de otros diuréticos que
..
actúan en diferentes sitios, a saber, tiazidas o metolazona o acetazolamida. Sin . . Vasodilatadores intravenosos, a saber, nitratos o nitroprusiato (Cuadro
. . suplementario 21), dilatan los vasos venosos y arteriales, lo que conduce a una
embargo, esta combinación requiere un control cuidadoso de los electrolitos
..
séricos y la función renal (Figura 13).145,469,470 Esta estrategia, basada en una . . reducción del retorno venoso al corazón, menos congestión, menor poscarga,
. . aumento del volumen sistólico y el consiguiente alivio de los síntomas. Los nitratos
evaluación temprana y frecuente de la respuesta diurética, permite iniciar el
..
tratamiento con dosis relativamente bajas de diuréticos del asa, con frecuentes . . actúan principalmente sobre las venas periféricas, mientras que el nitroprusiato es
. . un dilatador arterial y venoso más equilibrado. Debido a sus mecanismos de
ajustes de dosis que pueden tener menos probabilidades de causar
.. 474,475
deshidratación y aumento de la creatinina sérica. La dosis de diurético de asa . . acción, los vasodilatadores intravenosos pueden ser más efectivos que los diuréticos
. . en aquellos pacientes cuyo edema pulmonar agudo es causado por un aumento de la
debe reducirse progresivamente cuando se haya obtenido un balance hídrico
..
negativo significativo. Sin embargo, cabe señalar que este algoritmo se basa . . poscarga y la redistribución de líquido a los pulmones en ausencia o con una
. . acumulación mínima de líquido.
íntegramente en la opinión de expertos, hasta la fecha.145,461 .. Sin embargo, dos ensayos aleatorizados
427,476-478
La transición al tratamiento oral debe iniciarse cuando la situación clínica . . recientes que compararon la atención habitual con la vasodilatación temprana
. . intensiva y sostenida no demostraron un efecto beneficioso de los vasodilatadores
del paciente sea estable. Se recomienda que, después de lograr el alivio de la ..
congestión, se continúen con los diuréticos de asa oral a la dosis más baja . . intravenosos frente a los diuréticos en dosis altas. Por tanto, hasta la fecha no se
. . puede dar ninguna recomendación a favor de un régimen basado en un tratamiento
479,480
posible para evitar la congestión.463,471 También se debe tener cuidado para ..

evitar que los pacientes sean dados de alta del hospital con congestión . . vasodilatador frente a la atención habitual.
..
persistente, ya que este es un factor de predicción importante del aumento de . . Se pueden considerar los vasodilatadores intravenosos para aliviar los síntomas
. . de la insuficiencia cardíaca aguda cuando la PAS es> 110 mmHg. Se pueden iniciar
muertes y reingresos hospitalarios.462,472 Por lo tanto, se debe tener cuidado
..
para lograr una descongestión adecuada y establecer una dosis adecuada de . . con dosis bajas y aumentar la dosis para lograr una mejoría clínica y control de la PA.
diurético a largo plazo antes del alta.427,473 . . Los nitratos se administran generalmente con un bolo inicial seguido de
eventos arrítmicos y con mayor mortalidad en pacientes con shock cardiogénico pero
Cuadro 22 Inotrópicos y / o vasopresores utilizados para tratar la
no en aquellos con shock hipovolémico o séptico. Aunque el ensayo incluyó a 1679
insuficiencia cardíaca aguda
pacientes, sólo se observó importancia en un análisis de subgrupos de 280 pacientes
Droga Tasa de infusión
con shock cardiogénico y <10% de los pacientes tenían infarto de miocardio. Al no
Dobutamina 2-20 lg / kg / min (betaþ) haber datos sobre revascularización, esto limita la generalización de los resultados.
Dopamina 3-5 lg / kg / min; inotrópico (betaþ) 485 En otro ensayo prospectivo aleatorizado, se comparó la epinefrina con la
> 5 lg / kg / min: inotrópico (betaþ), vasopresor (alfaþ) noradrenalina en pacientes con shock cardiogénico debido a un infarto de miocardio
Milrinona 0,375-0,75 lg / kg / min agudo.486 El ensayo se detuvo prematuramente debido a una mayor incidencia de
Enoximona 5-20 lg / kg / min choque refractario con epinefrina. La epinefrina también se asoció con una
Levosimendan 0,1 lg / kg / min, que puede reducirse a 0,05 o frecuencia cardíaca más alta y acidosis láctica. A pesar de las limitaciones
aumentarse a 0,2 lg / kg / min relacionadas con su tamaño de muestra relativamente pequeño, el corto tiempo de
ESC 2021
seguimiento y la falta de datos sobre la dosis máxima alcanzada, el estudio sugiere
Noradrenalina 0,2-1,0 lg / kg / min

una eficacia y seguridad superiores con la norepinefrina. Estos datos son
Epinefrina 0.05-0.5 lg / kg / min
consistentes con un metanálisis que incluyó a 2583 pacientes con shock cardiogénico
que muestra un aumento de tres veces en el riesgo de muerte con epinefrina, en
comparación con norepinefrina, en pacientes con shock cardiogénico.487 Sin
infusión continua. Sin embargo, también se pueden administrar en bolos embargo, la falta de información sobre la dosis, la duración del tratamiento y la
repetidos. La nitroglicerina se puede administrar en bolos de 1-2 mg en etiología hace que estos resultados sean parcialmente exploratorios.
pacientes con hipertensión grave con edema pulmonar agudo.477 Se debe

tener cuidado para evitar la hipotensión debido a una disminución excesiva de
la precarga y la poscarga. Por este motivo, deben utilizarse con extrema
11.3.7 Opiáceos
precaución en pacientes con HVI y / o estenosis aórtica grave. Sin embargo, se
Los opiáceos alivian la disnea y la ansiedad. Pueden usarse como agentes sedantes
describieron efectos favorables en pacientes con disfunción sistólica del VI y
durante la ventilación con presión positiva no invasiva para mejorar la adaptación del
estenosis aórtica cuando se administraron vasodilatadores con una
. . . . .paciente.
. . . . . . . . . Los
. . . . efectos
. . . . . . . .secundarios
. . . . . . . . . . . . dependientes
. . . . . . . . . . . . . .de
. . .la
. . dosis
. . . . . .incluyen
. . . . . . . . náuseas,
......
monitorización cuidadosa de los parámetros hemodinámicos.481
hipotensión, bradicardia y depresión respiratoria. Retrospectivo
11.3.5 Inótropos Recomendaciones para el tratamiento inicial de la insuficiencia

Los inótropos siguen siendo necesarios para el tratamiento de pacientes con bajo cardíaca aguda
gasto cardíaco e hipotensión (Mesa 22). Deben reservarse para pacientes con
disfunción sistólica del VI, bajo gasto cardíaco y baja PAS (p. Ej., <90 mmHg), lo que da Recomendaciones Clasea NivelB
como resultado una mala perfusión de órganos vitales. Sin embargo, deben usarse
Soporte de oxígeno y ventilatorio
con precaución, comenzando con dosis bajas y aumentándolas con un estrecho
Se recomienda oxígeno en pacientes con SpO2
seguimiento.387,388
<90% o PaO2 <60 mmHg para corregir la I C
Los inótropos, especialmente aquellos con mecanismos adrenérgicos, pueden
hipoxemia.
causar taquicardia sinusal, aumentar la frecuencia ventricular en pacientes con FA,
Se recomienda la intubación en caso de insuficiencia
pueden inducir isquemia y arritmias miocárdicas y aumentar la mortalidad.387,388,430,
respiratoria progresiva que persista a pesar de la I C
478 Los inhibidores de levosimendán o de la fosfodiesterasa tipo 3 pueden preferirse a
administración de oxígeno o la ventilación no invasiva.448
la dobutamina para los pacientes que toman betabloqueantes, ya que actúan a través
Se debe considerar la ventilación con presión positiva no
de mecanismos independientes.482,483
invasiva en pacientes con dificultad respiratoria (frecuencia
La vasodilatación periférica excesiva y la hipotensión pueden ser limitaciones
respiratoria> 25 respiraciones / min, SpO2
importantes de los inhibidores de la fosfodiestaerasa de tipo 3 o levosimendan, IIa B
<90%) y comenzó lo antes posible para
especialmente cuando se administran en dosis altas y / o cuando se comienza con
disminuir la dificultad respiratoria y reducir la
una dosis en bolo.482,484
tasa de intubación endotraqueal mecánica.448
11.3.6 Vasopresores Diuréticos

Los vasopresores utilizados para el tratamiento de la ICA se describen en Mesa 22. Los diuréticos de asa intravenosos se recomiendan para todos los
Entre los fármacos con una importante acción vasoconstrictora arterial pacientes con ICA ingresados con signos / síntomas de I C
periférica, puede preferirse la noradrenalina en pacientes con hipotensión sobrecarga de líquidos para mejorar los síntomas.145
grave. El objetivo es aumentar la perfusión a los órganos vitales. Sin embargo, Se debe considerar la combinación de un diurético
esto se produce a expensas de un aumento de la poscarga del VI. Por tanto, se de asa con un diurético de tipo tiazídico en pacientes
IIa B
puede considerar una combinación de noradrenalina y agentes inotrópicos, con edema resistente que no responden a un
especialmente en pacientes con IC avanzada y shock cardiogénico. aumento de las dosis de diurético de asa.145
Vasodilatadores
Algunos estudios, aunque con limitaciones, apoyan el uso de norepinefrina . . . . . . .En
. . .pacientes
. . . . . . . . .con
. . . ICA
. . . .y. PAS>
. . . . . 110
. . . . mmHg,
. . . . . . . los
. . . vasodilatadores
............................................
como primera opción, en comparación con la dopamina o la epinefrina. La
.... intravenosos pueden considerarse como terapia inicial para
dopamina se comparó con la noradrenalina como tratamiento vasopresor de IIb B
primera línea en pacientes con shock y se asoció con más .. mejorar los síntomas y reducir
congestión.475-477,479,480
Continuado
. . 11.3.10 Soporte circulatorio mecánico a corto plazo

Agentes inotrópicos ..
. . En pacientes que presentan shock cardiogénico, puede ser necesario un MCS a corto
Se pueden considerar agentes inotrópicos en pacientes con
. . plazo para aumentar el gasto cardíaco y apoyar la perfusión de órganos terminales.
..
. . El MCS a corto plazo se puede utilizar como BTR, BTD o BTB.
PAS <90 mmHg y evidencia de hipoperfusión que no
IIb C . . Las mejoras iniciales en el gasto cardíaco, la PA y el lactato arterial pueden verse
450-452
responden al tratamiento estándar, incluida la provocación
..
. . contrarrestadas por complicaciones importantes. La evidencia de alta calidad con
con líquidos, para mejorar la perfusión periférica y mantener
la función de los órganos diana.387 . . respecto a los resultados sigue siendo escasa. Por lo tanto, el uso no seleccionado de
..
Los agentes inotrópicos no se recomiendan de forma
. . MCS en pacientes con shock cardiogénico no está respaldado y requieren experiencia
rutinaria, debido a problemas de seguridad, a menos que . . multidisciplinaria especializada para la implantación y el manejo, similar a la descrita
III C ..
el paciente tenga hipotensión sintomática y evidencia de
. . para los centros avanzados de IC (Texto complementario 11.4; Cuadro
hipoperfusión.387,467,478 ..
. . complementario 22, ver también sección 10.2.2). Estudios recientes muestran
376,496
Vasopresores . . que un "enfoque estandarizado basado en equipo" que utiliza algoritmos
..

Se puede considerar un vasopresor, preferiblemente
. . predefinidos para el implante temprano de MCS junto con una monitorización
norepinefrina, en pacientes con shock cardiogénico para . . estrecha (hemodinámica invasiva, lactato, marcadores de daño de órganos diana)
IIb B ..
aumentar la presión arterial y la perfusión de órganos
. . puede traducirse potencialmente en una mejora de la supervivencia. 497-499
vitales.485-487 ..
..
Otras drogas
. . El ensayo Intra-aortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock II (IABP-SHOCK-II) no
. . mostró diferencias en la mortalidad a 30 días, así como a largo plazo, entre la bomba
..
La profilaxis del tromboembolismo (p. Ej., Con HBPM) se
recomienda en pacientes que aún no han recibido . . de balón intraaórtico (IABP) y la OMT en pacientes con shock cardiogénico después
. . de MI agudo que se sometió a una revascularización temprana. De acuerdo con
anticoagulación y que no tienen contraindicaciones para la
I A .. 500-502
anticoagulación, para reducir el riesgo de trombosis venosa . . estos resultados, el IABP no se recomienda de forma rutinaria en el shock
. . cardiogénico posterior a un infarto de miocardio. Sin embargo, todavía se puede
profunda y pulmonar.
..
embolia.494,495 . . considerar en el shock cardiogénico, especialmente si no se debe a un SCA, y es
. . refractario al tratamiento farmacológico, como BTD, BTR o BTB.
No se recomienda el uso rutinario de opiáceos, a menos
..
ESC 2021
que en pacientes seleccionados con dolor o ansiedad III C . . Otros MCS a corto plazo se compararon con IABP en pequeños ensayos
. . aleatorizados y análisis de propensión emparejados con resultados no
severo / intratable.488,489
..
. . concluyentes. De manera similar, faltan ECA que comparen la
. . oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) con IABP o MT. Un
503-507
ICA = insuficiencia cardíaca aguda; iv = intravenoso; LMWH = heparina de bajo peso
molecular; PaO2 = presión parcial de oxígeno; PAS = presión arterial sistólica; SpO2 = ..
saturación de oxígeno transcutánea. . . metanálisis que incluyó solo estudios observacionales mostró resultados
. . favorables en pacientes con shock cardiogénico o paro cardíaco tratados con
..
. . ECMO venoarterial (VA) en comparación con los controles. VA-ECMO también
. . puede considerarse en miocarditis fulminante y otras condiciones que causan
508
..
. . shock cardiogénico severo. Dependiendo de la gravedad de la disfunción
..
Los análisis sugieren que la administración de morfina se asocia con una mayor 509
frecuencia de ventilación mecánica, hospitalización prolongada, más ingresos en la . . miocárdica y / o de la regurgitación mitral o aórtica concomitante, VA-ECMO
unidad de cuidados intensivos y aumento de la mortalidad.488-491 . . puede aumentar la poscarga del VI con un aumento en el extremo del VI.
Por lo tanto, no se recomienda el uso rutinario de opiáceos en la insuficiencia cardíaca
.. Recomendaciones para el uso de soporte circulatorio
aguda, aunque pueden considerarse en pacientes seleccionados, particularmente en caso de
.. mecánico a corto plazo en pacientes con shock cardiogénico
dolor o ansiedad severo / intratable o en el contexto de paliativos. ..
..
.. Recomendaciones Clasea NivelB
11.3.8 digoxina ..
..
Se debe considerar la digoxina en pacientes con FA con una frecuencia .. Se debe considerar la MCS a corto plazo en pacientes
ventricular rápida (> 110 lpm) a pesar de los betabloqueantes (ver también .. con shock cardiogénico como BTR, BTD, BTB. Otras
.. IIa C
sección 12.1.1).151,492,493 Puede administrarse en bolos de 0,25-0,5 mg iv, si no .. indicaciones incluyen el tratamiento de la causa del
se ha utilizado previamente. Sin embargo, en pacientes con comorbilidades (es .. shock cardiogénico o trasplante o MCS a largo plazo.
..
decir, ERC) u otros factores que afectan el metabolismo de la digoxina ..
.. La IABP se puede considerar en pacientes con shock
(incluidos otros fármacos) y / o ancianos, la dosis de mantenimiento puede ser
..
difícil de estimar teóricamente y deben realizarse mediciones de las .. cardiogénico como BTR, BTD, BTB, incluido el
.. tratamiento de la causa del shock cardiogénico (es IIb C
concentraciones séricas de digoxina. La digitoxina es una alternativa potencial
..
a la digoxina y actualmente se está evaluando en un ensayo aleatorizado .. decir, complicación mecánica de MI agudo) o
..
..
controlado con placebo (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03783429).158 trasplante o MCS a largo plazo.450
ESC 2021
.. La IABP no se recomienda de forma rutinaria en el shock cardiogénico posterior
.. III B
11.3.9 Profilaxis de tromboemboliaSe recomienda la profilaxis de la .. a un infarto de miocardio.500-502
tromboembolia con heparina (p. Ej., Heparina de bajo peso molecular) u ..

.. BTB = puente a puente; BTD = puente a la decisión; BTR = puente hacia la recuperación;
otro anticoagulante, a menos que esté contraindicado o sea innecesario .. IABP = bomba de balón intraaórtica; MCS = soporte circulatorio mecánico; MI = infarto
(debido al tratamiento existente con anticoagulantes orales).494,495 .. de miocardio.

.. . .. aClase de recomendación.
presión diastólica y congestión pulmonar. En estos casos, LV Recomendaciones para el seguimiento previo al alta y precoz post
La descarga es obligatoria y se puede lograr mediante la ventilación del ápex alta de los pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca
transeptal / ventricular o agregando un dispositivo de descarga como el aguda
dispositivo Impella.510,511
11.3.11 Evaluación previa al alta y planificación de la
Se recomienda que los pacientes hospitalizados por IC
gestión posterior al alta
sean evaluados cuidadosamente para excluir signos
Una proporción significativa de pacientes con insuficiencia cardíaca aguda son I C
persistentes de congestión antes del alta y optimizar el
dados de alta con una pérdida de peso mínima o nula y, lo que es más
tratamiento oral.427,472
importante, congestión persistente.427,472 La congestión persistente antes del
Se recomienda que se administre un
alta se asocia con un mayor riesgo de readmisión y mortalidad.426,472 Por tanto,
tratamiento médico oral basado en la I C
el tratamiento, incluida la dosis de diuréticos, debe optimizarse para mantener
evidencia antes del alta.103,513

al paciente libre de congestión.
Se recomienda una visita de seguimiento temprana entre 1 y 2
En aquellos ingresados con ICAD, se debe continuar con la OMT oral,
semanas después del alta para evaluar los signos de congestión,
excepto por una posible reducción de la dosis o retirada si hay inestabilidad I C
tolerancia a los medicamentos y comenzar o aumentar la terapia
hemodinámica (hipotensión sintomática), función renal gravemente alterada o
basada en la evidencia.517,518
hiperpotasemia. Una vez que se logra la estabilización hemodinámica con la
Se debe considerar la carboximaltosa férrica para la
terapia iv, el tratamiento debe optimizarse antes del alta.467 La optimización del
deficiencia de hierro, definida como ferritina sérica
tratamiento tiene tres objetivos principales. Primero, para aliviar la congestión.
<100 ng / mL o ferritina sérica 100-299 ng / mL con IIa B
En segundo lugar, para tratar las comorbilidades, como la deficiencia de
ESC 2021
TSAT <20%, para mejorar los síntomas y reducir las
hierro, que tienen un impacto en el resultado posterior al alta.512 En tercer
rehospitalizaciones.512
lugar, iniciar o reiniciar la OMT oral con efectos beneficiosos sobre el
resultado. Las dosis pueden aumentarse antes del alta y / o en la fase HR = insuficiencia cardíaca; TSAT = saturación de transferrina.
temprana posterior al alta. aClase de recomendación.

Los estudios han demostrado que dicha optimización del tratamiento
...............................................................................
médico se asocia con un menor riesgo de readmisión a los 30 días, aunque
hasta la fecha no se han realizado ensayos prospectivos aleatorizados.103,467,513
discapacidad.519-523 La proporción de pacientes con IC que desarrollan FA
Los análisis retrospectivos muestran que la interrupción o la reducción de la dosis de
aumenta con la edad y la gravedad de la IC. Cuando la FA causa IC, la evolución
la terapia con betabloqueantes durante una hospitalización por ICA se asocia con
clínica parece más favorable que con otras causas de IC (la denominada
peores resultados.514 La iniciación de ARNI en pacientes estables recientemente
taquicardiomiopatía).524 Por el contrario, el desarrollo de FA en pacientes con
hospitalizados con HFrEF, incluidos aquellos que no han recibido ACE-I / ARB, es
IC crónica se asocia con un peor pronóstico, incluido un accidente
seguro y puede considerarse en este contexto.106,107 La seguridad y los mejores
cerebrovascular y un aumento de la mortalidad.525,526
resultados también se han demostrado recientemente en un ensayo prospectivo
El tratamiento de los pacientes con IC y FA concomitantes se
aleatorizado con sotagliflozina en pacientes diabéticos hospitalizados por IC,
resume en Figura 14.7,521 Incluye:
independientemente de su FEVI.136
Se recomienda tener una visita de seguimiento dentro de 1 a 2 semanas después (1) Identificación y tratamiento de las posibles causas o desencadenantes de la FA
del alta.515,516 Los componentes de esta visita de seguimiento deben incluir la (2) Manejo de HF
monitorización de los signos y síntomas de la IC, la evaluación del estado del (3) Prevención de eventos embólicos
volumen, la PA, la frecuencia cardíaca y las mediciones de laboratorio, incluida la (4) Control de tasa
función renal, los electrolitos y posiblemente los NP. También deben evaluarse el (5) Control de ritmo
estado del hierro y la función hepática cuando no se hayan realizado antes del alta.
Sobre la base de la evaluación clínica y los exámenes de laboratorio, debe producirse Identificación de factores desencadenantes y tratamiento de la insuficiencia cardíaca.
una mayor optimización y / o el inicio del tratamiento modificador de la enfermedad Deben identificarse y corregirse las posibles causas o factores precipitantes como el
para la HFrEF. Los estudios retrospectivos muestran que este enfoque se asocia con hipertiroidismo, los trastornos electrolíticos, la hipertensión no controlada, la
tasas más bajas de reingreso a los 30 días, aunque hasta la fecha no se han realizado enfermedad de la válvula mitral y la infección.
ensayos prospectivos aleatorizados.513,516-518 El empeoramiento de la congestión debido a la FA debe tratarse con
diuréticos. El alivio de la congestión puede reducir el impulso simpático y la
frecuencia ventricular y aumentar la posibilidad de retorno espontáneo a SR.
La presencia de FA puede reducir o anular los beneficios pronósticos de los
12 Comorbilidades cardiovasculares betabloqueantes y hace que la ivabradina sea ineficaz.12,125 Algunos
tratamientos para la IC disminuyen levemente el riesgo de desarrollar FA,
12.1 Arritmias y alteraciones de la como la ECA-I, y probablemente la TRC.7,527
conducción
12.1.1 Fibrilación auricular Prevención de eventos embólicos
La FA y la IC coexisten con frecuencia.519,520 Pueden causar o exacerbarse entre sí a A menos que esté contraindicado, se recomienda un anticoagulante oral a
través de mecanismos como el remodelado cardíaco estructural, la activación de los largo plazo en todos los pacientes con IC y FA paroxística, persistente o
.............................................................................................
sistemas neurohormonales y el LV relacionado con la frecuencia. permanente. Se prefieren los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD)
Manejo de la fibrilación auricular en pacientes con HFrEF
Anticoagulación para prevenir eventos embólicos (Clase I)
Tratamiento del desencadenante (s) (Clase I)
Optimización de las terapias para la insuficiencia cardíaca (Clase I)
Hemodinámico

inestabilidad
Y norte
Control de ritmo Control de clasificación
ECV Bloqueadores beta
(Clase I) (Clase IIa)
O
Digoxina / digitoxina
Ritmo sinusal norte

(Clase IIa)
O
Amiodarona iv
(Clase IIa)
Síntoma
Y
mejora
norte Hacer un seguimiento
Control de ritmo Control de ritmo
Ablación PV Ablación PV
(Clase IIa) (Clase IIa)
O O
Amiodarona Amiodarona
O
ECV
(Clase IIb)
Control de clasificación
Ablación AVN
(Clase IIb)
norte Ritmo sinusal Y
Figura 14 Manejo de la fibrilación auricular en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. FA = fibrilación auricular; AVN = nodo auriculoventricular;
ECV = cardioversión eléctrica; HF = insuficiencia cardíaca; iv = intravenoso; PV = vena pulmonar. Código de color para las clases de recomendación: verde para la clase de
recomendación I; Amarillo para la Clase de recomendación IIa; Naranja para la Clase de recomendación IIb; Rojo para la Clase de recomendación III (verMesa 1 para obtener más
detalles sobre las clases de recomendación).
.
para la prevención de eventos tromboembólicos en pacientes con FA y .. dronedarona) se asocian con peores resultados sin estenosis
. . HFrEF.186,534,541-544 La amiodarona puede ayudar a mantener a los pacientes con IC en RS
mitral grave y / o prótesis valvular mecánica, como ..
tienen una eficacia similar a los antagonistas de la vitamina K (AVK) pero un riesgo . . después de la cardioversión.
. . Los ensayos que incluyeron pacientes con IC y que compararon el control de la
545,546
menor de hemorragia intracraneal.528

..
El cierre del apéndice LA puede considerarse en pacientes con IC y FA que . . frecuencia y las estrategias de control del ritmo con el último basado en fármacos
. . antiarrítmicos no demostraron ningún beneficio de una estrategia sobre la otra.
tienen una contraindicación para la anticoagulación oral, aunque los datos de .. 547-550
ensayos aleatorizados no han incluido pacientes con contraindicaciones para . . Más recientemente, EAST-AFNET 4, que incluyó pacientes con FA temprana, 28,6%
. . con IC, se interrumpió antes de una mediana de seguimiento de 5,1 años debido a
los anticoagulantes orales.529,530 ..
. . una menor incidencia del resultado primario de muerte, accidente cerebrovascular u
. . hospitalización por empeoramiento de la IC o SCA en los pacientes asignados a
Control de clasificación ..
Los datos sobre el control de la frecuencia no son concluyentes . . control temprano del ritmo frente a los asignados a la atención habitual.
.. 551
para los pacientes con FA e IC. En RACE II y en un análisis . . Sin embargo, los pacientes asignados a la estrategia de control del ritmo tuvieron un
. . seguimiento más cercano, lo que puede haber influido en su mejor resultado. La

combinado de RACE y AFFIRM.152,531 Los estudios no mostraron
..
diferencias en los resultados entre las dos estrategias. Sin . . ablación con catéter se realizó en una minoría de los pacientes en el brazo de control
embargo, solo el 10% de los pacientes en RACE II y el 17% de los . . del ritmo (19,4%).
.. 551
del análisis agrupado tenían antecedentes de hospitalización . . La ablación con catéter de LA se comparó con MT, estrategia de control de
por IC o clase II-III de la NYHA, respectivamente.152,531 Las . . frecuencia o ritmo, en 363 pacientes con FA persistente o paroxística, FEVI <35% y un
..
frecuencias cardíacas más altas se asocian con peores . . dispositivo implantado (DAI o TRC-D) inscritos en el ensayo CASTLE-AF. El criterio
552
resultados en los estudios observacionales.532,533 Por lo tanto, . . principal de valoración de la muerte por cualquier causa o las hospitalizaciones por IC
..
un control de frecuencia indulgente es un enfoque inicial . . se produjo en un menor número de pacientes en el grupo de ablación frente al grupo
. . de MT, 51 pacientes (28,5%) frente a 82 (44,6%) [cociente de riesgo (HR); Intervalo de
aceptable, sin embargo, el tratamiento apunta a una frecuencia
..
cardíaca más baja en caso de síntomas persistentes o disfunción . . confianza (IC) del 95%, 0,62; 0,43-0,87;P = 0,007]. Además, otros criterios de
. . valoración, muerte por cualquier causa o muerte cardiovascular o empeoramiento de
cardíaca probablemente relacionada con taquicardia (por ..
ejemplo, miocardiopatía inducida por taquicardia).7,534 . . la IC, se redujeron mediante ablación con catéter. Este ensayo sugiere que la
. . ablación con catéter puede mejorar el pronóstico de los pacientes con HFrEF. Sin
552
Los betabloqueantes se pueden utilizar para el control de la frecuencia en

..
pacientes con HFrEF o HFmrEF debido a su seguridad establecida en estos pacientes . . embargo, reclutó una población muy seleccionada, 363 de 3013 pacientes, no estaba
. . cegado, tenía cruces entre las dos estrategias de tratamiento y el número de eventos
(versección 5.3.2).7,534,535 Se puede considerar la digoxina o la digitoxina cuando la
..
frecuencia ventricular permanece alta, a pesar de los betabloqueantes, o cuando los . . observados fue bajo: 24 (13,4%) frente a 46 (25,0%) muertes por todas las causas. y 37
. . (20,7%) frente a 66 (35,9%) hospitalizaciones por IC en los grupos de ablación y MT,
betabloqueantes están contraindicados o no se toleran.151,493,536 Por tanto, puede ..
considerarse también una alternativa a los betabloqueantes. Para los pacientes con . . respectivamente.
. . El ensayo CABANA fue un ensayo aleatorizado, multicéntrico, abierto y iniciado
552
clase IV de la NYHA y / o inestabilidad hemodinámica, se puede considerar la ..

. . por un investigador que incluyó a 2204 pacientes con FA sintomática. El ensayo no
. . demostró un beneficio de la estrategia de ablación de FA sobre la atención médica en
amiodarona intravenosa para reducir la frecuencia ventricular.537 En el caso de la
HFpEF, hay escasez de pruebas que demuestren la eficacia de cualquier agente. El ..
. . el criterio de valoración principal compuesto de muerte, accidente cerebrovascular
ensayo RATE-AF comparó digoxina con bisoprolol en pacientes con FA persistente y
..
síntomas de clase II-IV de la NYHA. En comparación con bisoprolol, la digoxina tuvo el . . incapacitante, hemorragia grave o paro cardíaco en la población general. 553
. . En un análisis de los 778 pacientes (35%) con síntomas de clase NYHA

mismo efecto sobre la calidad de vida a los 6 meses (criterio de valoración principal) y
..
un mejor efecto sobre la clase funcional EHRA y NYHA.536 Solo el 19% de los pacientes . . > II, el resultado primario ocurrió en 34 pacientes (9,0%) en el grupo de
. . ablación con catéter frente a 49 (12,3%) en el grupo de terapia con
tenían FEVI <50%, por lo que la mayoría de los pacientes puede considerarse como
..
HFmrEF o HFpEF.536 . . medicamentos (HR; IC del 95%, 0,64; 0,41-0,99). Sin embargo, también en este
. . ensayo, el número de eventos fue pequeño y la IC se definió basándose
..
La ablación del nódulo AV se puede considerar en pacientes con un control deficiente de . . únicamente en los síntomas con FEVI disponible en el 73% de los pacientes y>
. . 50% y 40-49% en 79% y 11,7% de los casos, respectivamente. . Tanto CASTLE-AF
la frecuencia ventricular a pesar de que el tratamiento médico no es elegible para el control
..
del ritmo mediante ablación con catéter o en pacientes con biventricular . . como CABANA mostraron un efecto muy significativo de la ablación con catéter
ritmo.7,538-540 . . sobre los síntomas de los pacientes.
.. 552-554
.. 203).555,556 El primer ensayo no mostró ninguna

. . diferencia en el aumento de la FEVI entre los dos grupos.555
Control de ritmo ..
Se recomienda la cardioversión eléctrica urgente en el contexto de un . . El segundo ensayo mostró superioridad de la ablación con
. . catéter con respecto a la recurrencia de FA, el criterio de
empeoramiento agudo de la IC en pacientes que presentan frecuencias ..
ventriculares rápidas e inestabilidad hemodinámica, después de . . valoración principal, con también una reducción de las
. . hospitalizaciones no planificadas y la mortalidad.556 A
considerar el riesgo tromboembólico. La cardioversión también debe ..
considerarse para mejorar los síntomas en pacientes con FA persistente y . . diferencia del ensayo AMICA,555 pero de acuerdo con
. . CASTLE-AF,552
sintomática, a pesar de un manejo farmacológico óptimo. En pacientes ..
que no reciben terapia crónica con anticoagulante oral y con inicio de FA ..
. . AATAC también mostró un beneficio de la ablación con catéter en la FEVI.
> 48 h, se necesitan al menos 3 semanas de anticoagulación terapéutica o una .. 556
ecocardiografía transesofágica antes de la cardioversión.7 Cuando se prefiere . . En conclusión, no hay evidencia suficiente a favor de una estrategia de
..
la cardioversión farmacológica, la amiodarona es el fármaco de elección como . . control del ritmo con fármacos antiarrítmicos frente al control de la frecuencia
otros fármacos antiarrítmicos (es decir, propafenona, flecainida, . . en pacientes con IC y FA. 547-551 Los resultados de los ensayos aleatorios con
conducir a una disfunción sistólica reversible. Los posibles factores pueden

Recomendaciones para el tratamiento de la fibrilación auricular en
pacientes con insuficiencia cardíaca incluir desincronía y manipulación anormal del calcio.560
El tratamiento inicial de las arritmias ventriculares en la IC debe incluir la
Recomendaciones Clasea NivelB corrección de los posibles precipitantes (incluidas las anomalías electrolíticas, en
particular la hipo / hiperpotasemia y los fármacos proarrítmicos), así como la
Anticoagulacion
optimización del tratamiento farmacológico de la IC. Aunque la isquemia puede ser
Se recomienda el tratamiento a largo plazo con un
un factor desencadenante, no se ha demostrado que la revascularización reduzca el
anticoagulante oral en todos los pacientes con FA, IC y
I A riesgo de arritmias ventriculares.561
CHA2DS2-VASc score> _2 en hombres o> _3 en
La amiodarona también es eficaz para la supresión de arritmias
mujeres.7
ventriculares. Sin embargo, no reduce la incidencia de muerte cardíaca
Los ACOD se recomiendan con preferencia a los AVK
súbita ni la mortalidad general.161 Para los pacientes con CMP inducida
en pacientes con IC, excepto en aquellos con
I A por contracción ventricular prematura (PVC), se puede considerar la

estenosis mitral moderada o grave o válvulas
administración de amiodarona para reducir las arritmias recurrentes y
cardíacas protésicas mecánicas.528,558
mejorar los síntomas y la función del VI, aunque deben tenerse en cuenta
Se debe considerar el tratamiento a largo plazo con un
sus efectos secundarios. Otros fármacos se discuten enTexto
anticoagulante oral para la prevención del accidente
IIa B complementario 12.1.
cerebrovascular en pacientes con FA con un CHA.2DS2-Puntuación
La ablación por radiofrecuencia de los VPB puede mejorar la función del VI
VASc de 1 en hombres o 2 en mujeres.7,559
y, posiblemente, los resultados en pacientes con taquicardiomiopatía cuando
Control de clasificación
los VPB contribuyen a la disfunción del VI.562 Una reducción sostenida de la
Los betabloqueantes deben considerarse para el control carga basal de PVC se ha asociado con un menor riesgo de mortalidad
de la frecuencia a corto y largo plazo en pacientes con IC IIa B cardíaca, trasplante cardíaco u hospitalización por IC durante el seguimiento.
hasta.563,564
y FA.535
Se debe considerar la digoxina cuando la frecuencia
ventricular permanece alta, a pesar de los betabloqueantes,

IIa C
o cuando los betabloqueantes están contraindicados o no 12.1.3 Bradicardia sintomática, pausas y bloqueo
se toleran.536 auriculoventricular
Cardioversión Las indicaciones para la terapia con marcapasos no difieren en pacientes con IC de
La VCE urgente se recomienda en el contexto de un aquellos con otras enfermedades CV. Existe una amplia evidencia de que la
empeoramiento agudo de la IC en pacientes que estimulación del VD puede tener un efecto adverso sobre la función sistólica del VI
I C
presentan frecuencias ventriculares rápidas e que conduce, a largo plazo, a una IC.565 Los pacientes con HFrEF que requieren
inestabilidad hemodinámica. estimulación ventricular frecuente, p. Ej., Con bloqueo AV o FA lenta, y que tienen
La cardioversión puede considerarse en pacientes en los

disfunción sistólica, deben implantarse una TRC en lugar de un marcapasos estándar
que existe una asociación entre la FA y el empeoramiento

para evitar resultados adversos, como se muestra en el BLOCK-HF (estimulación
IIb B biventricular versus ventricular derecha en pacientes con insuficiencia cardíaca con
de los síntomas de la IC a pesar de un tratamiento médico
óptimo.7,541
bloqueo auriculoventricular).216 En la búsqueda de una alternativa más fisiológica a la
estimulación del VD, se está adoptando cada vez más la estimulación fisiológica.566 En
Ablación con catéter AF
una comparación no aleatorizada de 304 pacientes consecutivos con estimulación del
En los casos de clara asociación entre FA paroxística o
haz de His y 433 pacientes consecutivos con estimulación del VD, el primer grupo
persistente y empeoramiento de los síntomas de la IC,
tuvo menos hospitalización por IC y una tendencia a la reducción de la mortalidad.567
que persisten a pesar de la MT, se debe considerar la IIa B
ESC 2021
Aunque la técnica es prometedora, se necesitan más datos para confirmar su

ablación con catéter para la prevención o el
función.
tratamiento de la FA.552-554,557
FA = fibrilación auricular; CHA2DS2-VASc = insuficiencia cardíaca congestiva o disfunción

ventricular izquierda, hipertensión, edad> _75 (duplicado), diabetes, accidente cerebrovascular
12.2 Síndromes coronarios crónicos
(duplicado) - Enfermedad vascular, edad 65-74, categoría de sexo (femenino) (puntuación); DOAC
= anticoagulante oral de acción directa; ECV = cardioversión eléctrica; HF = insuficiencia cardíaca; La EAC es la causa más común de IC en los países industrializados, de ingresos
MT = terapia médica; VKA = antagonista de la vitamina K. medios y cada vez más en los de ingresos bajos. Debe considerarse como
posible causa de IC en todos los pacientes que presenten IC de nueva
aparición.
El estudio diagnóstico de pacientes con IC y síndromes coronarios
La ablación con catéter vs. MT mostró una mejora consistente en los síntomas crónicos (CCS) se informa en las recientes Guías de la ESC de 2019 sobre
mientras que los resultados en mortalidad y hospitalización se obtuvieron con CCS.5 Los pacientes con IC deben ser evaluados cuidadosamente para
un número relativamente pequeño de eventos que no permitieron sacar evaluar los signos y / o síntomas de CCS. Se recomiendan historias
conclusiones definitivas.152,548-550,552-554,557 clínicas y familiares, exploración física, ECG y pruebas de imagen.5
La documentación de la isquemia mediante pruebas no invasivas e invasivas
12.1.2 Arritmias ventriculares puede ser difícil en pacientes con IC debido a la posible intolerancia al ejercicio
Las arritmias ventriculares pueden ser una complicación y, en algunos casos, una . . . . .y. .los
. . . efectos
. . . . . . . . del
. . . . aumento
. . . . . . . . . . de
. . . .las
. . . presiones
. . . . . . . . . . .telediastólicas
. . . . . . . . . . . . . . . del
. . . . VI.
...................................
causa de IC. Los latidos ventriculares prematuros frecuentes (VPB) pueden Se puede realizar una angiografía coronaria o CTCA para establecer la
presencia y extensión de EAC y evaluar la posible indicación de .. .

Bbloqueadores eta, nitratos de acción prolongada, bloqueadores de los canales de calcio
revascularización (ver sección 4.3).5 .. .. (BCC), ivabradina, ranolazina, trimetazidina, nicorandil y
. . sus combinaciones deben considerarse en HFpEF para el alivio de la
12.2.1 Terapia médica . . angina, pero sin un beneficio previsto en la IC y los puntos finales
..
Los betabloqueantes son el pilar del tratamiento en pacientes con HFrEF y CAD
. . coronarios.
debido a su beneficio pronóstico.116-120,568 La ivabradina debe considerarse como una . . Las dosis bajas de rivaroxabán [2,5 mg dos veces al día (dos veces al día)] no
..
alternativa a los betabloqueantes (cuando esté contraindicada) o como terapia
. . aportaron un beneficio pronóstico en pacientes con HFrEF y CCS en el ensayo
antianginosa adicional en pacientes en RS cuya frecuencia cardíaca sea> _70 lpm.139, ..
. . COMMANDER-HF, un estudio para evaluar la eficacia y seguridad de rivaroxaban en la
569 Otros fármacos antianginosos (p. Ej., Amlodipina, felodipina, nicorandil, ranolazina
. . reducción del riesgo de muerte, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular en
y nitratos orales o transdérmicos) son eficaces para tratar los síntomas, aunque los ..
. . participantes con HF y CAD después de un episodio de HF descompensada. Este 579
datos sobre sus efectos sobre los resultados son neutrales o inexistentes.5,570-574 La . . ensayo incluyó a pacientes con HFrEF y un episodio reciente de empeoramiento de la
trimetazidina parece tener efectos aditivos, como la mejora de la función del VI y la ..
. . HF que se produjo dentro de los 21 días posteriores al momento de la inscripción.

capacidad de ejercicio, en pacientes con HFrEF y CCS que ya reciben betabloqueantes. . . Estos pacientes tienen un alto riesgo de eventos relacionados con la IC y estos fueron
..
. . la principal causa de muerte y hospitalizaciones en el ensayo. El rivaroxabán no tuvo
575-577 La trimetazidina y otros fármacos antianginosos pueden considerarse en
pacientes con IC y angina a pesar de los betabloqueantes y / o la ivabradina. Los . . ningún efecto sobre estos eventos. Por el contrario, en un análisis de subgrupos no
..
nitratos de acción corta deben utilizarse con precaución en pacientes con IC, ya que
. . especificado previamente del ensayo COMPASS, una dosis baja de rivaroxabán,
provocan hipotensión. El diltiazem y el verapamilo aumentan los eventos . . además de aspirina, se asoció con una reducción de los eventos isquémicos en
..
relacionados con la HF en pacientes con HFrEF y están contraindicados.578
. . pacientes con IC, principalmente HFmrEF o HFpEF. Con base en estos datos, se
. . puede considerar rivaroxabán en dosis bajas en pacientes con EAC (o enfermedad
580
..
Un algoritmo para el uso de medicamentos antianginosos en pacientes con
. . arterial periférica) y
HFrEF se informa en Figura 15. ..
Uso de medicamentos antianginosos en pacientes con CCS e HFrEF
Bloqueadores beta
(Clase I)
Persistencia de
Síntomas de CCS
HR ≥70 bpm y FC <70 lpm y / o

ritmo sinusal fibrilación auricular
Trimetazidina Ranolazina
(Clase IIb)
O (Clase IIb)
En ausencia de
Ivabradina mejora Nicorandil Nitratos

O
(Clase IIa) (Clase IIb) (Clase IIb)
Felopidina Amlodipino
O
Diltiazem (clase III)
Verapamilo (Clase III)
Figura 15 Algoritmo para el tratamiento médico del síndrome coronario crónico en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. CCS = síndrome
coronario crónico; HFrEF = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; HR = frecuencia cardíaca. Código de color para las clases de recomendación: verde para la clase
de recomendación I; Amarillo para la Clase de recomendación IIa; Naranja para la Clase de recomendación IIb; Rojo para la Clase de recomendación III (verMesa 1 para obtener
más detalles sobre las clases de recomendación).
IC, FEVI> 40% y RS, cuando tienen alto riesgo de ictus y bajo riesgo . . Recomendaciones para la revascularización miocárdica en pacientes
. . con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida
hemorrágico.
..
..
..
12.2.2 Revascularización miocárdica
. . Recomendaciones
Los datos sobre el beneficio de la revascularización miocárdica en pacientes con IC .. Clasea NivelB
. .
son limitados.
. . La CABG debe considerarse como la estrategia de
STICH comparó el injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG) . . revascularización de primera elección, en pacientes aptos
.. IIa B
con MT en pacientes con CAD, susceptibles de CABG, y con función del VI . . para cirugía, especialmente si tienen diabetes y para
reducida (FE <_35%). En una mediana de seguimiento de 56 meses, no . . aquellos con enfermedad multivaso.
.. 581,587,588,590
hubo diferencias significativas entre el grupo CABG y el grupo MT en la . . Se debe considerar la revascularización coronaria para
tasa de muerte por cualquier causa, resultado primario del ensayo. . . aliviar los síntomas persistentes de angina (o un
..
89
El informe de seguimiento ampliado mostró una reducción significativa de la muerte . . equivalente de angina) en pacientes con HFrEF, CCS y IIa C

en el grupo CABG frente al grupo de control (58,9% frente a 66,1%; HR 0,84; IC del . . anatomía coronaria apta para revascularización, a pesar de
..
95%, 0,73-0,97; P = 0,02) durante 10 años. La muerte CV y el criterio de valoración
581
. . que la OMT incluye fármacos antianginosos.
..
. . En los candidatos a DAVI que necesiten revascularización
combinado de muerte por cualquier causa u hospitalización por causas CV también
se redujeron significativamente después de la CABG a los 10 años de seguimiento. 581 . . coronaria, debe evitarse la CABG, si es posible. IIa C
..
Los análisis post hoc del ensayo STICH sugirieron que ni la viabilidad del miocardio, ni
. . Se puede considerar la revascularización coronaria para
la angina de pecho ni la isquemia se relacionaron con los resultados después de la . . mejorar los resultados en pacientes con HFrEF, CCS y
..
revascularización. 92,93,582 El Heart Failure Revascularisation Trial (HEART) no tuvo
. . anatomía coronaria adecuada para la revascularización,
suficiente poder estadístico, con solo 138 de los 800 pacientes planificados para . . después de una evaluación cuidadosa de la relación
..
inscribirse, y no mostró diferencias en los resultados entre los pacientes con
. . riesgo / beneficio individual, incluida la anatomía IIb C
insuficiencia cardíaca que recibieron CABG o MT. 583 . . coronaria (es decir, estenosis proximal> 90% de los vasos
. .
Actualmente, no hay ningún ECA informado que compare la intervención
. . grandes, estenosis del lado izquierdo). DA principal o
coronaria percutánea (ICP) con MT en pacientes con HFrEF. Sin embargo, el ..
. . proximal), comorbilidades, esperanza de vida y
ensayo REVIVED-BCIS2 ha finalizado el reclutamiento (ClinicalTrials.gov
. . perspectivas del paciente.
Identifier: NCT01920048). Tampoco hay estudios aleatorizados que
584 ..
. . La PCI puede considerarse una alternativa a la CABG, según
comparen PCI con CABG, ya que dichos ensayos aleatorizados excluyeron a los
. . la evaluación del Heart Team, considerando la anatomía
pacientes con HFrEF. En un registro prospectivo, que incluyó a 4.616 pacientes .. IIb C
ESC 2021
. . coronaria, las comorbilidades y el riesgo quirúrgico.
con enfermedad multivaso e HFrEF, las comparaciones emparejadas por
..
puntuación de propensión mostraron una supervivencia similar (seguimiento ..
..
medio de 2,9 años) en el grupo de ICP frente a CABG con ICP asociadas con un . . CABG = injerto de derivación de arteria coronaria; CCS = síndrome coronario crónico; HFrEF =
mayor riesgo de IM, particularmente en pacientes con revascularización . . insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; LAD = arteria descendente anterior
. . izquierda; DAVI = dispositivo de asistencia del ventrículo izquierdo; OMT = terapia médica óptima;
incompleta y CABG asociado con un mayor riesgo de accidente . . PCI = intervención coronaria percutánea.
cerebrovascular. Un análisis emparejado por propensión mostró un riesgo . . Clase de recomendación.
585 a
significativamente menor de muerte o eventos CV importantes en pacientes .. B
..
diabéticos con disfunción del VI y enfermedad multivaso tratados con CABG en
. . corregido (es decir, anemia, hipertiroidismo, derivaciones arteriovenosas)
comparación con PCI. La CABG se asoció con un mejor resultado que la PCI
586 ..
. . antes de proceder a la intervención de la válvula aórtica. Se recomienda una
también en pacientes con disfunción del VI moderada o grave y enfermedad
.. 592
coronaria principal o compleja izquierda. Dos metanálisis confirmados

587,588 . . intervención valvular aórtica en pacientes con síntomas de IC y
que CABG se asocia con mejores resultados, incluida la mortalidad, .. estenosis aórtica grave de alto gradiente, independientemente de la FEVI.
..
IM y revascularización repetida, en comparación con PCI.. El manejo de pacientes con estenosis aórtica de bajo flujo y bajo gradiente es y / o
. . reportado en Figura dieciséis.
MT.589,590
.. 592
. . Se recomienda la intervención en pacientes con esperanza de vida> 1 año,

. . evitando la futilidad. Se ha demostrado que el implante percutáneo de válvula
..
12.3 Enfermedad valvular cardíaca . . aórtica (TAVI) no es inferior al reemplazo quirúrgico de válvula aórtica (SAVR)
. . en la reducción de eventos clínicos (incluida la mortalidad y el accidente
12.3.1 Estenosis aórtica ..
. . cerebrovascular incapacitante) en pacientes con riesgo alto e intermedio de
. . cirugía.
La estenosis aórtica puede causar o empeorar la IC al aumentar la poscarga del VI y causar
hipertrofia y remodelación del VI. Cuando los síntomas de IC se presentan en pacientes con
591
.. En los pacientes de bajo riesgo, la edad media en los ECA que
593-600
. . compararon TAVI y SAVR fue> 70 años y el seguimiento se limitó a 2 años. Por

. . tanto, el SAVR se recomienda en pacientes <75 años y con bajo riesgo
estenosis aórtica grave, el pronóstico es extremadamente precario. Ninguna MT para la
estenosis aórtica puede mejorar los resultados. Se debe administrar tratamiento médico para ..
. . quirúrgico (puntuación STS-PROM o EuroSCORE II <4%), mientras que el TAVI
la insuficiencia cardíaca a todos los pacientes con insuficiencia cardíaca con estenosis aórtica
. . se recomienda en pacientes> 75 años o con riesgo quirúrgico alto / prohibitivo
grave sintomática. Se debe tener cuidado con el uso de vasodilatadores para evitar la ..
. . (STS-PROM puntuación o EuroSCORE II> 8%). En todos los demás casos, la
hipotensión. Es importante destacar que la posible mejoría de los síntomas después de la MT
. . elección entre TAVI y SAVR debe ser realizada por el Heart Team, sopesando
no debería retrasar la intervención. ..
En presencia de sospecha de estenosis aórtica de alto grado . . los pros y los contras de cada procedimiento, de acuerdo con la edad, la
. . esperanza de vida, la preferencia individual del paciente y otras características,
sintomática y grave (área valvular <_1 cm2, gradiente medio> _40 ..
mmHg), se deben excluir otras causas de estado de flujo alto y . . incluidos los aspectos clínicos y anatómicos. Aórtico
Manejo de pacientes con insuficiencia cardíaca y sospecha de EA grave de bajo flujo y bajo gradientea
FEVI <50%
Y norte
Clínica y
Eco de dobutamina
criterios de ecoB

Puntaje alto de calcioD
Reserva de flujoC norte
por CT
Flujo bajo severo

mi AS de bajo gradiente F
norte Y Y Y norte
F
Y
Terapia medica
Equipo del corazóngramo Equipo del corazóngramo
mejoramiento Hacer un seguimiento
(Clase I) (Clase I)
(Clase I)
SAVR SAVR
O O
TAVI TAVI
Figura 16 Manejo de pacientes con estenosis aórtica grave de bajo flujo y bajo gradiente e insuficiencia cardíaca. AS = estenosis aórtica; CT = tomografía computarizada; EuroSCORE II = Sistema
europeo para la evaluación del riesgo quirúrgico cardíaco II; FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo; OMT = terapia médica óptima; SAVR = reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica;
STS-PROM = Riesgo Previsto de Mortalidad de la Sociedad de Cirujanos Torácicos; TAVI = implante percutáneo de válvula aórtica.aÁrea de la válvula <_1 cm2, velocidad máxima <4,0 m / s, gradiente
medio <40; índice de volumen sistólico <_35 mL / m2. BEdad> 70 años, síntomas típicos sin otras explicaciones, hipertrofia ventricular izquierda o función longitudinal reducida del ventrículo
izquierdo, gradiente medio 30-40 mmHg, área valvular <_0,8 cm2, índice de volumen sistólico <_35 mL / m2 evaluado mediante técnicas distintas del Doppler estándar. CLa reserva de flujo se define
como un aumento del índice de volumen sistólico> 20%. DLa EA es muy probable si la puntuación de calcio es> _3000 en hombres y> _1600 en mujeres. La EA es probable si la puntuación de calcio
es> _2000 en hombres y> _1200 en mujeres. La EA es poco probable si la puntuación de calcio es <1600 en hombres y <800 en mujeres.miAumento del área de la válvula a> 1,0 cm2 en respuesta al
aumento de flujo (reserva de flujo) durante el eco de dobutamina.

FAumento del gradiente medio hasta al menos 40 mmHg sin cambios significativos en el área de la válvula en respuesta al aumento del flujo (reserva de flujo) durante el eco de
dobutamina. gramoSe recomienda SAVR en pacientes <75 años y bajo riesgo quirúrgico (puntuación STS-PROM o EuroSCORE II <4%), mientras que TAVI en aquellos de edad
> 75 años o con riesgo quirúrgico alto / prohibitivo (puntuación STS-PROM o EuroSCORE II> 8%). En todos los demás casos, se recomienda que la elección entre TAVI y SAVR la
decida el Heart Team, sopesando los pros y los contras de cada procedimiento, de acuerdo con la edad, la esperanza de vida, la preferencia individual del paciente y las
características, incluidos los aspectos clínicos y anatómicos. Código de color para las clases de recomendación: verde para la clase de recomendación I; Amarillo para la Clase de
recomendación IIa (verMesa 1 para obtener más detalles sobre las clases de recomendación).
.. .
Las intervenciones valvulares deben realizarse solo en centros que cuenten con
. . La valvuloplastia aórtica con balón puede considerarse en pacientes
servicios de cardiología intervencionista y cirugía cardíaca en el lugar y un enfoque . . altamente sintomáticos con ICA (es decir, choque cardiogénico) como puente a
colaborativo estructurado del equipo cardíaco. . . TAVI o SAVR, o en IC avanzada como BTR o DT.
12.3.2 Regurgitación aórtica

.. . de riesgo quirúrgico alto o prohibitivo, el TAVI se ha utilizado para tratar también la
. . regurgitación aórtica.
La insuficiencia aórtica grave puede provocar una dilatación progresiva del VI con
.. 604
disfunción posterior, insuficiencia cardíaca y mal pronóstico. ..

. . 12.3.3 Insuficiencia mitral Insuficiencia
La MT puede mejorar los síntomas de la IC en pacientes con insuficiencia
..
aórtica grave. En particular, pueden resultar útiles los inhibidores de RAAS.601 . . mitral primaria (orgánica)
..
Los betabloqueantes deben usarse con precaución ya que prolongan la diástole y
. . La insuficiencia mitral primaria (MR) es causada por anomalías del aparato valvular y
pueden empeorar la insuficiencia aórtica. . . puede causar insuficiencia cardíaca.
..
La cirugía de la válvula aórtica se recomienda en pacientes con insuficiencia
. . Se recomienda la cirugía, preferiblemente de reparación, en pacientes con síntomas primarios
aórtica grave y síntomas de IC independientemente de la FEVI.592,602,603 En caso . . graves de insuficiencia cardíaca e insuficiencia mitral. Si la cirugía está contraindicada

Manejo de la insuficiencia mitral secundaria en pacientes con HFrEF
Equipo del corazón
(Clase I)
Necesidad de coronaria OMT incluido CRT

revascularización si se indica
Y norte Y norte
Alto riesgo quirúrgico
Y norte
CABG y mitral Optimización de MT y

PCI
cirugía valvular implante CRT si está indicado
(Clase IIb)
(Clase IIa) (Clase I)
Persistencia de los síntomas de la ICa

y SMR significativoB
Y norte
HeartTeam
Hacer un seguimiento
(Clase I)
Criterios ecocardiográficos y clínicos para la mejora de los resultados

después de la reparación percutánea de la válvula mitral EE percutáneaC
Y norte
Considere percutáneo
Mantenga la terapia en curso.
Considere la cirugia EE percutánea Reparación de la válvula mitral
Considere los cuidados paliativos
si es de bajo riesgo reparación de la válvula mitral EE para mejorar los síntomas
y / o MCS o HT,
(Clase IIb) (Clase IIa) o como BTT o LVAD
si es posible
(Clase IIb)
Figura 17 Manejo de la insuficiencia mitral secundaria en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. BTT = puente al trasplante; CABG = injerto de
derivación de arteria coronaria; CRT = terapia de resincronización cardíaca; EE = borde a borde; EROA = área efectiva del orificio regurgitante; HF = insuficiencia cardíaca; DAVI =
dispositivo de asistencia del ventrículo izquierdo; FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo; LVESD = diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo; MCS = soporte
circulatorio mecánico; MT = terapia médica; NYHA = Asociación del Corazón de Nueva York; OMT = terapia médica óptima; PCI = intervención coronaria percutánea; SMR =
insuficiencia mitral secundaria; TR = regurgitación tricuspídea.aClase II-IV de la NYHA. BModerada a severa o severa (EROA> _30 mm2). CDeben cumplirse todos los criterios
siguientes: FEVI 20-50%, DAVIH <70 mm, presión pulmonar sistólica <70 mmHg, ausencia de disfunción ventricular derecha moderada o grave o IT grave, ausencia de inestabilidad
hemodinámica.612 Código de color para las clases de recomendación: verde para la clase de recomendación I; Amarillo para la Clase de recomendación IIa; Naranja para la Clase de
recomendación IIb (verMesa 1 para obtener más detalles sobre las clases de recomendación).
o se considera de alto riesgo, entonces se puede considerar la reparación diferentes procedimientos una vez realizado. Un ensayo aleatorizado con control
percutánea.592,605 simulado que evaluó un dispositivo de anuloplastia mitral indirecta transcatéter
alcanzó su criterio de valoración principal de reducción del volumen de insuficiencia
Insuficiencia mitral secundaria (funcional) mitral con remodelado inverso del VI y la AI a los 12 meses.618 Otros estudios
La insuficiencia mitral secundaria (SMR) es principalmente una enfermedad del confirmaron resultados favorables sobre los volúmenes de la AI y la remodelación del
ventrículo izquierdo. También puede ser causada por el agrandamiento del VI con tendencias hacia la mejora de la distancia media de la PM6M y los síntomas y
anillo mitral debido a la dilatación de la AI.606 La SMR moderada o grave se una reducción de las hospitalizaciones por IC en un metanálisis de DPI.619-622 El
asocia con un pronóstico extremadamente precario en pacientes con IC.607,608 reemplazo transcatéter de la válvula mitral también está surgiendo como una posible
La evaluación de la etiología y la gravedad de la RM debe ser realizada por un opción alternativa, pero aún faltan ensayos aleatorizados.623
ecocardiógrafo experimentado que aplique un enfoque multiparamétrico, e
idealmente en condiciones de paciente estables, después de la optimización de Las intervenciones de la válvula mitral no se recomiendan en pacientes con una
las terapias médicas y de resincronización. Siendo SMR una condición . . . . .esperanza

. . . . . . . . . . .de
. . .vida
. . . .de
. . .<1
. . .año
. . . . debido
. . . . . a condiciones extracardíacas.592

dinámica, la cuantificación ecocardiográfica durante el ejercicio puede ser
Recomendaciones para el manejo de valvulopatías en
útil en pacientes con SMR moderada en reposo y síntomas durante la actividad física.
pacientes con insuficiencia cardíaca
609 Se recomienda la derivación temprana de los pacientes con insuficiencia cardíaca e
insuficiencia mitral moderada o grave a un equipo cardiológico multidisciplinario, Recomendaciones Clasea NivelB
incluidos especialistas en insuficiencia cardíaca, para la evaluación y la planificación
Estenosis aórtica
del tratamiento. El Heart Team debe verificar, en primer lugar, que el paciente esté
en tratamiento óptimo, incluida la TRC, cuando esté indicado (Figura 17). La intervención valvular aórtica, TAVI o SAVR, se
En pacientes con SMR e HFrEF graves que requieran revascularización, se recomienda en pacientes con IC y estenosis aórtica
I B
debe considerar la cirugía de la válvula mitral y CABG. La cirugía aislada de la grave de alto grado para reducir la mortalidad y
válvula mitral se puede considerar en pacientes sintomáticos con SMR grave a mejorar los síntomas.594
pesar de la terapia óptima y el bajo riesgo quirúrgico.592 Se recomienda que el equipo cardíaco elija entre TAVI
Dos ensayos aleatorizados, MITRA-FR y COAPT, evaluaron la efectividad de y SAVR, de acuerdo con las preferencias y
la reparación percutánea de la válvula mitral de borde a borde más OMT en características individuales del paciente, incluida la
I C
comparación con OMT sola, en pacientes sintomáticos con FEVI reducida edad, el riesgo quirúrgico, los aspectos clínicos,
(15-40% en MITRA-FR y 20-50% en COAPT) y SMR moderada a severa o severa anatómicos y de procedimiento, sopesando los
[área efectiva del orificio regurgitante (EROA)> _ 20 mm2 en MITRA-FR y EROA> riesgos y beneficios de cada enfoque.592
_ 30 mm2 en COAPT].610-612 MITRA-FR no mostró ningún beneficio de la Insuficiencia mitral secundaria

intervención sobre la mortalidad por todas las causas o la hospitalización por La reparación percutánea de la válvula mitral de borde a
IC a los 12 meses (criterio de valoración principal; HR 1,16; IC del 95%: borde debe considerarse en pacientes cuidadosamente
0,73-1,84) y a los 24 meses.610,611 Por el contrario, el COAPT mostró una seleccionados con insuficiencia mitral secundaria, que no
reducción significativa de la hospitalización por IC a los 24 meses (criterio de son elegibles para cirugía y no necesitan revascularización IIa B
valoración primario; HR 0,53; IC del 95%: 0,40-0,70) y la mortalidad (criterio de coronaria, que son sintomáticos.C a pesar de OMT y que
valoración secundario; HR 0,62; IC del 95%: 0,46-0,82).612 Las diferencias en la cumplen criteriosD para conseguir una reducción de las
selección de pacientes, la MT concomitante, la evaluación ecocardiográfica, los hospitalizaciones por IC.612
problemas de procedimiento y la gravedad de la SMR en relación con el grado En pacientes con IC, insuficiencia mitral
de dilatación del VI pueden ser responsables de los resultados divergentes de secundaria grave y EAC que necesiten
IIa C
los ensayos MITRA-FR y COAPT.613-615 revascularización, se debe considerar la cirugía de
Por lo tanto, la reparación percutánea de la válvula mitral de borde a borde CABG y la válvula mitral.
debe considerarse para mejorar el resultado solo en pacientes
Se puede considerar la reparación percutánea de la válvula
cuidadosamente seleccionados que permanecen sintomáticos (clase II-IV de la
mitral de borde a borde para mejorar los síntomas en
NYHA) a pesar de OMT, con SMR de moderada a severa o severa (EROA> _30
pacientes cuidadosamente seleccionados con insuficiencia
mm2), condiciones anatómicas favorables y que cumplen los criterios de IIb C
mitral secundaria, no aptos para cirugía y sin necesidad de
inclusión del estudio COAPT (es decir, FEVI 20-50%, diámetro telesistólico del VI
revascularización coronaria, muy sintomáticos a pesar de
ESC 2021
<70 mm, presión pulmonar sistólica <70 mmHg, ausencia de disfunción del VD
OMT y que no cumplen los criterios para reducir la
moderada o grave, ausencia de TR, ausencia de inestabilidad hemodinámica) (
hospitalización por IC.617
Figura 17).615,616
CABG = injerto de derivación de arteria coronaria; CAD = enfermedad de las arterias coronarias;
También se puede considerar la reparación percutánea de la válvula
FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo; LVESD = diámetro telesistólico del ventrículo
mitral de borde a borde para mejorar los síntomas en pacientes con IC izquierdo; NYHA = Asociación del Corazón de Nueva York; OMT = terapia médica óptima; SAVR =
avanzada, SMR grave y síntomas graves a pesar de OMT. En estos reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica; TAVI = implante percutáneo de válvula aórtica; TR =
regurgitación tricuspídea.
pacientes, también se debe considerar el trasplante cardíaco o el
implante de DAVI.376,617 BNivel de evidencia.
Otros sistemas de reparación de la válvula mitral percutánea, como la anuloplastia CClase II-IV de la NYHA.
DDeben cumplirse todos los criterios siguientes: FEVI 20-50%, DAVIH <70 mm, presión
indirecta, están disponibles para el tratamiento de la SMR. Este enfoque tiene una
pulmonar sistólica <70 mmHg, ausencia de disfunción ventricular derecha moderada o
curva de aprendizaje más corta y requisitos técnicos menores que la reparación . . . . . . .grave
. . . . . .o. IT
. . grave,
. . . . . . ausencia
. . . . . . . . .de
. . .inestabilidad
. . . . . . . . . . . hemodinámica.
. . . . . . . . . . . . . . 612
...........................................
percutánea de la válvula mitral de borde a borde y no excluye
12.3.4 Regurgitación tricuspídea Los objetivos de PA son inciertos tanto en HFrEF como en HFpEF. Sin embargo, la
La insuficiencia tricuspídea (IT) puede ser causada o ser consecuencia de una evaluación de la edad del paciente y las comorbilidades (es decir, diabetes, ERC, CAD,
disfunción del VD e IC. El tratamiento de la IC con TR incluye MT (es decir, valvulopatía cardiaca y accidente cerebrovascular) puede ser útil para personalizar el
diuréticos, antagonistas neurohormonales). En casos seleccionados, se puede objetivo de PA.4 Se debe hacer todo lo posible para alcanzar las dosis objetivo de
considerar la terapia transcatéter y la cirugía.592 Para la evaluación y la medicamentos basados en la evidencia en pacientes con HFrEF, a pesar de una
planificación del tratamiento se debe considerar un equipo cardiológico ligera hipotensión.4,633 Por el contrario, en pacientes con HFpEF con HVI y reserva de
multidisciplinario, que incluya especialistas en IC. precarga limitada, debe evitarse la hipotensión.
La cirugía de la válvula tricúspide se recomienda en pacientes con TR grave

que requieren cirugía cardíaca del lado izquierdo. También debe considerarse
en pacientes con IT moderada y dilatación del anillo tricúspide que requieran 12.5 Carrera
cirugía cardíaca izquierda y en pacientes sintomáticos con IT grave aislada.592 La IC y el accidente cerebrovascular coexisten con frecuencia debido a una
Sin embargo, la cirugía en IT aislada se ve agobiada por una alta mortalidad superposición de factores de riesgo compartidos y mecanismos posteriores.519,634

intrahospitalaria (8,8%), aunque el estadio avanzado de la IC puede haber También existe un mayor riesgo de ictus en los pacientes con IC en RS.39,426,635-637 La
influido en estos datos.624 Las técnicas transcatéter han surgido recientemente FA confiere un riesgo adicional y los pacientes con IC y FA tienen un riesgo cinco
como posibles opciones de tratamiento de la TR. Los resultados preliminares veces mayor en comparación con la población de control.519,634,638
muestran una mejora en la gravedad de la TR y los síntomas con bajas tasas de Como tendencia temporal, la incidencia de ictus es mayor en los primeros
complicaciones.625 Se necesitan más estudios prospectivos para demostrar el 30 días tras el diagnóstico de IC o un episodio de descompensación de IC y
impacto pronóstico de estos tratamientos en pacientes con IC. disminuye en los primeros 6 meses tras el episodio agudo.637,639
Los pacientes con ictus e IC tienen una mayor mortalidad, déficits neurológicos más
graves y estancias hospitalarias más prolongadas que los que no tienen IC.637,640 Del
12.4 Hipertensión mismo modo, los pacientes con IC e ictus tienen una mayor mortalidad que los
La hipertensión arterial es un factor de riesgo importante para el pacientes sin ictus.640 En COMMANDER-HF, el 47,5% de los accidentes
desarrollo de IC. Casi dos tercios de los pacientes con IC tienen cerebrovasculares fueron incapacitantes, el 16,5%, o mortales, el 31%.637
antecedentes de hipertensión.104,626 No se han realizado ensayos clínicos Los pacientes con IC y FA concomitante, incluida FA paroxística, tienen un CHA2DS
que evalúen estrategias antihipertensivas y objetivos de PA en pacientes 2-VASc puntuación de al menos 1 y por tanto tienen indicación de anticoagulación. La
con IC e hipertensión. indicación de estrategias antitrombóticas en pacientes con IC y RS es controvertida.
El tratamiento de la HFrEF es similar en pacientes hipertensos y En el ensayo Warfarin and Aspirin in Reduced Cardiac Eyection Fraction (WARCEF), la
normotensos. Los medicamentos recomendados, incluidos los antagonistas warfarina redujo el accidente cerebrovascular isquémico en comparación con el ácido
neurohormonales y los diuréticos, también reducen la PA. Las modificaciones acetilsalicílico, pero aumentó las hemorragias graves y no influyó en el criterio de
del estilo de vida, como la pérdida de peso, la reducción de la ingesta de sodio valoración principal de accidente cerebrovascular isquémico, hemorragia
y el aumento de la actividad física, son medidas complementarias útiles.4 La intracerebral o muerte.641 Los metanálisis confirman un mayor riesgo de hemorragia
hipertensión no controlada en pacientes con HFrEF es rara, siempre que el que supera la prevención del accidente cerebrovascular isquémico en ensayos
paciente esté recibiendo OMT a las dosis recomendadas para HF. Si se requiere controlados con placebo en pacientes con HFrEF y SR.642 En COMMANDER-HF,
una reducción adicional de la PA, en ausencia de signos de sobrecarga de rivaroxabán 2,5 mg dos veces al día no mejoró el resultado combinado de mortalidad
líquidos, se ha demostrado que amlodipino y felodipino son seguros en la por todas las causas, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular, ni influyó
HFrEF y se pueden considerar.570,571 Los BCC no dihidropiridínicos (diltiazem y favorablemente en las muertes relacionadas con la insuficiencia cardíaca o en las
verapamilo) y los agentes de acción central, como la moxonidina, están hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca.579 No existen datos que apoyen una
contraindicados porque se asocian con peores resultados.627 Los estrategia rutinaria de anticoagulación en pacientes con IC-FEr en RS que no tengan
alfabloqueantes no tienen efectos sobre la supervivencia y, por tanto, no están antecedentes de FA paroxística. Sin embargo, se puede considerar rivaroxabán en
indicados.143 Pueden utilizarse para el tratamiento de la hiperplasia prostática dosis bajas en pacientes con CCS concomitante o enfermedad arterial periférica, un
concomitante, pero deben retirarse en casos de hipotensión. alto riesgo de accidente cerebrovascular y sin riesgo hemorrágico importante (ver
La hipertensión es la causa más importante de HFpEF, con una prevalencia sección 12.2).
del 60% al 89%.39 Los pacientes con HFpEF también tienen con frecuencia una Los pacientes con trombo intraventricular visible o con alto riesgo
respuesta hipertensiva exagerada al ejercicio y pueden presentar edema trombótico, como aquellos con antecedentes de embolia periférica o algunos
pulmonar agudo hipertensivo.628,629 Los agentes antihipertensivos, incluidos pacientes con PPCM o no compactación del VI (LVNC), deben ser considerados
los ACE-I, los ARB, los betabloqueantes, los CCB y los diuréticos, reducen la para anticoagulación.3,643-645
incidencia de IC.630,631 La reducción de la PA conduce también a la regresión de

la HVI, cuyo grado depende de la clase de fármaco utilizado.4
13 No cardiovascular
Los BRA, los ACE-I y los BCC provocan una regresión de la HVI más eficaz que
los betabloqueantes o los diuréticos.632 La hipertensión mal controlada puede
precipitar episodios de descompensación. Las causas de la hipertensión comorbilidades
secundaria, como la enfermedad renal vascular o parenquimatosa, el
aldosteronismo primario y la apnea obstructiva del sueño (AOS), deben 13.1 Diabetes
descartarse o, si se confirman, considerarse para el tratamiento. El tratamiento El tratamiento de la IC es similar en pacientes con y sin diabetes.6,646
de la hipertensión es un tema importante en pacientes con HFpEF, pero la Por el contrario, los fármacos antidiabéticos difieren en sus efectos en pacientes con
estrategia de tratamiento óptima es incierta. La estrategia de tratamiento . . . . .IC

. . .y. se
. . .debe
. . . . . dar
. . . .preferencia
. . . . . . . . . . . .a. fármacos
. . . . . . . . . .que
. . . . sean
. . . . . seguros
. . . . . . . . .y. reduzcan
. . . . . . . . . .los
. . . eventos
............................
utilizada en HFrEF también debe considerarse en HFpEF.4 relacionados con la IC.6,646,647
Los inhibidores de SGLT2 canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina,

.. . análisis. Por tanto, estos fármacos no se recomiendan para reducir
658,659
. . los episodios CV en pacientes diabéticos con IC.

ertugliflozina y sotagliflozina se estudiaron en pacientes con enfermedad CV
..
establecida en los ensayos EMPA-REG OUTCOME y VERTIS-CV, con enfermedad CV . . Los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) reducen el
. . riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y muerte CV en pacientes
establecida o factores de riesgo CV en los ensayos CANVAS y DECLARE-TIMI 58. y con
..
ERC y riesgo CV en el ensayo SCORED, respectivamente.293-297 Una pequeña . . con diabetes, aunque probablemente no reducen la IC incidente. Liraglutida no6,660
. . tuvo ningún efecto sobre la FEVI, aumentó la frecuencia cardíaca y aumentó los
proporción de pacientes tenía antecedentes de IC. La empagliflozina y la
..
canagliflozina redujeron el criterio de valoración principal compuesto de los . . eventos cardíacos graves en un ensayo aleatorizado controlado con placebo en 241
. . pacientes con HFrEF con y sin diabetes. En otro ensayo en 300 pacientes se
principales eventos adversos CV, incluida la muerte CV o IM no mortal o accidente
.. 661
cerebrovascular no mortal, y las hospitalizaciones por IC en EMPA-REG OUTCOME y . . encontraron resultados neutrales en el criterio de valoración principal con un
. . aumento numérico de muertes y hospitalizaciones por IC, en comparación con
CANVAS, respectivamente.293,294 La empagliflozina también redujo la muerte por
..
todas las causas o la muerte CV sola.293 Los efectos sobre el criterio de valoración . . placebo. Por tanto, no se recomiendan los agonistas del receptor de GLP-1 para la
. . prevención de episodios de IC.
662
principal fueron impulsados por la reducción de los eventos relacionados con la IC.
..

293,294 En DECLARE-TIMI 58, la dapagliflozina no redujo los eventos CV importantes, . . La insulina es necesaria en pacientes con diabetes tipo 1 y para controlar la
. . hiperglucemia en algunos pacientes con diabetes tipo 2, especialmente cuando la
pero redujo el criterio de valoración coprimario de eficacia de muerte CV o
..
hospitalización por insuficiencia cardíaca y hospitalización por insuficiencia cardíaca . . función de las células beta está agotada. Es una hormona que retiene sodio y se ha
. . planteado la preocupación de que pueda exacerbar la retención de líquidos en
sola.295 En VERTIS-CV, la ertugliflozina no redujo significativamente el criterio de ..
valoración principal del evento CV mayor ni el resultado secundario clave de muerte . . pacientes con IC. Sin embargo, en un ECA que incluyó a pacientes con diabetes tipo 2,
. . intolerancia a la glucosa o alteración de la glucosa en ayunas, la insulina no aumentó
CV u hospitalización por IC, aunque hubo una reducción estadísticamente ..
. . el riesgo de insuficiencia cardíaca incidente. El uso de insulina se asoció con peores
. . resultados en análisis retrospectivos de ensayos aleatorizados y bases de datos
significativa de las hospitalizaciones por IC y las hospitalizaciones repetidas.297,648 En 663
SCORED, la sotagliflozina redujo las muertes CV y las hospitalizaciones por IC.296 En ..

. . administrativas. Si se necesita insulina en un paciente con insuficiencia cardíaca,
. . se debe vigilar al paciente para detectar evidencia de empeoramiento de la
un metanálisis de estos ensayos y en otro ensayo en pacientes con ERC (CREDENCE), 664,665
los inhibidores de SGLT2 en general redujeron la hospitalización por IC y CV en un ..

. . insuficiencia cardíaca después del inicio del tratamiento.
22%.649 Los inhibidores de SGLT2 se toleraron bien, aunque pueden causar
..
infecciones cutáneas fúngicas genitales y, en raras ocasiones, cetoacidosis diabética. . . Las sulfonilureas se asociaron con un mayor riesgo de eventos de IC en
. . algunos análisis. Por lo tanto, no son un tratamiento preferido en
293-295 Los resultados del ensayo con dapagliflozina y empagliflozina en pacientes con
.. 666,667
HFrEF, con o sin diabetes, y con el inhibidor de SGLT1 / 2 sotagliflozina en pacientes . . pacientes con IC y, si es necesario, se debe monitorizar a los pacientes para
. . detectar evidencia de empeoramiento de la IC tras el inicio del tratamiento.
con diabetes tipo 2 estabilizados después de la hospitalización por IC aguda o dentro
.. 6,646
de los 3 días posteriores al alta, respaldan aún más la administración de estos . . Las tiazolidinedionas (glitazonas) provocan retención de sodio y agua y
. . un mayor riesgo de empeoramiento de la IC y hospitalización. Están
agentes. (ver sección 5.3.5 y sección 11.3.11).108,109,136
.. 668
. . contraindicados en pacientes con IC.

EMPA-REG OUTCOME, CANVAS, DECLARE-TIMI 58 y VERTIS-CV también
..
mostraron una reducción en el empeoramiento de la función renal, .. .
enfermedad renal en etapa terminal o muerte por causas renales, con . . Recomendaciones para el tratamiento de la diabetes en la
.. insuficiencia cardíaca.
inhibidores de SGLT2.
..
Con base en estos resultados, se recomiendan los inhibidores de SGLT . . Recomendación Clasea NivelB
..
canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina, ertugliflozina o sotagliflozina
. . Los inhibidores de SGLT2 (canagliflozina, dapagliflozina,
para prevenir la insuficiencia cardíaca y la muerte CV y el empeoramiento de ..
. . empagliflozina, ertugliflozina, sotagliflozina) se
la función renal en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad CV y / o
. . recomiendan en pacientes con DM2 con riesgo de eventos
factores de riesgo CV o ERC. La dapagliflozina y la empagliflozina también .. I A
. . CV para reducir las hospitalizaciones por IC, eventos CV
están indicadas para el tratamiento de pacientes con diabetes tipo 2 e HFrEF
. . mayores, disfunción renal en etapa terminal y CV.
(versección 5.3.5 y sección 11.2.4) y la sotagliflozina reducen las muertes CV y . . muerte.
.. 293-297
las rehospitalizaciones por IC en pacientes recientemente hospitalizados.
..
vitalizado para HF.6,296,646,647,650 . . Los inhibidores de SGLT2 (dapagliflozina,
. . empagliflozina y sotagliflozina) se recomiendan en
Se cree que la metformina es segura en pacientes con IC, en comparación
.. I A
ESC 2021
con la insulina y las sulfonilureas, según estudios observacionales.651,652 . . pacientes con DMT2 e HFrEF para reducir las
. . hospitalizaciones por IC y muerte CV.
Sin embargo, no se recomienda en pacientes con una TFGe <30 ml / min / 1,73
.. 108,109,136
m2 o insuficiencia hepática debido al riesgo de acidosis láctica. Hasta la fecha, . . CV = cardiovascular; HF = insuficiencia cardíaca; HFrEF = insuficiencia cardíaca con fracción de
..
no se ha estudiado en ensayos de resultados controlados.6,646
. . eyección reducida; SGLT2 = cotransportador 2 de sodio-glucosa; T2DM = diabetes mellitus tipo 2.
Con respecto a los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), las ..
. . Clase de recomendación.
a
hospitalizaciones por IC aumentaron en un 27% en un ensayo con saxagliptina en
pacientes con diabetes.653 Sin embargo, no se encontraron diferencias con respecto al .. B
..
placebo para los eventos de IC con alogliptina, sitagliptina y linagliptina.654-656 La ..
. . 13.2 Trastornos de la tiroides
..
vidagliptina se asoció con un aumento en los volúmenes del VI y un número
numéricamente mayor de muertes y eventos CV en un pequeño ensayo en pacientes . . Se recomienda la evaluación de la función tiroidea en todos los pacientes con insuficiencia cardíaca, ya
. . que tanto el hipo como el hipertiroidismo pueden causar o precipitar la insuficiencia cardíaca.
con diabetes e insuficiencia cardíaca.657 En general, los efectos sobre la mortalidad o
.. 669
los eventos CV fueron neutrales en los ensayos de inhibidores de DPP-4 y meta- . . Hipotiroidismo subclínico y niveles bajos aislados de triyodotironina
..
se asociaron con peores resultados en estudios observacionales en pacientes La caquexia se define como un "síndrome metabólico complejo asociado con una
con IC.670,671 El tratamiento de los trastornos de la tiroides debe guiarse por enfermedad subyacente y caracterizado por la pérdida de músculo con o sin pérdida
pautas endocrinas generales. No hay ensayos aleatorizados que evalúen la de masa grasa".694 Su característica clínica principal es una pérdida de peso corporal>
eficacia de la terapia de reemplazo de tiroides en el hipotiroidismo subclínico, 5% sin edema durante los 12 meses anteriores o menos.694,695 La caquexia es un
pero existe un acuerdo general para corregirlo cuando la TSH es> 10 mUI / L, proceso de desgaste generalizado que puede coexistir con la fragilidad y puede
particularmente en pacientes <70 años. También se puede considerar la ocurrir en el 5-15% de los pacientes con IC, especialmente aquellos con HFrEF y un
corrección a niveles más bajos de TSH (7-10 mUI / L).672-674 estado de enfermedad más avanzado. Se asocia con una capacidad funcional
reducida y una supervivencia reducida.695-698 Dado que está asociado con otras
13.3 Obesidad enfermedades crónicas, como el cáncer, siempre deben investigarse causas
La obesidad es un factor de riesgo de hipertensión y EAC y también se asocia con un alternativas no cardíacas para la caquexia.699
mayor riesgo de insuficiencia cardíaca. Posiblemente exista una asociación más La sarcopenia se define por la presencia de una masa muscular baja junto con una
fuerte con HFpEF.258,675-677 Una vez que los pacientes obesos tienen IC, se ha descrito función, fuerza o rendimiento muscular bajos.698 Suele identificarse por una masa de

una paradoja de la obesidad de tal manera que los pacientes con sobrepeso o con músculo esquelético apendicular, definida como la suma de la masa muscular de las
obesidad leve / moderada tienen un mejor pronóstico que los pacientes más cuatro extremidades, 2 desviación estándar por debajo de la media de un grupo de
delgados, especialmente en comparación con los que tienen bajo peso.678,679 Sin referencia sano de 18 a 40 años con un valor de corte de 7,26 kg / metro2 para los
embargo, otras variables pueden influir en esta relación y la paradoja de la obesidad hombres.688,700,701 Ocurre fisiológicamente con el envejecimiento. Sin embargo, se ve
no se observa en pacientes con diabetes.680,681 En segundo lugar, el IMC no tiene en acelerado por enfermedades crónicas, como el cáncer y la IC. La sarcopenia se puede
cuenta la composición corporal, por ejemplo, la relación entre la masa del músculo encontrar en el 20-50% de los pacientes con HFrEF y a menudo se asocia con
esquelético magro y la masa grasa. Los pacientes obesos que están en forma y tienen fragilidad y aumento de la morbilidad y la mortalidad. Es un determinante importante
una masa de músculo esquelético conservada tienen un mejor pronóstico que los de los resultados que superan el efecto del peso corporal y el IMC.684,698,701,702 Hasta
pacientes sarcopénicos obesos.682 La circunferencia de la cintura o la relación cintura- ahora, la estrategia más eficaz para el tratamiento de la sarcopenia es el
cadera, que mide la obesidad visceral, está menos influenciada por la masa muscular entrenamiento con ejercicios de resistencia, posiblemente combinado con una
y puede tener una relación más fuerte con los resultados que el IMC, especialmente ingesta de proteínas de 1-1,5 g / kg / día.698,703 Los tratamientos farmacológicos,
en pacientes mujeres.683,684 incluidos compuestos anabólicos como la testosterona, la hormona del crecimiento y
La grasa corporal tiene un gran impacto en el valor diagnóstico y pronóstico de los agonistas del receptor de grelina, se probaron en estudios pequeños, que
múltiples parámetros. Los pacientes obesos con IC tienen concentraciones más bajas mostraron resultados favorables principalmente en términos de capacidad de
de NP debido a una mayor expresión de los receptores de aclaramiento y una mayor ejercicio y fuerza muscular.697,703-705 No hay datos que muestren un impacto favorable
degradación de péptidos por parte del tejido adiposo.74 El consumo máximo de del tratamiento de la sarcopenia en los resultados. Sin embargo, el entrenamiento
oxígeno ajustado por el peso corporal subestima la capacidad de ejercicio en los físico tiene efectos favorables en pacientes con IC (versección 9.4).95,323-329
pacientes obesos y se debe utilizar un ajuste por la masa corporal magra para la
estratificación del riesgo.96 13.5 Deficiencia de hierro y anemia
La obesidad puede ser una causa importante de HFpEF y los pacientes obesos con La deficiencia de hierro y la anemia son frecuentes en los pacientes con IC y se asocian de
HFpEF muestran varios mecanismos fisiopatológicos que difieren de los pacientes no forma independiente con una reducción de la capacidad de ejercicio, hospitalizaciones por IC
obesos con HFpEF.258,675-677,685 La restricción calórica y el entrenamiento con ejercicios recurrentes y una elevada mortalidad CV y por todas las causas.706,707
tuvieron efectos beneficiosos aditivos sobre la capacidad de ejercicio y la calidad de Según los criterios de la Organización Mundial de la Salud, la anemia se define como
vida de los pacientes con obesidad e HFpEF en un ensayo aleatorizado.337 una concentración de hemoglobina <12 g / dl en mujeres y <13 g / dl en hombres. En
pacientes con HF, la deficiencia de hierro se define como una concentración de
13.4 Fragilidad, caquexia, sarcopenia ferritina sérica <100 ng / mL o 100-299 ng / mL con saturación de transferrina (TSAT)
La fragilidad es un estado dinámico multidimensional, independiente de la edad, que <20%.708-710 La expresión y concentración tisular de ferritina en la sangre periférica
hace que el individuo sea más vulnerable al efecto de los factores estresantes.686 La aumenta por la inflamación y varios trastornos como infecciones, cáncer,
insuficiencia cardíaca y la fragilidad son dos afecciones distintas pero comúnmente enfermedades hepáticas y la propia insuficiencia cardíaca. Por tanto, se han aplicado
asociadas. La evaluación de la fragilidad en pacientes con IC es fundamental, ya que valores de corte más elevados para la definición de deficiencia de hierro en pacientes
se asocia tanto a resultados desfavorables como a un acceso y tolerancia reducidos a con IC.709-711 Otro marcador que refleja el hierro intracelular empobrecido pueden ser
los tratamientos. Se han propuesto varias herramientas para el cribado y la los receptores de transferrina solubles en suero elevados, que se derivan de la
evaluación de la fragilidad en diferentes enfermedades crónicas, incluida la IC. El HFA proteólisis del receptor de transferrina de membrana. Su síntesis aumenta en caso de
de la ESC ha desarrollado una herramienta específica para la IC basada en cuatro deficiencia de hierro y no se ve afectada por la inflamación. Los receptores de
dominios principales: clínico, psicocognitivo, funcional y social.686 transferrina solubles en suero elevados identifican a los pacientes con alto riesgo de
La fragilidad es más prevalente en pacientes con IC que en la población general y muerte más allá de las variables de pronóstico estándar.711,712 Sin embargo, aún no se
puede ocurrir hasta en un 45% de los pacientes, según un metaanálisis reciente.687,688 ha demostrado su aplicabilidad para la terapia de suplementación con hierro.
Los pacientes con IC tienen hasta seis veces más probabilidades de ser frágiles y las
personas frágiles tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar IC.689,690 La La deficiencia de hierro, que puede estar presente independientemente de la
fragilidad se asocia con un mayor riesgo de muerte, hospitalizaciones y deterioro anemia, está presente hasta en el 55% de los pacientes con IC crónica y hasta en el
funcional, así como con una mayor duración de la estancia hospitalaria.691-693 El 80% de los que tienen ICA.713-716 Puede estar causada por una mayor pérdida, una
tratamiento de la fragilidad en la IC debe ser multifactorial y estar dirigido a sus ingesta o absorción reducida (es decir, desnutrición, congestión intestinal) y / o un
componentes principales y puede incluir rehabilitación física con entrenamiento metabolismo del hierro alterado causado por la activación inflamatoria crónica de la
físico, complementos nutricionales y un enfoque individualizado para tratar las . . . . .IC,

. . . aunque
. . . . . . . .se
. . .desconoce
. . . . . . . . . . .la. .causa
. . . . . .exacta
. . . . . . .de
. . .la
. .deficiencia
. . . . . . . . . . .de
. . .hierro
. . . . . . en
. . . la
. . .IC.
. . .La
.........................
comorbilidades.686 deficiencia de hierro puede afectar la capacidad funcional, precipitar la circulación
descompensación, promueve la disfunción del músculo esquelético, y es asociado de la primera hospitalización por IC o muerte CV (HR 0,80, IC 95% 0,66-0,98,P =
sufre de fragilidad, independientemente de la anemia.716-718 0,030) y el total de hospitalizaciones por IC (cociente de tasas 0,74, IC del 95%
Se recomienda que todos los pacientes con IC se sometan a pruebas periódicas de 0,58-0,94, P = 0,013).512 Por lo tanto, se debe considerar la suplementación de
detección de anemia y deficiencia de hierro con hemograma completo, concentración hierro con carboximaltosa férrica iv para la mejora de los síntomas, la
de ferritina sérica y TSAT. La detección de anemia y / o deficiencia de hierro debe capacidad de ejercicio y la calidad de vida en pacientes con IC y FEVI <45%.
impulsar una investigación adecuada para definir su causa. También debe considerarse para la reducción de las rehospitalizaciones por IC
La darbepoetina-alfa no logró reducir la muerte por cualquier causa o la en pacientes con FEVI <50% recientemente hospitalizados por agravamiento
hospitalización por insuficiencia cardíaca y aumentó el riesgo de eventos de la IC. Se espera que los ensayos en curso proporcionen más pruebas sobre
tromboembólicos en el único ensayo aleatorizado a gran escala en pacientes con los efectos de la carboximaltosa férrica en pacientes con HFpEF. Además, se
HFrEF y anemia leve a moderada.719 Como resultado, los agentes estimulantes de la están realizando ensayos de grandes resultados con otras formulaciones de
eritropoyetina no están indicados para el tratamiento de la anemia en la IC. hierro en HFrEF, HFpEF e ICA.727 La terapia con hierro oral no es eficaz en la
reposición de hierro y no mejoró la capacidad de ejercicio en pacientes con

HFrEF y deficiencia de hierro.728 Por tanto, no se recomienda para el
Recomendaciones para el manejo de la anemia y la tratamiento de la deficiencia de hierro en pacientes con IC.
ferropenia en pacientes con insuficiencia cardíaca

13.6 Disfunción renal
Se recomienda que todos los pacientes con insuficiencia cardíaca
La ERC y la IC coexisten con frecuencia.471,707,729 Comparten factores de riesgo
sean examinados periódicamente para detectar anemia y
I C comunes, como diabetes o hipertensión. La ERC puede empeorar la función CV
deficiencia de hierro con un hemograma completo,
provocando hipertensión y calcificación vascular. La IC puede empeorar la
concentración de ferritina sérica y TSAT.
función renal, a través de los efectos de la activación neurohormonal e
Se debe considerar la administración de suplementos de inflamatoria, el aumento de la presión venosa y la hipoperfusión. Es probable
hierro por vía intravenosa con carboximaltosa férrica en que el estrés oxidativo y la fibrosis desempeñen un papel importante como
pacientes sintomáticos con FEVI <45% y deficiencia de mecanismos patogénicos en la IC con ERC.730,731
hierro, definida como ferritina sérica <100 ng / ml o IIa A Si bien la ERC y el empeoramiento de la función renal parecen más
ferritina sérica 100-299 ng / ml con TSAT <20%, para aliviar comunes en la HFpEF en comparación con la HFmrEF y la HFrEF, tal vez
los síntomas de IC. mejorar la capacidad de ejercicio y la debido a mecanismos fisiopatológicos compartidos, parecen estar menos
calidad de vida.720,722,724 asociados con peores resultados en la HFpEF que en la HFmrEF y
Debe considerarse la administración de suplementos de HFrEF.732,733
hierro por vía intravenosa con carboximaltosa férrica en La ERC es un determinante independiente importante del aumento de la
pacientes con IC sintomática recientemente hospitalizados mortalidad y la morbilidad en la IC.471,734-736 Sin embargo, hay situaciones en las que
por IC y con FEVI <50% y deficiencia de hierro, definida como IIa B los cambios en la creatinina sérica no se asocian con peores resultados. Cuando se
ferritina sérica <100 ng / ml o ferritina sérica 100-299 ng / ml inician inhibidores de RAAS, ARNI o inhibidores de SGLT2, la disminución inicial de la
ESC 2021
con TSAT <20% , para reducir el riesgo de hospitalización por presión de filtración glomerular puede disminuir la TFG y aumentar la creatinina
IC.512 sérica. Sin embargo, estos cambios son generalmente transitorios y ocurren a pesar
de la mejoría en los resultados de los pacientes y el deterioro más lento de la función
HF = insuficiencia cardíaca; FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo; QOL = calidad de vida; TSAT
= saturación de transferrina. renal a largo plazo. Por ejemplo, en EMPEROR-Reduced, la caída de eGFR corregida
aClase de recomendación. con placebo inducida por empagliflozina en la semana 4 fue de 2,4 ml / min / 1,73 m2
para pacientes con ERC y 2,7 mL / min / 1,73 m2 para aquellos sin ERC, lo que
corresponde a una disminución desde el inicio del 5,2% y 3,8%, respectivamente. Esto
fue seguido por una pendiente más lenta de disminución de la TFGe y por una tasa
Los ECA han demostrado que la suplementación de hierro con carboximaltosa reducida del resultado renal combinado con empagliflozina frente a placebo, sin
férrica iv es segura y mejora los síntomas, la capacidad de ejercicio y la calidad de diferencias entre los pacientes con o sin ERC al inicio del estudio.109,737
vida de los pacientes con HFrEF y deficiencia de hierro.720-723 Los metanálisis de los
ECA también mostraron una reducción en el riesgo de los criterios de valoración Por lo tanto, con respecto al inicio de inhibidores de RAAS, inhibidores de ARNI o
combinados de muerte por cualquier causa u hospitalización CV, muerte CV u SGLT2, una disminución transitoria de la función renal no debería provocar su
hospitalización por IC, muerte CV o hospitalizaciones recurrentes por CV o IC.724,725 interrupción. Un aumento de la creatinina sérica de <50% por encima del valor inicial,
Los efectos favorables de la suplementación con hierro fueron independientes de la siempre que sea <266lmol / L (3 mg / dL), o una disminución en la TFGe de <10%
coexistencia de anemia.726 En AFFIRM-AHF, los pacientes hospitalizados por IC con desde el valor inicial, siempre que la TFGe sea> 25 ml / min / 1,73 m2, puede
FEVI <50% y deficiencia de hierro concomitante fueron aleatorizados para recibir considerarse aceptable (ver sección 5.3 y Cuadro complementario 8). Además, con
carboximaltosa férrica intravenosa o placebo, repetidos a intervalos de 6 y luego de respecto al tratamiento con diuréticos, los aumentos pequeños y transitorios de la
12 semanas si está indicado de acuerdo con los estudios de hierro repetidos.512 La creatinina sérica durante el tratamiento de la IC aguda no se asocian con peores
administración de carboximaltosa férrica no redujo significativamente el resultado resultados cuando el paciente está libre de
compuesto primario del total de hospitalizaciones por IC y muerte CV a las 52 congestión.108,109,460-462,471,729,737-740
semanas (cociente de tasas 0,79; IC del 95%: 0,62-1,01; P = 0,059). Sin embargo,
. . . . . . . . Los
. . .ensayos
. . . . . . aleatorizados
. . . . . . . . . . han
. . . .demostrado
. . . . . . . . .que
. . . los
. . .pacientes
. . . . . . .con
. . .insuficiencia
. . . . . . . . . cardíaca
. . . . . . .y. concomitantes
.............................
redujo el punto final compuesto Los pacientes con ERC tienen un mayor riesgo de eventos, pero los efectos beneficiosos de la MT
son similares, si no mayores, que en los pacientes con función renal con HF parece ser inferior al 5%,757 pero la incidencia es mucho mayor, hasta el
normal.206,471,741,742 Los betabloqueantes reducen la mortalidad en 40% en la IC crónica y el 73% en la ERC durante un seguimiento de
pacientes con IC-FEr con TFGe moderada (eGFR 45-59 ml / min / 1,73 m2) aproximadamente 1 año.753,756,757,763-765 En PARADIGM-HF, el tratamiento con
y moderadamente grave (TFGe 30-44 ml / min / 1,73 m2) disfunción renal, sacubitril / valsartán se asoció con un menor riesgo de hiperpotasemia grave,
mientras que la evidencia disponible en pacientes con insuficiencia renal en comparación con enalapril.128 La hiperpotasemia potencialmente mortal
grave (eGFR <30 ml / min / 1,73 m2).743 Sacubitril / valsartán, comparado requiere tratamiento inmediato con una combinación de carbonato cálcico y /
con enalapril, condujo a una disminución más lenta de la función renal, a o bicarbonato sódico, insulina, con o sin glucosa, y agonistas de los receptores
pesar de un ligero aumento en el cociente albúmina / creatinina en orina, beta adrenérgicos [p. Ej., Salbutamol, uso no autorizado en algunos países de
y mejoró los resultados CV en un grado similar en pacientes con ERC la Unión Europea (UE)]. Estos agentes favorecen la entrada de potasio en las
frente a los otros en PARADIGM-HF.127 Los inhibidores de SGLT2 células y no aumentan la excreción de potasio. Por lo tanto, solo proporcionan
conducen a una disminución más lenta de la función renal, en un beneficio temporal y la hiperpotasemia de rebote puede ocurrir después de
comparación con el placebo, tanto en pacientes con HFrEF como en unas pocas horas. Se pueden administrar diuréticos de asa para facilitar la

aquellos con ERC.108,109,737,738,744 La mejora en el gasto cardíaco después de pérdida de potasio.
la implantación de TRC o LVAD puede estar asociada, al menos, con una Los quelantes de potasio se unen al potasio en el tracto gastrointestinal
mejora transitoria de la función renal.471,745,746 Los beneficios de los DAI reduciendo su absorción. Se pueden utilizar para la reducción de potasio
pueden reducirse en pacientes con disfunción renal grave debido al aguda y crónica. Incluyen poliestireno sulfonato de sodio, poliestireno
riesgo competitivo de causas de muerte no arrítmicas.747-749 sulfonato de calcio y el patirómero sorbitex calcio y ciclosilicato de sodio y
Hay poca evidencia directa que apoye las recomendaciones para el circonio mucho mejor tolerado (SZC). El poliestireno sulfonato de sodio todavía
tratamiento de pacientes con IC y ERC grave hasta la fecha, los ECA excluyeron está indicado en pacientes anúricos o severamente oligúricos, pero no debe
a los pacientes con estadios avanzados de ERC, es decir, TFGe <30 ml / min / usarse a mediano o largo plazo ya que puede causar efectos secundarios
1,73 m2 (Cuadro complementario 23). Los valores de corte para la inclusión gastrointestinales severos, incluida la necrosis intestinal.760 Patiromer o SZC
fueron más bajos en ensayos recientes: 25 ml / min / 1,73 m2 en DAPA-CKD, 20 aumentan la excreción fecal de potasio y actúan principalmente en el colon.
mL / min / 1,73 m2 en EMPEROR-Reduced y GALACTIC-HF, y 15 mL / min / 1,73 Ambos compuestos son eficaces para normalizar los niveles elevados de
m2 en VICTORIA, respectivamente.109,141,737,738,750 potasio, mantener la normopotasemia a lo largo del tiempo y prevenir la
A pesar de las diferencias en las características iniciales entre los pacientes con recurrencia de la hiperpotasemia y pueden considerarse para el tratamiento
insuficiencia renal grave y los demás, no se observó interacción entre los de la hiperpotasemia.766-768 (ver Cuadro suplementario 24).
efectos del fármaco y la función renal en el análisis de subgrupos de estos
ensayos.109,141,738,750 La disfunción renal y la hiperpotasemia son las principales causas de
infrautilización de los inhibidores del RAAS, en particular la ARM, en la práctica
clínica.342,753,758,769-771 La administración de agentes reductores de potasio,
13.7 Trastornos electrolíticos: patirómero o SZC, puede permitir su inicio o aumento en una mayor
hipopotasemia, hiperpotasemia, proporción de pacientes. Esta hipótesis se probó en ensayos aleatorizados,
hiponatremia, hipocloremia doble ciego, controlados con placebo, con administración de patirómero o
Las alteraciones electrolíticas son frecuentes en pacientes con IC y, a menudo, placebo a pacientes con ERC e hiperpotasemia, o suspensión de los inhibidores
pueden ser iatrogénicas.751 Los niveles séricos de potasio tienen una relación en del RAAS por hiperpotasemia, y con indicación de espironolactona para la IC y /
forma de U con la mortalidad con el menor riesgo de muerte dentro de un rango o hipertensión resistente. Patiromer tenía más probabilidades de disminuir el
relativamente estrecho de 4 a 5 mmol / L.752-758 potasio sérico y disminuir los episodios de hiperpotasemia que el inicio y el
La hipopotasemia se define como potasio sérico <3,5 mmol / L y puede aumento de la dosis de espironolactona.772-775 El ECA en curso DIAMOND
ocurrir hasta en el 50% de los pacientes con IC.759 La hipopotasemia a menudo (NCT03888066) está probando el impacto sobre los resultados clínicos de una
es inducida por la administración de diuréticos tiazídicos y de asa. Puede estrategia basada en la administración de patirómero, en comparación con
causar arritmias ventriculares letales y aumentar la mortalidad CV. Su placebo, en pacientes con HFrEF que presentan hiperpotasemia mientras
tratamiento incluye el uso de inhibidores de RAAS, diuréticos ahorradores de reciben inhibidores del SRAA o con antecedentes de hiperpotasemia con
potasio y prescripción de suplementos de potasio orales (es decir, tabletas de reducción posterior o interrupción de una dosis. Inhibidor de RAAS776,777 (ver
cloruro de potasio). Cuando no es posible la administración oral, puede ser Texto complementario 13.1).
necesaria la administración de suplementos de potasio por infusión (20 a 40 La hiponatremia se define como una concentración de sodio sérico inferior
mmol de potasio en 250-1000 ml de solución salina normal). La solución rica en a 136 mmol / L. Es común en la IC y puede estar presente hasta en un 30% de
potasio se debe infundir a un ritmo lento a través de una vena grande los pacientes ingresados en el hospital por IC. Refleja la activación
utilizando un catéter venoso. neurohormonal y es un potente marcador independiente de malos resultados
La hiperpotasemia se define como potasio sérico> 5 mmol / L en pacientes con IC aguda o crónica.778,779
y puede clasificarse como leve (> 5,0 a <5,5 mmol / L), moderada La hiponatremia severa puede causar síntomas neurológicos (convulsiones,
(5,5 a 6,0 mmol / L) o grave (> 6,0 mmol / L).760 Se asocia con un obnubilación, delirio) debido al edema cerebral y puede requerir tratamiento
mayor riesgo de hospitalización y muerte.752,753,755,756,761,762 inmediato con solución salina hipertónica con aumentos de sodio sérico de 1-2
La hiperpotasemia puede asociarse con la administración de inhibidores del mmol / L por hora, aunque menos de 8 mmol / L en 24 h como una corrección
RAAS, ERC y aumento de la absorción.760 Entre los pacientes con IC, la . . . . .más
. . . . .rápida
. . . . . . . aumenta
. . . . . . . . . . el
. . .riesgo
. . . . . . .de
. . . mielinólisis.
................................................................
prevalencia de hiperpotasemia en un momento dado entre los pacientes No se requiere tratamiento intravenoso cuando la hiponatremia es menor
grave, por ejemplo> 124 mmol / L, y en ausencia de síntomas. Como la parecen aumentar los eventos CV, incluida la IC, en pacientes de alto
patogenia de la hiponatremia en la IC es dilucional, por ejemplo, causada por riesgo.803,804 Además, el manejo óptimo de la EPOC puede mejorar la
la retención de agua inducida por un aumento de la secreción de vasopresina, función cardíaca.805
el tratamiento se basa en la restricción de agua o en antagonistas de la Los trastornos respiratorios del sueño se presentan en más de un
vasopresina. Pueden estar indicadas restricciones de líquidos a menos de tercio de los pacientes con IC y son aún más prevalentes en los pacientes
800-1000 ml / día para lograr un balance hídrico negativo y tratar la con ICA. Los tipos más comunes son: apnea central del sueño (CSA,
hiponatremia. La restricción de agua se asoció con una mejor calidad de vida similar a la respiración de Cheyne-Stokes), OSA y un patrón mixto de los
en un pequeño estudio aleatorizado, pero con solo ligeros aumentos en el dos. Se ha demostrado que CSA y OSA se asocian con un peor pronóstico
sodio sérico en un registro observacional.780,781 Se puede considerar que el en la IC. La AOS se asocia con un mayor riesgo de IC incidente en los
tolvaptán, un antagonista selectivo del receptor de arginina vasopresina V2 hombres. La CSA es la forma más común de trastornos respiratorios del
activo por vía oral, aumenta el sodio sérico y la diuresis en pacientes con sueño en la HFrEF y la HFmrEF es la causa más común de CSA.806,807
hiponatremia persistente y congestión. Sin embargo, no se han demostrado Los pacientes con IC pueden ser investigados por trastornos respiratorios del

efectos sobre los resultados en ECA.782-785 (ver Texto complementario 13.1). La sueño. La toma de antecedentes debe involucrar a los socios. Los cuestionarios son
infusión de solución salina hipertónica combinada con diuréticos de asa se fundamentales para identificar a los pacientes en riesgo. La monitorización
asoció con un aumento de los niveles séricos de sodio y una mayor eficacia domiciliaria generalmente puede identificar y distinguir el tipo de apnea del sueño.
diurética en ensayos pequeños y estudios observacionales.786-788 Sin embargo, la polisomnografía nocturna sigue siendo la investigación definitiva.807
La hipocloremia (<96 mmol / L) es un potente predictor independiente No se recomienda el uso de servoventilación adaptativa en pacientes con HFrEF y
de mortalidad en pacientes con IC aguda y crónica.439,789-792 predominantemente CSA, basado en los resultados de SERVE-HF, que fue neutral con
El cloruro sérico puede tener un papel directo en el control de la secreción de respecto al criterio de valoración primario compuesto de muerte por cualquier causa
renina y la respuesta a los diuréticos de asa o tiazídicos.439,793 El inhibidor de la o intervención CV que salvó la vida, pero mostró un aumento en tanto la mortalidad
anhidrasa carbónica acetazolamida aumenta la reabsorción de cloruro por todas las causas como la mortalidad CV con servoventilación adaptativa.808 La
provocando una mayor excreción de bicarbonato y sodio en el túbulo proximal estimulación del nervio frénico transvenoso se probó en un ensayo prospectivo,
de la nefrona. Puede aumentar los niveles de cloruro sérico y la diuresis en multicéntrico y aleatorizado en el que participaron 151 pacientes con CSA.809 El
pacientes con insuficiencia cardíaca grave con riesgo de resistencia a los criterio principal de valoración de la eficacia fue la reducción del índice de apnea-
diuréticos.145,794 Actualmente se está probando en un estudio multicéntrico hipopnea desde el inicio hasta los 6 meses y fue alcanzado por un mayor porcentaje
aleatorizado en IC descompensada.469 de pacientes con el tratamiento activo. Se mejoraron otras mediciones de la calidad
del sueño y la calidad de vida y no se encontraron diferencias en ningún criterio de
valoración de seguridad entre el tratamiento activo y el control.809 Se observaron
13.8 Enfermedad pulmonar, trastornos resultados similares en los 96 pacientes con IC.810
respiratorios del sueño

En general, la EPOC afecta aproximadamente al 20% de los pacientes con Los pacientes con HFrEF que están siendo considerados para un tratamiento
insuficiencia cardíaca y tiene un impacto importante en los síntomas y los resultados. respiratorio de trastornos del sueño con mascarilla de presión positiva para las vías
795-797 Debido a la superposición de síntomas y signos, la diferenciación entre IC y respiratorias deben someterse a un estudio formal del sueño para documentar el
EPOC puede resultar difícil. Las pruebas de función pulmonar con espirometría se tipo predominante de apnea del sueño (central versus obstructiva). Cuando los
recomiendan como la primera herramienta de diagnóstico y deben considerarse en trastornos respiratorios del sueño son causados por la AOS, la hipoxemia nocturna
pacientes con sospecha de EPOC. Para una adecuada interpretación, debe realizarse se puede tratar con suplementos de oxígeno nocturno, presión positiva continua en
en pacientes estables y euvolémicos para evitar la congestión relacionada con los las vías respiratorias, presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias y
patrones de función pulmonar obstructiva. Si existe incertidumbre sobre la servoventilación adaptativa. Sin embargo, ninguna de estas intervenciones ha
reversibilidad de la obstrucción del flujo aéreo, se justifica la derivación al neumólogo demostrado tener efectos beneficiosos sobre los resultados en la IC.807 Cuando los
para pruebas más sofisticadas (prueba broncodilatadora, pruebas de provocación trastornos respiratorios del sueño son causados por CSA, las máscaras de presión
bronquial, capacidad de difusión).798,799 positiva para las vías respiratorias están contraindicadas en pacientes con HFrEF.808
El tratamiento de la IC generalmente se tolera bien en la EPOC.800 Los En estos pacientes, se puede considerar la estimulación implantable del nervio
betabloqueantes pueden empeorar la función pulmonar en pacientes individuales, frénico para el alivio de los síntomas.
pero no están contraindicados ni en la EPOC ni en el asma, como se indica en la

Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) y la
Iniciativa Global para el Asma (GINA), respectivamente.801,802 GINA establece que el 13.9 Hiperlipidemia y terapia modificadora de
asma no debe considerarse como una contraindicación absoluta para el uso de lípidos
betabloqueantes cardioselectivos (bisoprolol, succinato de metoprolol o nebivolol) Dos grandes ECA, que incluían principalmente a pacientes con HFrEF, así como un
teniendo en cuenta los riesgos y beneficios relativos. En la práctica clínica, se metanálisis de 24 ECA, no mostraron ningún beneficio del tratamiento con estatinas
recomienda comenzar con dosis bajas de betabloqueantes cardioselectivos sobre la mortalidad CV o el accidente cerebrovascular en pacientes con HFrEF.811,812
combinados con una estrecha vigilancia de los signos de obstrucción de las vías En un metaanálisis de los ensayos CORONA y GISSI-HF se observó una reducción de
respiratorias (sibilancias, dificultad para respirar con alargamiento de la espiración). las hospitalizaciones por IC y una pequeña reducción del IM.813-815 Con base en la
Aunque no se ha probado en pacientes con IC, los corticosteroides inhalados y los . . . . .evidencia
. . . . . . . . . .actual,
. . . . . . .la. .administración
. . . . . . . . . . . . . . .rutinaria
. . . . . . . . .de
. . .estatinas
. . . . . . . . . en
. . . pacientes
. . . . . . . . . .con
. . . .IC
. . .sin
. . .otras
...................
agonistas beta-adrenérgicos no indicaciones para su uso (p. Ej. CAD) no es
recomendado. Debido a que no hay evidencia de daño en pacientes en tratamiento los estudios han demostrado que un agente es más eficaz o más seguro que los
con estatinas después de la aparición de IC, no es necesario suspender la demás. Sin embargo, los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 no deben usarse en
administración de estatinas en pacientes ya tratados. pacientes que reciben nitratos y los nitratos no deben administrarse a pacientes
dentro de las 24 h posteriores a la administración de sildenafil o vardenafil o dentro
13.10 Gota y artritis de las 48 h posteriores a la administración de tadalafil.834
La hiperuricemia es un hallazgo común en pacientes con ICC con una prevalencia de
hasta el 50%.816,817 La hiperuricemia puede ser causada o agravada por el tratamiento

13.12 Depresión
con diuréticos y está relacionada con los síntomas, la capacidad de ejercicio, la
La depresión afecta al 20% de los pacientes con IC y es grave en la mitad de
gravedad de la disfunción diastólica y el pronóstico a largo plazo.817,818 Por cada
ellos. Su ocurrencia es mayor en mujeres y se asocia a peor estado clínico y
aumento de 1 mg / dL de los niveles séricos de ácido úrico, el riesgo de mortalidad
mal pronóstico.836-838 Se recomienda la detección mediante un cuestionario
por todas las causas y de hospitalización por IC aumenta en un 4% y un 28%,
validado cuando existe una sospecha clínica de depresión. El Inventario de
respectivamente.819 Tanto el febuxostat como el alopurinol reducen los niveles de

Depresión de Beck y la Escala de Depresión Cardíaca son las herramientas
ácido úrico. Sin embargo, el alopurinol se asoció con una tasa más baja de muerte
validadas formalmente para la evaluación de la depresión en pacientes con IC.
por todas las causas y muerte CV, en comparación con febuxostat, en un ensayo
También se pueden utilizar otros cuestionarios (por ejemplo, escala de
prospectivo, multicéntrico, doble ciego y de no inferioridad que incluyó a 6190
depresión geriátrica, escala de depresión de Hamilton, escala de ansiedad y
pacientes con gota y enfermedad CV, 20% con IC, con una mediana de seguimiento
depresión hospitalaria).837,838
de 32 meses.820 Por tanto, se recomienda el alopurinol como fármaco reductor de
Aún no existe consenso sobre la mejor terapia para los pacientes con IC y
urato de primera elección en pacientes con IC sin contraindicaciones. No hay
depresión. La intervención psicosocial puede mejorar los síntomas depresivos, pero
evidencia de que el tratamiento para reducir el ácido úrico tenga efectos beneficiosos
no tiene ningún efecto sobre el pronóstico de los pacientes deprimidos con IC.839 Los
sobre la función del VI, los síntomas o los resultados de los pacientes con
HF.821-823 síntomas depresivos pueden mejorar con los inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina, pero los ensayos diseñados específicamente para evaluar el efecto de
Con respecto al tratamiento de los ataques agudos de gota, los fármacos
estos fármacos en pacientes con IC y depresión no han demostrado ningún beneficio
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden empeorar la función renal y
significativo sobre el placebo en los síntomas y los resultados.840,841 Curiosamente, los
precipitar la descompensación aguda de la IC. Se debe preferir la colchicina ya
pacientes mejoraron también en el grupo de placebo, lo que demuestra la
que se asocia con menos efectos secundarios.824 Sin embargo, también debe
importancia de una mejor atención en estos pacientes. Ambos ensayos mostraron la
usarse con precaución en pacientes con disfunción renal grave y está
seguridad de la sertralina y el escitalopram, respectivamente.840,841
contraindicado en pacientes en diálisis. En modelos experimentales se
Los antidepresivos tricíclicos deben evitarse para el tratamiento de la
demostró un aumento de la vulnerabilidad ventricular.825
depresión en la IC, ya que pueden provocar hipotensión, empeoramiento de la
La artritis es una comorbilidad común y es una causa común de AINE tanto
IC y arritmias.837,838
autoinducidos como recetados. Estos agentes están relativamente contraindicados,
ya que pueden precipitar una descompensación aguda en pacientes con IC.826 La
artritis reumatoide se asocia con un aumento de dos a tres veces en el riesgo de IC y 13.13 Cáncer
este aumento del riesgo es independiente de la cardiopatía isquémica, lo que sugiere La IC ocurre en pacientes con cáncer como resultado de la interacción entre la terapia
un papel directo en la fisiopatología de la IC.827,828 No se ha establecido en la IC la contra el cáncer, el cáncer en sí y los antecedentes CV del paciente (factores de riesgo
seguridad de los fármacos modificadores de la enfermedad utilizados para el y enfermedad CV coexistente).842-846 Varias terapias contra el cáncer pueden causar
tratamiento de la artritis reumatoide. Las dosis altas de agentes anti-factor de insuficiencia cardíaca directamente, a través de sus efectos cardiotóxicos (Mesa23), o
necrosis tumoral alfa se asociaron con un empeoramiento de la IC en los ensayos indirectamente, a través de otros mecanismos, como miocarditis, isquemia,
iniciales y deben usarse con precaución. No se observaron efectos adversos con dosis hipertensión arterial sistémica o pulmonar, arritmias o valvulopatías.844,845,847-852 La
más bajas.829-831 insuficiencia cardíaca, a su vez, puede afectar los resultados del cáncer al privar a los
pacientes de terapias eficaces contra el cáncer.699 Algunas pruebas epidemiológicas y

13.11 Disfunción eréctil experimentales sugieren una interacción recíproca adicional entre el cáncer y la IC;
La disfunción eréctil es un problema grave en los pacientes con IC debido a su algunos estudios, aunque no todos, muestran una mayor tasa de incidencia de
asociación con factores de riesgo CV, comorbilidades (por ejemplo, diabetes), estilo cáncer en pacientes con IC.853-858
de vida (por ejemplo, inactividad) y tratamiento (por ejemplo, fármacos).832 En la La prevención de la IC en pacientes con cáncer sometidos a posibles terapias
población general, se estima que la prevalencia de la disfunción eréctil es del 50% en cardiotóxicas requiere una cuidadosa evaluación y manejo del paciente antes,
hombres> _60, pero la disfunción eréctil puede estar presente en hasta el 81% de los durante y después de la terapia del cáncer, preferiblemente en el contexto de un
pacientes cardíacos en diferentes culturas y grupos étnicos.833 servicio integrado de Cardio-Oncología.(Figura 18).845,859,860 Se recomienda una
La evaluación óptima debe incluir tanto preguntas que evalúen la presencia de evaluación del riesgo de referencia CV para todos los pacientes programados para
disfunción eréctil como factores que pueden estar relacionados con la recibir terapias de cáncer potencialmente cardiotóxicas utilizando la evaluación de
disfunción eréctil. Numerosas clases de fármacos CV, en particular diuréticos y riesgo HFA-ICOS.846 Se han desarrollado formularios de evaluación del riesgo CV de
betabloqueantes, han sido implicados como causantes de disfunción eréctil. referencia para diferentes terapias de cáncer potencialmente cardiotóxicas. Los
Sin embargo, las relaciones entre muchos fármacos CV actuales y la disfunción antecedentes de HF o CMP caracterizan a los pacientes como de muy alto riesgo o de
eréctil no están claras.834 Para el tratamiento de la disfunción eréctil, los alto riesgo para todas las terapias contra el cáncer, excepto los tratamientos
inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 son generalmente seguros y eficaces . . . . .antiandrógenos
. . . . . . . . . . . . . . . .para
. . . . .el
. . cáncer
. . . . . . . de
. . . próstata.
. . . . . . . . . Una
. . . . .FEVI
. . . . .<50%
. . . . . es
. . . un
. . . factor
. . . . . . adicional
. . . . . . . . . .para
....................
en pacientes con IC compensada.834,835 No pacientes de alto riesgo y niveles elevados
Mesa 23 Medicamentos contra el cáncer que causan insuficiencia cardíaca
Terapia del cáncer Indicación

Quimioterapia con antraciclinas(doxorrubicina, Cáncer de mama, linfoma, leucemia aguda, sarcoma
epirrubicina, daunorrubicina, idarrubicina)
Terapias dirigidas a HER2 HER2þ cáncer de mama
(trastuzumab, pertuzumab, trastuzumab emtansina T-DM1, lapatinib, neratinib, HER2þ cáncer gástrico
tucatinib)
Inhibidores de VEGF TKI de VEGF: cáncer renal, cáncer hepatocelular, cáncer de tiroides, cáncer de
TKI (sunitinib, pazopanib, sorafenib, axitinib, tivozanib, cabozantinib, regorafenib, colon, sarcoma, GIST
lenvatinib, vandetinib) y anticuerpos (bevacizumab, ramucirumab) Anticuerpos: cáncer de mama, cáncer de ovario, cáncer gástrico, cáncer

gastroesofágico, cáncer de colon
Inhibidores de quinasas multisectoriales: Leucemia mieloide crónica

inhibidores de la tirosina quinasa BCR-ABL de segunda y tercera generación (ponatinib, nilotinib, dasatinib,
bosutinib)
Inhibidores del proteasoma Mieloma múltiple

(carfilzomib, bortezomib, ixazomib)
Medicamentos inmunomoduladores
(lenalidomida, pomalidomida)
Inhibidores combinados de RAF y MEK Melanoma mutante RAF
(dabrafenibþtrametinib, vemurafenibþcobimetinib, encorafenibþ

binimetinib)
Terapias de privación de andrógenos Cáncer de próstata, cáncer de mama
Agonistas de GnRH (goserelina,

leuprorelina) Antiandrogrenos (abiraterona)
Inhibidores de puntos de control inmunológico: Melanoma (metastásico y adyuvante)

inhibidores anti-muerte celular programada 1 Cáncer renal metastásico, cáncer de pulmón de células no pequeñas, cáncer de pulmón de células
(nivolumab, pembrolizumab) pequeñas, linfoma de Hodgkin refractario, cáncer de mama triple negativo metastásico, cáncer
inhibidor de la proteína 4 asociada a los urotelial metastásico, cáncer de hígado, cáncer deficiente en MMR
linfocitos T anticitotóxicos (ipilimumab)
ESC 2021
inhibidores del ligando 1 de muerte anti-
programada (avelumab, atezolizumab, durvalumab)
GIST = tumor del estroma gastrointestinal; GnRH = hormona liberadora de gonadotropina; HER2 = receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano; MEK = proteína quinasa activada por mitógenos;
MMR = reparación de desajustes; TKI = inhibidor de tirosina quinasa; VEGF = factor de crecimiento endotelial vascular.
de NP o troponina al inicio del estudio son criterios adicionales de riesgo medio para la También se han obtenido resultados prometedores para la detección precoz de
mayoría de los tratamientos contra el cáncer.846 disfunción cardíaca mediante la monitorización de biomarcadores, como NP y
Durante el tratamiento del cáncer con posibles terapias cardiotóxicas, la troponina.868,869 Los pacientes que reciben inmunoterapia con inhibidores de los
función sistólica del VI se puede controlar mediante ecocardiografía. Se debe puntos de control inmunitarios tienen un mayor riesgo de miocarditis y deben ser
reconsiderar la quimioterapia e iniciar el tratamiento con un IECA y un controlados para detectar síntomas y signos relacionados y mediante una evaluación
betabloqueante (preferiblemente carvedilol) en pacientes que desarrollen semanal de la troponina cardíaca durante al menos las primeras 6 semanas de
disfunción sistólica del VI, definida como una reducción absoluta del 10% o tratamiento y ser tratados en consecuencia.870
más de la FEVI hasta un valor por debajo del 50%.844,861-864 El momento de los procedimientos de diagnóstico por imágenes y la
La tensión longitudinal global puede detectar la disfunción cardíaca en una etapa evaluación de biomarcadores dependen del tratamiento contra el cáncer y del
más temprana.865,866 Se comparó una reducción relativa> _12% en la tensión perfil de riesgo del paciente.(Figura 18).865 En general, todos los pacientes
longitudinal global con una disminución de la FEVI en un ensayo prospectivo programados para posibles terapias cardiotóxicas deben someterse a una
aleatorizado en pacientes de alto riesgo sometidos a quimioterapia potencialmente evaluación inicial que definiría el nivel de riesgo de cardiotoxicidad (bajo,
cardiotóxica. En comparación con el tratamiento basado en la FEVI, el tratamiento medio o alto) y la intensidad del control y seguimiento durante y después del
basado en los cambios en la deformación longitudinal global condujo a la misma tratamiento del cáncer.865 Los sobrevivientes de cáncer expuestos a terapias
disminución de la FEVI (criterio de valoración principal) pero con menos pacientes potencialmente cardiotóxicas deben ser monitoreados periódicamente a largo
que desarrollaron disfunción cardíaca al final del estudio, lo que sugiere la utilidad de plazo, ya que la IC puede desarrollarse varios años después de la terapia
...................................................
la deformación longitudinal global para el detección precoz de cardiotoxicidad.867 contra el cáncer.865,871
Manejo de pacientes que reciben potenciales tratamientos cardiotóxicos
Antes cardiotóxico
tratamiento para el cáncera
Evaluación de riesgo inicial que incluye evaluación
clínica, ECG, ecocardiograma en reposo y
biomarcadores cardíacos (NP, troponina)
Insuficiencia cardíaca preexistente o de alto riesgo
enfermedad cardiovascular

Paciente de riesgo medio y altoB Paciente de bajo riesgoB
Durante cardiotóxico
AumentadoC vigilancia con ECG

y biomarcadores cardíacos Vigilancia estándarD
durante el tratamiento
Reevaluación en Reevaluación en
3 meses y 12 meses después de 12 meses
completar la terapia contra el cáncer después de completar la terapia contra el cáncer
Después de cardiotóxico
Vigilancia cada 5 años después de las terapias

con cardiotoxicidad establecida (p. ej.,
quimioterapia con antraciclina en dosis altas)mi
Seguimiento por parte del equipo de insuficiencia cardíaca o cardio-oncológico en caso de
nueva insuficiencia cardíaca o disfunción sistólica del ventrículo izquierdo
Figura 18 Manejo de pacientes con cáncer e insuficiencia cardíaca. ECG = electrocardiograma; HER2 = receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano; HF =
insuficiencia cardíaca; HFA = Asociación de insuficiencia cardíaca; ICOS = Sociedad Internacional de Cardio-Oncología; MEK = proteína quinasa activada por
mitógenos; NP = péptido natriurético; VEGF = factor de crecimiento endotelial vascular.aQuimioterapia con antraciclinas, trastuzumab y terapias dirigidas HER2,
inhibidores de VEGF, inhibidores de proteasoma, combinación de RAFþInhibidores de MEK. BEl riesgo bajo, medio y alto se puede calcular utilizando los formularios
de riesgo cardiovascular basal de HFA-ICOS.846 CSe prevé una mayor vigilancia entre 1 y 4 semanas. DLa vigilancia estándar está prevista cada 3 meses. miVigilancia 5
años en el seguimiento = revisión clínica cada 5 años con historia, exploración, niveles de NP y troponina y ecocardiograma.865
Recomendaciones para el manejo de pacientes con cáncer e Mesa 24 Infecciones en pacientes con insuficiencia cardíaca.
insuficiencia cardíaca
Los pacientes con IC tienen un mayor riesgo de infecciones y tienen peores resultados
Recomendación Clasea NivelB una vez infectados.
Se recomienda que los pacientes con cáncer con mayor La telemonitorización evita los riesgos de infecciones provocadas por el contacto cercano. Es útil
riesgo de cardiotoxicidad, definido por antecedentes o durante las condiciones de una pandemia.
factores de riesgo de enfermedad CV, cardiotoxicidad La telemonitorización se puede implementar para el seguimiento de los pacientes en condiciones
previa o exposición a cardiotóxicos pandémicas.

I C
agentes, someterse a una evaluación CV antes de la Durante las pandemias, los pacientes con IC deben someterse a pruebas de detección de
terapia anticancerosa programada, preferiblemente por infección en el momento de la hospitalización, en caso de ingresos urgentes o antes de
un cardiólogo con experiencia / interés en cardio- hospitalizaciones electivas.

oncología. La evaluación cuidadosa del estado de los líquidos, además de los signos clínicos de IC, es
Se debe considerar el tratamiento con un IECA y un obligatoria durante la hospitalización en pacientes con sepsis concomitante. Se pueden utilizar
betabloqueante (preferiblemente carvedilol) en pacientes medidas repetidas del diámetro de la vena cava inferior y la colapsabilidad mediante
con cáncer que desarrollen disfunción sistólica del VI, ecocardiografía para evaluar el estado de los líquidos.
IIa B
definida como una disminución del 10% o más de la FEVI La OMT (incluidos los betabloqueantes, IECA, ARA II o ARNI, ARM e inhibidores de SGLT2) debe
y un valor inferior al 50%, durante la quimioterapia con continuarse en pacientes con IC crónica siempre que la PA y las condiciones hemodinámicas lo
ESC 2021
antraciclinas.861,862 permitan y teniendo en cuenta la interacción farmacológica con las terapias relacionadas con la
Se debe considerar una evaluación del riesgo CV basal en infección y el perfil de efectos secundarios.
todos los pacientes con cáncer programados para recibir un ACE-I = inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARB = bloqueador del receptor de
IIa C
ESC 2021
tratamiento contra el cáncer con el potencial de causar angiotensina; ARNI = receptor de angiotensina-inhibidor de neprilisina; BP = presión arterial; HF =
insuficiencia cardíaca; MRA = antagonista del receptor de mineralocorticoides; OMT = terapia
insuficiencia cardíaca.846,865
médica óptima; SGLT2 = cotransportador de sodio-glucosa 2.
ACE-I = inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; CV = cardiovascular; LV = ventricular izquierdo; ..........................................................................

FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
aClase de recomendación. algoritmo para el manejo de pacientes con IC antes y durante el

BNivel de evidencia. embarazo se informa en Figura 19.
El tratamiento previo al embarazo incluye la modificación de los
medicamentos para la insuficiencia cardíaca existentes para evitar daños al
feto. Los IECA, los ARA II, los ARNI, los ARM, la ivabradina y los inhibidores de
SGLT2 están contraindicados y deben interrumpirse antes de la concepción
13.14 Infección con un estrecho seguimiento clínico y ecocardiográfico. Los betabloqueantes
Los trastornos infecciosos pueden empeorar los síntomas de la IC y ser un factor deben continuarse y cambiarse a bloqueadores selectivos beta-1 (bisoprolol,
precipitante de la IC.872,873 La sepsis grave y la neumonía pueden causar lesión succinato de metoprolol). Si es necesario, se puede comenzar con hidralazina,
miocárdica y deprimir la función cardíaca, lo que lleva a disfunción cardíaca e nitratos orales y metildopa. En pacientes con IC y FA se recomienda la
insuficiencia cardíaca, y este riesgo es mayor en pacientes con antecedentes de anticoagulación terapéutica con heparina de bajo peso molecular (HBPM), en
insuficiencia cardíaca.873-875 Más recientemente, la pandemia de la enfermedad por el primer y último trimestre, y AVK, con los habituales ratios internacionales
coronavirus 2019 (COVID-19) se ha convertido en una de las principales causas de normalizados (INR) o HBPM objetivo para el segundo trimestre. Deben evitarse
morbilidad y mortalidad, así como de descompensación de la IC.873,876-878 Se dispone los DOAC.884
de orientación específica.879 Las recomendaciones generales relacionadas con las La evaluación de pacientes con IC antes del embarazo o en la presentación
infecciones se dan en Mesa 24. de un nuevo embarazo debe incluir una evaluación clínica (síntomas, examen
La vacunación contra la influenza se asocia con un riesgo reducido de clínico, PA, SaO2), ECG y ecocardiografía en reposo. Las modalidades de parto
muerte por cualquier causa en pacientes con IC en estudios observacionales y deben ser planificadas por cardiólogos, obstetras y anestesiólogos alrededor
análisis retrospectivos.880-882 La vacunación antigripal y neumocócica, así como de las 35 semanas en un Equipo Cardiológico de Embarazo multidisciplinario.
la vacuna COVID-19, cuando esté disponible, deben considerarse en pacientes Se deben realizar evaluaciones bimensuales para mujeres en mWHO II-III, y
con IC.879,883 evaluaciones mensuales para mujeres con IC preexistente en mWHO III. Las
mujeres con IC avanzada (FEVI <30%, clase III-IV de la NYHA) en mWHO IV que
están embarazadas pueden ser derivadas a un centro especializado para
recibir asesoramiento sobre cualquier consideración de interrupción del
14 Condiciones especiales embarazo. La decisión con respecto a las modalidades de parto puede ser
planificada por cardiólogos, obstetras y anestesiólogos alrededor de las 35
14.1 Embarazo semanas en un Equipo multidisciplinario de Cardiología del Embarazo y
14.1.1 Embarazo en insuficiencia cardíaca preexistenteLas mujeres con IC
discutida con la paciente.884
preexistente tienen un mayor riesgo de complicaciones CV relacionadas con el
embarazo, incluida la descompensación de la IC. Las pacientes de riesgo
moderado y alto de acuerdo con la clase III-IV modificada de la Organización 14.1.2 Nueva insuficiencia cardíaca que se presenta durante el embarazoEl
Mundial de la Salud (mWHO) deben ser derivadas a un centro especializado . . . . .aumento
. . . . . . . . . . de
. . . las
. . . .demandas
. . . . . . . . . . . sobre
. . . . . . .la
. . función
. . . . . . . . .ventricular
. . . . . . . . . . . .debido
. . . . . . . .al
. . aumento
.........................
con un Equipo Cardiológico de Embarazo multidisciplinario.884 Un El volumen circulante y el gasto cardíaco del embarazo pueden desenmascarar la
Manejo de pacientes con insuficiencia cardíaca antes y durante el embarazo
Antes del embarazo
Asesoramiento, incluida la evaluación de
riesgos y la educación.a
En el embarazo
diagnóstico o planificación
Evaluación cardíaca, incluida la clínica.
evaluación, ECG, ecocardiograma

Revisar el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y cambiar a
medicación para la insuficiencia cardíaca no teratogénica
Durante el embarazo
Moderado y
Pacientes con IC de bajo riesgo
pacientes con IC de alto riesgo
(mWHO I)
(mWHO II, II-III y IV)
Derivación a un centro especializado para

Discutir con un centro especializado
embarazos de alto riesgo con equipo
para embarazos de alto riesgo
multidisciplinario del corazón del embarazo
Reevaluación en el
comienzo del segundo trimestre,
es decir, 20 semanas
Reevaluación en el
Revaloración
comienzo del segundo trimestre,
a las 20 semanas
es decir, 20 semanas
Bimestral o Mensual
revisión mensual revisión
(mWHO II) (mWHO III)
Asesoramiento urgente para consideración

de la interrupción del embarazo
(mWHO IV)
Figura 19 Manejo de pacientes con insuficiencia cardíaca antes y durante el embarazo. ECG = electrocardiograma; HF = insuficiencia cardíaca; mWHO = Organización Mundial de la
Salud modificada.aConsejos sobre anticoncepción, medicación HF, para contactar al especialista en HF cuando planifique un embarazo.
. . La PPCM se presenta como IC secundaria a disfunción sistólica del VI,

causas de IC existentes, pero no diagnosticadas previamente, como CMP y
..
valvulopatías.885 Es más probable que los síntomas ocurran en el segundo . . generalmente mostrada por una FEVI <45%, que ocurre hacia el final del
. . embarazo (tercer trimestre) o en los meses posteriores al parto sin ninguna
trimestre, cuando la demanda de un mayor gasto cardíaco es la más alta. Los
..
episodios graves de estrés emocional durante el embarazo y el parto también . . otra causa identificable. La mayoría de los casos de PPCM se diagnostican en el
. . posparto. La prevalencia varía de 1: 100 en Nigeria a 1: 1000
pueden causar el síndrome de Takotsubo.884,885
..
en Sudáfrica y 1: 1500 en Alemania.643 Los estudios prospectivos de grandes cohortes considere esta interacción clave entre las causas genéticas y adquiridas
informan una mortalidad a los 6 meses que oscila entre el 2,0% en Alemania y el durante el diagnóstico.897 La identificación de una causa adquirida de CMP no
12,6% en una cohorte de 206 pacientes con PPCM de Sudáfrica.643 excluye una variante genética patógena subyacente, mientras que esta última
La PPCM se presenta con frecuencia con IC aguda, pero también puede puede requerir una causa adquirida adicional y / o un modificador de la
presentarse con arritmias ventriculares y / o paro cardíaco. Una FEVI <30%, enfermedad para manifestarse clínicamente. Las causas más comunes y los
dilatación marcada del VI, diámetro telediastólico del VI> 6,0 cm y afectación modificadores de la enfermedad se muestran enMesa 25.
del VD se asocian con resultados adversos.643 La recuperación cardíaca puede Los elementos clave del estudio diagnóstico para todos los pacientes con IC
ocurrir en los primeros 3-6 meses, aunque puede demorarse hasta 2 años. Las y CMP se describen en Mesa 26.892,894,895,898,899 Los aspectos específicos del
tasas de recuperación varían según las regiones, desde el 75% hasta menos diagnóstico y el tratamiento se resumen en Mesas 27-29. La historia clínica, las
del 50%.886-888 pruebas de laboratorio y las imágenes son las investigaciones de primera
La evaluación y el tratamiento de las pacientes embarazadas que presentan línea. La ecocardiografía es fundamental para el diagnóstico y seguimiento de
insuficiencia cardíaca dependen del entorno clínico y la gravedad de la MCH, MCD y CA. La RMC proporciona información morfológica y pronóstica

presentación. Se recomienda una evaluación cardíaca detallada con más detallada y debe realizarse al inicio del estudio. La prevalencia de
ecocardiografía, niveles de NP, ecografía fetal y monitorización fetal. En casos mutaciones genéticas puede variar según el fenotipo morfológico o la causa
de nueva IC o si existe incertidumbre diagnóstica, se puede considerar la RMC adquirida subyacente. Las mutaciones genéticas ocurren hasta en el 40% de
sin contraste. las MCD, el 60% de las MCH y el 15% en las CMP alcohólicas o periparto
Los casos más leves pueden tratarse con diuréticos orales, inducidas por quimioterapia.895,898,900-905 La prevalencia de mutaciones
betabloqueantes, hidralazina y nitratos orales. Las mujeres embarazadas que genéticas es superior al 10% también en DCM no familiar.898,906 Encontrar una
presentan signos de insuficiencia cardíaca aguda requieren un ingreso variante del gen patógeno en un paciente con CMP permite una mejor
hospitalario urgente. En caso de PPCM que se presente con IC severa y shock predicción del resultado y la progresión de la enfermedad, puede contribuir a
cardiogénico que requiera apoyo inotrópico o vasopresor, se recomienda el las indicaciones para la implantación de dispositivos e informar el
traslado a un centro de IC avanzada, donde se puede realizar ECMO, LVAD y / o asesoramiento genético para las familias.
trasplante cardíaco. Se debe considerar el parto urgente por cesárea La biopsia endomiocárdica (BEM) con cuantificación inmunohistoquímica de
(independientemente de la gestación) con MCS disponible de inmediato. células inflamatorias sigue siendo la investigación de referencia para la identificación
Los agentes adrenérgicos (dobutamina, adrenalina) pueden tener efectos de la inflamación cardíaca. Puede confirmar el diagnóstico de enfermedad
perjudiciales.889 Cuando un paciente con PPCM es hemodinámicamente autoinmune en pacientes con MCD y sospecha de miocarditis de células gigantes,
inestable, se puede considerar el uso de levosimendan o MCS. La implantación miocarditis eosinofílica, vasculitis y sarcoidosis.893,907 También puede ser útil para el
de DAVI como BTT o BTR debe considerarse en casos refractarios de shock diagnóstico de enfermedades por almacenamiento, incluida la amiloide o la
cardiogénico.643 Se ha propuesto la bromocriptina para pacientes con PPCM enfermedad de Fabry, si las pruebas de imagen o genéticas no proporcionan un
aguda para reducir la producción de un fragmento de prolactina de 16 kDa diagnóstico definitivo (ver también sección 14.6). La EMB también se podría
escindido, que puede contribuir a la fisiopatología de la PPCM. La considerar en la MCH si no se pueden identificar las causas genéticas o adquiridas. Se
bromocriptina se probó en un ensayo aleatorizado en 63 pacientes deben evaluar los riesgos y beneficios de la MBE y este procedimiento debe
comparando su tratamiento a largo plazo, 8 semanas, con su tratamiento a reservarse para situaciones específicas donde sus resultados pueden afectar el
corto plazo, 1 semana. Se asoció con la recuperación de la función del VI, sin tratamiento.
diferencias entre los dos regímenes y en línea con los resultados de un registro
PPCM internacional previo.890,891 Se puede considerar la bromocriptina para el
tratamiento de la PPCM. Si se inicia el tratamiento, se deben considerar los 14.2.2 Tratamiento
efectos adversos del tratamiento, incluida la trombosis venosa profunda y el El tratamiento farmacológico actual de la IC en pacientes con MCD, MCH
cese de la lactancia. Por tanto, debe ir acompañado de anticoagulación o CA no difiere del manejo general de la IC, salvo aspectos peculiares
profiláctica (o terapéutica). reportados en Mesas 27-29. Un estudio piloto aleatorizado, TRED-HF,
investigó la posibilidad de retirar el tratamiento médico en aquellos
pacientes con MCD no isquémica que habían tenido una recuperación
14.2 Miocardiopatías parcial o completa de la FEVI (> 40%). Sin embargo, se observó una
14.2.1 Epidemiología y diagnóstico recaída de la MCD en 6 meses en el 44% de los pacientes y se encontró
Los CMP pueden ser heredados (genéticos / familiares) y / o adquiridos. una remodelación rápida del VI con cambios tisulares y funcionales
También pueden acelerarse mediante modificadores de enfermedades.892-894 tempranos, incluso entre los pacientes que no recayeron.271,908
Son un grupo heterogéneo de enfermedades y son las principales causas de En un ensayo de fase 3, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo
IC.895 La MCD tiene una prevalencia estimada de 1 en 250 a 1 en 500 de la (EXPLORER-HCM), el tratamiento con mavacamten mejoró la capacidad de ejercicio, la
población general, la MCH varía entre 1 en 500 a 1 en 5000, y se estima que la obstrucción del TSVI, la clase funcional de la NYHA y el estado de salud en pacientes
CA está presente en alrededor de 1 en 1000 a 1 en 5000 personas.895,896 con MCH obstructiva. Esto ofrece la posibilidad de un tratamiento específico de la
Las causas directas de CMP incluyen variantes de genes patógenos (mutaciones), enfermedad para las CMP heredadas.909
toxinas, autoinmunidad, enfermedades de almacenamiento, infecciones y Se debe considerar la implantación de un DAI en pacientes con
taquiarritmias. Los modificadores de la enfermedad, condiciones que pueden agravar MCD, MCH o CA (ver sección 6).895,910-912 La fuerza de la indicación
o desencadenar una CMP, incluyen factores epigenéticos y modificadores adquiridos, . . . . .varía
. . . . . . .según
. . . . . . . .los
. . . .factores
. . . . . . . . . . clínicos
. . . . . . . . . .de
. . . .riesgo
. . . . . . . .de
. . . .muerte
. . . . . . . . . súbita
. . . . . . . . cardíaca,
.........................
como el embarazo y la mayoría de las comorbilidades CV. Es importante otorgándose mayor prioridad a los pacientes con RTG significativo.
Mesa 25 Posibles causas y modificadores de la enfermedad de las miocardiopatías más frecuentes
Porque Modificador de la enfermedad Fenotipo

Mutaciones genéticas
LMNA X DCM
TTN X X DCM, (HCM)
RBM20 X DCM
MYH7 X DCM, HCM
MI PC X DCM, HCM
TNNT X DCM, HCM
PLN X DCM, HCM, CA

DSP X X AC, DCM, miocarditis
SCN5a X X CA, (DCM)
Tropomiosina-1 X DCM
Hemocromatosis (gen HFE, C282Y) X HCM, DCM
Galactosidasa-A (enfermedad de Fabry) X HCM
Trastornos neuromusculares
Distrofia muscular de Duchenne, distrofia muscular de Becker, X DCM

distrofia miotónica
Trastornos sindrómicos
Mutaciones mitocondriales ligadas al cromosoma X X DCM

Enfermedades adquiridas
Infección (virus) X X Miocarditis, DCM

Enfermedades inmunomediadas (artritis reumatoide, lupus X X Miocarditis, DCM
eritematoso sistémico, dermatomiositis)
Tóxico (alcohol, anfetaminas, cocaína) X X DCM, miocarditis

Fármacos (antraciclinas, trastuzumab, inhibidores de puntos de control inmunitarios) X X DCM, miocarditis
Sobrecarga (hemocromoatosis) X X HCM, DCM
Periparto (embarazo) X X DCM
Comorbilidades con posibles interacciones con las mutaciones genéticas y un efecto sobre el fenotipo y el resultado.
Taquiarritmias X X DCM
Diabetes mellitus X X DCM, HCM
ESC 2021
Hipertensión X X DCM, HCM
Hipo e hipertiroidismo X MCD, MCH, miocarditis
AC = miocardiopatía arritmogénica; DCM = miocardiopatía dilatada; DSP = desmoplaquina; MCH = miocardiopatía hipertrófica; LMNA = lamina A / C; MYH7 (gen) = cadena pesada 7 de miosina;
MYPC = proteína C de unión a miosina; PLN = fosfolamban; RBM20 = motivo de unión a ácido ribonucleico 20; SCN5a = unidad alfa 5 del canal de sodio; TTN = titina; TNNT = troponina-T.
Mesa 26 Evaluación diagnóstica inicial en pacientes con sospecha de miocardiopatía
Historia incluyendo preguntas detalladas sobre cualquier enfermedad sistémica, agentes tóxicos (quimioterapia, alcohol, drogas) y antecedentes familiares de enfermedad cardíaca o
neuromuscular, o muerte cardíaca súbita en miembros de la familia a una edad temprana (<50 años).
Exámenes de laboratorio incluyendo enzimas cardíacas y musculares, función hepática y renal, hemoglobina, recuento de glóbulos blancos (incluido recuento diferencial de glóbulos blancos
para detectar eosinofilia), péptidos natriuréticos, pruebas de función tiroidea, estado de hierro y marcadores de enfermedad autoinmune sistémica (hsCRP, anticuerpos antinucleares, receptor
soluble de IL-2).
ECG y ecocardiografía estándar de 12 derivaciones para detectar arritmias y evaluar la estructura y función cardíacas y las anomalías concomitantes.
Angiografía coronaria invasiva o CTCA para descartar EAC significativa en pacientes con disfunción cardíaca.
Imágenes CMR con secuenciación T1 y T2 y LGE para visualizar cambios estructurales, almacenamiento, infiltración, inflamación, fibrosis y cicatrización.
ESC 2021
Asesoramiento genético y pruebas genéticas debe realizarse en función de la edad, antecedentes familiares, fenotipo cardíaco.
Monitoreo de ECG ambulatorio de 24 o 48 horas para detectar arritmias auriculares y ventriculares.
CAD = enfermedad de las arterias coronarias; CMR = resonancia magnética cardíaca; CTCA = angiografía coronaria por tomografía computarizada; ECG = electrocardiograma; hsCRP = proteína C reactiva de alta
sensibilidad; IL-2 = interleucina-2; LGE = realce tardío de gadolinio.
Mesa 27 Miocardiopatía dilatada o miocardiopatía hipocinética no dilatada: aspectos específicos del diagnóstico y
tratamiento
Criterios y definiciones de diagnóstico894,895
MCD: dilatación del VI y disfunción sistólica en ausencia de condiciones de carga anormales conocidas o EAC significativa.
HNDC: disfunción sistólica global del VI o biventricular (FEVI <45%) sin dilatación en ausencia de condiciones de carga anormales conocidas o EAC significativa.
DCM y HNDC se pueden considerar "familiares" si dos o más parientes de primer o segundo grado tienen DCM o HNDC, o un familiar de primer grado tiene DCM comprobada
por autopsia y muerte súbita a los <50 años de edad.
Asesoramiento y pruebas genéticas892,894,898,916
Indicación. Todos los pacientes con diagnóstico de MCD o HNDC y todos los familiares adultos de primer grado de estos pacientes y una mutación causante de enfermedad definida,
independientemente de su fenotipo, con el fin de identificar individuos genéticamente afectados en una fase preclínica.

Los familiares adultos de primer grado deben tener su evaluación repetida cada 5 años o menos cuando tienen <50 años o se encuentran anomalías no diagnósticas. La
evaluación clínica, ECG, ecocardiografía y posiblemente RMC, debe realizarse en familiares de primer grado de los pacientes.
Los resultados pueden identificar a los pacientes con DCM o HNDC con mayor riesgo de arritmia y / o que merecen otros tratamientos específicos.
La identificación precoz de familiares asintomáticos puede conducir al tratamiento precoz y la prevención de la progresión a IC y al asesoramiento genético adecuado.
Conjunto mínimo de genesa: TTN, LMNA, MHC, TNNT, troponina-C, MYPC, RBM20, PLN, unidad alfa del canal de sodio, BAG3, músculo cardíaco actina alfa, nexilina,
tropomiosina-1, vinculina.
Se puede considerar el uso de secuenciación adicional para el análisis de un panel de genes muy grande cuando hay una historia familiar clara o un fenotipo estructural, de
preferencia combinado con la segregación familiar.
Biopsia endomiocárdica97,907,917-919
Indicación. En casos sospechosos de fenotipos que requieran tratamientos específicos (es decir, miocarditis de células gigantes, miocarditis eosinofílica, sarcoidosis, vasculitis, LES, otras afecciones
inflamatorias sistémicas, autoinmunes o enfermedades de almacenamiento).
Número de muestras. Un mínimo de 5, pero posiblemente al menos 7 muestras: 3 para patología, 2 para infección (ADN, PCR) y 2 para virus ARN / replicación viral.
918,919
Etiología. Busque virus cardiotrópicos comunes (parvovirus B19, HHV4, HHV6, enterovirus, adenovirus y coxsackie) mediante rtPCR cuantitativa cuando se
sospeche una etiología viral. Si es posible, se debe evaluar el ARNm viral para la replicación viral activa.
Evaluación adicional si está indicada: CMV, VIH, Borrelia burgdorferi (Enfermedad de Lyme), Coxiella burnetiiFiebre Q), Trypanosoma cruzi (Enfermedad de Chagas) y SARS-CoV-2.
Inmunohistoquímica. Cuantificación de linfocitos CD3, CD4, CD8 o CD45 y macrófagos CD68 por mm2; anti-HLA-DR.Histología. Tinción con
hematoxilina y eosina, evaluación de fibrosis con Trichrome de Masson y Rojo Picrosirius, detección de fibrillas amiloides con Rojo Congo.
Opciones terapéuticas895,917
Tratamiento de HF para HFrEF (ver secciones 5 y 6)
Mutación LMNA, RBM20, PLN y FLN. Mayor riesgo de muerte súbita cardíaca: se debe considerar la indicación temprana de prevención primaria mediante la implantación de un DAI (guiada
por los factores de riesgo como se detalla).920
Mutación TTN. Mayor tasa de remodelado inverso del VI (hasta en un 70%), pero mayor riesgo de taquiarritmias auriculares y ventriculares.
Enfermedad de Lyme (Borrelia). Tratamiento con doxiciclina.
La enfermedad de Chagas (Trypanosoma cruzi). Tratamiento específico según recomendaciones vigentes.921,922
ESC 2021
Autoinmune / inflamatorio. Considere la terapia inmunosupresora en miocarditis de células gigantes, miocarditis eosinofílica, sarcoidosis o vasculitis, y en pacientes muy
seleccionados con aumento de la inflamación cardíaca de origen desconocido basado en asesoramiento multidisciplinario (cardiología e inmunología).
BAG3 = atanogeno 3 asociado a Bcl2; CAD = enfermedad de las arterias coronarias; CMR = resonancia magnética cardíaca; CMV = citomegalovirus; DCM = miocardiopatía dilatada; ADN = ácido
desoxirribonucleico; ECG = electrocardiograma; FLN = filamina; HF = insuficiencia cardíaca; HFrEF = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; HHV = virus del herpes humano;
VIH = virus de inmunodeficiencia humana; HLA-DR = isotipo DR del antígeno leucocitario humano; HNDC = miocardiopatía hipocinética no dilatada; ICD = desfibrilador automático implantable;
LMNA = lamina A / C; LV = ventricular izquierdo; FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo; MHC = cadena pesada de miosina; MYPC = proteína C de unión a miosina; ARNm = ácido
ribonucleico mensajero; NSVT = taquicardia ventricular no sostenida; PCR = reacción en cadena de la polimerasa; PLN = fosfolamban; RBM20 = motivo de unión a ácido ribonucleico 20; ARN =
ácido ribonucleico; rtPCR = reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa; SARS-CoV-2 = síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2; LES = lupus eritematoso sistémico;
TNNT = troponina-T; TTN = titina.
a Esta lista de genes no es exhaustiva y cambiará con el tiempo, con un mayor conocimiento de la patogenicidad. Comuníquese con el departamento de genética para preguntar qué panel central de genes están
usando.
B Factores de riesgo en pacientes con una mutación de LMNA confirmada: NSVT durante la monitorización ambulatoria de ECG, FEVI <45% en la primera evaluación, sexo masculino y mutaciones sin sentido
(inserción, deleción, truncamientos o mutaciones que afectan el empalme).
Cuadro 28 Miocardiopatía hipertrófica: aspectos específicos del diagnóstico y tratamiento
Definición895,896,923
El grosor de la pared> 14 mm en uno o más segmentos del miocardio del VI no se explica suficientemente únicamente por las condiciones de carga anormales.
LVOTO> _30 mmHg en reposo o ejercicio, hipertrofia asimétrica o aumento de LGE en un patrón irregular de la pared media en el segmento más hipertrofiado, sugieren
además la presencia de MCH.
Se puede considerar familiar cuando se detectan dos o más familiares de primer o segundo grado con MCH o un familiar de primer grado con MCH
comprobada por autopsia y muerte súbita <50 años.
Diagnóstico diferencial
Puede ser difícil con hipertrofia fisiológica inducida por entrenamiento atlético intenso, hipertensión severa o estenosis aórtica y con hipertrofia septal
aislada. Considere una MCH genética si el grado de hipertrofia del VI es desproporcionado con respecto al desencadenante adquirido.

Considere la amiloidosis como una causa cuando se detecta un aumento del grosor del tabique interauricular, la válvula AV y / o la pared libre del VD (ver sección 14.6).
Asesoramiento y pruebas genéticas
Indicación. Debe ofrecerse a todos los pacientes con un diagnóstico de MCH para identificar una posible causa genética subyacente y a todos los familiares adultos de primer grado de
pacientes con MCH y una mutación causante de enfermedad definida, independientemente de su fenotipo, para identificar a los individuos genéticamente afectados. en una fase preclínica.
La evaluación clínica, el ECG y la ecocardiografía deben realizarse en los familiares de primer grado que tengan la misma mutación causante de la enfermedad definida que el paciente
índice.
Cuando no se identifica una mutación genética definida en el paciente índice o no se realizan pruebas genéticas, se debe considerar la evaluación clínica con ECG
y ecocardiografía en familiares adultos de primer grado y se debe repetir cada 2-5 años o menos si existen anomalías no diagnósticas.
Conjunto mínimo de genesa (mutación del gen sarcomérico hasta en un 60% de los casos): TTN, LMNA, MHC, TNNT, Troponina-C, MYPC, RMB20, PLN, Unidad alfa del canal de
sodio, BAG3, Actina alfa del músculo cardíaco, Nexilina, Tropomiosina-1, Vinculina.898,924-926
Se puede considerar el uso de secuenciación adicional para el análisis de un panel de genes muy grande si hay una historia familiar clara o un fenotipo estructural, de
preferencia combinado con la segregación familiar.
Condiciones específicas.
Debilidad muscular: considere mutaciones mitocondriales ligadas al cromosoma X, trastornos de almacenamiento de glucógeno, mutaciones FHLI, ataxia de Friedreich.
Condiciones sindrómicas (cognitiva, discapacidad visual, párpado caído): considere mutaciones mitocondriales ligadas al cromosoma X, síndrome de Noonan, enfermedad de Danon.
Manchas café con leche (lentigos): considere el síndrome de Leopardo / Noonan
Biopsia endomiocárdica
Indicación. Se puede considerar cuando la evaluación clínica inicial sugiere inflamación cardíaca o enfermedad de almacenamiento que no puede diagnosticarse por otros
medios.896 (ver también Sección 14.6).
Opciones terapéuticas895,896,923
Con LVOTO
Evite la hipovolemia (deshidratación), dilatadores arteriales y venosos (inhibidores de nitratos e inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5) y digoxina. Use
betabloqueantes no vasodilatadores o use verapamilo si los betabloqueantes no son tolerados o son ineficaces.
Los diuréticos de asa o tiazídicos en dosis bajas deben usarse con precaución para mejorar la disnea asociada con la OVIVI, pero evitando la hipovolemia. El tratamiento
invasivo (terapia de reducción septal por ablación con alcohol o miomectomía), en centros experimentados, puede considerarse en aquellos pacientes con TSVI en reposo
o provocado máximo> _50 mmHg y / o que permanecen sintomáticos (síncope clase III o IV de la NYHA) a pesar de OMT .
Se pueden considerar nuevos medicamentos o dispositivos una vez que estén disponibles.909,927
Sintomático sin LVOTO

Uso cauteloso de diuréticos tiazídicos o de asa en dosis bajas para evitar la hipovolemia. Verapamilo /
diltiazem si la FEVI> 50% y los betabloqueantes no se toleran o son ineficaces.
Indicación para ICD

Basado en modelos de riesgo de muerte súbita cardíaca.928-930
Considere la posibilidad de implantar un ICD si:
- antecedentes familiares de muerte súbita cardiaca en uno o más familiares de primer grado menores de 40 años o muerte súbita cardiaca en un familiar de primer grado con MCH
confirmada a cualquier edad;
- NSVT;
- síncope inexplicable.931
Enfermedad de Fabry
ESC 2021
Terapia de reemplazo enzimático (deficiencia de alfa-galactosidasa A).895
Amilosis. Ver sección 14.6 y Figura 21.

AV = atrio-ventricular; BAG3 = atanogeno 3 asociado a Bcl2; ECG = electrocardiograma; MCH = miocardiopatía hipertrófica; ICD = desfibrilador automático implantable; LGE = realce tardío de gadolinio; LMNA =
lamina A / C; LV = ventricular izquierdo; FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo; TSVI = tracto de salida del ventrículo izquierdo; LVOTO = obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo; MHC
= cadena pesada de miosina; MYPC = proteína C de unión a miosina; NSVT = taquicardia ventricular no sostenida; NYHA = Asociación del Corazón de Nueva York; OMT = terapia médica óptima; PLN =
fosfolamban; RMB20 = motivo de unión de ácido ribonucleico 20; RV = ventricular derecho; TNNT = troponina-T; TTN = titina.
a La lista de genes no es exhaustiva y cambiará con el tiempo, con un mayor conocimiento de la patogenicidad. Comuníquese con el departamento de genética para preguntar qué panel central de genes están
usando.
Cuadro 29 Miocardiopatía arritmogénica: aspectos específicos del diagnóstico y tratamiento912,915,932
Definición
Enfermedad hereditaria del músculo cardíaco caracterizada por la sustitución fibrograsa progresiva del miocardio del VD que puede actuar como sustrato de arritmias
ventriculares, síncope inexplicable y / o muerte cardíaca súbita.

La afectación del VI y la disfunción sistólica se presentan en> 30% de los pacientes con CA, por lo que su fenotipo puede superponerse con la DCM.
Diagnóstico933
Basado en la evaluación de una combinación de factores genéticos (la mayoría de los casos mutaciones desmosómicas autosómicas dominantes), documentación de arritmias
ventriculares y criterios de imagen (ecocardiografía y resonancia magnética) de displasia del VD con reemplazo fibrograso confirmado o no por BEM. Pueden estar presentes o
ausentes anomalías específicas del ECG.
Asesoramiento / pruebas genéticas898,912

Indicación. Debe ofrecerse a todos los pacientes con sospecha de CA y debe ofrecerse a todos los familiares adultos de primer grado de pacientes con CA y una mutación causante de
enfermedad definida, independientemente de su fenotipo para identificar individuos genéticamente afectados en una fase preclínica.
El cribado de familias genéticas también puede estar indicado para fines de estratificación del riesgo arrítmico.
La evaluación clínica, el ECG, la ecocardiografía y posiblemente la RMC deben realizarse en familiares de primer grado que tengan la misma mutación causante de enfermedad definida
que el paciente índice.
Cuando no se identifica una mutación genética definida en el paciente índice o no se realizan pruebas genéticas, se debe considerar la evaluación clínica con ECG
y ecocardiografía en familiares adultos de primer grado y se debe repetir cada 2-5 años o menos si existen anomalías no diagnósticas.
Conjunto mínimo de genes:
Desmosomal, principalmente con afectación aislada del VD: placoglobina, DSP, PKP2, DSG2 y DSC2a
Con afectación frecuente del VI / DCM: DSP, FLNC, SCN5A, TMEM43, FLN, LDB3, desmina, a-actinina, BAG3, NKX2-5, RBM20, SCN5A, KCNQ1, KCNH2, TRPM4 o
variantes PLN en particular.
Si hay hipertrofia leve del VI: considere las variantes de TNNT.
Anomalías cutáneas, hiperqueratosis palmar y plantar: considere las mutaciones recesivas raras que conducen al síndrome de Carvajal y la enfermedad de Naxos. Plakoglobin
(JUP).
Con presentación de RMC de miocarditis a lo largo de AC: considerar DSP variantes genéticas.934,935
Biopsia endomiocárdica
Debe reservarse para casos muy seleccionados después de que se hayan evaluado todos los estudios no invasivos. Los hallazgos característicos son el reemplazo fibrograso con o sin fibrosis de
tipo de reemplazo en las biopsias del tabique del VD. La EMB tiene baja sensibilidad para el diagnóstico de CA en casos de distribución focal.
Opciones terapéuticas
Tratamiento de HF para HFrEF (ver secciones 5 y 6).
Se deben evitar los deportes competitivos, limitar las actividades a las actividades de tiempo libre.936
En pacientes con arritmias ventriculares: los betabloqueantes deben ajustarse a la dosis máxima tolerada como terapia de primera línea. Se puede considerar la amiodarona además de los
betabloqueantes o si los betabloqueantes están contraindicados o no se toleran; La implantación de un DAI está indicada si hay antecedentes de muerte cardíaca súbita abortada o taquicardia
ventricular sostenida y / o hemodinámicamente mal tolerada.910-912
En pacientes sin arritmias ventriculares: se puede considerar un DAI (ver sección 6.1) incluso en pacientes con mutaciones en los genes LMNA o FLNC y FEVI <45%.912
ESC 2021
AC = miocardiopatía arritmogénica; BAG3 = atanogeno 3 asociado a Bcl2; CMR = resonancia magnética cardíaca; DCM = miocardiopatía dilatada; DSC2 = desmocolina 2; DSG2 = desmogleína 2; DSP =
desmoplaquina; ECG = electrocardiograma; EMB = biopsia endomiocárdica; FLN = filamina; FLNC = filamina C; HF = insuficiencia cardíaca; HFrEF = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; ICD =
desfibrilador automático implantable; JUP = unión placoglobina; KCNH2 = miembro 2 de la subfamilia H del canal dependiente de voltaje de potasio; KCNQ1 = miembro 1 de la subfamilia Q del canal dependiente
de voltaje de potasio; LDB3 = unión 3 al dominio LIM; LMNA = lamina A / C; LV = ventricular izquierdo; FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo; MRI = imagen por resonancia magnética; NKX2-5 =
relacionado con el factor de transcripción NK2, locus 5; PLN = fosfolamban; PKP2 = placofilina 2; RMB20 = motivo de unión de ácido ribonucleico 20; RV = ventricular derecho; SCN5A = subunidad alfa 5 del canal
de sodio; TMEM43 = proteína transmembrana 43; TNNT = troponina-T; TRPM4 = miembro 4 de la subfamilia M del canal catiónico potencial del receptor transitorio.
.. .
en CMR, edad más joven o con un fenotipo familiar / genético específico 14.3 No compactación del ventrículo izquierdo
..
(Mesas 27-29). Los modelos de riesgo para la predicción de los beneficios
. . El LVNC es un CMP congénito muy raro que se caracteriza por trabeculaciones
del DAI se aplicaron a los pacientes inscritos en DANISH y pueden ayudar . . endomiocárdicas que aumentan en número y prominencia. En la mayoría de
..
en la indicación de implantación del DAI en DCM.166,913 El tratamiento de
. . los casos, incluso cuando la afección es causada por mutaciones en el gen
la MCH y la CA, incluidas las indicaciones para el DAI, se detallan en . . MYH7 o MYBPC3, el LVNC se hereda con un patrón autosómico dominante.
documentos.895,896,899,912,914,915 .. 644,
.. Existe una clara superposición en familias con

937,938
Fenotipos DCM y HCM. Con mucha frecuencia, los individuos con La enfermedad parece ser el resultado de la intersección de factores de riesgo
características de LVNC se encuentran en familias donde otros parientes compartidos y las comorbilidades que predisponen tanto a la FA como a la IC; la
afectados tienen MCH o MCD típicas. Por lo tanto, LVNC no se trata como una diabetes mellitus, la hipertensión, la obesidad, el tabaquismo y la inactividad física
entidad de enfermedad separada, sino como una presentación rara separada pueden ser de suma importancia para su desarrollo.7,950 Manejo efectivo de HF y FA
de una susceptibilidad genética a HCM o DCM.939 (ver sección 12.1.1), así como el tratamiento de la insuficiencia mitral (ver sección
12.3.3), también puede ser importante para contrarrestar la progresión de la
14.4 Enfermedad auricular enfermedad auricular.
14.4.1 Definición
La enfermedad auricular, también denominada insuficiencia auricular o miopatía,
puede definirse como un complejo de cambios subclínicos estructurales, 14.5 Miocarditis
electrofisiológicos y funcionales que afectan a las aurículas con el potencial de 14.5.1 Epidemiología y diagnóstico
producir consecuencias clínicas.606,940,941 Se ha sugerido que la enfermedad auricular Se estima que la incidencia de miocarditis aguda es de 1,5 millones de casos por año

vincula la fisiopatología de la IC, especialmente la HFpEF, con la FA, ya que a menudo en todo el mundo.951 La contribución de la miocarditis como causa de IC varía según
coexisten, están estrechamente interrelacionadas y comparten un riesgo común. la edad y la región desde aproximadamente el 0,5% al 4,0%.918,952
factores.606,685,942,943 La inflamación crónica, probada por EMB, se puede encontrar en el 9% al 30% de los
pacientes adultos con DCM.918,953 Las etiologías potenciales más frecuentes que
desencadenan miocarditis aguda en Europa se describen en Mesa 30.
14.4.2 Diagnóstico
La presentación clínica de la miocarditis aguda puede variar desde
El tamaño y la función auricular se pueden evaluar mediante imágenes
síntomas leves hasta shock cardiogénico. El trabajo para el diagnóstico
multimodal que incluyen ecocardiografía bidimensional y tridimensional,
de miocarditis aguda en pacientes con IC se informa enMesa 31 y Figura
deformación miocárdica, tomografía computarizada (TC) y RMC.944
20. Los criterios específicos sobre biopsias y RMC se informan enMesas
Los biomarcadores cardíacos, incluidas las troponinas cardíacas de alta sensibilidad y
32y 33.
las NP, pueden evaluar los aspectos fisiopatológicos de la enfermedad auricular.945-
947 El aumento de los niveles de NP en la FA también puede ser un indicador de una
enfermedad auricular subyacente.942,948 Sin embargo, todavía falta una 14.5.2 Tratamiento
caracterización completa de la enfermedad auricular que combine características La hospitalización durante al menos 48 h puede ser útil para pacientes
clínicas, de imagen, bioquímicas y moleculares. con miocarditis aguda e IC, especialmente cuando las troponinas están
elevadas y cuando hay disfunción cardíaca y / o arritmias en la
14.4.3 Gestión presentación inicial.
La enfermedad auricular es un objetivo terapéutico emergente en la prevención de la A pesar de la falta de evidencia en el contexto específico de la miocarditis
FA, la tromboembolia sistémica y quizás la HFpEF.949 Como auricular aguda, se recomienda el tratamiento de la HFrEF en presencia de disfunción
sistólica del VI. La inmunosupresión solo está indicada en casos seleccionados
de miocarditis aguda (Mesa 34). Una vez que las enzimas cardíacas
Mesa 30 Etiologías que deben considerarse desencadenantes de disminuyen, las arritmias están ausentes y la disfunción sistólica cardíaca se
miocarditis aguda917
estabiliza, el tratamiento estándar de la IC debe continuarse durante al menos
Infeccioso 6 meses (ver tambiénFigura 20).
Viral Parvovirus B19, virus del herpes humano-6, virus Se ha considerado la inmunosupresión para el tratamiento de pacientes con
de Epstein-Barr, enterovirus (coxsackievirus, inflamación cardíaca crónica en la EMB y sin evidencia de infección viral activa.
adenovirus), CMV, VIH, SARS-CoV-2 918,919 Esto se asoció con una mejora en la función cardíaca en estudios
pequeños y con mejores resultados en un estudio observacional retrospectivo.
Otros Borrelia, Coxiella burnetii (Fiebre Q)
953,963,964 Se necesitan ensayos prospectivos con fármacos inmunosupresores /
Enfermedad sistémica
inmunomoduladores antiguos o nuevos. Se está realizando un ensayo
Autoinmune Sarcoidosis, miocarditis de células gigantes,
controlado con placebo que prueba los efectos de la inmunoadsorción con
y otros miocarditis eosinofílica, LES, vasculitis ANCA positiva,
inmunoglobulinas intravenosas sobre la función del VI y se están probando
artritis reumatoide, cualquier otra enfermedad
otras opciones de tratamiento.919
autoinmune
Tóxico
14.6 Amiloidosis
Medicamentos Inhibidores de puntos de control inmunológico, antraciclinas,
14.6.1 Epidemiología y diagnóstico
ESC 2021
clozapina, fármacos adrenérgicos, 5-fluorouracilo

La AC o miocardiopatía amiloide sigue siendo una causa infradiagnosticada de
Otros agentes Alcohol, anfetaminas, cocaína
IC.895,965,966 Las dos formas más prevalentes de CA son la amiloidosis de
ANCA = anticuerpo anticitoplasma de neutrófilos; CMV = citomegalovirus; VIH = inmunoglobulina de cadena ligera (AL) y transtiretina (ATTR). ATTR incluye el
virus de inmunodeficiencia humana; SARS-CoV-2 = síndrome respiratorio agudo
severo coronavirus 2; LES = lupus eritematoso sistémico. . . . . .tipo
. . . . .salvaje
. . . . . . . (>
. . .90%
. . . . .de
. . . los
. . . .casos)
. . . . . . .y. .el. .tipo
. . . . .hereditario
. . . . . . . . . . . .o. .variante
. . . . . . . . . (<10%
. . . . . . .de
. . . los
.......................
casos). Se estima que entre el 6% y el 16% de todos los pacientes
Cuadro 31 Evaluación diagnóstica en sospecha de miocarditis aguda
Definición de sospecha de miocarditis aguda

Presentación clínica þ> _1 prueba diagnóstica obligatoria que sea positiva (de preferencia CMR) en ausencia de arteriopatía coronaria significativa,
cardiopatía valvular o congénita u otras causas.
Sensibilidad Especificidad
Presentación clínica
Dolor torácico agudo / de nueva aparición, disnea, signos de IC izquierda y / o derecha y / o arritmias inexplicables o muerte súbita abortada. Bajo Bajo
Pruebas de diagnóstico obligatorias
ECG Anomalías ST-T nuevas y dinámicas, incluida la elevación del segmento ST Elevado Bajo
pseudoinfarto, arritmias auriculares o ventriculares, bloqueos AV, anomalías del

QRS.
Pruebas de laboratorio Troponinas elevadas con cambios dinámicos compatibles con el miocardio Intermedio Bajo
necrosis.
Pruebas estándar que incluyen recuento de glóbulos blancos para excluir
eosinofilia.919,954
Ecocardiografía Nuevas anomalías estructurales o funcionales, anomalías regionales del Elevado Bajo
movimiento de la pared o disfunción ventricular global sin dilatación ventricular o
con dilatación generalmente leve, aumento del grosor de la pared debido a edema
miocárdico, derrame pericárdico, trombos intracardíacos, que no se explican por
otras afecciones (p. Ej., EAC, SCA o enfermedad cardíaca valvular).
CMR Detección, cuantificación y localización de edema, inflamación y Elevado Intermedio

fibrosis mediante mapeo T1 y T2, evaluación del volumen extracelular
y LGE (ver Mesa 33).955,956
Pruebas de diagnóstico adicionales
Angiografía coronaria o CTCA Excluye CAD o SCA importantes en casos de miocarditis con sospecha clínica. Elevado Elevado
Biopsia endomiocárdica Para el diagnóstico y la indicación de un tratamiento específico (ver Mesa 32). Intermedio Elevado
PET cardíaco Puede ser útil en pacientes que no pueden someterse a RMC o con sospecha de Bajo Bajo
enfermedad autoinmune sistémica o sarcoidosis cardíaca.919,957
Prueba de laboratorio adicional Enzimas del músculo esquelético, función hepática y renal, péptidos natriuréticos, pruebas de Bajo Bajo
función tiroidea, estado del hierro, marcadores de enfermedad autoinmune sistémica.
PCR elevada en 80-90% de los pacientes.919,954 Intermedio Bajo

Prueba de PCR de virus cardiotrópicos comunes. Puede detectar infecciones sistémicas Bajo Bajo
pero no prueba una infección cardíaca y no puede sustituir el análisis del
genoma viral en muestras de EMB.917

Los anticuerpos IgG circulantes contra los virus cardiotrópicos son comunes en
ESC 2021
ausencia de miocarditis viral. Utilidad diagnóstica muy limitada.917,918
Prueba específica para SARS-CoV-2, Borrelia, VIH o CMV si hay sospecha clínica.
SCA = síndrome coronario agudo; AV = atrio-ventricular; CAD = enfermedad de las arterias coronarias; CMR = resonancia magnética cardíaca; CMV = citomegalovirus; CRP = proteína C reactiva;
CTCA = angiografía coronaria por tomografía computarizada; ECG = electrocardiograma; EMB = biopsia endomiocárdica; HF = insuficiencia cardíaca; VIH = virus de inmunodeficiencia humana;
IgG = inmunoglobulina G; LGE = realce tardío de gadolinio; PCR = reacción en cadena de la polimerasa; PET = tomografía por emisión de positrones; QRS = ondas Q, R y S (combinación de tres
de las deflexiones gráficas); SARS-CoV-2 = síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2; ST = segmento ST del electrocardiograma; ST-T = segmento ST y onda T del electrocardiograma.
.. .
con HVI o HFpEF inexplicables en el momento de la hospitalización o estenosis
. . tecnecio La gammagrafía con Tc-PYP o DPD o HMDP con imágenes planas y SPECT
en pacientes con pruebas hematológicas anormales (Figura 21). Etiquetado con
aórtica grave sometidas a reemplazo de la válvula aórtica, mayores de 65 años, .. 99m
pueden tener wtTTR-CA.967-972 . . tiene una especificidad y un valor predictivo positivo para TTR-CA de hasta el 100%.
. . Por el contrario, la CMR tiene una sensibilidad y una especificidad del 85% y el 92%,
975
Recientemente se revisaron el diagnóstico y el tratamiento de la AC.973 La edad ..

. . respectivamente. La forma hereditaria debe excluirse mediante pruebas
> 65 años e IC junto con un grosor de la pared del VI> 12 mm en la
.. 966,976
ecocardiografía son criterios importantes para la sospecha de AC.973 Los . . genéticas. La EMB es el estándar de oro para el diagnóstico de TTR-CA con casi el
. . 100% de sensibilidad y especificidad si las muestras se recolectan de> 4 sitios
criterios para la sospecha de AC y para confirmar el diagnóstico se informan en
..
Mesa 35,Cuadro complementario 25, y Figura 21.973,974 Se necesitan imágenes . . múltiples y se analizan para detectar depósitos de amiloide mediante tinción con rojo
cardíacas y BEM o biopsia extracardíaca para el diagnóstico de AL-CA . . Congo. Sin embargo, una biopsia no es
966
Manejo de pacientes con insuficiencia cardíaca y sospecha de miocarditis
Historia clínica, signos y síntomas, ECG, laboratorio,

ecocardiografía, RMC, TC coronaria / CAGa
Tratamiento de CAD si está presente Sospecha de autoinmunidad,

e indicado infeccioso, tóxico

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca
EMB si tiene alguna duda

Estabilización clínica norte
sobre el diagnóstico
Considere inmunosupresores
Mantener el tratamiento de la insuficiencia cardíaca Considere MCS
terapia o antiinfección
Figura 20 Manejo de pacientes con insuficiencia cardíaca y miocarditis aguda. SCA = síndrome coronario agudo; CAD = enfermedad de las arterias coronarias; CAG = angiograma
de arteria coronaria; CMR = resonancia magnética cardíaca; CT = tomografía computarizada; ECG = electrocardiograma; EMB = biopsia endomiocárdica; HF = insuficiencia cardíaca;
MCS = soporte circulatorio mecánico.aPara excluir CAD / ACS.
Cuadro 32 Biopsia endomiocárdica en pacientes con sospecha de miocarditis
Indicación (ver también sección 4.3).
Disfunción cardíaca grave progresiva o persistente y / o arritmias ventriculares potencialmente mortales y / o bloqueo AV Mobitz tipo 2 de segundo grado o superior con falta
de respuesta esperada a corto plazo (<1-2 semanas) al tratamiento médico habitual.
El objetivo es identificar la etiología e indicar un tratamiento específico (por ejemplo, miocarditis de células gigantes, miocarditis eosinofílica, sarcoidosis cardíaca, inflamación sistémica).
trastornos toriales).97,98,917,918,958
Número y lugares de las muestras

Un mínimo de 5 pero posiblemente al menos 7 muestras, 3 para patología, 2 para infecciones (ADN, PCR) y 2 para virus ARN / replicación viral. Ventrículo izquierdo y / o
derecho. Se puede considerar el muestreo guiado por RMC o PET.919
Etiología
Análisis cuantitativo del genoma viral por PCR para virus cardiotrópicos comunes (parvovirus B19, HHV4, HHV6, enterovirus, adenovirus y coxsackievirus) por
rtPCR.
Se puede evaluar el ARNm viral para la replicación viral activa aunque tiene baja sensibilidad.
Bajo indicación, busque CMV, VIH,Borrelia, Coxiella burnetii (Fiebre Q) y SARS-CoV-2.
Diagnóstico de inflamación.
Inmunohistoquímica con tinción para anticuerpos anti-CD3-, CD4-, CD8- o CD45 para linfocitos y anticuerpos anti-CD68 para macrófagos y anticuerpos
anti-HLA-DR.907,917,918,959
Implicaciones terapéuticas
Terapia inmunosupresora puede estar indicado en función de los resultados de la BEM como en la miocarditis de células gigantes o la miocarditis eosinofílica y, posiblemente, también en la
sarcoidosis, vasculitis o pacientes seleccionados con aumento de la inflamación cardíaca de origen desconocido según el asesoramiento multidisciplinario.98,917-919,954
Antibióticos: BorreliaEnfermedad de Lyme).

ESC 2021
Terapia antiviral: VIH, CMV, HHV6 pendiente de carga y replicación viral (ARNm).
CMR = resonancia magnética cardíaca; CMV = citomegalovirus; ADN = ácido desoxirribonucleico; EMB = biopsia endomiocárdica; HHV = virus del herpes humano; VIH = virus de inmunodeficiencia humana; HLA-
DR = isotipo DR del antígeno leucocitario humano; ARNm = ácido ribonucleico mensajero; PCR = reacción en cadena de la polimerasa; PET = tomografía por emisión de positrones; ARN = ácido ribonucleico;
rtPCR = reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa; SARS-CoV-2 = síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2.
Mesa 33 Resonancia magnética cardíaca en pacientes con Mesa 34 Tratamiento y seguimiento de la miocarditis aguda
sospecha de miocarditis955,956
El tratamiento con IC debe iniciarse si hay disfunción sistólica del VI en el momento de la
Indicación presentación y debe continuarse durante al menos 6 meses después de la recuperación
Indicado al inicio del estudio, en todos los pacientes con historia clínica þ ECG, funcional completa (FE> 50%).918,919
troponina elevada o anomalías ecocardiográficas y CAD significativa excluida o
Se requiere inmunosupresión durante al menos 6-12 meses en la miocarditis
improbable.
aguda con evidencia clínica o EMB de enfermedad autoinmune, incluida la
Aconsejado en el seguimiento en pacientes con disfunción persistente en la
miocarditis de células gigantes, vasculitis o sarcoidosis.98,917-919,953,954,961
ecocardiografía, arritmias o alteraciones del ECG.a
La inmunosupresión no se recomienda de forma rutinaria en la miocarditis
Hallazgos principales
aguda sin evidencia clínica o basada en EMB de enfermedad autoinmune.917
Al inicio: secuencias ponderadas en T1 (inflamación, lesión) y ponderadas en T2 (edema),
La administración empírica inicial de corticosteroides iv puede tenerse en
volumen extracelular y RTG dentro de las 2 semanas posteriores a los síntomas
cuenta en casos de alta sospecha de miocarditis inmunomediada,

comienzo.956,960
especialmente si se complica con IC aguda, arritmias malignas y / o bloqueo
En el seguimiento: LGE para evaluar el grado de cicatrización, T1 y T2 para identificar la
AV de alto grado.954,962
inflamación persistente.a
Se deben evitar las actividades deportivas intensas siempre que los síntomas, las enzimas
Importancia diagnóstica cardíacas elevadas o las anomalías en el ECG / imagen estén presentes y duren al menos 6
Al menos un criterio basado en T2 (aumento global o regional del tiempo de relajación T2
meses desde la recuperación completa.936
del miocardio o un aumento de la intensidad de la señal en imágenes ponderadas en T2),
Es necesario un seguimiento anual durante al menos 4 años, con ECG y ecocardiografía,
ESC 2021
con al menos un criterio basado en T1 (aumento de T1 miocárdico, volumen extracelular o
ya que la miocarditis aguda puede conducir a MCD hasta en el 20% de los casos.
RTG) en el Fase aguda.
Solo un marcador (es decir, basado en T2 o basado en T1) todavía puede respaldar un
AV = atrio-ventricular; DCM = miocardiopatía dilatada; ECG = electrocardiograma; EF =
diagnóstico de inflamación aguda del miocardio en un escenario clínico apropiado, aunque
fracción de eyección; EMB = biopsia endomiocárdica; HF = insuficiencia cardíaca; iv =
con menos especificidad en la fase aguda. intravenoso; LV = ventricular izquierdo.
........................................................................
Una exploración T1 / T2 negativa no excluye un proceso inflamatorio aún en
ESC 2021
curso en la fase crónica.a

La terapia de AL-CA se basa en el tratamiento del problema
hematológico subyacente con quimioterapia o trasplante autólogo de
CAD = enfermedad de las arterias coronarias; CMR = resonancia magnética cardíaca; ECG =
electrocardiograma; LGE = realce tardío de gadolinio. células madre.
aSe necesitan al menos 3 meses antes de que desaparezcan los signos de edema en la La estabilización de TTR y la reducción de su producción son la base del
RMC (secundarios a la inflamación en la fase aguda / basal). A los 6 meses, los signos de
tratamiento TTR-CA. El trasplante de hígado y / o corazón solo se puede
edema T1 o T2 deberían haber desaparecido si la inflamación estuviera completamente
ausente. Aún así, la ausencia de edema T1 o T2 no excluye la inflamación crónica de bajo considerar en la enfermedad en etapa terminal de TTR-CA familiar. Tafamidis
grado. redujo la mortalidad por todas las causas y las hospitalizaciones CV en casos
hereditarios y wtTTR-CA comprobados por biopsia cardíaca o no cardíaca,
principalmente en aquellos pacientes con clase I y II de la NYHA al inicio del
necesario con una positividad de gammagrafía de grado 2-3 con SPECT
estudio. La mejora funcional se produjo dentro de los 6 meses, mientras que la
(Figura 21).973
disminución de la mortalidad tardó casi 2 años en ocurrir.979,980
El patisirán intravenoso, una pequeña molécula de ARN que interfiere, o el
14.6.2 Terapia de amiloidosis e insuficiencia cardíacaEl mantenimiento de inoterseno subcutáneo, oligonucleótido antisentido contra TTR, se puede
la euvolemia es fundamental para el tratamiento, pero es un desafío considerar en aquellos pacientes con polineuropatía combinada por hTTR y CA
debido a la capacitancia ventricular marcadamente reducida.977 Si hay (Figura 21).981,982 Se puede considerar el uso de diflunisal no indicado en la
síntomas de HF, se puede administrar un diurético de asa, posiblemente etiqueta en wtTTR-CA en combinación con un inhibidor de la bomba de
con una MRA, pero la hipotensión ortostática puede causar intolerancia. protones.983
Es posible que los betabloqueantes, los digitálicos, los ACE-I, los ARB o los
ARNI no se toleren bien debido a la hipotensión, y su lugar en el
tratamiento de la AC es incierto. A menudo se debe considerar su
retirada debido a hipotensión y / o bradicardia.973,974 Los CCB deben 14.7 Miocardiopatía por sobrecarga de hierro
evitarse ya que pueden causar hipotensión y fatiga severas, o formar La sobrecarga de hierro es el resultado de una mayor absorción intestinal de
complejos con amiloide.966 hierro determinada genéticamente en el contexto de hemocromatosis
La infiltración de amiloide de la pared auricular conduce a hereditaria (sobrecarga de hierro primaria) o de múltiples transfusiones de
miopatía auricular y disociación electromecánica con alto riesgo sangre necesarias para el tratamiento de enfermedades hematológicas como
embólico. Los pacientes con AC y antecedentes de FA deben recibir la beta-talasemia (sobrecarga de hierro secundaria).984 En la sobrecarga de
anticoagulación. Aún no hay evidencia que apoye la anticoagulación hierro, la capacidad de unión de hierro de la transferrina está saturada y el
en pacientes en RS.7,978 La amiodarona es el agente antiarrítmico . . . . .hierro
. . . . . . .no
. . . unido
. . . . . . .a. .transferrina
. . . . . . . . . . . . .ingresa
. . . . . . . .a
. . los
. . . .cardiomiocitos
. . . . . . . . . . . . . . . .a. .través
. . . . . . .de
. . .L-
........
preferido.973 canales de calcio de tipo, causando daño oxidativo del miocardio.985
. . Recomendaciones para el tratamiento de la amiloidosis por

Cuadro 35 "Banderas rojas" para las formas más comunes de enfermedades cardíacas . . transtiretina-amiloidosis cardíaca
amilosis ..
..
TTR . . Recomendaciones Clasea NivelB
..
Escribe Bandera roja Alabama
Extracardiaco Polineuropatía X X . . Tafamidis se recomienda en pacientes con

X X ..
Disautonomía
. . pruebas genéticas probadas hTTR-CA y NYHA
X . . síntomas de clase I o II para reducir los síntomas, la I B
..
Moretones en la piel
Macroglosia X . . hospitalización CV y la mortalidad.

..
979
Sordera X
. . Tafamidis se recomienda en pacientes con
Síndrome del túnel carpiano bilateral X . . wtTTR-CA y síntomas de clase I o II de la NYHA para
.. I B
ESC 2021
Tendón del bíceps roto X . . reducir los síntomas, la hospitalización CV y la
X . . mortalidad.

Estenosis raquídea lumbar
.. 979
Depósitos vítreos Xa . . CA = amiloidosis cardíaca; CV = cardiovascular; hTTR = transtiretina hereditaria; NYHA =

..
Historia familiar Xa . . Asociación del Corazón de Nueva York; wtTTR = transtiretina de tipo salvaje.
X . . Clase de recomendación.
a
Insuficiencia renal
..
B
Proteinuria X
..
Cardíaco Clínico ..
X X ..
Hipotensión o normotenso si
..
previamente hipertenso
.. .
ECG
. . evolucionando potencialmente el primero hacia el segundo a medida que avanza la
miocardiopatía (MIOC), que puede tener un fenotipo restrictivo o dilatado,
Patrón de ECG de pseudoinfarto X X ..
Voltaje QRS bajo / disminuido a X X . . enfermedad. El depósito de hierro en el miocardio puede estimarse con precisión
. . mediante la técnica CMRT2 *; Los valores de T2 * se correlacionan con la función
grado de enfermedad de la
..
X X . . sistólica del ventrículo derecho e izquierdo y predicen
.. ..
conducción AV del grosor del VI
Laboratorio el desarrollo de IC o arritmias inducidas por hierro.984

X X . . La prevención de la IOCM se logra con éxito con quelantes de hierro, que
NT- desproporcionadamente elevado
..
proBNP al grado de HF Niveles . . incluyen deferoxamina, deferiprona y deferasirox, mientras que la IOCM
X X . . establecida puede revertirse por completo mediante la terapia de quelación de
elevados persistentes de troponina
..
Ecocardiografía . . hierro combinada e intensificada. 985
..
Brillo granular del miocardio Aumento de X X ..
X X ..
..
la pared del ventrículo derecho
espesor ..
X X . . 14.8 Enfermedad cardíaca congénita del adulto
..
Aumento del espesor de la válvula AV
Derrame pericárdico X X . . El tratamiento de la ACHD se ha revisado en detalle en una guía reciente de la

X X . . ESC. La IC es un problema común que afecta al 20-50% de la población con
..
Deformación longitudinal reducida con 988
patrón de preservación apical . . ACHD y una causa importante de muerte. La fisiopatología de la disfunción
. . cardíaca en la ECA a menudo es diferente de la enfermedad cardíaca no
989
CMR
..
LGE subendocárdico X X . . congénita (adquirida), en particular en aquellos con: un ventrículo derecho (VD)
. . sistémico, un ventrículo subpulmonar defectuoso, un ventrículo único,
Valores elevados de T1 nativa X X
.. 988
Aumento del volumen extracelular X X . . Lesión relacionada con la cirugía, sobrecarga crónica de presión / volumen en
. . los ventrículos sistémicos y subpulmonares, y aquellos con hipertrofia o no
ESC 2021
Cinética anormal del gadolinio X X ..

. . compactación.
.. .. inducida por mutaciones genéticas. Por tanto, extrapolación
AL = inmunoglobulina de cadena ligera; AV = atrio-ventricular; CA = amiloidosis cardíaca;
CMR = resonancia magnética cardíaca; ECG = electrocardiograma; HF = insuficiencia . . de las pautas actuales de tratamiento de la IC para pacientes con ACHD no
cardíaca; LGE = realce tardío de gadolinio; LV = ventricular izquierdo; NT-proBNP = . . siempre es apropiado. Además, los pocos datos disponibles sobre los
..
. . tratamientos de la IC en pacientes con ACHD a menudo no son concluyentes y
péptido natriurético de tipo Nterminal pro-B; QRS = ondas Q, R y S (combinación de tres
de las deflexiones gráficas); TTR = transtiretina.
..
Modificado de973.
. . se derivan de pequeñas cohortes de pacientes. Como consecuencia, las
aTTR-CA hereditario. . . recomendaciones específicas de ACHD se basan principalmente en la
..
. . experiencia clínica o declaraciones de posición. 990
. . Es importante destacar que los pacientes con ACHD con IC deben ser derivados a
Las complicaciones adicionales inducidas por el hierro, como la enfermedad
..
hepática y las anomalías endocrinas, contribuyen aún más al deterioro . . centros expertos. Los principios generales de gestión, a la espera de su traslado a
cardíaco.986,987 El resultado final es el desarrollo de una sobrecarga de hierro. . . centros especializados, se resumen enMesa 36.
Diagnóstico y tratamiento de la amiloidosis cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca
Sospecha de amiloidosis cardíaca

Espesor de pared HF y LV ≥12 mm Y
edad ≥65 o al menos 1 bandera rojaa
Ensayo de cadenas ligeras libres de suero

99mTc-PYP, DPD o HMDP
Electroforesis de proteínas en suero y orina
gammagrafía con SPECT
con inmunofijación
Hematología anormal Hematología normal Hematología normal

Ambos anormales Todo normal
Sin captación miocárdica Captación de grado 1 Captación de grado 2-3
Amiloidosis cardiaca
ATTR
en imágenes CMR
Asesoramiento genético
Positivo o
Negativo
poco concluyente
Tafamidis
Histológico (Clase I)
Histológico
confirmación
confirmación Amilosis Considere patisiran Amilosis
de diagnóstico
subtipo improbable o inotersen si improbable
(cardíaco/
(generalmente cardíaco)B ATTR hereditario
extracardíaco)C
y polineuropatía
Figura 21 Diagnóstico y tratamiento de la amiloidosis cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca. Residencia en.973 ATTR = amiloidosis por transtiretina; CMR =
resonancia magnética cardíaca; DPD = ácido 3,3-difosfono1,2-propanodicarboxílico; HF = insuficiencia cardíaca; HMDP = difosfonato de hidroximetileno; LV =
ventricular izquierdo; SPECT = tomografía computarizada por emisión de fotón único; 99mTc-PYP = marcado con tecnecio99mTc-pirofosfato. aLas banderas rojas se
enumeran en Mesa 35. BGeneralmente requiere una biopsia endomiocárdica para un diagnóstico del subtipo cardíaco. CRequiere biopsia que puede ser cardíaca o
abdominal.
(3) Los IECA o ARNI, los betabloqueantes, la ARM y los inhibidores de SGLT2 se recomiendan
Cuadro 36 Tratamiento de la cardiopatía congénita en adultos
como tratamientos fundamentales para los pacientes con HFrEF.
e insuficiencia cardíaca en centros especializados
(4) Los DAI se recomiendan en pacientes seleccionados con HFrEF de
Los pacientes con ACHD con IC crónica deben ser derivados a centros etiología isquémica y deben considerarse en aquellos con etiología
especializados. no isquémica.
Faltan pautas específicas para el tratamiento médico de la IC crónica en la (5) La TRC-P / D se recomienda en aquellos pacientes con HFrEF, en
ECA, y los médicos deben seguir las pautas actuales para el tratamiento ritmo sinusal, con BRI> _150 ms y debe considerarse en aquellos
médico de la IC. Se desconoce si el uso a largo plazo de moduladores con BRI> _130-149 ms o sin BRI> _150 ms.
neurohormonales afecta los resultados clínicos y el pronóstico en la ACHD. (6) Las estrategias de IC avanzadas (trasplante de corazón / MCS) pueden ser
apropiadas en pacientes seleccionados.
Sacubitril / valsartan puede disminuir la morbilidad,991-993 sin embargo, en este momento (7) Los IECA / ARNI, los betabloqueantes y la MRA pueden considerarse en
no se puede hacer ninguna recomendación basada en la naturaleza retrospectiva o pacientes con HFmrEF.

anecdótica de estas observaciones. (8) El diagnóstico de HFpEF requiere evidencia objetiva de anomalías estructurales o
funcionales cardíacas, así como niveles plasmáticos elevados.

Las comorbilidades en la IC, como diabetes mellitus, FA, CSA, deficiencia de hierro
Concentraciones de NP compatibles con la presencia de disfunción diastólica del VI y
y caquexia, deben tratarse de acuerdo con las recomendaciones específicas
presiones de llenado del VI elevadas. Se recomienda una prueba de esfuerzo
informadas en este documento.
diastólico cuando estos marcadores son equívocos.
En una circulación biventricular, los pacientes con un ventrículo izquierdo sistémico alterado deben
(9) Hasta la fecha, ningún tratamiento ha demostrado reducir la mortalidad y la
ser tratados con terapia de IC convencional; esto también se puede considerar en pacientes
morbilidad en pacientes con HFpEF.
sintomáticos con un ventrículo derecho sistémico defectuoso.
(10) Se recomienda que todos los pacientes con IC se inscriban en un HF-MP
Se recomiendan los diuréticos para controlar los síntomas de la retención de líquidos.
multidisciplinario.
El tratamiento de pacientes sintomáticos con un ventrículo único defectuoso en una
(11) Se recomienda el ejercicio a todos los pacientes que puedan, para mejorar la capacidad
circulación de Fontan, o en el caso de un cortocircuito de derecha a izquierda persistente,
de ejercicio y la calidad de vida, y reducir la hospitalización por IC.
debe iniciarse siempre con cuidado, teniendo en cuenta el equilibrio lábil de la precarga
(12) Los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada refractaria a la terapia con
ventricular y la poscarga sistémica.
dispositivos médicos y que no tienen contraindicaciones absolutas deben ser
La TRC puede ser una opción terapéutica en pacientes con ACHD con IC, pero aún
remitidos para que se consideren un trasplante de corazón. La MCS también
faltan pruebas en este contexto específico. La eficacia de la TRC dependerá del
debe considerarse como BTT o DT en pacientes seleccionados.
sustrato estructural y funcional subyacente, como la anatomía del ventrículo
(13) Pueden ocurrir cuatro presentaciones clínicas principales de IC aguda: ICAD,
sistémico (izquierdo, derecho o funcionalmente único), la presencia y el grado de
edema pulmonar agudo, insuficiencia del VD y shock cardiogénico.
insuficiencia de la válvula AV sistémica estructural, la enfermedad miocárdica
(14) El tratamiento de la IC aguda se basa en diuréticos para la congestión,
primaria o cicatrización y el tipo de retraso de la conducción.988
inotrópicos y MCS a corto plazo para la hipoperfusión periférica.
El tratamiento de la IC aguda en pacientes con ACHD debe realizarse en un centro (15) Los pacientes hospitalizados por IC deben ser evaluados cuidadosamente
experto, con un conocimiento adecuado de los inotrópicos, la disponibilidad de para excluir signos persistentes de congestión. El tratamiento oral debe
oxigenación por membrana extracorpórea y técnicas de puente avanzadas.988,994 optimizarse antes del alta.
Se recomienda una evaluación oportuna para el trasplante por especialistas de ACHD en (16) Además de la anticoagulación oral, una estrategia de control del ritmo
HF en un centro de trasplantes con experiencia en ACHD. Se debe considerar la inclusión de la ablación con catéter en pacientes
ESC 2021
Los dispositivos de asistencia ventricular pueden ayudar a los pacientes al trasplante, o en un cuyos síntomas y / o disfunción cardíaca están asociados con FA.
subgrupo de pacientes, pueden ser una opción como terapia de destino. (17) SAVR o TAVI, según lo recomendado por el Heart Team, se recomiendan en
ACHD = enfermedad cardíaca congénita del adulto; FA = fibrilación auricular; AV = pacientes con estenosis valvular aórtica grave sintomática.
auriculoventricular; CRT = terapia de resincronización cardíaca; CSA = apnea central del sueño; HF (18) Los pacientes con criterios aislados significativos de SMR y COAPT deben
= insuficiencia cardíaca; LV = ventricular izquierdo.
considerarse para la reparación percutánea de borde a borde, mientras que
aquellos con SMR y CAD, que necesitan revascularización, deben ser
considerados para cirugía.
(19) Se recomienda que los pacientes con diabetes tipo II sean tratados con
15 mensajes clave inhibidores de SGLT2.

(20) Los pacientes deben ser examinados periódicamente para detectar anemia y deficiencia
(1) Los pacientes con IC se clasifican según su FEVI. Aquellos con una de hierro y debe considerarse la administración de suplementos de hierro por vía
FEVI entre 41% y 49% se definen como "FEVI levemente intravenosa con carboximaltosa férrica en pacientes sintomáticos con FEVI <45% y
reducida" (HFmrEF). deficiencia de hierro, y en pacientes recientemente hospitalizados por IC y con FEVI
(2) La medición de NP y la ecocardiografía tienen funciones clave en el <_50% y hierro. deficiencia.

........................................................................................................
diagnóstico de IC.
16 Lagunas en la evidencia (6) HF avanzada

I. Mejor definición de perfiles de riesgo según INTERMACS y otras
En los últimos años se han producido importantes avances en el diagnóstico y clasificaciones
tratamiento de pacientes con IC. Los ECA recientes han aportado pruebas ii. ECA para establecer los efectos sobre los resultados de la MCS a
contundentes de nuevas opciones de tratamiento y el tratamiento de la IC puede largo plazo en pacientes hospitalizados y en pacientes
sufrir cambios importantes en los próximos años. Sin embargo, los nuevos ambulatorios (por ejemplo, perfiles INTERMACS 4-6)
descubrimientos plantean nuevos desafíos y aún quedan muchas áreas con falta de iii. Avances en MCS a largo plazo, incluidas estrategias para reducir el
evidencia. La siguiente es una breve lista de problemas comunes seleccionados que riesgo de hemorragia, eventos tromboembólicos e infección Avances en
merecen ser tratados en futuras investigaciones clínicas. iv. el tratamiento médico para los muchos pacientes que no pueden
someterse a MCS o trasplante de corazón, incluido el desarrollo de

(1) Definición y epidemiología
estrategias de tratamiento, nuevos inótropos o miotrópicos para
I. Investigación adicional sobre las características subyacentes, la
pacientes con enfermedades avanzadas. HF

fisiopatología y el diagnóstico de HFmrEF e HFpEF
(7) AHF
ii. Consenso sobre valores / rangos normales de
I. Mejor definición y clasificación de los fenotipos de los pacientes para
iii. FE Mejor fenotipado de HFpEF
facilitar un mejor tratamiento
iv. Más información sobre la incidencia y prevalencia de la función
ii. Uso basado en evidencia de técnicas de imagen y biomarcadores que tienen un
sistólica del 'VI recuperado'
impacto en el curso clínico de los pacientes.
(2) Diagnóstico
iii. Desarrollo de mejores estrategias para aliviar la congestión, incluida la
I. Estudios definitivos sobre el papel de los biomarcadores, centrados en su
monitorización de la administración de diuréticos y / o para mejorar la
valor aditivo en el diagnóstico de IC
perfusión de órganos.
ii. Estudios más aleatorizados sobre el cribado de IC en sujetos
iv. Identificación de tratamientos con impacto en los resultados posteriores
asintomáticos que pueden traducirse en mejores resultados Estudios
al alta
iii. sobre biomarcadores que muestran el impacto en el resultado de sus
v. Nuevos dispositivos para MCS a corto plazo
mediciones para la identificación de sujetos con riesgo de desarrollar IC,
vi. Definición de opciones de tratamiento basadas en evidencia y algoritmos
así como para guiar el tratamiento en pacientes con IC Protocolos de
terapéuticos para pacientes con shock cardiogénico
iv. diagnóstico validados para el diagnóstico de HFmrEF y HFpEF
(8) Comorbilidades CV
I. ECA que muestran las mejores estrategias para el tratamiento de las arritmias
(3) Farmacoterapia de la ICC
ventriculares
I. Estudios pragmáticos sobre el orden de añadir fármacos modificadores de la enfermedad
ii. ECA para establecer el papel de los procedimientos de revascularización coronaria en
para la HFrEF
diferentes subconjuntos de pacientes
ii. Terapias específicas para HFmrEF y HFpEF y, probablemente, sus
diferentes fenotipos
iii. ECA para establecer el impacto en los resultados de los pacientes y / o la
calidad de vida del tratamiento percutáneo de la valvulopatía mitral o
iii. Más datos y ensayos clínicos prospectivos de las terapias de HFrEF en
tricúspide en pacientes con IC
pacientes con eGFR <30 ml / min / 1,73 m2
iv. Evidencia adicional de ECA prospectivos para el tratamiento de (9) Comorbilidades no CV

fenotipos de IC específicos: miocarditis, cardiotoxicidad, CMP I. ECA que abordan la caquexia y / o sarcopenia y / o fragilidad y
heredadas, PPCM, amiloidosis muestran el impacto del tratamiento en la calidad de vida y / o
v. Estrategias de manejo y terapias para la función sistólica del 'VI resultado
recuperado' ii. ECA de terapias o dispositivos médicos en pacientes con ERC e

vi. Más evidencia sobre los efectos de la restricción de líquidos, la restricción de IC graves
sal en la dieta y la nutrición iii. ECA que muestran los efectos sobre los resultados del tratamiento médico de
(4) Dispositivos e intervenciones las anomalías electrolíticas
I. Indicaciones de DAI en subgrupos específicos de HFmrEF / HFpEF y iv. ECA que muestran los efectos sobre los resultados del tratamiento de la
selección óptima de candidatos a DAI en HFrEF, incluidos pacientes CSA
con miocardiopatía isquémica y no isquémica Más investigación v. Estudios prospectivos que muestren el impacto en los resultados y / o la calidad de vida
ii. sobre la eficacia de la TRC en la FA del diagnóstico temprano, una mejor prevención y tratamiento de la cardiotoxicidad de
iii. Otros estudios prospectivos aleatorizados que muestran el impacto en los las terapias contra el cáncer.
resultados de las estrategias de ablación de FA en comparación con OMT en vi. Mejor tratamiento de infecciones y prevención de lesiones cardíacas con
pacientes con IC infección.
iv. Investigación adicional sobre el tratamiento percutáneo de la enfermedad cardíaca (10) Condiciones especiales
valvular y su impacto en los resultados de los pacientes y la calidad de vida I. ECA de tratamiento para PPCM
v. ECA más grandes sobre CCM y estimulación de barorreceptores en HFrEF ii. Mejor fenotipado de las CMP mediante pruebas genéticas,
(5) Manejo de enfermedad biomarcadores y modalidades de imagen, y adaptación de la terapia ECA
I. El papel de las estrategias de monitorización remota en HF en la era iii. del tratamiento de diferentes tipos de miocarditis, incluidas las terapias
post COVID-19 inmunosupresoras
ii. Estudios sobre modelos óptimos para el seguimiento de pacientes con IC estable iv. ECA de nuevos tratamientos de diferentes formas de amiloide cardíaco
......................................................................................................
iii. Estudios para determinar opciones específicas de cuidados paliativos v. Mejor definición y tratamiento de la miopatía LA.
17 mensajes de las directrices sobre qué hacer y qué no hacer
Recomendaciones para el diagnóstico de IC crónica

BNP / NT-proBNP.C I B
ECG de 12 derivaciones. I C
Ecocardiografía transtorácica. I C
Radiografía de tórax (rayos X). I C

Análisis de sangre de rutina para las comorbilidades (incluyendo hemograma completo, urea y electrolitos, función tiroidea, glucosa en ayunas y HbA1c,
I C
lípidos. Estudios de hierro (TSAT y ferritina).
La RMC se recomienda para la evaluación de la estructura y función del miocardio en personas con ventanas acústicas de ecocardiograma deficientes.
I C
La RMC se recomienda para la caracterización del tejido miocárdico en caso de sospecha de enfermedad infiltrativa, enfermedad de Fabry, enfermedad
I C
inflamatoria (miocarditis), no compactación del VI, amiloide, sarcoidosis, sobrecarga de hierro / hemocromatosis.
Se recomienda la angiografía coronaria invasiva en pacientes con angina a pesar de la terapia farmacológica o arritmias
I B
ventriculares sintomáticas.
Se recomienda la prueba de esfuerzo cardiopulmonar como parte de la evaluación para el trasplante de corazón y / o MCS. I C
Se recomienda el cateterismo cardíaco derecho en pacientes con insuficiencia cardíaca grave en evaluación para trasplante cardíaco o MCS. I C
Recomendaciones para el tratamiento de la HFrEF
Se recomienda ACE-I para pacientes con HFrEF para reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte. I A
El betabloqueante se recomienda en pacientes con HFrEF estable para reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte. I A
Se recomienda la MRA en pacientes con HFrEF para reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte. I A
Se recomiendan dapagliflozina o empagliflozina en pacientes con HFrEF para reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte. I A
Se recomienda sacubitril / valsartán como reemplazo de un IECA en pacientes con HFrEF para reducir el riesgo de hospitalización por IC y
I B
muerte.
Los diuréticos se recomiendan en pacientes con HFrEF con signos y / o síntomas de congestión para aliviar los síntomas de la IC, mejorar
I C
la capacidad de ejercicio y reducir las hospitalizaciones por IC.
Un ARBC Se recomienda para reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte CV en pacientes sintomáticos incapaces de tolerar un IECA
I B
o un ARNI (los pacientes también deben recibir un betabloqueante y una MRA).
No se recomienda la adición de un ARA (o inhibidor de la renina) a la combinación de un ACE-I y un ARM en pacientes con
III C
IC, debido al mayor riesgo de disfunción renal e hiperpotasemia.
Se recomienda un DAI para reducir el riesgo de muerte súbita y mortalidad por todas las causas en pacientes que se han recuperado de
una arritmia ventricular que causa inestabilidad hemodinámica y que se espera que sobrevivan> 1 año con buen estado funcional, en I A
ausencia de causas reversibles. oa menos que la arritmia ventricular haya ocurrido <48 h después de un infarto de miocardio.
Se recomienda un DAI para reducir el riesgo de muerte súbita y mortalidad por todas las causas en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática (clase II-III de la NYHA)
de etiología isquémica (a menos que hayan tenido un infarto de miocardio en los 40 días anteriores; ver más abajo), y una FEVI <_35% a pesar de I A
> _3 meses de OMT, siempre que se espere que sobrevivan sustancialmente más de 1 año con un buen estado funcional.
No se recomienda la implantación de un DAI dentro de los 40 días posteriores a un infarto de miocardio, ya que la implantación en este momento no mejora el pronóstico. III A
No se recomienda la terapia con DAI en pacientes de clase IV de la NYHA con síntomas graves refractarios a la terapia
III C
farmacológica, a menos que sean candidatos a TRC, DAV o trasplante cardíaco.
La TRC está recomendada en pacientes sintomáticos con IC en RS con una duración de QRS> _150 ms y morfología QRS
I A
BRI y con FEVI <_35% a pesar de OMT para mejorar los síntomas y reducir la morbimortalidad.
Se recomienda la CRT en lugar de la estimulación del VD para los pacientes con HFrEF independientemente de la clase NYHA o el ancho del QRS que tienen una
I A
indicación de estimulación ventricular para el bloqueo AV de alto grado con el fin de reducir la morbilidad. Esto incluye a pacientes con FA.
No se recomienda la TRC en pacientes con una duración de QRS <130 ms que no tienen indicación de estimulación por bloqueo AV de alto
III A
grado.
Recomendaciones para el tratamiento de HFmrEF y HFpEF

Los diuréticos se recomiendan en pacientes con congestión y HFmrEF para aliviar los síntomas y signos. I C
Continuado
Se recomienda el cribado y el tratamiento de etiologías y comorbilidades CV y no CV en pacientes con HFpEF (ver secciones
I C
relevantes de este documento).
Los diuréticos se recomiendan en pacientes congestionados con HFpEF para aliviar los síntomas y signos. I C
Recomendaciones para la prevención de la IC crónica
Se recomienda el tratamiento de la hipertensión para prevenir o retrasar la aparición de la IC y para prevenir las hospitalizaciones por IC. I A
Se recomienda el tratamiento con estatinas en pacientes con alto riesgo de enfermedad CV o con enfermedad CV para prevenir o retrasar la
I A
aparición de la IC y prevenir las hospitalizaciones por IC.
Los inhibidores de SGLT2 (canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina, ertugliflozina, sotagliflozina) se recomiendan en pacientes con
I A
diabetes con alto riesgo de enfermedad CV o con enfermedad CV para prevenir hospitalizaciones por IC.
Se recomienda asesorar contra el sedentarismo, la obesidad, el tabaquismo y el abuso de alcohol para prevenir o retrasar la aparición de
I C
la IC.

Otras recomendaciones para el manejo de la IC crónica
Se recomienda que los pacientes con IC se inscriban en un programa multidisciplinario de tratamiento de la IC para reducir el riesgo de hospitalización y
I A
mortalidad por IC.
Se recomiendan estrategias de autocuidado para reducir el riesgo de hospitalización y mortalidad por IC. I A
Los programas domiciliarios y / o clínicos mejoran los resultados y se recomiendan para reducir el riesgo de hospitalización y
I A
mortalidad por IC.
Se recomienda el ejercicio a todos los pacientes capaces de mejorar la capacidad de ejercicio y la calidad de vida, y reducir la
I A
hospitalización por IC.D
Recomendaciones para el tratamiento de pacientes con IC avanzada

Los pacientes que se consideran para MCS a largo plazo deben tener un buen cumplimiento, una capacidad adecuada para el manejo del dispositivo y
I C
apoyo psicosocial.
El trasplante de corazón se recomienda para pacientes con IC avanzada, refractaria a la terapia con dispositivos médicos y que no tienen
I C
contraindicaciones absolutas.
Recomendaciones para el tratamiento de pacientes con IC aguda

Se recomienda oxígeno en pacientes con SpO2 <90% o PaO2 <60 mmHg para corregir la hipoxemia. I C
Se recomienda la intubación en caso de insuficiencia respiratoria progresiva que persista a pesar de la administración de oxígeno o la ventilación no
I C
invasiva.
Los diuréticos de asa intravenosos se recomiendan para todos los pacientes con ICA ingresados con signos / síntomas de sobrecarga de líquidos
I C
para mejorar los síntomas.
Se recomienda la profilaxis de la tromboembolia (p. Ej., Con HBPM) en pacientes que aún no han recibido anticoagulación y que no tienen
I A
contraindicaciones para la anticoagulación, para reducir el riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.
Los agentes inotrópicos no se recomiendan de forma rutinaria, debido a problemas de seguridad, a menos que el paciente tenga hipotensión
III C
sintomática y evidencia de hipoperfusión.
No se recomienda el uso rutinario de opiáceos, a menos que en pacientes seleccionados con dolor o ansiedad severo / intratable. III C
La IABP no se recomienda de forma rutinaria en el shock cardiogénico posterior a un infarto de miocardio. III B
Recomendaciones para el manejo de pacientes tras hospitalización por IC
Se recomienda que los pacientes hospitalizados por IC sean evaluados cuidadosamente para excluir signos persistentes de congestión
I C
antes del alta y optimizar el tratamiento oral.
Se recomienda que se administre un tratamiento médico oral basado en la evidencia antes del alta. I C
Se recomienda una visita de seguimiento temprana entre 1 y 2 semanas después del alta para evaluar los signos de congestión, tolerancia a los medicamentos y
I C
comenzar o aumentar la terapia basada en la evidencia.
Recomendaciones para el tratamiento de pacientes con IC y FA

Se recomienda el tratamiento a largo plazo con un anticoagulante oral en todos los pacientes con FA, IC y CHA2DS2-VASc score> 2 en hombres
I A
o> 3 en mujeres.
Los ACOD se recomiendan con preferencia a los AVK en pacientes con IC, excepto en aquellos con estenosis mitral moderada o grave o
I A
válvulas cardíacas protésicas mecánicas.
La VCE urgente se recomienda en el contexto de un empeoramiento agudo de la IC en pacientes que presentan frecuencias ventriculares rápidas e
I C
inestabilidad hemodinámica.
No se recomienda el tratamiento con los agentes antiarrítmicos flecainida, encainida, disopiramida, dronedarona y D-sotalol debido a
III A
problemas de seguridad.
Continuado
No se recomienda el diltiazem o el verapamilo en pacientes con IC-FEr, ya que aumentan el riesgo de empeoramiento de la IC y de hospitalización
III C
por IC.
Recomendaciones para el tratamiento de pacientes con IC y estenosis aórtica

La intervención valvular aórtica, TAVI o SAVR, se recomienda en pacientes con IC y estenosis aórtica grave de alto gradiente para reducir
I B
la mortalidad y mejorar los síntomas.
Se recomienda que el equipo cardíaco elija entre TAVI y SAVR, de acuerdo con las preferencias y características individuales del paciente,
incluida la edad, el riesgo quirúrgico, los aspectos clínicos, anatómicos y de procedimiento, sopesando los riesgos y beneficios de cada I C
enfoque.
Recomendaciones para el tratamiento de pacientes con IC y diabetes

Los inhibidores de SGLT2 (canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina, ertugliflozina, sotagliflozina) se recomiendan en pacientes con
I A
DM2 con riesgo de eventos CV para reducir las hospitalizaciones por IC, eventos CV mayores, disfunción renal terminal y muerte CV.

Los inhibidores de SGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina y sotagliflozina) se recomiendan en pacientes con DMT2 e HFrEF para reducir
I A
las hospitalizaciones por IC y muerte CV.
Las tiazolidinedionas (glitazonas) no se recomiendan en pacientes con IC, ya que aumentan el riesgo de empeoramiento de la IC y de hospitalización por
III A
IC.
El inhibidor de DPP-4 saxagliptina no se recomienda en pacientes con IC. III B

Recomendaciones para el tratamiento de pacientes con IC y ferropenia
Se recomienda que todos los pacientes con insuficiencia cardíaca sean examinados periódicamente para detectar anemia y deficiencia de hierro con un hemograma
I C
completo, concentración de ferritina sérica y TSAT.
No se recomienda el tratamiento de la anemia en la IC con agentes estimulantes de la eritropoyetina en ausencia de otras indicaciones para
III B
esta terapia.
Recomendación para el tratamiento de pacientes con IC y apnea del sueño

No se recomienda la servoventilación adaptativa en pacientes con HFrEF y una CSA predominante debido a un aumento de la mortalidad
III A
por todas las causas y CV.
Recomendación para el tratamiento de pacientes con IC y artritis

No se recomiendan los AINE o los inhibidores de la COX-2 en pacientes con IC, ya que aumentan el riesgo de empeoramiento de la IC y de
III B
hospitalización por IC.
Recomendación para el tratamiento de pacientes con IC y cáncer

Se recomienda que los pacientes con cáncer con mayor riesgo de cardiotoxicidad, definido por antecedentes o factores de riesgo de enfermedad CV,
cardiotoxicidad previa o exposición a agentes cardiotóxicos, se sometan a una evaluación CV antes de la terapia anticancerosa programada, I C
preferiblemente por un cardiólogo con experiencia / interés en Cardio- Oncología.
Recomendaciones para el tratamiento de pacientes con IC y amiloidosis

Tafamidis se recomienda en pacientes con síntomas de hTTR-CA comprobados por pruebas genéticas y síntomas de clase I o II de la NYHA para reducir los
I B
síntomas, la hospitalización CV y la mortalidad.
ESC 2021
Tafamidis se recomienda en pacientes con wtTTR-CA y síntomas de clase I o II de la NYHA para reducir los síntomas, la hospitalización CV y la
I B
mortalidad.
ACE-I = inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; FA = fibrilación auricular; ICA = insuficiencia cardíaca aguda; ARB = bloqueador del receptor de angiotensina; ARNI = receptor de angiotensina-
inhibidor de neprilisina; AV = atrio-ventricular; BNP = péptido natriurético de tipo B; CHA2DS2-VASc = insuficiencia cardíaca congestiva o disfunción ventricular izquierda, hipertensión, edad> _75 (duplicado),
diabetes, accidente cerebrovascular (duplicado) -enfermedad vascular, edad 65-74, categoría de sexo (femenino) (puntuación); CMP = miocardiopatía; CMR = resonancia magnética cardíaca; CRT = terapia de
resincronización cardíaca; CSA = apnea central del sueño; CV = cardiovascular; DOAC = anticoagulante oral de acción directa; DPP-4 = dipeptidil peptidasa-4; ECG = electrocardiograma; ECV = cardioversión
eléctrica; HbA1c = hemoglobina glucosilada; HF = insuficiencia cardíaca; HFmrEF = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente reducida; HFpEF = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección
conservada; HFrEF = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; hTTR = transtiretina hereditaria; IABP = bomba de balón intraaórtica; ICD = desfibrilador automático implantable; BRI = bloqueo de
rama izquierda; LMWH = heparina de bajo peso molecular; LV = ventrículo / ventrículo izquierdo; FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo; MCS = soporte circulatorio mecánico; MI = infarto de
miocardio; MRA = antagonista del receptor de mineralocorticoides; AINE = fármaco antiinflamatorio no esteroideo; NT-proBNP = péptido natriurético pro-B de tipo N-terminal; NYHA = Asociación del Corazón de
Nueva York; OMT = terapia médica óptima; PaO2 = presión parcial de oxígeno; QOL = calidad de vida; QRS = ondas Q, R y S (en un ECG); RV = ventricular derecho; SAVR = reemplazo quirúrgico de la válvula
aórtica; SGLT2 = cotransportador 2 de sodio-glucosa; SpO2 = saturación de oxígeno transcutánea; SR = ritmo sinusal; T2DM = diabetes mellitus tipo 2; TAVI = implante percutáneo de válvula aórtica; TSAT =
saturación de transferrina; VAD = dispositivo de asistencia ventricular; VKA = antagonista de la vitamina K; wtTTR-CA = amiloidosis cardíaca por transtiretina de tipo salvaje.
CLas referencias se enumeran en la sección 4.2 para este artículo.
DEn aquellos que pueden adherirse al programa de ejercicios.

18 Indicadores de calidad se desarrollan ha sido publicado997 y, hasta la fecha, se ha producido un

conjunto de QI para un tramo inicial de condiciones de CV.998,999 Para facilitar
Los MC son herramientas que pueden usarse para evaluar la calidad de la atención, las iniciativas de mejora de la calidad, los indicadores de calidad de la ESC
incluida la de los procesos de atención y los resultados clínicos.995 También pueden específicos de la enfermedad se incluyen en las correspondientes guías de
servir como un mecanismo para mejorar el cumplimiento de las recomendaciones de práctica clínica de la ESC.7,1000 Esto se ve reforzado por su integración en los
las guías, a través de esfuerzos de aseguramiento de la calidad y evaluación registros ESC, como el EURObservational Research Program (EORP) y el
comparativa de los proveedores de atención.996 Como tal, el papel de los MC en proyecto European Unified Registries On Heart Care Evaluation and
impulsar la mejora de la calidad es cada vez más reconocido y atrae el interés de las Randomized Trials (EuroHeart).1001
autoridades sanitarias, las organizaciones profesionales, los pagadores y el público. Para los pacientes con IC, los MC pueden ayudar a los proveedores de
997 atención médica a poner en práctica simultáneamente recomendaciones de
La ESC reconoce la necesidad de medir e informar la calidad y los resultados
. . . . .guías
. . . . . . discretas
. . . . . . . . . . y. .permitir
. . . . . . . . . la
. . .discriminación
. entre las oportunidades perdidas y
de la atención CV. La metodología mediante la cual los QI de la ESC la atención adecuada. Además, los QI permiten la captura de los pacientes

Cuadro 37 Principales indicadores de calidad de la Sociedad Europea de Cardiología para la evaluación de la atención y los resultados de los pacientes con
insuficiencia cardíaca (una lista completa se publica en un artículo separado)
Dominio 1. QI estructuralesa
Principal (1): El centro debe tener un equipo multidisciplinario dedicado para tratar a los pacientes con IC
Numerador: Disponibilidad de un equipo multidisciplinario dedicado para el manejo de pacientes con IC.
Dominio 2. Evaluación del pacienteB
Principal (1): Proporción de pacientes con IC que tienen documentación de su tipo clínico de IC (HFrEF, HFmrEF, HFpEF)
Numerador: Número de pacientes con IC que tienen documentación de su tipo clínico de IC (HFrEF, HFmrEF, HFpEF).
Denominador: Número de pacientes con IC.
Principal (2): Proporción de pacientes con IC que tienen documentación de sus hallazgos ECG
Numerador: Número de pacientes con IC que tienen documentación de sus hallazgos ECG.
Principal (3): proporción de pacientes con IC a los que se les mide el NP

Numerador: Número de pacientes con IC que tienen documentación de sus niveles de NP.
Dominio 3. Tratamiento inicial

Principal (1). Proporción de pacientes con HFrEF a los que se les prescribe el betabloqueante bisoprolol, carvedilol, succinato de metoprolol de
liberación sostenida o nebivolol en ausencia de contraindicaciones
Numerador: Número de pacientes con HFrEF a los que se les prescribe el betabloqueante bisoprolol, carvedilol, succinato de metoprolol de liberación sostenida o nebivolol.
Denominador: Número de pacientes con HFrEF sin contraindicaciones para el betabloqueante bisoprolol, carvedilol, succinato de metoprolol de liberación
sostenida y nebivolol.
Principal (2). Proporción de pacientes con HFrEF a los que se les prescribe un inhibidor de la ECA, ARA II o ARNI en ausencia de contraindicaciones
Numerador: Número de pacientes con HFrEF a los que se les prescribe un inhibidor de la ECA, ARA II o ARNI.
Denominador: Número de pacientes con HFrEF sin contraindicaciones para inhibidores de la ECA, ARA II y ARNI.
Principal (3). Proporción de pacientes con IC a los que se les prescribe tratamiento con diuréticos si presentan evidencia de retención de líquidos
Numerador: Número de pacientes con IC, con evidencia de retención de líquidos a los que se prescribe tratamiento con diuréticos.Denominador: Número de
pacientes con IC que tienen evidencia de retención de líquidos y no tienen contraindicaciones para el tratamiento con diuréticos.
Principal (4): proporción de pacientes con HFrEF a los que se les prescribe una MRA en ausencia de contraindicaciones
Numerador: Número de pacientes con HFrEF a los que se les prescribe una MRA.
Denominador: Número de pacientes con HFrEF sin contraindicaciones para la ARM.
Principal (5): proporción de pacientes con HFrEF a los que se les prescribe un inhibidor de SGLT2 en ausencia de contraindicaciones
Numerador: Número de pacientes con HFrEF a los que se les prescribe un inhibidor de SGLT2.
ESC 2021
Denominador: Número de pacientes con HFrEF sin contraindicaciones para el inhibidor de SGLT2.
ACE = enzima convertidora de angiotensina; ARB = bloqueador del receptor de angiotensina; ARNI = receptor de angiotensina-inhibidor de neprilisina; HF = insuficiencia cardíaca; HFmrEF = insuficiencia cardíaca
con fracción de eyección levemente reducida; HFpEF = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada; HFrEF = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; ICD = desfibrilador
cardioversor implantable; CI = cardiopatía isquémica; BRI = bloqueo de rama izquierda; FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo; MRA = antagonista del receptor de mineralocorticoides; NP = péptido
natriurético; NYHA = Asociación del Corazón de Nueva York; OMT = terapia médica óptima; QI = indicador de calidad; SGLT2 = cotransportador de sodio-glucosa 2.
a Los QI estructurales son medidas binarias (Sí / No) y, por lo tanto, solo tienen definiciones de numerador.
BLos análisis de sangre incluyen urea, creatinina, electrolitos, hemograma completo, glucosa, hemoglobina glucosilada, hormona estimulante de la tiroides, prueba de función hepática, lípidos y perfil de hierro.
experiencia. Como tal, y en paralelo con la redacción de estas pautas, se Massimo Francesco Piepoli, Cardiología, Hospital Guglielmo da Saliceto,
desarrolló un conjunto de QI para la evaluación de la atención y los AUSL Piacenza, Piacenza, Italia; Susanna Price, Unidad de Cardiología y
resultados de los pacientes con IC. Estos QI, junto con sus Cuidados Intensivos para Adultos, Royal Brompton Hospital, Londres,
especificaciones y proceso de desarrollo, se publican por separado con Reino Unido; Giuseppe MC Rosano, IRCCS San Raffaele, Roma, Italia;
un breve resumen que se muestra enMesa 37. Frank Ruschitzka, Departamento de Cardiología, Hospital Universitario de
Zurich, Zurich, Suiza; Anne Kathrine Skibelund, Dinamarca, Foro de
Pacientes de la ESC, Sophia Antipolis, Francia.
19 Datos complementarios
21 Apéndice
Datos complementarios con adicionales Figuras complementarias, tablas, y el texto
que complementa el texto completo están disponibles en el European Heart Journal
Grupo de Documentos Científicos de la ESC

sitio web y a través del sitio web de la ESC en www.escardio.org/guidelines.
Incluye revisores de documentos y Sociedades Cardíacas Nacionales de la ESC.
20 Información del autor Revisores de documentos: Rudolf A. de Boer (Coordinador de

revisión de CPG) (Países Bajos), P. Christian Schulze (Coordinador de
Afiliaciones de autor / miembro del grupo de trabajo: Marianna revisión de CPG) (Alemania), Magdy Abdelhamid (Egipto), Victor
Adamo,Especialidades Médicas y Quirúrgicas, Ciencias Radiológicas Aboyans (Francia), Stamatis Adamopoulos (Grecia), Stefan D. Anker
y Públicas, ASST Spedali Civili di Brescia, Brescia, Italia; Andreas ( Alemania), Elena Arbelo (España), Riccardo Asteggiano (Italia),
Baumbach,Barts Heart Centre, Universidad Queen Mary de Londres, Johann Bauersachs (Alemania), Antoni Bayes-Genis (España), Michael
Londres, Reino Unido; Michael Böhm, Klinik für Innere Medizin III, A. Borger (Alemania), Werner Budts (Bélgica), Maja Cikes (Croacia),
Universidad de Saarland, Homburg / Saar, Saarland, Alemania; Kevin Damman (Países Bajos), Victoria Delgado (Países Bajos), Paul
Harán Burri, Cardiología, Hospital Universitario de Ginebra, Ginebra, Dendale (Bélgica), Polychronis Dilaveris (Grecia), Heinz Drexel
C Clínica de Enfermedades Cardíacas y
Suiza; Jelena - elutkiene_, (Austria), Justin Ezekowitz (Canadá), Volkmar Falk (Alemania),
Vasculares, Universidad de Vilnius, Facultad de Medicina, Vilnius, Laurent Fauchier (Francia), Gerasimos Filippatos ( Grecia), Alan
Lituania;Ovidiu Chioncel, Instituto de Emergencias para Fraser (Reino Unido), Norbert Frey (Alemania), Chris P. Gale (Reino
Enfermedades Cardiovasculares 'Prof. Dr. CCIliescu ', Universidad de Unido), Finn Gustafsson (Dinamarca), Julie Harris (Reino Unido),
Medicina Carol Davila, Bucuresti, Rumania;John GF Cleland, Centro Bernard Iung (Francia), Stefan Janssens (Bélgica),Mariell Jessup
Robertson de Bioestadística y Ensayos Clínicos, Instituto de Salud y (Estados Unidos de América), Aleksandra Konradi (Rusia), Dipak
Bienestar, Glasgow, Lanarkshire, Reino Unido; Andrew JS Abrigos, Kotecha (Reino Unido), Ekatirini Lambrinou (Chipre), Patrizio
Universidad de Warwick, Coventry, Reino Unido; María G. Crespo- Lancellotti (Bélgica), Ulf Landmesser (Alemania), Christophe Leclercq
Leiro,Cardiología, Complexo Hospitalario Universitario A Coru ~ na (Francia), Basil S. Lewis (Israel), Francisco Leyva (Reino Unido), Ale-s
(CHUAC), CIBERCV, Universidade da Coru ~ na (UDC), Instituto de Linhart (República Checa), Maja-Lisa Løchen (Noruega), Lars H. Lund
- n Biomedica de A Coruña (INIBIC), La Coruña, España;
Investigacio (Suecia), Donna Mancini (Estados Unidos de América), Josep Masip
Dimitrios Farmakis, Facultad de Medicina de la Universidad (España) , Davor Milicic (Croacia), Christian Mueller (Suiza), Holger
de Chipre, Nicosia, Chipre; Roy S. Gardner, Servicio Nacional Nef (Alemania), Jens-Cosedis Nielsen (Dinamarca), Lis Neubeck
de Insuficiencia Cardíaca Avanzada de Escocia, Hospital (Reino Unido), Michel Noutsias (Alemania), Steffen E. Petersen (Reino
Nacional Golden Jubilee, Clyderbank, Glasgow, Escocia, Unido), Anna Sonia Petronio (Italia), Piotr Ponikowski (Polonia), Eva
Reino Unido; Martine Gilard, Cardiología, Universidad de Prescott (Dinamarca), Amina Rakisheva (Kazajstán), Dimitrios Richter
Brest, Brest, Francia; Stephane Heymans, Departamento de (Grecia), Evgeny Schlyakhto (Rusia), Petar Seferovic (Serbia), Michele
Cardiología, Universidad de Maastricht, Escuela CARIM de Senni (Italia),Marta Sitges (España), Miguel Sousa-Uva (Portugal),
Enfermedades Cardiovasculares, Maastricht, Países Bajos; Carlo Gabriele Tocchetti (Italia), Rhian Touyz (Reino Unido), Carsten
Arno W. Hoes, Ewa A. Jankowska, Alexander R. Lyon, Tschoepe (Alemania), Johannes Waltenberger (Alemania).
Reino Unido, ESC Patient Forum, Sophia Antipolis, Francia;
Claudio Muneretto, Cirugía cardiotorácica, Universidad Asst
Spedali Civili de Brescia, Brescia, Italia; Sociedades Cardíacas Nacionales de la ESC participa activamente en el proceso de
revisión de la Guía de la ESC de 2021 para el diagnóstico y tratamiento de la
insuficiencia cardíaca aguda y crónica:
Argelia: Sociedad Argelina de Cardiología, Messaad Krim; Armenia:

Asociación de Cardiólogos de Armenia, Hamlet Hayrapetyan; Austria:
Sociedad Austriaca de Cardiología, Deddo Moertl; Azerbaiyán:Sociedad
de Cardiología de Azerbaiyán, Isakh Mustafayev; Bielorrusia:Sociedad
Científica de Cardiólogos de Bielorrusia, Alena Kurlianskaya;Bélgica:
Sociedad Belga de Cardiología, Michel Depauw; Bosnia y Herzegovina:
. . . . .Asociación
. . . . . . . . . . . . .de
. . . Cardiólogos
. . . . . . . . . . . . . . de
. . . .Bosnia
. . . . . . . . y. .Herzegovina,
. . . . . . . . . . . . . . . Zumreta
. . . . . . . . . . .Ku-sljugi-c;
.............................
Bulgaria: Sociedad Búlgara de
Cardiología, Plamen Gatzov; Croacia: Sociedad Cardiaca Croata, Davor (Francia), Tiny Jaarsma (Suecia), Aleksandra Konradi (Rusia),
Milicic; Chipre: Sociedad de Cardiología de Chipre, Petros Agathangelou; Konstantinos C. Koskinas (Suiza), Dipak Kotecha (Reino Unido),
República Checa: Sociedad Checa de Cardiología, Vojt-ech Melenovsk-y; Ulf Landmesser (Alemania), Basil S. Lewis (Israel), Ales Linhart
Dinamarca: Sociedad Danesa de Cardiología, Brian Bridal Løgstrup; (República Checa) ), Maja-Lisa Løchen (Noruega), Jens-Cosedis
Egipto: Sociedad Egipcia de Cardiología, Ahmed Magdy Mostafa; Estonia: Nielsen (Dinamarca), Steffen E. Petersen (Reino Unido), Eva
Sociedad Estonia de Cardiología, Tiina Uuetoa; Finlandia: Sociedad Prescott (Dinamarca), Lis Neubeck (Reino Unido), Amina
Cardíaca de Finlandia, Johan Lassus; Francia:Sociedad Francesa de Rakisheva (Kazajstán), Marta Sitges (España ), Rhian M. Touyz
Cardiología, Damien Logeart; Georgia: Sociedad de Cardiología de (Reino Unido).
Georgia, Zviad Kipiani; Alemania: Sociedad Cardíaca Alemana, Johann
Bauersachs; Grecia: Sociedad Helénica de Cardiología, Christina
Chrysohoou; Hungría: Sociedad Húngara de Cardiología, R-bert Sepp;
o
Islandia: Sociedad Islandesa de Cardiología, Inga Jo -n/A
22 referencias

Ingimarsdo- ttir; Irlanda: Sociedad Cardíaca Irlandesa, Jim O'Neill; Israel: 1. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V,
Sociedad del Corazón de Israel, Israel Gotsman; Italia: Federación Gonzalez-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C,
Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, Rosano GMC, Ruilope LM,
Italiana de Cardiología, Massimo Iacoviello; Kazajstán: Asociación de
Ruschitzka F, Rutten FH, van der Meer P, ESC Scientific Document Group. Guía de la
Cardiólogos de Kazajstán, Amina Rakisheva; Kosovo (República de): ESC 2016 para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda y
Sociedad de Cardiología de Kosovo, Gani Bajraktari; Kirguistán: crónica: Grupo de trabajo para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia
cardíaca aguda y crónica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC).
Sociedad Kirguisa de Cardiología, Olga Lunegova, Letonia: Sociedad
Desarrollado con la contribución especial de la Heart Failure Association (HFA) de
Letona de Cardiología, Ginta Kamzola; Líbano: Sociedad Libanesa de la ESC.Eur Heart J2016;37:2129-2200 .
Cardiología, Tony Abdel Massih; Libia: Sociedad Cardíaca de Libia, 2. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, Cooney MT, Corra U,
Cosyns B, Deaton C, Graham I, Hall MS, Hobbs FDR, Lochen ML, Lollgen H, Marques-Vidal
Hisham Benlamin; Lituania: Sociedad Lituana de Cardiología, DianaZ
P, Perk J, Prescott E, Redon J, Richter DJ, Sattar N, Smulders Y, Tiberi M, van der Worp HB,
- aliaduonyte_; Luxemburgo: Sociedad de Luxemburgo de van Dis I, Verschuren WMM, Binno S, ESC Scientific Document Group. Directrices europeas
Cardiología, Stephanie Noppe; Malta: Sociedad Cardíaca de Malta, de 2016 sobre prevención de enfermedades cardiovasculares en la práctica clínica: Sexto
Grupo de Trabajo Conjunto de la Sociedad Europea de Cardiología y Otras Sociedades
Alice Moore; Moldavia, República de): Sociedad Moldava de
sobre Prevención de Enfermedades Cardiovasculares en la Práctica Clínica (constituido por
Cardiología, Eleonora Vataman; Montenegro: Sociedad de representantes de 10 sociedades y por expertos invitados) Desarrollado con la
Cardiología de Montenegro, Aneta Boskovic; Marruecos: Sociedad contribución especial de la Asociación Europea para la Prevención y Rehabilitación
Cardiovascular (EACPR).Eur corazón J
Marroquí de Cardiología, Ahmed Bennis; Países Bajos: Sociedad
2016;37:2315-2381 .
Holandesa de Cardiología, Olivier C. Manintveld; Macedonia del 3. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, Caforio ALP,
Norte: La Sociedad de Cardiología de Macedonia del Norte, Elizabeta Crea F, Goudevenos JA, Halvorsen S, Hindricks G, Kastrati A, Lenzen MJ, Prescott E,
Roffi M, Valgimigli M, Varenhorst C, Vranckx P, Widimsky P, Grupo de Documentos
Srbinovska Kostovska;Noruega: Sociedad Noruega de Cardiología,
Científicos de la ESC. Guía de la ESC 2017 para el tratamiento del infarto agudo de
Geeta Gulati; Polonia:Sociedad Cardíaca Polaca, Ewa Straburzy-nska- miocardio en pacientes que presentan elevación del segmento ST: Grupo de
Migaj; Portugal:Sociedad Portuguesa de Cardiología, José Silva- trabajo para el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes que
presentan elevación del segmento ST de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC).
Cardoso; Rumania:Sociedad Rumana de Cardiología, Roxana Cristina
Eur Heart J 2018;39:119-177.
Rimbaş; Federación Rusa: Sociedad Rusa de Cardiología, Yury 4. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL,
Lopatin; San Marino: Sociedad de Cardiología de San Marino, Marina Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope
L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, Kreutz R, Laurent S, Lip GYH, McManus R,
Foscoli; Serbia:Sociedad de Cardiología de Serbia, Sinisa Stojkovic;
Narkiewicz K, Ruschitzka F, Schmieder RE, Shlyakhto E, Tsioufis C, Aboyans V,
Eslovaquia: Sociedad Eslovaca de Cardiología, Eva Goncalvesova; Desormais I, ESC Scientific Document Group. Guía ESC / ESH 2018 para el manejo
Eslovenia: Sociedad Eslovena de Cardiología, Zlatko Fras; España: de la hipertensión arterial.Eur Heart J 2018;39:3021-3104 .
5. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C, Prescott
Sociedad Española de Cardiología, Javier Segovia; Suecia: Sociedad
E, Storey RF, Deaton C, Cuisset T, Agewall S, Dickstein K, Edvardsen T, Escaned J,
Sueca de Cardiología, Krister Lindmark; Suiza: Sociedad Suiza de Gersh BJ, Svitil P, Gilard M, Hasdai D, Hatala R, Mahfoud F, Masip J, Muneretto C,
Cardiología, Micha T. Maeder; República Árabe Siria: Asociación Valgimigli M, Achenbach S, Bax JJ, ESC Scientific Document Group. Guía de la ESC
2019 para el diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronarios crónicos.Eur
Cardiovascular Siria, Walid Bsata; Túnez: Sociedad Tunecina de
Heart J 2020;41:407-477.
Cardiología y Cirugía Cardiovascular, Leila Abid; Pavo: Sociedad 6. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, Bailey CJ, Ceriello A, Delgado V, Federici M,
Turca de Cardiología, Hakan Altay; Ucrania: Asociación de Filippatos G, Grobbee DE, Hansen TB, Huikuri HV, Johansson I, Juni P, Lettino M,
Marx N, Mellbin LG, Ostgren CJ, Rocca B, Roffi M, Sattar N, Seferovic PM, Sousa-Uva
Cardiología de Ucrania, Leonid Voronkov; Reino Unido de Gran
M, Valensi P, Wheeler DC, ESC Scientific Document Group. Guías de la ESC 2019
Bretaña e Irlanda del Norte: Sociedad Cardiovascular Británica, Ceri sobre diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares desarrolladas en
Davies, Uzbekistán: Asociación de Cardiólogos de Uzbekistán, Timur colaboración con la EASD.Eur Heart J 2020;41:255-323.
7. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomstrom-Lundqvist C, Boriani
Abdullaev.
G, Castella M, Dan GA, Dilaveris PE, Fauchier L, Filippatos G, Kalman JM, La Meir M,
Lane DA, Lebeau JP, Lettino M, Lip GYH, Pinto FJ, Thomas GN, Valgimigli M, Van
Comité de Guías de Práctica Clínica (CPG) de la ESC: Colin N. Gelder IC, Van Putte BP, Watkins CL, ESC Scientific Document Group. Guía de la ESC
2020 para el diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular desarrollada en
Baigent (Presidente) (Reino Unido), Magdy Abdelhamid (Egipto),
colaboración con la Asociación Europea de Cirugía Cardio-Torácica (EACTS).Eur
Victor Aboyans (Francia), Sotiris Antoniou (Reino Unido), Elena Heart J 2021;42:373-498.
Arbelo (España), Riccardo Asteggiano (Italia), Andreas 8. Lund LH, Claggett B, Liu J, Lam CS, Jhund PS, Rosano GM, Swedberg K, Yusuf S, Granger CB,
Pfeffer MA, McMurray JJV, Solomon SD. Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección de
Baumbach (Reino Unido), Michael A. Borger (Alemania), Jelena
rango medio en CHARM: características, resultados y efecto de candesartán en todo el
C
- elutkiene_ (Lituania), Maja Cikes (Croacia), Jean-Philippe Collet espectro de la fracción de eyección.Eur J Insuficiencia cardíaca2018;20:1230-1239.
(Francia), Volkmar Falk (Alemania), Laurent Fauchier (Francia), Chris ......................................................................................................
P. Gale (Reino Unido), Sigrun Halvorsen (Noruega), Bernard Iung
9. Solomon SD, Claggett B, Lewis EF, Desai A, Anand I, Sweitzer NK, O'Meara E, Shah SJ, 23. Roth GA, Forouzanfar MH, Moran AE, Barber R, Nguyen G, Feigin VL, Naghavi
McKinlay S, Fleg JL, Sopko G, Pitt B, Pfeffer MA, TOPCAT Investigators. Influencia de la M, Mensah GA, Murray CJ. Impulsores demográficos y epidemiológicos de la mortalidad
fracción de eyección en los resultados y la eficacia de la espironolactona en pacientes cardiovascular global.N Engl J Med 2015;372:1333-1341.
con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada.Eur Heart J2016;37: 24. Savarese G, Lund LH. Carga de la insuficiencia cardíaca en la salud pública mundial.Tarjeta Fail Rev
455-462. 2017;3:7-11.
10. Abdul-Rahim AH, Shen L, Rush CJ, Jhund PS, Lees KR, McMurray JJV, VICCTA-Heart Failure 25. Meyer S, Brouwers FP, Voors AA, Hillege HL, de Boer RA, Gansevoort RT,
Collaborators. Efecto de la digoxina en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de van der Harst P, Rienstra M, van Gelder IC, van Veldhuisen DJ, van Gilst WH,
eyección del ventrículo izquierdo de rango medio (límite).Eur J Insuficiencia cardíaca van der Meer P. Inicio de insuficiencia cardíaca. Clin Res Cardiol2015;104:
2018;20:1139-1145. 342-350.
11. Cleland JG, Tendera M, Adamus J, Freemantle N, Polonski L, Taylor J, PEP-CHF 26. Brouwers FP, de Boer RA, van der Harst P, Voors AA, Gansevoort RT, Bakker SJ, Hillege HL,
Investigators. Estudio de perindopril en ancianos con insuficiencia cardíaca van Veldhuisen DJ, van Gilst WH. Incidencia y epidemiología de la insuficiencia cardíaca
crónica (PEP-CHF).Eur Heart J 2006;27:2338-2345 . de nueva aparición con fracción de eyección conservada versus reducida en una cohorte
12. Cleland JGF, Bunting KV, Flather MD, Altman DG, Holmes J, Coats AJS, Manzano L, comunitaria: seguimiento de 11 años de PREVEND.Eur Heart J2013;34:1424-1431.
McMurray JJV, Ruschitzka F, van Veldhuisen DJ, von Lueder TG, Bohm M,
Andersson B, Kjekshus J, Packer M, Rigby AS, Rosano G, Wedel H, Hjalmarson A, 27. Colaboradores de la incidencia y prevalencia de enfermedades y lesiones de GBD 2017.
Wikstrand J, Kotecha D, Betabloqueantes en Heart Failure Collaborative Group. Incidencia, prevalencia y años vividos con discapacidad a nivel mundial, regional y

Betabloqueantes para la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, nacional para 354 enfermedades y lesiones en 195 países y territorios, 1990-2017: un
de rango medio y conservada: un análisis individual a nivel de paciente de análisis sistemático para el Estudio de carga mundial de enfermedades 2017.Lanceta
ensayos aleatorios doble ciego.Eur Heart J 2018;39:26-35. 2018;392:1789-1858.
13. Solomon SD, McMurray JJV, Anand IS, Ge J, Lam CSP, Maggioni AP, Martinez F, 28. Roger VL. Epidemiología de la insuficiencia cardíaca.Circ Res 2013;113:646-659.
Packer M, Pfeffer MA, Pieske B, Redfield MM, Rouleau JL, van Veldhuisen DJ, 29. Mosterd A, Hoes AW. Epidemiología clínica de la insuficiencia cardíaca.Corazón
Zannad F, Zile MR, Desai AS , Claggett B, Jhund PS, Boytsov SA, Comin-Colet J, 2007;93:1137-1146.
Cleland J, Dungen HD, Goncalvesova E, Katova T, Kerr Saraiva JF, Lelonek M, 30. Smeets M, Vaes B, Mamouris P, Van Den Akker M, Van Pottelbergh G, Goderis
Merkely B, Senni M, Shah SJ, Zhou J, Rizkala AR, Gong J, Shi VC, Lefkowitz MP, G, Janssens S, Aertgeerts B, Henrard S. Carga de insuficiencia cardíaca en prácticas generales
investigadores y comités de PARAGON-HF. Inhibición de angiotensina-neprilisina flamencas: un estudio basado en un registro en la base de datos de Intego. BMJ abierto2019;9:
en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada.N Engl J Med2019; e022972.
381:1609-1620. 31. Virani SS, Alonso A, Benjamin EJ, Bittencourt MS, Callaway CW, Carson AP, Chamberlain
14. Lam CSP, Voors AA, Piotr P, McMurray JJV, Solomon SD. Es hora de cambiar el nombre del hijo del medio de la AM, Chang AR, Cheng S, Delling FN, Djousse L, Elkind MSV, Ferguson JF, Fornage M, Khan
insuficiencia cardíaca: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente reducida. SS, Kissela BM, Knutson KL, Kwan TW, Lackland DT, Lewis TT, Lichtman JH, Longenecker
Eur Heart J 2020;41:2353-2355 . CT, Loop MS, Lutsey PL, Martin SS, Matsushita K, Moran AE, Mussolino ME, Perak AM,
15. Bozkurt B, Coats AJS, Tsutsui H, Abdelhamid CM, Adamopoulos S, Albert N, Anker Rosamond WD, Roth GA, Sampson UKA, Satou GM , Schroeder EB, Shah SH, Shay CM,
SD, Atherton J, Bohm M, Butler J, Drazner MH, Michael Felker G, Filippatos G, Spartano NL, Stokes A, Tirschwell DL, VanWagner LB, Tsao CW, Comité de Estadísticas de
Fiuzat M, Fonarow GC, Gomez- Mesa JE, Heidenreich P, Imamura T, Jankowska EA, Prevención y Epidemiología del Consejo de la Asociación Americana del Corazón y
Januzzi J, Khazanie P, Kinugawa K, Lam CSP, Matsue Y, Metra M, Ohtani T, Subcomité de Estadísticas de Accidentes Cerebrovasculares. Estadísticas de
Francesco Piepoli M, Ponikowski P, Rosano GMC, Sakata Y, Seferovic enfermedades cardíacas y accidentes cerebrovasculares: actualización de 2020: un
P, Starling RC, Teerlink JR, Vardeny O, Yamamoto K, Yancy C, Zhang J, Zieroth informe de la Asociación Estadounidense del Corazón.Circulación 2020;141:e139-e596.
S. Definición y clasificación universales de insuficiencia cardíaca: un informe de la Heart 32. van Riet EE, Hoes AW, Limburg A, Landman MA, van der Hoeven H, Rutten FH. Prevalencia
Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of de insuficiencia cardíaca no reconocida en personas mayores con disnea de esfuerzo.Eur
Cardiology, Japanese Heart Failure Society y Writing Committee of the Universal J Insuficiencia cardíaca 2014;dieciséis:772-777.
Definition of Heart Failure: Endorsed by Canadian Heart Sociedad de insuficiencia 33. van Riet EE, Hoes AW, Wagenaar KP, Limburg A, Landman MA, Rutten FH. Epidemiología de la
cardíaca, Asociación de insuficiencia cardíaca de la India, Sociedad cardíaca de Australia insuficiencia cardíaca: la prevalencia de insuficiencia cardíaca y disfunción ventricular en adultos
y Nueva Zelanda y Asociación china de insuficiencia cardíaca. Eur J Insuficiencia cardíaca mayores a lo largo del tiempo. Una revisión sistemática.Eur J Insuficiencia cardíaca2016;18:
2021;23:352-380. 242-252.
16. Galderisi M, Cosyns B, Edvardsen T, Cardim N, Delgado V, Di Salvo G, Donal E, 34. Benjamin EJ, Virani SS, Callaway CW, Chamberlain AM, Chang AR, Cheng S, Chiuve
Sade LE, Ernande L, Garbi M, Grapsa J, Hagendorff A, Kamp O, Magne J, Santoro SE, Cushman M, Delling FN, Deo R, de Ferranti SD, Ferguson JF, Fornage
C, Stefanidis A, Lancellotti P, Popescu B, Habib G, Comité de Documentos Científicos de M, Gillespie C, Isasi CR, Jimenez MC, Jordan LC, Judd SE, Lackland D, Lichtman JH, Lisabeth
EACVI. Estandarización de los informes de ecocardiografía transtorácica en adultos de L, Liu S, Longenecker CT, Lutsey PL, Mackey JS, Matchar DB, Matsushita K, Mussolino ME,
acuerdo con las recomendaciones recientes de cuantificación de la cámara, función Nasir K, O'Flaherty M, Palaniappan LP, Pandey A, Pandey DK, Reeves MJ, Ritchey MD,
diastólica y enfermedad de las válvulas cardíacas: un documento de consenso de Rodriguez CJ, Roth GA, Rosamond WD, Sampson UKA, Satou GM, Shah SH, Spartano NL,
expertos de la Asociación Europea de Imágenes Cardiovasculares.Imágenes Eur Heart J Tirschwell DL, Tsao CW, Voeks JH, Willey JZ, Wilkins JT, Wu JH, Alger HM, Wong SS,
Cardiovasc2017;18:1301-1310. Muntner P, Comité de Estadísticas de Prevención y Epidemiología del Consejo de la
17. Arrigo M, Huber LC, Winnik S, Mikulicic F, Guidetti F, Frank M, Flammer AJ, Ruschitzka F. Asociación Estadounidense del Corazón y Subcomité de Estadísticas de Accidentes
Insuficiencia ventricular derecha: fisiopatología, diagnóstico y tratamiento.Tarjeta Fail Cerebrovasculares. Estadísticas de enfermedades cardíacas y accidentes
Rev 2019;5:140-146. cerebrovasculares: actualización de 2018: un informe de la Asociación Estadounidense
18. Gorter TM, van Veldhuisen DJ, Bauersachs J, Borlaug BA, Celutkiene J, Coats AJS, Crespo- del Corazón.Circulación2018;137:e67-e492.
Leiro MG, Guazzi M, Harjola VP, Heymans S, Hill L, Lainscak M, Lam CSP, Lund LH, Lyon 35. Ceia F, Fonseca C, Mota T, Morais H, Matias F, de Sousa A, Oliveira A, EPICA
AR, Mebazaa A, Mueller C, Paulus WJ, Pieske B, Piepoli MF, Ruschitzka F, Rutten FH, Investigadores. Prevalencia de insuficiencia cardíaca crónica en el suroeste de Europa: el
Seferovic PM, Solomon SD, Shah SJ, Triposkiadis F, Wachter R, Tschope C, de Boer RA. estudio EPICA.Eur J Insuficiencia cardíaca 2002;4:531-539.
Disfunción e insuficiencia cardíaca derecha en insuficiencia cardíaca con fracción de 36. Bibbins-Domingo K, Pletcher MJ, Lin F, Vittinghoff E, Gardin JM, Arynchyn A, Lewis CE,
eyección conservada: mecanismos y manejo. Declaración de posición en nombre de la Williams OD, Hulley SB. Diferencias raciales en la insuficiencia cardíaca incidente entre
Asociación de Insuficiencia Cardíaca de la Sociedad Europea de Cardiología.Eur J adultos jóvenes.N Engl J Med 2009;360:1179-1190.
Insuficiencia cardíaca 2018;20:16-37. 37. Bleumink GS, Knetsch AM, Sturkenboom MC, Straus SM, Hofman A, Deckers JW, Witteman
19. Caraballo C, Desai NR, Mulder H, Alhanti B, Wilson FP, Fiuzat M, Felker GM, Pina IL, JC, Stricker BH. Cuantificación de la epidemia de insuficiencia cardíaca: prevalencia, tasa
O'Connor CM, Lindenfeld J, Januzzi JL, Cohen LS, Ahmad T. Implicaciones clínicas del de incidencia, riesgo de por vida y pronóstico de la insuficiencia cardíaca El estudio de
corazón de Nueva York Clasificación de asociación. Asociación del corazón de J Am2019; Rotterdam.Eur Heart J 2004;25:1614-1619.
8:e014240. 38. Koh AS, Tay WT, Teng THK, Vedin O, Benson L, Dahlstrom U, Savarese G, Lam CSP, Lund
20. Solomon SD, Claggett B, Packer M, Desai A, Zile MR, Swedberg K, Rouleau J, Shi V, LH. Una caracterización poblacional completa de la insuficiencia cardíaca con fracción de
Lefkowitz M, McMurray JJV. Eficacia de sacubitril / valsartán en relación con una eyección de rango medio.Eur J Insuficiencia cardíaca 2017;19:1624-1634.
descompensación previa: el ensayo PARADIGM-HF.Insuficiencia cardíaca JACC 39. Chioncel O, Lainscak M, Seferovic PM, Anker SD, Crespo-Leiro MG, Harjola VP, Parissis J,
2016;4:816-822. Laroche C, Piepoli MF, Fonseca C, Mebazaa A, Lund L, Ambrosio GA, Coats AJ, Ferrari R,
21. Conrad N, Juez A, Tran J, Mohseni H, Hedgecott D, Crespillo AP, Allison M, Hemingway H, Ruschitzka F, Maggioni AP, Filippatos G. Epidemiología y resultados a un año en
Cleland JG, McMurray JJV, Rahimi K. Tendencias y patrones temporales en la incidencia de pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y fracción de eyección preservada, de rango
insuficiencia cardíaca: un estudio poblacional de 4 millones de personas.Lanceta 2018; medio y reducida: un análisis del Registro de Insuficiencia Cardíaca a Largo Plazo de la
391:572-580. ESC. Eur J Insuficiencia cardíaca 2017;19:1574-1585.
22. Dunlay SM, Roger VL. Comprender la epidemia de insuficiencia cardíaca: pasado, presente y futuro. . . . . .40.
. . . Shah
. . . . . RU,
. . . .Klein
. . . . .L,. .Lloyd-Jones
. . . . . . . . . . DM.
. . . . Insuficiencia
. . . . . . . . . . . .cardíaca
. . . . . . . .en
. . .mujeres:
. . . . . . . .epidemiología,
...................................
Representante de insuficiencia cardíaca de Curr 2014;11:404-415. biología y tratamiento.Salud de la mujer (Lond) 2009;5:517-527.

Guia Ic Aguda Cronica 2021 Espanşol - 1

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Guia Ic Aguda Cronica 2021 Espanşol - 1

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

Guía de la ESC 2021 para el diagnóstico y tratamiento

Descargado de https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/36/3599/6358045 por invitado el 3 de noviembre de 2021

Autores / miembros del grupo de trabajo: Theresa A. McDonagh * (presidente) (Reino

* Autores correspondientes: Los dos presidentes contribuyeron por igual al documento.

Comité de Guías de Práctica Clínica (CPG) de la ESC: listado en el Apéndice.

Comunidades de subespecialidades de la ESC que han participado en el desarrollo de este documento:

(Países Bajos), Arno W. Hoes (Países Bajos), Tiny Jaarsma (Suecia),

Descargado de https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/36/3599/6358045 por invitado el 3 de noviembre de 2021

Pautas • insuficiencia cardiaca • péptidos natriuréticos • fracción de eyección • diagnóstico • farmacoterapia •

Tabla de contenido 3.2.2 Disfunción del ventrículo derecho. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3613

3.2.3 Otra terminología común utilizada en insuficiencia cardíaca. . . . . . . 3613

4.3 Investigaciones para determinar la etiología subyacente de fracción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3630 8.2

Descargado de https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/36/3599/6358045 por invitado el 3 de noviembre de 2021

5.3.1 Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. . . . . . . . . . . . . . 3621 cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3633

pacientes seleccionados con insuficiencia cardíaca con 9.6 Telemonitorización. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363610

5.4.1 Diuréticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3623 10.1 Epidemiología, diagnóstico y pronóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3637

fracción de eyección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3624 11.2.2 Edema pulmonar agudo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3647

ponibles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3626 11.3.5 Inótropos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3655

7.3.4 Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides. . . . . . . . . . . . . . . . 3629 auriculoventricular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3660

12.3.2 Insuficiencia aórtica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3664 causas de insuficiencia cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12.4 Hipertensión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3666 (FEVI <_40%). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3620 Otros

13.1 Diabetes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3666 reducida (FEVI <_40%). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3622

13.3 Obesidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3668 en pacientes con insuficiencia cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Descargado de https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/36/3599/6358045 por invitado el 3 de noviembre de 2021

13.12 Depresión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3672 Intervenciones multidisciplinarias recomendadas para el manejo

Condiciones especiales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3675 insuficiencia cardíaca crónica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3636

14.1 Embarazo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3675 Recomendaciones para telemonitorización. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3637

14.4.1 Definición. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3682 para el tratamiento de la fibrilación auricular en

14.4.3 Gestión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3682 Recomendaciones para la revascularización miocárdica en pacientes

14.5.2 Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3682 enfermedad en pacientes con insuficiencia cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

368615 mensajes clave. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3688 16 Recomendaciones para el tratamiento de transtiretina

calidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3693 19 Datos

del autor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3694 21 Tabla 1 Clases de recomendaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3608 Tabla 2

eyección levemente reducida y fracción de eyección conservada. . . 3613 Tabla 4

Clasificación funcional de la New York Heart Association

Pruebas diagnósticas recomendadas en todos los pacientes con . . . . .e. .investigaciones

basadas en evidencia de fármacos modificadores de la enfermedad en ensayos aleatorizados

clave en pacientes con insuficiencia cardíaca con Lista de Figuras

Descargado de https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/36/3599/6358045 por invitado el 3 de noviembre de 2021

diagnóstico y tratamiento. . . . . . . 3679 Tabla 28 Miocardiopatía hipertrófica: aspectos

específicos de Abreviaciones y acronimos

que deben considerarse desencadenantes AATAC a amiodarona para el tratamiento de la fibrilación

miocarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3682 Tabla 31 auricular en pacientes con

endomiocárdica en pacientes con sospecha de implantado (prueba)

miocarditis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3684 Tabla 33 C.A. Miocardiopatía arritmogénica Enzima convertidora

miocarditis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3685 Tabla 34 ACE-I de angiotensina Enfermedad cardíaca congénita del

Tratamiento y seguimiento de la miocarditis aguda. . . . . . . . . . . 3685 Tabla 35 ACHD adulto

amiloidosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3686 Cuadro ADHF cardíaca con descompensación aguda

36 Tratamiento de la cardiopatía congénita del adulto y del corazón AF Fibrilación auricular

falla en centros especializados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3688 AF-CHF Fibrilación auricular: insuficiencia cardíaca

placebo que compara el efecto de la carboximatosa CI Intervalo de confianza

Descargado de https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/36/3599/6358045 por invitado el 3 de noviembre de 2021

BOLSA3 3 asociado a Bcl2 Dispositivo de cardiovasculares importantes en la enfermedad de las

BiVAD asistencia biventricular Índice de arterias coronarias o periféricas (ensayo)

IMC masa corporal EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

BTB Puente a puente CR Lanzamiento controlado

BTC Puente a la candidatura CRÉDITO Canagliflozina y criterios de valoración renales

CANVAS-R cardiovascular CANagliflozina - Renal computarizada

CCB de los canales de calcio TIMI 58 cardiovasculares (trombólisis en el infarto de

accidente cerebrovascular (duplicado) - enfermedad tratamiento de la insuficiencia cardíaca (ensayo)

vascular, edad 65-74, categoría de sexo (mujer)

(puntuación) CAVAR Digitalis Investigation Group (ensayo)