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European Heart Journal (2022) 43, 3826–3924

DIRECTRICES ESC
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac270

Guía ESC 2022 sobre evaluación y manejo cardiovascular de

pacientes sometidos a cirugía no cardíaca

Desarrollado por el grupo de trabajo para la evaluación y el manejo cardiovascular de

pacientes sometidos a cirugía no cardíaca del
Sociedad Europea de Cardiología (ESC)

Avalado por la Sociedad Europea de Anestesiología y

Cuidados Intensivos (ESAIC)

Autores/miembros del grupo de trabajo: Sigrun Halvorsen *† (presidenta) (Noruega), Julinda Mehilli *†
(presidenta) (Alemania), Salvatore Cassese** (coordinador del grupo de trabajo) (Alemania), Trygve S.
Hall** (grupo de trabajo Coordinador) (Noruega), Magdy Abdelhamid (Egipto), Emanuele Barbato
(Italia/Bélgica), Stefan De Hert1 (Bélgica), Ingrid de Laval (Suecia), Tobias Geisler (Alemania), Lynne
Hinterbuchner (Austria), Borja Ibanez (España) ), Radosław Lenarczyk (Polonia), Ulrich R. Mansmann
(Alemania), Paul McGreavy (Reino Unido), Christian Mueller (Suiza), Claudio Muneretto (Italia),
Alexander Niessner (Austria), Tatjana S. Potpara (Serbia), Arsen Ristić (Serbia), L. Elif Sade (Estados
Unidos de América/Turquía), Henrik Schirmer (Noruega), Stefanie Schüpke (Alemania), Henrik Sillesen
(Dinamarca), Helge
Skulstad (Noruega), Lucia Torracca (Italia), Oktay Tutarel (Alemania), Peter Van Der Meer (Países Bajos),
Wojtek Wojakowski (Polonia), Kai Zacharowski1 (Alemania) y ESC Scientific Document Group

*
Autores para correspondencia: Sigrun Halvorsen, Departamento de Cardiología, Hospital Ulleval de la Universidad de Oslo, Oslo, Noruega, y Universidad de Oslo, Oslo, Noruega. Teléfono: +47 91317460.
Correo electrónico: sigrun.halvorsen@medisin.uio.no.

Julinda Mehilli, Departamento: Clínica Médica I, Hospital LandshutAchdorf, Landshut, Alemania, Klinikum der Universität München, LudwigMaximiliansUniversität y Centro Alemán de Investigación
Cardiovascular (DZHK), sitio asociado Munich Heart Alliance, Múnich, Alemania. Teléfono: +49 871 4042782. Correo electrónico:
Julinda.mehilli@lakumed.de † Los dos presidentes contribuyeron por igual al documento y son coautores correspondientes.
**
Los dos coordinadores del grupo de trabajo contribuyeron por igual al documento
Afiliaciones del autor/miembro del grupo de trabajo: enumeradas en la información del autor.

1
En representación de la Sociedad Europea de Anestesiología y Cuidados Intensivos (ESAIC) Comité de

Guías de Práctica Clínica (GPC) de la ESC enumeradas en el Apéndice.

Comunidades de subespecialidades ESC que han participado en el desarrollo de este documento:

Asociaciones: Association for Acute CardioVascular Care (ACVC), Association of Cardiovascular Nursing & Allied Professions (ACNAP), European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), European Association of
Percutanea Cardiovascular Interventions (EAPCI), European Heart Rhythm Association (EHRA) y Asociación de Insuficiencia Cardíaca (HFA).

Consejos: Council of CardioOncology y Council on Valvular Heart Disease.

Grupos de Trabajo: Cardiopatías Congénitas del Adulto, Aorta y Enfermedades Vasculares Periféricas, Farmacoterapia Cardiovascular, Cirugía Cardiovascular y Trombosis.
Foro de pacientes
El contenido de estas Directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) se ha publicado únicamente para uso personal y educativo. No se autoriza ningún uso comercial. Ninguna parte de las Directrices de la
ESC puede traducirse o reproducirse de ninguna forma sin el permiso por escrito de la ESC. El permiso se puede obtener mediante el envío de una solicitud por escrito a Oxford University Press, el editor de
European Heart Journal y la parte autorizada para gestionar dichos permisos en nombre de ESC (journals.permissions@oup.com).
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Directrices ESC 3827

Revisores de documentos: Juhani Knuuti, (Coordinador de revisión de GPC) (Finlandia), Steen Dalby Kristensen, (Coordinador de revisión de
GPC) (Dinamarca), Victor Aboyans (Francia), Ingo Ahrens (Alemania), Sotiris Antoniou (Reino Unido), Riccardo Asteggiano (Italia) ), Dan Atar (Noruega), Andreas
Baumbach (Reino Unido), Helmut Baumgartner (Alemania), Michael Böhm (Alemania), Michael A. Borger (Alemania), Hector
Bueno (España), Jelena Čelutkienė (Lituania), Alaide Chieffo ( Italia), Maya Cikes (Croacia), Harald Darius (Alemania), Victoria Thin (España),
Philip J. Devereaux (Canadá), David Duncker (Alemania), Volkmar Falk (Alemania), Laurent Fauchier (Francia), Gilbert Habib ( Francia), David Hasdai (Israel), Kurt
Huber (Austria), Bernard Iung (Francia), Tiny Jaarsma (Suecia), Aleksandra Konradi (Federación de Rusia), Konstantinos C. Koskinas (Suiza), Dipak Kotecha (Reino
Unido); Ulf Landmesser (Alemania), Basil S. Lewis (Israel), Ales Linhart (República Checa), MajaLisa Løchen (Noruega), Michael Maeng (Dinamarca), Ephane Manzo-
Silberman (Francia), Richard Mindham (Reino Unido), Lis Neubeck (Reino Unido), Jens Cosedis
Nielsen (Dinamarca), Steffen E. Petersen (Reino Unido), Eva Prescott (Dinamarca), Amina Rakisheva (Kazajstán), Antti Saraste (Finlandia), Dirk Sibbing (Alemania),
Jolanta SillerMatula (Austria), Marta Sitges (España), Ivan Stankovic (Serbia), Rob F. Storey (Reino Unido), Jurrien ten Berg (Países Bajos), Matthias Thielmann
(Alemania) y Rhian M. Touyz (Canadá/Reino Unido)

Todos los expertos involucrados en el desarrollo de estas directrices han presentado declaraciones de interés. Estos han sido recopilados
en un informe y publicados simultáneamente en un documento complementario a las directrices. El informe también está disponible en
el sitio web de ESC www.escardio.org/Guidelines

Consulte el European Heart Journal en línea para obtener datos complementarios que incluyen antecedentes y discusión detallada
de los datos que han proporcionado la base de las directrices.

Haga clic aquí para acceder a los capítulos correspondientes de ESC CardioMed.

Palabras clave
Directrices • Cirugía no cardíaca • Evaluación del riesgo cardíaco preoperatorio • Pruebas cardíacas preoperatorias • Biomarcadores •
Revascularización de la arteria coronaria preoperatoria • Manejo cardíaco perioperatorio •
Terapia antitrombótica • Betabloqueantes perioperatorios • Tratamiento preoperatorio de enfermedad valvular • Tratamiento perioperatorio de arritmias
• Vigilancia cardíaca posoperatoria • Lesión/infarto de miocardio perioperatorio

Tabla de contenido
3.2.1.1. Procedimientos vasculares y endovasculares............................3843 3.2.1.2. Cirugía

1. Preámbulo...........................................................................................................................................3832 no cardíaca videoasistida .......................... 3843 3.3. Riesgo relacionado con el paciente

2. Introducción..................................................................................................................3834 ....................................................................................................3843

2.1. Qué es nuevo............................................................................................................3834 3.3.1. Evaluación inicial...................................................................................3843

2.2. La magnitud del problema .............................................. ...... 3839 2.3. Cambio en la 3.3.1.1. Pacientes < 65 años sin antecedentes de enfermedad
cardiovascular ni factores de riesgo cardiovascular...................3843
demografía.......................................................................3840 2.4.

Objetivo ................................................. .................................................. 3840 2.5. Los 3.3.1.2. Pacientes ≥ 65 años o con factores de riesgo
cardiovascular..........................................................................................................................3843
resultados que queremos prevenir.......................................................3841 3 Evaluación del riesgo
clínico.......................................................................................3841 3.3.1.3. Pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. 3844

3.1. Riesgo relacionado con la cirugía............................................................................................3841 3.3.2. Pacientes con soplos, dolor torácico, disnea o edema

3.1.1. Momento de la cirugía......................................................................................3842 3.2. periférico..............................................................................................3845 3.3.2.1.

Murmullos...........................................................................................3845
Tipo de abordaje quirúrgico..........................................................................3842 3.2.1.

Laparoscopia................................................................................................3842 3.3.2.2. Dolor en el pecho...........................................................................................3845

3.3.2.3. Disnea............................................................................................3845

Descargo de responsabilidad: Las Directrices de la ESC representan los puntos de vista de la ESC y se produjeron después de una cuidadosa consideración del conocimiento científico y médico y la evidencia disponible en el
momento de su publicación. La ESC no es responsable en caso de contradicción, discrepancia y/o ambigüedad entre las Guías de la ESC y cualquier otra recomendación oficial o guía emitida por las autoridades de salud
pública pertinentes, particularmente en relación con el buen uso de la atención médica o las estrategias terapéuticas. Se alienta a los profesionales de la salud a tener plenamente en cuenta las Directrices de la ESC al ejercer su
juicio clínico y en la determinación e implementación de estrategias médicas preventivas, diagnósticas o terapéuticas; sin embargo, las Directrices de la ESC no anulan, de ninguna manera, la responsabilidad individual de los
profesionales de la salud de tomar decisiones adecuadas y precisas teniendo en cuenta el estado de salud de cada paciente y en consulta con ese paciente y, cuando corresponda y/o sea necesario, el paciente. cuidador Las
Guías de la ESC no eximen a los profesionales de la salud de tomar en consideración completa y detenidamente las recomendaciones oficiales actualizadas o las guías emitidas por las autoridades de salud pública
competentes, con el fin de manejar el caso de cada paciente a la luz de los datos científicamente aceptados de acuerdo con sus respectivas normas éticas. y obligaciones profesionales. También es responsabilidad del
profesional de la salud verificar las normas y reglamentos aplicables en relación con los medicamentos y dispositivos médicos en el momento de la prescripción.

© Sociedad Europea de Cardiología 2022. Todos los derechos reservados. Para obtener permisos, envíe un correo electrónico a: journals.permissions@oup.com
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3828
3.3.2.4. Edema periférico........................................................................3845 3.4.
Momento de una adecuada evaluación de riesgos.....................................................3846 3.5.
Evitar o permitir la cirugía en el paciente individual 3846 3.6. La perspectiva del paciente
.........................................................................................3846 4. Herramientas de evaluación
preoperatoria ....................... .................................. 3847 4.1. Puntuaciones de riesgo
....................................................................................................................3847
4.1.1. Calculadoras generales de riesgo..........................................................................3847
4.1.2. Fragilidad............................................................................................................3849
4.2. Capacidad funcional...........................................................................................3849 4.3.
Electrocardiografía......................................................................................3850 4.4.
Biomarcadores..........................................................................................................3850
4.5. Procedimientos no invasivos e invasivos...................................................3851 4.5.1.
Ecocardiografía transtorácica de reposo ......................... 3851 4.5.2. Pruebas de estrés
............................................................................................................3852
4.5.2.1. Prueba de esfuerzo de ejercicio...............................................................................3852
4.5.2.2. Imágenes de estrés.....................................................................................3852
4.5.3. Angiografía..............................................................................................3853 4.5.3.1.
Angiografía por tomografía computarizada coronaria ... 3853 4.5.3.2. Angiografía
coronaria invasiva...............................................3853 5. Estrategias generales de
reducción del riesgo .. .................................................... ... 3854 5.1. Factores de riesgo
cardiovascular e intervenciones en el estilo de vida................3854 5.2.
Farmacológico...........................................................................................3854 5.2.1.
Bloqueadores beta............................................................................................3854
5.2.2. Amiodarona.............................................................................................3855
5.2.3. Estatinas.........................................................................................................3855
5.2.4. Inhibidores del sistema reninaangiotensinaaldosterona.....................3855 5.2.5.
Bloqueadores de los canales de calcio......................................................................3855
5.2.6. Agonistas de los receptores alfa2...................................................................3856
5.2.7. Diuréticos.....................................................................................................3856
5.2.8. Ivabradina...................................................................................................3856
5.2.9. Inhibidores del cotransportador de sodioglucosa2...............................3856 5.3.
Manejo perioperatorio de agentes antitrombóticos ............... 3857 5.3.1. Antiagregantes
plaquetarios............................................................................................3857 5.3.1.1.
Terapia antiagregante plaquetaria única....................................................3857 5.3 .1.2.
Doble terapia antiagregante plaquetaria...........................................................3860
5.3.1.3. Desescalada del efecto antiplaquetario.......................................3862 5.3.1.4.
Manejo perioperatorio guiado por la función plaquetaria de
la terapia antiplaquetaria .................................. 3862 5.3.2. Anticoagulantes orales
.............................................. .................... 3863 5.3.2.1. Antagonistas de la
vitamina K.............................................................3863
5.3.2.1.1. Antagonistas de la vitamina K en pacientes con
válvulas cardíacas mecánicas.....................................................................3863
5.3.2.1.2. Antagonistas de la vitamina K para la fibrilación auricular/
tromboembolismo venoso..........................................................3864
5.3.2.1.3. Reinicio de los antagonistas de la vitamina K después de procedimientos
invasivos o cirugía..............................................................................................3864
5.3.2.1.4. Reversión de los antagonistas de la vitamina K.........................3864
5.3.2.2. Anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K.................3864
5.3.2.2.1. Cirugía no planificada en pacientes con anticoagulantes
orales no antagonistas de la vitamina K y reversión para
procedimientos de emergencia.............................................................................3864
5.3.2.2.2. Intervenciones previstas en pacientes en tratamiento
con anticoagulantes orales no vitamínicos.........................................................3866
5.3.2.2.3. Puente.....................................................................................3866
5.3.2.2.4. Pruebas de laboratorio antes de la cirugía....................3866 5.3.2.2.5.
Consideraciones para trámites específicos.....................3867
Directrices ESC
5.3.2.2.6. Cuándo reiniciar los anticoagulantes orales no antagonistas
de la vitamina K después de las intervenciones...................................................3868
5.3.2.3. Tratamiento combinado (antiplaquetario y
anticoagulante)..................................................................................................3868 5.4.
Tromboprofilaxis perioperatoria ............................................. 3869 5.5. Manejo de la
sangre del paciente ............................................... ............ 3869 5.5.1. Anemia
preoperatoria—diagnóstico y tratamiento ..... 3870 5.5.2. Sangrado y reducción de la
pérdida de sangre relacionada con la cirugía/diagnóstico
iatrogénico .................................. .......................... 3870 5.5.3. Uso óptimo de
componentes sanguíneos con apoyo en la toma de decisiones clínicas centrada
en el paciente............................................................................................3871 6.
Enfermedades específicas ............... .................................................... .........................
3871 6.1. Arteriopatía coronaria................................................................................3871
6.1.1. Riesgo para pacientes con enfermedad arterial coronaria..........................3871 6.1.2.
Evaluación y gestión del riesgo preoperatorio ........ 3872 6.1.3. Estrategias de revascularización
.............................................. .. 3872 6.1.3.1. Síndromes coronarios
crónicos ....................................... 3872 6.1.3.2. Síndromes coronarios
agudos .......................................... 3872 6.2. Insuficiencia cardíaca crónica
.............................................................................................3874
6.2.1. Riesgo para pacientes con insuficiencia cardiaca........................................3874 6.2.2.
Estrategias de manejo pre y postoperatorio ........ 3874 6.2.3. Miocardiopatía obstructiva
hipertrófica ................ 3875 6.2.4. Pacientes portadores de dispositivos de asistencia
ventricular sometidos a cirugía no
cardiaca .................................. .......................................... 3875 6.3. Enfermedad
cardíaca valvular..................................................................................3875
6.3.1. Riesgo para los pacientes con cardiopatía valvular...........................3875 6.3.2.
Estrategias de manejo preoperatorio y estrategia de reducción de
riesgos ............................... ........................................ 3876 6.3.2.1. Estenosis de la
válvula aórtica.................................................................3876
6.3.2.2. Estenosis de la válvula mitral......................................................................3877
6.3.2.3. Regurgitación de la válvula aórtica.....................................................3878
6.3.2.4. Regurgitación de la válvula mitral.........................................................3878
6.3.2.5. Pacientes con válvula(s) protésica(s)........................................3878 6.3.2.6.
Profilaxis de la endocarditis infecciosa ........................ 3878 6.4. Arritmias
conocidas o de nuevo diagnóstico .......................... 3879 6.4.1. Manejo perioperatorio
—medidas generales ........ 3879 6.4.2. Arritmias
supraventriculares ....................................................... 3879 6.4.3. Fibrilación/aleteo
auricular.....................................................................3879
6.4.4. Arritmias ventriculares......................................................................3879 6.4.5.
Bradiarritmias .................................................. ..................... 3881 6.4.6. Manejo de
pacientes con dispositivos electrónicos implantables
cardíacos......................................................................................3881
6.5. Cardiopatías congénitas del adulto....................................................................3882 6.6.
Enfermedades pericárdicas...........................................................................................3883
6.7. Enfermedad pulmonar e hipertensión arterial pulmonar 3884 6.7.1. Enfermedad
pulmonar...............................................................................3884 6.7.2. Hipertensión
arterial pulmonar ............................................. 3884 6.8. Hipertensión
arterial ................................................ ....................... 3885 6.9. Arteriopatía
periférica ............................................... .......... 3886 6.9.1. Arteriopatía periférica y cirugía no
cardiaca no
vascular.............................................................................................................................3886
6.9.2. Arteriopatía periférica y cirugía vascular no
cardiaca ............................................... .................................................... ............
3886 6.10. Enfermedad cerebrovascular..............................................................................3887
6.11. Enfermedad renal...................................................................................................3887
6.12. Obesidad..............................................................................................................3888
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Directrices ESC
6.13. Diabetes............................................................................................................3889
6.14. Cáncer.........................................................................................................3889
6.15. Enfermedad del coronavirus 2019..........................................................................3889
7. Monitoreo perioperatorio y anestesia .......................................... 3890 7.1. Seguimiento
perioperatorio........................................................................3890 7.2.
Anestesia..............................................................................................................3891
7.2.1. Hemodinámica intraoperatoria.........................................................3891 7.2.2.
Elección del agente anestésico ............................................... ... 3892 7.3. Técnicas
locorregionales .............................................. .......... 3892 7.4. Terapia hemodinámica
perioperatoria dirigida por objetivos ....... 3893 7.5. Manejo
postoperatorio........................................................................3893 8. Complicaciones
cardiovasculares perioperatorias ............................... ... 3893 8.1. Infarto/lesión de
miocardio perioperatorio .......................... 3894 8.2. Infarto de miocardio espontáneo
(después del día 2) ................ 3897 8.3. Síndrome de
Takotsubo .............................................. ....................... 3897 8.4. Insuficiencia cardiaca
aguda.........................................................................................3897
8.5. Tromboembolismo venoso........................................................................3897
8.6. Fibrilación auricular y otras arritmias relevantes.........................3897 8.6.1. Prevención
de la fibrilación auricular postoperatoria .......... 3897 8.6.2. Manejo de la fibrilación
auricular postoperatoria ......... 3898 8.6.2.1. Control de frecuencia y/o
ritmo .......................................... 3898 8.6. 2.2. Prevención de la fibrilación
auricular relacionada
Complicaciones tromboembólicas..................................................................3899 8.7.
Ictus perioperatorio...................................................................................3899 9. Mensajes
clave..........................................................................................................3900 10. Lagunas en la
evidencia..............................................................................................3900 11. Diferencias de
sexo........................................................................................................3901
12. Mensajes de 'Qué hacer' y 'Qué no hacer' de las
Directrices................................................................................................................................3901
13. Indicadores de calidad...................................................................................................3906 14.
Ilustración central...................................................................................................3906
15. Datos complementarios................................................................................................3907 16.
Declaración de disponibilidad de datos......................................................................................3907
17. Datos del autor..............................................................................................3907
18. Apéndice .............................................................. .................................................... ....
3907 19. Referencias...................................................................................................................3908
Tablas de Recomendaciones
Tabla de recomendaciones 1: recomendaciones para la selección de
abordaje quirúrgico e impacto en el riesgo.......................................................................3843
Tabla de recomendaciones 2: recomendaciones para todos los pacientes
programados para cirugía no cardíaca....................................................................3845 Tabla de
recomendaciones 3: recomendaciones para pacientes <65 años sin signos, síntomas o
antecedentes de enfermedades
cardiovasculares......................................................................................................3845
Tabla de recomendaciones 4 — Recomendaciones para
evaluación preoperatoria en pacientes con soplo, angina, disnea o edema
periférico previamente desconocidos......................................3845 Recomendación Tabla 5 —
Recomendaciones para información del
paciente.........................................................................................................................3847
Tabla de recomendaciones 6: recomendaciones para
evaluación preoperatoria de la fragilidad y la capacidad funcional.....................3849 Tabla de
recomendaciones 7: recomendaciones para
evaluación del riesgo preoperatorio: electrocardiografía y
biomarcadores....................................................................................................................3851
Tabla de recomendaciones 8 — Recomendaciones para
ecocardiografía transtorácica................................................................................3852
3829
Tabla de recomendaciones 9 — Recomendaciones para imágenes de estrés 3853 Tabla de
recomendaciones 10 — Recomendaciones para angiografía
coronaria...........................................................................................................................3853
Tabla de recomendaciones 11: recomendaciones para el estilo de vida y los
factores de riesgo cardiovascular...............................................................................................3854
Tabla de recomendaciones 12 — Recomendaciones para
tratamiento farmacológico....................................................................................3856 Tabla de
recomendaciones 13 — Recomendaciones para el uso de
terapia antiplaquetaria en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca 3862
Tabla de recomendaciones 14 — Recomendaciones para
interrupción y reanudación de anticoagulantes en pacientes sometidos a
cirugía no cardiaca.......................................................................3868 Tabla de recomendaciones
15 — Recomendaciones para
tromboprofilaxis...................................................................................................3869 Tabla de
recomendaciones 16 — Recomendaciones para intra y
Complicaciones posoperatorias asociadas con la anemia.............................3870 Tabla de
recomendaciones 17: recomendaciones para
Complicaciones posoperatorias asociadas con la pérdida de sangre...............................3871
Tabla de recomendaciones 18: recomendaciones para
Complicaciones postoperatorias asociadas con la transfusión de sangre alogénica
.................................................................................................................................3871
Tabla de recomendaciones 19: recomendaciones para el momento de la cirugía no
cardíaca y la revascularización en pacientes con enfermedad arterial
coronaria conocida.................................................................3874 Tabla de recomendaciones
20 — Recomendaciones para
manejo de la insuficiencia cardiaca en pacientes sometidos a cirugía no
cardiaca..............................................................................................................................3875
Tabla de recomendaciones 21 — Recomendaciones para
manejo de la enfermedad valvular cardíaca en pacientes sometidos a cirugía
no cardíaca....................................................................................................3878 Recomendación
Tabla 22 — Recomendaciones
para el manejo de arritmias conocidas o recién diagnosticadas...................3880 Tabla de
recomendaciones 23: recomendaciones para
manejo de la bradiarritmia y pacientes portadores de dispositivos cardíacos implantables
...........................................................................................................................3882 Tabla de
recomendaciones 24 — Recomendaciones para
Manejo de pacientes con cardiopatías congénitas del adulto sometidos a
cirugía no cardíaca........................................................................3883 Tabla de recomendaciones
25 — Recomendaciones para las enfermedades
pericárdicas...................................................................................................................................3884
Tabla de recomendaciones 26 — Recomendaciones para pacientes con hipertensión
arterial pulmonar sometidos a cirugía no
cardiaca....................................................................................................................................3885
Tabla de recomendaciones 27 — Recomendaciones para
manejo preoperatorio de la hipertensión...................................................3886 Tabla de
recomendaciones 28 — Recomendaciones para
manejo de pacientes con arteriopatía periférica y/o aneurisma de aorta abdominal
sometidos a cirugía no
cardiaca.............................................................................................................................3887
Tabla de recomendaciones 29 — Recomendaciones para
manejo de pacientes con enfermedad de la arteria carótida sospechada o
establecida que se someten a cirugía no cardíaca.........................................Recomendación 3887
Tabla 30 — Recomendaciones para
Manejo de pacientes con enfermedad renal sometidos a cirugía no
cardiaca.................................................................................................3888 Tabla de
recomendaciones 31 — Recomendaciones para
Manejo de pacientes con obesidad sometidos a cirugía no
cardiaca.............................................................................................................................3888
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3830
Directrices ESC

Tabla de recomendaciones 32 — Recomendaciones para Figura 10 Momento de la última dosis de anticoagulante oral que no es un
Manejo de pacientes con diabetes mellitus sometidos a cirugía no antagonista de la vitamina K antes de la NCS electiva según la función renal

cardiaca.......................................................................................................3889 Tabla de ............................3866 Figura 11 Estrategia sugerida para una posible

recomendaciones 33 — Recomendaciones para reversión del efecto de los anticoagulantes orales distintos de la vitamina K

monitorización perioperatoria y anestesia...........................................................3893 Tabla ...........................................................................3867 Figura 12 Manejo de

de recomendaciones 34 — Recomendaciones para pacientes con síndrome coronario agudo o crónico programados para cirugía no cardiaca

complicaciones cardiovasculares perioperatorias......................................................3899 .................................................3873 Figura 13 Manejo de pacientes con

estenosis valvular aórtica severa programados para

Lista de tablas cirugía..........................................................3876 Figura 14 Manejo de

pacientes con mitral secundario insuficiencia valvular programada para cirugía no cardiaca
Tabla 1 Clases de recomendaciones.......................................................................3833 ..............................................3877 Figura 15 Ubicación óptima del electrodo
Tabla 2 Niveles de evidencia............................................................................................3833 de retorno durante la electrocirugía unipolar en pacientes portadores de

Tabla 3 Nuevos conceptos y apartados en la guía actual................3834 Tabla 4 dispositivos electrónicos cardiacos implantables, según el sitio de la
Novedades.......................................................................................................3834 cirugía.......................................................3882 Figura 16 Ruta enfoque fisiológico

Tabla 4A Nuevas recomendaciones............................................................................3834 para abordar la hipotensión

Tabla 4B Recomendaciones revisadas........................................................................3838 intraoperatoria .................................. .................................................... ...........

Tabla 5 Estimación del riesgo quirúrgico según tipo de cirugía o 3892 Figura 17 Factores asociados a complicaciones cardiovasculares

intervención................................................................................................................................3842 perioperatorias. SNS, sistema nervioso simpático.........................................3894

Tabla 6 Calculadoras de puntuación de riesgo........................................................................................3848 Figura 18 Diagnóstico diferencial de concentraciones elevadas de troponina cardíaca

Tabla 7 Características farmacocinéticas y farmacodinámicas de los antiplaquetarios postoperatoria .. .................................................... ........................

....................................... .................................................... ............ 3895 Figura 19 Estudio sistemático (etiología) y tratamiento del infarto de miocardio/

3857 Tabla 8 Características farmacocinéticas y farmacodinámicas de los anticoagulantes lesión perioperatorios...................................................3896 Figura 20
Prevención y manejo de la fibrilación auricular postoperatoria .. ....................................................
orales ......................... .................................................... ............
3858 Tabla 9 Riesgo de sangrado según tipo de cirugía no cardiaca 3858 Tabla 10 Parámetros de Figura 21 Ilustración central: la compleja interacción entre el riesgo intrínseco de la

laboratorio para el diagnóstico de anemia ferropénica cirugía y el riesgo del paciente de sufrir complicaciones cardiovasculares

absoluta........................................................................................3870 Tabla 11 Abordaje perioperatorias...............................................................................................3906

perioperatorio de pacientes con dispositivos de asistencia ventricular sometidos a

cirugía no cardiaca....................................................................3875 Tabla 12 Manejo Abreviaciones y acronimos
perioperatorio de pacientes con arritmias 3880 Tabla 13 Estratificación de riesgo

para cirugía no cardiaca en adultos con cardiopatías AAA Aneurisma aórtico abdominal
congénitas.................................................................................................3883 Tabla 14 AAD Fármaco antiarrítmico
Factores relacionados con el paciente y relacionados con la cirugía AQUELLOS
Inhibidor de la enzima convertidora de
a tener en cuenta al evaluar el riesgo perioperatorio en pacientes con hipertensión angiotensina
arterial pulmonar......................................................................................3885 Tabla 15 ACTO Adultos con cardiopatía congénita El
Factores que podrían influir en el riesgo perioperatorio durante el cáncer cirugía ACS síndrome coronario agudo
y estrategias preventivas......................................................................3890 ACS NQIP Colegio Americano de Cirugía Nacional

Programa de mejora de la calidad quirúrgica

Lista de Figuras DE Fibrilación auricular

OMS Lesión renal aguda

Figura 1 El riesgo total es una interacción del riesgo relacionado con el TTPa Activado tiempo de tromboplastina parcial
paciente y relacionado con la CON Regurgitación de la válvula aórtica
cirugía.........................................................................................................3841 Figura 2 BRA Bloqueador del receptor de angiotensina
Evaluación preoperatoria antes de la cirugía no cardiaca 3844 Figura 3 SOBRE SU
Inhibidor de neprilisina del receptor de angiotensina
Ejemplos de preguntas e inquietudes expresadas por los COMO Estenosis de la válvula aórtica

pacientes ....................... .................................................... ....................................... TRABAJAR

Ácido acetilsalicílico
3847 Figura 4 Medidas recomendadas para evaluar y detectar el riesgo de ASA–PS Sociedad Americana de Anestesiología
complicaciones cardiacas postoperatorias..............................................3850 Estado físico
Figura 5 Recomendaciones para el manejo de la terapia antiplaquetaria en ASCVD Enfermedad cardiovascular aterosclerótica

pacientes sometidos a cirugía no cardiaca.......................3859 Figura 6 AUBHAS2 Universidad Americana de Beirut

Interrupción del inhibidor de P2Y12 después de una intervención coronaria
(AUB)HAS2
percutánea antes de una cirugía no cardiaca electiva........................3860 ABC área bajo la curva
Figura 7 Puenteo con antiagregantes intravenosos. ASA, ácido AVR Reemplazo de válvula aórtica
acetilsalicílico; FU: seguimiento; DL, dosis de carga; SNC, cirugía no cardiaca; od, una vez al PADRE
Valvuloplastia aórtica con balón
día...................................................................................3861 Figura BCSH Comité Británico de Normas en
8 Recomendaciones para el manejo de la terapia anticoagulante oral en
Hematología
pacientes sometidos a cirugía no licitación
Bis in die (dos veces al día)
cardiaca ........... .................................................... ................................... BTKi
Inhibidores de la tirosina cinasa de Bruton
IMC Índice de masa corporal
3863 Figura 9 Manejo perioperatorio de los medicamentos no vitamínicos Anticoagulante oral antagonista K según el riesgo de sangrado periprocedimiento 3865
Machine Translated by
Directrices ESC 3831

Coronaria CTA VISION Tomografía computarizada coronaria Eficacia en salud con médicos y

Angiografía y eventos vasculares en Cohorte de Enfoques invasivos (ensayo) Relación

pacientes de cirugía no cardíaca Evaluación iwFR instantánea sin ondas

(ensayo) KDIGO Enfermedad renal: mejora global

Machine Translated by
3832
Directrices ESC

MINUTOS
Lesión miocárdica después de una lesión no cardiaca TTE Ecocardiografía transtorácica

cirugía HNF heparina no fraccionada Límite

SEÑOR
Regurgitación de la válvula mitral deuda externa
superior de la normalidad
EM Estenosis de la válvula mitral QUÉ dispositivo de asistencia ventricular

SNC Cirugía no cardiaca IVA Cirugía torácica asistida por video

NOAC VEGFi
Anticoagulante oral no antagonista de la vitamina K Inhibidor del factor de crecimiento endotelial

Droga antiinflamatoria libre de esteroides Síndrome vascular

AINE FV La fibrilación ventricular

coronario agudo sin elevación del segmento ST
SCASEST VHD Enfermedad cardíaca valvular
Péptido natriurético Nterminal protipo B
VISIÓN
Eventos vasculares en cirugía no cardiaca

NTproBNP Asociación del Corazón de Nueva York Evaluación de cohortes de pacientes (ensayo)
AVK
anticoagulante oral Antagonista de la vitamina K
NYHA VKORC1
Todos los días (una vez al día) Complejo de vitamina K epóxido reductasa 1
OAC Razón de probabilidades VO2 Consumo de oxigeno
de apnea obstructiva del sueño Arteria
Vermont
Taquicardia ventricular
O TEV Tromboembolismo venoso
pulmonar
PARTE ¿Qué?
Enfermedad arterial periférica Asamblea Mundial de la Salud
Bien WPW Wolff–Parkinson–Blanco
Hipertensión arterial pulmonar
ALMOHADILLA
Uso perioperatorio de anticoagulantes para
HAP
1. Preámbulo
PAUSA

Evaluación de cirugía (ensayo) Las guías resumen y evalúan la evidencia disponible, con el objetivo de ayudar a los
PBM Manejo de sangre del paciente profesionales de la salud a proponer las mejores estrategias de manejo para un paciente individual
PCC Concentrado de complejo de protrombina con una condición determinada.
PCI Intervención coronaria percutanea Embolia Las guías y sus recomendaciones deben facilitar la decisión
EN pulmonar hacer de los profesionales de la salud en su práctica diaria. Las pautas, sin embargo, no reemplazan la
PMC Comisurotomía mitral percutánea relación del paciente con su médico. Las decisiones finales con respecto a un paciente individual
PMI Infarto/lesión de miocardio perioperatorio deben ser tomadas por los profesionales de la salud responsables, en función de lo que consideren

más apropiado en las circunstancias.

EQUILIBRIO Ensayo de evaluación perioperatoria ISchemic
PPC Concentrado de complejo de protrombina Estas decisiones se toman en consulta con el paciente y el cuidador, según corresponda.
PT Tiempo de protrombina

Contracciones ventriculares prematuras

Las guías están destinadas a ser utilizadas por profesionales de la salud. Para asegurarse de que
CLORURO DE POLIVINILO

QI Indicador de calidad todos los usuarios tengan acceso a las recomendaciones más recientes
RAAS Sistema reninaangiotensinaaldosterona ciones, la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) hace que sus guías estén disponibles
glóbulos rojos glóbulo rojo
gratuitamente. El ESC advierte a los lectores que el lenguaje técnico puede ser malinterpretado y
RCRI Índice de riesgo cardíaco revisado
declina cualquier responsabilidad al respecto.
ECA Ensayo controlado aleatorizado
RF Frecuencia de radio La ESC ha publicado muchas directrices en los últimos años.
rHuEPO Eritropoyetina humana recombinante Debido a su impacto en la práctica clínica, se han establecido criterios de calidad para el desarrollo de
RR Riesgo relativo guías con el fin de que todas las decisiones sean transparentes para el usuario.
casa rodante
Ventrículo derecho Las recomendaciones para formular y publicar las Guías de la ESC se pueden encontrar en el sitio
Siete Terapia antiplaquetaria única web de la ESC (https://www.escardio.org/Guidelines). Las Directrices de la ESC representan la
SARSCoV2 síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 posición oficial de la ESC sobre un tema determinado y se actualizan periódicamente.

Reemplazo quirúrgico de válvula aórtica

SAVR Muerte cardíaca súbita Además de la publicación de Guías de Práctica Clínica, la ESC lleva a cabo el Programa
SCD
Cotransportador de sodioglucosa2 Herramienta EURObservacional de Investigación de registros internacionales de enfermedades e intervenciones
SGLT2
de riesgo de resultado quirúrgico Presión arterial cardiovasculares, que son fundamentales para evaluar los procesos diagnósticos/terapéuticos, el uso de
CLASIFICAR
pulmonar sistólica recursos y la adherencia a las guías. Estos registros tienen como objetivo proporcionar una mejor
SPAP
Infarto de miocardio con elevación del comprensión de la práctica médica en Europa y en todo el mundo, y se basan en datos de alta calidad
STEMI
segmento ST recopilados durante la práctica clínica habitual. Además, el ESC desarrolla conjuntos de indicadores de

Taquicardia supraventricular calidad (QI), que son herramientas para evaluar el nivel de implementación de las pautas y pueden ser
TSV
Implante transcatéter de válvula aórtica utilizados por el ESC, hospitales, proveedores de atención médica y
TAVI
Ecocardiografía transesofágica
TEE
Reparación transcatéter de borde a borde
TEER
Ataque isquémico transitorio
AMAR
Machine Translated by
Directrices ESC 3833

profesionales para medir la práctica clínica y en los programas educativos, junto con
los mensajes clave de las guías, para mejorar la calidad de la atención y los
resultados clínicos.
Los miembros de este Task Force fueron seleccionados por la ESC para
representar a los profesionales involucrados en la atención médica de los pacientes
con esta patología. El procedimiento de selección tuvo como objetivo garantizar
que haya una combinación representativa de miembros, predominantemente de toda
la región ESC y de las comunidades de subespecialidades ESC relevantes. Se tuvo
en cuenta la diversidad y la inclusión, en particular con respecto al género y el país
de origen. Se realizó una evaluación crítica de los procedimientos diagnósticos y
terapéuticos, incluida la evaluación de la relación riesgobeneficio. El nivel de
evidencia y la fuerza de la recomendación de manejo particular
las opciones se sopesaron y puntuaron de acuerdo con escalas predefinidas, como se describe a
continuación. El Grupo de Trabajo siguió los procedimientos de votación del ESC.
Todas las recomendaciones sujetas a votación lograron al menos el 75% entre los miembros con
derecho a voto.
Los expertos de los paneles de redacción y revisión proporcionaron
formularios de declaración de intereses para todas las relaciones que podrían
percibirse como fuentes reales o potenciales de conflictos de intereses. Sus
declaraciones de interés fueron revisadas de acuerdo con las reglas de declaración
de interés de ESC y se pueden encontrar en el sitio web de ESC
(http://www.escardio.org/Guidelines ) y han sido recopiladas en un informe y
publicadas simultáneamente en un documento complementario a las directrices.
Este proceso garantiza la transparencia
y evita posibles sesgos en los procesos de desarrollo y revisión. Cualquier cambio en las

Tabla 1 Clases de recomendaciones

Definición Redacción a utilizar

Clase I
Evidencia y/o acuerdo general de que Se recomienda o se indica
un determinado tratamiento o procedimiento es
beneficioso, útil, eficaz.

Clase II
Evidencia contradictoria y/o divergencia de opiniones sobre la utilidad/ eficacia del
tratamiento o procedimiento dado.

Clase IIa W
ocho de evidencia/opinión está en Debería ser considerado
favor de la utilidad/eficacia.

Clase IIb
La utilidad/eficacia está menos Puede ser considerado
establecida por evidencia/opinión.

Clase III Evidencia o acuerdo general de que el No es recomendado

tratamiento o procedimiento dado no es
útil/efectivo y, en algunos casos, puede ser
perjudicial.

Tabla 2 Niveles de evidencia

Nivel de Datos derivados de múltiples ensayos clínicos aleatorizados o

evidencia A metanálisis.

Nivel de Datos derivados de un único ensayo clínico aleatorizado o

evidencia B grandes estudios no aleatorizados.

Nivel de Consenso de opinión de los expertos y/o pequeños estudios, estudios

evidencia C retrospectivos, registros.
Machine Translated by
3834
Directrices ESC

los intereses que surgieron durante el período de redacción fueron notificados al ESC y
actualizados. El Grupo de Trabajo recibió todo su apoyo financiero de la ESC sin ninguna
2. Introducción
participación de la industria de la salud.
2.1. Qué es nuevo
El Comité de GPC de la ESC supervisa y coordina la elaboración de nuevas guías. El
Comité también es responsable del proceso de aprobación de estas directrices. Las Directrices
Tabla 3 Nuevos conceptos y secciones en las guías actuales
de la ESC se someten a una revisión exhaustiva por parte del Comité de GPC y expertos
externos, incluida una combinación de miembros de toda la región de la ESC y de
Un nuevo diagrama de flujo para la evaluación general de los pacientes antes de la NCS.
Comunidades de subespecialidades de la ESC y Sociedades Nacionales de Cardiología
Una nueva sección sobre la evaluación preoperatoria de pacientes con soplos,
relevantes. Después de las revisiones apropiadas, las directrices son aprobadas por todos los
disnea, edema o angina recientemente detectados.
expertos involucrados en el Grupo de Trabajo. El documento finalizado es aprobado por el
Comité CPG para su publicación en el European Heart Journal. Las pautas se desarrollan Una nueva sección sobre la perspectiva del paciente.

después de una cuidadosa consideración del conocimiento científico y médico y la evidencia Una nueva sección sobre evaluación de la fragilidad.

disponible en el momento de su redacción. Un enfoque revisado y ampliado sobre el uso de biomarcadores en

NCS. Una sección revisada y ampliada sobre el manejo perioperatorio de la terapia

La tarea de desarrollar las Guías ESC también incluye la creación de herramientas antiplaquetaria.
educativas y la implementación de programas para las recomendaciones, incluidas versiones de Una sección revisada y ampliada sobre el manejo perioperatorio de los
guías de bolsillo condensadas, diapositivas de resumen, tarjetas de resumen para no anticoagulantes orales.
especialistas y una versión electrónica para aplicaciones digitales (teléfonos inteligentes, etc.) . Una nueva sección sobre tromboprofilaxis perioperatoria. Una
Estas versiones están abreviadas y, por lo tanto, para obtener información más detallada, el
sección dedicada al manejo de la sangre del paciente.
usuario siempre debe acceder a la versión de texto completo de las guías, que está disponible
Una nueva sección sobre el manejo del riesgo cardiovascular en pacientes con
gratuitamente a través del sitio web de la ESC y del European Heart Journal.
cáncer sometidos a NCS.
Se alienta a las Sociedades Nacionales de Cardiología de la ESC a respaldar, adoptar, traducir
Una pequeña sección sobre NCS en pacientes con COVID19 reciente. Una nueva
e implementar todas las guías de la ESC.
sección sobre el diagnóstico y manejo de las complicaciones postoperatorias
Los programas de implementación son necesarios porque se ha demostrado que el resultado de
durante la NCS.
la enfermedad puede verse influido favorablemente por la aplicación exhaustiva de las
recomendaciones clínicas. COVID19, coronavirus 2019; NCS, cirugía no cardiaca
Se alienta a los profesionales de la salud a tener plenamente en cuenta las Directrices de la
ESC al ejercer su juicio clínico y al determinar e implementar estrategias médicas preventivas,
diagnósticas o terapéuticas. Sin embargo, las Directrices de la ESC no anulan, de ninguna
manera, la responsabilidad individual Cuadro 4 Novedades

Tabla 4A Nuevas recomendaciones

de los profesionales de la salud de tomar decisiones adecuadas y precisas al considerar el Recomendación Clase
estado de salud de cada paciente y al consultar con ese paciente o su cuidador cuando sea
Evaluación del riesgo clínico—Sección 3
apropiado y/o necesario. También es responsabilidad del profesional de la salud verificar las
normas y reglamentos aplicables en cada país a los medicamentos y dispositivos en el Pacientes programados para NCS

momento de la prescripción y, en su caso, respetar las normas éticas de su profesión.

En todos los pacientes programados para NCS, se recomienda una I
historia precisa y un examen clínico.

Se recomienda realizar una evaluación de riesgo preoperatoria, I

En estas pautas se puede presentar el uso no indicado en la etiqueta de medicamentos.
idealmente al mismo tiempo que se propone la NCS.
si un nivel suficiente de evidencia muestra que puede ser considerado med icamente
Si el tiempo lo permite, se recomienda optimizar el
apropiado para una condición dada y si los pacientes podrían beneficiarse de la terapia
I
tratamiento de las ECV y los factores de riesgo CV recomendado por las guías
recomendada. Sin embargo, las decisiones finales con respecto a un
antes de la NCS.
paciente individual deben ser tomadas por el profesional de la salud responsable,
Se deben considerar procedimientos endovasculares o
prestando especial atención a:
asistidos por video para pacientes con alto riesgo CV sometidos a IIa

cirugía vascular o pulmonar.

a) la situación específica del paciente. A este respecto, se especifica que, a menos que las

reglamentaciones nacionales dispongan lo contrario, el uso de
medicamentos fuera de lo indicado en la etiqueta debe limitarse a situaciones en las que
está en el interés del paciente hacerlo, con respecto a la calidad, seguridad y eficacia de
la atención, y solo después de que el paciente haya sido informado y haya dado su
consentimiento;
(b) y las normas sanitarias específicas del país, las indicaciones de los organismos
gubernamentales reguladores de medicamentos y las normas éticas a las que están
sujetos los profesionales de la salud, en su caso.
Pacientes menores de 65 años sin signos, síntomas o antecedentes de ECV
En pacientes con antecedentes familiares de miocardiopatía genética, se
recomienda realizar un ECG y ETT antes de la NCS, independientemente
I
de la edad y los síntomas.
En pacientes de 45 a 65 años sin signos, síntomas o antecedentes de
ECV, se debe considerar el ECG y los biomarcadores antes del SNC de
IIa
alto riesgo.

Continuado
Machine Translated by
Directrices ESC
Evaluación preoperatoria en pacientes con un soplo recién detectado, dolor
torácico, disnea o edema periférico
En pacientes con un soplo recién detectado y síntomas o signos
de ECV, se recomienda la TTE antes que la NCS.
En pacientes con un soplo recién detectado que sugiera una patología
clínicamente significativa, se recomienda la ETT antes de un soplo de alto riesgo.
NCS.
En pacientes con un soplo recién detectado, pero sin otros signos o
síntomas de CVD, se debe considerar la TTE antes que la NCS de
IIa
riesgo moderado y alto.
Si un paciente programado para una NCS electiva tiene dolor torácico u otros
síntomas que sugieran una CAD no detectada, se recomienda un estudio de
diagnóstico adicional antes de la NCS.
Si un paciente que necesita una NCS aguda también tiene dolor torácico
u otros síntomas que sugieran una EAC no detectada, se recomienda un
enfoque de evaluación multidisciplinario para elegir el tratamiento con
el riesgo total más bajo para el paciente.
En pacientes con disnea y/o edema periférico, está indicado un ECG y una
prueba de NTproBNP/BNP antes de la NCS, a menos que exista una cierta
explicación no cardíaca.
En pacientes con disnea y/o edema periférico y NTproBNP/ BNP
elevado, se recomienda la ETT antes que la NCS. Información del
paciente
Se recomienda dar instrucciones individualizadas a los pacientes para el
cambio de medicación pre y posoperatoria, en
formatos verbales y escritos con instrucciones claras y concisas.
Se debe considerar establecer una lista de información estructurada (p. ej., una lista de
verificación para ayudar con problemas comunes) para pacientes con ECV o con alto
IIa
riesgo de complicaciones CV programados para NCS.
Herramientas de evaluación preoperatoria —Sección 4
Fragilidad y capacidad funcional
En pacientes ≥ 70 años, programados para someterse a NCS de riesgo
intermedio o alto, se debe considerar la detección de fragilidad utilizando una
IIa
herramienta de detección validada.
Se debe considerar el ajuste de las evaluaciones de riesgo de acuerdo con la
capacidad autoinformada para subir dos tramos de escaleras en pacientes remitidos
IIa
para NCS de riesgo intermedio o alto.
Ecocardiografía transtorácica
La ETT se recomienda en pacientes con mala capacidad funcional y/o NT-
proBNP/BNP elevados, o si se detectan soplos antes de SNC de alto riesgo,
para emprender estrategias de reducción de riesgo. Se debe considerar la
TTE en pacientes con sospecha de ECV nueva
o signos o síntomas inexplicables antes de la NCS de alto riesgo. IIa
Se puede considerar la TTE en pacientes con capacidad funcional
deficiente, ECG anormal, NTproBNP/BNP alto o ≥1 factor de riesgo
antes de SNC de riesgo intermedio.
Para evitar demoras en la cirugía, se puede considerar un examen FOCUS
realizado por especialistas capacitados como una alternativa a la ETT para el triaje
preoperatorio.
Imágenes de estrés
Se deben considerar las imágenes de estrés antes de la NCS de alto
riesgo en pacientes asintomáticos con capacidad funcional IIa
deficiente y PCI o CABG previas.
Continuado
3835
Angiografia coronaria
Se debe considerar la CCTA para descartar CAD en pacientes con sospecha
I de SCC o SCASEST con biomarcadores negativos en caso de probabilidad
IIa
clínica de baja a intermedia de CAD, o en pacientes no aptos para pruebas
funcionales no invasivas que se someten
I a pruebas no urgentes intermedias. y NCS de alto riesgo.
Estrategias generales de reducción de riesgos—Sección 5
Factores de riesgo cardiovascular e intervenciones en el estilo de vida
Se recomienda dejar de fumar 0,4 semanas antes de la NCS para reducir las I
complicaciones posoperatorias y la mortalidad.
I Se recomienda el control de los factores de riesgo CV,
I
incluida la presión arterial, la dislipidemia y la diabetes, antes de la NCS.
Tratamiento farmacológico
Para los pacientes que toman diuréticos para tratar la hipertensión, se
I
IIa
debe recomendar la interrupción transitoria de los diuréticos el día de la NCS.
consideró.
Se debe considerar la interrupción del tratamiento con inhibidores de
IIa
I SGLT2 durante al menos 3 días antes del SNC de riesgo intermedio o alto.
antiplaquetarios
I Para pacientes sometidos a cirugía de alto riesgo de sangrado
(p. ej., neurocirugía intracraneal, espinal o cirugía ocular vitreorretiniana), se I
recomienda interrumpir la aspirina durante al menos 7 días
antes de la operación.
I En pacientes de alto riesgo con una ICP reciente (p. ej., pacientes con IAMCEST o
pacientes con SCASEST de alto riesgo), una duración del TAPD de al menos 3
IIa
Se deben considerar meses antes de la NCS sensible al tiempo.
anticoagulantes
Cuando se requiere una intervención quirúrgica urgente, I
se recomienda interrumpir inmediatamente la terapia con NOAC.
En procedimientos de riesgo de sangrado no menor en pacientes que utilizan un
NOAC, se recomienda utilizar un régimen de interrupción basado en I
el compuesto NOAC, la función renal y el sangrado
riesgo.
En cirugías con riesgo de sangrado menor y otros procedimientos donde el
sangrado puede controlarse fácilmente, se I
recomienda realizar la cirugía sin interrumpir la terapia con ACO.
En pacientes que usan NACO, se recomienda que los procedimientos de
riesgo de sangrado menor se realicen en niveles mínimos (típicamente 1224 h
I
después de la última toma).
I
Se recomienda la HBPM, como alternativa a la HNF, para puente en
I
pacientes con MHV y alto riesgo quirúrgico.
Para los pacientes con válvulas cardíacas protésicas
mecánicas que se someten a NCS, se debe considerar el puente con UFH o
HBPM si es necesaria la interrupción de OAC y los pacientes tienen: (i)
II IIa
b AVR mecánica y cualquier factor de riesgo tromboembólico; (ii) AVR
mecánico de vieja generación; o (iii) reemplazo mecánico de válvula mitral
o tricúspide.
II Idarucizumab se debe considerar en pacientes que toman dabigatrán y que requieren
b una intervención quirúrgica urgente con un riesgo de sangrado intermedio a alto. IIa
Para intervenciones con muy alto riesgo de sangrado, como la
IIa
anestesia espinal o epidural, la interrupción de los NACO por hasta cinco
se deben considerar las semividas y el reinicio después de 24 h.
Continuado
Machine Translated by
3836
Directrices ESC

Cuando no se dispone de agentes de reversión específicos, se debe considerar el PCC

IIa Enfermedades específicas—Sección 6
o el PCC activado para revertir los efectos de los NOAC.

Si se requiere una intervención quirúrgica urgente, se deben considerar Arteriopatía coronaria

pruebas de coagulación específicas y la evaluación de los La evaluación preoperatoria de los pacientes con indicación de ICP por un
IIa IIa
niveles plasmáticos de NOAC para interpretar las pruebas de coagulación de rutina y la equipo de expertos (cirujano y cardiólogo) debe ser considerado antes de la
disminución del efecto anticoagulante. NCS electiva.

Si el riesgo de sangrado con la reanudación de la anticoagulación a dosis Insuficiencia cardiaca

completa supera el riesgo de eventos tromboembólicos, se puede considerar

En pacientes con IC sometidos a NCS, se recomienda evaluar regularmente el
I
posponer la anticoagulación terapéutica 4872 h IIb estado del volumen y los signos de perfusión de órganos.
después del procedimiento, usando tromboprofilaxis posoperatoria hasta que se
Se recomienda un equipo multidisciplinario que incluya especialistas en
considere seguro reanudar la dosis completa de ACO. I
VAD para el manejo perioperatorio de pacientes con IC que reciben
No se recomienda la terapia puente con OAC en pacientes con riesgo
soporte circulatorio mecánico.
trombótico bajo/moderado sometidos a NCS.
tercero

Enfermedad cardíaca valvular

Uso de NOAC en dosis reducidas para atenuar el riesgo de
En pacientes con RA grave sintomática o IA grave asintomática y
No se recomienda el sangrado postoperatorio. Tromboprofilaxis
tercero

LVESD .50 mm o LVESDi (LVESD/BSA) .25 mm/m2 (en

Se recomienda que las decisiones sobre la tromboprofilaxis
perioperatoria en NCS se basen en factores de riesgo individuales
y específicos del procedimiento.
Si se considera necesaria la tromboprofilaxis, se recomienda
elegir el tipo y la duración de la
tromboprofilaxis (HBPM, NOAC o fondaparinux) según el tipo de
NCS, la duración de la inmovilización y los factores relacionados
con el paciente.
En pacientes con bajo riesgo de sangrado, se debe
considerar la tromboprofilaxis perioperatoria por una duración de
hasta 14 o 35 días, para artroplastia total de rodilla o cadera, respectivamente.
Los NOAC en dosis de tromboprofilaxis se pueden considerar como
tratamientos alternativos a la HBPM después de la artroplastia total de
rodilla y cadera.
I
pacientes con tamaño corporal pequeño) o FEVI en reposo ≤50 %, se
recomienda la cirugía valvular antes de la cirugía
I intermedia electiva. o NCS de alto riesgo.
En pacientes con EM reumática de moderada a grave y síntomas o
SPAP > 50 mmHg, se recomienda la intervención valvular (PMC o I
cirugía) antes de la NCS electiva de riesgo intermedio o alto.
I En pacientes asintomáticos con EA grave programados para NCS
electivos de alto riesgo, se debe recomendar AVR (SAVR o TAVI).
considerado después de la discusión del Heart Team. IIa
En pacientes con IM primaria grave sintomática o IM
IIa
primaria grave asintomática con disfunción del VI (DSVI ≥ 40 mm y/ o
FEVI ≤ 60 %), se debe considerar la intervención valvular IIa
IIb (quirúrgica o transcatéter) antes de una NCS de riesgo intermedio o alto, si
el tiempo lo permite.

Manejo de sangre del paciente
Se recomienda medir la hemoglobina antes de la operación en
pacientes programados para NCS de riesgo intermedio a alto.
Se recomienda tratar la anemia antes de la NCS para
para reducir la necesidad de transfusión de glóbulos rojos durante la NCS.
En pacientes sometidos a cirugía con una pérdida de sangre esperada de ≥500
ml, se recomienda el uso de recuperación de células lavadas. Se recomienda
utilizar diagnósticos en el punto de atención como guía
para la terapia con componentes sanguíneos, cuando esté disponible.
El uso de un algoritmo para diagnosticar y tratar pacientes anémicos
antes de NCS debe ser considerado.
En pacientes sometidos a NCS y que experimentan sangrado importante, la
administración de ácido tranexámico debe interrumpirse inmediatamente.
consideró.
El uso de sistemas de muestreo de sangre arterial de circuito cerrado debe ser
considerado para evitar la pérdida de sangre.
En pacientes con IM secundaria grave que siguen sintomáticos a
pesar de la terapia médica dirigida por las guías
I (incluida la TRC si está indicada), se debe considerar la intervención IIa
valvular (transcatéter o quirúrgica) antes de la NCS, en
I pacientes elegibles con un riesgo de procedimiento aceptable.
En pacientes con EA grave sintomática que necesitan
I NCS sensibles al tiempo o en quienes el TAVI y SAVR son
IIb
inviable, se puede considerar la BAV antes que la NCS como un puente hacia la reparación
I definitiva de la válvula aórtica.
Arritmias
IIa
En pacientes con FA con inestabilidad hemodinámica aguda o
que empeora sometidos a NCS, cardioversión eléctrica de emergencia I
es recomendado.
IIa
En pacientes con TV sostenida, monomórfica y sintomática asociada
con cicatriz miocárdica, recurrente a pesar de la terapia médica
I
IIa
óptima, se recomienda la ablación de la arritmia. antes de la NCS electiva.

La aplicación de una hemostasia meticulosa debe considerarse un Se recomienda que todos los pacientes con CIED que se reprograman
IIa
procedimiento de rutina. antes de la cirugía se sometan a una nueva revisión y
I
Se debe considerar la posibilidad de evaluar un programa de retroalimentación/
IIa reprogramación necesaria tan pronto como sea posible después del procedimiento.
seguimiento o un sistema de apoyo a la decisión clínica antes de la extracción de sangre.
Si existen indicaciones para el marcapasos de acuerdo con las
transfusión.
Directrices de la ESC de 2021 sobre marcapasos cardíaco y terapia de IIa
Antes de la transfusión de sangre alogénica, se debe considerar
IIa resincronización cardíaca, se debe diferir la cirugía NCS y se debe considerar
obtener un consentimiento amplio sobre los riesgos asociados con
la implantación de un marcapasos permanente.
transfusión.
Continuado
Continuado
Machine Translated by
Directrices ESC
Se debe considerar la ablación en pacientes sintomáticos con TSV
recurrente o persistente, a pesar del tratamiento, antes de un
NCS no urgente de alto riesgo.
En pacientes con CIED de alto riesgo (p. ej., con DAI
o dependientes de marcapasos) sometidos a NCS con alta probabilidad de
interferencia electromagnética (p. ej., con electrocirugía unipolar por
encima del área umbilical), revisión del
CIED y reprogramación necesaria inmediatamente antes del procedimiento
debería ser considerado.
Cardiopatías congénitas del adulto
En pacientes con ACHD, se recomienda una consulta con un especialista en
ACHD antes de una cirugía de riesgo intermedio o alto.
En pacientes con ACHD, se recomienda que la cirugía electiva de
riesgo intermedio y alto se realice en un centro con experiencia en el
cuidado de pacientes con ACHD.
enfermedades pericárdicas
En pacientes con pericarditis aguda, se debe aplazar la NCS
electiva hasta la resolución completa del proceso subyacente. consideró.
Se puede considerar evitar los procedimientos NCS electivos bajo
anestesia general hasta que se complete la colchicina o el curso de
IIb
tratamiento inmunosupresor para la enfermedad pericárdica.
Hipertensión arterial pulmonar
Los fármacos inodilatadores (dobutamina, milrinona, levosimendán), que
aumentan el gasto cardíaco y reducen la resistencia vascular pulmonar,
deben considerarse
perioperatoriamente de acuerdo con el estado hemodinámico del paciente.
Arteriopatía periférica y/o aneurisma de aorta abdominal
Referencia de rutina para estudios cardíacos, angiografía coronaria o
CPET antes de la cirugía electiva para PAD o AAA no es recomendado.
Enfermedad renal
En pacientes con factores de riesgo conocidos (edad > 65 años, IMC >
30, diabetes, hipertensión, hiperlipidemia, enfermedad CV o
tabaquismo) sometidos a NCS de riesgo intermedio o
alto, se recomienda realizar un cribado de enfermedad renal
preoperatoria midiendo creatinina sérica y TFG.
En pacientes con enfermedad renal que requieren
radiografía perioperatoria con contraste, hidratación balanceada con iv
líquidos isotónicos, el uso de un volumen mínimo de medios de contraste, y el
uso de medios de contraste de baja osmolaridad o isoosmolar debería ser
considerado.
Si se dispone de un ensayo de medición de cistatina C, se
debe considerar la medición de cistatina C en pacientes con eGFR alterada (<45–
59 ml/min/1,73 m2 ) para confirmar la enfermedad renal.
Obesidad
Se recomienda evaluar la aptitud cardiorrespiratoria para estimar
el riesgo CV perioperatorio en pacientes obesos, con especial
atención a aquellos sometidos a NCS de riesgo intermedio y alto.
En pacientes con alto riesgo de síndrome de hipoventilación por
obesidad, investigación especializada adicional antes de la NCS electiva mayor
debería ser considerado.
Continuado
3837
Diabetes mellitus
IIa
Se recomienda una evaluación preoperatoria de
afecciones cardíacas concomitantes en pacientes con diabetes
I
con CAD sospechada o conocida, y aquellos con
neuropatía autonómica, retinopatía o enfermedad renal y programados para
IIa someterse a NCS de riesgo intermedio o alto.
Monitoreo perioperatorio y anestesia—Sección 7
Se recomienda evitar el dolor agudo postoperatorio. I
Complicaciones cardiovasculares perioperatorias—Sección 8
I
Se recomienda tener un alto conocimiento de las complicaciones
I
CV perioperatorias combinadas con la vigilancia de PMI en
I pacientes sometidos a NCS de riesgo intermedio o alto.
Se recomienda un estudio sistemático de PMI para I
identificar la fisiopatología subyacente y definir la terapia.
Se recomienda tratar el IAMCEST, el SCASEST, la IC aguda y las
taquiarritmias posoperatorias de acuerdo con las guías para el I
IIa
entorno no quirúrgico, después de una discusión interdisciplinaria con el
cirujano sobre el riesgo de sangrado.
En pacientes con TEP postoperatoria de probabilidad clínica
alta o intermedia, se recomienda iniciar la I
anticoagulación sin demora, mientras se realiza el estudio
diagnóstico, si el riesgo de sangrado es bajo.
Se recomienda administrar anticoagulación oral posoperatoria I
IIa para la EP durante un período de al menos 3 meses.
En pacientes con una indicación posoperatoria de ACO, generalmente I
se recomiendan los NACO sobre los AVK.
En pacientes con fibrilación auricular postoperatoria después de NCS, se debe considerar la
terapia con ACO a largo plazo en todos los pacientes con riesgo de accidente cerebrovascular,
IIa
teniendo en cuenta el beneficio clínico neto anticipado de la terapia con ACO y las preferencias
tercero
informadas del paciente.
En pacientes con MINS y bajo riesgo de sangrado, se puede considerar el tratamiento con
IIb
dabigatrán 110 mg por vía oral dos veces al día a partir de
aproximadamente 1 semana después de NCS.
I No se recomienda el uso rutinario de betabloqueantes para la tercero
prevención de la fibrilación auricular postoperatoria en pacientes sometidos a NCS.
AAA, aneurisma de aorta abdominal; ACHD, adultos con cardiopatía congénita; FA, fibrilación auricular; AR,
insuficiencia valvular aórtica; AS, estenosis de la válvula aórtica; AVR, reemplazo de válvula aórtica; BAV,
valvuloplastia aórtica con balón; oferta, dos veces al día; IMC, índice de masa corporal; BNP, péptido
natriurético tipo B; ASC, área de superficie corporal; CABG, injerto de derivación de arteria coronaria; CAD,
IIa enfermedad de las arterias coronarias; CCS, síndrome coronario crónico; CCTA: angiografía por tomografía
computarizada coronaria;
CIED, dispositivo electrónico implantable cardíaco; CPET, prueba de ejercicio cardiopulmonar; TRC,
terapia de resincronización cardiaca; CV, cardiovascular; ECV, enfermedad cardiovascular; TAPD, terapia
antiplaquetaria dual; ECG, electrocardiograma; FGe: filtrado glomerular estimado; ESC, Sociedad Europea
de Cardiología; FOCUS, ecografía cardiaca focalizada; FG: tasa de filtración glomerular; IC, insuficiencia
IIa
cardiaca; iv, intravenoso; HBPM, heparina de bajo peso molecular; VI, ventrículo izquierdo; FEVI: fracción
de eyección del ventrículo izquierdo; LVESD: diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo; LVESDi:
índice de dimensión telesistólica del ventrículo izquierdo; MHV, válvula cardíaca mecánica; MINS: lesión
miocárdica tras cirugía no cardiaca; RM: insuficiencia de la válvula mitral; EM, estenosis de la válvula
mitral; SNC, cirugía no cardiaca; NOAC, anticoagulante oral no antagonista de la vitamina K; SCASEST,
síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST; NTproBNP, péptido natriurético tipo B Nterminal;
I OAC, anticoagulante oral; PAD, enfermedad arterial periférica; PCC, concentrado de complejo de
protrombina; ICP, intervención coronaria percutánea; EP, embolia pulmonar; CMP, comisurotomía mitral
percutánea; PMI, infarto/lesión de miocardio perioperatorio; RBC, glóbulo rojo; SAVR, reemplazo quirúrgico
de válvula aórtica; SGLT2, cotransportador de sodioglucosa2; SPAP, presión arterial pulmonar sistólica;
STEMI, infarto de miocardio con elevación del segmento ST; TSV, taquicardia supraventricular; TAVI,
IIa implante percutáneo de válvula aórtica; TTE, ecocardiografía transtorácica; HNF,
heparina no fraccionada; VAD, dispositivo de asistencia ventricular; AVK, antagonista de la vitamina K; TV, taqu
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3838
Directrices ESC

Tabla 4B Recomendaciones revisadas

Recomendaciones en la versión 2014

Clase Recomendaciones en la versión 2022 Clase

Herramientas de evaluación preoperatoria —Sección 4

Electrocardiografía y biomarcadores

Se recomienda un ECG preoperatorio para los pacientes que tienen En pacientes que tienen CVD o factores de riesgo CV conocidos (incluida

factores de riesgo y están programados para una cirugía de riesgo intermedio o alto. I la edad ≥65 años), o síntomas o signos sugestivos de CVD, se I
recomienda obtener un ECG de 12 derivaciones preoperatorio antes de una
NCS de riesgo intermedio o alto.

Se puede considerar la evaluación de las troponinas cardíacas en pacientes de
alto riesgo, tanto antes como 4872 h después de una cirugía mayor.
IIb
En pacientes con ECV conocida, factores de riesgo CV (incluida la
edad ≥ 65 años) o síntomas sugestivos de ECV, se recomienda medir hscTn I
T o hscTn I antes de un SNC de riesgo intermedio y alto, y a las 24 horas. h
y 48 h después.

Se pueden considerar las mediciones de NTproBNP y BNP para obtener
información pronóstica independiente para eventos cardíacos tardíos y
IIb
perioperatorios en pacientes de alto riesgo.
No se recomienda el muestreo de biomarcadores de rutina preoperatorio universal
para la estratificación del riesgo y para prevenir eventos cardíacos. tercero
En pacientes con ECV conocida, factores de riesgo CV (incluida la edad ≥65
años) o síntomas sugestivos de ECV, se debe
IIa
considerar medir el BNP o el NTproBNP antes que el NCS de riesgo
intermedio y alto.
En pacientes de bajo riesgo que se someten a NCS de riesgo bajo e intermedio, no
se recomienda obtener de forma rutinaria el ECG preoperatorio, las
tercero

concentraciones de hscTn T/I o BNP/NTproBNP.

Angiografia coronaria

No se recomienda la ICA preoperatoria en pacientes cardiacos estables que se someten

tercero
No se recomienda la ICA preoperatoria de rutina en pacientes con CCS estable tercero

a una cirugía de bajo riesgo. que se someten a NCS de riesgo bajo o intermedio.
Estrategias generales de reducción de riesgos—Sección 5

Tratamiento farmacológico
Suspensión transitoria de ACEI o ARB antes de NCS en En pacientes sin IC, se debe considerar suspender los inhibidores de SRAA
IIa IIa
los pacientes hipertensos deben ser considerados. el día de la NCS para prevenir la hipotensión perioperatoria.
antiplaquetarios

Se debe considerar la realización de NCS no urgente en pacientes a los que Se recomienda retrasar la NCS electiva hasta 6 meses después de una PCI
se les haya implantado recientemente un SLF no antes de los 12 meses electiva y 12 meses después de un SCA.
IIa I
posteriores a la intervención. Este retraso podrá reducirse a 6 meses para los
DES de nueva generación.

Se recomienda continuar con aspirina durante 4 semanas después de la implantación de BMS Después de la PCI electiva, se recomienda retrasar la NCS sensible al tiempo hasta

y durante 3 a 12 meses después de la implantación de DES, a menos que el riesgo de que se haya administrado un mínimo de 1 mes de tratamiento DAPT.
I I
hemorragia quirúrgica potencialmente mortal con la aspirina

sea inaceptablemente alto.

La continuación de la aspirina, en pacientes previamente así tratados, puede En pacientes con una ICP previa, se recomienda continuar con aspirina en el

considerarse en el período perioperatorio, y debe basarse en una decisión IIb perioperatorio si el riesgo de sangrado lo permite.
I
individual que depende del riesgo de hemorragia perioperatoria, sopesado
frente al riesgo de complicaciones trombóticas.

Se debe considerar la interrupción del tratamiento con aspirina, en pacientes En pacientes sin antecedentes de PCI, se puede considerar la interrupción de la
previamente tratados con ella, en aquellos en los que se IIa aspirina al menos 3 días antes de la NCS si el riesgo de sangrado supera el riesgo IIb

prevea que la hemostasia será difícil de controlar durante la cirugía. isquémico, para reducir el riesgo de sangrado.

En pacientes tratados con inhibidores de P2Y12, que necesitan cirugía, se Si está indicada la interrupción del inhibidor de P2Y12, se recomienda

debe considerar posponer la cirugía por lo menos 5 días después de suspender el ticagrelor durante 3 a 5 días, el clopidogrel durante 5 días y el

suspender el ticagrelor y el clopidogrel, y 7 días en el caso de prasugrel, si es IIa prasugrel durante 7 días antes de la NCS. I

clínicamente factible, a menos que el paciente esté en niveles altos. riesgo de

un evento isquémico.
Enfermedades específicas—Sección 6

Arteriopatía coronaria

Si la ICP está indicada antes de una cirugía semiurgente, se Si se indica PCI antes que NCS, se recomienda el uso de SLF de nueva
I I
recomienda el uso de SLF de nueva generación, BMS o incluso generación sobre BMS y angioplastia con balón.
angioplastia con balón.
Continuado
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Directrices ESC 3839

Arritmias

Los pacientes con DAI, cuyos dispositivos se han desactivado antes

Se recomienda que los pacientes con DAI temporalmente desactivados tengan
de la operación, deben estar bajo control cardíaco continuo durante todo el
monitoreo ECG continuo, y durante el perioperatorio estén acompañados por
período de desactivación. El equipo de desfibrilación externo
personal capacitado en detección temprana y
debe estar fácilmente disponible. I I
tratamiento de arritmias. En pacientes de alto riesgo (p.
ej., pacientes con DAI o que dependen de un marcapasos), o si el acceso al torso
será difícil durante el procedimiento, se recomienda
colocar electrodos transcutáneos de estimulación/desfibrilación antes de la NCS.
Hipertensión

Deben evitarse las grandes fluctuaciones perioperatorias de la presión

En pacientes con hipertensión crónica sometidos a NCS electiva, se
arterial en pacientes hipertensos.
IIa recomienda evitar grandes fluctuaciones perioperatorias en la presión arterial, I
particularmente hipotensión, durante el período perioperatorio.

No se recomienda diferir la NCS en pacientes con hipertensión en estadio

Los médicos pueden considerar no diferir la NCS en pacientes con hipertensión
1 o 2.
de grado 1 o 2 (presión arterial sistólica <180 mmHg; presión arterial diastólica II tercero

<110 mmHg). b

Enfermedad arterial periférica

En pacientes con baja capacidad funcional o con factores de riesgo o
Los pacientes con EAP deben ser evaluados clínicamente para detectar cardiopatía
síntomas significativos (como angina de pecho de moderada a severa, IC
isquémica y, si están presentes más de dos factores de riesgo clínicos, deben considerarse
descompensada, enfermedad valvular y arritmia significativa), se
para pruebas de estrés o de imagen preoperatorias. I
recomienda la derivación para estudio cardíaco y optimización antes de la
IIa
cirugía electiva para EAP. o AAA.

Diabetes mellitus

En pacientes con alto riesgo quirúrgico, los médicos deben considerar la detección En pacientes con diabetes o alteración del metabolismo de la glucosa, se
de HbA1c elevada antes de una cirugía mayor y recomienda una prueba de HbA1c preoperatoria, si esta medición no se ha
mejorar el control de glucosa preoperatorio. IIa realizado en los 3 meses anteriores. En caso
I

de HbA1c ≥8,5 % (≥69 mmol/mol), se debe posponer la NCS

electiva, si es seguro y práctico.

Monitoreo perioperatorio y anestesia—Sección 7

Los pacientes con alto riesgo cardíaco y quirúrgico deben ser considerados para terapia Para preservar una estabilidad CV óptima, se recomienda aplicar terapia
dirigida por objetivos. IIa hemodinámica dirigida a objetivos en pacientes sometidos a SNC de alto I

riesgo.
Evitar la hipotensión arterial (presión arterial media <60 Para minimizar el riesgo de disfunción orgánica posoperatoria, se
mmHg) durante períodos acumulativos prolongados (0,30 min) puede ser recomienda evitar una disminución de la presión arterial
II I
consideró. b media intraoperatoria de 0,20% de los valores basales o de 6070
mmHg durante ≥10 min.
Se puede considerar evitar los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (especialmente los Los AINE distintos de la aspirina no se recomiendan como analgésicos de primera

inhibidores de la ciclooxigenasa2) como analgésicos de primera línea en pacientes con cardiopatía línea en pacientes con riesgo establecido o alto de ECV.
tercero

II
isquémica o accidente cerebrovascular. b
AAA, aneurisma de aorta abdominal; ACEI, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARB, bloqueador del receptor de angiotensina; BNP, péptido natriurético tipo B; BMS, stent de metal desnudo; CCS,
síndrome coronario crónico; CV, cardiovascular; ECV, enfermedad cardiovascular; TAPD, terapia antiplaquetaria dual; DES, stent liberador de fármacos; ECG, electrocardiograma; HbA1c, hemoglobina glicosilada A1c;
IC, insuficiencia cardiaca; hscTn, troponina cardiaca de alta sensibilidad; ICA, angiografía coronaria invasiva; ICD, cardioversor desfibrilador implantable; IHD, cardiopatía isquémica; SNC, cirugía no cardiaca; NSAID,
medicamento antiinflamatorio no esteroideo; NTproBNP, péptido natriurético tipo B Nterminal; PAD, enfermedad arterial periférica; ICP, intervención coronaria percutánea; SRAA, sistema reninaangiotensinaaldosterona.

2.2. La magnitud del problema Se estima que el volumen anual tenía una población total de 448 millones en 2020 (27 países), esta cifra se traduce

de cirugía mayor en todo el mundo es de más de 300 millones de pacientes en una estimación aproximada de casi 22 millones de procedimientos importantes al

(alrededor del 5 % de la población mundial), lo que representa un aumento del 34 año.2

% entre 2004 y 2012.1,2 Casi el 74 % de estas operaciones son realizados en Casi el 85 % de las operaciones mayores son procedimientos quirúrgicos no

países que gastan sumas sustanciales en atención de la salud. Cuando se aplica a cardíacos.3 En un informe reciente de la base de datos de la Muestra Nacional

los países de la Unión Europea, que de Pacientes Internos de EE.

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3840
cirugía cardíaca (NCS) presentaba al menos dos factores de riesgo cardiovascular (CV), el 18 %
tenía enfermedad de las arterias coronarias (EAC), el 4,7 % tenía antecedentes
de accidente cerebrovascular y el 7,7 % tenía una puntuación del índice revisado de riesgo cardíaco
(RCRI) ≥ 3 (rango 0–6) en 2012–13. Estas tasas de prevalencia muestran un aumento sustancial en
comparación con las tasas equivalentes en 200809.4 En un registro grande que incluye 37 915
pacientes consecutivos que se sometieron a intervenciones coronarias percutáneas (ICP) con stent
liberador de fármacos (DES), las tasas de NCS después de ICP fueron 11% y 24%, 1 y 3 años
después de la ICP respectivamente. Las edades de corte en las que era más probable que se
presentara SNC dentro de 1 y 3 años de la ICP fueron 62 y 73 años respectivamente5. La
prevalencia de comorbilidades, el estado clínico de los
pacientes antes de la cirugía y la urgencia, magnitud, tipo y duración del procedimiento
quirúrgico determinan el riesgo de complicaciones perioperatorias. En un estudio de cohorte
reciente de 40 000 pacientes de ≥ 45 años que se sometieron a NCS para pacientes hospitalizados,
uno de siete experimentó una complicación cardíaca o cerebrovascular mayor a los 30 días.6 Las
complicaciones cardiovasculares pueden ocurrir particularmente en pacientes con enfermedad
cardíaca coronaria documentada o asintomática, izquierda disfunción ventricular (LV), enfermedad
valvular cardíaca (VHD)
y arritmias, que se someten a procedimientos quirúrgicos que están asociados con estrés cardíaco y
hemodinámico prolongado. En el caso de la isquemia miocárdica perioperatoria, son importantes
tres mecanismos: (i) falta de coincidencia entre el suministro y la demanda de oxígeno en el contexto
de una estenosis de la arteria coronaria que puede llegar a limitar el flujo debido a las fluctuaciones
hemodinámicas perioperatorias; (ii) síndrome coronario agudo (SCA) debido a la erosión o ruptura
inducida por el estrés de una placa aterosclerótica vulnerable en combinación con estados
proinflamatorios e hipercoagulables inducidos por la cirugía, y el malestar hemodinámico resultante
de los cambios de fluidos
y la anestesia; y (iii) el riesgo de sangrado asociado a la cirugía que requiere la interrupción de las
terapias antiplaquetarias, lo que podría conducir a la trombosis del stent entre los pacientes que se
someten a NCS después de la colocación reciente de un stent coronario. La disfunción ventricular
izquierda y las arritmias pueden ocurrir por varias razones en todas las edades. Debido a que la
prevalencia de CAD, VHD, insuficiencia cardíaca y arritmias aumenta con la edad, la mortalidad y
la morbilidad CV perioperatorias son predominantemente un problema en la población adulta que se
somete a NCS importante.
En Europa, lamentablemente faltan datos sistemáticos recientes sobre el número anual y el tipo
de operaciones, y sobre los resultados de los pacientes.
Además, las definiciones de datos varían, al igual que la cantidad y la calidad de los datos. Según las
estimaciones descritas anteriormente, se realizan casi 6,6 millones de procedimientos anualmente en
pacientes europeos con CAD, enfermedad arterial periférica (EAP) y enfermedad cerebrovascular
que tienen un alto riesgo de complicaciones CV. En un estudio de cohortes de 7 días, el grupo del
Estudio Europeo de Resultados Quirúrgicos (EuSOS) investigó los resultados de la NCS en 498
hospitales de 27 países europeos y el Reino Unido; hasta el 8 % de los pacientes sometidos a NCS
requirieron ingreso en cuidados intensivos, mientras que la mortalidad hospitalaria osciló entre el 1,4
y el 21,5 % (media del 4,0 %), según las precauciones de seguridad.7 En un estudio prospectivo
reciente de 2265 pacientes de alto riesgo sometidos a NCS en En Suiza, uno de cada cinco desarrolló
eventos adversos mayores dentro de los 365 días.8 Cuando se aplican
a la población de los países de la Unión Europea, estas cifras se traducen en al menos 660 000
complicaciones cardíacas o cerebrovasculares mayores que ocurren anualmente debido a los
procedimientos NCS.
Las guías ESC 2022 sobre evaluación cardiovascular y el hombre
El manejo de pacientes sometidos a NCS se centra en la evaluación del riesgo CV preoperatorio y
el manejo perioperatorio de pacientes en quienes
Directrices ESC
La enfermedad cardiovascular (ECV) es una fuente potencial de complicaciones durante la NCS.
2.3. Cambio en la demografía Dentro de los próximos 30 años,
el envejecimiento de la población tendrá un gran impacto en el manejo perioperatorio de los
pacientes. Los pacientes sometidos a NCS son mayores que el resto de la población. Además, se
estima que para 2030, una quinta parte de las personas de 0,75 años se someterán a cirugía cada
año. Además, entre 2018 y 2050, se prevé que el número de personas en Europa de 75 a 84 años
aumente un 60 %. El número total de procedimientos
quirúrgicos puede aumentar aún más rápido debido a la mayor necesidad de intervenciones con el
aumento de la edad. La demografía de los pacientes que se someten a cirugía muestra tendencias
hacia un número creciente de pacientes de edad avanzada y un número creciente de pacientes con
comorbilidades, en particular enfermedades cardiovasculares. Por lo tanto, los adultos ≥75 años
tienen un mayor riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) perioperatorios (9,5
% frente a 4,8 % para adultos más jóvenes [P < 0,001]).9 Sin embargo, la edad en sí parece ser
responsable
por un pequeño aumento en el riesgo de complicaciones; los mayores riesgos se asocian con
urgencia y enfermedades CV, pulmonares y renales significativas.
2.4. Propósito Dado que
han pasado muchos años y ha surgido nueva evidencia desde la publicación de las Directrices de
la ESC/Sociedad Europea de Anestesiología (ESA) de 2014 sobre cirugía no cardíaca: evaluación
y manejo cardiovascular,10 la ESC ha decidido revisar las directrices sobre NCS . Estas nuevas
pautas se basan en la edición de 2014, pero todas
las secciones se han revisado o reescrito y se han agregado varias secciones nuevas. Algunas de
las recomendaciones anteriores no han cambiado o han sido revisadas, y se
han agregado nuevas recomendaciones.
Estas pautas están destinadas a médicos, trabajadores de la salud y colaboradores involucrados
en la atención preoperatoria, operatoria y posoperatoria de pacientes sometidos a NCS. El objetivo
es respaldar un enfoque estandarizado y basado en la evidencia para el manejo perioperatorio de
CV. Las guías recomiendan una evaluación gradual del paciente que integre los factores de riesgo
clínicos y los resultados de las pruebas con el estrés estimado del procedimiento quirúrgico
planeado y los riesgos involucrados con la interrupción de los medicamentos. Esto da como
resultado una evaluación de riesgo individualizada, con la oportunidad de iniciar terapia médica,
intervenciones coronarias y técnicas quirúrgicas y estéticas específicas, o suspender la terapia
médica, para optimizar la condición perioperatoria del paciente. Además, se debe discutir en qué
instituciones (pequeño hospital especializado versus atención terciaria) se realizará la NCS. Es
importante que se tengan en cuenta los valores y preferencias de los pacientes con respecto a los
beneficios y riesgos de la cirugía, y que los pacientes participen en las decisiones. Esto es
particularmente importante cuando se trata de decisiones sobre someterse a una cirugía electiva o
no, el momento de la cirugía y la elección de las técnicas quirúrgicas y anestésicas.
En comparación con entornos no quirúrgicos, los ensayos controlados aleatorios (ECA) son
escasos en este campo. Sin embargo, desde la publicación de las Guías ESC/ESA
de 2014 sobre cirugía no cardíaca: evaluación y manejo cardiovascular, ha habido un aumento
significativo de ECA que son relevantes en este ámbito. Cuando no hay ensayos disponibles sobre
un régimen de tratamiento cardiovascular específico en el entorno quirúrgico, se pueden extrapolar
los datos del entorno no quirúrgico y hacer recomendaciones similares, pero con diferentes niveles
de evidencia.
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Directrices ESC 3841

Estas guías tienen el potencial de mejorar los resultados peri y postoperatorios y
destacan la existencia de una clara oportunidad para mejorar la calidad de la atención.
Después de la publicación de estas guías actualizadas sobre NCS, se deben monitorear sus
efectos en los resultados. Las evaluaciones objetivas de la calidad de las evaluaciones y los
resultados se describen en indicadores de calidad (Sección 13).
(experiencia de la institución, procedimiento electivo versus de emergencia).14 El riesgo
puede reducirse mediante una evaluación preoperatoria adecuada y la selección adecuada
del tipo y momento del procedimiento quirúrgico (Figura 1).

3.1. Riesgo relacionado con la cirugía El riesgo

2.5. Los resultados que queremos prevenir Las recomendaciones de esta guía están
destinadas a prevenir la morbilidad y mortalidad CV perioperatoria, por ejemplo:
infarto/lesión de miocardio perioperatorio (PMI), trombosis del stent, insuficiencia
cardíaca aguda (IC), arritmias hemodinámicamente relevantes, embolismo pulmonar (EP),
accidente cerebrovascular isquémico y muerte. También es importante prevenir las
complicaciones hemorrágicas, especialmente las asociadas con el tratamiento
antitrombótico, ya que el sangrado se asocia con un mayor riesgo de infarto de miocardio
y muerte6,11–13 .
relacionado con la cirugía está determinado por el tipo y la duración de la cirugía, y la
urgencia del procedimiento o intervención.
El tipo de anestesia y los fármacos anestésicos también pueden influir en el riesgo de
complicaciones en pacientes con riesgo cardíaco intermedio a alto que se someten a NCS
(consulte la Sección 7 ).15 La estimación del riesgo quirúrgico es una aproximación amplia
del riesgo de 30 días de muerte CV, IM y ictus, que solo tiene en cuenta la intervención
quirúrgica específica sin considerar las comorbilidades del paciente (tabla 5)10,16.
Cualquier procedimiento quirúrgico puede aumentar el nivel de cortisol y
catecolaminas como respuesta al estrés debido a la lesión e inflamación de los tejidos y al
desequilibrio neuroendocrino y simpatovagal. Los cambios en la temperatura central del

3. Evaluación del riesgo clínico
La morbimortalidad cardiovascular en pacientes sometidos a SNC está determinada por dos
factores principales: el riesgo relacionado con el paciente y el tipo de
cirugía o procedimiento, incluidas las circunstancias en las que se realiza.
cuerpo, la pérdida de sangre y los cambios de líquido pueden provocar un aumento de la
resistencia vascular, así como hipotensión,17 lo que lleva a un desequilibrio entre la
demanda y el suministro de oxígeno del miocardio. El sangrado, la transfusión de
hemoderivados, la lesión tisular y la
respuesta inflamatoria pueden afectar el sistema de coagulación, induciendo un estado protrombó

La reducción de riesgos
Riesgo relacionado con el paciente
(Cirugía)
Riesgo bajo Riesgo moderado Alto riesgo

Riesgo
relacionado con la cirugía

Considere posponer
Aumentó alta
Alto riesgo o evitar
atención atencion

Aumentó alta
Riesgo moderado Atención
atención atencion

Aumentó
Riesgo bajo Atención Atención
atención

Reducción del riesgo CV

(Paciente)

Figura 1 El riesgo total es una interacción del riesgo relacionado con el paciente y relacionado con la cirugía. Idealmente, el riesgo total debería estar lo más cerca posible de la esquina
inferior izquierda, eligiendo cirugía/procedimiento/anestesia/institución con el menor riesgo posible junto con esfuerzos para mitigar el riesgo CV del paciente.
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3842
Directrices ESC

Tabla 5 Estimación del riesgo quirúrgico según tipo de cirugía o intervención

Bajo riesgo quirúrgico (,1%)

Riesgo quirúrgico intermedio (15%) Alto riesgo quirúrgico (0,5%)

• Mama • Carótida asintomática (CEA o CAS) • Carótida • Resección suprarrenal

• Odontología sintomática (CEA) • Reparación • Cirugía aórtica y vascular mayor •
• Endocrinas: tiroides • endovascular de aneurisma aórtico • Cirugía de Sintomática carotídea (CAS) • Cirugía
cabeza o cuello • duodenalpancreática • Resección

Oculares • Ginecológicas: Intraperitoneal: esplenectomía, hernia de hiato hepática, cirugía de vías biliares •

menores • Ortopédicas menores (meniscectomía) • reparación, colecistectomía Esofaguectomía

Reconstructivas • Intratorácica: no mayor • • Revascularización abierta de miembros inferiores para

• Cirugía superficial • Neurológica u ortopédica: mayor (cirugía de cadera y isquemia aguda de miembros o amputación

Urológica menor: (resección transuretral de próstata) columna) • • Neumonectomía (VATS o cirugía abierta) •

• VATS resección Angioplastia arterial periférica • Trasplante pulmonar o hepático • Reparación de

pulmonar menor Trasplantes renales • intestino perforado

Urológica o ginecológica: mayor • Cistectomía total

CAS, colocación de stent en la arteria carótida; CEA, endarterectomía carotídea; CV, cardiovascular; IM, infarto de miocardio; VATS, cirugía torácica asistida por video.

La estimación del riesgo quirúrgico es una aproximación amplia del riesgo de 30 días de muerte CV, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular que tiene en cuenta solo la intervención quirúrgica específica, sin tener en cuenta las comorbilidades del paciente.

Adapted from data in Glance et al., Muller et al., Bendixen et al., and Falcoz et al.18–23

3.1.1. Momento de la cirugía En general,
los procedimientos agudos conllevan un mayor riesgo de complicaciones que los procedimientos
electivos. Las definiciones de tiempo uniformes son inviables, ya que los lapsos de tiempo pueden
variar entre enfermedades. Estas pautas utilizan las definiciones de tiempo que se indican a
continuación.
Inmediato: la cirugía/intervención debe realizarse sin demora para salvar la vida
o la función del órgano.
Urgente: la cirugía/intervención debe realizarse sin demoras innecesarias para salvar la
vida, la extremidad o la función del órgano.
Dependiente del tiempo: la cirugía/intervención debe realizarse lo antes posible, ya que
existe un riesgo dependiente del tiempo de pérdida de la función de la extremidad o del
órgano, o un mayor riesgo de complicaciones. La cirugía del cáncer suele ser sensible al
tiempo, al igual que la cirugía de la carótida para prevenir un accidente cerebrovascular en un
caso sintomático. La ventana de tiempo para la cirugía sensible al tiempo variará según la
enfermedad subyacente.
Electiva: la cirugía/intervención se puede realizar de forma electiva (no definida con
más detalle) sin un riesgo significativo de perder una extremidad o la función de un órgano,
o un mayor riesgo de complicaciones.
Muchos factores afectan los resultados cuando se compara la cirugía aguda o sensible al
tiempo frente a la electiva: el estado general del paciente frente a la etapa de la enfermedad
aguda y cuánto ha progresado.
Se debe considerar el mejor interés del paciente antes de decidir sobre el tratamiento,
se debe obtener el consentimiento informado para el manejo, si es posible, y las
decisiones se deben registrar claramente.24 También se debe considerar el grado de
urgencia
(es decir, ¿el procedimiento debe realizarse fuera del horario laboral o se puede esperar
hasta el día siguiente?). En general, las competencias y funciones de apoyo no siempre están
presentes en las tardes o durante la noche; por lo tanto, es necesaria una evaluación general de
lo que es mejor para el paciente. El momento óptimo de la NCS debe ser discutido dentro del
equipo multidisciplinario, incluyendo
un anestesiólogo, con el fin de lograr una anestesia óptima para cada paciente (ver Sección
7).
3.2. Tipo de abordaje quirúrgico Se han introducido nuevas
técnicas quirúrgicas para reemplazar la cirugía abierta y reducir el riesgo general para el
paciente.
3.2.1. Laparoscopia Los
procedimientos laparoscópicos, en comparación con los procedimientos quirúrgicos abiertos,
tienen la ventaja de causar menos trauma tisular y parálisis intestinal, lo que da como
resultado menos dolor en la incisión, mejor función pulmonar posoperatoria,
significativamente menos complicaciones de la pared y menos cambios de líquidos
posoperatorios relacionados con el intestino. parálisis.25 Sin embargo, el neumoperitoneo
requerido para estos procedimientos da como resultado una presión intraabdominal elevada y
una reducción en el retorno venoso. Las
secuelas fisiológicas típicas son secundarias al aumento de la presión intraabdominal y la
absorción del medio gaseoso utilizado para la insuflación.
Mientras que los individuos sanos con ventilación controlada normalmente toleran el
neumoperitoneo, los pacientes con ECV, algunos tipos de adultos con cardiopatía congénita
(ACHD) y los pacientes obesos pueden experimentar consecuencias adversas . arterial
pulmonar media, la presión arterial pulmonar media, la presión de enclavamiento capilar
pulmonar y la resistencia vascular sistémica que alteran la función cardíaca. debe evaluarse
de la misma manera. Esto es especialmente cierto en pacientes sometidos a intervenciones
por obesidad mórbida, pero también en otros tipos de cirugía, teniendo en cuenta el riesgo
de
conversión a un procedimiento abierto.29,30 Se han informado resultados superiores a corto
plazo de los procedimientos laparoscópicos frente a los abiertos. dependiendo del tipo de
cirugía, experiencia del operador,
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Directrices ESC 3843

y volumen hospitalario; sin embargo, pocos estudios brindan medidas directas de las
complicaciones cardíacas.31–33 El beneficio de los procedimientos laparoscópicos es
probablemente mayor en pacientes de edad avanzada, con estancia hospitalaria
reducida, pérdida de sangre intraoperatoria, incidencia de neumonía posoperatoria,
tiempo hasta el regreso de función intestinal normal,
incidencia de complicaciones cardíacas postoperatorias e infecciones de heridas.34
3.3. Riesgo relacionado con el paciente
3.3.1. Evaluación inicial
El riesgo relacionado con el paciente está determinado por la edad del paciente,
la presencia o ausencia de factores de riesgo CV (p. ej., tabaquismo,
hipertensión, diabetes, dislipidemia, disposición familiar)40 o enfermedad CV establecida y
comorbilidades.41

La identificación de pacientes con riesgo de complicaciones CV es de suma

importancia para la elección de la terapia cuando hay opciones no quirúrgicas
3.2.1.1. Procedimientos vasculares y endovasculares La
disponibles, o cuando el tipo de cirugía o anestesia afecta el riesgo de complicaciones.
reparación endovascular del aneurisma de la aorta abdominal (REVA) es un
Cuando se necesita cirugía de emergencia, la evaluación debe necesariamente ser
procedimiento que utiliza únicamente el acceso a la arteria femoral y, por lo tanto, se
limitada; sin embargo, la mayoría de las circunstancias clínicas permiten un enfoque
asocia con una mortalidad y una morbilidad operatorias más bajas que la reparación
sistemático.
abierta. Minimiza el riesgo quirúrgico en cirugía simultánea para el tratamiento del
Como evaluación inicial, se recomienda que todos los pacientes programados para NCS
aneurisma de aorta abdominal (AAA) y una afección no cardiaca, y acorta el tiempo de
sean evaluados mediante una historia clínica y un examen físico precisos, con especial
demora del tratamiento del AAA y la afección no cardiaca en pacientes sometidos a
énfasis en los factores de riesgo CV, la enfermedad CV establecida y las comorbilidades.40
cirugía en dos fases35–37. La ganancia temprana en mortalidad de los procedimientos
También se recomienda medir las pruebas
EVAR se pierde después de 3 a 4 años, en comparación con el tratamiento quirúrgico
de laboratorio estándar . (por ejemplo, hemoglobina y función renal) en todos los
abierto, debido a la morbilidad general (especialmente la mortalidad CV) de los
pacientes sometidos a cirugía de riesgo intermedio a alto. Con base en esta información,
pacientes con AAA.
se puede realizar una evaluación adicional del riesgo relacionado con el paciente según
el riesgo relacionado con la cirugía, como se muestra en la Figura 2. Se recomienda
Varios procedimientos NCS vasculares y no vasculares conllevan diferentes riesgos
realizar un electrocardiograma (ECG), evaluar la capacidad funcional y/o medir
operativos. Si bien los procedimientos quirúrgicos vasculares aórticos e infrainguinales se
biomarcadores. (troponinas cardíacas y/o propéptido natriurético tipo B Nterminal [NT-
consideran procedimientos de alto riesgo, su riesgo puede modificarse con medidas
proBNP]/péptido natriurético tipo
perioperatorias adecuadas . de comorbilidad significativa adicional. Un metanálisis de
B [BNP]) en función del riesgo relacionado con el paciente y la cirugía (Figura
estudios que compararon la cirugía abierta con la ICP para el tratamiento de la
2 ) . En la Sección 4 se proporciona información detallada sobre las herramientas
enfermedad arterial femoropoplítea mostró que la cirugía de derivación femoral se asoció
disponibles para la evaluación del riesgo, su capacidad pronóstica y las indicaciones para
con una mayor morbilidad (odds ratio
realizarlas. En la Sección 6 se brindan más detalles sobre el manejo preoperatorio de
[OR] 2,93; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 1,34–6,41) pero mortalidad similar a los
pacientes con enfermedades CV específicas .
30 días en comparación con el tratamiento endovascular39.

3.3.1.1. Pacientes menores de 65 años sin antecedentes de

enfermedad cardiovascular o factores de riesgo cardiovascular
Los pacientes mayores de 65 años sin signos, síntomas o antecedentes de ECV o
factores de riesgo CV se consideran de bajo riesgo y pueden proceder a tratamiento de
3.2.1.2. Cirugía no cardíaca asistida por video La
bajo y moderado riesgo. cirugía de riesgo sin una evaluación de riesgo preoperatoria
cirugía torácica asistida por video (VATS) está respaldada por un ensayo que muestra
adicional.41 Antes de una cirugía de alto riesgo, se debe considerar el ECG y los
menos complicaciones perioperatorias y una mejor calidad de vida en el primer año
biomarcadores (consulte las
después de la cirugía para el cáncer de pulmón en estadio 1 en comparación con la
Secciones 4.3 y 4.4).42 Pacientes sin signos o síntomas de ECV, pero con
toracotomía anterolateral.20 Además, un gran estudio de propensión emparejado
antecedentes familiares de miocardiopatía genética ( es decir, miocardiopatía dilatada,
realizado por la Sociedad Europea de Cirujanos Torácicos (ESTS) mostró menos
hipertrófica, arrítmica, restrictiva o no compactada del VI) deben evaluarse con un ECG y
complicaciones posoperatorias después de la VATS en comparación con la toracotomía
un examen ecocardiográfico para descartar la presencia de la enfermedad,
abierta.21 En general, los beneficios parecen mayores en pacientes con capacidad
independientemente de la edad.43 No se dispone de datos específicos en el literatura sobre
pulmonar funcional reducida.
riesgo de familiares sin el fenotipo; sin embargo, tienen riesgo de desarrollar la enfermedad,
que puede ser subclínica en el momento de la NCS.43

Tabla de recomendaciones 1 : recomendaciones para la selección del abordaje

3.3.1.2. Pacientes ≥65 años o con factores de riesgo cardiovascular Los
quirúrgico e impacto en el riesgo
pacientes
≥65 años y los pacientes con factores de riesgo de ECV, como hipertensión,
Recomendaciones Nivel de claseb
dislipidemia o tabaquismo, tienen un mayor riesgo de tener ECV no detectada. La

Los procedimientos endovasculares o videoasistidos herramienta de predicción de riesgo SCORE2 se puede utilizar para estimar

deben ser considerados para pacientes con alto IIa B su riesgo de ECV a 10 años fuera del contexto de la NCS.40 Los pacientes de
riesgo CV sometidos a cirugía vascular o pulmonar21,35–39. ≥65 años y los pacientes con factores de riesgo de ECV también tienen un mayor riesgo de
complicaciones perioperatorias durante la NCS.41 ,44 Estos pacientes necesitan una
CV, cardiovasculares.
a
Clase de recomendación. b evaluación adicional antes de la cirugía de riesgo intermedio y
Nivel de evidencia.
alto (Figura 2) y un tratamiento óptimo de los factores de riesgo.
Machine Translated by
3844
Directrices ESC

Manejo de pacientes antes de la cirugía no cardiaca (NCS)

NCS emergente o urgente Y

Las pruebas cardíacas no son factibles

norte

Decisión multidisciplinar de pruebas

NCS sensible al tiempo Y
cardíacas individualizadas.
Si es el momento, gestionar como NCS electivo

norte

NCS electivo

Historial y examen clínico precisos, incluidas las pruebas de laboratorio estándar (Clase I)

Asesorar para dejar de fumar, optimizar el tratamiento médico recomendado por las guías (Clase I)

<65 años sin ninguna

≥65 años o
CVD/factores de riesgo CVa Pacientes con ECV establecida
con factores de riesgo CVa

NCS de bajo riesgo

NCS de bajo riesgo NCS de bajo riesgo

Ninguno Ninguno Ninguno (ver sección 6)

NCS de riesgo intermedio

NCS de riesgo intermedio NCS de riesgo intermedio

Ninguno ECG, biomarcadoresb (Clase I) ECG, biomarcadoresb (Clase I)

Capacidad funcionalc (Clase IIa) Capacidad funcionalc (Clase IIa)

(ver sección 6)

SNC de alto riesgo

SNC de alto riesgo ECG, SNC de alto riesgo ECG,
En pacientes >45 años, considerar:
ECG, biomarcadoresb (Clase biomarcadoresb (Clase I) biomarcadoresb (Clase I)

IIa)
Capacidad funcionalc (Clase IIa) Capacidad funcionalc (Clase IIa)

+ consulta de cardiología (ver

apartado 6)
Decisión multidisciplinar

Figura 2 Valoración preoperatoria antes de la cirugía no cardiaca. CV, cardiovascular; ECV, enfermedad cardiovascular; ECG, electrocardiograma; N, no; NCS, cirugía no cardiaca. S,
sí; o BNP/NTproBNP (Clase a
Factores de riesgo CV: hipertensión, tabaquismo, dislipemia, diabetes, antecedentes familiares de ECV. b
Biomarcadores: hscTn T/I (Clase I) y/
IIa). Si es patológico, consulte a un cardiólogo. subir dos tramos de escaleras. Se C
Capacidad funcional basada en el índice de estado de actividad de Duke (DASI) o la capacidad de
recomienda el manejo de Es
d
Para considerar los esfuerzos diagnósticos y terapéuticos, consulte la Sección 6. Seguimiento estrecho tras la intervención y posterior
enfermedades del corazón.

Este también es el caso de los pacientes con otras enfermedades que se sabe que
están asociadas con un alto riesgo de ECV concomitante no detectada o conocida
(Secciones 6.8 y 6.11–6.14).
3.3.1.3. Pacientes con enfermedad cardiovascular establecida.
El procedimiento quirúrgico tiene el potencial de agravar la enfermedad y aumentar la
morbilidad y mortalidad en pacientes con enfermedad establecida.
ECV. Esto se puede prevenir implementando una estratificación adecuada del riesgo
CV antes de la NCS y adaptando la terapia perioperatoria individualmente para
reducir el riesgo.45 Si el tiempo lo permite, también se
recomienda optimizar el tratamiento de la enfermedad recomendado por las guías antes
de la NCS. Consulte la Sección 6 para obtener información detallada.
discusión sobre la evaluación de riesgos y el manejo de pacientes con ECV
conocida.
Machine Translated by
Directrices ESC
Tabla de recomendaciones 2 : recomendaciones para todos los
pacientes programados para cirugía no cardíaca
Recomendaciones
En todos los pacientes programados para NCS,
se recomienda una historia y un
examen clínico precisos.
Se recomienda realizar una evaluación de riesgo
preoperatoria, idealmente al mismo tiempo que se
propone la NCS.46–53
Si el tiempo lo permite, se recomienda optimizar
el tratamiento recomendado por las guías de ECV y
factores de riesgo CV antes de la NCS.
CV, cardiovascular; ECV, enfermedad cardiovascular; NCS, cirugía no cardiaca.
Clase de recomendación. b
a
Nivel de evidencia.
Tabla de recomendaciones 3 : recomendaciones para pacientes
mayores de 65 años sin signos, síntomas o antecedentes de
enfermedad cardiovascular
Recomendaciones
En pacientes con antecedentes familiares de
miocardiopatía genética, se recomienda realizar un ECG y
ETT antes de la NCS, independientemente de la edad y los
síntomas.
En pacientes de 45 a 65 años sin signos, síntomas o
antecedentes de ECV, se debe
considerar el ECG y los biomarcadores antes del SNC de
alto riesgo.
ECG, electrocardiograma; SNC, cirugía no cardiaca; ETT, ecocardiografía transtorácica.
a
Clase de recomendación.
b
Nivel de evidencia.
3.3.2. Pacientes con soplos, dolor torácico, disnea o edema periférico Los
pacientes sin ECV conocida y
programados para NCS electivos o agudos a menudo son derivados a un
cardiólogo debido a síntomas o signos que pueden ser causados por ECV. Los
soplos, el dolor torácico, la disnea y el edema pueden sugerir una ECV grave, pero
también pueden estar causados por una enfermedad no cardiaca. Por lo tanto, se
deben obtener y considerar los antecedentes médicos, los antecedentes familiares
y los factores de riesgo. Se debe evaluar la capacidad física del paciente. La
necesidad de una evaluación adicional del paciente debe decidirse de acuerdo con
el riesgo del procedimiento o cirugía planificada.
3.3.2.1. Soplos
En un paciente con un soplo cardíaco, pero sin ningún síntoma de ECV,
el valor de realizar un ecocardiograma no está bien establecido y falta
consenso.54–56 Sin embargo, si un soplo cardíaco que sugiere una
patología clínicamente significativa está presente antes NCS, se recomienda
realizar un ecocardiograma, incluso en pacientes sin ningún síntoma de ECV.
La vejez o el aumento de NTproBNP pueden
3845
aumentar la probabilidad previa a la prueba de enfermedad valvular hemodinámicamente
significativa pero asintomática. Si el paciente con el
soplo también presenta síntomas de ECV, está indicado un ecocardiograma
Nivel de claseb
antes de toda NCS. El entorno preoperatorio es desafiante, ya que la necesidad de NCS
y el riesgo de ECV deben considerarse como factores
I C independientes. Por lo tanto, un ecocardiograma puede ser útil en la
estratificación del riesgo para algunos pacientes, pero no se sabe si mejoraría el resulta Es
importante tener en cuenta que el tiempo de demora en la realización
I B de exámenes adicionales pero innecesarios puede empeorar el pronóstico del
paciente57. También se ha discutido que un ultrasonido cardíaco focalizado
(FOCUS) podría reemplazar a la auscultación en general en la evaluación
I preoperatoria de los pacientes. .58 Si bien la auscultación cardíaca tiene severas
C
limitaciones,59,60 el valor de realizar un FOCUS como evaluación preoperatoria
estándar sigue siendo incierto. La auscultación cardíaca no debe sustituirse por
FOCUS.
3.3.2.2. Dolor torácico
Los pacientes programados para NCS también pueden presentar síntomas no
reconocidos previamente que sugieran CAD. La enfermedad que conduce a la
necesidad de NCS puede agravar una CAD subclínica, o el paciente puede tener
una CAD concomitante no detectada. En un
entorno electivo, si los síntomas sugieren CAD, se deben seguir las pautas
para pacientes con CAD en un entorno no quirúrgico (consulte las Secciones
Nivel de claseb
4.5.3 y 6.1.2). Si se necesita una NCS inmediata, urgente o
urgente, el tiempo y el acceso a las herramientas de diagnóstico adecuadas pueden ser
I C Sin embargo, el ECG y las troponinas se pueden usar para detectar o excluir el SCA (consulte las
Secciones 4.3 y 4.4).
3.3.2.3. Disnea La
IIa C disnea es un síntoma de una amplia variedad de enfermedades y afecciones.
En una gran serie de pacientes, la disnea autoinformada identificó un subgrupo
de pacientes asintomáticos con mayor riesgo de
muerte por ECV y por cualquier causa.61 En el estudio diagnóstico para
encontrar el motivo de la disnea, la espirometría, el , NTproBNP/BNP, gases en
sangre arterial y ecocardiografía transtorácica (ETT) tienen utilidad
diagnóstica61 pero especificidad limitada. Si NTproBNP/BNP está elevado, se
debe realizar un ecocardiograma. Si NTproBNP/BNP no está elevado, se deben
explorar otras razones para la disnea.
3.3.2.4. Edema periférico El
aumento de la presión hidrostática que conduce al edema es una característica de una
amplia gama de enfermedades CV, pero la posición erguida también es una causa común
de edema. Existe un espectro de otras enfermedades que pueden provocar edema
periférico que no se enumeran aquí.
Tabla de recomendaciones 4 : recomendaciones para la evaluación
preoperatoria en pacientes con soplo, angina, disnea o edema periférico
previamente desconocidos
Recomendaciones Nivel de claseb
Soplo recién detectado
En pacientes con un soplo recién detectado
y síntomas o signos de CVD, se recomienda TTE C
I
ante NCS.
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Continuado
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3846
Directrices ESC

Asociación [NYHA] clase IV), shock cardiogénico, hipertensión pulmonar severa o

En pacientes con un soplo recién detectado que sugiera una
I C pacientes con fragilidad severa (ver la Sección 4.1.2 para la evaluación de la fragilidad),
patología clínicamente significativa, se recomienda la TTE
probablemente se deba evitar el NCS de alto riesgo. También deben tenerse en cuenta la
antes que la NCS de alto riesgo.
esperanza de vida y la calidad de vida.
En pacientes con un soplo recién detectado, pero sin
IIa C Sin embargo, la decisión debe tomarse después de discusiones entre el cirujano,
otros signos o síntomas de CVD, TTE debe
considerarse antes de un SNC de riesgo moderado. el anestesiólogo, el cardiólogo y también un geriatra para pacientes de edad
avanzada, junto con el paciente y sus familiares.
Angina previamente desconocida

Si un paciente programado para NCS electivo

tiene dolor en el pecho u otros síntomas que sugieran
CAD, más trabajo de diagnóstico antes de NCS es
recomendado.
Si un paciente que necesita NCS agudo también tiene
dolor en el pecho u otros síntomas que sugieran CAD, un
enfoque de evaluación multidisciplinario es recomienda elegir
el tratamiento con
menor riesgo total para el paciente.
Disnea y/o edema periférico
3.6. La perspectiva del paciente Los pacientes con ECV
I C establecida pueden enfrentar preocupaciones sobre su enfermedad subyacente y la
medicación CV actual, la coordinación entre el equipo quirúrgico y su cardiólogo (ejemplos
proporcionados en la Figura 3) y el riesgo excesivo potencial en comparación con el
resultado esperado de la cirugía. Se debe dar tiempo para abordar las inquietudes y brindar
información basada en evidencia sobre las compensaciones riesgo-beneficio y las opciones
I C
de tratamiento quirúrgico (incluidas las alternativas no quirúrgicas o de "no hacer nada")
para garantizar el consentimiento informado y permitir que los pacientes participar en la
toma de decisiones compartida con el objetivo de apoyar la mejor decisión. El equipo debe
comprender las preocupaciones y expectativas del paciente sobre el tratamiento y los

En pacientes con disnea y/o edema periférico, se recomienda un objetivos a corto y largo plazo, ya que es posible que los riesgos y beneficios

ECG y una prueba de NT-proBNP/BNP. indicado antes de NCS, de la intervención no coincidan con las preferencias y los deseos del paciente. Es
I C
a menos que haya un cierto explicación no cardiaca. fundamental comunicarse en un lenguaje sencillo (oral y escrito) y orientar la
comunicación para que se ajuste al nivel individual de alfabetización en salud.
En pacientes con disnea y/o edema
Varios estudios han indicado una prevalencia relativamente alta de alfabetización
periférico y NT-proBNP/BNP elevado, se
recomienda la ETT antes que la NCS.c I C sanitaria limitada en pacientes con ECV (p. ej., con insuficiencia cardíaca),62 y la
alfabetización sanitaria limitada se asocia con resultados adversos.63 se
BNP, péptido natriurético tipo B; CAD, enfermedad de las arterias coronarias; ECV, enfermedad
proporciona en los datos complementarios, Tabla S1.
cardiovascular; ECG, electrocardiograma; SNC, cirugía no cardiaca; NT-proBNP, péptido natriurético tipo B N-
terminal; ETT, ecocardiografía transtorácica.
aClase de recomendación.
b Nivel de evidencia.
C
Revisiones sistemáticas y metanálisis recientes se han centrado en la toma de
Si la prueba de BNP/NT-proBNP no está disponible, se debe considerar la TTE.
decisiones compartida en el campo de la cirugía en todas las áreas de la enfermedad.64–67
pueden existir variaciones culturales).67 En las especialidades de cáncer de
mama/endocrino y urología, las ayudas para la toma de decisiones y la comunicación
3.4. Momento de la evaluación adecuada del riesgo La evaluación CV preoperatoria
parecen ser métodos efectivos para apoyar la participación de los pacientes en la toma de
debe realizarse antes de la cirugía, idealmente en el momento en que se haya tomado la
decisiones cuando se someten a una cirugía electiva.
decisión de NCS.
Las estimaciones precisas de los riesgos y beneficios de la cirugía son un requisito previo
para que tanto los médicos como los pacientes tomen decisiones informadas sobre la
Además, la información educativa, proporcionada a través de multimedia interactiva,
idoneidad de la cirugía. Estas estimaciones también deberían ayudar a guiar los enfoques
computadora o DVD, utilizada antes de la consulta quirúrgica podría mejorar el proceso de
quirúrgicos (abordaje endovascular/endoscópico frente a abierto) y de seguimiento (cuidados
toma de decisiones además de la comunicación cara a cara.66
intermedios, detección de complicaciones CV) y ayudar a detectar un riesgo CV
inesperadamente alto.47 Por lo tanto, el valor pronóstico
En Europa, la prevalencia de la ansiedad preoperatoria entre los pacientes que se someten
de La evaluación del riesgo CV operatorio es mucho mayor en la cirugía electiva que en la
a procedimientos quirúrgicos varía entre el 27 y el 80 %.68 Aunque se debe esperar un cierto
cirugía inmediata o urgente. Se recomienda la comunicación explícita del riesgo CV
nivel de ansiedad en los pacientes, la ansiedad perioperatoria se asocia con peores resultados
perioperatorio, sobre la base de las tasas de eventos esperadas,47 y herramientas de
quirúrgicos y una recuperación más prolongada .
comunicación de riesgos como el Inventario de ayudas para la toma de decisiones de la A
69–72 que destaca la importancia de la valoración prequirúrgica y, en algunos pacientes,
a la Z (https://decisionaid.ohri.ca/AZinvent.php) .
del tratamiento de la ansiedad. Los factores asociados a la ansiedad preoperatoria son
complejos e incluyen, entre otros, la edad, el sexo, el nivel educativo, el tipo de cirugía y el
3.5. Evitar o permitir la cirugía en el paciente individual En el entorno clínico, miedo a las complicaciones postoperatorias o al desenlace68. Reacciones psicológicas en

puede ser difícil decidir si la ECV representa pacientes sometidos a alta o media- alta los procedimientos de riesgo y/o los pacientes con

una contraindicación para la NCS. En general, el riesgo para el paciente si no es operado experiencias negativas previas de NCS pueden merecer una atención especial. Las

debe ser considerablemente mayor que el riesgo del tratamiento. preocupaciones y temores expresados por pacientes y familiares deben tomarse en serio.

Idealmente, un paciente cardíaco inestable debe estabilizarse antes de la NCS, pero la Varias revisiones y metanálisis han resumido los efectos de las intervenciones sobre los

espera puede ser perjudicial para la enfermedad quirúrgica aguda. resultados quirúrgicos en cirugía abdominal, cardíaca y ortopédica, que también pueden
aplicarse a pacientes con enfermedades cardiovasculares en estos entornos.73– 75
No se puede hacer una lista definitiva para la cual la enfermedad cardíaca es un claro contra

indicación de NCS, pero en pacientes con IC grave (New York Heart

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Directrices ESC 3847

Tabla de recomendaciones 5 : recomendaciones para la información del paciente

4. Herramientas de evaluación preoperatoria

Recomendaciones
Se recomienda dar a los pacientes instrucciones
individualizadas para cambios preoperatorios y
postoperatorios en la medicación, en formatos verbales y
escritos con instrucciones claras y concisas.
Se debe considerar establecer una lista de información estructurada (por
ejemplo, una lista de verificación para
ayudar con los problemas comunes) para pacientes con ECV o con
alto riesgo de complicaciones CV programados para NCS.
CV, cardiovascular; ECV, enfermedad cardiovascular; NCS, cirugía no cardiaca.
Clase de recomendación.
a
b
Nivel de evidencia.
4.1. Puntuaciones de riesgo
Nivel de claseb
4.1.1. Calculadoras de riesgos generales
Se han desarrollado varios índices de riesgo basados en análisis multivariables de datos
I C observacionales y se han validado durante la última década (Tabla 6).47,49,76 La mayoría de
las calculadoras de riesgo integran factores de riesgo relacionados con el paciente y con la
cirugía, pero ninguno de ellos incluyen biomarcadores entre sus variables. Las calculadoras
para la mayoría de los índices de riesgo comúnmente utilizados están disponibles en línea
IIa C (Tabla 6). Las calculadoras de riesgo se pueden utilizar además, o como alternativa, a la
evaluación de los factores de riesgo relacionados con la cirugía y el paciente descritos en la
Sección 3.3. El grupo de
trabajo decidió no recomendar un puntaje de riesgo específico. El grupo de trabajo
también decidió que los criterios de selección para las pruebas preoperatorias adicionales deberían
ser criterios clínicos y no basarse en una puntuación específica.

¿Necesito tomar algún medicamento cardioprotector antes de la cirugía?

¿Quién informará a mi cardiólogo sobre mi cirugía?

¿Necesito pausar o reducir alguno de mis medicamentos y cuáles son los riesgos si lo hago?

¿Mis medicamentos para el corazón pueden causar algún problema durante la cirugía?

¿Hay alguna interacción o contraindicación entre mis medicamentos y los medicamentos administrados durante la cirugía?

¿Quién me cuidará y cómo comunicarán mi historial y necesidades durante mi estadía en el hospital?

¿Me puede dar información sobre cómo seré monitoreado antes, durante y después de la cirugía?

¿Cómo se informará a los profesionales de la salud involucrados en mi atención sobre mi afección cardíaca?

Figura 3 Ejemplos de preguntas e inquietudes expresadas por los pacientes.

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3848
Directrices ESC

Tabla 6 Calculadoras de puntuación de riesgo

Cardiaco revisado
Riesgo Quirúrgico El Colegio Americano de Cirugía Quirúrgico El americano
Índice de riesgo (RCRI)
Calculadora (2011) Nacional Resultado Universidad de Beirut
(1999)a
Calidad Quirúrgica Herramienta de riesgo
(AUB)-HAS2

Programa de mejora (ORDENAR) Riesgo cardiovascular

(NSQIP de la AEC) (2013) (2014) Índice (2019)b

Variables
corazón isquémico Edad Edad Grados ASA-PS Historia de la enfermedad cardíaca

enfermedad Grados ASA-PS Sexo urgencia de Síntomas de enfermedades del

cerebrovasculares Funcional Estado funcional cirugía corazón (angina o disnea)
enfermedad caso de emergencia Edad ≥75 años
dependiente preoperatorio estado Especialidad

Antecedentes de insuficiencia cardíaca Como una clase quirúrgica Anemia (hemoglobina <12 g/
Creatinina .1.5 mg/dL Tipo de
congestiva Uso actual de esteroides de alto riesgo dL)
cirugía
Terapia de insulina para la Ascitis dentro de los 30 días Gravedad quirúrgica Cirugía vascular Cirugía
diabetes Sepsis sistémica dentro de las 48 h (de menor a mayor de emergencia (2 H, 2 A
Nivel de creatinina sérica Dependencia del ventilador compleja) y 2 S) (a cada

≥2 mg/dL Cáncer diseminado Cáncer uno se le asigna 1 punto)

Cirugía de alto riesgo Diabetes Edad ≥65 años

(a cada una se le asigna 1 punto) hipertensión en tratamiento IC o arriba

congestiva

Disnea
Actual fumador

Antecedentes de EPOC grave

Diálisis
Fallo renal agudo

Índice de masa corporal

Código de cirugía

Rango de puntuación Puntuación 1; riesgo Riesgo absoluto: 0–100% Riesgo absoluto: 0–100% Riesgo absoluto: Bajo riesgo (puntuación 0-1); (0,3 y

6,0% (4,9–7,4) 0–100% 1,6 %)c Riesgo

Puntuación 2; riesgo intermedio (puntuación 2–3); (7,1 y 17

10,1% (8,1-10,6) %)c Alto riesgo (puntuación 0,3);

Puntuación ≥3; riesgo 15 (0,17 %)c Muerte a los 30 días,

% (11,1–20,0) infarto

Resultado MI a los 30 días, paro IM o paro cardíaco Complicaciones graves y cualquier de miocardio o accidente cerebrovascular

cardíaco, muerte 1422 intraoperatorio y a los 30 días complicación a los 30 días Mortalidad a 30 días

Derivación 211 410 1 414 006 11 219 3284

población

Validación 257 385 22 631 1 167 414

Validado externamente en Validado externamente en varias
población varias poblaciones poblaciones quirúrgicas

quirúrgicas
Modelo 0,68–0,76 0,81–0,85 0.73 0,81–0,92 0.82

actuación

(AUC)

Interactivo https://www.mdcalc. com/ http://www. https://riskcalculator.facs. http://www.

calculadora revisado-cardiaco calculadora de riesgo organización tipo de cirugía

índice-de-riesgo- quirúrgico. com/miorcardiacarrest

riesgo-preoperatorio

AUC, área bajo la curva; ASA–PS, Estado Físico de la Sociedad Americana de Anestesiología; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IC, insuficiencia cardiaca; IM, infarto de miocardio; RCRI, Índice de Riesgo Cardíaco
Revisado.
El RCRI se actualizó en enero de 2019. b
a

Dakik et al. 2019, 2020 y 2022, y Msheik et al.49–51,81 Los

porcentajes corresponden a cirugías generales.50
C

El RCRI estima el riesgo de mortalidad, infarto de miocardio o paro cardíaco a los

la puntuación de 1 indica un riesgo del 6 %; una puntuación de 2, 10%; y una puntuación
30 días y se basa en seis variables.46,47 Ha sido validado en varios
de ≥3, 15%.47 El Programa Nacional de Mejoramiento de la Calidad
países y es fácil de usar.47 Una puntuación de 0 indica un riesgo del 4% de
Quirúrgica del American College of Surgery (ACS NSQIP) desarrolló un riesgo interactivo
mortalidad a los 30 días, infarto de miocardio o paro cardíaco; a
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Directrices ESC
calculadora que proporciona una estimación de la probabilidad absoluta de 30 días de
complicaciones graves y cualquier complicación en comparación con el paciente promedio.76
Evaluado en la base de datos quirúrgica de EE. UU., el modelo NSQIP de la ACS funcionó
mejor que el RCRI, pero una validación externa en Filipinas encontró que ambos tener
excelentes habilidades discriminatorias para predecir cualquier MACE.48 El RCRI se puede
usar sin conexión a la web, mientras que el ACS NSQIP es específico del procedimiento y
solo está disponible en la web. Para uso clínico, el RCRI es más accesible, pero el ACS
NSQIP ofrece estimaciones de riesgo absoluto específicas del procedimiento, que son valiosas
en la toma de decisiones guiada por el paciente. En cirugía vascular, ambas calculadoras de
riesgo han mostrado una precisión moderada con un área bajo la curva (AUC) de 0,64 (IC 95
%, 0,57–0,70) para ACS NSQIP y 0,60 (IC 95 %, 0,54–0,65) para RCRI, debido a
subestimación del riesgo de IM. Los intentos de generar calculadoras vasculares
específicas del procedimiento no han brindado mejores predicciones en las cohortes
de validación.77 La herramienta de riesgo de resultados quirúrgicos (SORT) estima la
mortalidad a
los 30 días después de la NCS según el grado de estado físico, urgencia de la Sociedad
Estadounidense de Anestesiólogos (ASA-PS). de cirugía, especialidad y gravedad quirúrgica,
cáncer y edad ≥65 años. En el estudio de validación, combinar la evaluación subjetiva con el
SORT fue significativamente mejor que usar cualquiera
de los dos solos.78,79 La calculadora de riesgo quirúrgico es otra herramienta que predice el
riesgo intraoperatorio y a los 30 días de infarto de miocardio o paro cardíaco en función de la
edad, ASA –Grado de PS, estado funcional dependiente preoperatorio, creatinina y tipo de
cirugía.80
El índice de riesgo cardiovascular HAS2 de la Universidad Americana de Beirut (AUB) es
el índice desarrollado más recientemente para evaluar el riesgo de eventos a 30 días (muerte,
infarto de miocardio o accidente cerebrovascular) y estratifica a los pacientes que se someten
a NCS en bajo (puntuación 0-1), intermedio ( puntuación
2-3) y alto riesgo (puntuación 0,3) según seis elementos de datos (ver Tabla 6); las
puntuaciones de 0,3 indican una tasa de eventos posoperatorios de 0,10 %.49 El índice AUB-
HAS2 se probó en un amplio espectro de subpoblaciones quirúrgicas y demostró un poder
discriminatorio superior en comparación con el RCRI comúnmente utilizado (Tabla 6).50,
51,81
Existe una variabilidad significativa en el riesgo previsto de complicaciones
cardíacas utilizando diferentes herramientas de predicción del riesgo; ninguno puede ser
descalificado con la evidencia actual.82
4.1.2. Fragilidad La
fragilidad es un estado multidimensional relacionado con la edad de disminución de la
reserva fisiológica que resulta en una disminución de la resiliencia, la pérdida de la capacidad
de adaptación y una mayor vulnerabilidad a los factores estresantes.83,84 La evaluación
perioperatoria de pacientes ancianos (.70 años) que requieren El NCS de riesgo intermedio o
alto debe incluir la detección de fragilidad, que ha demostrado ser un excelente predictor de
resultados de salud desfavorables en la población quirúrgica de mayor edad.
La fragilidad tiene un impacto relevante en la mortalidad y el riesgo de infarto de
miocardio, pero no se suma a la estimación del riesgo derivada de la calculadora ACS
NSQIP, ya que la fragilidad está asociada con variables que ya están en el modelo principal.
Al agregar seis variables, el ACS NSQIP predice el riesgo de delirio
posoperatorio, deterioro funcional, necesidad de una nueva ayuda para la movilidad o úlcera
por presión.85 El uso de esta puntuación más amplia identifica los casos que
se benefician más al involucrar a un geriatra en el equipo preoperatorio y
posoperatorio.86,87 Una medida de fragilidad informa al paciente y al cirujano sobre la
esperanza de vida futura y la posibilidad de delirio posoperatorio, dependencia del apoyo
para la movilidad y necesidad de un hogar de ancianos u otro apoyo de atención. después de
la cirugía planificada.
3849
De las herramientas de detección disponibles para la fragilidad, el índice de fragilidad y
el fenotipo frágil son las más recomendadas.88,89 Cabe destacar que el índice de fragilidad
incluye pruebas cognitivas, mientras que ambas puntuaciones evalúan la función física.90,91
la Escala de fragilidad clínica, que se basa en la información de la historia clínica. La Escala
de fragilidad clínica se ha validado frente al Índice de fragilidad.88 Para que la detección
cognitiva se incorpore al Índice de fragilidad, Mini-Cog© es una herramienta de detección
simple y rápida validada para la detección preoperatoria92 (Datos complementarios, Figura
S1, y tablas S2 y S3).
Una vez que se confirma el diagnóstico de fragilidad, el pronóstico de un paciente frágil
puede mejorar mediante la toma de decisiones compartida entre al menos un médico tratante
(p. ej., un cirujano), un anestesiólogo, un geriatra, el paciente y sus familiares. Durante el
proceso de toma de decisiones compartida, una discusión cuidadosa con un paciente frágil
sobre los objetivos de la atención podría ayudarlo a tener expectativas realistas y tomar
decisiones mejor informadas antes de la cirugía. Después de una decisión compartida de
seguir adelante con un NCS planificado, los programas de prehabilitación multimodal, que
incluyen ejercicio, nutrición e intervenciones psicológicas, podrían mejorar potencialmente el
pronóstico perioperatorio de pacientes frágiles mediante un enfoque individualizado adaptado
al estado funcional inicial del paciente, comorbilidades y función cognitiva/psicológica.90
4.2. Capacidad funcional La cuantificación de la
capacidad funcional ha sido un paso fundamental en la evaluación del riesgo cardíaco
preoperatorio.10 Aunque se ha cuestionado la validez de la evaluación de la capacidad
funcional basada en entrevistas,93 un estudio de cohorte prospectivo grande reciente de
pacientes de alto riesgo sometidos a NCS se encontró a sí mismo -la incapacidad informada
para subir dos tramos de escaleras agregó un valor incremental a la tasa
de eventos cardíacos de 30 días cuando se agregó al RCRI.94
Durante mucho tiempo se ha considerado que los equivalentes metabólicos (MET)4 indican
una capacidad funcional deficiente; sin embargo, los estudios que utilizan MET se han basado en
entrevistas subjetivas y no han mostrado valor probado. En el estudio Medición de la tolerancia
al ejercicio antes de la cirugía (METS), el Índice de estado de actividad de Duke (DASI)
(https://www.mdcalc.com/duke-activity-status- index-dasi#evidence ) tuvo una estimación más
precisa de riesgo cardíaco que la capacidad funcional evaluada subjetivamente, lo que mejora
la estimación del riesgo mediante RCRI.95 Una puntuación DASI <34 se asoció con mayores
probabilidades de muerte a los 30 días o IM.96 A partir de la puntuación DASI, los MET se
pueden calcular como VO2 máx. )/3.5; donde VO2 máx (ml/kg/min) = 0,43 × DASI + 9,6.
Además, la prueba de esfuerzo cardiopulmonar (CPET) no predijo la mortalidad a los 30 días,
el infarto de miocardio posoperatorio ni el paro cardíaco.94,95 Cabe señalar que un número
relativamente bajo de eventos de resultado primario limitó el poder estadístico del análisis.
Tabla de recomendaciones 6 : recomendaciones para la evaluación preoperatoria de la
fragilidad y la capacidad funcional
Recomendaciones Nivel de claseb
En pacientes ≥70 años y programados para someterse a NCS
de riesgo intermedio o alto, se debe considerar la detección de IIa B
fragilidad utilizando una herramienta de detección validada.84–
87,90,91
Continuado
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3850 Directrices ESC

Se debe considerar el ajuste de las evaluaciones síntomas sugestivos de trastornos cardíacos, y programados para someterse a una cirugía

de riesgo de acuerdo con la capacidad autoinformada para subir de riesgo intermedio o alto. No se recomienda obtener de forma
IIa B
dos tramos de escaleras en pacientes remitidos rutinaria un ECG preoperatorio en pacientes de bajo riesgo que se someten a NCS de
bajo
para NCS de riesgo intermedio o alto.94
riesgo.100 La comparación con registros de ECG anteriores es útil siempre que se
NCS, cirugía no cardiaca.
identifiquen anomalías relevantes. El registro preoperatorio del ECG también permite
Clase de recomendación.
a

b
Nivel de evidencia. la identificación de cambios en el ECG intraoperatorios y posoperatorios.

4.3. Electrocardiografía El ECG de 12

4.4. Biomarcadores Dado que
derivaciones es una herramienta ampliamente disponible, simple y económica que
el riesgo perioperatorio de complicaciones cardíacas depende de la presencia y la
puede evaluar semicuantitativamente el riesgo cardíaco (p. ej., ondas Q indicativas de
extensión de la enfermedad cardíaca, los biomarcadores simples y ampliamente
un IM previo) y detectar condiciones CV desconocidas que requieren tratamiento (p.
disponibles que detectan y cuantifican los aspectos pronósticos esenciales de la
ej., fibrilación auricular [ FA] o bloqueo AV).97–99 Se recomienda obtener un ECG de
afectación cardíaca pueden ayudar en la evaluación. La troponina cardíaca T/I de alta
12 derivaciones preoperatorio en pacientes de
sensibilidad (Hs-cTn T/I) cuantifica la lesión
≥65 años o con ECV conocida, factores de riesgo CV o
miocárdica, y el BNP y el NT-proBNP cuantifican el estrés hemodinámico de la pared cardíaca (

PASO 1

Antes de NCS
SNC Después de NCS

electrocardiograma

hs-cTn
hs-cTn hs-cTn

0 1
2
Días
Δ hs-cTn

Δ hs-cTn

Δ hs-cTn Si no hay mediciones disponibles

antes de NCS
PASO 2

Si Δ hs-cTn ≥ ULN = PMI

PASO 3

Identificar la causa
Evaluación clínica ECG Eco
del PMI
PMI + +

Figura 4 Medidas recomendadas para evaluar y detectar el riesgo de complicaciones cardiacas postoperatorias. ECG, electrocardiograma; hs-cTn, troponina cardíaca de alta
sensibilidad; PMI, infarto/lesión de miocardio perioperatorio; LSN, límite superior de la normalidad. En pacientes programados para cirugía de riesgo intermedio o alto, la evaluación
del riesgo preoperatorio se complementa con ECG, hs-cTn y BNP/NT-proBNP. Un aumento absoluto en la concentración de hs-cTn superior al ULN en los días 1 o 2 después de la
cirugía en comparación con el nivel preoperatorio se define como PMI.109–111 En ausencia de una concentración preoperatoria de hs-cTn T/I , una concentración T/I de hs-cTn muy
alta en el día 1 (p. ej., más de cinco veces el ULN) o un cambio relevante del día 1 al día 2 (aumento o disminución absolutos más que el ULN frente al día 1) también lograr un
diagnóstico confiable de PMI. La detección de PMI debe desencadenar el registro de ECG y una evaluación clínica detallada para el tratamiento y la terapia de PMI. El diagnóstico
diferencial de PMI según la cuarta definición universal de MI se analiza en la Sección 8. El algoritmo ESC 0/1/2 h no se ha validado para el entorno perioperatorio y no se puede utilizar
aquí.
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Directrices ESC
Tanto Hs-cTn T/I como BNP/NT-proBNP complementan la evaluación clínica y el ECG en la
predicción del riesgo9,52,53,101–103 . Las concentraciones de Hs-cTn T/I y, en menor
medida, BNP/NT-proBNP son mayor en pacientes con isquemia miocárdica inducida por
estrés frente a los que no la tienen, y concentraciones muy bajas de hs-cTn T/I logran un valor
predictivo negativo muy alto para descartar isquemia miocárdica104–107.
Varios estudios prospectivos de gran tamaño han demostrado que tanto la hs-cTn T/I como
el BNP/NT-proBNP tienen un valor pronóstico alto y creciente para las complicaciones
cardíacas perioperatorias, incluida la muerte CV, el paro cardíaco, la insuficiencia cardíaca
aguda y las taquiarritmias. En una cohorte de casi 1000 sujetos
que se sometieron a NCS mayor electiva, los individuos con concentraciones preoperatorias de
hs-cTn T de 0,14 ng/L tuvieron una mortalidad hospitalaria del 6,9
% frente al 1,2 % en pacientes con concentraciones de hs-cTn T ≤14 ng/L (P < 0,001; AUC
0,81).53 En un amplio estudio de cohorte prospectivo que incluyó a 10 402 pacientes de 16
centros, NT-proBNP mejoró la predicción de riesgo más allá del RCRI.52 Entre 1923
pacientes sometidos a NCS, NT-proBNP superó a ambos RCRI y parámetros
ecocardiográficos en la predicción de eventos cardiovasculares perioperatorios.103 En general,
hs-cTn T/I y BNP/NT-proBNP parecen tener una precisión comparable en la predicción de
complicaciones cardíacas.52,53,98–103,108 Sin embargo, Hs-cTn T/I tiene cuatro ventajas
sobre BNP/NT-proBNP: (i) está más
disponible; (ii) es menos costoso; (iii) si es normal, permite descartar un IM agudo en los días
previos; y (iv) la disponibilidad de la concentración preoperatoria de hs-cTn T/I permite un
diagnóstico preciso de PMI el día 1 después de la cirugía.109–111 Consulte la Sección 8 para
obtener más detalles sobre el diagnóstico y el tratamiento de PMI.
El péptido natriurético tipo B/NT-proBNP tiene dos ventajas. En primer lugar, si bien es
elevada, la evidencia de los estudios de detección controlados aleatorios realizados fuera del
entorno perioperatorio ha respaldado el concepto de que el análisis cardíaco desencadenado por
BNP/NT-proBNP y la intensificación del tratamiento mejoran los resultados.112,113 En
segundo lugar, la insuficiencia cardíaca es un trastorno frecuente . afección no diagnosticada en
la población de edad avanzada, la mayoría de los cuales se someten a NCS.47,114 La
interpretación de
las concentraciones de BNP/NT-proBNP como marcadores cuantitativos de IC con límites
de control en evolución puede facilitar la detección de IC, la monitorización
intraoperatoria óptima y el inicio u optimización de la terapia de IC después de la cirugía.114 Hasta
la fecha, no hay pruebas suficientes que respalden otras bio CV
marcadores para esta indicación específica.115,116
Tabla de recomendaciones 7 : recomendaciones para la evaluación del riesgo
preoperatorio: electrocardiografía y biomarcadores
Recomendaciones Nivel de claseb
En pacientes que tienen ECV conocida o factores
de riesgo CV (incluida la edad ≥65 años), o síntomas o
I C
signos sugestivos de ECV, se recomienda obtener
un ECG de 12 derivaciones preoperatorio antes de
una NCS de riesgo intermedio y alto.97–99 En
pacientes con ECV conocida, factores de
riesgo CV (incluida la edad ≥65 años) o síntomas
sugestivos de ECV, se recomienda medir I B
hs-cTn T o hs-cTn I antes
SNC de riesgo intermedio y alto, ya las 24 h y 48 h
posteriores53,105–107,109–111,117 .
Continuado
3851
En pacientes con ECV conocida, factores de riesgo CV
(incluida la edad ≥65 años) o síntomas sugestivos de ECV,
se debe considerar para medir BNP IIa B
o NT-proBNP antes de NCS de riesgo intermedio y
alto.52,104,112–114
En pacientes de bajo riesgo sometidos a bajo y
SNC de riesgo intermedio, no se recomienda
tercero B
para obtener de forma rutinaria el ECG preoperatorio, las concentraciones
de hs-cTn T/I o BNP/NT- proBNP.109,111,117–119
BNP, péptido natriurético tipo B; CV, cardiovascular; ECV, enfermedad cardiovascular; ECG,
electrocardiograma; hs-cTn I, troponina cardíaca de alta sensibilidad; hs-cTn T, troponina T cardiaca de alta
sensibilidad; SNC, cirugía no cardiaca; NT-proBNP, pro-BNP N-terminal; LSN, límite superior de la normalidad.
ECG anormal: onda Q patológica, cambios en la onda ST-T, ritmo no sinusal, bloqueo de rama
izquierda. hs-cTn T/I preoperatoria anormal: más de LSN. La edad, el sexo y la enfermedad
cardíaca conocida también deben tenerse en cuenta al interpretar la concentración preoperatoria98.
BNP anormal: ≥35 pg/mL; NT-proBNP anormal: ≥125 pg/mL. BNP/NT-proBNP debe interpretarse como
marcadores cuantitativos de insuficiencia cardíaca y también tener en cuenta la edad, el sexo, la obesidad y la
enfermedad cardíaca conocida.52,114 Tenga en cuenta que la edad, la disfunción renal y la obesidad son
factores de confusión importantes en el grupo de edad en
qué medida de BNP/NT-proBNP se recomienda, mientras que el sexo tiene menos impacto.
Clase de recomendación.
a
b
Nivel de evidencia.
4.5. Procedimientos no invasivos e invasivos 4.5.1.
Ecocardiografía
transtorácica en reposo En grandes cohortes retrospectivas, la ETT
preoperatoria de rutina antes de un SNC de alto riesgo no redujo el riesgo de MACE
posoperatorio ni proporcionó más información que los modelos de riesgo clínico.120– 122
Mala tolerancia al ejercicio, ECG anormal, sospecha de nuevos o las ECV significativas sin
seguimiento en los últimos 90 días, la disnea inexplicada o los factores de riesgo clínicos
coexistentes son indicaciones apropiadas para la ETT.123,124 La ETT preoperatoria
proporciona información sobre tres marcadores de riesgo principales de eventos cardíacos
posoperatorios: disfunción del VI, VHD y cardiomiopatías. La disfunción sistólica del
ventrículo izquierdo es un predictor importante de IC posoperatoria.125 Sin embargo, la
fracción de eyección ventricular baja es un predictor independiente limítrofe de
complicaciones CV posoperatorias importantes.126–128
El examen FOCUS preoperatorio, con un dispositivo de ultrasonido portátil para la
evaluación de soplos, inestabilidad hemodinámica, función ventricular y disnea, puede
afectar el manejo del paciente al mejorar la precisión diagnóstica de la evaluación
clínica y ayudar a clasificar a los candidatos para TTE estándar. planificar la cirugía y la
técnica anestésica, así como con el seguimiento postoperatorio.129–131 Sin embargo, la
evidencia actual sigue estando mayoritariamente limitada a estudios observacionales
retrospectivos o no controlados sin beneficios claros en el resultado, a pesar de un impacto
favorable en el tratamiento perioperatorio.130,132 En En un ensayo aleatorizado multicéntrico,
los resultados preliminares mostraron que el FOCUS preoperatorio redujo significativamente la
mortalidad por todas las causas.133 En particular, debido a la falta de capacidades de Doppler
espectral, el examen FOCUS solo es preciso para evaluar las principales anomalías
estructurales y funcionales.
Los pacientes con disfunción diastólica suelen ser ancianos, más hipertensos, obesos,
diabéticos y propensos a tener FA o enfermedad renal crónica.
Varios estudios con diferentes puntos finales clínicos han subrayado
Machine Translated by
3852
la asociación de disfunción diastólica con eventos adversos posoperatorios, incluidos
edema pulmonar, FA y mortalidad.134–138 Un metanálisis que incluyó a 3876 pacientes
sometidos a NCS encontró que la disfunción diastólica preoperatoria era un factor de
riesgo independiente de edema pulmonar, insuficiencia cardíaca congestiva , e infarto de
miocardio después de la cirugía.139 Sin embargo, un estudio retrospectivo reciente, que
incluyó a 7312 pacientes, no mostró asociación entre el grado de disfunción diastólica y la
mortalidad hospitalaria o la duración de la estancia hospitalaria en pacientes con
SNC.140 la presión arterial (p. ej., hipertensión pulmonar, volumen de la aurícula
izquierda, relación E/e′ ) parece necesaria para optimizar el manejo perioperatorio del
paciente; sin embargo, la evidencia no apoya la detección de disfunción diastólica.
Tabla de recomendaciones 8 : recomendaciones para la ecocardiografía transtorácica
Recomendaciones Nivel de claseb
La ETT se recomienda en pacientes con baja capacidad
funcionalc y/o NT-proBNP/BNP elevados,
o si se detectan soplos antes de un SNC de alto riesgo, para I B
emprender estrategias de reducción del
riesgo.121,124,127,141–143
La ETT debe considerarse en pacientes con sospecha
de ECV nueva o signos o síntomas inexplicables antes IIa
de la NCS de alto riesgo.59,124,125 La TTE se puede
considerar en
pacientes con capacidad funcional deficiente, ECG
IIb
anormal, NT-proBNP/BNP alto,d o ≥1 factor
de riesgo clínico antes de la NCS de riesgo intermedio.126 –128
Para evitar demorar la cirugía, se puede considerar
un examen FOCUS realizado por especialistas capacitados como
IIb
una alternativa a la TTE para
triaje preoperatorio.129,130,132,133,144
No se recomienda la evaluación preoperatoria de rutina de la
tercero
función del VI.122,145
BNP, péptido natriurético tipo B; ECV, enfermedad cardiovascular; ECG, electrocardiograma;
FOCUS, ecografía cardiaca focalizada; VI, ventrículo izquierdo; SNC, cirugía no cardiaca; NT- proBNP,
péptido natriurético tipo B N-terminal; ETT, ecocardiografía transtorácica.
a
Clase de recomendación. b
Nivel de evidencia.
C
Consulte la Sección 4.2.
d
≥125 pg/mL/35 pg/mL.
4.5.2. Pruebas de estrés
4.5.2.1. Prueba de esfuerzo de ejercicio
El ejercicio físico, en cinta rodante o bicicleta ergométrica, proporciona una
estimación de la capacidad funcional, evalúa la presión arterial (PA) y la respuesta de
la frecuencia cardiaca, y detecta la isquemia miocárdica a través de cambios
patológicos del segmento ST con baja sensibilidad (61-73%) y especificidad ( 60-
80%).146 Una prueba de esfuerzo por sí sola solo debe considerarse una alternativa
valiosa para diagnosticar EAC obstructiva si no se dispone de pruebas de imagen no
invasivas.146 Una prueba de esfuerzo no tiene valor diagnóstico en pacientes con ST-
anomalías del segmento (es decir, bloqueo de rama izquierda, estimulación
Directrices ESC
ritmo cardiaco, síndrome de Wolff-Parkinson-White [WPW], depresión del segmento
ST ≥0,1 mV en el ECG en reposo o toma de digitálicos). Además, una prueba de
esfuerzo no es adecuada para pacientes con capacidad de
ejercicio limitada, debido a su incapacidad para alcanzar su ritmo cardíaco objetivo. Por lo
tanto, una prueba de esfuerzo solo debe considerarse una alternativa valiosa para
diagnosticar EAC obstructiva si no se dispone de pruebas de
imagen no invasivas, o para evaluar la capacidad funcional cuando la historia clínica es
ambigua.146
4.5.2.2. Imágenes de estrés
El uso de imágenes de estrés es apropiado para la evaluación de riesgos en pacientes con
factores de riesgo clínicos y capacidad funcional deficiente.147,148 La elección de la
prueba depende de la experiencia local. La selección, el rendimiento óptimo y seguro de
las imágenes de estrés deben cumplir con las guías y recomendaciones
relacionadas.146,148,149 No se recomiendan las imágenes de estrés en pacientes
sometidos a cirugía urgente o con una
condición clínica inestable. La evidencia sobre el papel de las imágenes de estrés para
la predicción del riesgo perioperatorio y el manejo del paciente se basa en gran
medida en la isquemia inducible mediante pruebas de estrés farmacológico, aunque
ninguna evidencia indica la superioridad del estrés farmacológico para las imágenes
de estrés con ejercicio en pacientes que pueden realizar una prueba adecuada. nivel de
ejercicio físico. Varios estudios y metanálisis han definido consistentemente la
utilidad clínica de las imágenes
de estrés farmacológico para la evaluación del riesgo perioperatorio en pacientes
B sometidos a NCS.150–154 Aunque faltan ECA relacionados con el resultado
posoperatorio, hay estudios prospectivos a gran escala que muestran una asociación
ajustada al riesgo de los resultados de las imágenes de estrés con las complicaciones
cardíacas
B
perioperatorias.155–157 Los estudios y metanálisis han demostrado un valor
pronóstico similar de la ecocardiografía de estrés y las imágenes de perfusión
miocárdica para la evaluación del riesgo perioperatorio con un valor predictivo
negativo ligeramente mayor de estrés. ecocardiografía,152 pero la precisión general
B
varía con la prevalencia de la cardiopatía isquémica (IHD).151 Un defecto de perfusión
de moderado a grande en cualquiera de las pruebas es muy sensible para los eventos
cardíacos posoperatorios.152,158 valor predictivo negativo.159,160 Sin embargo, el
C
valor predictivo positivo de las imágenes de estrés para pe eventos cardíacos
intraoperatorios es relativamente bajo y
requiere confirmación mediante otras pruebas.150,152,161
En un estudio retrospectivo reciente que incluyó a 4494 pacientes, la
ecocardiografía de estrés con dobutamina (DSE) proporcionó un modesto valor
predictivo incremental para las complicaciones CV perioperatorias sobre las variables
clínicas y se encontró que era útil como parte de un enfoque gradual en la
estratificación del riesgo de pacientes sometidos a cirugía intermedia. - a SNC de alto
riesgo.157 Los predictores más fuertes de eventos adversos postoperatorios
determinados hasta ahora son isquemia significativa (más de cuatro segmentos
ventriculares) durante DSE, umbral isquémico (60% de la frecuencia cardíaca máxima
predicha para la edad) y antecedentes de
enfermedad congestiva. IC.162,163 Un DSE negativo sin anomalías en el
movimiento de la pared en reposo tiene un valor predictivo negativo excelente, incluso
cuando no se puede alcanzar la frecuencia cardíaca objetivo a pesar de un régimen de
DSE agresivo.164 En pacientes asintomáticos si se desconoce la capacidad funcional,
la ecocardiografía de estrés también permite la evaluación dinámica del VI. función
sistólica y diastólica; enfermedades
valvulares tales como estenosis de la válvula aórtica (AS), estenosis de la
16 5
válvula mitral (MS) y cardiom i o patSíainoebmstbruacrtgivoa,
ehlippearptreól fdicea;laeDhSipEerpteanrasieólnripeuslgmoonar
Machine Translated by
Directrices ESC 3853

la estimación en cardiopatías no isquémicas antes de la NCS aún no se ha estudiado. En pacientes sometidos a NCS, el papel de la CCTA preoperatoria para descartar CAD se
ha investigado en estudios observacionales de tamaño pequeño a mediano. El ensayo Coronary

Las imágenes de perfusión miocárdica son particularmente adecuadas si los pacientes tienen Computed Tomographic Angiography and Vascular Events in Noncardiac Surgerypatients

ventanas acústicas deficientes para DSE. Los metanálisis de pacientes sometidos a NCS mayor Cohort Evaluation (Coronary CTA VISION) investigó prospectivamente el valor predictivo

han demostrado que, en comparación con los defectos fijos, los defectos de perfusión incremental de CCTA sobre RCRI en 955 pacientes con antecedentes o factores de riesgo de

reversibles se asociaron con un mayor riesgo CAD, o antecedentes de IC

de muerte cardíaca o infarto de miocardio no fatal. El riesgo de eventos cardíacos se correlaciocnoangestiva sometidos a NCS.168 La angiografía por tomografía computarizada

con la extensión de las anomalías de perfusión reversibles (graves: 0,20% del miocardio). Las
coronaria mejoró la estimación del riesgo para el resultado primario de muerte cardiovascular
imágenes de perfusión miocárdica normal en pacientes de alto riesgo
postoperatoria e infarto de miocardio no fatal dentro de los 30 días, aunque CCTA se asoció
identifican un subgrupo de bajo riesgo comparable con aquellos sin factores de riesgo clínicos
con sobrestimaciones de riesgo inapropiadas más de cinco veces entre pacientes que no
para resultados cardíacos adversos.154,159,160
experimentaron el resultado primario. El valor predictivo de CCTA mejoró aún más cuando
Las imágenes de resonancia magnética cardíaca (RMC) de estrés y el realce tardío de gadolinio
se asoció con pruebas funcionales no invasivas, como imágenes de perfusión miocárdica, con
también son herramientas precisas para la detección de la cardiopatía isquémica.
un valor predictivo positivo
y pronóstico.166
y negativo del 50 % (95 % IC, 21–79) y 100 % (95 % IC , 79–100), respectivamente.161 La

Tabla de recomendaciones 9 : recomendaciones para las imágenes de esfuerzo
Recomendaciones
angiografía por tomografía computarizada coronaria asociada con la evaluación funcional
adicional de la estenosis coronaria con reserva fraccional de flujo (FFR)
con tomografía
computarizada (TC) fue capaz de identificar estenosis coronaria funcionalmente
Nivel de claseb
grave en el 57% de los pacientes asintomáticos. sin antecedentes de enfermedad cardiaca

Se recomiendan las imágenes de estrés antes de la NCS sometidos a endarterectomía carotídea (CEA).169 En 135 pacientes asintomáticos sin

electiva de alto riesgo en pacientes con poca antecedentes de enfermedad cardiaca sometidos a cirugía vascular periférica, la FFR
I B
capacidad funcionalc y alta probabilidad de CADd o alto preoperatoria con TC facilitó la identificación de estenosis
riesgo clínico.e,146,156–158 coronaria funcionalmente grave en el 53% de los pacientes. pacientes Estos pacientes se

Se debe considerar la realización de pruebas de estrés antes beneficiaron de una mayor revascularización, con una tasa menor de 1 año de muerte CV e

de la NCS de alto riesgo en pacientes IM.170

IIa C
asintomáticos con capacidad funcional deficiented e
ICP o CABG previas.147

Las imágenes de esfuerzo se pueden considerar antes

SNC de riesgo intermedio cuando la isquemia es de

IIb B
preocupación en pacientes con factores de riesgo clínico y
4.5.3.2. Angiografía coronaria invasiva Falta
baja capacidad funcional.d,152,157,158
información de ECA en relación con la utilidad de la ACI en pacientes programados para NCS.
Las imágenes de estrés no se recomiendan de forma rutinaria.
C La adopción de una evaluación de ICA también puede causar un retraso innecesario e
ante NCS. tercero

impredecible en una intervención quirúrgica ya planificada y agregar un

CABG, injerto de derivación de arteria coronaria; CAD, enfermedad de las arterias coronarias; ECG, electrocardiograma; VI, riesgo de procedimiento independiente al riesgo general. A pesar del hecho de que la CAD
ventrículo izquierdo; SNC, cirugía no cardiaca; ICP, intervención coronaria percutánea.
puede estar presente en un número significativo de pacientes que requieren NCS, las
a Clase de recomendación. indicaciones para la angiografía coronaria preoperatoria y la revascularización son similares a
b Nivel de evidencia.
las indicaciones de angiografía en el entorno no quirúrgico.98,146,171 El tratamiento
C
Capacidad física basada en el índice de estado de actividad de Duke (DASI) o incapacidad para subir dos tramos de
preoperatorio de pacientes con isquemia miocárdica, ya sea Se recomienda médicamente o
escaleras.
d
Probabilidad previa a la prueba 0,15 % según la edad, el sexo y la naturaleza de los síntomas, o dos o más factores de
con intervención.
riesgo de ECV (dislipidemia, diabetes, hipertensión, tabaquismo, antecedentes familiares de ECV) o cambios en el ECG
en reposo (onda Q o ST -segmento/cambios de onda T), o disfunción del VI sugestiva de CAD.146
Es
Uno o más factores de riesgo clínico según el Revised Cardiac Risk Index (cardiopatía isquémica, Tabla de recomendaciones 10 : recomendaciones para la angiografía coronaria
enfermedad cerebrovascular, antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva, nivel de creatinina sérica .2 mg/dL,

diabetes que requiere terapia con insulina)46,47.

Recomendaciones Nivel de claseb

4.5.3. Angiografía 4.5.3.1.

Se recomienda utilizar las mismas indicaciones para
Angiografía por tomografía computarizada coronaria La angiografía I C
ACI y revascularización preoperatoriamente como en el entorno
por tomografía computarizada coronaria (CCTA) se recomienda como prueba inicial para el
no quirúrgico.98,146
diagnóstico de EAC en pacientes estables con baja probabilidad clínica o sin diagnóstico
Se debe considerar CCTA para descartar CAD en
previo de EAC, y características asociadas con una alta probabilidad de buena calidad de
pacientes con sospecha de CCS o SCASEST con
imagen.146 Además, la CCTA se recomienda como una alternativa a la angiografía coronaria
biomarcadores negativos en
invasiva (ACI) para excluir el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST
caso de probabilidad clínica baja a intermedia de CAD, IIa C
(SCASEST) cuando existe una probabilidad baja a intermedia de CAD, y cuando la troponina
o en pacientes no aptos para pruebas funcionales no
cardíaca y /o el ECG son normales o no
invasivas que se someten a NCS de riesgo no urgente,
concluyentes.98 La utilidad práctica de la CCTA se reduce cuando hay una puntuación
intermedio y alto.
alta de calcio coronario.167
Continuado
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3854 Directrices ESC

Se puede considerar la ICA preoperatoria en pacientes estables IIb B

5.2. Farmacológico
con SCC sometidos a EAC quirúrgica electiva.172 No se 5.2.1. Bloqueadores beta
recomienda la ICA preoperatoria de rutina en Los betabloqueantes reducen el consumo de oxígeno del miocardio al reducir la fuerza
tercero C contráctil y la frecuencia cardíaca. Los betabloqueantes también son agentes
pacientes con CCS estables que se someten a
SNC de riesgo intermedio. antiarrítmicos eficaces. Además, algunos bloqueadores beta, como el metoprolol,
tienen un efecto sobre las respuestas inflamatorias agudas al inhibir la hiperactivación
CAD, enfermedad de las arterias coronarias; CCS, síndrome coronario crónico; CCTA: angiografía por
tomografía computarizada coronaria; CEA, endarterectomía carotídea; ICA, angiografía coronaria invasiva; de los neutrófilos en situaciones agudas.184 Estas propiedades significan que los
SNC, cirugía no cardiaca; SCASEST, síndrome coronario agudo bloqueadores beta han sido algunos de los agentes cardioprotectores probados con mayor
sin elevación del segmento ST.
frecuencia en pacientes sometidos a NCS. Varios ECA han evaluado los efectos del bloqueo
a
Clase de recomendación.
b
Nivel de evidencia. beta perioperatorio en los criterios de valoración clínicos en pacientes con diferentes perfiles
de riesgo (ver Datos complementarios, Sección 3.1.1.). El tipo, la dosificación y la titulación,
el momento de inicio, la duración de la terapia con betabloqueantes, el tipo de cirugía y el
5. Estrategias generales de perfil de riesgo de los sujetos difieren significativamente entre los estudios, lo que hace que
las comparaciones sean complejas.
reducción de riesgos
La pregunta sobre el inicio de los bloqueadores beta antes de la cirugía ha sido un tema
de intensa controversia (ver Datos complementarios, Sección 3.1.1.1). El ensayo más grande
5.1. Factores de riesgo cardiovascular e intervenciones en el estilo de
y más reciente sobre el tema, el ensayo Evaluación isquémica
vida El control de los factores de riesgo CV,
perioperatoria (POISE-1), inscribió a 8351 pacientes con o en riesgo de enfermedad
incluida la PA, la dislipidemia y la diabetes, es importante antes de la NCS. Para el control
aterosclerótica, y que no tomaban bloqueadores beta antes de la NCS. Los pacientes
preoperatorio de la PA y la diabetes, consulte las Secciones 6.8 y 6.13, respectivamente.
fueron aleatorizados a succinato de metoprolol de liberación prolongada 200 mg
Si bien las modificaciones del estilo de vida antes de la intervención reducen el 185 El tratamiento se inició 2-4 h
diarios o placebo antes de la cirugía y
riesgo de varias complicaciones perioperatorias, el impacto sobre las complicaciones
se mantuvieron durante 30 días. El resultado primario (compuesto de muerte cardiovascular,
CV no se ha explorado adecuadamente. De los cambios en el estilo de vida recomendados
infarto de miocardio no fatal y paro cardíaco no fatal) fue significativamente más bajo en el
antes de la cirugía, el abandono del hábito de fumar es el mejor documentado en los ECA.
brazo de metoprolol (5,8 % frente a 6,9 % [P = 0,04]). El metoprolol se asoció con reducciones
Fumar se ha asociado con una tasa más alta de complicaciones posoperatorias a los 30
significativas de infartos de miocardio, revascularizaciones coronarias y fibrilación auricular.
días.173,174 Las revisiones de ECA han demostrado un efecto de dejar de fumar hasta 6
Sin embargo, las incidencias
meses después de la operación, con una clara reducción de cualquier complicación
de muerte por cualquier causa, accidente cerebrovascular e hipotensión o bradicardia
posoperatoria por razón de riesgo. (HR) 0,42 (IC 95 %, 0,27–0,65), en particular infecciones
clínicamente significativas fueron significativamente mayores en el brazo
de heridas (HR, 0,43; IC 95 %, 0,21–0,85).173,175 Con respecto al momento del cese, las
de metoprolol. El análisis post hoc mostró que la hipotensión conllevó el mayor riesgo
revisiones de estudios observacionales han mostrado asociaciones consistentes con un mejor
atribuible de muerte y a1c8c6idente cerebrovascular. La dosis alta de metoprolol
resultado quirúrgico para el cese .4 semanas antes de la cirugía, con cada semana adicional
prolongado podría haber desempeñado un papel en los eventos adversos observados durante el seg
resultando en una mejoría adicional del 19%.176–178
También se informaron varios metanálisis, revisiones sistemáticas y estudios
observacionales (ver Datos complementarios, Tabla S4).187–
Los programas de ejercicios preoperatorios solo se han probado en ECA pequeños, y las
189
En general, el inicio de los bloqueadores beta antes de la NCS no se asoció con un
revisiones recientes han mostrado una reducción del riesgo relativo (RR) en las
beneficio clínico neto en la mayoría de los análisis, pero podrían ser beneficiosos en
complicaciones posoperatorias del 67 % (RR, 0,33; IC del 95 %, 0,17– 0,61).179 Derivación
pacientes con perfiles de alto riesgo CV o que se someten a intervenciones quirúrgicas de
a se puede considerar un programa de ejercicio preoperatorio para pacientes programados
alto riesgo (incluidas las intervenciones vasculares )
para cirugía electiva mayor o compleja.176,179,180 No se recomienda la reducción de peso
.188,190–192 Cuando se inicia el bloqueo beta oral en pacientes con CAD que se someten a
de pacientes obesos inmediatamente antes de la cirugía.
NCS, se puede considerar el uso de atenolol o bisoprolol como primera opción.190,193–195

Tabla de recomendaciones 11 : recomendaciones para el estilo de vida y los factores de En pacientes que estén en tratamiento crónico con bloqueadores beta antes de la cirugía,

riesgo cardiovascular se recomienda mantenerlos en el perioperatorio. En cinco estudios observacionales se

informó un aumento de la mortalidad después de la suspensión preoperatoria de
betabloqueantes.190,196–199 La interrupción de esta terapia

Recomendaciones durante .2 días después de la operación puede duplicar el riesgo de FA.200

Nivel de claseb

Se recomienda dejar de fumar 0,4 semanas

I B La taquicardia posoperatoria debe conducir inicialmente al tratamiento de la causa
antes de la NCS para reducir las
subyacente, como hipovolemia, dolor, pérdida de sangre o infección, en lugar de simplemente
complicaciones posoperatorias y la mortalidad.181,182
aumentar la dosis de betabloqueantes. Cuando están indicados los bloqueadores beta, la
Se recomienda el control de los factores de riesgo
duración óptima del bloqueo beta perioperatorio no puede derivarse de ensayos aleatorios.
I B
CV, incluida la presión arterial, la dislipidemia
Según un metanálisis de ECA que incluyó a 14 967 pacientes, los betabloqueantes pueden
y la diabetes, antes de la NCS.173,176–178,183
reducir el riesgo de FA posoperatoria después de la NCS;201 sin embargo, esto tiene el costo de

CV, cardiovascular; NCS, cirugía no cardiaca. un mayor riesgo de bradicardia, hipotensión y accidente
Clase de recomendación. b
a
cerebrovascular.187
Nivel de evidencia.
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Directrices ESC
Los bloqueadores beta de acción ultracorta esmolol y landiolol tienen las ventajas
teóricas de un inicio de efectos muy rápido y vidas medias cortas. En particular, el landiolol
puede reducir la PA en menor medida que el esmolol. La
evidencia de la prevención de la FA con landiolol después de la NCS es menos sólida e
inconsistente que en el contexto de la cirugía cardíaca.
gery.202-205 El momento de inicio de los bloqueadores beta para prevenir la FA sigue sin
estar claro, y la mayoría de los regímenes profilácticos que utilizan agentes de acción corta
se inician intraoperatoriamente.187
5.2.2. amiodarona
La amiodarona es el agente más utilizado para la prevención de la FA posoperatoria
,206 con una reducción del riesgo del 58% en SNC en un metaanálisis que evaluó diferentes
fármacos antiarrítmicos (FAA), pero puede inducir efectos secundarios no cardíacos
relevantes.201 otro metanálisis, la amiodarona (oral o intravenosa [iv]) y los bloqueadores
beta fueron igualmente efectivos para reducir la FA posoperatoria.207 En otro ECA
prospectivo, una combinación de bloqueador beta más amiodarona superó a los
bloqueadores beta solos en la reducción FA operativa.208 Cabe señalar que los dos últimos
estudios se realizaron en pacientes sometidos a cirugía cardíaca.
En general, mientras que la amiodarona preventiva parece reducir la incidencia de FA,
los beneficios clínicos asociados con su uso rutinario son
poco claro.
5.2.3. estatinas
A pesar del amplio uso de estatinas en pacientes sometidos a cirugía, los ECA que evalúan
los efectos de iniciar la terapia con estatinas durante el período perioperatorio son escasos.
Esto debe verse por separado de los pacientes que
ya están en tratamiento con estatinas. El uso a largo plazo de estatinas en pacientes con ECV
o alto riesgo de ECV está bien establecido.40 Los datos de observación
sugieren un beneficio potencial de las estatinas en la fase perioperatoria. En una gran
cohorte retrospectiva y de observación, que incluyó a 180 000 veteranos sometidos a NCS,
el uso de estatinas el día de la cirugía o el día posterior se asoció con una reducción de la
mortalidad (RR, 0,82; IC 95 %, 0,75– 0,89).209 Se observaron resultados similares en un
estudio de cohorte retrospectivo que utilizó registros de alta hospitalaria y de farmacia.210
Aunque ambos estudios utilizaron emparejamiento de propensión para reducir el sesgo,
estos análisis son propensos a generar confusión, especialmente cuando se utilizan registros
de alta y de farmacia.
Como tal, los ECA brindan una estimación del efecto más confiable, por ejemplo:
el ensayo Reducir el riesgo de complicaciones operativas usando la dosis de carga de
atorvastatina (LOAD) estudió a 648 pacientes que nunca habían recibido estatinas, de los
cuales el 24 % tenía antecedentes de ECV y el 49 % tenía diabetes
.211 En este ensayo aleatorizado, controlado con placebo, los pacientes recibieron una
dosis de carga de 80 mg de atorvastatina dentro de las 18 horas previas a la cirugía, seguida
de 40 mg diarios durante 7 días. El uso de atorvastatina no redujo el riesgo de eventos
importantes (mortalidad por todas las causas, infarto de miocardio no fatal o accidente
cerebrovascular a los 30 días [CRI, 0,87; IC 95 %, 0,60–1,26; P = 0,46]). Sin embargo, el
ensayo no tuvo suficiente poder para sacar conclusiones definitivas. Además, varios
metanálisis han mostrado resultados ambiguos y la mayoría de los estudios son de tamaño
limitado con menos de 100 pacientes.212,213 Por lo tanto, no se recomienda el inicio
perioperatorio de rutina de la terapia con estatinas. Sin embargo, en pacientes en los que ya
está indicado el uso de estatinas, se debe considerar el tratamiento perioperatorio,
particularmente en pacientes programados para cirugía de alto riesgo (por ejemplo, cirugía
vascular).
3855
5.2.4. Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona
Los datos sobre el uso perioperatorio de inhibidores del sistema renina-angiotensina-
aldosterona (SRAA) no son concluyentes. La mayoría de los estudios sugieren que el uso
continuado de inhibidores del SRAA se asocia con un mayor riesgo de hipotensión
perioperatoria y, como consecuencia, un mayor uso de vasopresores
e inotrópicos. Además, la hipotensión intraoperatoria y su duración se asocian con daños en
los órganos diana, incluida la lesión renal, el daño miocárdico y el accidente
cerebrovascular . ) u omisión de la última dosis preoperatoria de IECA, los pacientes
aleatorizados a la omisión de la última dosis antes de la cirugía experimentaron hipotensión
intraoperatoria con menos frecuencia (76/137 [55 %] frente a 95/138 [69 %]) y
vasopresores. el uso fue menos probable.215 Por otro lado, la hipertensión postoperatoria
fue más frecuente en el grupo de omisión.
Además, en un estudio de cohorte observacional de 4802 pacientes sometidos a NCS y que
usaban un IECA o un bloqueador de los receptores de angiotensina (ARA), la suspensión de
estos fármacos en las 24 h previas a la cirugía se asoció con un menor riesgo de hipotensión
intraoperatoria (RR ajustado , 0,80; IC 95 %, 0,72–0,93; P < 0,001), y se asoció con una
reducción en el criterio de valoración compuesto que consiste en mortalidad por todas las
causas, accidente cerebrovascular e IM (RR ajustado, 0,82; IC 95 %, 0,70– 0,96; p = 0,01);216
El 8% de los pacientes de esta cohorte fueron diagnosticados de IC, en los que los
inhibidores del SRAA son la piedra angular del tratamiento médico. Una revisión
sistemática, que incluye nueve estudios (cinco ECA y cuatro estudios de cohortes), reveló
que suspender los IECA/ARB en la mañana de la cirugía no se asoció con mortalidad o
MACE;217 sin embargo, sí confirmó que suspender el tratamiento se asoció con menos
hipotensión intraoperatoria (OR, 0,63; IC 95 %, 0,47–0,85). Si se retiene un ACEI/ARB
antes de la NCS, debe reiniciarse lo antes posible para evitar una omisión involuntaria a
largo plazo. No existen datos sobre los efectos perioperatorios de los inhibidores de la
neprilisina del receptor de angiotensina (ARNI), pero la hipotensión es más común en
comparación con los pacientes que reciben IECA.218
Algunos ECA importantes en este campo están en curso: el impacto de la continuación
de los inhibidores del sistema renina-angiotensina frente a la interrupción en el resultado
después de una cirugía mayor . frente a una estrategia de prevención de la hipertensión
sobre el riesgo de muerte vascular y eventos vasculares mayores en pacientes que son
seguidos durante 30 días después de la NCS.
5.2.5. Bloqueadores de los canales de calcio
Los efectos de los bloqueadores de los canales de calcio (BCC) sobre el equilibrio entre el
suministro y la demanda de oxígeno del miocardio los hace teóricamente adecuados para las
estrategias de reducción del riesgo. La relevancia de los ensayos aleatorios que evalúan los
efectos perioperatorios de los BCC está limitada por su pequeño tamaño, la falta de
estratificación del riesgo y la ausencia de informes sistemáticos de muerte cardíaca e infarto
de miocardio. Un metanálisis reunió 11 ensayos aleatorizados con un total de 1007
pacientes.220 El tratamiento con BCC redujo significativamente el número de episodios de
isquemia miocárdica y taquicardia supraventricular (TSV) en los análisis combinados. Sin
embargo, la disminución de la mortalidad y el IM solo alcanzó significación estadística
cuando se combinaron ambos criterios de valoración (RR, 0,35; IC 95 %, 0,08–0,83; P = 0,02).
Por el contrario, un estudio de casos y controles emparejado de 1000 pacientes sometidos a
tratamiento agudo o electivo
Machine Translated by
3856
la cirugía de aneurisma aórtico sugirió que el uso de dihidropiridina se asoció de forma
independiente con una mayor incidencia de mortalidad perioperatoria.221 Estos datos
observacionales pueden estar sesgados por las indicaciones para el uso de BCC. En
pacientes que ya reciben BCC, particularmente en aquellos con angina vasoespástica, se
recomienda continuar con los BCC durante el período perioperatorio, pero reteniendo la
dosis el día de la cirugía para evitar la hipotensión postoperatoria.
5.2.6. Agonistas de los receptores alfa-2 Los
agonistas de los receptores alfa-2 reducen la producción de noradrenalina
posganglionar y, por lo tanto, podrían reducir el pico de catecolaminas durante
la cirugía. El ensayo europeo Mivazerol pero grave. Si bien la incidencia no aumentó significativamente con los inhibidores
aleatorizó a 1897 pacientes con CI que se sometieron a NCS de riesgo intermeddeioSoGLaTlt-o2.2e2n2los ECA, varios informes de casos indican que la EDKA puede
Mivazerol no disminuyó la incidencia de muerte o infarto de miocardio en el
toda la población. Sin embargo, disminuyó la incidencia de muerte en una subpoblación de
904 pacientes sometidos a cirugía vascular.222 El ensayo internacional Peri-Operative
ISchemic Evaluation 2 (POISE-2) aleatorizó a 10 010 pacientes sometidos a NCS a
clonidina o placebo.223 La clonidina no redujo la tasa de muerte o infarto de miocardio no
mortal en general o en pacientes sometidos a cirugía vascular (RR, 1,08; IC 95 %, 0,93–
1,26; P = 0,29), pero aumentó el riesgo de hipotensión clínicamente importante (RR, 1,32;
95 % IC, 1,24–1,40; P < 0,001) y paro cardíaco no fatal (RR, 3,20; 95 % IC, 1,17– 8,73; P
= 0,02).
5.2.7. diuréticos
Los diuréticos se utilizan con frecuencia en pacientes con hipertensión o IC. En general, la
terapia para el tratamiento de la hipertensión debe continuarse hasta el día de la cirugía y
reanudarse por vía oral cuando sea posible. Sin embargo, el beneficio de continuar con los
diuréticos como terapia antihipertensiva no está claro y se pueden considerar agentes
antihipertensivos alternativos. En la insuficiencia cardíaca, la dosis de diuréticos debe
ajustarse con suficiente antelación para un balance de líquidos óptimo antes de la cirugía y
para evitar la retención de líquidos o la deshidratación.
Se debe considerar la posibilidad de alteraciones electrolíticas en cualquier
paciente que reciba diuréticos. Se informa que la hipopotasemia ocurre en hasta
el 36% de los pacientes sometidos a cirugía (principalmente NCS).224,225 Se debe prestar
especial atención a los pacientes propensos a desarrollar arritmias. Cualquier alteración
electrolítica, especialmente la hipopotasemia y la hipomagnesemia, debe corregirse a
tiempo antes de la cirugía.
La reposición preoperatoria aguda en pacientes asintomáticos puede estar asociada con más
riesgos que beneficios; por lo tanto, los trastornos electrolíticos asintomáticos menores no
deben retrasar la cirugía aguda.
En el período perioperatorio, el estado del volumen en pacientes con insuficiencia
cardíaca debe controlarse cuidadosamente y optimizarse con diuréticos de asa o fluidos.
Sin embargo, los datos retrospectivos sugieren que la prescripción intraoperatoria de
diuréticos puede aumentar el riesgo de lesión renal aguda (IRA) después de la NCS.226
5.2.8. ivabradina
La frecuencia cardíaca es un factor de riesgo independiente y modificable de IM
periprocedimiento (y tal vez de muerte) después de la NCS. La ivabradina es un agente
cronotrópico negativo sin efecto hipotensor asociado, y está
Directrices ESC
por lo tanto, una posible alternativa a los betabloqueantes. Sin embargo, hay pocos
estudios sobre el valor de la ivabradina para pacientes de alto riesgo que se someten a
NCS.227 El ensayo pequeño (78 pacientes) PeRi-OperaTivE CardioproTection With
Ivabradine in Non-cardiac Surgery (PROTECTIN) (NCT04436016) está en curso.
5.2.9. Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 El uso de inhibidores del
cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT-2) está aumentando, debido a los beneficios
CV comprobados para pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM) y un efecto
beneficioso sobre los resultados de los pacientes con IC e insuficiencia renal. La
cetoacidosis diabética euglucémica (EDKA) es una complicación rara
ocurrir ocasionalmente después de una cirugía (no cardíaca) en pacientes tratados con
inhibidores de SGLT-2.228 Una revisión sistemática indicó que los factores
desencadenantes incluyen cambios de medicamentos para la diabetes, modificaciones en la
dieta y enfermedades intercurrentes.229 La Administración de Drogas y Alimentos de los
EE. UU. (FDA) recomienda interrumpir la terapia
con inhibidores de SGLT-2 durante al menos 3 o 4 días antes de la cirugía
programada y estar atento a los síntomas relacionados con EDKA, provocando la medición
de cetonas.
Recomendación Tabla 12 — Recomendaciones para el tratamiento farmacológico
Recomendaciones Nivel de claseb
Iniciación
En pacientes con indicación de estatinas, se debe IIa C
considerar iniciar estatinas en el perioperatorio.
Se puede considerar el inicio preoperatorio
de bloqueadores beta antes de un SNC de alto riesgo
en pacientes que tienen dos o más factores de riesgo IIb A
clínicosd para reducir la
incidencia de infarto de miocardio perioperatorio.188,190–192
Se puede considerar el inicio preoperatorio de
IIb B
betabloqueantes antes de la NCS en pacientes con CAD
conocida o isquemia miocárdica.e,230–232
No se recomienda el inicio de rutina de betabloqueantes en el A
tercero
perioperatorio.185,187,189,233,234
Continuación
Se recomienda la continuación perioperatoria de los
bloqueadores beta en pacientes que actualmente reciben este
I B
medicamento.190,196–199
En pacientes que ya toman estatinas, se recomienda continuar
con estatinas durante el período perioperatorio.235 I B
En pacientes con IC estable, la continuación
perioperatoria de los inhibidores del SRAA puede ser
consideró. IIb C
Continuado
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Directrices ESC 3857

se deben considerar los fármacos antitrombóticos en uso (Tablas 7 y 8). El riesgo de

Interrupción
sangrado asociado con diferentes tipos de intervenciones se muestra en la Tabla
En pacientes sin IC, se debe considerar suspender
IIa B
9. La estimación del riesgo y la toma de decisiones en pacientes que requieren terapia
los inhibidores del SRAA el día de la NCS para prevenir la
antitrombótica a largo plazo es un desafío, ya que existen asociaciones relevantes entre el
hipotensión perioperatoria.215,216
manejo antitrombótico perioperatorio, el sangrado y los eventos trombóticos. (IM y
Para los pacientes que toman diuréticos para tratar la
accidente cerebrovascular) y mortalidad.6,11–13 Por lo tanto, la evaluación
IIa B
hipertensión, se debe considerar la interrupción transitoria de los
interdisciplinaria del riesgo antes de la intervención es crucial para clasificar los riesgos
diuréticos el día de la NCS.236
isquémicos y hemorrágicos relacionados con el paciente (p. ej., cardiólogo, neurólogo,
Se debe considerar la interrupción de la terapia con
especialista vascular y especialista en hematología). médico), y el riesgo quirúrgico
IIa C
inhibidores de SGLT-2 durante al menos 3 días antes del
(cirujano y anestesiólogo).
SNC de riesgo intermedio y alto.
La información sobre el momento de la intervención según la duración indicada de
bpm, latidos por minuto; CAD, enfermedad de las arterias coronarias; IC, insuficiencia cardiaca; SNC, cirugía no una terapia titrombótica debe comunicarse al paciente y al médico general tratante.
cardiaca; SRAA, sistema renina-angiotensina-aldosterona; RCRI, índice de riesgo cardíaco revisado; SGLT-2, cotransportador de sodio-

glucosa 2.
aClase de recomendación.
b Nivel de evidencia.
5.3.1. Antiplaquetarios
C
Idealmente, al menos 1 semana antes de la cirugía, comenzando con una dosis baja con ajuste de dosis para la frecuencia cardíaca
objetivo.185,197,230,237 El objetivo es una frecuencia cardíaca en reposo de 60 a 70 lpm191 5.3.1.1. Terapia antiplaquetaria única En
con una presión arterial sistólica de 0,100 mmHg.230,238 pacientes que toman aspirina para la prevención primaria, el riesgo de eventos
d
Cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal o diabetes mellitus, según la escala RCRI239.
isquémicos es bajo y la aspirina puede retirarse antes de la NCS. Se debe considerar la
Es
Idealmente, el tratamiento debe iniciarse entre 30 y (al menos) 2 días antes de la cirugía, comenzando con una
interrupción permanente después de la operación en pacientes con riesgo de enfermedad
dosis baja, y debe continuarse después de la operación.197,230,237
cardiovascular aterosclerótica (ASCVD, por sus siglas en inglés) de riesgo bajo y
moderado y/o en pacientes con alto riesgo

5.3. Manejo perioperatorio de agentes antitrombóticos El de hemorragia según los ensayos negativos/neutrales y las recomendaciones
para la prevención primaria de ECV en el 2021. Guía ESC sobre enfermedades cardiovascul
manejo de pacientes que toman agentes
prevención en la práctica clínica.40,241
antitrombóticos y necesitan cirugía o un procedimiento invasivo debe considerar el riesgo de
Debido a la mejor relación riesgo-beneficio, la aspirina tiene un papel establecido para la
sangrado y trombosis relacionado con el paciente y el procedimiento.
prevención a largo plazo de nuevos eventos cardiovasculares en pacientes con ECV
Además, las características farmacocinéticas y farmacodinámicas del
establecida.242 El ensayo POISE-2 es el ensayo aleatorizado controlado
con placebo más grande de aspirina perioperatoria en pacientes sometidos a NCS.243

Tabla 7 Características farmacocinéticas y farmacodinámicas de los antiplaquetarios

TRABAJAR
clopidogrel prasugrel Ticagrelor Cangrelor Eptifibatide Tirofiban

Objetivo COX-1 P2Y12 P2Y12 P2Y12 P2Y12 GPIIB/IIIa GPIIB/IIIa

(tipo de bloqueo) (irreversible) (irreversible) (irreversible) (reversible) (reversible) (reversible) (reversible)

Solicitud Oral Oral Oral Oral IV IV IV

Tiempo hasta Cmax 0,5–1,0 horas 2 horas 0,5 horas 0,5 horas 2 minutos 5 minutos 5 minutos

(después de 600 mg DL)a (después de 60 mg (después de 180 mg

LD)a LD)a

Profármaco No Sí Sí No No No No

Biodisponibilidad (%) 50 50 80 36 100 100 100

Interacciones con la drogas AINE CYP3A4, CYP3A5, CYP3A4/A5 CYP3A4 Ninguno Ninguno Ninguno

(en particular o CYP2C19 y CYP2B6 inductores o

ibuprofeno + inhibidores o inhibidor inhibidores

naproxeno) inductores

Vida media plasmática 20 minutos 0,5–1 h (metabolito 0,5–1 h (metabolito 6–12 horas 3–6 minutos 2,5–2,8 horas 1,2–2 horas

activo) 3–10 activo) 7–10

Duración de la acción 7–10 días díasb díasb 3–5 días 1–2 horas 4 horas 8h

después de la última dosis

Aclaramiento renal de No. No. No. No. 58 50 sesenta y cinco

el activo

metabolito (%)

Régimen de dosis de de de licitación Bolo, Bolo, Bolo,

infusión infusión infusión

ASA, ácido acetilsalicílico; oferta, dos veces al día; Cmax, concentración sérica máxima; iv, intravenoso; DL, dosis de carga; NR, no relevante; od, una vez al día.
a
El tiempo hasta la Cmax puede retrasarse 8 h o más después de una dosis de opiáceo.
b
Dependiendo del estado de la respuesta.
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3858
Directrices ESC

Tabla 8 Características farmacocinéticas y farmacodinámicas de los anticoagulantes orales

warfarina Fenprocumón Apixaban dabigatrán edoxabán rivaroxabán

Objetivo VKORC1 VKORC1 FXa FIIA FXa FXa

(tipo de

bloqueo)

Solicitud Oral Oral Oral Oral Oral Oral

Tiempo hasta Cmax 2–6 horas 1,52 horas +1,52 3–4 horas 1.25–3h 1–2 horas 2–4 horas

Profármaco No No No Sí No No

Biodisponibilidad (%) .95 100 50 6.5 62 80–100

Interacciones con la drogas CYP2C9, CYP2C9, CYP2C8, Inhibidores de CYP3A4 Inhibidores de la Inhibidores de la Inhibidores de CYP3A4

CYP2C19, vitamina K o inductores, glicoproteína P o glicoproteína P o inductores,

CYP2C8, Inhibidores de la inductores Inhibidores de la

CYP2C18, glicoproteína P o glicoproteína P o

CYP1A2, inductores inductores

CYP3A4,

vitamina K

Vida media plasmática 36–48 horas 100 horas 12 horas 12–14 horas 6-11 horas 7-11 h (11-13 h en

ancianos)

Duración de la acción 5 dias 7 días 24 horas 24 horas 24 horas 24 horas

después de la última dosis

Aclaramiento renal no renal no renal 27 85 37–50 33

del activo

metabolito (%)

Régimen de dosis Ajustado Ajustado según INR licitación licitación de de/oferta

según INR

oferta, dos veces al día; Cmax, concentración sérica máxima; FIIa, factor IIa; FXa, factor Xa; INR, Razón internacional normalizada; DL, dosis de carga; NOAC, anticoagulante oral no antagonista de la vitamina K; od, una vez
al día; VKORC1, complejo 1 de epóxido reductasa de vitamina K.

Tabla 9 Riesgo de sangrado según tipo de cirugía no cardiaca

Cirugía con riesgo de sangrado menor

Cirugía con bajo riesgo hemorrágico (poco Cirugía con alto riesgo hemorrágico (frecuente o

frecuente o con bajo impacto clínico) con importante repercusión clínica)

• Procedimiento de cataratas o glaucoma •

• Cirugía abdominal: colecistectomía, reparación de • Cirugía abdominal con biopsia hepática, litotricia
Procedimientos dentales: extracciones (1 a 3 dientes), cirugía periodontal,
hernia, resección de colon • Cirugía extracorpórea por ondas de choque •
colocación de implantes, procedimientos de endodoncia (canal radicular),
de mamas • Cirugía extensa de cáncer (p. ej., páncreas,
limpieza/raspado subgingival •
Procedimientos dentales complejos (extracciones múltiples hígado)
Endoscopia sin biopsia ni resección • Cirugía superficial
de dientes) • • Anestesia neuroaxial (espinal o epidural) • Neurocirugía
(p. ej., incisión de absceso, incisión pequeña en la piel escisiones/ biopsia)
Endoscopia con biopsia simple • (intracraneal, espinal) • Cirugía ortopédica

Gastroscopia o colonoscopia con biopsia simple mayor • Procedimientos con biopsia de

• Procedimientos órganos vasculares

con agujas de gran calibre (p. (riñón o próstata)

biopsia de médula ósea o de ganglio linfático) • Cirugía plástica reconstructiva •

• Cirugía oftálmica no catarata • Cirugía Intervenciones específicas (polipectomía de colon, punción lumbar,

ortopédica pequeña (pie, mano reparación endovascular de aneurismas)

artroscopia)

• Cirugía torácica, cirugía de resección pulmonar •

Cirugía urológica (prostatectomía, resección de

tumor vesical) • Cirugía vascular

(por ejemplo, reparación de AAA, cirugía vascular

derivación)

AAA, aneurisma de aorta abdominal.

Adaptado de Steffel et al.240
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Directrices ESC 3859

Pacientes en terapia antiplaquetaria dual

Riesgo de sangrado relacionado con NCS

Alto riesgo de sangrado

norte

relacionado con NCS

Riesgo trombótico

Alto riesgo trombótico:

PCI <1 mes o
norte Y
SCA <3 meses o

Alto riesgo de trombosis del stenta

Recomendaciones

Y NCS sensible al tiempo

norte

Interrumpir inhibidor Aplazar NCS

continuar aspirina Puente con GPI o
de P2Y12b Continuar DAPT
(Clase I) cangrelorc (Clase I)
(Clase IIa/b)

Ticagrelor: 3-5 días

Clopidogrel: 5 días
Prasugrel: 7 días
(Clase I)

Figura 5 Recomendaciones para el manejo de la terapia antiplaquetaria en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca. SCA, síndrome coronario agudo; TAPD, terapia antiplaquetaria dual; GPI, inhibidores de la
glicoproteína IIb/IIIa; ICP, intervención coronaria percutánea; N, no; NCS, cirugía no cardiaca.
a
S, sí; Alto riesgo de trombosis perioperatoria del stent definida por al menos uno de los siguientes: antecedentes de trombosis del stent bajo tratamiento antiplaquetario, fracción de eyección del ventrículo izquierdo

reducida (<40 %), diabetes mal controlada, insuficiencia renal grave/hemodiálisis, ICP compleja reciente (es decir, lesión gravemente calcificada, ICP del tronco principal izquierdo, oclusión total crónica, técnica

de bifurcación/aplastamiento, ICP con injerto de derivación), o mala aposición/disección residual del stent.
b
Momento de la reanudación después de la evaluación de riesgos interdisciplinaria lo antes posible (dentro de las 48 h) después de la cirugía. C
Para la dosificación, consulte la Figura 7.

El ensayo asignó al azar a 10 010 pacientes sometidos a NCS con ECV establecida,
la percepción de que el beneficio isquémico del uso perioperatorio de aspirina supera el
o que tenían un mayor riesgo CV, a aspirina o placebo.
riesgo de hemorragia en pacientes con ICP previa.
Los pacientes fueron estratificados de acuerdo a si no habían estado tomando aspirina
Por lo tanto, entre los pacientes con ICP previa, en ausencia de un riesgo
antes del estudio o si ya estaban tomando aspirina; El 33% de los pacientes tenían
hemorrágico muy alto, se debe continuar con dosis bajas de aspirina durante el
enfermedad vascular conocida (23% CAD, 9% PAD y 5% accidente
período perioperatorio.
cerebrovascular). La aspirina no redujo las tasas de muerte o infarto de miocardio no
En pacientes sometidos a implante transcatéter de válvula aórtica (TAVI) que no
mortal a los 30 días (7,0 % frente a 7,1 % en el grupo de placebo [CRI, 0,99; IC 95 %,
tienen otra indicación para el tratamiento con anticoagulantes orales (ACO), las
0,86–1,15; P = 0,92]). El sangrado mayor fue más común en el grupo de aspirina que
directrices recientes basadas en un ECA han recomendado aspirina en dosis bajas
en el grupo de placebo (4,6 % vs. 3,8 % [CRI, 1,23; IC 95 %, 1,01–1,49; P = 0,04]).
como tratamiento estándar.245,246 No hay datos aleatorios disponibles evaluar la
Los resultados
retirada frente a la continuación de la aspirina en pacientes después de TAVI con
primarios fueron similares, independientemente de si los pacientes habían
aspirina sola sometidos a NCS.
estado tomando aspirina o no antes del estudio, y también fueron similares en
Si el riesgo de hemorragia supera el beneficio cardiovascular potencial, se debe
pacientes con y sin enfermedad vascular.
suspender la aspirina. Para pacientes con alto riesgo de sangrado perioperatorio (p.
En un análisis post hoc de 470 pacientes (<5 %) que se habían sometido a una
ej., sometidos a cirugía de columna o ciertas operaciones neuroquirúrgicas u
ICP previa, el uso de aspirina se asoció con una reducción significativa de muerte o
oftalmológicas), se debe suspender la aspirina durante al menos 7 días.
IM (CRI, 0,50; IC 95 %, 0,26–0,95; P = 0,036) e IM sola (CRI,
En raras ocasiones, los pacientes con síndrome coronario crónico (CCS)
0,44; IC 95 %, 0,22–0,87; P = 0,021), mientras que el riesgo de hemorragia grave o
pueden estar en monoterapia con clopidogrel debido a los resultados de ensayos
potencialmente mortal no aumentó significativamente en este entorno.244 Aunque recientes247 y las recomendaciones de las Guías ESC 2020 para
el análisis tiene varias limitaciones, respalda
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3860 Directrices ESC

Interrupción del inhibidor de P2Y12 después de PCI antes de cirugía no cardíaca electivaa

ACS en índice PCI u otras características de alto riesgo isquémicob

norte Y

Tiempo desde el inicio

de DAPT

Clase IIIc

1 mes Clase IIIf

3 meses
Clase II

Clase IIbg

6 meses

Clase Ie

Clase IIah

12 meses

Clase II

Figura 6 Interrupción del inhibidor de P2Y12 después de una intervención coronaria percutánea antes de una cirugía no cardiaca electiva. LoE: nivel de evidencia; MI, infarto de miocardio;
N, no; ICP, intervención coronaria percutánea. S, sí; meses en pacientes sin SCA/sin alto aSe sugiere disponibilidad de servicio de cateterismo 24 h en caso de cirugía mayor dentro de las 6
riesgo y dentro de los 12 meses en pacientes con SCA/alto riesgo. al menos uno de los siguientes: antecedentes b
Alto riesgo de trombosis perioperatoria del stent definida por al menos
de infarto de miocardio recurrente, antecedentes de trombosis del stent bajo tratamiento antiplaquetario, fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida (<40 %), diabetes mal controlada, insuficiencia
renal grave/hemodiálisis, ICP compleja reciente (es decir, lesión gravemente calcificada, ICP del tronco principal izquierdo, oclusión total crónica, bifurcación/técnica
PCI del injerto de derivación), mala aposición del stent/disección residual .
C
d Clase III LoE C. Clase IIa LoE B de aplastamiento,
Es
Clase I LoE A 268.146. f Clase III LoE B 269. g Clase IIb LoE B 270, 271. h 272,273,274, 275, 276,277,278. iC27la9,s2e80II,a28L1o, 9E8.B Clase I LoE A

el manejo de los síndromes coronarios agudos en pacientes que se presentan sin

desaparecido. Debe reconocerse que los efectos de la monoterapia con ticagrelor o clo
elevación persistente del segmento ST;98 por lo tanto, se requiere el manejo
pidogrel sobre la hemostasia son considerablemente menores que cuando se combinan
periprocedimiento de la terapia antiplaquetaria única (SAPT) basada en clopidogrel. Se
con aspirina.
ha llegado al consenso de que se recomienda una breve interrupción de la monoterapia
con inhibidores de P2Y12 en pacientes con alto riesgo de hemorragia.
5.3.1.2. Se recomienda la terapia
Los pacientes tratados con monoterapia con inhibidores de P2Y12 como parte de una
antiplaquetaria dual con inhibidores de P2Y12 además de aspirina para pacientes
estrategia de desescalada después de PCI/ACS, o debido a un accidente cerebrovascular
después de una PCI.98,146 La frecuencia de NCS mayor en el primer año después de la
reciente, PAD o intolerancia a la aspirina, pueden requerir un manejo perioperatorio de
PCI es del 4%; más frecuentemente cirugía ortopédica, abdominal y vascular.251 Otros
esta monoterapia.248–250 Una evaluación interdisciplinaria cuidadosa de peri El
datos observacionales informan incidencias acumuladas de NCS después de PCI durante
sangrado operatorio versus el riesgo isquémico está justificado en estas situaciones, y las
30 días, 6 meses y 1 año del 1%, 5% y 9%,
decisiones individuales
respectivamente.252 Los estudios observacionales han informado una tasa sustancial
se basan en el sangrado perioperatorio y el riesgo químico (p. ej., cirugía bajo
de MACE, que incluye muerte cardíaca, infarto de miocardio y trombosis del stent, que
monoterapia con P2Y12, cambio a pirina, interrupción breve o puente en la fase
oscila entre el 2% y el 8%251,253,254 en pacientes
perioperatoria) puede ser aplicable, aunque la evidencia para estos diferentes regímenecsoensPCI que se someten a NCS, con un riesgo más del doble en comparación con los pacientes
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Directrices ESC 3861

Dosis bajas de AAS en todo

Clopidogrel
Clopidogrel/
prasugrel
ticagrelor SNC (LD 300 mg),
seguido de 75 mg una vez
o reiniciar tirofibán/eptifibatideb

Infusión tirofoibfaibna/ne/petifibatidea

Día -7 -6
-5 -4 -3 -2 -1 -4–6 horas 0 +4–6 horas FU/
alta

Dosis bajas de AAS en todo

Clopidogrel
Clopidogrel/
prasugrel
ticagrelor SNC (LD 300 mg),
seguido de 75 mg una vez al
día o reiniciar cangrelorb

Infusion cangrelorc on cangr

Día -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 -1–6 horas 0 +4–6 horas FU/

alta

COMENZAR DETENER

Figura 7 Puenteo con antiagregantes plaquetarios intravenosos. ASA, ácido acetilsalicílico; FU: seguimiento; DL, dosis de carga; SNC, cirugía no cardiaca; od, una vez a día. aTirofiban: 0,1
µg/kg/min; si el aclaramiento de creatinina es < 50 ml/min, ajustar a 0,05 µg/kg/min. Eptifibatida: 2,0 µ/kg/min; si el aclaramiento de creatinina es < 50 ml/
b C
min, ajustar a 1,0 µg/kg/min. kg/ Hasta que sea posible la terapia oral con inhibidores de P2Y12 . Iniciar dentro de las 72 h posteriores a la suspensión del inhibidor de P2Y12 a una dosis de 0,75 μg/
min durante un mínimo de 48 h y un máximo de 7 días.

La proporción de riesgo atribuible a la ECV subyacente oa la implantación de un stent

ser peor que para la oclusión coronaria de novo (y depende del sitio de implantación del
sigue siendo incierta.254 Los factores de riesgo de MACE después de la NCS son:
stent), y la interrupción prematura del TAPD en pacientes con implantación reciente de
tiempo desde la ICP hasta la cirugía, con el mayor riesgo en el
stent coronario es el predictor más fuerte de trombosis del stent.
primer mes; ICP primaria para infarto de miocardio con elevación del segmento ST
El manejo preferido de los pacientes en TAPD debido a PCI es retrasar la NCS
(IAMCEST); interrupciones/descontinuación de la terapia antiplaquetaria dual (TAPD); y
electiva hasta completar el ciclo completo de TAPD (6 meses después de la PCI electiva
las características de la lesión, incluidas las lesiones ostiales y distales.252,257–259 La
y 12 meses después de SCA).98,146 Sin embargo, varios ensayos recientes han
urgencia de la cirugía es otro factor de riesgo. La clasificación ESC/ESA de NCS es una
indicado que acortar la duración de TAPD a 1 –3 meses después de la implantación de
herramienta validada para predecir el impacto del tipo de cirugía en los MACE16.
SLF modernos se asocia con tasas aceptables de MACE y trombosis del stent en
Un metanálisis de datos observacionales indicó que la interrupción de
pacientes de riesgo bajo y moderado. Con base en estos datos más nuevos, se
clopidogrel durante al menos 5 días redujo el riesgo de reoperación por
recomienda retrasar la NCS sensible al tiempo hasta que se haya realizado un mínimo
hemorragia mayor en un 50 %, sin aumentar el riesgo de MACE o muerte.260 Otros
de 1 mes de tratamiento DAPT. En pacientes CV de alto riesgo, por ejemplo debido a
datos observacionales indican un aumento de MACE con interrupciones
un SCA, se debe
breves del TAPD.261 Sin embargo, estos datos no aleatorizados pueden haber estado
considerar una duración de TAPD de al menos 3 meses antes que la NCS sensible
sesgados por el tipo y la urgencia de la cirugía.260 Cabe señalar que el pronóstico de la
al tiempo.
trombosis del stent parece
Consulte la Figura 5 para ver la duración recomendada de DAPT antes
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3862
Directrices ESC

NCS sensibles al tiempo. Una vez que se suspende el inhibidor de P2Y12 , se debe realizar
la cirugía mientras el paciente aún toma aspirina.
Recientemente han surgido indicaciones para el DAPT a largo plazo.
Se debe considerar el TAPD a largo plazo (más de 1 año) con clopidogrel, prasugrel o ti
cagrelor además de aspirina en pacientes con alto riesgo isquémico, y se puede considerar
en pacientes con riesgo isquémico moderado, tanto en ausencia de un mayor riesgo de
hemorragia mayor o potencialmente mortal.98 Cuando se requiere NCS, se recomienda la
interrupción de los inhibidores de P2Y12 durante 3 a 7 días (dependiendo del inhibidor de
P2Y12) para estas
indicaciones adicionales para DAPT.
sangrado; (ii) momento individualizado de la cirugía electiva después del cese de la terapia
antiplaquetaria; y (iii) guiar la terapia en complicaciones hemorrágicas.285–287 Sin
embargo, ni el ensayo óptimo ni un valor de corte universal asociado con hemorragia han
sido definidos y validados en pacientes sometidos a NCS.
Tabla de recomendaciones 13 : recomendaciones para el uso de la terapia antiplaquetaria en
pacientes sometidos a cirugía no cardíaca
Recomendaciones Nivel de claseb

5.3.1.3. Disminución del efecto antiplaquetario El
manejo de la terapia antiplaquetaria en pacientes que se han sometido recientemente a una
PCI y están programados para NCS debe ser discutido por el cirujano y el cardiólogo, de
modo que el equilibrio entre el riesgo de hemorragia quirúrgica potencialmente mortal en
la terapia antiplaquetaria: mejor entendido por el cirujano—y el riesgo de trombosis del
stent potencialmente mortal debido a la interrupción prematura del TAPD—mejor
entendido por el cardiólogo—puede ser considerado (Figura 5 y Figura 6).
También se debe tener en cuenta un mayor riesgo de MACE como consecuencia de una
hemorragia (importante) al sopesar el riesgo.
Cuando la cirugía urgente no se puede posponer y se realiza con el DAPT recomendado
a bordo, se recomienda reducir o acortar el DAPT. Esto puede
Se recomienda retrasar la NCS electiva hasta los 6 meses
después de una PCI electiva y 12 meses después de una ACS.264,271 I A
Después de la PCI electiva, se recomienda retrasar
NCS sensibles al tiempo hasta un mínimo de 1 mes de Se ha
I B
dado tratamiento DAPT.266,271,288,289 En pacientes
con una PCI reciente programada para
NCS, se recomienda que el cirujano, el anestesiólogo
y el cardiólogo analicen el manejo de la terapia I C
antiplaquetaria.
En pacientes de alto riesgo con una ICP reciente (p. ej., pacientes

con IAMCEST o pacientes con SCASEST de alto riesgo), un TAPD

incluir el cambio de los inhibidores más potentes de P2Y12, prasugrel o ticagrelor, a
duración de al menos 3 meses debe ser IIa C
clopidogrel, o el cese de la aspirina y el uso de monoterapia con prasugrel o ticagrelor. Si
considerado antes de la NCS sensible al tiempo.
ninguna de estas opciones se considera suficiente, se puede considerar la interrupción
prematura del inhibidor de P2Y12 . Si se requiere la interrupción, se debe suspender el Continuación de la medicación

ticagrelor durante 3 a 5 días, el clopidogrel durante 5 días y el prasugrel durante 7 días En pacientes con ICP previa se recomienda continuar
antes de la cirugía.262–264 con aspirina en el perioperatorio si el riesgo hemorrágico lo
I B
permite244.

Intervalo de tiempo recomendado para la interrupción del fármaco antes

Siempre que sea posible, en pacientes con indicación de TAPD, la cirugía debe SNC
realizarse sin suspender la aspirina. La aspirina podría suspenderse como
Si está indicada la interrupción del inhibidor de P2Y12, se
última medida solo con un riesgo hemorrágico muy alto y un riesgo isquémico
recomienda suspender el ticagrelor durante 3 a 5 I B
comparativamente bajo. Sin embargo, tales procedimientos quirúrgicos deben realizarse
días, el clopidogrel durante 5 días y el prasugrel durante 7 días
en hospitales donde los laboratorios de cateterismo estén disponibles las 24 horas del día,
antes de la NCS.262–264
los 7 días de la semana, para tratar a los pacientes de inmediato en caso de eventos
Para pacientes sometidos a cirugía de alto riesgo de
isquémicos perioperatorios.
sangrado (p. ej., neurocirugía intracraneal,
Aunque por lo general no se recomienda, el puente con compuestos intravenosos I C
espinal o cirugía ocular vitreorretiniana), se recomienda
(eptifibatida/tirofibán o cangrelor) podría aplicarse en casos excepcionales cuando el
interrumpir la aspirina durante al menos
TAPD no se puede interrumpir antes de la NCS (p. ej., en pacientes con riesgo muy alto
7 días antes de la operación.
de trombosis del stent, antecedentes de infarto de miocardio recurrente, ICP reciente). )
En pacientes sin antecedentes de PCI, se puede
(ver Figura 5 y Figura 7).282
considerar la interrupción de la aspirina al menos 3 días
IIb B
Para los pacientes que reciben terapia antiplaquetaria, que tienen sangrado
antes de la NCS si el riesgo de sangrado
perioperatorio excesivo o potencialmente mortal, se recomienda la transfusión
de plaquetas como estrategia de rescate. Sin embargo, el ticagrelor y su metabolito activo supera el riesgo isquémico, para reducir el riesgo de sangrado.243

también pueden inhibir la agregación de plaquetas transfundidas. Reanudación de la medicación

Los datos experimentales indican que la administración de albúmina se une al ticagrelor y
Si se ha interrumpido la terapia antiplaquetaria antes de un
reduce su efecto inhibidor sobre la agregación plaquetaria.283 Se está desarrollando un
procedimiento quirúrgico, se recomienda reiniciar la
fragmento de anticuerpo monoclonal (PB2452) para neutralizar el ticagrelor, pero aún no I C
terapia lo antes posible (dentro de las 48 h)
está clínicamente disponible.284
posteriores a la cirugía, según el riesgo interdisciplinario
evaluación.

5.3.1.4. Manejo perioperatorio guiado por la función plaquetaria de la

terapia SCA, síndrome coronario agudo; TAPD, terapia antiplaquetaria dual; SNC, cirugía no
cardiaca; SCASEST, síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST; ICP,
antiplaquetaria Las pruebas de función plaquetaria tienen varias ventajas intervención coronaria percutánea; STEMI, elevación del segmento ST del miocardio infarto
teóricas en el entorno perioperatorio, que incluyen: (i) la a
Clase de recomendación.
identificación de pacientes en terapia antiplaquetaria que tienen un mayor ribeNsigveol dde eevidencia.
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Directrices ESC 3863

5.3.2. Anticoagulantes orales

medicación, comorbilidad, etc. Los pacientes que requieren un agente de reversión necesitan
Aproximadamente uno de cada cuatro pacientes que toman terapia anticoagulante requerirá un
un control cuidadoso de los parámetros hemostáticos y una evaluación del riesgo trombótico
procedimiento quirúrgico o invasivo dentro de los 2 años. antagonista K [AVK] o un
y hemorrágico en la fase perioperatoria, ya que la reversión puede ser insuficiente o puede
anticoagulante oral no antagonista de la vitamina K [NOAC]). Consulte
producirse un rebote protrombótico. En este último caso, se debe tomar una decisión
la Figura 8 para ver un resumen de las recomendaciones para el manejo de los OAC en
interdisciplinaria con respecto a la pronta reanudación del tratamiento anticoagulante.
pacientes que se someten a NCS.

Los factores relacionados con la cirugía incluyen la urgencia de la intervención y el
riesgo de sangrado relacionado con el procedimiento (que refleja tanto el riesgo de que
ocurra un sangrado como el riesgo de un resultado adverso si ocurre un sangrado) (ver Tabla
8 ) . Los procedimientos en los que la compresión mecánica es inviable conllevan un alto
riesgo de complicaciones hemorrágicas graves.
Los factores relacionados con el paciente incluyen edad, riesgo trombótico individual,
antecedentes de complicaciones hemorrágicas, función renal,
5.3.2.1. Antagonistas de la vitamina
K Actualmente se utilizan tres fármacos: warfarina (vida media de 36 a 48 h), aceno
cumarol (vida media de 12 h) y fenprocumona (vida media de 100 h).
5.3.2.1.1. Antagonistas de la vitamina K en pacientes con válvulas cardíacas mecánicas. El
mantenimiento de la razón normalizada internacional (INR) terapéutica es crucial para los
pacientes con válvulas cardíacas mecánicas (MHV).

Pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales

Riesgo de sangrado

relacionado con NCS

norte
SNC de alto riesgo hemorrágico

Riesgo trombótico
Alto
norte

riesgo trombótico

Pacientes
Válvula
seleccionados con
cardiaca mecánicaa
riesgo tromboembólico muy altob

Recomendaciones
Posible
norte

aplazar NCS

AVK/
AVK Y

NOAC

AVK NOAC puentec puentec

Aplazar NCSd
(Clase IIa) (Clase IIb) interrumpido
(Clase I)
Continuar con INR en
nivel más bajo o
Breve interrupción
interrupción breve (Clase I)
No se recomienda
(Clase I)
puentear

(Clase III)
No se recomienda No se recomienda
puentear puentear
(Clase III) (Clase III)

Figura 8 Recomendaciones para el manejo de la anticoagulación oral en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca. CHA2DS2-VASc, insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, edad ≥75 años, diabetes mellitus, accidente

cerebrovascular, enfermedad vascular, edad 65–74 años, categoría de sexo (femenino); N, no; SNC, cirugía no cardiaca; NOAC, anticoagulante oral no antagonista de la vitamina K; AVK,
a
antagonista de la vitamina K; TEV, tromboembolismo venoso. S, sí; (AVR) y cualquier factor de riesgo tromboembólico (fibrilación auricular, tromboembolismo previo, disfunción Válvula aórtica mecánica

ventricular izquierda grave, estado de hipercoagulabilidad), o AVR mecánico de generación anterior, o un reemplazo mecánico de válvula mitral. deficiencia de antitrombina 3 o deficiencia de proteína C y/o S),
b
trombo en el vértice del ventrículo izquierdo, fibrilación auricular con muy alto riesgo de ictus. heparina no fraccionada o Accidente cerebrovascular reciente, 3 meses, alto riesgo de recurrencias de TEV (p.
C
heparina de bajo peso molecular. Conexión con
d Es
Por ejemplo, 0,3 meses después del accidente cerebrovascular/TEV. Para la gestión de NOAC durante NCS, consulte las Figuras 9 y 10.
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3864
Directrices ESC

Los procedimientos quirúrgicos menores y los procedimientos en los que el

Se puede considerar la terapia puente para pacientes con alto riesgo trombótico (es decir,
sangrado se controla fácilmente se pueden realizar sin interrupción de AVK. El INR debe
FA con CHA2DS2-VASc (insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, edad ≥75 años,
controlarse y mantenerse en el nivel más bajo de la terapia.
diabetes mellitus, accidente cerebrovascular, enfermedad vascular, edad 65–74 años,
gama péutica. Los procedimientos quirúrgicos mayores que requieren un INR ≤1,5
categoría de sexo [mujer ]) puntuación 0,6, ictus cardioembólico reciente <3 meses o alto
requieren la interrupción de los AVK y se debe considerar el puente con heparina. Sin
riesgo de recurrencia de TEV, sopesando el riesgo de hemorragia frente al riesgo de
embargo, la evidencia para respaldar la terapia puente es limitada y se deriva de estudios de
tromboembolismo291,294,300 ( ver Datos complementarios, Figura S3).
cohortes con grupos de comparación deficientes o nulos . 291 Los ensayos controlados
aleatorios de terapia puente frente a ninguna terapia puente para pacientes con fibrilación
5.3.2.1.3. Reinicio de los antagonistas de la vitamina K después de
auricular que no tienen una MHV han mostrado un mayor riesgo de hemorragia sin un
procedimientos invasivos o cirugía. Los pacientes que hayan interrumpido el
cambio en la incidencia de eventos tromboembólicos, y se han planteado preocupaciones
tratamiento con AVK antes de la cirugía deben reiniciar el ACO a las
crecientes de que la terapia puente expone a los pacientes a mayores riesgos de sangrado sin
12-24 h del procedimiento invasivo, si el sangrado está bien controlado y se ha
reducir el riesgo de tromboembolismo.292,293 El estudio PERI-OP recientemente publicado
restablecido la reabsorción gástrica e intestinal. La dosis de reinicio
comparó la terapia puente versus placebo en pacientes con MHV, FA o aleteo auricular que
debe ser la dosis de mantenimiento más una dosis de refuerzo del 50% durante 2 días.
requirieron la interrupción de la terapia OAC para la cirugía, y encontró ningún beneficio
Los pacientes manejados con terapia puente deben iniciar HBPM o HNF junto con AVK 24
significativo para el puente postoperatorio de dalteparina para prevenir tromboembolismo
h después de la cirugía, si el sangrado está bien controlado y mantenido, hasta que el INR
mayor.294 Los resultados fueron consistentes para la FA (n = 1166) y grupos MHV (n =
alcance el rango terapéutico. En pacientes sometidos a cirugía con alto riesgo hemorrágico,
350). Por lo tanto, en pacientes con MHV con bajo riesgo de tromboembolismo (p. ej.,
la dosis terapéutica de HBPM debe retrasarse 48-72 h después de que se haya asegurado la
válvula aórtica bivalva mecánica en
hemostasia.
pacientes con ritmo sinusal), es posible que no se necesite un puente. En pacientes con MHV
con alto riesgo de tromboembolismo (reemplazo mecánico de la válvula aórtica [AVR] y
cualquier factor de riesgo tromboembólico, o un AVR mecánico
de generación más antigua, o un reemplazo mecánico de la válvula mitral o tricúspide), se 5.3.2.1.4. Reversión de los antagonistas de la vitamina K. La reversión de AVK se puede

debe considerar el puente con heparina durante el intervalo de tiempo perioperatorio cuando controlar con vitamina K, concentrados de complejo de protrombina (PPC) y

el INR es subterapéutico (Figura 8). En todas las situaciones, los riesgos de hemorragia administración de plasma. La vitamina K (de 2 a 10 mg según el valor de INR) puede

deben sopesarse frente a los beneficios de la prevención de la tromboembolia.
administrarse por vía oral, con una reducción predecible del INR en 18 a 24 h o iv (en 25
a 50 ml de solución salina normal durante 15 a 30 min) para obtener una respuesta más
rápida. Reducción del INR (4-6 h). Cabe señalar que los factores de coagulación aún
pueden estar por debajo de lo normal a pesar de
la normalización del INR, lo que significa que es posible que el riesgo de sangrado aún no

La heparina no fraccionada (UFH) intravenosa es el único tratamiento con heparina se haya normalizado. En pacientes que necesitan reversión para cirugía mayor inmediata, se

aprobado para puente en pacientes con MHV. La heparina de bajo peso molecular (HBPM) deben usar PPC o plasma. Los PPC de cuatro factores son la opción preferida301 y se

subcutánea, aunque se usa de forma no autorizada, ha suplantado el uso de HNF como dosifican en función del INR y el peso corporal (INR 2– 4 a 25 U/kg, INR 4–6 a 35 U/kg,

terapia puente, debido a la menor incidencia de trombocitopenia, mayor comodidad, relación INR 0,6 a 50 U/kg, con una dosis máxima de 5000 U a 100 kg de peso corporal). Cuando

dosis-respuesta más predecible y ahorro significativo de costos. como resultado de la no se dispone de PPC de cuatro factores, se pueden utilizar PPC de tres factores o plasma.

administración ambulatoria. Los pacientes que

Un metanálisis de nueve estudios de 1042 pacientes con MHV no mostró diferencias entre requieren un agente de reversión necesitan un control cuidadoso de los parámetros
HBPM y HNF en hemostáticos y una evaluación de los riesgos trombóticos y hemorrágicos en la fase

los riesgos de eventos tromboembólicos o eventos hemorrágicos importantes.295 Cuando se perioperatoria, ya que la reversión puede ser insuficiente o puede producirse un rebote

usa HBPM, debe administrarse a una dosis terapéutica dos veces al día y ajustarse según la protrombótico. En este último caso, se debe tomar una decisión

insuficiencia renal, cuando corresponda. La monitorización de la actividad del antifactor Xa interdisciplinaria con respecto a la pronta reanudación del tratamiento anticoagulante.

(FXa) con niveles objetivo de 0,5 a 1,0 U/mL puede ser útil cuando la dosis puede ser difícil
de determinar (p. ej., en pacientes con disfunción renal u obesidad). Las estrategias de
puente del antagonista de la vitamina K se muestran en Datos complementarios, Figura S2. 5.3.2.2. Anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K
Actualmente se utilizan cuatro fármacos: dabigatrán (inhibidor del factor IIa), apix aban,
5.3.2.1.2. Antagonistas de la vitamina K para la fibrilación auricular/tromboembolismo rivaroxaban y edoxaban (inhibidores del FXa). Las características
venoso. En pacientes que usan AVK para FA o tromboembolismo venoso (TEV), farmacocinéticas y farmacodinámicas de estos fármacos se muestran en la Tabla 8.
se pueden realizar procedimientos invasivos con bajo riesgo de sangrado sin
interrupción de AVK.296–299 El INR
5.3.2.2.1. Cirugía no planificada en pacientes en tratamiento con anticoagulantes
deben ser monitoreados y mantenidos en el nivel inferior del thera
orales no antagonistas de la vitamina K y reversión para procedimientos de emergencia. Cuando se
gama péutica. Cuando es necesaria la interrupción debido a procedimientos con alto riesgo
requiere una intervención quirúrgica urgente, se recomienda interrumpir inmediatamente la
de hemorragia, el ensayo BRIDGE en pacientes con FA mostró que la interrupción de 3 a
terapia con NOAC. En las Figuras 9-1199,240,302 se muestra
5 días de warfarina sin puente fue superior al puente con heparina, con la misma
el manejo perioperatorio de la terapia con NOAC en entornos de procedimientos específicos y
incidencia de tromboembolismo arterial y venoso y una incidencia significativamente
las estrategias sugeridas para la reversión potencial del efecto anticoagulante de los NOAC (ver
menor de tromboembolismo mayor. sangrado.292
Datos complementarios, Tabla S5).
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Directrices ESC 3865

Interrupción y reinicio de la terapia con NOAC en NCS electivos según

el riesgo de sangrado periprocedimiento en pacientes con función renal normal

tipo NOAC Frecuencia de administración de NOAC

SNC

-3 -2 -1 1 2

Días

Dos veces Dos veces Dos veces Dos veces

dabigatrán dabigatrán Puede saltarse
Riesgo Apixaban Apixaban al día al día la dosis de la noche al día al día

de sangrado Reiniciar Reiniciar

menor NCS Rivaroxabán Rivaroxabán Una vez al Una vez al Una vez NOAC ≥6 h NOAC ≥6 h después
Una vez al Una vez al

Edoxabán Edoxabán día día diariob de la cirugía después de la cirugía

día día

dabigatrán dabigatrán Dos veces Dos veces Dos veces al Dos veces al

NCS Apixaban Apixaban al día al día día día

considerar considerar

de bajo
Sin NOAC Sin NOAC reiniciando reiniciando
riesgo de sangrado Rivaroxabán Rivaroxabán Una vez al Una vez al Una vez al Una vez al día
NOAC en el NOAC por la
Sin puentec Sin puentec
Edoxabán Edoxabán
día día día
tarde noche

dabigatrán dabigatrán Dos veces

Apixaban Apixaban al día

SNC
Sin NOAC Sin NOAC Reiniciar Reiniciar
Sin NOAC Sin NOAC
de alto
NOAC NOAC ≥48–
riesgo hemorrágico Rivaroxabán Rivaroxabán Sin puentec Sin puentec
Considere profiláctico Considere profiláctico dosis heparina
Una vez al
72 h ≥48–72 h después
dosis heparina posoperatorio
Edoxabán Edoxabán
día
posoperatorio de la cirugía después de la cirugía

COMENZAR DETENER

Figura 9 Manejo perioperatorio del anticoagulante oral no antagonista de la vitamina K según el riesgo de sangrado periprocedimiento. NCS, cirugía no cardíaca; NOAC, anticoagulante oral no
a
antagonista de la vitamina K. medicación necesaria), el NOAC debe En pacientes/circunstancias que favorecen la acumulación de NOAC (por ejemplo, disfunción renal, edad avanzada, concomi
b
pausarse 12-24 h antes. saltado recomienda el uso de puentes en pacientes En pacientes tratados con rivaroxabán o edoxabán que toman la dosis por la noche, la dosis de la noche puede ser
C
que toman Los NOAC tienen un destete predecible del efecto anticoagulante. Debido al aumento en el riesgo de sangrado asociado con el puente, generalmente no se vuelve a recomendar. NACO. Muy pocas

circunstancias en las que se puede considerar el puente con heparina en pacientes que toman un NOAC incluyen condiciones de alto riesgo tromboembólico, como: 1) pacientes con un evento tromboembólico reciente
(dentro de los 3 meses) (accidente cerebrovascular, embolia sistémica o TEV); 2) pacientes que experimentaron un evento tromboembólico durante la interrupción previa de la terapia con NOAC.

Mientras que el ensayo prospectivo abierto que probó el agente de reversión específico
idarucizumab en pacientes que tomaban dabigatrán inscribió a participantes que sufrían
hemorragia grave aguda o requerían una intervención quirúrgica urgente,303 el ensayo
con el agente de reversión y exanet alfa para los inhibidores del factor Xa solo incluyó a
pacientes con hemorragia grave aguda en tratamiento, pero no en aquellos que requieren
cirugía urgente.304 Sin embargo, se puede considerar el uso no indicado en la etiqueta de
andexanet alfa en situaciones que amenazan la vida y que requieren una intervención
inmediata, teniendo en cuenta que andexanet alfa se une de forma no específica a todos
los inhibidores del FXa, que pueden tener implicaciones importantes
para el tratamiento posterior, incluida la administración de HNF o HBPM.240 Cuando la redvel spióancienstpee,cpífeicroa la evaluación inicial de la coagulación
no están disponibles, se debe considerar el concentrado de complejo de protrombina
(PCC) o el PCC activado, aunque hay una falta de evidencia sobre su eficacia y seguridad
para los procedimientos de emergencia en pacientes que toman un NOAC.290,305
Realizar cirugía inmediata o urgente bajo condiciones generales en lugar de La anestesia
espinal es prudente para reducir el riesgo de hematoma epidural.
Antes de la cirugía no planificada, el panel completo de análisis de sangre de
coagulación (ver Datos complementarios, Tabla S6) debe obtenerse para evaluar el estado
de coagulación del paciente. La indicación de agentes de reversión (y/ o hemostáticos no
específicos) se rige principalmente por la presentación clínica
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3866
Directrices ESC

Momento de la última dosis de NOAC antes de la NCS

electiva según la función renal

Riesgo de sangrado menor NCS

Realice la intervención al nivel de NOAC (es decir, 12 horas o 24 horas después de la última toma para los regímenes de dos o una vez al
día, respectivamente). Reanudar el mismo día o al día siguiente a más tardar.

SNC de bajo y alto riesgo hemorrágico

NCS de bajo riesgo

SNC de alto riesgo NCS de bajo riesgo SNC de alto riesgo
de sangrado
hemorrágico de sangrado hemorrágico

Función renal (TFG

estimada, ml/min) dabigatrán apixabán, rivaroxabán, edoxabán

≥80 ≥24 horas ≥48 horas

50–79 ≥36 horas ≥72 horas ≥24 horas

≥48 horas
30–49 ≥48 horas ≥96 horas

15–29 No indicado No indicado ≥36 horas

<15
Sin indicación formal de uso Sin indicación formal de uso

Sin puente perioperatorio con UFH/LMWH

Figura 10 Momento de la última dosis de anticoagulante oral no antagonista de la vitamina K antes de la NCS electiva según la función renal. FG: tasa de filtración glomerular; HBPM, heparina
de bajo peso molecular; SNC, cirugía no cardiaca; NOAC, anticoagulante oral no antagonista de la vitamina K; HNF, heparina no fraccionada.

el estado puede tener implicaciones importantes para el tratamiento en las próximas horas o
no se recomienda, excepto en algunas circunstancias de alto riesgo trombótico (ver Figura
días. Las pruebas de coagulación específicas, como el tiempo de trombina diluida (dTT) o
9). Sin embargo, se debe considerar la tromboprofilaxis posoperatoria con HBPM en
el ensayo de coagulación con ecarina para dabigatrán y los ensayos cromogénicos antiFXa
pacientes en los que no se puede reiniciar rápidamente el tratamiento con NOAC. En
para inhibidores de FXa, y la evaluación de los niveles plasmáticos de NOAC, pueden
pacientes que reciben tratamiento puente con HBPM, se puede considerar la monitorización
ayudar a interpretar las pruebas de coagulación de rutina y la disminución del efecto
de la actividad de antiFXa y el ajuste de la dosis a un nivel objetivo de 0,5–1,0 U/mL.
anticoagulante.240

5.3.2.2.4. Pruebas de laboratorio antes de la cirugía. La evaluación preoperatoria del

5.3.2.2.2. Intervenciones planificadas en pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales
estado de anticoagulación en pacientes que reciben un NOAC y se someten a una cirugía
no vitamínicos. Las intervenciones quirúrgicas invasivas pueden requerir la interrupción
planificada proporciona una evaluación directa de la concentración residual del fármaco.
temporal de la terapia con NOAC, mientras que muchos procedimientos menos invasivos con
Intervalos de tiempo de interrupción más cortos de NOAC en pacientes que se someten a
un riesgo de sangrado relativamente bajo pueden realizarse bajo terapia con NOAC
procedimientos de bajo riesgo pueden resultar en niveles leve o moderadamente elevados
mínimamente interrumpida o ininterrumpida (Figura 9 ) .240
de NOAC, como se observó en el ensayo Perioperative Anticoagulant Use for Surgery
Evaluation (PAUSE),309 mientras que el aclaramiento de creatinina ≤50 ml/min, NOAC
5.3.2.2.3. Puente. En pacientes que toman NOAC, el puente perioperatorio con
estándar La dosis (en comparación con la dosis reducida), el peso corporal < 70 kg y el
heparina o HBPM se asoció con un mayor riesgo de hemorragia sin reducción de
sexo femenino se asociaron con niveles elevados de NOAC entre pacientes sometidos a
eventos tromboembólicos.290,306–308 Por lo tanto, cuando se requiere la interrupción
cirugía de alto riesgo.
de NOAC para la cirugía,
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Directrices ESC 3867

Estrategia para la posible reversión del efecto de los anticoagulantes orales sin vitamina K

Paso 1

Urgencia
grado de urgencia

INMEDIATO es URGENTE es SENSIBLE AL TIEMPO,

decir en cuestión de minutos decir dentro de horasa es decir, dentro de díasb

Paso 2

coagulación de la sangre

Compruebe las pruebas de coagulación sanguínea: panel

completo de coagulación (PT, aPTT, antiFXa, dTT, etc.) Medición de los

niveles plasmáticos de NOAC, si están disponibles

Paso 3

Cronometraje del último NOAC

Última toma de NOAC > 12 hc

norte Y norte Y norte Y

Etapa 4
SNC

Realizar NCS Realizar NCS Realizar NCS

Inversión de NOAC dependiendo de:

Aplazamiento de la cirugía durante 12 hc
Riesgo de sangrado relacionado con la Aplazamiento de la cirugía como para los procedimientos
si es seguro o después de la
planificados, si es seguro (ver Figura 8)
normalización de los parámetros de coagulacióne
cirugía y agente disponible

Paso 5

Vuelva a comprobar la coagulación de la sangre

Vuelva a comprobar el panel de coagulación si la última ingesta de NOAC <12 h, c o

las pruebas de coagulación iniciales son patológicas

o situación de sangrado clínicamente relevante

Medidas hemostáticas dirigidas

Figura 11 Estrategia sugerida para la reversión potencial del efecto de los anticoagulantes orales sin vitamina K. aPTT, tiempo de tromboplastina parcial activada; dTT, tiempo de trombina diluida; FXa, factor Xa; N, no; NOAC,
anticoagulante oral no antagonista de la vitamina K; PT, tiempo de protrombina; HNF, heparina no fraccionada. S, sí;
a b
Condiciones que son potencialmente mortales o que pueden amenazar la supervivencia de una extremidad u órgano. puesto durante Condiciones que se pueden gestionar y procedimiento de

varios días. agentes d

C
0,24 h en caso de función renal significativamente reducida (es decir, eGFR <50 ml/min). Si el agente de reversión específico no está disponible, considere
hemostáticos no específicos (concentrado de complejo de protrombina [PCC] o PCC activado [aPCC]). Idarucizumab solo se ha probado en pacientes sometidos a cirugía urgente. Andexanet no ha sido probado en pacientes
que requieren cirugía urgente. Andexanet se une a todos los inhibidores de FXa (incluida la HNF) de forma no específica.
Es
Al volver a verificar.

El uso de amiodarona, verapamilo o diltiazem también se asoció con niveles elevados de

5.3.2.2.5. Consideraciones para procedimientos específicos. Antes de las intervenciones
NOAC preoperatorios en el estudio prospectivo Per-procedural Concentration of Direct
que conllevan un riesgo muy alto de hemorragia, como la anestesia raquídea o epidural, o la
Oral Anticoagulants (CORIDA).310 Es importante señalar que los niveles elevados de
punción lumbar que requiere una hemostasia intacta, la interrupción de los NACO durante
NOAC no se asociaron de forma independiente con complicaciones hemorrágicas.309,310
hasta cinco vidas medias (es decir, 3 días para los inhibidores de FXa o 4-5 días para
La base de evidencia
dabigatrán), mientras que los NACO normalmente se pueden reiniciar 24 h después de la
para modificar la duración de los intervalos de tiempo de interrupción de los NOAC
intervención.313,314 Los procedimientos dentales generalmente se consideran
preoperatorios de acuerdo con los niveles plasmáticos de NOAC residuales no está
asociados con un riesgo de sangrado menor, y la hemostasia local adecuada suele lograrse
disponible, y los niveles plasmáticos "seguros" de NOAC para diferentes procedimientos
fácilmente. Por lo tanto, la mayoría de los procedimientos dentales se pueden realizar en un
son en gran parte desconocidos. La interrupción de los NOAC basada en el tiempo (Figura
entorno ambulatorio, con NOAC ininterrumpido (o una sola dosis salteada) y utilizando
9) parece segura en la mayoría de los pacientes que se someten a cirugía.311,312 Cuando
medidas hemostáticas locales específicas (como
los NOAC se interrumpen
durante 0,72 h, la probabilidad de niveles plasmáticos de NOAC residuales es muy baja.30l9a,3a1p0licación de esponja de celulosa oxidada o gelatina absorbible, suturas,
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3868
Directrices ESC

colutorio de ácido tranexámico o gasa compresiva). La mayoría de las declaraciones

En procedimientos de riesgo de sangrado no menor en
profesionales sobre cirugía dental aconsejan NOAC ininterrumpido, pero estas
pacientes que utilizan un NACO, se recomienda I B
recomendaciones se basan principalmente en el consenso de expertos, mientras que algunos
utilizar un régimen de interrupción basado en el
estudios están actualmente en curso.315–317
compuesto de NACO, la función renal y el riesgo de sangrado.310,311

Para intervenciones con un riesgo muy alto de

5.3.2.2.6. Cuándo reiniciar los anticoagulantes orales no antagonistas de la

sangrado, como anestesia raquídea o epidural, IIa C
vitamina K después de las intervenciones. En general, los NOAC pueden
interrupción de los NACO hasta cinco vidas medias y reinicio
reiniciarse 6-8 h después de las intervenciones con una hemostasia rápida y completa. Cuando el debe considerarse después de 24 h.
riesgo de hemorragia con la reanudación de la anticoagulación a dosis completa supera el riesgo
Cuando los agentes de reversión específicos no están disponibles,
de eventos tromboembólicos, la anticoagulación IIa C
Se debe considerar PCC o PCC activado para
terapéutica se puede posponer hasta 0,48 a 72 h después del procedimiento, usando
revertir los efectos de los NOAC.
tromboprofilaxis posoperatoria profiláctica hasta que se considere segura la reanudación de
Si se requiere una intervención quirúrgica urgente, se deben
la dosis completa de NOAC (Figura 9).240 También se debe considerar la administración
considerar pruebas de coagulación específicas
de heparina postoperatoria en pacientes que no pueden tomar terapia oral. No se recomienda IIa C
y la evaluación de los niveles plasmáticos de NOAC para
el uso fuera de lo indicado de NOAC en dosis reducidas para atenuar el riesgo de
interpretar las pruebas de coagulación de rutina y la disminución
hemorragia posoperatoria, ya que
del efecto anticoagulante.
no hay evidencia que informe tal enfoque.
Continuación de la medicación

En cirugía con riesgo de sangrado menor y

5.3.2.3. Terapia combinada (antiplaquetario y anticoagulante) otros procedimientos donde el sangrado I B
En general, según las Directrices de la ESC de 2020 para el diagnóstico y tratamiento de la puede controlarse fácilmente, se recomienda realizar
fibrilación auricular desarrolladas en colaboración con la Asociación Europea de Cirugía la cirugía sin interrumpir el tratamiento con ACO.240,296–299 Se
Cardio-Torácica (EACTS), la terapia antitrombótica dual debe adoptarse en la mayoría de recomienda la HBPM, como alternativa a
los pacientes con FA y una ICP reciente99. La cirugía electiva debe posponerse hasta el I B
HNF, para puente en pacientes con VHM y alto riesgo
período en que la terapia antiplaquetaria pueda interrumpirse con seguridad en la terapia quirúrgico295.
combinada (6 meses después de la ICP electiva o 12 meses después de la SCA).268 El En pacientes que usan NACO, se recomienda que los procedimientos de
manejo perioperatorio de los NACO debe seguir las recomendaciones anteriores (Figuras 9 I C
riesgo de sangrado menor se realicen en niveles mínimos (típicamente
y 10) . ). En cirugía de urgencia/emergencia con alto riesgo hemorrágico, se pueden aplicar
12-24 h después de la última toma). Para los pacientes con válvulas
medidas operatorias para reducir el sangrado y/o estrategias de reversión de la
cardíacas protésicas
anticoagulación. En pacientes que reciben tratamiento combinado para otras indicaciones
mecánicas que se someten a NCS, se debe
(p. ej., TAVI y FA), según los resultados de ensayos recientes, el tratamiento
considerar el puente con UFH o HBPM si es necesaria la
antiplaquetario se puede interrumpir de forma segura antes de la NCS.318 En pacientes que IIa C
interrupción de OAC y los pacientes tienen: (i) AVR
reciben ACO en dosis bajas como parte
mecánica y cualquier factor de riesgo
tromboembólico; (ii) AVR mecánico de vieja
de una estrategia de protección vascular, rivarox aban debe suspenderse durante
generación; o (iii) reemplazo mecánico de válvula mitral o tricúspide.
al menos 24 h antes de la cirugía y reanudarse de acuerdo con el riesgo de sangrado
No se recomienda la terapia puente con OAC en
postoperatorio. B
pacientes con riesgo trombótico bajo/moderado tercero

que se someten a NCS.290,292,293,306–308,311

Tabla de recomendaciones 14 — Recomendaciones para la interrupción y Inicio/reanudación de medicación
reanudación de los anticoagulantes en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca
Si el riesgo de sangrado con la reanudación de la
anticoagulación a dosis completa supera el
Recomendaciones Nivel de claseb riesgo de eventos tromboembólicos, se puede considerar
IIb C
posponer la anticoagulación terapéutica 48-72 h después del
Interrupción de la anticoagulación procedimiento, usando tromboprofilaxis
Cuando se requiere una intervención quirúrgica urgente, posoperatoria hasta la reanudación de la ACO completa

se recomienda interrumpir inmediatamente la terapia I C dosis se considera segura.

con NOAC. Uso de NOAC a dosis reducida para atenuar el riesgo

tercero C
Idarucizumab se debe considerar en pacientes que toman No se recomienda el sangrado postoperatorio.

dabigatrán y que requieren una intervención

IIa B AVR, reemplazo de válvula aórtica; OAC, anticoagulante oral; HBPM, heparina de bajo peso molecular; MHV,
quirúrgica urgente con un riesgo de sangrado intermedio a
válvula cardíaca mecánica; SNC, cirugía no cardiaca; NOAC, anticoagulante oral sin vitamina K; PCC,
alto.303
concentrado de complejo de protrombina; HNF, heparina no
fraccionada.
Continuado a
Clase de recomendación.
b
Nivel de evidencia.
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Directrices ESC
5.4. Tromboprofilaxis perioperatoria Las tendencias muestran que la
letalidad de la TEV perioperatoria ha disminuido en las últimas
décadas.319,320 Su relación causal con la mortalidad prevenible ha sido
cuestionada por un metanálisis reciente.321 Por lo tanto, la TEV perioperatoria
debe ser considerado como un marcador de mayor riesgo
de mortalidad en lugar de un factor causal. La evaluación preoperatoria cuidadosa es
esencial para identificar a los pacientes con mayor riesgo de TEV que podrían
beneficiarse de la tromboprofilaxis perioperatoria. Los factores relacionados con el
procedimiento (p. ej., tipo de cirugía y probabilidad de inmovilización posoperatoria)
y relacionados con el paciente contribuyen al riesgo de TEV. Para pacientes
quirúrgicos no ortopédicos con bajo riesgo de TEV, se recomiendan métodos
mecánicos de profilaxis de TEV (medias de compresión graduada, compresión
neumática intermitente o bomba de pie venosa) en lugar de profilaxis farmacológica
o ninguna profilaxis. Los pacientes con enfermedad cardiovascular (p. ej.,
pacientes con infarto de miocardio o insuficiencia cardiaca reciente) tienen un
mayor riesgo de TEV perioperatorio.322 La puntuación de Caprini se desarrolló
para la estratificación del riesgo,323 y se validó en diferentes entornos
quirúrgicos (consulte Datos complementarios, Tabla S7).324–327 Se
debe considerar la tromboprofilaxis para pacientes con puntuaciones moderadas (es decir, 5–8 puntos) y altas (es decir, ≥9 puntos).
La tromboprofilaxis debe iniciarse durante la estancia hospitalaria hasta 12 h antes
de la NCS y continuarse después de la operación según la evaluación individual del
riesgo de hemorragia. En la mayoría de los casos, la tromboprofilaxis debe
continuarse hasta que el paciente se movilice por completo o hasta el alta
hospitalaria (generalmente hasta 10 días). La profilaxis farmacológica prolongada de
TEV más allá del alta no se recomienda de forma rutinaria en la mayoría de los
pacientes quirúrgicos no ortopédicos. Aunque no hay datos suficientes sobre la
tromboprofilaxis después de la cirugía del cáncer (en particular, la cirugía mayor
abdominal y/o pélvica por cáncer), el consenso es extender la duración del
tratamiento con el uso preferido de HBPM durante 3 a 4 semanas. Las decisiones
sobre la profilaxis en poblaciones para las que no se ha validado la puntuación de
Caprini (como la cirugía ortopédica) deben basarse en factores de riesgo
individuales y específicos del procedimiento. Entre ellos, un TEV previo es el
predictor de riesgo más fuerte (ver Datos complementarios, Tabla S7).328 Para
situaciones y poblaciones especiales
(p. ej., neurocirugía, ancianos, obesos), consulte las guías prácticas específicas dispmoanyibolrems.o3s2t9ró–3q3u2e incluso la anemia leve aumentaba significativamente el
Los grandes estudios de fase 3 y fase 4 que comparan los NOAC con la HBPM
han mostrado resultados similares con respecto a la eficacia y la seguridad después
de una cirugía ortopédica mayor . ,334–339 pero los datos a gran escala sugieren la
seguridad de acortar la duración restringida a la estancia hospitalaria después de la
cirugía de vía rápida. artroplastia de cadera y rodilla.341,342 Sin embargo, existe la
necesidad de ensayos clínicos con un poder estadístico más adecuado con puntos
finales apropiados que comparen la aspirina con otros métodos farmacológicos.
La aspirina no debe usarse como el único agente inicial para la profilaxis de TEV,
pero el cambio a aspirina después de un ciclo corto (p. ej., 5 días) de rivaroxabán
puede ser adecuado para pacientes seleccionados de bajo
riesgo.343 Se recomienda implementar programas de atención al paciente :
incluyendo movilización posoperatoria, recomendaciones de profilaxis electrónica y
sesiones de enseñanza sobre el uso diario de tromboprofilaxis, ya que se ha
demostrado que son beneficiosas para reducir el riesgo de complicaciones
posoperatorias de TEV.344
3869
Tabla de recomendaciones 15 — Recomendaciones para la tromboprofilaxis
Recomendaciones Nivel de claseb
Se recomienda que las decisiones sobre
la tromboprofilaxis perioperatoria en NCS se basan en I A
factores de riesgo individuales y específicos del
procedimiento.328,332
Si se considera necesaria la tromboprofilaxis, se
recomienda elegir el tipo y la duración de la
tromboprofilaxis (HBPM, NOAC o I A
fondaparinux) según el tipo de NCS, la duración
de la inmovilización y los factores relacionados
con el paciente.328,332
En pacientes con bajo riesgo de hemorragia, se debe
considerar la tromboprofilaxis perioperatoria por una IIa A
duración de hasta 14 o 35 días, para artroplastia total de
rodilla o cadera, respectivamente.334–
337 Los NACO en dosis de tromboprofilaxis se
pueden considerar como tratamientos alternativos a la HBPM IIb A
tras artroplastia total de rodilla y cadera.333
HBPM, heparina de bajo peso molecular; SNC, cirugía no cardiaca; NOAC, anticoagulante oral sin
vitamina K.
Clase de recomendación.
a
b
Nivel de evidencia.
5.5. Manejo de la sangre del paciente La cirugía mayor se
asocia con un alto riesgo de pérdida de sangre perioperatoria. El tratamiento preferido
de la anemia aguda relacionada con la pérdida de sangre perioperatoria es la transfusión
de hemoderivados alogénicos. Sin embargo, una gran cantidad de evidencia indica que
la transfusión inadecuada de glóbulos rojos (RBC) puede estar asociada con
complicaciones inherentes
y resultados quirúrgicos deficientes. Por lo tanto, es importante identificar a los
pacientes en riesgo antes de la operación y controlar el sangrado perioperatorio en
cualquier paciente que se someta a una cirugía mayor.
Un estudio de referencia que incluyó a .200 000 pacientes de cirugía
riesgo de morbilidad (incluidas complicaciones respiratorias, urinarias, de
heridas, sépticas y tromboembólicas) y la mortalidad en todos los grupos de
edad.345 Además, Baron y sus colegas analizaron . 39 000 pacientes quirúrgicos
y mostró que la anemia se asoció significativamente con una mayor tasa de
mortalidad, duración de la estancia hospitalaria e ingreso postoperatorio en
cuidados intensivos.346 Hasta el 48% de los pacientes quirúrgicos sufren de
anemia y, por lo tanto, se debe considerar ser un factor de riesgo en cualquier
momento durante la hospitalización.347 Von Heymann y sus colegas analizaron
4494 pacientes de cirugía cardíaca y demostraron que la anemia preoperatoria y la
transfusión intraoperatoria se asociaron de forma independiente con una
disminución de la supervivencia a largo plazo.348 Además , la supervivencia a
largo plazo
disminuyó en un 50% en pacientes anémicos que recibieron transfusión de sangre en
comparación con aquellos sin transfusión de sangre.
La anemia puede contribuir a la isquemia miocárdica, particularmente si hay
CAD. La deficiencia de hierro (DH) es la causa subyacente de una anemia en el 50
% de todos los casos.347 Recientemente se demostró que la ID se asoció con un
mayor riesgo de mortalidad a los 90 días tanto
en pacientes con (4-14 %) como sin (2 –5%) anemia.349 Además, la incidencia
Machine Translated by
3870
Directrices ESC

de eventos adversos graves, eventos cardíacos y cerebrovasculares mayores, requisitos de

redujo significativamente en 2,8 días para los pacientes que recibieron suplementos de hierro.
transfusión de sangre alogénica y duración de la estancia hospitalaria aumentaron en pacientes
En el ensayo PREVENTT reciente que estudió pacientes con anemia sometidos a cirugía
con DI.
abdominal mayor, la transfusión preoperatoria de hierro no logró mejorar los resultados; %)
Con base en la posibilidad de preservar los recursos sanguíneos propios de los pacientes y
sufría de DI.
permitir el manejo seguro de la sangre de los donantes, la Asamblea Mundial de la Salud
(WHA) ha respaldado el enfoque de Manejo de sangre del paciente (PBM) (WHA63.12). El
manejo de la sangre del paciente es un enfoque multidisciplinario y centrado en el paciente
La eritropoyetina humana recombinante (rHuEPO) se ha utilizado con frecuencia junto con
para manejar la anemia, minimizar la pérdida de sangre y el sangrado iatrogénicos y
suplementos de hierro para aumentar las concentraciones de hemoglobina preoperatorias. Una
aprovechar la tolerancia a la anemia en un esfuerzo por mejorar el resultado del paciente . con
revisión Cochrane reciente encontró que la administración de rHuEPO + hierro a pacientes
menor necesidad de transfusión de unidades de glóbulos rojos y menores tasas de
anémicos antes de la NCS, en comparación con el tratamiento de control, redujo la necesidad de
complicaciones y mortalidad.350
transfusión de glóbulos rojos y aumentó la concentración de hemoglobina antes de la operación;
sin embargo, no hubo diferencias importantes en el riesgo de eventos adversos o mortalidad
dentro de los 30 días, o en la duración de la estancia hospitalaria.361 Se requieren ECA bien
diseñados y con poder estadístico adecuado para estimar con mayor precisión el
5.5.1. Anemia preoperatoria: diagnóstico y
impacto de esta combinación
tratamiento
tratamiento.
Un nivel de ferritina sérica <30 ng/mL, saturación de transferrina <20% y/o glóbulos rojos
El manejo preoperatorio de pacientes con anemia se puede simplificar haciendo uso de
hipocrómicos microcíticos (volumen corpuscular medio <80 fl, hemoglobina corpuscular
procedimientos operativos estándar o algoritmos en los que se representan los umbrales para
media <27 g/dL) son indicativos de DI. En presencia de inflamación o saturación de
el diagnóstico y el tratamiento.362 Se puede encontrar un ejemplo de tal algoritmo en el
transferrina < 20%, un nivel de ferritina < 100 ng/mL apunta a DI funcional (secuestro de
programa PBM363 (ver Datos complementarios , Figura S4) y en las Directrices sobre la
hierro) (Tabla 10).
identificación y el tratamiento de la anemia preoperatoria del Comité Británico de Estándares
en Hematología (BCSH).364
Además del compromiso de la función de la médula ósea, la mayoría de los tipos de
anemia se pueden corregir en un período de 2 a 4 semanas. La terapia con hierro por vía oral e
intravenosa se puede utilizar para tratar la ID. Los productos de hierro intravenoso consisten en
un núcleo de hierro incrustado en una cubierta de carbohidrato, lo que influye en la estabilidad
Tabla de recomendaciones 16 : recomendaciones para las complicaciones
del fármaco, por ejemplo: el hierro sacarosa comprende una cubierta menos estable, lo que
intraoperatorias y posoperatorias asociadas con la anemia
permite una dosis máxima
de 200 mg por infusión, mientras que la carboximaltosa férrica, la carboximaltosa

férrica, la la derisomaltosa y el ferumoxitol tienen una cubierta estable asociada con una Recomendaciones Nivel de claseb
liberación lenta de hierro y que permite una dosis más alta. Se ha demostrado
Se recomienda medir la hemoglobina antes de la
que la administración de hierro iv revierte eficazmente la anemia en pacientes con DI.356,357 El hierro
I B
intravenoso es eficaz y seguro359 y debe usarse en pacientes en los operación en pacientes programados
para NCS de riesgo intermedio a alto.350,354
que no se tolera el hierro oral o si se planea una cirugía con poca antelación después del
Se recomienda tratar la anemia antes de
diagnóstico de DH. Un estudio observacional prospectivo de 1.728 pacientes de cirugía mayor
NCS, para reducir la necesidad de RBC I A
mostró que la prevalencia de DI fue del 50 %, 46,3 % y 52,7 % en pacientes con hemoglobina <
8,0, 8,0–8,9 y 9,0–9,9 g/dl, respectivamente.357 Además, todos Los pacientes anémicos con transfusión durante NCS.357,361

deficiencia de hierro suplementados El uso de un algoritmo para diagnosticar y tratar

pacientes anémicos antes de la NCS debe ser IIa C
con hierro requirieron menos transfusiones de glóbulos rojos durante el período postoperatorio,
y se observó una tasa de transfusión intraoperatoria reducida si se suplementaba con hierro 0,7 consideró.

días antes de la cirugía. Además, la duración de la estancia fue SNC, cirugía no cardiaca; RBC, glóbulo rojo.
a
Clase de recomendación. b
Nivel de evidencia.

5.5.2. Sangrado y reducción de la pérdida de sangre relacionada con el

Tabla 10 Parámetros de laboratorio para el diagnóstico de anemia ferropénica absoluta
diagnóstico/cirugía iatrogénica La pérdida de sangre
asociada con las pruebas de laboratorio puede causar o agravar la anemia adquirida

Parámetro
Deficiencia de hierro normal en el hospital, que se asocia con una mayor duración de la estadía y complicaciones. En 1867
pacientes sometidos a cirugía cardíaca, se realizó un promedio de 115 pruebas por paciente, con

Hemoglobina corpuscular media (g/dL) 28–33 ,27 un volumen medio acumulado de 454 ml.365 Se puede lograr una reducción en la extracción de

Volumen celular medio (fL) 80–96 ,80 sangre para análisis de laboratorio disminuyendo la frecuencia de muestreo y utilizando

Saturación de transferrina (%) 16–45 ,20 columnas de tamaño pediátrico. tamaños de tubos de lección, por ejemplo. Para disminuir la

18–360 ,30a pérdida de sangre, se podrían usar paquetes de ahorro de sangre (p. ej., un sistema de muestreo
Ferritina (ng/mL)
de sangre
Reticulocitos hemoglobina (ng/mL) 18–360 ,30
a
arterial de circuito cerrado, tubos de muestreo más pequeños, reducción de la
En casos de enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca crónica o infecciones, la deficiencia de hierro se
diagnostica con un nivel de ferritina <100 ng/mL o una saturación de transferrina <20%358. frecuencia de la sangre).
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Directrices ESC 3871

dibujos y números de muestra). Esta estrategia redujo la pérdida de sangre media

En pacientes sometidos a NCS y que experimentan sangrado
por día en la unidad de cuidados intensivos (UCI) de 43,3 ml a 15,0 ml (P <
mayor, se debe considerar inmediatamente la administración de
IIa A
0,001),366 principalmente debido a la introducción de sistemas de muestreo de
ácido tranexámico.375,376,384–386
sangre arterial de circuito cerrado. Además, las unidades de glóbulos rojos
transfundidos por 100 días de observación se redujeron de 7 a 2,3 (P < 0,001).366 Se debe considerar el uso de sistemas de muestreo de

sangre arterial de circuito cerrado para evitar la pérdida de

IIa B
La reducción de la pérdida de sangre relacionada con la cirugía comienza desde la
sangre.366,378,387,388
etapa preoperatoria, con estrategias apropiadas de interrupción de la terapia
anticoagulante y antiplaquetaria. Los enfoques intraoperatorios para evitar la pérdida La aplicación de hemostasia meticulosa debe IIa B
de sangre incluyen: (i) anestesia avanzada; (ii) técnicas considerarse un procedimiento de rutina.350,389
quirúrgicas avanzadas con hemostasia meticulosa, como cirugía mínimamente invasiva
NCS, cirugía no cardiaca.
y cirugía laparoscópica; (iii) uso juicioso de la disección por Clase de recomendación.
a

diatermia; (iv) la atención del médico con respecto a limitar la pérdida de sangre; y (v)
la aplicación de agentes hemostáticos
tópicos.367–369 El manejo adecuado de la coagulación para minimizar la pérdida
de sangre debe ser una condición previa antes de considerar la
transfusión de glóbulos rojos. En este sentido, se recomienda el uso de un algoritmo
b
Nivel de evidencia.
5.5.3. Uso óptimo de componentes sanguíneos con apoyo para
decisiones clínicas centradas en el paciente de un
programa de monitoreo y retroalimentación y comparó las tasas de

de coagulación370,371 que abarque la evaluación preoperatoria372 y asegure las transfusión de .210 000 pacientes antes y después de la implementación;392 en

condiciones básicas de hemostasia, reversión de anticoagulantes, diagnóstico en el general, la transfusión de glóbulos rojos se redujo en un 40%.

punto de atención en pacientes sangrantes

y manejo optimizado de la coagulación con el uso de concentrados de factor de coagulación.373,374 El ácido
tranexámico es un agente antifibrinolítico que se usa ampliamente
para la profilaxis y el tratamiento del sangrado causado por hiperfibrinólisis.
Un metanálisis que incluyó 129 ensayos con más de 10 000 pacientes para evaluar el Se debe obtener el consentimiento informado de los pacientes antes de la
efecto del ácido tranexámico en la transfusión de sangre mostró que la administración transfusión de hemoderivados alogénicos. Es necesario comunicar
de ácido tranexámico redujo la transfusión de sangre alogénica en un 38 % (p < eficazmente al paciente los riesgos y beneficios de las diversas intervenciones
0,001).375 En el reciente estudio POISE- 3 , 9535 pacientes sometidos a NCS fueron potenciales. Además, se puede recomendar que cualquier transfusión de
aleatorizados para recibir ácido tranexámico (bolo de 1 g iv) o placebo al comienzo y hemoderivados alogénicos se mencione en el resumen del alta. Además, se deben
al final de la cirugía. considerar las preferencias y los valores del propio paciente al desarrollar un plan
La incidencia del resultado primario de eficacia (resultado compuesto de hemorragia) médico.
a los 30 días fue significativamente menor con ácido tranexámico que con placebo
(CRI, 0,76; IC 95 %, 0,67–0,87).376 Con respecto al resultado primario de seguridad
Tabla de recomendaciones 18 : recomendaciones para las complicaciones
(resultado CV compuesto ), los resultados
intraoperatorias y posoperatorias asociadas con la transfusión de sangre
no cumplieron con los criterios de no inferioridad (CRI, 1,02; IC 95 %, 0,92–
alogénica
1,14; P = 0,04 para no inferioridad).

El uso de recuperación de células (lavadas) es muy recomendable en entornos Recomendaciones Nivel de claseb
quirúrgicos donde la pérdida de sangre es rutinaria o se prevé que sea de 0,500 ml, ya que
Se debe considerar la evaluación de un programa de
reduce la tasa de exposición a glóbulos rojos alogénicos, el riesgo de infección y la
retroalimentación/seguimiento o un sistema de apoyo a la
IIa B
duración de la estancia. Un metanálisis que incluyó 47 ensayos que incluyeron a 3433
decisión clínica antes de la transfusión de sangre.392–396
pacientes de todas las disciplinas quirúrgicas mostró que el uso de recuperación de células
lavadas redujo la tasa de exposición a la transfusión de glóbulos rojos alogénicos en un 39 Antes de una transfusión de sangre alogénica, se debe
considera obtener un consentimiento amplio sobre IIa C
% (p = 0,001), el riesgo de infección en un 28 % (p = 0,03 ), y duración de la estancia en
riesgos asociados con la transfusión.
2,31 días (P , 0,001).377
a
Clase de recomendación.
Tabla de recomendaciones 17 : recomendaciones para las complicaciones Nivel de evidencia.
b

intraoperatorias y posoperatorias asociadas con la pérdida de sangre

6. Enfermedades específicas
Recomendaciones
Nivel de claseb
Los pacientes con ECV tienen un mayor riesgo de complicaciones CV
En pacientes sometidos a cirugía con una pérdida de
perioperatorias.45 Tanto el riesgo de complicaciones como el tratamiento
sangre esperada de ≥500 ml, se recomienda el uso de células I A perioperatorio dependen del tipo específico de ECV.
lavadas de rescate.377,378

Se recomienda utilizar diagnósticos en el punto de atención

como guía para la terapia con componentes sanguíneos, cuando
esté disponible.370,379–383
I A 6.1. Enfermedad de las arterias coronarias
6.1.1. Riesgo para pacientes con arteriopatía coronaria El riesgo
Continuado
perioperatorio de complicaciones CV para pacientes
con CAD establecida depende del riesgo CV inicial, el tipo de cirugía y
Machine Translated by
3872
grado de urgencia de la NCS. Los pacientes mayores tienen un riesgo más alto que los pacientes
más jóvenes, y los pacientes con un SCA reciente tienen un riesgo más alto
que aquellos con CCS. La presencia de comorbilidades también puede influir en el riesgo.
6.1.2. Evaluación y manejo del riesgo preoperatorio La evaluación
diagnóstica y el
manejo preoperatorio de pacientes con CCS que se someten a NCS se describen en la
Sección 4. En particular, el valor de CCTA e ICA se analizan en las Secciones 4.5.3.1. y 4.5.3.2.
En pacientes que necesitan una NCS inmediata, la operación debe realizarse sin más demora
y el tiempo para la evaluación preoperatoria es limitado.
En pacientes programados para NCS electivos que presentan un SCA, el manejo del SCA
debe seguir las pautas para pacientes con SCA en un entorno no quirúrgico.98,171 En tales
entornos, sería razonable considerar tratar la lesión culpable solo antes de la NCS.
Se deben considerar los cambios potenciales en el momento de la cirugía y el manejo
perioperatorio (p. ej., tipo de cirugía, anestesia, tratamiento médico y monitoreo perioperatorio).
En pacientes con CAD conocida, se recomienda recopilar información sobre exámenes de
diagnóstico invasivos y no invasivos previos e intervenciones terapéuticas para CAD, dentro de un
intervalo de tiempo suficiente antes de la NCS, idealmente en el momento en que se hace la
propuesta de NCS. .
6.1.3. Estrategias de revascularización La
indicación de revascularización coronaria depende de la presentación clínica de
la EAC (SCA frente a CCS), la urgencia y el riesgo cardíaco de SNC. En
general, existe evidencia clara de que la revascularización de rutina mejora los
resultados en pacientes con SCA y menos apoyo para tal estrategia en pacientes
con SCC. El proceso de toma de decisiones relacionadas con la
revascularización en SCC debe ser individualizado, con el fin de priorizar la
revascularización en caso de afectación de una cantidad importante de
miocardio isquémico o síntomas refractarios,
siendo el manejo médico una opción valiosa en pacientes con EAC menos relevante
manifestaciones.
6.1.3.1. Síndromes coronarios crónicos La
justificación de la revascularización coronaria antes de la NCS es prevenir la isquemia miocárdica
perioperatoria que conduce a un IM agudo, inestabilidad hemodinámica y arritmia. Los datos de
los estudios de autopsia después de un infarto de miocardio perioperatorio fatal mostraron que más
de dos tercios de los pacientes tenían una enfermedad significativa del tronco principal izquierdo o
de tres vasos.397 Un registro retrospectivo basado en el estudio Coronary Artery Surgery Study
(CASS) encontró que (CABG) redujo el riesgo de mortalidad perioperatoria e infarto de
miocardio en pacientes sometidos a NCS mayor, particularmente en sujetos con enfermedad de
tres
vasos y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida . la revascularización antes de
la NCS se basa en ensayos clínicos relativamente pequeños y registros retrospectivos que no son
representativos de la práctica clínica actual.
En el ensayo Coronary Artery Revascularization Prophylaxis (CARP), 510 pacientes con CCS
fueron asignados al azar a terapia médica óptima o revascularización coronaria (quirúrgica o
percutánea) antes de una cirugía vascular mayor.399 En este estudio, los pacientes que recibieron
revascularización coronaria en comparación con los que recibieron eran médicamente
Directrices ESC
tratados no difirieron en términos de infarto agudo de miocardio después de 30 días (8,4
% frente a 8,4 %, respectivamente) y mortalidad después de 2,7 años (22 % frente a 23 %,
respectivamente). Cabe señalar que este estudio excluyó a los pacientes con enfermedad
importante del tronco coronario izquierdo, mientras que un tercio de los
pacientes presentaba enfermedad de tres vasos.399 En otro ensayo aleatorizado, 426 pacientes
sin evidencia de CAD y programada para CEA fueron aleatorizados
a la angiografía coronaria de rutina con revascularización provisional antes de la EAC o a la
EAC sin angiografía coronaria previa.
No hubo diferencias significativas entre los grupos de tratamiento en la mortalidad por todas las
causas, el IM agudo y el accidente cerebrovascular a los 30 días.172 Un metanálisis posterior que
incluyó a 3949 pacientes no mostró ningún beneficio clínico asociado con la revascularización
profiláctica de rutina antes de la NCS.400 Un reciente El análisis retrospectivo de 4414 pacientes
sometidos a artroplastia total de la articulación encontró que el riesgo de eventos cardiovasculares
adversos aumentó en pacientes con CAD, independientemente de la revascularización coronaria
antes de la cirugía. Sin
embargo, en pacientes que recibieron revascularización coronaria, el riesgo de eventos
cardiovasculares adversos disminuyó, ya que el intervalo entre la revascularización y la
artroplastia total de la articulación fue de 0,2 años.401 -proceso basado en la evaluación riesgo-
beneficio
individual en pacientes con una cantidad significativa de miocardio isquémico (como en el
caso de la enfermedad principal izquierda) y/o con síntomas refractarios. El estudio internacional de
eficacia sanitaria comparativa con enfoques médicos e invasivos (ISCHEMIA) asignó al azar a 5179
pacientes con CAD estable e isquemia moderada o grave a una estrategia invasiva inicial (que
consta de angiografía más revascularización, según corresponda) o a una estrategia inicial de
tratamiento médico solo, con angiografía de rescate si falla la terapia médica.402 Este ensayo no
encontró una diferencia significativa en el criterio principal de valoración compuesto de muerte e
IM entre los grupos de tratamiento. Curiosamente, estos resultados neutrales no eran aplicables a
los pacientes con enfermedad grave del tronco principal izquierdo, ya que estos pacientes fueron
excluidos después de una CCTA previa a la aleatorización. Todavía está por demostrarse si la
CCTA representa una herramienta valiosa para seleccionar pacientes con EAC estable y/o
isquemia moderada o grave que podrían beneficiarse de una estrategia invasiva inicial. Un gran
registro basado en angiografía de 9016 pacientes con SCC con anatomía coronaria de alto riesgo
(enfermedad de tres vasos con estenosis ≥70 % en los tres vasos epicárdicos o enfermedad del
tronco principal izquierdo ≥50 % de estenosis) mostró mejores resultados (mortalidad por todas
las
causas o infarto de miocardio). ) en pacientes sometidos a revascularización (tanto para ICP como
para CABG) frente a tratamiento médico conservador (CRI, 0,62; IC 95 %, 0,58–0,66; P,
0,001).403 Las guías ESC/EACTS de 2018 sobre revascularización miocárdica y la ESC de 2019
Las pautas para el diagnóstico y manejo de los síndromes coronarios crónicos generalmente se
aplican a esta población de pacientes, siempre que la NCS pueda posponerse lo suficiente como
para permitir la interrupción segura de TAPD.146,404 De manera similar , la elección entre PCI y
CABG debe seguir las reglas
generales. descrito en las guías antes mencionadas.268,404 Se recomienda el uso de
imágenes intravasculares para la planificación y optimización de la ICP.405,406
6.1.3.2. Síndromes coronarios agudos
No hay ensayos que aborden específicamente la estrategia de
revascularización en pacientes con SCA programados para NCS. Alto y muy alto riesgo
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Directrices ESC 3873

Manejo de pacientes con SCA o CCS programados para NCS

ACS CCS

Optimice la terapia médica recomendada por

Optimice la terapia médica recomendada por
las guías
las guías
(Clase I)
(Clase I)

NCS de bajo riesgo

Vías diagnósticas y terapéuticas según las
Guías de la ACS y de forma individual Sin más exámenes

(Clase I)
NCS de riesgo intermedio

Exploración clínica + ECG +

biomarcadoresa (Clase I)

Capacidad funcionalb (Clase IIa)

Síntomas o ECG anormal o mala

Discusión entre cardiólogo, cirujano y
tolerancia al ejercicio o norte

anestesista sobre las opciones de

biomarcadores elevados
revascularización miocárdica y la estrategia
antitrombótica según las opciones
Y

y el intervalo de tiempo aceptable para

posponer la NCS
± TTE ± imágenes de estrés

ICAc ± iwFR/FFR Troponina hs elevada o

Y norte

isquemia inducida por estrés

SNC de alto riesgo

Exploración clínica + ECG

+ biomarcadoresa (Clase I)

Capacidad funcionalb (Clase IIa)

± TTE ± imágenes de esfuerzo

Síntomas o ECG anormal o mala

Y
tolerancia al ejercicio o
norte

biomarcadores elevados

Figura 12 Manejo de pacientes con síndrome coronario agudo o crónico programados para cirugía no cardiaca. SCA, síndrome coronario agudo; BNP, péptido natriurético tipo B; CABG, injerto de derivación de
arteria coronaria; CAD, enfermedad de las arterias coronarias; CCS, síndrome coronario crónico; ECG, electrocardiograma; FFR, reserva fraccional de flujo; hs-cTn, troponina cardiaca de alta sensibilidad; ICA,
angiografía coronaria invasiva; iwFR, relación instantánea libre de ondas; N, no; SNC, cirugía no cardiaca; NT-proBNP, proBNP N-terminal; ICP, intervención coronaria percutánea; ETT, ecocardiografía
transtorácica.
S, sí; La figura proporciona una representación esquemática de las herramientas de diagnóstico y la terapia que se implementarán de acuerdo con el riesgo quirúrgico y la afección cardíaca
subyacente. a
Biomarcadores: hs-cTn T/I (Clase I) + BNP/NT-proBNP (Clase IIa). b
Capacidad funcional basada en el índice de estado de actividad de Duke (DASI) o la capacidad
para subir dos tramos de escaleras. C
ICA + PCI/CABG caso por caso según el Heart Team.

los pacientes deben ser tratados de acuerdo con las Guías de la ESC de 2020 para el
susceptible a una estrategia invasiva selectiva, la toma de decisiones debe ser
manejo de síndromes coronarios agudos en pacientes sin elevación persistente del
consistente con el enfoque para pacientes con SCC.
segmento ST,98 con una estrategia invasiva
En un análisis post hoc del ensayo HIP-ATTACK (HIP Fracture Accelerated
temprana (<24 h) o inmediata (<2 h), respectivamente. En grupos de bajo riesgo
Surgical TreaTment And Care track), los pacientes
Machine Translated by
3874
con un aumento de la troponina inicial antes de la aleatorización mostró un menor riesgo
de mortalidad con la cirugía acelerada (dentro de las 6 h desde
el diagnóstico) frente al tratamiento estándar (CRI, 0,38; IC 95 %, 0,21–0,66).57 La
selección
del tipo de revascularización ( PCI o CABG) debe basarse en la anatomía coronaria y
la complejidad de la aterosclerosis, y la presencia de diabetes.268,404 Cuando se elige
PCI, se recomienda el uso de un DES.407
En caso de una condición clínica potencialmente mortal que requiera inaplazable
SNC y SCA-IAMCEST concomitante con indicación de revascularización coronaria,
podría considerarse un abordaje minimalista con angioplastia con balón simple y
colocación diferida de stent.408,409 La Figura 12 muestra un resumen de las vías
diagnósticas y terapéuticas en pacientes con EAC programados para SNC.
Tabla de recomendaciones 19 : recomendaciones para el momento de la
cirugía no cardíaca y la revascularización en pacientes con enfermedad arterial
coronaria conocida
Recomendaciones Nivel de claseb
Pacientes con SCC
Si se indica PCI antes que NCS, el uso de
Se recomienda DES de nueva generación sobre BMS y
angioplastia con balón.268
Se debe considerar la evaluación preoperatoria de
los pacientes con indicación de PCI por parte de un equipo
de expertos (cirujano y cardiólogo) antes de la cirugía electiva.
NCS.
Se puede considerar la revascularización miocárdica antes de la
SNC electiva de alto riesgo, según la cantidad de miocardio
isquémico, los síntomas refractarios y los hallazgos en la
angiografía coronaria (como en el caso de
la enfermedad del tronco coronario izquierdo)399,402,403 .
No se recomienda la revascularización miocárdica de
rutina antes de un SNC de riesgo bajo e intermedio en pacientes
con SCC.399,400
Pacientes con SCA
Si la NCS se puede posponer de manera segura (por ejemplo, al
menos 3 meses), se recomienda que los pacientes con SCA
programados para NCS se sometan a intervenciones diagnósticas y
terapéuticas como se recomienda para los pacientes con SCA en
general.98,268 En la combinación improbable de una condición
clínica
potencialmente mortal que requiere NCS urgente, y
SCASEST con indicación de
revascularización, las prioridades para la cirugía deben ser
consideradas caso por caso por el equipo de expertos.268
SCA, síndrome coronario agudo; BMS, stent de metal desnudo; CAD, enfermedad de las arterias coronarias; CCS,
síndrome coronario crónico; DES, stent liberador de fármacos; SNC, cirugía no cardiaca; SCASEST, síndrome
coronario agudo sin elevación del segmento ST; ICP, intervención
coronaria percutánea.
aClase de recomendación. b
Nivel de evidencia.
Directrices ESC
6.2. Insuficiencia cardíaca crónica 6.2.1. Riesgo
para los pacientes con insuficiencia cardíaca La insuficiencia
cardíaca es un factor de riesgo establecido para la mortalidad posoperatoria
en una amplia gama de especialidades quirúrgicas.410–412 Varias herramientas para
calcular el riesgo en pacientes sometidos a NCS incluyen la IC como predictor de eventos
posoperatorios adversos .411,413
El riesgo de eventos posoperatorios adversos asociados con la IC depende de si la
función sistólica del VI está preservada o reducida, de la compensación hemodinámica
y de la presencia de síntomas.414,415 IC compensada, con inicio rápido o
empeoramiento de los síntomas y/o signos de IC, precipitada por la acumulación de
líquido y/o condiciones comórbidas.412 Los pacientes
con IC aguda o crónica perioperatoria tienen un mayor riesgo de mortalidad durante la
NCS.
En un análisis publicado recientemente de 21 560 996 hospitalizaciones por NCS, la
presencia de cualquier diagnóstico de IC se asoció con una mortalidad hospitalaria por
todas las causas significativamente más alta en comparación con la ausencia de IC (4,8
% frente a 0,78 %; OR ajustado, 2,15). IC del 95%, 2,09-2,22).416 Entre los pacientes
con diagnóstico de IC crónica, la mortalidad perioperatoria fue mayor en aquellos con
exacerbación aguda de la IC crónica en comparación con aquellos con IC crónica
compensada. En un reciente
estudio de cohortes a gran escala de personas sometidas a cirugía ambulatoria, la
mortalidad bruta a los 90 días fue del 2,0 % entre los pacientes con IC y del 0,4 % entre
los pacientes sin IC.417 El riesgo bruto de complicaciones postoperatorias a los 30 días
fue del 5,7 % y 2,7%, respectivamente. Cabe destacar que el riesgo de mortalidad
I A
aumentó progresivamente con la disminución de la función sistólica. No se recomienda
realizar NCS electiva
en pacientes con IC descompensada.
IIa C
El valor de la evaluación preoperatoria de la función del VI con TTE y la medición
de péptidos natriuréticos (BNP o NT-proBNP) se analiza en la Sección
4.4. La ETT no debe tener más de 6 meses de antigüedad, ni realizarse justo antes de
la NCS en caso de empeoramiento clínico.
IIb B
6.2.2. Estrategias de manejo pre y postoperatorio Para reducir el riesgo
B de
tercero
descompensación aguda y el riesgo de mortalidad, se recomienda el tratamiento médico
óptimo de la IC según las guías antes de la NCS programada.412 Se debe prestar especial
atención al balance de líquidos, ya que A menudo se necesita una infusión de alto
volumen en el período perioperatorio. La monitorización invasiva de la presión arterial
con el objetivo de obtener parámetros oximétricos y metabólicos durante el SNC es
I A
frecuentemente necesaria para el SNC de riesgo intermedio a alto entre los pacientes con
IC. Además, las variables dinámicas derivadas de la forma de onda de la presión arterial
(gasto cardíaco, variación de la presión del pulso, variación del volumen sistólico) son
útiles para guiar la terapia dirigida por objetivos protocolizada. El uso de herramientas
más invasivas, como el cateterismo del corazón derecho
IIa C o la ecocardiografía transesofágica (ETE), podría considerarse a nivel de cada paciente
(consulte la Sección 7.1).
La medicación inicial debe continuarse durante todo el período
perioperatorio, de acuerdo con las recomendaciones proporcionadas en la Sección
5.2. Se recomienda realizar ECG, medir biomarcadores de lesión miocárdica (cTn
T/I) y realizar ecocardiografía para adaptar la estrategia de tratamiento óptima en
pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada en el posoperatorio.
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Directrices ESC 3875

Tabla 11 Abordaje perioperatorio de pacientes con dispositivos de asistencia ventricular sometidos a cirugía no cardiaca

preoperatorio

intraoperatorio Postoperatorio

• Equipo multidisciplinario identificado (principal equipos • Monitores estándar de la Sociedad Estadounidense de • Unidad de cuidados postanestésicos estándar, a

quirúrgicos y de anestesia, cirugía cardiaca, cardiólogo Anestesiólogos • Oxigenación de tejido cerebral, procesada menos que la UCI sea diferente. indicado

HF, personal VAD) • electroencefalograma, línea arterial con guía ecográfica, catéter venoso • Los criterios de extubación son

Optimización médica preoperatoria cuando central si se esperan cambios de líquido, catéter PA solo si hipertensión sin cambios
posible o necesario • pulmonar severa, TEE disponible • Evite la hipoventilación, optimice la
Exploración física centrada en las secuelas de • Consola de control del monitor VAD
oxigenación •
IC • Almohadillas de desfibrilador externo en
Reanude la infusión de heparina cuando el
• ECG basal, ecocardiograma y análisis de laboratorio su lugar • Optimizar la precarga, apoyar la función RV, evitar el aumento de
riesgo de hemorragia posoperatoria sea
valores poscarga
aceptable
• Administrar la configuración del marcapasos/ICD • Insuflaciones peritoneales graduales y cambios de posición
cuando esté indicado. • Examen de TC para evaluar
la posible interferencia de la línea de
transmisión con el campo operatorio.

TC, tomografía computarizada; ECG, electrocardiograma; IC, insuficiencia cardiaca; Unidad de cuidados intensivos; PA, arteria pulmonar; VD, ventrículo derecho; ETE, ecocardiografía transesofágica; VAD, dispositivo de asistencia
ventricular.
Adaptado de Roberts et al.421

El manejo de pacientes con dispositivos electrónicos implantables cardíacos (CIED) Tabla de recomendaciones 20 : recomendaciones para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca

que se someten a NCS se analiza en la Sección 6.4.5. en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca

En pacientes con dispositivos de resincronización (terapia de resincronización

cardíaca [TRC]), se recomienda mantener el dispositivo encendido para proporcionar una

mejor estabilidad hemodinámica. Recomendaciones Nivel de claseb

En pacientes con IC sospechada o conocida programada

para SNC de alto riesgo, se recomienda evaluar la función
6.2.3. Miocardiopatía hipertrófica obstructiva Los pacientes con miocardiopatía del VI con ecocardiografía
I B

hipertrófica con obstrucción del tracto de salida del VI (HOCM, por sus siglas en inglés) y medición de los niveles de NT-proBNP/BNP, a
tienen un mayor riesgo de complicaciones durante la NCS y requieren atención menos que se haya realizado
adicional.418 Se recomienda realizar una ETT antes de la NCS para recientemente.112,113,422,423 Se
determinar el grado de hipertrofia, obstrucción, y la función diastólica.419 Es importante evitar recomienda que los pacientes con IC I A
sometidos a SNC recibir un tratamiento
el ayuno preoperatorio prolongado y la deshidratación para mantener el volumen sistólico y
médico óptimo
reducir el riesgo de aumento de la obstrucción.
de acuerdo con las guías actuales de la
I C
ción Además, es importante evitar los agentes anestésicos vasodilatadores y mantener un ESC.412 En pacientes con IC sometidos a NCS, se

equilibrio de líquidos neutral durante el período perioperatorio. La frecuencia cardíaca debe recomienda evaluar regularmente el estado del volumen y los signos de perfusión de órganos.

mantenerse baja (60 a 65 latidos por minuto [lpm]) y debe Se recomienda un equipo multidisciplinario que incluya
evitarse la FA. Los medicamentos utilizados para tratar la obstrucción del tracto de salida del especialistas en VAD para el manejo perioperatorio I C
VI deben permanecer a bordo de pacientes con IC que reciben soporte
durante la NCS. circulatorio mecánico.

BNP, péptido natriurético tipo B; ESC, Sociedad Europea de Cardiología; IC, insuficiencia cardiaca; VI, ventrículo
izquierdo; MCS, soporte circulatorio mecánico; SNC, cirugía no cardiaca; NT- proBNP, péptido natriurético tipo
B N-terminal; VAD, dispositivo de asistencia ventricular.
6.2.4. Pacientes con dispositivos de asistencia ventricular Clase de recomendación. b
a

sometidos a cirugía no cardíaca Los dispositivos de Nivel de evidencia.

asistencia ventricular (DAV) desempeñan un papel importante en el tratamiento de pacientes

con insuficiencia cardíaca terminal que requieren un puente hacia el trasplante de corazón o
como terapia de destino permanente. A medida que aumenta el número de pacientes que
reciben VAD como terapia de destino,420,421 se espera que la necesidad de NCS en este 6.3. Cardiopatía valvular 6.3.1. Riesgo para
subgrupo específico de pacientes aumente en los próximos años. La cirugía no cardiaca debe los pacientes con cardiopatía valvular La cardiopatía valvular aumenta el
realizarse en centros quirúrgicos que dispongan de equipos de DAV (tabla 11). riesgo de complicaciones CV perioperatorias durante la NCS. La magnitud
del riesgo es muy
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3876
Directrices ESC

Manejo de pacientes con estenosis severa de la válvula aórtica programados para NCS electivos o sensibles al tiempo

Exploración clínica + ECG + biomarcadores + ETT ± ETE

(Clase I)
Y

Tratamiento médico óptimo recomendado por la guíaa

(Clase I)
Y

Consulta multidisciplinar
NCS sin
adicional
procedimientos
Y
Síntomas
norte norte

Disfunción VI (FEVI <50%)

NCS de bajo riesgo NCS de riesgo bajo o intermedio

Riesgo del paciente para los procedimientos de válvula

Bajo
Alto
NCS sin trámites adicionales

decisión individual sobre

necesidad de NCS sin
trámites adicionales
procedimiento de válvula antes de NCS

SNC de riesgo intermedio o alto SNC de alto riesgo

Riesgo del paciente para los procedimientos de válvula Riesgo del paciente para los procedimientos de válvula

Bajo
Alto Bajo Alto

Considere BAV antes Considere BAV antes

equipo del corazón equipo del corazón
NCS si es factible, o NCS NCS si es factible, o NCS
(TAVI o SAVR) (TAVI o SAVR)
bajo estricto control bajo estricto control
(Clase I) (Clase IIa)
(Clase IIb) (Clase IIb)

Figura 13 Manejo de pacientes con estenosis valvular aórtica severa programados para cirugía no cardiaca. BAV, valvuloplastia aórtica con balón; ECG, electrocardiograma; VI, ventrículo izquierdo; FEVI:
fracción de eyección del ventrículo izquierdo; N, no; SNC, cirugía no cardiaca; SAVR, reemplazo quirúrgico de válvula aórtica; TAVI, implante percutáneo de válvula aórtica; TTE, ecocardiografía
transtorácica; ETE, ecocardiografía transesofágica. S, sí; La figura proporciona una representación esquemática de la evaluación diagnóstica
o la terapia que se implementará de acuerdo con el riesgo quirúrgico y la afección cardíaca subyacente. al tratamiento de complicaciones (por ejemplo, fibrilación auricular, a
esto se aplica
insuficiencia cardíaca). No se recomienda ningún tratamiento médico para la estenosis aórtica per se.

variable y depende de la gravedad del VHD y el tipo de NCS. y el riesgo de complicaciones relacionadas con NCS debe estimarse y
Está particularmente aumentada en pacientes con patología valvular obstructiva, por
comunicarse al paciente y al equipo quirúrgico.
ejemplo, EA o EM sintomática, donde los cambios de volumen perioperatorios y la
arritmia pueden conducir a una rápida descompensación.424
6.3.2.1. Estenosis de la válvula aórtica

El riesgo perioperatorio asociado con AS durante NCS depende de la presencia de

6.3.2. Estrategias de manejo preoperatorio y estrategia de reducción de síntomas, la gravedad de la estenosis y la enfermedad cardíaca coexistente (p. ej.,
riesgos Se recomienda la CAD, insuficiencia mitral o FEVI reducida).
evaluación clínica y ecocardiográfica en todos los pacientes con VHD conocida La EA sintomática grave es un factor de riesgo significativo de infarto de miocardio
o sospechada que están programados para NCS electivo de riesgo intermedio o e insuficiencia cardiaca posoperatorios, y un predictor de mortalidad a los 30 días y
alto. Los pacientes a los que se les diagnosticó VHD de leve a moderada 1 año a largo plazo después de la NCS.425,426 El manejo perioperatorio cuidadoso es
antes deben someterse a una nueva evaluación clínica y ecocardiográfica. La esencial en pacientes sometidos a NCS de riesgo intermedio y alto, aunque la
discusión del equipo cardíaco importancia de AS en pacientes sometidos a NCS de bajo riesgo podría haber sido
exagerada en estudios
puede ser útil en pacientes con VHD significativo. Los riesgos de la intervención avnatlevruiolarer s a los avances más recientes en anestesia, técnicas quirúrgicas y manejo posope
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Directrices ESC
3877

Manejo de la insuficiencia valvular mitral secundaria grave en pacientes programados para NCS

NCS electivo norte NCS sensible al tiempo

Y Y

Exploración clínica + ECG + biomarcadores + ETT ± ETE (Clase I)

Y Y

GDMT óptimo incluido

TRC si está indicado GDMT óptimo
(Clase I)
(Clase I)
Y
±
Revascularización miocárdicaa Consulta multidisciplinar

NCS
bajo estricto control norte
Síntomas persistentes a pesar de GDMT

NCS de bajo riesgo

Sin trámites adicionales

NCS de riesgo intermedio o alto riesgo

TEER o cirugía (reparación cuando sea posible)
dependiendo de la elegibilidad y de acuerdo con la decisión del
equipo del corazón

(Clase IIa)

Inoperable o con alto riesgo procesal

Considere NCS bajo estricto control

Figura 14 Manejo de pacientes con insuficiencia valvular mitral secundaria programados para cirugía no cardiaca. ECG, electrocardiograma; GDMT, terapia médica dirigida
por guías; N, no; SNC, cirugía no cardiaca; TTE, ecocardiografía transtorácica; ETE, ecocardiografía transesofágica; TEER, reparación
transcatéter de borde a borde. S, sí; a
Angiografía coronaria + PCI/CABG caso por caso según el equipo de expertos.

El reemplazo de la válvula aórtica se ha asociado con una reducción de la mortalidad y

morbilidad hospitalaria y a los 30 días entre los pacientes con EA que se someten a NCS de
riesgo intermedio a alto.425,426 al perfil de riesgo de referencia y al
riesgo asociado a la NCS. La elección del reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica
(SAVR) vs.
AS y LVEF normal pueden someterse con seguridad a NCS de riesgo bajo a
intermedio, a menos que el NCS esté asociado con grandes cambios de volumen.245,428
6.3.2.2. Estenosis de la válvula mitral
La cirugía no cardíaca se puede realizar con un riesgo relativamente bajo de complicaciones
en pacientes con EM leve (área valvular ≤1,5 cm2 ) y en pacientes

TAVI debe seguir las Directrices ESC/EACTS de 2021 para el manejo de la enfermedad
cardíaca valvular245 y la preferencia informada del paciente (Figura 13).
En pacientes con EAo sintomática grave, en quienes la NCS se puede diferir, se recomienda
la intervención de la válvula aórtica (SAVR o TAVI) antes de la NCS. En pacientes que
requieren NCS sensible al tiempo, TAVI es una opción razonable.427
En pacientes con AS sintomática grave que necesitan NCS sensible al tiempo en los que TAVI
o SAVR no son factibles, se puede considerar la valvuloplastia aórtica con
asintomáticos con EM moderada a grave (área valvular ≤1,5 cm2 ) y presión arterial pulmonar
sistólica ( SPAP) <50 mmHg en la ecocardiografía.429 Como los gradientes transmitrales son
sensibles al flujo, la taquicardia y la sobrecarga de líquidos pueden causar edema pulmonar
durante la NCS. En este sentido, se deben evitar los vasodilatadores arteriales y la vigilancia de
la FA perioperatoria es de suma importancia. El manejo de la anticoagulación para pacientes
con alto riesgo trombótico se analiza en la Sección 5.3.2. En pacientes asintomáticos con EM de
moderada a grave y SPAP > 50 mmHg, y en pacientes sintomáticos, el riesgo perioperatorio de
eventos cardiovasculares aumenta.

globo (BAV) antes que NCS como una opción. puente a la reparación definitiva de la válvula
aórtica. Pacientes asintomáticos con graves
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3878
En este caso, se debe considerar una comisurotomía mitral percutánea (PMC) antes de
un SNC de alto riesgo. De lo contrario, un equipo multidisciplinario debe manejar a los
pacientes con EM de moderada a grave que no son elegibles para PMC, y la NCS debe
realizarse solo si es necesario. La NCS
de riesgo intermedio se puede realizar en pacientes asintomáticos con EM grave con un
control hemodinámico intraoperatorio y posoperatorio adecuado, si la morfología de la
válvula no es adecuada para la CMP.
6.3.2.3. Insuficiencia valvular aórtica En
pacientes con insuficiencia valvular aórtica (RA) de leve a moderada, la NCS
se puede realizar sin riesgo adicional. Los pacientes con RA grave en los que se necesita
una intervención valvular deben recibir tratamiento antes que una
NCS electiva de riesgo intermedio o alto (consulte la Tabla de recomendaciones 21 y las
Pautas ESC/EACTS de 2021 para el tratamiento de la enfermedad cardíaca valvular).245
6.3.2.4. Insuficiencia de la válvula mitral
En pacientes con insuficiencia de la válvula mitral (IM) sintomática grave, se debe
evaluar el tipo de enfermedad de la válvula (primaria o secundaria) y la función del
VI. Los pacientes con IM secundaria, especialmente de etiología isquémica, tienen
mayor riesgo de complicaciones CV durante la NCS430.
Los pacientes con IM sintomática grave que cumplen los
los criterios de intervención deben ser referidos para el tratamiento de la válvula
antes de NCS electivo de riesgo intermedio o alto. En caso de IM secundaria
sintomática de moderada a grave, los pacientes que cumplan con los criterios de la
Evaluación de resultados cardiovasculares de la terapia percutánea MitraClip para
pacientes con insuficiencia cardíaca con insuficiencia mitral funcional (COAPT)
deben ser considerados para el tratamiento transcatéter de borde a borde antes de la
NCS ( Figura 14).245,431 En pacientes con
insuficiencia mitral primaria grave con síntomas o asintomáticos con disfunción del VI, la
reparación valvular es el tratamiento recomendado (consulte la
Tabla de recomendaciones 21 y las Directrices ESC/EACTS de 2021 para el tratamiento
de la cardiopatía valvular245).
En pacientes con FEVI reducida y AR o MR concomitantes, la monitorización
hemodinámica intraoperatoria, el control de la frecuencia cardíaca y el balance
cuidadoso de líquidos son cruciales para evitar el deterioro hemodinámico,
especialmente durante cirugías de alto riesgo.
Tabla de recomendaciones 21 : recomendaciones para el tratamiento de la
cardiopatía valvular en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca
Recomendaciones Nivel de claseb
Se recomienda la evaluación clínica y ecocardiográfica (si no se
ha realizado recientemente) en todos los
I Los pacientes que se han sometido a una corrección quirúrgica previa de VHD y tienen
pacientes con VHD conocida o sospechada que están
programados para tratamiento electivo de riesgo intermedio o alto.
NCS.
Estenosis de la válvula aórtica
Se recomienda AVR (SAVR o TAVI) en
pacientes sintomáticos con AS grave programados
I para tratamiento electivo de riesgo intermedio o alto.
NCS.
Continuado
Directrices ESC
En pacientes asintomáticos con EA grave programados para
NCS electivos de alto riesgo, se debe considerar IIa C
AVR (SAVR o TAVI) después de Heart Team
discusión.
En pacientes con EA grave sintomática que necesitan
NCS sensibles al tiempo o en quienes el TAVI y
SAVR son inviables, BAV se puede considerar antes de NCS
IIb C
como un puente a la reparación definitiva de la válvula aórtica.
Regurgitación de la válvula aórtica
En pacientes con RA grave sintomática o IA grave
asintomática y LVESD .50 mm o LVESDi
(LVESD/BSA) .25 mm/m2 (en pacientes con
tamaño corporal pequeño) o FEVI en reposo ≤50 %, se I C
recomienda la cirugía valvular antes de la
cirugía intermedia electiva. - o NCS de alto riesgo.
Estenosis de la válvula mitral
En pacientes con EM reumática de moderada a grave y
síntomas o SPAP > 50 mmHg, se recomienda la
intervención valvular (PMC o cirugía) antes de la NCS I C
electiva de riesgo intermedio o alto.
Regurgitación de la válvula mitral
En pacientes con IM primaria grave sintomática o IM
primaria grave asintomática con disfunción del VI (DSVI
≥ 40 mm y/o FEVI ≤ 60 %), se debe considerar la
intervención valvular IIa C
(quirúrgica o transcatéter) antes de una NCS de
riesgo intermedio o alto, si el tiempo lo permite.
En pacientes con IM secundaria grave que siguen
sintomáticos a pesar de la terapia médica dirigida por las
guías (incluida la TRC si está indicada), se
debe considerar la intervención valvular (transcatéter o IIa C
quirúrgica) antes de la NCS, en pacientes elegibles con un
riesgo de procedimiento aceptable.
AS, estenosis de la válvula aórtica; AR, insuficiencia valvular aórtica; AVR, reemplazo de válvula aórtica;
BAV, valvuloplastia aórtica con balón; ASC, área de superficie corporal; TRC, terapia de resincronización
cardiaca; VI, ventrículo izquierdo; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; LVESD: diámetro
telesistólico del ventrículo izquierdo; LVESDi: índice de dimensión telesistólica del ventrículo izquierdo;
RM: insuficiencia de la válvula mitral; EM, estenosis mitral; SNC, cirugía no cardiaca; CMP, comisurotomía
mitral percutánea; SAVR, reemplazo quirúrgico de válvula aórtica; SPAP, presión arterial pulmonar sistólica;
TAVI,
implante percutáneo de válvula aórtica; VHD, enfermedad valvular del corazón.
aClase de recomendación.
b Nivel de evidencia.
6.3.2.5. Pacientes con válvula(s) protésica(s)
C
una válvula protésica pueden someterse a NCS siempre que no haya evidencia de
disfunción de la válvula. En la práctica actual, el principal problema es la necesidad de
una modificación del régimen de anticoagulación en el perioperatorio; esto se discute en
detalle en la Sección 5.3.
C 6.3.2.6. Profilaxis de la endocarditis infecciosa
La profilaxis de la endocarditis infecciosa en pacientes que requieren
NCS debe ser consistente con las Guías de la ESC de 2015 para el manejo de la
endocarditis infecciosa.432
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Directrices ESC 3879

6.4. Arritmias conocidas o recién diagnosticadas Las arritmias de la cirugía (consulte la Sección 5.3.2).99,240 A veces, la FA es asintomática442 y
puede detectarse por primera vez al ingreso para la cirugía, o puede ocurrir por primera
representan una carga
vez en el período preoperatorio. El manejo inicial de la FA recién diagnosticada incluye la
significativa para los pacientes que se someten a NCS, lo que contribuye a una morbilidad
prevención del tromboembolismo y el control de los síntomas, y no debe postergarse a la
y mortalidad excesivas.433,434
espera de una consulta con un cardiólogo.99 En pacientes con FA recién diagnosticada
que requieren terapia sistémica con ACO para la prevención del accidente
6.4.1. Manejo perioperatorio—general
cerebrovascular, la elección del El período preoperatorio depende del tipo de cirugía
medidas
(consulte la Sección 5.3.2).
Las arritmias, es decir, la taquicardia supraventricular (SVT) y la taquicardia ventricular
El control óptimo de la frecuencia (es decir, frecuencia cardíaca en reposo, 110 lpm)99
(TV), pueden acompañar a la enfermedad quirúrgica aguda, pero no deben posponer los
es obligatorio en todos los pacientes con FA, mientras que el control del ritmo (es decir,
procedimientos quirúrgicos urgentes, a menos que la arritmia sea potencialmente mortal.
alcanzar y mantener el ritmo sinusal) en el período preoperatorio
Todos los pacientes con arritmia conocida que se someten a cirugía electiva deben
solo puede considerarse si los síntomas persisten a pesar de la frecuencia óptima. control.
realizarse un ECG de 12 derivaciones antes de la operación y someterse a un chequeo
El control de la frecuencia se puede lograr usando bloqueadores beta o BCC no
cardiológico. La prevención de posibles desencadenantes arrítmicos es crucial: el
dihidropiridínicos (verapamilo, diltiazem). La amiodarona se puede utilizar como
desequilibrio electrolítico y ácido-base, la isquemia miocárdica (también causada por la
tratamiento de primera línea en pacientes con IC, mientras que la digoxina suele ser
pérdida excesiva de sangre y la
ineficaz en condiciones adrenérgicas altas, como la cirugía.
anemia) y los grandes cambios de volumen, que pueden provocar una hiperactividad
La cardioversión farmacológica de la FA sintomática de inicio reciente puede intentarse con
autonómica subsiguiente, deben evitarse en el período preoperatorio. , intra y
flecainida o propafenona; en pacientes sin hipertrofia significativa
postoperatorios. Los pacientes con IC sistólica deben recibir un tratamiento óptimo, ya que
del LV, disfunción sistólica del LV o IHD, el uso de flecainida o propafenona produce una
dicho tratamiento reduce el riesgo de mortalidad total y muerte súbita cardíaca (MSC)435.
restauración rápida (3 a 5 h) y segura del ritmo sinusal en >50% de los pacientes. La
Los pacientes que ya toman FAA generalmente no deben dejar de tomar estos medicamentos.
administración intravenosa de amiodarona tiene un efecto limitado y retardado, pero puede
Los pacientes con alto riesgo de arritmias malignas deben someterse a una monitorización
reducir la frecuencia cardíaca en 12 h; el vernakalant intravenoso es el fármaco de
ECG continua durante todo el período perioperatorio, con especial énfasis en los pacientes a
cardioversión más rápido, incluso en pacientes con insuficiencia cardíaca leve y/o
los que se les ha desactivado el desfibrilador automático implantable (DCI) durante la NCS.
cardiopatía isquémica99,443 . La dofetilida no se utiliza en Europa, y la ibutilida es eficaz
para convertir el aleteo auricular en ritmo sinusal99,444. En pacientes con fibrilación
auricular e inestabilidad hemodinámica, la cardioversión de urgencia (la mayoría de las
6.4.2. Arritmias supraventriculares Las arritmias veces, está indicada la cardioversión
supraventriculares no suelen provocar el aplazamiento de la cirugía. En casos eléctrica de corriente continua).99 Alternativamente, se debe intentar la cardioversión
raros, la presencia de preexcitación y FA conducida rápidamente sobre una vía farmacológica usando AAD iv, si es compatible con el estado clínico del paciente.
accesoria señalan a un paciente con riesgo de SCD y pueden indicar la
necesidad de ablación, si la cirugía no es urgente.
El tratamiento con ACO sistémico para prevenir eventos tromboembólicos debe
Los latidos prematuros supraventriculares generalmente no requieren terapia. Se
iniciarse lo antes posible.99 La FA posoperatoria se analiza en
recomienda enfáticamente identificar y corregir los posibles desencadenantes (desequilibrio Sección 8.6.
electrolítico y ácido-base, sobrecarga de volumen, etc.). La SVT perioperatoria
El manejo del aleteo auricular sigue los mismos principios que la FA con respecto a la
generalmente responde bien a las maniobras vagales oa un bolo de adenosina si no tiene
terapia OAC. El control de la frecuencia suele ser un abordaje inicial en pacientes con aleteo
éxito. Si la TSV persiste o reaparece, pueden usarse bloqueadores beta, verapamilo o
auricular;436 sin embargo, los fármacos que ralentizan la
diltiazem intravenosos para la conversión del ritmo o la desaceleración temporal de la
conducción auriculoventricular (digoxina, betabloqueantes o BCC no dihidropiridínicos) suelen
conducción auriculoventricular.436 Se debe realizar una cardioversión inmediata en casos
ser menos eficaces que en la FA. En pacientes con una frecuencia
raros de TSV hemodinámicamente inestable. Si se necesita una terapia profiláctica para
ventricular alta, con frecuencia se necesita una cardioversión eléctrica.445–448 La amiodarona
prevenir la SVT recurrente, se pueden usar bloqueadores beta o BCC no dihidropiridínicos
puede ser una alternativa utilizada para controlar la frecuencia, especialmente en pacientes con
(verapamilo, diltiazem), y se puede considerar la flecainida/propafenona o la amiodarona si
insuficiencia cardíaca o gravemente comprometidos.449 La dofetilida y la ibutilida son
son ineficaces. En raras ocasiones, cuando la TSV recurre a pesar del tratamiento o se
eficaces para convertir el aleteo
vuelve incesante, se debe considerar la ablación en pacientes sometidos a cirugía de alto
auricular en ritmo sinusal, mientras que los fármacos de clase IA e IC y la amiodarona son
riesgo que no sea de urgencia. Los resultados de un ECA publicados recientemente menos eficaces y no deben utilizarse450–453.
confirmaron la superioridad de la ablación por radiofrecuencia (RF) sobre los DAA para la
taquicardia persistente por reentrada en el nódulo auriculoventricular.
6.4.4. Arritmias ventriculares Las
Grandes registros y metanálisis han demostrado la eficacia y seguridad de la ablación
contracciones ventriculares prematuras (PVC) y la TV no sostenida
por radiofrecuencia en el síndrome de WPW y otras TSV, con una tasa de éxito de un
son frecuentes en la población general y en pacientes sometidos a NCS.
solo procedimiento de 0,90,437–441
Se han sugerido características clínicas específicas como predictores de una incidencia
creciente de PVC.454 Históricamente, estas arritmias se han considerado benignas; sin
embargo, estudios recientes han sugerido que pueden estar asociados con un resultado adverso,
6.4.3. Fibrilación/aleteo auricular incluso en pacientes con corazones aparentemente normales, especialmente si son frecuentes
La mayoría de los pacientes con FA reciben tratamiento con ACO de por vida para la (p. ej., 10–20 %).455–459 y la TV no sostenida depende del tipo y la extensión del daño
prevención del ictus y la embolia sistémica,99 y el manejo perioperatorio del tratamiento cardíaco460–466 . En los pacientes sometidos a SNC urgentes, no requieren tratamiento a
con ACO dependerá del tipo menos que sean frecuentes y sintomáticos.
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3880
Directrices ESC

Tabla 12 Manejo perioperatorio de pacientes con arritmias

Tipo de TSV TV idiopática en corazón estructural/funcionalmente TV en corazón estructural

arritmia normal enfermedad

Diagnóstico
• ECG + ATTa • ECG + ETT • ECG + ETT +
biomarcadoresb

• + Angiografía coronaria • + CT/

MRI cardíaca

Agudo • Maniobras vagales • • Maniobras vagales • • Tratamiento de subyacente

gestión Adenosina IV, bloqueador beta, BCC Betabloqueantes intravenosos/ cardiopatía

• Cardioversión eléctrica si está inestable verapamilo • Cardioversión eléctrica si está inestable • Betabloqueante intravenoso

(titulación ascendente),
amiodarona • Cardioversión eléctrica si

inestable

Prevención de • Por betabloqueante oral, BCC • • Ningún tratamiento o • Por betabloqueante oral,
reaparición
Ablación con catéter si es recurrente a pesar • Betabloqueante por vía oral, BCC, AAD clase I amiodarona

OMT (solo antes de NCS de alto riesgo) • Ablación con catéter en caso de recurrencia a pesar • Ablación con catéter si

FAA o intolerancia a fármacos antes de SNC de alto riesgo recurrente a pesar de OMT

AAD, fármaco antiarrítmico; CCB, bloqueador de los canales de calcio; CT, tomografía computarizada; ECG, electrocardiograma; IRM, imágenes por resonancia magnética; SNC, cirugía no cardiaca; OMT, terapia médica óptima; TSV,
taquicardia supraventricular; TTE, ecocardiografía transtorácica; TV, taquicardia ventricular.
a
Antes de una cirugía de alto riesgo.
b
Troponina cardiaca de alta sensibilidad T/I y/o BNP/ N-terminal pro-BNP.

Si hay compromiso hemodinámico, se recomienda aumentar la titulación de los

miocardio sin causas reversibles, a pesar de la terapia óptima, se debe realizar un estudio
betabloqueantes; Se debe considerar la amiodarona (bolo de 300 mg iv) si los
electrofisiológico invasivo y ablación antes de la operación, si se puede diferir la NCS.
betabloqueantes no se toleran o están contraindicados.467 Se necesitan diagnósticos
Después de una ablación extensa de la TV endocárdica, podría ser razonable el
adicionales para descartar una enfermedad cardíaca significativa en pacientes en espera de
tratamiento con un ACO durante un período de tiempo limitado.470,471 En la Tabla 12 se
NCS electivo, especialmente si es frecuente, compleja
muestra un resumen de las vías diagnósticas
(TV no sostenida), sintomáticos, o en aquellos con antecedentes familiares positivos de SCyDte. rapéuticas en pacientes con TVS o TV . La TV
polimórfica y la fibrilación ventricular (FV) pueden ser provocadas por
isquemia, desequilibrio electrolítico o pueden ser manifestaciones de una enfermedad
Tabla de recomendaciones 22 : recomendaciones para el tratamiento de arritmias
eléctrica primaria, como el QT prolongado o el síndrome de Brugada. La TV monomórfica
conocidas o recién diagnosticadas
a menudo se asocia con la presencia de miocardio cicatrizado. Por lo tanto, la TV o FV
perioperatoria en un paciente en espera de
cirugía debe dar lugar a un estudio diagnóstico para excluir una disfunción ventricular Recomendaciones Nivel de claseb

grave (consulte la Sección 4.5.1) y para descartar una EAC que requiera una
Arritmias supraventriculares
revascularización inmediata (consulte la Sección 6.1) y otros posibles causas de arritmia
(enfermedad eléctrica primaria, diselectrolitemia). En pacientes con TSV controlada con medicación, se
I C
La TV monomórfica en pacientes sin cardiopatía estructural o eléctrica manifiesta (TV recomienda continuar con los FAA durante el período

idiopática, que surge más comúnmente del tracto de salida) se asocia con un buen perioperatorio.

pronóstico y puede dejarse sin tratamiento o, si es sintomática, puede tratarse con Se debe considerar la ablación en pacientes sintomáticos

bloqueadores beta, verapamilo o canal de sodio bloqueadores Los pacientes con TV con con TSV recurrente o persistente,
IIa B
compromiso hemodinámico deben someterse a una cardioversión eléctrica (después de la a pesar del tratamiento, antes de una NCS no urgente de
alto riesgo.437–441
sedación intravenosa, si están conscientes)
y la FV debe interrumpirse con una desfibrilación inmediata. La TV y la FV recurrentes en FA con inestabilidad hemodinámica en pacientes sometidos a SNC
el contexto de la isquemia aguda pueden tratarse eficazmente con betabloqueantes y
En pacientes con FA con inestabilidad
amiodarona, y revascularización miocárdica en caso de EAC obstructiva.468 El aumento
hemodinámica aguda o que empeora sometidos a
de la titulación de los betabloqueantes hasta las dosis máximas toleradas puede prevenir la
NCS, se recomienda la cardioversión I B
recurrencia de la arritmia.469 Hemodinámicamente la TV estable y
eléctrica de emergencia.99,472,473
sostenida debe ser cardiovertida como tratamiento de primera línea; Se puede considerar
En pacientes con FA con inestabilidad hemodinámica, se
procainamida o flecainida iv en pacientes sin IC o isquemia miocárdica. En los casos en
puede considerar la amiodarona para el control agudo de la
que estos medicamentos no estén disponibles, se puede usar amiodarona iv. En casos IIb B
frecuencia cardíaca99.
seleccionados, cuando recurre la TV monomórfica en pacientes con

Continuado
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Directrices ESC
Arritmias ventriculares
En pacientes con TV sostenida, monomórfica y
sintomática asociada con cicatriz miocárdica,
I B
recurrente a pesar de la terapia médica
óptima, se recomienda la ablación de la arritmia antes
de la NCS electiva.474–480
No se recomienda iniciar el tratamiento de PVC
tercero
asintomático durante NCS.
AAD, fármaco antiarrítmico; FA, fibrilación auricular; SNC, cirugía no cardiaca; PVC, extrasístoles
ventriculares; TSV, taquicardia supraventricular; TV, taquicardia ventricular.
a
Clase de recomendación.
b
Nivel de evidencia.
6.4.5. Bradiarritmias La estimulación
cardíaca temporal durante el período perioperatorio debe limitarse a pacientes
sometidos a NCS urgente, si la bradicardia compromete hemodinámicamente a pesar de
los fármacos cronotrópicos intravenosos o provoca episodios de taquiarritmia
ventricular.481 En pacientes sometidos a NCS electiva, la cirugía debe diferir si es
posible, y se debe implantar un marcapasos permanente, si se cumplen las indicaciones
para el marcapasos.481 El marcapasos profiláctico en situaciones de bloqueo
bifascicular asintomático, con o sin bloqueo auriculoventricular de primer grado,
generalmente no está indicado, y los fármacos cronotrópicos (atropina, isoprenalina,
adrenalina , o, alternativamente,
la aminofilina, la dopamina o el glucagón en la sobredosis de bloqueadores beta o BCC)
suelen ser eficaces.
Los pacientes con bloqueo de rama bifascicular o intervalo His-ventricular prolongado
tienen un mayor riesgo de desarrollar un bloqueo cardíaco completo. bloqueo
bifascicular; alternativamente, se puede implantar un marcapasos permanente.481
6.4.6. Manejo de pacientes con dispositivos electrónicos implantables
cardíacos Los pacientes con DEIC pueden
someterse a NCS, en espera de un manejo perioperatorio adecuado del dispositivo. Se
debe haber realizado un control preoperatorio al menos una vez dentro de los 12 meses
anteriores a la cirugía para pacientes con marcapasos y dentro de los 6 meses para
pacientes con DAI, en ausencia de cualquier mal funcionamiento (la monitorización
remota también se puede utilizar para controles). 484,485 En pacientes dependientes de
marcapasos, pacientes con marcapasos biventricular para TRC y receptores de DAI
sometidos a NCS electivos asociados con riesgo de interferencia electromagnética
(EMI) (p. ej., que implique el uso de electrocoagulación unipolar, especialmente por
encima del ombligo), control CIED y la reprogramación debe realizarse
inmediatamente antes de la cirugía. En pacientes dependientes de marcapasos, los
dispositivos deben reprogramarse en modo de estimulación asincrónica o sin detección
para protegerlos contra la inhibición del marcapasos. Esto se puede realizar en la
mayoría de los modelos de marcapasos colocando un imán sobre la caja del
marcapasos.486,487 Sin embargo, el modo de imán en los marcapasos modernos,
excepto Medtronic y Sorin/Livanova/Microport, es programable y puede que no sea de
estimulación asincrónica; por lo tanto, la aplicación de imanes no es un remedio
universal contra el mal funcionamiento inducido por EMI. Además, asíncrono
3881
el marcapasos puede conducir a un marcapasos en la onda T, lo que puede provocar
TV/FV. Sin embargo, el riesgo de EMI clínicamente significativo es bajo487–489 y
una solución práctica sería monitorear al paciente mediante pletismografía o una
línea arterial, y limitar el uso de electrocauterio si se producen pausas durante la
monitorización del ECG.
Los pacientes con marcapasos sin cables pueden someterse a cirugía de manera
segura, con precauciones similares a las de los pacientes con marcapasos
C convencionales, evitando la EMI y después de reprogramar el marcapasos en modo sin
detección en pacientes dependientes de marcapasos
(debido a su ubicación intracardíaca y a la falta de un sensor de efecto Hall/
reed interruptor, este dispositivo no se puede reprogramar temporalmente a un modo
asíncrono con un imán aplicado sobre el cuerpo del marcapasos).490,491
En pacientes con DAI sometidos a NCS con riesgo anticipado de EMI, la detección
de arritmia o las terapias antiarrítmicas a través del dispositivo deben apagarse antes de
la NCS,492 o se debe colocar un imán sobre el dispositivo.488,489,492 Todos los DAI
modernos responderán a la aplicación del imán al inhibir la antitaquicardia. terapia,
mientras que el marcapasos antibradicardia permanece intacto. La desactivación por
programación obliga a los equipos de telemetría y cardioversión hasta su reactivación,
lo que puede resultar impracticable. Además, existe el riesgo de que el paciente sea dado
de alta sin reactivar el dispositivo. Estos factores favorecerían el uso de un imán en
lugar de la desactivación. En algunos pacientes en los que no se puede acceder al
dispositivo para la aplicación del imán, no se puede utilizar un imán y es obligatoria la
reprogramación. A partir de este momento, durante todo el
procedimiento hasta la reactivación del DAI, el paciente debe tener monitorización ECG
continua, y debe estar presente personal capacitado en detección precoz
de arritmias, desfibrilación y maniobras de reanimación cardiopulmonar. Tan pronto
como sea posible después de la NCS, se recomienda revisar el DAI y activar las
terapias.485
Los pacientes con DAI subcutáneo pueden someterse a cirugía después de
desconectar la terapia antiarrítmica o la aplicación de imanes; sin embargo, si se planea
una cirugía torácica, especialmente con una esternotomía mediana,
el cirujano debe estar al tanto de la presencia del DAI y del trayecto del electrodo
subcutáneo. Esto puede evitar el daño mecánico del cable, el uso directo de
electrocauterio en el electrodo o la colocación de cables esternales muy cerca de los
electrodos de detección.493
En pacientes dependientes de marcapasos, pacientes con TRC y pacientes con DAI,
debe evitarse la IEM con el dispositivo (p. ej., con electrocauterio). El uso de
electrocauterio bipolar, ráfagas cortas de impulsos limitadas a varios segundos (<5 s),
con la energía efectiva más baja y el funcionamiento con un
bolígrafo o un lápiz óptico alejado del dispositivo (0,15 cm) puede minimizar el riesgo de
interferencia con el dispositivo. . En el caso
de electrocoagulación unipolar, la unidad electroquirúrgica debe conectarse de manera
que mantenga el circuito de corriente alejado de la lata y los electrodos del CIED. Sin
embargo, deben tenerse en cuenta las recomendaciones del
fabricante (generalmente recomienda la colocación del electrodo indiferente en el sitio
del cuerpo opuesto al operado, pero posiblemente cerca del sitio quirúrgico, en un área
muscular bien vascularizada). En consecuencia, la almohadilla de retorno indiferente
debe colocarse lo más lejos posible del DEIC, manteniendo el sitio quirúrgico entre el
DEIC y el electrodo de retorno ( Figura 15).494–497 y descargas periódicas de la
memoria del CIED), se debe considerar la
descarga de la memoria del dispositivo
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3882
Directrices ESC

AB

Cuchillo eléctrico

QUÉ

Electrodo
de retorno

Figura 15 Ubicación óptima del electrodo de retorno durante la electrocirugía unipolar en pacientes con dispositivos electrónicos implantables cardíacos, según el sitio de la cirugía. CIED,
dispositivo electrónico implantable cardíaco. El uso de electrocauterio bipolar, ráfagas de impulsos breves (<5 s), con la energía efectiva más baja, operando con un bolígrafo o un lápiz óptico
lejos (0,15 cm) del dispositivo puede minimizar el riesgo de interferencia con el dispositivo. (A) Sitio de la cirugía en el sitio ipsilateral por encima del CIED. (B) Cirugía en sitio ipsilateral
por debajo de CIED. (C) Cirugía en sitio contralateral.494

antes de procedimientos asociados con posibles EMI, o que involucren la ubicación

anatómica cercana al dispositivo, para evitar reconocer erróneamente y registrar el En pacientes con DIC de alto riesgo (p. ej., con DAI o
ruido como arritmia o borrar la memoria.498,499 dependientes de marcapasos) que se someten a NCS con
alta probabilidad de interferencia electromagnética (p. ej.,
con electrocirugía unipolar por encima del área umbilical),
IIa C
Tabla de recomendaciones 23 : recomendaciones para el tratamiento
de la bradiarritmia y los pacientes que portan dispositivos cardíacos implantables se debe considerar
la revisión y la reprogramación necesaria
del DEIC inmediatamente antes del procedimiento. .

Recomendaciones
Nivel de claseb CIED, dispositivo electrónico implantable cardíaco; ECG, electrocardiograma; ICD,

Si existen indicaciones para el marcapasos de cardioversor-desfibrilador implantable; NCS, cirugía no cardiaca.

a
Clase de recomendación.
acuerdo con las guías ESC de 2021 sobre b
Nivel de evidencia.

marcapasos cardíaco y terapia de resincronización cardíaca,481 la IIa C

cirugía del NCS debe diferirse y debe considerarse la implantación
de un marcapasos permanente.

Se recomienda que los pacientes con temporalmente

Los ICD desactivados tienen ECG continuo seguimiento, y 6.5. Cardiopatía congénita en adultos Los adultos con cardiopatía congénita
(CAD) representan el 0,60 % de la población con cardiopatía congénita
durante el perioperatorio están acompañados por personal
(CHD).500,501 En consecuencia, la ACHD representa una proporción cada vez
especializado en
mayor de los ingresos por NCS502 y podría tener un alto riesgo de eventos
detección precoz y tratamiento de arritmias. En
I C cardiovasculares.
pacientes de alto riesgo (p. ej., pacientes con DAI o que
La evaluación del riesgo preoperatorio en ACHD debe centrarse en la
dependen de un marcapasos), o si el acceso al torso será
enfermedad subyacente, el tipo de cirugía, los residuos y las secuelas.503 La
difícil durante el procedimiento, se
coexistencia de IC, hipertensión pulmonar, arritmia, hipoxemia, daño a otros órganos
recomienda colocar electrodos transcutáneos de
y endocarditis puede influir considerablemente en el riesgo basal. de estos pacientes
estimulación/desfibrilación antes de la NCS.
de ningún riesgo adicional a muy alto riesgo de peor pronóstico.503,504 Por lo tanto,
Se recomienda que todos los pacientes con CIED que se
se deben obtener informes médicos y quirúrgicos originales junto con datos
reprograman antes de la cirugía se sometan a una nueva revisión
actualizados, que deben incluir síntomas, capacidad de ejercicio, saturación de
y reprogramación necesaria tan pronto como sea posible después
I C
oxígeno, valores de laboratorio (BNP, hemoglobina, creatinina, etc.), y medicación.
del procedimiento.

Continuado
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Directrices ESC
Tabla 13 Estratificación de riesgo para cirugía no cardiaca en adultos con cardiopatías
congénitas
Riesgo menor
Pacientes con defectos pequeños no corregidos y sin
necesidad de medicación ni ningún otro tratamiento
Pacientes con CC corregida con éxito sin síntomas, sin
residuos relevantes y sin necesidad de medicación
Intermedio Pacientes con corregido o no corregido
riesgo
condiciones con anormalidad hemodinámica
residual, con o sin medicación
Riesgo severo Pacientes con cardiopatía cianótica no corregida,
hipertensión pulmonar, otras cardiopatías coronarias
complejas, disfunción ventricular que requiera
medicación y pacientes en lista para trasplante de corazón
CC, cardiopatía congénita.
En un informe reciente, la mortalidad absoluta en pacientes con ACHD sometidos a NCS
superó el 4 %.502 La mortalidad y la morbilidad perioperatoria fueron mayores en ACHD en
comparación con una cohorte de comparación pareada, y los pacientes con ACHD grave tuvieron
la tasa de mortalidad más alta. Es bien sabido que los pacientes con hipertensión pulmonar y con
síndrome de Eisenmenger tienen un mayor riesgo de complicaciones.505 Un registro grande
confirmó estos hallazgos: los pacientes con CC grave tenían un mayor riesgo de mortalidad a los
30 días, mortalidad general y reintubación, mientras que los pacientes con cardiopatía coronaria
intermedia tuvieron
un aumento moderado en la mortalidad general y el riesgo de reintubación.506 Con base en este
estudio y directrices recientes,503 se propone la clasificación de la Tabla 13
para la estratificación del riesgo.
Es necesaria la consulta de un especialista en ACHD, especialmente en pacientes con ACHD
intermedia o severa programados para
SNC de riesgo intermedio o alto. Se recomienda que la cirugía electiva en pacientes con ACHD
de riesgo intermedio y grave se lleve a cabo en centros con experiencia en el manejo de pacientes
con ACHD.
En general, se recomienda realizar los procedimientos menos invasivos y la anestesia con el
menor impacto hemodinámico posible.
El cuidado perioperatorio óptimo en ACHD sometidos a NCS comienza con una evaluación
preoperatoria adecuada. Los adultos con cardiopatías congénitas pueden presentar afectación
multiorgánica (riñones, hígado, pulmones y sistema endocrino), lo que debe tenerse en cuenta
durante la evaluación diagnóstica503. En muchos casos, los pacientes con ACHD tienen una
indicación de por vida para el tratamiento con ACO o tratamiento antitrombótico, principalmente
debido a arritmias o aumento del riesgo tromboembólico asociado a ACHD específica. La terapia
con anticoagulantes orales en la fase perioperatoria debe reevaluarse caso por caso. La
puntuación CHA2DS2-VASc no ha sido validada en pacientes con ACHD y no debe usarse en
este grupo.
La monitorización hemodinámica continua puede ser necesaria en pacientes con ACHD y
debe incluir monitorización invasiva de la PA, especialmente en casos con ACHD de complejidad
moderada o grave. Cabe mencionar que, según el tipo de ACHD o cirugía (por ejemplo,
coartación de aorta o después de una derivación de Blalock- Taussig), la ubicación de la línea
arterial para la monitorización continua de la PA y el intercambio gaseoso requiere una atención
cuidadosa. En pacientes con persistente
3883
derivaciones de derecha a izquierda, se deben usar filtros de aire para el acceso venoso. El manejo
del ventilador y la extubación pueden complicarse por la presencia de
enfermedad pulmonar restrictiva.507 La profilaxis antibiótica para la endocarditis debe
administrarse de acuerdo con las Pautas de la ESC de 2015 para el manejo de la endocarditis
infecciosa.432 Además, el cuidado posoperatorio en una UCI con experiencia en el manejo de
ACHD los pacientes es a menudo necesario.
Se debe considerar un período prolongado de monitoreo en este contexto, con un enfoque
especial en las arritmias y un manejo óptimo del volumen, ya que se ha demostrado que hasta el 50
% de los eventos adversos fueron atribuibles a fallas en el monitoreo y cuidado postoperatorio. 508
Dos grupos de especial riesgo son los pacientes con cianosis crónica y aquellos después del
procedimiento de Fontan. La cianosis crónica se asocia con compromiso multiorgánico. Además, el
riesgo de sangrado es mayor debido a múltiples colaterales, disfunción plaquetaria y alteraciones en
la cascada de la coagulación509. En pacientes con síndrome de Eisenmenger deben evitarse
condiciones que aumenten las resistencias vasculares pulmonares como hipotermia, acidosis
metabólica, hipercapnia e hipovolemia. 509 Esto también es cierto para los pacientes después del
procedimiento de Fontan, donde el retorno venoso depende de presiones pulmonares bajas. Si la
presión intraabdominal aumenta demasiado en estos pacientes,
el retorno venoso se reduce drásticamente, con la consiguiente caída del gasto cardíaco.
Estos aspectos hemodinámicos deben ser cuidadosamente considerados en casos de NCS
laparoscópico o abierto.
Tabla de recomendaciones 24 : recomendaciones para el tratamiento de pacientes con
cardiopatías congénitas en adultos sometidos a cirugía no cardíaca
Recomendaciones Nivel de claseb
En pacientes con ACHD, se recomienda una consulta
I C
con un especialista en ACHD antes de una
cirugía de riesgo intermedio o alto.
En pacientes con ACHD, se recomienda que la cirugía
electiva de riesgo intermedio y alto se realice en un I C
centro con experiencia en el cuidado de pacientes con
ACHD.
ACHD, adultos con cardiopatías congénitas.
aClase de recomendación. b
Nivel de evidencia.
6.6. Enfermedades pericárdicas La enfermedad
pericárdica activa es infrecuente en el momento del SNC, pero potencialmente mortal. La
aclaración de la etiología subyacente es de suma importancia para el manejo perioperatorio
(infección viral o bacteriana, enfermedad maligna, autoinmune sistémica, metabólica o
autorreactiva). El tratamiento de estas patologías debe seguir las
recomendaciones de la Guía ESC 2015 para el diagnóstico y manejo de las enfermedades pericárdicas510.
La pericarditis aguda es una indicación clara para posponer un procedimiento quirúrgico
electivo. Sin embargo, en casos de NCS inaplazables, se requiere atención con respecto a las
interacciones de fármaco a fármaco. La colchicina de uso frecuente se metaboliza
predominantemente a través del hígado, mientras que la excreción renal representa solo el 10-
20%. La colchicina puede aumentar
Machine Translated by
3884
sensibilidad a los depresores del sistema nervioso central y ejercen un efecto
depresor respiratorio.511 Los eventos adversos de importancia perioperatoria
incluyen diarrea, empeoramiento de la insuficiencia renal y, muy raramente,
supresión de la médula ósea, hepatotoxicidad, parálisis, convulsiones y colapso
cardiopulmonar. Los fármacos inmunosupresores, como los esteroides y los agentes
antagonistas del receptor de la interleucina-1, suprimen el sistema inmunitario y
pueden aumentar el riesgo
de infección y retrasar la cicatrización de heridas en la fase perioperatoria.511 El
taponamiento cardíaco inminente es una contraindicación absoluta
para todos los procedimientos quirúrgicos, especialmente cuando se requiere
anestesia general.510,512 Antes de la NCS, el derrame pericárdico primero debe
drenarse percutáneamente, bajo anestesia local. En casos de derrame pericárdico
crónico pequeño o moderado y pericarditis constrictiva, se debe prestar atención a
tomar medidas para aumentar la precarga cardíaca. La precarga debe optimizarse
perioperatoriamente con líquidos intravenosos antes de la inducción anestésica
general para facilitar el llenado ventricular. Se debe evitar o minimizar la
manipulación y la medicación que disminuyen el retorno venoso al corazón. La
ventilación
con presión positiva puede causar una disminución drástica de la precarga y debe
evitarse. Si no es posible la respiración espontánea, se debe considerar la
ventilación con presiones inspiratorias mínimas (volúmenes corrientes bajos,
frecuencia respiratoria alta). Deben seleccionarse anestésicos que minimicen los
cambios en la frecuencia cardíaca, la resistencia vascular sistémica, el retorno
venoso y la contractilidad del miocardio.189 La ketamina, un estimulante
simpático que preserva la
ventilación espontánea, es el fármaco de primera elección. Las combinaciones de
opiáceos, benzodiazepinas y óxido nítrico, con o sin dosis bajas de
anestésicos volátiles, son aceptables para el mantenimiento de la anestesia. Relajannteescemsuasricou. lLaoressacgoonnicsitracsu bmeítnai-madorenérgicos y los agentes anticolinérgicos
Deben preferirse los efectos latorios, aunque también es aceptable el modesto
aumento de la frecuencia cardíaca observado con la administración de pancuronio.
Tabla de recomendaciones 25 — Recomendaciones para enfermedades
pericárdicas
Recomendaciones
Nivel de claseb
En pacientes con pericarditis aguda, se debe
considerar posponer la NCS electiva hasta la IIa
resolución completa del proceso subyacente.
Evitar los procedimientos NCS electivos bajo condiciones generales
anestesia hasta la colchicina o la
completo el curso de tratamiento inmunosupresor IIb
para la enfermedad pericárdica puede ser consideró.
NCS, cirugía no cardiaca.
aClase de recomendación. b
Nivel de evidencia.
6.7. Enfermedad pulmonar e hipertensión arterial pulmonar La
coexistencia de enfermedad pulmonar
en pacientes cardíacos sometidos a NCS puede aumentar el riesgo
operatorio. La enfermedad pulmonar preexistente tiene un impacto
significativo en el riesgo perioperatorio, pero la más común
Directrices ESC
efecto es un aumento en el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias.
Estas complicaciones ocurren particularmente después de
una cirugía abdominal o torácica, y el riesgo parece aumentar en los fumadores. Ciertas
condiciones respiratorias están asociadas con patología CV y pueden requerir una evaluación
y manejo especial del riesgo cardíaco, además de
tratar la enfermedad pulmonar en sí. Tres de estas condiciones son la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el síndrome de hipoventilación por obesidad
y la hipertensión arterial pulmonar (PAH).
6.7.1. Enfermedad pulmonar La
enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una de las principales causas de
morbilidad y mortalidad.513 Aunque los pacientes con EPOC tienen un mayor
riesgo de ECV, no hay evidencia de que la EPOC esté relacionada
con un mayor riesgo de complicaciones cardíacas perioperatorias. Sin embargo, las
complicaciones pulmonares postoperatorias dan como resultado una morbilidad y una
mortalidad significativas. La evaluación preoperatoria, utilizando herramientas
específicas para complicaciones pulmonares posoperatorias, se puede utilizar para
estratificar a los pacientes en riesgo y permitir un manejo preoperatorio y
perioperatorio óptimo.514 En pacientes con EPOC sometidos a NCS, los objetivos
del tratamiento preoperatorio son optimizar función pulmonar y minimizar las
complicaciones respiratorias postoperatorias; esto incluye el uso del período
preoperatorio para educación, incluido el posible cese del tabaquismo (2 meses antes
de la cirugía), instrucción sobre fisioterapia torácica y maniobras de expansión
pulmonar, entrenamiento de resistencia muscular y renutrición si es
deben continuarse hasta el día de la cirugía en todos los pacientes con EPOC
sintomática con hiperreactividad bronquial. En algunos casos, se pueden
considerar los esteroides sistémicos/inhalados a corto plazo. En caso de
infección pulmonar activa, se deben administrar los antibióticos
apropiados durante al menos 10 días y, si es posible, se debe diferir la NCS
electiva.515
El síndrome de hipoventilación por obesidad se define como la tríada de
obesidad, hipoventilación diurna y trastornos respiratorios del sueño.
Aunque es distinto de la obesidad simple y la apnea del sueño, se estima que el 90
% de los pacientes con síndrome de hipoventilación por obesidad también tienen
apnea obstructiva del sueño (AOS). La prevalencia del síndrome de hipoventilación
C
por obesidad es del 0,15 al 3 % de los adultos y del 7 al 22 % en pacientes que se
someten a cirugía bariátrica . tensión (30-88%) y cor pulmonale, y aumento de la
mortalidad perioperatoria.516 Los pacientes con alto riesgo de síndrome de
hipoventilación por obesidad que se someten a NCS deben ser derivados para una
C investigación especializada adicional de trastornos respiratorios del sueño e
hipertensión pulmonar, con pre -inicio quirúrgico de la terapia de presión positiva en
las vías respiratorias apropiada y planificación de técnicas perioperatorias
(anestésicas y quirúrgicas) y manejo de la presión positiva en las vías respiratorias
posoperatoria dentro de un entorno monitoreado apropiado.516,517
6.7.2. Hipertensión arterial pulmonar La
hipertensión arterial pulmonar se asocia con una mayor
morbilidad y mortalidad en pacientes sometidos a NCS.518
Machine Translated by
Directrices ESC
Tabla 14 Factores relacionados con el paciente y relacionados con
la cirugía a considerar al evaluar el riesgo perioperatorio en pacientes con
hipertensión arterial pulmonar
Relacionado con el paciente Factores de riesgo
factores de riesgo perioperatorios en perioperatorios relacionados con la
pacientes con HAP cirugía en pacientes con HAP
• Clase funcional .II • Cirugía de urgencia • Duración
• Caminata reducida de seis minutos de la anestesia 0,3 h
distancia • Requerimiento intraoperatorio de
• Cardiopatía coronaria • vasopresores
Embolismo pulmonar previo •
Insuficiencia renal crónica •
Disfunción ventricular
derecha grave
PAH, hipertensión arterial pulmonar.
Adaptado de Olsson et al.522
Un estudio diagnóstico preoperatorio meticuloso en este subgrupo de pacientes
debe incluir la evaluación del estado funcional y la gravedad de la enfermedad,
además de las comorbilidades y el tipo de SNC. La
ecocardiografía y el cateterismo del corazón derecho (si está clínicamente indicado)
son componentes clave en el estudio preoperatorio.
La morbimortalidad asociada a la HAP deriva de la respuesta
hemodinámica del ventrículo derecho a los aumentos agudos de la
poscarga519. En pacientes
con HAP grave se ha comunicado una mortalidad perioperatoria que oscila
entre el 3 y el 18%, según la gravedad de la enfermedad subyacente, y la naturaleza
y urgencia del procedimiento quirúrgico. Los procedimientos de emergencia
también se asocian con un alto riesgo de complicaciones.520,521 Se deben
considerar los factores relacionados
con el paciente y la cirugía al evaluar el riesgo perioperatorio en pacientes con
PAH (Tabla 14).522 Debido a la posibilidad de que la anestesia y la cirugía se
compliquen por IC derecha aguda y crisis hipertensiva pulmonar, la NCS electiva
en pacientes con HAP debe ser discutida adecuadamente en un equipo
multidisciplinario. Idealmente, los pacientes con PAH que
se someten a NCS deben tener un tratamiento médico óptimo antes de la cirugía y
ser manejados en un centro con experiencia en PAH. Los pacientes programados
para NCS deben ser discutidos por un neumólogo, cardiólogo, cirujano y un
anestesiólogo.523 El manejo de pacientes con HAP en el entorno perioperatorio
debe seguir las recomendaciones proporcionadas en las Pautas ESC/ERS 2022 para
el diagnóstico y tratamiento de hipertensión pulmonar.524
Varias terapias novedosas destinadas a reducir las presiones pulmonares se
usan antes de la operación en pacientes que se someten a NCS. De estas
terapias, los antagonistas de los receptores de la endotelina, los inhibidores de la
fosfodiesterasa y los análogos de la
prostaciclina son los más utilizados.525 Esta medicación debe continuarse durante
la fase perioperatoria porque la interrupción de la terapia puede conducir a un
rebote crítico de la HAP. El óxido nítrico inhalado permite
la vasodilatación pulmonar selectiva con rapidez de acción y se puede administrar a los pacientes
3885
Tabla de recomendaciones 26 — Recomendaciones para pacientes con
hipertensión arterial pulmonar sometidos a cirugía no cardiaca
Recomendaciones Nivel de claseb
Se recomienda continuar el tratamiento crónico de la I C
HAP en la fase perioperatoria de la NCS.
Se recomienda que la monitorización hemodinámica de
I C
los pacientes con HAP grave
continúe durante al menos 24 h en el postoperatorio.
En caso de progresión de la IC derecha en el
postoperatorio en pacientes con HAP, se recomienda que la
dosis del diurético sea
I C
optimizar y, si es necesario, administrar
análogos de prostaciclina iv bajo la supervisión de
un médico con experiencia en el tratamiento de la HAP.
Los fármacos inodilatadores (dobutamina, milrinona,
levosimendán), que aumentan el gasto
cardíaco y reducen la resistencia vascular pulmonar, IIa C
deben considerarse perioperatoriamente de
acuerdo con el estado hemodinámico del paciente.
IC, insuficiencia cardiaca; iv, intravenoso; SNC, cirugía no cardiaca; PAH, hipertensión arterial
pulmonar.
a
Clase de recomendación.
b
Nivel de evidencia.
que desarrollan un empeoramiento de la hipertensión pulmonar después de la
operación para mantener la función del ventrículo derecho (VD) y la estabilidad
hemodinámica.526
6.8. Hipertensión arterial La prevalencia de
hipertensión arterial en adultos en Europa es del 30-45%527. De estos pacientes, el
40% tiene la PA bien controlada (<140/90 mmHg). Un gran
estudio observacional ha demostrado que los pacientes con hipertensión no
tratada 1 mes antes de la cirugía tenían un 69 % más de riesgo de mortalidad
posoperatoria a los 90 días.183 importancia en pacientes hipertensos, y
obligatorio cuando se detecta una elevación de la PA recientemente528. No
suele recomendarse posponer la cirugía en
pacientes con hipertensión de grado 1 o 2. Por el contrario, en sujetos con PA
sistólica ≥
180 mmHg y/o PA diastólica ≥ 110 mmHg, es recomendable diferir la
intervención hasta que la PA esté bajo control, excepto en cirugía de
urgencia236,527,529,530. También parece importante evitar grandes fluctuaciones
perioperatorias de la PA . En un ensayo aleatorizado reciente entre pacientes
sometidos a cirugía abdominal, una estrategia de tratamiento intraoperatorio
individualizado con valores de PA sistólica mantenidos dentro de una diferencia del
10 % de la medición preoperatoria en el consultorio resultó en un riesgo reducido
de disfunción orgánica posoperatoria.528 En un metanálisis que incluyó a 130 862
pacientes sometidos a cirugía, la hipotensión intraoperatoria se asoció con
Machine Translated by
3886
mayor riesgo de morbilidad (OR, 2,08; IC 95 %, 1,56–2,77), mortalidad (OR, 1,94; IC 95
%, 1,32–2,84), complicaciones cardíacas (OR, 2,44; IC 95 %, 1,52–
3,93), y LRA (OR, 2,68; IC del 95 %, 1,31–5,55).531 En pacientes con
hipertensión, la hipoperfusión puede ocurrir a niveles más altos de PA y el control
perioperatorio de la PA debe adaptarse a los niveles preoperatorios.528
En pacientes derivados para SNC electivo se debe priorizar el control de la PA,
especialmente en pacientes con PA sistólica >160 mmHg.
El manejo de pacientes con hipertensión en el entorno preoperatorio debe seguir las
recomendaciones proporcionadas en las Pautas ESC/Sociedad Europea de Hipertensión
(ESH) de 2018 para el manejo de la hipertensión arterial . ≥ 70 años) o BCC (en
pacientes ≥ 70 años) como terapia única en hipertensión moderada y ambas en
combinación cuando se requiera terapia dual, agregando un diurético y un antagonista de
la aldosterona si se requiere medicación adicional para un control adecuado. Los
betabloqueantes se restringen a pacientes en los que está específicamente indicado.529
En pacientes con hipertensión y una clara indicación de betabloqueantes, los
betabloqueantes
de tercera generación, como carvedilol, celiprolol, labetolol y nebivolol, tienen efectos
antihipertensivos superiores en comparación con los betabloqueantes. con otros
bloqueadores beta y menos efectos adversos, pero no hay ECA que informen resultados
en pacientes hipertensos.529 En un gran estudio observacional, la prescripción de un
bloqueador beta antes de la NCS se asoció
con una mortalidad a los 30 días más baja en pacientes con tres o cuatro enfermedades
cardíacas. factores de riesgo.188 Sin embargo, para los pacientes sin factores de riesgo
cardíaco, el riesgo de muerte aumentó significativamente con los bloqueadores
beta.188,532 La mayoría de los pacientes con hipertensión
en estadio 3 el día de la cirugía se clasificarán como urgencias hipertensivas. En estos
casos, las Guías ESC/
ESH de 2018 para el manejo de la hipertensión arterial recomiendan IECA, BCC o
diuréticos. No se recomiendan IECA ni diuréticos el día de la cirugía. El uso de BCC
está respaldado por un metanálisis de 11 estudios de BCC durante NCS . la
hipertensión en estadio 3 (PA sistólica 0,180 y/o PA diastólica 0,110
mmHg) se diagnosticó el día de la NCS, no encontró diferencias en el resultado entre
la administración de nifedipina y la cirugía el mismo día en comparación con el
aplazamiento para el control de la hipertensión antes de reanudar la cirugía. 533 El
tratamiento inmediato con nifedipino se asoció con estancias hospitalarias más cortas.
Como este fue el primer estudio que evaluó la necesidad de diferir la hipertensión en
etapa 3, cuestionó la necesidad de esta práctica. Para pacientes con emergencias
hipertensivas (TA sistólica .180 y/o TA diastólica .110 mmHg y daño orgánico), la
Guía ESC/ESH 2018 para el manejo de la hipertensión arterial recomienda labetolol,
nitroglicerina, nitroprusiato, etc., según el afectado. órgano.529
El momento de la administración de los medicamentos antihipertensivos y su
continuación o interrupción en el período perioperatorio se analiza en la Sección 5.2.
Directrices ESC
Tabla de recomendaciones 27 : recomendaciones para el tratamiento preoperatorio de la
hipertensión
Recomendaciones Nivel de claseb
En pacientes con hipertensión crónica
sometidos a NCS electiva, se recomienda evitar
grandes fluctuaciones perioperatorias en la I A
presión arterial,
particularmente hipotensión,
durante el período perioperatorio.528,531 Factores
de riesgo CV en pacientes hipertensos de nuevo
diagnóstico programados para SNC de alto riesgo I C
electivo.
No se recomienda diferir la NCS en pacientes con
hipertensión en estadio 1 o 2.
tercero C
CV, cardiovascular; NCS, cirugía no cardiaca.
a
Clase de recomendación. b
Nivel de evidencia.
6.9. Arteriopatía periférica Los pacientes con enfermedad
arterial periférica (EAP) suelen tener una enfermedad aterosclerótica avanzada que
afecta múltiples lechos vasculares en diversos grados y tienen un peor pronóstico en
comparación con los pacientes sin EAP.534–538 Los pacientes con EAP generalmente
difieren en sus perfiles de riesgo, según a si se someten a NCS vascular o no vascular.
6.9.1. Arteriopatía periférica y cirugía no cardiaca no vascular Las
decisiones sobre el
tratamiento preoperatorio de EAP y AAA preexistentes en pacientes
programados para NCS no vascular deben tomarse de
forma individual, teniendo en cuenta los síntomas y los riesgos de la cirugía.
La cirugía no cardíaca debe priorizarse en pacientes que necesitan revascularización
por EAP, pero está justificada una monitorización perioperatoria cuidadosa del
deterioro de la perfusión de las extremidades inferiores, especialmente en aquellos
pacientes con isquemia crónica que amenaza las extremidades (p. ej., PA periférica de
≤50– 70 mmHg en la articulación del pie y ≤30-50 mmHg en los dedos).539 Para los
pacientes con AAA, el control del dolor es fundamental para asegurar una PA estable,
minimizando el riesgo de rotura. Los pacientes con AAA grandes (es decir, 0,5 cm de
diámetro para mujeres y 0,5 cm de diámetro para hombres) deben ser evaluados para
reparación de aneurisma aórtico (preferiblemente EVAR)540–
542 antes de planificar NCS no vascular, particularmente en el caso de tumores malignos. según
6.9.2. Arteriopatía periférica y cirugía vascular no cardíaca Las guías de la
ESC de 2017 sobre el
diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades arteriales periféricas535 y las guías de
práctica clínica de la Sociedad Europea de Cirugía Vascular (ESVS) de 2019 sobre el
tratamiento de los aneurismas de la arteria aortoilíaca abdominal35 proporcionan
pruebas detalladas y recomendaciones sobre el cribado de pacientes antes de vascular
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Directrices ESC
NCS y su selección de modalidad de tratamiento. En particular, existe evidencia aleatoria en
contra de la revascularización coronaria profiláctica antes de la cirugía vascular mayor en
pacientes con CCS debido a la falta de beneficio en la mejora de los resultados perioperatorios
y a largo plazo (2,7 años de seguimiento medio).399 La evaluación de la capacidad funcional
podría ofrecer orientación para seleccionar candidatos para una evaluación cardíaca antes de
una NCS importante, aunque la discapacidad grave para caminar puede dificultar esta prueba.
El modelo predictivo de riesgo previamente establecido para detectar mortalidad en pacientes
sometidos a reparación electiva de AAA puede ser útil.543 Rivaroxabán en dosis bajas más
aspirina iniciado dentro de los 10 días posteriores a un procedimiento de revascularización de
miembros inferiores reduce los eventos trombóticos posoperatorios (isquemia aguda de
miembros, amputación , infarto de miocardio, ictus
isquémico y muerte CV) en pacientes sometidos a revascularización de miembros
inferiores, ya sea mediante un abordaje endovascular o quirúrgico abierto.544 El
manejo de otros cofármacos debe seguir las recomendaciones
detalladas en la Sección 5.2.
Tabla de recomendaciones 28 : Recomendaciones para el manejo de pacientes
con enfermedad arterial periférica y/o aneurisma aórtico abdominal sometidos a cirugía
no cardíaca
Recomendaciones Nivel de claseb
En pacientes con capacidad funcional deficiente o
factores de riesgo o síntomas significativos (como
angina de pecho de moderada a
grave, insuficiencia cardíaca descompensada, enfermedad I C
valvular y arritmia significativa), se recomienda la derivación
para estudio cardíaco y optimización antes de la cirugía electiva
para EAP. o AAA.
Remisión de rutina para estudios cardíacos,
angiografía coronaria o CPET antes de la cirugía electiva para No tercero
se recomienda PAD o AAA.
AAA, aneurisma de aorta abdominal; CPET, prueba de ejercicio cardiopulmonar; IC, insuficiencia cardiaca; EAP,
enfermedad arterial periférica.
a
Clase de recomendación.
b
Nivel de evidencia.
6.10. Enfermedad cerebrovascular Los pacientes sometidos a
NCS deben ser interrogados acerca de los síntomas neurológicos previos, y aquellos con
síntomas que sugieran un ataque isquémico transitorio (AIT) o un accidente cerebrovascular en
los 6 meses anteriores deben someterse a una consulta neurológica preoperatoria e imágenes
neurovasculares y cerebrales, si corresponde. En ausencia de estudios dedicados que aborden
este tema, los criterios para la revascularización carotídea en pacientes sintomáticos y
asintomáticos se describen en detalle en las Guías de la ESC de 2017 sobre el diagnóstico y
tratamiento de las enfermedades arteriales periféricas, en colaboración con la ESVS; estas guías
también deben guiar
el manejo de pacientes con enfermedad carotídea que se someten a NCS.535
En pacientes con enfermedad carotídea sintomática, el beneficio de la revascularización
carotídea es particularmente alto en pacientes con AIT o accidente cerebrovascular reciente (<3
meses) y estenosis de la arteria carótida ≥70%. Por lo tanto, la revascularización carotídea debe
realizarse primero y la NCS electiva debe posponerse.545 La cuestión de
si los pacientes con enfermedad oclusiva carotídea asintomática grave que se someten a una
NCS mayor electiva requieren una revascularización carotídea preoperatoria sigue siendo un
tema de debate.
3887
debate. Es importante destacar que el propósito de la revascularización carotídea en este contexto es
más la prevención a largo plazo del accidente cerebrovascular que la reducción del riesgo
perioperatorio de accidente cerebrovascular; por lo tanto, si está
indicada la revascularización carotídea, esta puede realizarse antes o después de la NCS planificada.
Independientemente de la estrategia de revascularización, los pacientes con estenosis de la
arteria carótida se benefician de una modificación agresiva de los factores de riesgo CV para
prevenir la isquemia miocárdica perioperatoria.
Tabla de recomendaciones 29 : recomendaciones para el manejo de pacientes
con enfermedad de la arteria carótida sospechada o establecida que se someten a cirugía
no cardíaca
Recomendaciones Nivel de claseb
Se recomiendan imágenes preoperatorias de la arteria carótida y del
cerebro en pacientes con antecedentes de AIT o accidente I C
cerebrovascular en los 6 meses anteriores y que no se hayan
sometido a una revascularización ipsilateral.
Para los pacientes con enfermedad de la arteria
carótida que se someten a NCS, las mismas indicaciones para la carótida
IIa C
La revascularización debe ser considerada como para
otros pacientes con estenosis carotídea.
Las imágenes preoperatorias de la arteria carótida no se recomiendan de
tercero C
forma rutinaria en pacientes que se someten a NCS.
SNC, cirugía no cardiaca; AIT, ataque isquémico transitorio.
Clase de recomendación.
a
b
Nivel de evidencia.
6.11. Enfermedad renal La enfermedad
renal se asocia con varias comorbilidades cardíacas, que incluyen hipertensión, IC,
C CAD y arritmias . sometidos a NCS.
Por este motivo, la mayoría de los índices de riesgo para la cuantificación del riesgo
preoperatorio en pacientes sometidos a SNC incluyen la función renal.
La enfermedad renal crónica (ERC) se define como el deterioro de la función renal o el
aumento de la proteinuria, confirmados en dos o más ocasiones con al menos 3 meses de
diferencia. La función renal se puede evaluar a través de la tasa de filtración glomerular
estimada (TFGe) calculada utilizando la fórmula de la Colaboración Epidemiológica de
Enfermedades Renales Crónicas (CKD-EPI), que incluye sexo, edad, origen étnico y
concentración de creatinina sérica. Un valor de tasa de filtración glomerular (TFG) de corte
<60 ml/min/1,73 m2 se correlaciona significativamente con MACE. La identificación de
pacientes cardíacos con riesgo de empeoramiento de la función renal en la fase perioperatoria
del SNC es de suma importancia para iniciar medidas de apoyo como el mantenimiento de un
volumen intravascular adecuado para la perfusión renal y el uso de vasopresores.547 Pacientes
con las comorbilidades cardíacas son propensas a desarrollar LRA después de un SNC
mayor, debido al empeoramiento del estado hemodinámico asociado con la pérdida de
líquidos o sangre, y la suspensión o continuación de las terapias cardioactivas. El manejo
perioperatorio de pacientes sometidos a NCS y tratados con fármacos
cardioactivos se ha discutido en la Sección 5.2. La lesión renal aguda reduce la supervivencia a
largo plazo en pacientes con una función renal basal normal.548 De interés, el 30-40 % de
todos los casos de LRA ocurren después de la cirugía y la incidencia de LRA posoperatoria
oscila entre el 18 y el 47 %. Los factores de riesgo
para el desarrollo de LRA postoperatoria después de NCS incluyen
Machine Translated by
3888
(IC descompensada o crónica, hipertensión, fármacos cardioactivos) y desencadenantes
no cardiacos (edad, sexo, cirugía de urgencia y/o intraperitoneal, insuficiencia renal
preoperatoria leve, elevación de creatinina preoperatoria, ERC y DM ) .549,550 La
combinación de gasto cardíaco bajo/ presión venosa alta y/o la administración de
medios de contraste yodados durante los procedimientos diagnósticos y quirúrgicos
representan las causas más frecuentes de LRA en pacientes cardíacos hospitalizados,
independientemente de la función renal alterada preexistente.
La LRA inducida por contraste se define como un aumento de la creatinina sérica de
44 mmol/L (0,5 mg/dL) o un aumento relativo del 25 % desde el valor inicial a las 48 h
(o del 5 al 10 % a las 12 h) después de la administración de contraste. Ocurre hasta en el
15 % de los pacientes con ERC que se someten a procedimientos radiográficos.551
Aunque la mayoría de los casos de LRA inducida por contraste son autolimitantes, con
una función renal que vuelve a
la normalidad dentro de los 7 días posteriores al procedimiento, estos pacientes
ocasionalmente (0.5– 12% de los casos) desarrollan insuficiencia renal manifiesta
asociada con una mayor morbilidad y mortalidad. Para reducir el riesgo de LRA
inducida por contraste en sujetos que requieren una radiografía con contraste, las Pautas
de práctica clínica para la enfermedad renal: mejora
de los resultados globales (KDIGO) recomiendan: hidratación preoperatoria con
líquidos isotónicos iv; el uso del volumen mínimo de medios de contraste; y el
uso de medios de contraste de baja osmolaridad o isoosmolar, independientemente de la
enfermedad renal preexistente.547 En la fase posoperatoria, la función renal debe
controlarse mediante la aplicación de
sistemas de puntuación AKI establecidos para crear conciencia y permitir una intervenciódnurtaenmteprlanaac.t5iv5i2dad física sostenida, que es de suma importancia, especialmente
Tabla de recomendaciones 30 — Recomendaciones para el manejo de
pacientes con enfermedad renal sometidos a cirugía no cardíaca
Recomendaciones Nivel de claseb
En pacientes con enfermedad renal que
requieran radiografía perioperatoria con contraste,
hidratación equilibrada con líquidos isotónicos iv, el uso de
IIa
un volumen mínimo de medios de contraste y la uso de medios
de contraste de baja osmolaridad o isoosmolar
debe ser considerado.547,553–555
En pacientes con factores de riesgo conocidos (edad
0,65 años, IMC 0,30 kg/m2 , diabetes,
hipertensión, hiperlipidemia, enfermedad CV I C
o tabaquismo) sometidos a NCS de riesgo intermedio
o alto, se recomienda realizar un cribado renal
preoperatorio. enfermedad midiendo la creatinina sérica y la TFG.
Si se dispone de un ensayo de medición de
cistatina C, se debe considerar la medición de cistatina C en
IIa
pacientes con eGFR alterada (<45-59 ml/min/ 1,73 m2 ) para
confirmar la enfermedad renal.556
IMC, índice de masa corporal; CV, cardiovascular; FGe: filtrado glomerular estimado; FG: tasa
de filtración glomerular; iv, intravenoso; NCS, cirugía no cardiaca.
aClase de recomendación.
b Nivel de evidencia.
6.12. Obesidad La
prevalencia de personas con sobrepeso y obesidad está alcanzando proporciones
epidémicas en los países occidentales557 y es la
Directrices ESC
segunda causa principal de muerte prevenible después del consumo de tabaco.558 La
obesidad se define como un índice de masa corporal (IMC) de
≥30 kg/m2 , la obesidad mórbida como un IMC ≥35 kg/m2 y la obesidad supermórbida
como un IMC ≥50 kg/m2 . Los obesos tienen una mayor prevalencia de factores de
riesgo CV y un mayor riesgo de muerte559, y son una población con mayor riesgo de
eventos adversos en el caso de procedimientos quirúrgicos. Hay recomendaciones
específicas para la evaluación del riesgo preoperatorio de pacientes obesos que se
someten a NCS, independientemente de la presencia de condiciones cardíacas
preexistentes.560 Sin embargo, mientras que la obesidad acelera la propensión a las
ECV, parece que muchos tipos de ECV pueden tener un mejor pronóstico
en la población con sobrepeso en comparación con sus contrapartes más delgadas, un
561,562
fenómeno Del mismo modo, en los casos de NCS, levemente obesos pa
que se conoce como la 'paradoja de la obesidad'. Los pacientes presentan un menor riesgo de
mortalidad en comparación con los pacientes con bajo peso y normopeso, tanto en el
postoperatorio como en el seguimiento a largo plazo.563 Este hallazgo puede estar
relacionado con la menor
prevalencia de PMI en pacientes levemente obesos sometidos a NCS.564 Se ha
sugerido que la aptitud cardiorrespiratoria (CRF), en lugar del IMC, debe usarse para
evaluar el riesgo CV en pacientes obesos. Si bien la clasificación basada en el IMC es
simple, altamente reproducible y ampliamente adoptada en la práctica clínica, no refleja
la distribución de grasa ni la composición corporal. La aptitud cardiorrespiratoria se
refiere a la capacidad de los sistemas circulatorio y respiratorio para suministrar
oxígeno a los músculos esqueléticos
en pacientes con enfermedades cardíacas. La medida principal del CRF es el VO2
máx.565 Un estudio de cohortes de casi 10 000 pacientes con CAD
seguidos durante casi 15 años mostró que aquellos con un CRF relativamente bueno
tenían un pronóstico favorable independientemente de la composición corporal;566 sin
embargo, se encontró que un CRF más bajo ser un predictor
importante de mortalidad, independientemente del IMC.561,567 Si las
estrategias específicas de optimización y/o tratamiento pueden tener un impacto
positivo en el resultado de los pacientes obesos con comorbilidades cardíacas
preexistentes o recién diagnosticadas y programados para NCS es un tema de
controversia en curso. Los estudios que evaluaron el efecto de las intervenciones de
B
pérdida de peso (dietas bajas en energía con o sin un componente de ejercicio) sobre
los resultados clínicos en pacientes sometidos
a NCS encontraron resultados inconsistentes en términos de morbilidad o mortalidad perioperat
Tabla de recomendaciones 31 — Recomendaciones para el manejo de pacientes con
obesidad sometidos a cirugía no cardíaca
Recomendaciones Nivel de claseb
C
Se recomienda evaluar la aptitud cardiorrespiratoria
para estimar el riesgo CV perioperatorio en pacientes I B
obesos, con especial atención a aquellos
sometidos a NCS de riesgo intermedio y alto.565,570 En
pacientes con alto riesgo de síndrome de hipoventilación por
obesidad, se debe considerar una investigación
IIa C
especializada adicional antes de la NCS electiva
mayor.516
CV, cardiovascular; NCS, cirugía no cardiaca.
aClasede recomendación. b
Nivel de evidencia.
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Directrices ESC 3889

6.13. Diabetes Debido al Se recomienda una evaluación preoperatoria de

envejecimiento progresivo de la población que se somete a procedimientos afecciones cardíacas concomitantes (consulte las
quirúrgicos y al aumento de la prevalencia de la obesidad en todo el mundo, se espera Secciones 3 y 4) en pacientes con diabetes
que la prevalencia de diabetes entre los pacientes que se someten a NCS aumente en I C
con CAD sospechada o conocida, y aquellos
los próximos años.4,571 Varios estudios han demostrado que los pacientes diabéticos con neuropatía autonómica, retinopatía o enfermedad
que se someten a NCS tienen una mayor prevalencia de EAC que los pacientes no renal y programados para someterse a NCS de riesgo
diabéticos. intermedio o alto.
Además, los pacientes con diabetes tienen más probabilidades de sufrir isquemia
CAD, enfermedad de las arterias coronarias; HbA1c, hemoglobina glicosilada; NCS, cirugía no cardiaca.
silenciosa debido a la alteración de las vías neurales del dolor en el corazón.572 Por Clase de recomendación.
a

esta razón, los pacientes con diabetes parecen tener un mayor riesgo de isquemia b
Nivel de evidencia.

miocárdica postoperatoria. Existen diferentes razones detrás de la relación entre la

DM y el aumento de la mortalidad perioperatoria en pacientes sometidos a NCS.
Primero, se sabe que los
6.14. Cáncer Debido
pacientes con diabetes tienen más comorbilidad y/o CAD avanzada en el momento de
la intervención. En segundo lugar, la diabetes es un claro factor a su edad generalmente mayor, los pacientes con cáncer tienen una alta
prevalencia de factores de riesgo CV y ECV, siendo una población con mayor
de riesgo de accidente cerebrovascular. La diabetes se asocia con insuficiencia
riesgo de eventos adversos en casos de SNC. Por lo tanto, es importante optimizar
cardíaca congestiva postoperatoria e infecciones de heridas. Muchos pacientes con
el tratamiento de los factores de riesgo CV y de las ECV conocidas antes de la
diabetes tienen una función renal deteriorada. La presencia o un nuevo diagnóstico
NCS, siguiendo las recomendaciones generales y específicas de la enfermedad
de alteración del metabolismo de la glucosa en pacientes programados para NCS
proporcionadas en otras secciones de estas guías. Además, NCS puede ser
debe seguir las recomendaciones proporcionadas para la población general en las
particularmente desafiante en
Guías de la ESC de 2019 sobre diabetes, prediabetes y enfermedades
pacientes con cáncer debido a la administración previa de quimioterapia
cardiovasculares,573 incluida una mayor conciencia sobre la posible alteración orgánpicoatesnucbiacllmíneicnate. dcaañrdoi.otóxica o fibrosis debido a la radiación previa. Por
La prueba de hemoglobina glucosilada (HbA1c) debe realizarse en todos los
ejemplo, las clinas de antracita ampliamente utilizadas tienen una relación dosis-
pacientes con diabetes o alteración del metabolismo de la glucosa programados para
dependiente con la incidencia de IC y el uso de trastuzumab puede
NCS, si esta medición no se ha realizado en los 3 meses anteriores. Hay pruebas que
conducir a una cardiotoxicidad importante y debe tenerse en cuenta en la evaluación
respaldan que el tratamiento óptimo de la hiperglucemia antes del ingreso en
Además, la radioterapia en áreas que incluían el corazón puede provocar CAD y
pacientes programados para NCS electivo es eficaz para reducir el riesgo
VHD prematuras; La radioterapia torácica previa puede predisponer a los pacientes
postoperatorio de eventos cardiovasculares, incluidos infarto de miocardio,
más jóvenes a enfermedades cardíacas que, de otro modo, no tendrían un riesgo
accidente cerebrovascular y progresión de la insuficiencia cardíaca.574 Se ha
elevado. La FA posoperatoria se observa con frecuencia en pacientes que se
demostrado una
someten a cirugía oncológica, con la mayor incidencia notificada para la cirugía
asociación entre los niveles de glucosa en sangre intraoperatorios y el riesgo
pulmonar. Los pacientes con cáncer tienen un riesgo elevado de trombosis debido
subsiguiente de infección del sitio quirúrgico, infarto de miocardio, accidente
tanto a la enfermedad en sí misma como a factores relacionados con el paciente y el
cerebrovascular y muerte en pacientes sometidos a NCS.575 También se debate el
tratamiento. En un pequeño estudio de pacientes sometidos a cirugía abierta
riesgo de acidosis asociado con el uso de metformina.576 Se recomienda monitorear
planificada por cáncer abdominal o pélvico, la profilaxis con enoxaparina durante 4
la glucosa en sangre el día de la cirugía, con un consenso general para mantener
semanas en comparación con 1 semana redujo la incidencia de trombosis (4,8 % en
niveles de glucosa perioperatorios, 10,0 mmol/L sin causar hipoglucemia (nivel
el grupo de enoxaparina frente a 12,0 % en el grupo de placebo; P = 0,02). ).582
objetivo de 5,6 a 10,0 mmol/L). Esto se puede lograr con dosis subcutáneas de
Aunque estudios posteriores han mostrado resultados algo contradictorios, el
análogos de insulina de acción
consenso es recomendar extender la tromboprofilaxis después de una cirugía mayor
rápida o con insulina iv.577 El manejo de los inhibidores de SGLT2 en relación con
abdominal y/o pélvica por cáncer a 4 o 5 semanas, con el uso preferido de
la cirugía se ha discutido en la Sección 5.2.
HBPM.583 Los factores relacionados con
la terapia del cáncer que podrían influir en el riesgo perioperatorio se muestran en la Tabla Hay más
información disponible en la Guía de la ESC de 2022 sobre
cardiooncología584.
Tabla de recomendaciones 32 — Recomendaciones para el manejo de pacientes con
diabetes mellitus sometidos a cirugía no cardiaca

6.15. Enfermedad por coronavirus 2019 La enfermedad

Recomendaciones
En pacientes con diabetes o alteración del metabolismo de la glucosa, se
recomienda una prueba preoperatoria de HbA1c.
Nivel de claseb
por coronavirus 2019 (COVID-19) es una enfermedad infecciosa causada por el
síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2). En un estudio
observacional reciente, entre 140 231 pacientes programados

recomendado, si esta medida no ha sido para NCS, el 2,2 % de los pacientes tenía un diagnóstico preoperatorio de infección
I B
realizado en los 3 meses anteriores. En caso de por SARS-CoV-2.585 Los pacientes sometidos a cirugía con SARS- CoV-2
HbA1c ≥8,5 % (≥69 mmol/mol), se debe perioperatorio o reciente parecen tener un mayor riesgo de TEV posoperatoria y
posponer la NCS electiva, si es seguro y práctico.578–581 mortalidad en comparación con pacientes sin antecedentes de infección por SARS-
CoV-2.586 Además, la posible lesión miocárdica asociada con la infección por
Continuado
COVID-19 podría aumentar la
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3890
Directrices ESC

Tabla 15 Factores que podrían influir en el riesgo perioperatorio durante la cirugía oncológica y estrategias preventivas

Factores que podrían influir en el riesgo perioperatorio durante el cáncer

Estrategias preventivas
cirugía

• Relacionado con el paciente • Factores de riesgo relacionados con el estilo de vida: tabaquismo, obesidad, estilo de vida • Manejo óptimo de los factores de riesgo CV y
factores sedentario • Factores de riesgo CV mal controlados: hipertensión, diabetes • ECV

ECV preexistente, incluida la enfermedad cardiovascular relacionada con el tratamiento del cáncer • Optimizar las estrategias preventivas con respecto a TEV y

toxicidad eventos tromboembólicos arteriales

• Medicamentos cardíacos que aumentan el riesgo de hemorragia perioperatoria (p. • Monitoreo de ECG para arritmias •

antiplaquetarios y anticoagulantes) Corrección de todas las condiciones proarrítmicas

• Tumores malignos primarios históricos

• Tipo, estadio y ubicación actuales del cáncer • Arritmias

(debido a la invasión del cáncer de miocardio,

QT-prolongación, FA o desequilibrio del sistema nervioso autónomo)

• Terapia neoadyuvante del cáncer • Tratamientos previos de cáncer cardiotóxico (especialmente antraciclina) quimioterapia y/o • Asegurar una monitorización CV óptima de la

trastuzumab; inhibidores del punto de control inmunitario, VEGFi, fluoropirimidina y terapia neoadyuvante •

radioterapia torácica) • Tratamientos contra el Optimizar las estrategias preventivas con respecto a TEV y

cáncer que aumentan el riesgo de hemorragia perioperatoria (p. eventos tromboembólicos arteriales

antiangiogénicos, BTKi) •

Los tratamientos contra el cáncer aumentan el riesgo de arritmias

FA, fibrilación auricular; BTKi, inhibidores de tirosina quinasa de Bruton; CV, cardiovascular; ECV, enfermedad cardiovascular; ECG, electrocardiograma; VEGFi, inhibidor del factor de crecimiento del endotelio vascular; TEV,
tromboembolismo venoso.

riesgo perioperatorio intrínseco de eventos cardíacos adversos asociados con los

hora de la cirugía. Se debe tener en cuenta el curso clínico de la infección por COVID-
procedimientos
19, la presencia e intensidad de síntomas cardiopulmonares en las fases aguda y tardía, y
quirúrgicos.587,588 Hasta la fecha, no existe un examen CV específico que se
las comorbilidades preexistentes. Además, se debe prestar atención a la persistencia de
realice después de la infección por COVID-19 en pacientes programados para NCS. La
los síntomas de COVID-19, como fatiga, dificultad para respirar y molestias en el
evaluación preoperatoria del riesgo CV asociado con NCS en este subgrupo específico
pecho, ya que esta condición se asocia con una mayor mortalidad posoperatoria
de pacientes debe incorporar, más allá de la evaluación general del riesgo descrita en
independientemente del momento del diagnóstico de COVID- 19.588,589 Actualmente,
estas pautas, la gravedad de la enfermedad por COVID-19, el historial de
la evidencia es insuficiente
complicaciones CV durante la infección por COVID-19 y capacidad funcional después
para hacer recomendaciones.
de la recuperación. Esta información se considera importante para optimizar aún más el daciones para aquellos que se infectan después de la vacunación.
momento de la cirugía y el tratamiento de las afecciones cardiovasculares asociadas con
la COVID-19
que afectan el riesgo 7. Monitoreo perioperatorio y
perioperatorio de la NCS.589 El momento óptimo de la NCS en pacientes con anestesia
antecedentes de infección por COVID-19 depende en gran medida desconocido. En
general, la NCS electiva debe posponerse hasta la recuperación completa y la
7.1. Monitorización perioperatoria A pesar de la ausencia de
optimización de las comorbilidades coexistentes. Los datos de registro de pacientes
ECA prospectivos que investiguen la relevancia pronóstica de la monitorización
sometidos a NCS después de la infección por COVID-19 informan un aumento de los
perioperatoria, la evidencia previa indica claramente que el uso rutinario de la
riesgos de mortalidad y morbilidad hasta 7 semanas después del diagnóstico de
monitorización mejora la seguridad de los procedimientos quirúrgicos. Se recomienda
COVID.586 Otro estudio ha informado un mayor riesgo de complicaciones
la monitorización intraoperatoria obligatoria de los sistemas CV y respiratorio, la
posoperatorias hasta 8 semanas después del diagnóstico.590 Sin embargo, debe tenerse
temperatura, la transmisión neuromuscular y la profundidad de la anestesia.592,593 La
en cuenta que casi todos los datos disponibles provienen de períodos de estudio con
monitorización CV de rutina incluye
prevalencia de
ECG, medición automática no invasiva de la PA a intervalos regulares y
vacunación de cero a baja, y no existen datos sólidos sobre pacientes que se recuperan dseatluarsacviaórniadneteosxDígeeltnaoypOermiféicrricoon cmoánsorxeicmieentrtíeasd. e pulso. La espectroscopia de
Una declaración conjunta sobre cirugía electiva y anestesia para pacientes después de
infrarrojo cercano se ha introducido recientemente para evaluar la perfusión y la oxigenación
la infección por COVID-19 de la Sociedad Estadounidense de Anesthesiologists and
de los tejidos regionales. En casos seleccionados, se pueden
Anesthesia Patient Safety Foundation591 sugiere retrasar la cirugía electiva durante 7
aplicar técnicas de monitorización más invasivas, como la medición continua de la PA
semanas después de una infección por SARS-CoV-2 en pacientes no vacunados que son arterial a través de un catéter arterial.
asintomáticos en el
y monitorización del gasto cardíaco. Presión arterial media y corazón
Machine Translated by
Directrices ESC
la frecuencia permanece estable, incluso con una variación de hasta el 30 % del volumen
sanguíneo total.594 El cateterismo del corazón derecho puede usarse para medir
continuamente la presión venosa central y/o la presión de la arteria pulmonar, la presión de
enclavamiento de la arteria pulmonar (como un reflejo de la presión diastólica del VI) y
gasto cardiaco. Sin embargo, estas son variables estáticas que no reflejan de forma fiable el
estado de llenado CV y se ha
demostrado que guían con precisión la fluidoterapia en el 50 % de los pacientes595.
Si bien se desaconseja el uso rutinario del cateterismo pulmonar durante la NCS, el uso
de variables dinámicas, como la variación del volumen sistólico o la variación de la presión
del pulso, se ha convertido en el estándar de oro. Además, la ETE se utiliza cada vez más
como técnica de monitorización intraoperatoria en cirugía mayor en pacientes con
compromiso cardíaco y durante la cirugía cardíaca. Las decisiones sobre el alcance del
control perioperatorio y la implementación de estrategias específicas durante la NCS
siempre deben basarse en una evaluación individual dirigida al paciente, teniendo en cuenta
la gravedad de la cirugía y el estado físico del paciente. La monitorización perioperatoria
básica del sistema respiratorio consiste en oximetría de pulso y capnografía; ambos métodos
son no invasivos y de fácil aplicación. La oximetría de pulso permite la medición in vivo de
la saturación de oxígeno arterial y la capnometría mide la concentración de dióxido de
carbono corriente durante la inspiración y la espiración; estos monitores también
proporcionan información sobre el estado hemodinámico global.
Los pacientes, independientemente de la técnica anestésica y de la información
proporcionada por los diferentes sistemas de monitorización, deben ser controlados
regularmente.596 Además, se debe comprobar la pérdida de sangre y la diuresis, cuando
corresponda, y el estado clínico general.597 Se requiere especial
atención para la activación y configuración de alarmas audibles, ya que el uso inadecuado
o la falta de respuesta a las alarmas intraoperatorias pueden generar riesgos para el paciente
y resultados no deseados.598
7.2. Anestesia La decisión sobre
la estrategia perioperatoria óptima debe basarse en un estrecho intercambio de información
clínica entre anestesiólogos, cardiólogos, cirujanos y otros especialistas relevantes. Además,
es obligatorio que cualquier estrategia propuesta sea presentada y discutida con el paciente.
Se debe brindar una discusión informada con el paciente que describa la ruta planificada del
paciente y las expectativas durante las fases de atención pre, peri y postoperatoria, y qué
esperar del personal y el entorno, utilizando un de forma clara, concisa y simple.
inscripción La ESA publicó Evaluación preoperatoria de adultos sometidos a cirugía no
cardíaca electiva: Guía actualizada de la Sociedad Europea de Anestesiología en 2018.560
Esta sección actual se centra en cuestiones que son específicamente importantes para los
pacientes con factores de riesgo y enfermedades CV, teniendo en cuenta las más recientes
desarrollos en el manejo perioperatorio de estos pacientes.
7.2.1. Hemodinámica intraoperatoria La mayoría de las
técnicas anestésicas reducen el tono simpático, lo que provoca una disminución del
retorno venoso debido al aumento de la distensibilidad del sistema venoso, la
vasodilatación y la disminución de la PA. Por lo tanto, el mantenimiento de un flujo de
órganos y una presión de perfusión adecuados es de importancia clave en el manejo
anestesiológico, especialmente en pacientes con compromiso CV. La importancia de
mantener una hemodinámica perioperatoria estable ha sido reconocida durante muchos
años.599 En los últimos años, varios estudios se
han centrado en la relación entre la hipotensión intraoperatoria y la postoperatoria.
3891
el resultado del paciente. Una revisión sistemática reciente identificó 42 estudios que
buscaban asociaciones entre varias definiciones de hipotensión intraoperatoria absoluta y
relativa y resultados adversos posoperatorios después de la NCS.214 Las asociaciones
informadas sugieren que la lesión de órganos (lesión miocárdica, accidente cerebrovascular,
LRA) podría ocurrir la presión arterial media disminuye a < 80 mmHg durante ≥ 10 min, y
que este riesgo aumenta con la disminución progresiva de la PA.
Sin embargo, la mayoría de los estudios incluidos tenían un diseño observacional retrospectivo
con una gran variabilidad en las características de los pacientes.
Además, las definiciones de hipotensión intraoperatoria variaron ampliamente entre los
estudios incluidos. Un estudio reciente sobre la incidencia de hipotensión intraoperatoria en
función de la definición de corte elegida describió 48 definiciones diferentes de
hipotensión intraoperatoria. Al aplicar estas definiciones a una cohorte de 15 509 pacientes
adultos consecutivos sometidos a NCS bajo anestesia general, se encontró algún episodio
de PA sistólica < 80 mmHg en el 41 % de los pacientes, y el 93 % de los pacientes tuvo al
menos un episodio de
PA sistólica. BP .20% por debajo de la línea de base. La relación entre los valores umbral
de la literatura y la incidencia de hipotensión intraoperatoria mostró una curva de incidencia
acumulada de forma sigmoidal, con frecuencias de ocurrencia de hipotensión intraoperatoria
que varían de 5 a 99%. 600 Parece que actualmente no se puede definir una PA objetivo
universal para definir la hipotensión intraoperatoria. . Además, en estudios sobre hipotensión
intraoperatoria, tanto el umbral para definir la hipotensión como el método elegido para
modelar la hipotensión intraoperatoria afectaron la asociación de la hipotensión
intraoperatoria con el resultado.601 Como consecuencia, diferentes estudios sobre
hipotensión
intraoperatoria hipotensión son incomparables y las conclusiones clínicas sobre los
resultados informados siguen siendo peligrosas. Una reciente declaración de consenso de
expertos concluyó que las presiones arteriales medias intraoperatorias < 60-70 mmHg están
asociadas con lesión miocárdica, AKI y muerte. Estas complicaciones están en función de
la gravedad y la duración de la hipotensión.602 Queda por establecer si la corrección de la
hipotensión intraoperatoria también se asocia con un mejor resultado posoperatorio. Hasta
la fecha, solo un estudio ha abordado específicamente la cuestión de si una estrategia
individualizada de manejo de la PA reduce las complicaciones postoperatorias en un ECA
multicéntrico que incluyó a 292 pacientes. Una estrategia de manejo individualizada de
alcanzar una PA sistólica dentro del 10 %
del valor normal de reposo del paciente dio como resultado tasas significativamente más bajas
de disfunción orgánica posoperatoria en comparación con la práctica estándar (38,1 % frente a
51,7 %, respectivamente).528 Estos hallazgos respaldan los beneficios de la atención
personalizada, especialmente en pacientes
quirúrgicos con alto riesgo de complicaciones cardíacas. Es importante subrayar la
importancia del abordaje fisiopatológico para comprender los mecanismos subyacentes de
la hipotensión intraoperatoria, teniendo en cuenta la extensión y gravedad de las
comorbilidades del paciente; solo entonces será posible un tratamiento personalizado
dirigido a la causa de la hipotensión intraoperatoria (Figura 16).
La gravedad de la hipotensión intraoperatoria se define tanto por la disminución del
umbral desde el inicio como por la duración del episodio de hipotensión. Es necesario
identificar los mecanismos subyacentes de la hipotensión intraoperatoria: simpaticolisis con
vasodilatación, hipovolemia u otras causas más complejas,
como insuficiencia miocárdica perioperatoria. Una vez que se identifican los
mecanismos subyacentes, se puede aplicar una estrategia terapéutica dirigida. Esto
incluye considerar si la administración de medicación vasoactiva crónica específica,
como los IECA o los ARA II, debe interrumpirse 24 h antes de la cirugía216.
Machine Translated by
3892 Directrices ESC

Pacientes con hipotensión intraoperatoria

Defina la gravedad:
(i) disminución de la presión arterial media >20 % desde el valor inicial (ii)
la duración del episodio de hipotensión

Mecanismo subyacente

Simpaticolisis con Otro mas

vasodilatación Hipovolemia
causas complejasa

Inducción suave Excluir retorno venoso alterado Diagnóstico avanzado Tratamiento

Evite posiciones de anestesia 'demasiado Restaurar el volumen circulante apropiado
profundas' (Trendelenburg, piernas arriba)
Vasoconstricción

(perfusión de órganos cavernosos)

a
Figura 16 Abordaje fisiopatológico para abordar la hipotensión intraoperatoria. Por ejemplo, insuficiencia miocárdica perioperatoria.

En la Sección 5 se analiza un análisis detallado de las estrategias para los diferentes
medicamentos CV crónicos. Cabe señalar que el resultado postoperatorio no solo está
influenciado negativamente por la aparición de hipotensión intraoperatoria, sino también
por eventos hipotensivos durante los cuatro postoperatorios iniciales. -días
operativos.603 Para pacientes adultos con cirugía no cardiaca, no hay pruebas
suficientes para recomendar un límite superior general de presión arterial en el que se
debe iniciar la terapia, aunque presiones >160 mmHg se han asociado con lesión
miocárdica e infarto de miocardio.602 La taquicardia
aconsejable considerar la taquicardia intraoperatoria como indicador de deterioro
hemodinámico.
7.2.2. Elección del agente anestésico Se ha
considerado que la elección del agente anestésico tiene poca importancia en
términos del resultado del paciente, siempre que las funciones vitales estén
adecuadamente apoyadas. La evidencia de los estudios de revascularización miocárdica
quirúrgica indica que un anestésico volátil versus un anestésico intravenoso

intraoperatoria puede afectar negativamente el balance de oxígeno del miocardio y, por
lo tanto, provocar una lesión miocárdica perioperatoria. Un análisis retrospectivo de 41
140 pacientes encontró que una frecuencia cardíaca
≥90 lpm se asoció con un mayor riesgo de lesión miocárdica.604 Estos hallazgos fueron
similares a las observaciones en el ensayo Vascular Events in Noncardiac Surgerypatients
Cohort Evaluation (VISION).605 Un análisis de pacientes quirúrgicos de alto riesgo
encontró que una FC .87 lpm, registrada en reposo antes de la prueba de esfuerzo
cardiopulmonar preoperatoria, estaba fuertemente asociada con distintos fenotipos CV, lo
que puede explicar las consecuencias adversas no deseadas de los tratamientos no
personalizados dirigidos en la reducción de la taquicardia intraoperatoria aisladamente de
otros factores hemodinámicos.606 Finalmente, un estudio reciente evaluó la asociación
entre
la taquicardia intraoperatoria y una combinación de lesión miocárdica posoperatoria y
mortalidad por todas las causas. El principal hallazgo de este estudio fue la falta de
asociación entre la frecuencia cardíaca intraoperatoria de 0,90 lpm y el resultado
compuesto; FC 0,80 lpm o 0,100 lpm tampoco se asociaron con el resultado
compuesto.607 En conjunto, la supuesta asociación entre la taquicardia intraoperatoria y
el resultado perioperatorio adverso sigue siendo un tema de controversia en curso. Sin
embargo, parece
El régimen anestésico se asocia con una menor liberación de troponina
postoperatoria sin impacto en los resultados clínicos . eventos cardíacos operatorios
no está influenciado por la elección de un régimen anestésico volátil o
intravenoso.610
7.3. Técnicas locorregionales Los efectos analgésicos
de la analgesia neuroaxial están bien establecidos. Las principales indicaciones
perioperatorias para la analgesia epidural incluyen la cirugía mayor abdominal abierta y
la toracotomía. Los posibles beneficios adicionales de la analgesia epidural, como la
recuperación acelerada y la disminución de las complicaciones posoperatorias, siguen
siendo un tema de debate.611,612
La analgesia neuroaxial puede inducir bloqueo simpático. Al alcanzar el nivel 4 del
dermatoma torácico, puede ocurrir una reducción del impulso simpático cardíaco, con
la subsiguiente reducción de la contractilidad miocárdica, la frecuencia cardíaca y
cambios en las condiciones de carga cardíaca. No hay estudios que investiguen
específicamente los cambios en los
resultados relacionados con las técnicas anestésicas neuroaxiales en pacientes con enfermeda
Los pacientes cardíacos a menudo toman varios tipos de medicamentos que interfieren con la
coagulación; por lo tanto, se debe tener cuidado para asegurar una capacidad de coagulación
suficiente cuando se aplican bloqueos neuroaxiales.613
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Directrices ESC 3893

La investigación actual se centra en alternativas para la analgesia neuroaxial con efectos
similares en el control del dolor perioperatorio en pacientes con comorbilidades cardíacas
que se someten a NCS; estos incluyen técnicas algésicas alternativas como la analgesia iv,
la infiltración continua de heridas, el bloqueo paravertebral y los bloqueos nerviosos
selectivos.
Uso de AINE e IM posoperatorio.632 Por el contrario, otro metanálisis de tres ensayos
aleatorizados que incluyeron 2604 pacientes de cirugía mayor detectó un aumento de 2,3
veces en MACE en el grupo con inhibidores de la COX-2. En un documento de posición,
el Grupo de Trabajo sobre Farmacoterapia Cardiovascular de la ESC recomienda que, en
general, los AINE que no sean aspirina no deben usarse en pacientes con riesgo
establecido o alto de ECV.633

7.4. Terapia hemodinámica perioperatoria dirigida por objetivos La

terapia dirigida por objetivos tiene como

objetivo optimizar el rendimiento CV, con el fin de lograr un suministro de oxígeno normal
o incluso superior a lo normal a los tejidos, mediante la optimización de la precarga y la Tabla de recomendaciones 33 : recomendaciones para la monitorización
función inotrópica utilizando objetivos hemodinámicos predefinidos. En contraste con los perioperatoria y la anestesia
signos clínicos o la terapia estándar orientada a la presión
arterial, la terapia dirigida por objetivos se basa en el flujo o la respuesta a los líquidos de Recomendaciones Nivel de claseb
las variables hemodinámicas, como el volumen sistólico, la respuesta a los desafíos con
Para preservar una estabilidad CV óptima, se
líquidos, el volumen sistólico o la variación de la presión del pulso, o una optimización
recomienda aplicar terapia hemodinámica I A
similar de la frecuencia cardiaca. producción.
dirigida a objetivos en pacientes sometidos a SNC de
La terapia dirigida por objetivos se basó inicialmente en el uso de un catéter en la arteria
alto riesgo614–618 .
pulmonar. Recientemente se han desarrollado técnicas menos invasivas, que incluyen:
Se recomienda evitar el dolor agudo I B
Doppler transesofágico, técnicas de dilución transpulmonar y análisis avanzado de formas
postoperatorio.614
de onda de presión. Se ha demostrado que la terapia de fluidos temprana dirigida por
Para minimizar el riesgo de disfunción orgánica
objetivos, en la cohorte de pacientes correcta y con un protocolo claramente definido,
posoperatoria, se recomienda evitar una disminución de la
disminuye la morbilidad y la mortalidad postoperatorias.614–618
presión arterial media intraoperatoria de 0,20% de los I B

valores basales o de 60-70 mmHg durante

7.5. Manejo postoperatorio Varios estudios han demostrado que ≥10 min.214,600-602,634
es posible estratificar el riesgo de complicaciones postoperatorias y mortalidad con un
Los AINE distintos de la aspirina no se recomiendan
puntaje de Apgar quirúrgico simple. Esta estratificación posterior al evento podría tercero B
como analgésicos de primera línea en pacientes con riesgo
permitir que los pacientes sean redirigidos a unidades de cuidados
establecido o alto de ECV.633,635
de mayor intensidad. Los resultados del grupo EuSOS subrayan la importancia de dicha CV, cardiovascular; ECV, enfermedad cardiovascular; SNC, cirugía no cardiaca; AINE,
medicamento antiinflamatorio no esteroideo.
estratificación del riesgo. En este estudio de cohorte de 7 días, se incluyeron 46 539 Clase de recomendación.
a

pacientes adultos consecutivos con NCS en 498 hospitales de 28 países europeos: 1855 b
Nivel de evidencia.

pacientes (4 %) murieron antes del alta hospitalaria y

1358 (73 %) de esos pacientes no ingresaron en cuidados intensivos en cualquier etapa
después de la cirugía.7 Este concepto de falla en el rescate ha ganado mucha atención en la
medicina perioperatoria en los últimos años y se han propuesto estrategias para abordar este 8. Complicaciones cardiovasculares
problema.619–622
perioperatorias
El dolor postoperatorio severo ocurre en 5 a 10% de los pacientes, aumenta el Los desafíos específicos se aplican a la detección de complicaciones CV que ocurren
impulso simpático y retrasa la recuperación.623,624 Un estudio reciente demostró que las perioperatoriamente. Primero , debido a la anestesia y la analgesia, la PMI, que es la
puntuaciones de dolor promedio ponderadas en el tiempo dentro de las 72 horas complicación CV más común, es en gran parte asintomática en el
posteriores a la cirugía se asociaron significativamente con lesión miocárdica en pacientes 90% de los pacientes y, por lo tanto, se pasa por alto en la práctica clínica habitual
sometidos a NCS;625 este hallazgo subraya en ausencia de vigilancia de la PMI.41,101,111,413,636–641 el dolor
la importancia de una analgesia postoperatoria eficaz para reducir el riesgo CV postoperatoprieor.atorio, las náuseas, las heridas quirúrgicas y los drenajes pueden interferir
El lugar de los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en el tratamiento del
con la identificación temprana de trastornos cardíacos agudos, como PMI, síndrome de
dolor posoperatorio en pacientes cardíacos sometidos a NCS es un punto de debate. Se ha
Takotsubo, taquiarritmias e insuficiencia cardíaca aguda. En tercer lugar, los cardiólogos no
demostrado que el diclofenaco conlleva el mayor riesgo CV de cualquiera de los AINE
suelen participar directamente en la atención posoperatoria; por lo tanto, la detección
no selectivos.626,627 El riesgo CV del ibuprofeno parece ser comparable al del
temprana y el tratamiento temprano de las complicaciones cardíacas son realizados por
celecoxib.628 El naproxeno tiene un mejor perfil de seguridad CV que el diclofenaco y el
personal no cardiólogo, a veces con poca capacitación en la detección temprana de
ibuprofeno.629,630 Uno ensayo aleatorizado encontró que parecoxib y valdecoxib no
trastornos cardíacos agudos. Dada la prevalencia relativamente alta de complicaciones
aumentaron los eventos tromboembólicos en pacientes sometidos a NCS. Un metanálisis
cardíacas, su alta morbilidad y mortalidad, y la disponibilidad de una terapia efectiva, un
de 32 ensayos aleatorizados no encontró un aumento del riesgo CV al comparar
alto nivel de conciencia combinado con la vigilancia de PMI en pacientes de alto riesgo
parecoxib/valdecoxib con placebo,631 y un estudio observacional de un solo centro con
(CAD conocida, PAD, DM insulinodependiente o síntomas sugestivos de trastornos
0,10 000 pacientes sometidos a artroplastia no encontró asociación entre
cardíacos) sometidos a NCS de riesgo intermedio o alto se recomienda para superar
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3894
Directrices ESC

Factores asociados a complicaciones cardiovasculares perioperatorias

Factores relacionados con el paciente

Crónico: Edad (Sub)-Agudo:

>75 años Síndrome coronario agudo Síndrome
Arteriopatía coronaria aórtico agudo Accidente
Insuficiencia cardiaca cerebrovascular
Estenosis aórtica severa agudo Traumatismo agudo (p. ej., fractura de cadera)
Enfermedad arterial periférica
Enfermedad cerebrovascular

Insuficiencia renal
diabetes, anemia

Factores relacionados con el procedimiento (cirugía y anestesia): Urgencia del

procedimiento, hipotensión, hipercoagulabilidad,
inflamación hemorrágica, taquicardia, hipotermia, estimulación del SNS

Factores postoperatorios: Hipotensión,

sangrado,
hipoxemia, taquicardia, dolor

Complicaciones cardiovasculares:
Infarto de miocardio tipo 1 Infarto
de miocardio tipo 2
Insuficiencia cardiaca aguda, arritmias
Embolia pulmonar
Ataque
Muerte cardiovascular

Figura 17 Factores asociados a complicaciones cardiovasculares perioperatorias. SNS, sistema nervioso simpático.

estos desafíos.41,101,109–111,118,413,636–639,642,643 Todas las medidas deben estar

se detecta rápidamente usando vigilancia PMI con mediciones de hs-cTn T/I antes y en
cuidadosamente alineadas con el cirujano responsable.
serie después de la cirugía (por ejemplo, 24 y 48 h después de la operación). En el
Los trastornos cardíacos crónicos, como la EAC, parecen proporcionar un sustrato
estudio BASEL-PMI, aproximadamente el 15 % de los pacientes con CAD/PAD
para las complicaciones cardíacas durante y después de la cirugía.41,413,636,637
preexistente o mayores de 65 años que se sometieron a NCS mayor desarrollaron PMI.8
Varias afecciones crónicas relacionadas (p. ej., diabetes e insuficiencia renal), que
Como la mayoría de los PMI ocurren durante la operación misma o en el período
probablemente sean sustitutos de enfermedades cardíacas no diagnosticadas, también
postoperatorio inmediato, durante el cual Se requieren altas dosis de anestésicos y/o
son fuertemente asociado con complicaciones cardíacas perioperatorias
analgésicos, el 90 % de los pacientes con PMI no reportan síntomas típicos y, por lo
(Figura 17).41,413,636,637 Condiciones agudas tales como trauma, cirugía y la
tanto, se pasan por
propia anestesia inducen la activación del sistema nervioso simpático, inflamación,
alto en la práctica clínica habitual. en pacientes sin síntomas.41,101,111,413,636– 639 De
estrés, hipercoagulabilidad y estados catabólicos, todos los cuales pueden desencadenar
manera similar, el riesgo de mortalidad asociado con PMI es alto en pacientes sin evidencia
trastornos cardíacos. complicaciones.41,413,636,637
adicional de isquemia miocárdica en ECG o imágenes.8,41,101,109–111,118,413,564,636–
Si bien el riesgo de complicaciones CV después de la NCS es mayor en el
639,641 es del 10
período perioperatorio inmediato, parece permanecer elevado durante un
%.8,41,101,109–111,118,413,564,636–639,641 Todavía no se ha demostrado que una
"período vulnerable" prolongado de 3 a 5 meses.8
sola intervención sea inequívocamente beneficiosa en la prevención de la PMI.185,644

8.1. Infarto/lesión de miocardio perioperatorio El IM

perioperatorio (PMI) se define
como lesión aguda de cardiomiocitos (liberación postoperatoria de hs-cTn T/I) con o
sin síntomas acompañantes, y con o sin ECG o pruebas de imagen de isquemia
miocárdica aguda . El IM perioperatorio solo puede ser confiable y
Es importante resaltar que la PMI no es una enfermedad homogénea.
Varias fisiopatologías y fenotipos clínicos diferentes pueden ser la base de la PMI
(Figura 18). Al menos un criterio adicional (dolor isquémico; cambios isquémicos en
el ECG; pruebas de imagen de nueva pérdida de miocardio viable o nueva anomalía
regional del movimiento de la pared en un patrón consistente con una etiología
isquémica; y trombo en coronaria).
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Directrices ESC
3895

lesión miocárdica cTn T

cTn l
CK

Día 1 o 2 después de la NCS

Troponina cardiaca

Troponina cardíaca crónica Troponina cardíaca aguda = PMI

causa cardiaca
Principalmente no cardiaco arritmia Insuficiencia
IM tipo 1 IM tipo 2 cardiaca aguda
causa taquicardia Probable IM tipo 2

Sepsis severa Desajuste de la Desajuste de la oferta Múltiples MI tipo

Embolia pulmonar Aterotrombosis oferta y la demanda y la demanda mecanismos 1 perdido
Ataque Hipotensión no
con desencadenante evidente
de tipo 2 documentada
(hipotensión, anemia)
hipotensión leve

Figura 18 Diagnóstico diferencial de concentraciones elevadas de troponina cardíaca postoperatoria. CK, creatinina quinasa; cTn l, troponina I cardiaca; cTn T, troponina T
cardiaca; IM, infarto de miocardio; PMI, infarto/lesión de miocardio perioperatorio. Tenga en cuenta que la precisión del juicio de los médicos en la clasificación de IM tipo 1
frente a IM tipo 2 en el entorno perioperatorio puede ser menor que en el entorno no quirúrgico.647

angiografía) para que los pacientes con PMI también cumplan con la definición de
infarto de miocardio perioperatorio, de acuerdo con la cuarta definición universal . Se
prefiere el PMI a largo plazo en la evaluación inicial. Para interpretar correctamente la
etiología de las concentraciones postoperatorias elevadas de hs-cTn T/I, es necesaria
una concentración preoperatoria inicial para determinar si el aumento es agudo o
crónico (ver Sección 4).643 Para identificar la fisiopatología subyacente y definir la
terapia causal, el estudio sistemático y la diferenciación temprana de causas
principalmente no cardíacas (p. ej., sepsis grave, EP) frente a las diferentes causas
cardíacas, incluido el
IM tipo 1, el IM tipo 2, la taquiarritmia y la insuficiencia cardíaca aguda. de mayor
importancia (Figuras 18 y 19). La ecocardiografía transtorácica es útil en el estudio de la
mayoría de los pacientes con PMI.
isquemia (es decir, secundaria a desajuste entre oferta y demanda o trombosis), en
ausencia de un estrés fisiológico quirúrgico atípico, y sin evidencia de una etiología
cardíaca distinta de la EAC, por ejemplo, FA rápida, IC
aguda).101,109,638,641,642,645,646 En aproximadamente la mitad de todos los
pacientes con PMI, la fisiopatología subyacente no se puede determinar de manera
confiable con base en la documentación comúnmente disponible y se supone que es
probable que sea un IM de tipo 2 debido a hipotensión no documentada o relativa, pero
también puede incluir un IM de tipo 1 no detectado o una EP no detectada en casos en
los que La angiografía por TC aún no se ha realizado después de la operación.110,647
Por lo tanto, es importante resaltar que la vigilancia del PMI también facilita la
detección de trastornos
principalmente no cardíacos con consecuencias terapéuticas inmediatas, como la EP,
que de otro modo se habrían pasado por alto.

La prevalencia de PMI depende de factores relacionados con el paciente,

relacionados con el procedimiento y posoperatorios, y la extensión mínima requerida
El término lesión miocárdica posterior a NCS (MINS, por sus siglas en inglés) se ha utilizado para de lesión miocárdica aguda, cuantificada por el aumento absoluto en hs-cTn T/I (por
un subgrupo seleccionado de pacientes con PMI cardíaco, en quienes se ejemplo, el percentil 99 LSN) por encima del pre -concentración
consideró que la lesión del miocardio cardíaco se debió probablemente a CAD con lesión miocárdica. hs-cTn T/I operativa.8,41,101,109–111,118,413,564,636–639,641,648
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3896 Directrices ESC

Estudio y tratamiento sistemáticos de lesiones/infartos de miocardio perioperatorios

Paso 1

ECG de 12 derivaciones, síntomas y hemoglobina

Transfusión inmediata
ST o ST o dolor
Y Anemia severaa IM tipo 2 seguida de
torácico típico Y
reevaluación de ICA

norte

ICA, aspirina, estatina

IM tipo 1 c, seguimiento
norte

(Clase I)

Paso 2

transtorácico

ecocardiografía

Taquiarritmia (IM tipo 2)

Otra causa cardiaca Y
Insuficiencia cardíaca aguda (lesión) tratar la causa

Estenosis de la válvula aórtica (lesión)

norte

Paso 3

Causa no cardiaca
Y
Sepsis, embolia pulmonar, accidente cerebrovascular (lesión) tratar la causa

norte

Etapa 4

Anemia severaa

(Hb <80 g/L) Y

IM tipo 2 tratar la causa

Hipotensión severa (documentada)b

norte

Paso 5

familiar o
Aspirina, estatinad , imágenes
hipotensión no Y
IM tipo 2 o IM tipo 1 perdido
de esfuerzo/CCTA/ICA
documentadab

Figura 19 Estudio sistemático (etiología) y tratamiento del infarto/lesión de miocardio perioperatorio. CCTA: angiografía por tomografía computarizada coronaria; ECG, electrocardiograma; Hb, hemoglobina; ICA, angiografía
coronaria invasiva; IM, infarto de miocardio; N, no; ST, segmento ST. S, sí; La mayoría de los pacientes con infarto de miocardio tipo 2 e infarto de miocardio tipo 1 silente deben ser programados para imágenes de estrés o
CCTA/ICA como pacientes ambulatorios después del alta, según los síntomas antes o después de la cirugía y la CAD conocida.
a b
O sangrado activo. U otro desencadenante de IM tipo 2 como hipoxemia, taquicardia, hipertensión.
d
C
Terapia antiplaquetaria dual después de la colocación de stent coronario. Posiblemente en combinación con dabigatrán 110 mg dos veces al día

Se ha demostrado consistentemente que un aumento absoluto en más del ULN por

mortalidad más baja.649 La mortalidad difiere sustancialmente entre los diferentes
encima de las concentraciones preoperatorias está asociado con un aumento relevante en
fenotipos: la mortalidad por todas las causas a los 30 días y el compuesto de muerte
la mortalidad a los 30 días y a largo plazo, y otras complicaciones cardíacas
CV a los 30 días, arritmia potencialmente mortal, infarto de miocardio agudo que
posoperatorias no fatales, y puede determinarse fácilmente para cada
ocurre después del día 3 y descompensación cardíaca son más altos en pacientes con
ensayo hs-cTn T/I. Por lo tanto, se recomienda este umbral para uso
IC aguda y IPM principalmente extracardíaco,
clínico.8,41,101,109–111,118,413,564,636–639,641,648 Sin embargo, se
como sepsis grave o EP, intermedio para IM tipo 1 y taquiarritmias, y ligeramente
justifican más estudios sobre los umbrales óptimos. Los datos emergentes sugieren que
elevado en probable IM tipo 2.110 Los pacientes con IM tipo 2 generalmente se tratan
la vigilancia de PMI es rentable.117,119
como para IM tipo 1, aunque la evidencia de esto es limitada.
En un ensayo aleatorizado, controlado con placebo, 1754 pacientes (edad media 70
La identificación de la fisiopatología más probable es fundamental para la selección
años) que habían desarrollado MINS después de NCS (principalmente cirugía
de la terapia más adecuada. La evidencia de una gran cohorte retrospectiva de un solo
ortopédica, general y vascular) fueron asignados al azar (1:1) para
centro sugiere que la participación de un cardiólogo en el estudio y la terapia de estos
recibir dabigatrán 110 mg por vía oral dos o tres veces al día. placebo emparejado dentro de los 35
pacientes se asoció con
días de MINS;650 El 60% de los pacientes ya tomaban aspirina o un
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Directrices ESC
Inhibidor de P2Y12 . La mediana de la concentración pico medida de hs-cTn asociada con el
diagnóstico de MINS fue de 82 ng/L. Más del 90 % de los eventos MINS ocurrieron sin un
síntoma clínico o signo de isquemia cardíaca. Dabigatrán/placebo se inició una mediana de 6
días después de la operación y el tiempo promedio con el fármaco del estudio fue de 9 meses.
Entre los pacientes con MINS asignados al azar
para recibir dabigatrán (n = 877) o placebo (n = 877), el resultado primario compuesto de
eficacia de una complicación vascular importante, incluida la mortalidad vascular, infarto de
miocardio, accidente cerebrovascular no hemorrágico, trombosis arterial periférica,
amputación y TEV sintomático—ocurrieron en menos pacientes asignados al azar a dabigatrán
que a placebo (97 [11 %] de 877 pacientes asignados a dabigatrán frente a 133 [15 %] de 877
pacientes asignados a placebo; HR, 0,72; IC del 95 %, 0,55-0,93; P = 0,0115). No hubo
aumento en el sangrado mayor. En base a estos datos, en pacientes con MINS y bajo riesgo de
sangrado, se puede considerar el inicio de dabigatrán 110 mg o dos veces al día
aproximadamente 1 semana después de la NCS.
8.2. Infarto de miocardio espontáneo
(después del día 2)
La incidencia de infarto de miocardio espontáneo posoperatorio después del día 2 parece ser de
alrededor del 0,5 % dentro de los 30 días y del 1 % al 2 % dentro de
los 365 días para los pacientes que se someten a un NCS mayor con EAC establecida,
EAP o mayores de 65 años8 . postoperatorio inmediato (<5 días), el sangrado es una
preocupación importante y limita el uso de la terapia antiplaquetaria y anticoagulante, según
el sitio y la extensión de la cirugía. De lo contrario, en general se deben aplicar los mismos
principios que para la terapia MI siguiendo las recomendaciones de las guías
especializadas.98,171
8.3. Síndrome de Takotsubo Se desconoce la
incidencia del síndrome de Takotsubo perioperatorio, ya que ninguno de los estudios con
cribado de PMI utilizó ecocardiografía en todos los pacientes durante el estudio de PMI. El
aumento de la conciencia en el entorno no quirúrgico ha llevado a un aumento sustancial en la
detección del síndrome de Takotsubo, y se recomienda enfáticamente el uso de TTE en el
estudio de PMI. La evidencia anecdótica sugiere que es probable que la incidencia también
sea más alta de lo esperado en el entorno perioperatorio.8,41,101,109–111,118,413,564,636–
639,641,644
8.4. Insuficiencia cardíaca aguda La incidencia
de IC aguda posoperatoria parece ser del 1% al 2% dentro de los 30 días y del 4% al 6%
dentro de los 365 días en pacientes con CAD establecida, PAD o mayores de 65 años
sometidos a NCS mayor.8 Preexistente La IC crónica diagnosticada o no diagnosticada y la
carga de volumen en los períodos perioperatorio y posoperatorio son contribuyentes
importantes.
En ausencia de estudios que investiguen específicamente la insuficiencia cardíaca aguda
posoperatoria, se deben aplicar los principios generales del diagnóstico y la terapia de la
insuficiencia cardíaca aguda.651
8.5. Tromboembolismo venoso Actualmente se desconoce la
incidencia de TEV en la fase perioperatoria y probablemente no se notifica debido a
la falta de métodos sistemáticos de detección y la validez limitada de las herramientas de
diagnóstico (p.
dímero D, síntomas de dolor típicos) en este contexto. Se asocia con una alta mortalidad
perioperatoria (17 %).322 Los factores de riesgo de TEV/EP posoperatorios incluyen el tipo de
cirugía (p. ej., artroplastia de cadera de alto riesgo, prostatectomía abierta, cirugía abierta por
cáncer),
3897
insuficiencia renal, infarto de miocardio e infección posoperatoria.322 La estratificación de la
extensión de la embolia (p. ej., masiva, submasiva y subsegmentaria; riesgo
alto, riesgo intermedio alto/bajo y riesgo bajo) es importante para predecir la mortalidad y
orientar la estrategia terapéutica. .652 La embolia pulmonar debe sospecharse en pacientes
con PMI sin una causa clara. La monitorización hemodinámica estrecha y la monitorización
de la función del VD (ecocardiografía, TC) son esenciales para determinar qué pacientes con
TEP requieren un tratamiento agresivo. Actualmente hay una falta de evidencia con respecto a
la terapia antitrombótica adecuada en pacientes con TEP posoperatoria, ya que una cirugía
mayor reciente o un trauma fue una contraindicación en ensayos previos de terapia
trombolítica o anticoagulante.653 Pequeñas series de casos apoyan el uso de trombólisis
sistémica , trombectomía quirúrgica654 o terapias dirigidas por catéter
en TEP masiva. En general, la anticoagulación, preferiblemente HBPM o fondaparinux, debe
iniciarse lo antes posible.652 La terapia con anticoagulantes orales, preferiblemente NOAC
debido al menor riesgo de hemorragia, debe iniciarse, dependiendo de la función renal
posoperatoria y el riesgo de hemorragia, tan pronto como sea posible. posible durante al menos
3 meses652. Se recomienda la terapia
trombolítica de rescate para pacientes con TEP y deterioro hemodinámico en
tratamiento
anticoagulante en la fase postoperatoria, si es posible, según el riesgo de sangrado652.
Como alternativa a la terapia trombolítica para la TEP masiva, sur Se debe considerar la
embolectomía quirúrgica o el tratamiento dirigido por catéter percutáneo para pacientes con
deterioro hemodinámico durante el tratamiento anticoagulante, particularmente en pacientes
con alto riesgo de sangrado.
8.6. Fibrilación auricular y otras arritmias relevantes La FA postoperatoria se define como
la FA de nueva
aparición en el período postoperatorio inmediato; su incidencia oscila entre el 2 y el 30 %,
con un pico de incidencia de 2 a 4 días después de la operación.655,656 Aunque muchos
episodios de FA posoperatoria
desaparecen por sí solos y algunos son asintomáticos, la FA posoperatoria se ha asociado
con una frecuencia de cuatro a cuatro días. cinco veces el riesgo de recurrencia de la FA en los
5 años posteriores a la cirugía cardíaca, mientras que el riesgo de recurrencia después de la
NCS está menos descrito.656–660 Es importante destacar que la FA posoperatoria es un factor
de riesgo de accidente cerebrovascular, pacientes con fibrilación auricular no
posoperatoria.656,658,661 La fibrilación auricular posoperatoria también puede provocar
inestabilidad hemodinámica, estancia hospitalaria prolongada, infecciones, complicaciones
renales, hemorragia, aumento
de las muertes intrahospitalarias y mayores costes sanitarios.662–664 Los principios
esenciales de la prevención y el manejo de la FA posoperatoria se describen en la Figura 20.
8.6.1. Prevención de la fibrilación auricular
postoperatoria
El uso preoperatorio de bloqueadores beta se asocia con una incidencia reducida de FA
posoperatoria ,204,665–667 pero no con eventos adversos importantes como muerte,
accidente cerebrovascular o LRA.668 Es importante destacar que, en un ECA grande, el
metoprolol perioperatorio se asociado con un mayor riesgo de mortalidad.185 En un
metanálisis, la amiodarona (oral o iv) fue igualmente eficaz en
la reducción de la FA posoperatoria que los betabloqueantes,207 mientras que su
combinación fue mejor que los betabloqueantes solos.208 Dosis acumuladas más bajas de
amiodarona ( ,3000 mg) puede ser efectivo, con menos eventos
adversos.669–671
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3898
Directrices ESC

Prevención preoperatoria
Optimizar la hemodinámica
de la FA
Corregir el desequilibrio de electrolitos
Identificar a los pacientes con mayor riesgo de fibrilación auricular posoperatoria

Profilaxis farmacológica de la FA:

Continúe con los betabloqueantes (si es una terapia crónica)
Otros FAA en pacientes seleccionados

perioperatoriamente

Manejo de pacientes con FA intra y postoperatoria

Inestabilidad Cardioversión de
Y
hemodinámica emergencia

norte

Control de tarifas | FC Anticoagulación sistémicaa

objetivo en reposo <110 lpm

Control del ritmo AAD (opcional)
FEVI conservada:
(cardioversión FEVI normal:
betabloqueante, BCC y/ o Control de
norte
eléctrica o Clase I o III
digoxinab frecuencia sintomático o difícil Y
farmacológica) FEVI reducida:
FEVI reducida:
amiodarona
betabloqueante

y/o digoxinab

Optimizar el equilibrio de líquidos, la oxigenación y el control del dolor Minimizar

inotropos y vasopresores
Continuar la profilaxis farmacológica preoperatoria

Descargar

Plan de seguimiento individualizado

Reevaluación de ritmo y AAD

ACO a largo plazo en pacientes con riesgo de accidente cerebrovascular (equilibrado con riesgo de hemorragia) teniendo
en cuenta el beneficio clínico neto anticipado de la ACO y las preferencias informadas del paciente
(Clase IIa)

Figura 20 Prevención y manejo de la fibrilación auricular postoperatoria. AAD, fármaco antiarrítmico; FA, fibrilación auricular; bpm, latidos por minuto; CCB, bloqueador de los canales de calcio;
a
FC, frecuencia cardiaca; FEVI, fracción de eyección del ventrículo izquierdo. N, no; S, si. Según la puntuación CHA2DS2VASC y la publicación
b
riesgo de sangrado operatorio. En la fase postoperatoria aguda, a menos que la presión arterial sea alta, se recomienda la combinación de dosis bajas de bloqueadores beta y carga con digoxina.
C
preferido para evitar la hipotensión. Debe incluir una visita de cardiología antes del mes 3. Adaptado de la guía ESC de 2020 sobre el diagnóstico y manejo de la fibrilación auricular.99

Los datos de otras intervenciones, como estatinas,672,673 magnesio,674 sotalol,666

En pacientes con FA posoperatoria, es obligatorio garantizar un control óptimo de la frecuencia
colchicina,675 o corticosteroides676, no son sólidos.677,678
ventricular durante la arritmia (utilizando, por ejemplo, betabloqueantes
o verapamilo, según sea necesario). Dado que la fibrilación auricular posoperatoria a
8.6.2. Manejo de la fibrilación auricular postoperatoria 8.6.2.1. Control de la
menudo termina por sí sola, es posible que no se necesite una cardioversión no urgente. Si se
frecuencia
realiza en pacientes con fibrilación auricular que dura ≥48 h, la cardioversión no urgente de la
y/o del ritmo En pacientes hemodinámicamente
fibrilación auricular postoperatoria debe seguir los principios de la tromboprofilaxis de
inestables con FA postoperatoria, está indicada una cardioversión eléctrica o posiblemente
pericardioversión (es decir, puede realizarse solo después de que se excluya la trombosis de la
farmacológica de emergencia (ieiv administración de amiodarona666 o vernakalant,679 si es
aurícula izquierda mediante ETE o se posponga por 3 semanas de terapia OAC terapéutica).
compatible con la situación clínica) .99 En pacientes
Es de destacar que un ECA
hemodinámicamente estables
de pacientes con fibrilación auricular posoperatoria después de una cirugía cardíaca no mostró
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Directrices ESC 3899

ventaja del ritmo (es decir, lograr y mantener el ritmo sinusal) frente a la estrategia de control de la
frecuencia.680 Por lo tanto, las decisiones de tratamiento de control de la frecuencia o del ritmo en
pacientes con fibrilación auricular postoperatoria hemodinámicamente estable deben basarse en los
síntomas del paciente y en la toma de decisiones de tratamiento compartida e informada. .99
8.6.2.2. Prevención de complicaciones tromboembólicas relacionadas con la fibrilación auricular En
hipotensión y/o estenosis grave de los vasos cervicocraneales— es una causa inusual de accidente
cerebrovascular perioperatorio.690 En raras ocasiones, el accidente cerebrovascular perioperatorio
puede deberse a embolias aéreas, grasas o paradójicas.
En un intento por atenuar el riesgo de accidente cerebrovascular perioperatorio, los
tratamientos antiplaquetarios/anticoagulantes deben continuarse siempre que sea posible durante
todo el período perioperatorio. Alternativamente, el período de suspensión del fármaco debe ser lo

todos más corto posible, mientras se ponderan los riesgos tromboembólicos y hemorrágicos (ver Sección

los pacientes con FA postoperatoria, se debe considerar iniciar la anticoagulación terapéutica lo 5.2).

antes posible durante el tratamiento hospitalario, dependiendo del riesgo individual de ictus La selección adecuada de la técnica anestésica (anestesia regional vs. neuraxial vs. general), la

(CHA2DS2-VASc) y el riesgo de sangrado después de cirugía. En un metanálisis grande, los prevención y el tratamiento de la FA, el control euglucémico (evitando tanto la hiperglucemia

pacientes con FA posoperatoria tenían un riesgo 62 % mayor de accidente cerebrovascular como la hipoglucemia) y el control perioperatorio meticuloso de la PA pueden contribuir a

temprano y un riesgo 37 % mayor de accidente cerebrovascular a largo plazo en comparación con reducir la riesgo de ictus perioperatorio.

los pacientes sin FA posoperatoria (las tasas de accidente cerebrovascular a largo plazo fueron del
2,4 % en el período posoperatorio). FA posoperatoria frente al 0,4 % en pacientes sin FA) y un Si se produce un ictus postoperatorio, debe desencadenar una acción inmediata: angio-

riesgo 44 % y 37 % mayor de mortalidad temprana y a largo plazo, respectivamente.661 Es TC y consulta de neurología/neurocirugía con el objetivo de restablecer el flujo en caso de oclusión

importante destacar que la FA posoperatoria se asoció más fuertemente con la riesgo de accidente trombótica aguda.

cerebrovascular en pacientes sometidos a NCS (HR, 2,00; IC 95 %, 1,70–2,35) que en pacientes

sometidos a cirugía cardíaca (HR, 1,20; IC 95 %, 1,07–1,34; P, 0,0001).661
Tabla de recomendaciones 34 — Recomendaciones para complicaciones
cardiovasculares perioperatorias

Recomendaciones Nivel de claseb

La evidencia sobre los efectos del tratamiento con ACO a largo plazo para la prevención del
accidente cerebrovascular o la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular
Se recomienda tener un alto conocimiento de las
posoperatoria procede de estudios observacionales.664,681–685 El riesgo tromboembólico a largo
complicaciones CV perioperatorias, combinado con la
plazo como FA común no quirúrgica y el uso de ACO se asoció con un riesgo comparablemente
vigilancia de PMI en pacientes sometidos a
I B
menor de tromboembolismo y mortalidad por todas las causas en ambos grupos ( puntuación media
SNC de riesgo intermedio o alto.41,101,109–
de CHA2DS2-VASc 3,0 + 1,7).686 Según la evidencia disponible, Se debe considerar la ACO a 111,118,413,636–639

largo plazo en todos los pacientes con fibrilación auricular posoperatoria con riesgo de
Se recomienda un estudio sistemático de PMI
accidente cerebrovascular. Si la anticoagulación se inicia por vía parenteral, se recomienda I B
para identificar la fisiopatología subyacente y definir la
LMWH o fondaparinux (sobre UFH) para la mayoría de los pacientes. Los anticoagulantes orales
terapia.41,101,109–111,118,413,636–639
no antagonistas de la vitamina K deben preferirse a los AVK para el tratamiento a largo plazo. La
Se recomienda tratar el IAMCEST, el SCASEST, la IC
reevaluación de la continuación de OAC se puede realizar después de un período de 3 meses. Está
aguda y las taquiarritmias posoperatorias de
en curso un pequeño ECA (ASPIRE-AF; NCT03968393) sobre el uso óptimo de ACO a largo
acuerdo con las guías para el entorno no quirúrgico, después I C
plazo entre pacientes con NCS que desarrollan FA posoperatoria.
de una discusión interdisciplinaria con el cirujano sobre el
riesgo de sangrado.98,99,171,651,652 En pacientes con TEP
posquirúrgico de
probabilidad clínica alta o intermedia, se recomienda
8.7. Accidente cerebrovascular perioperatorio Con
iniciar la anticoagulación sin demora,
I C
respecto a la NCS, se ha notificado accidente cerebrovascular perioperatorio en el
0,08-0,70 % de los pacientes sometidos a cirugía general, en el 0,2-0,9 % de los pacientes que
mientras se realiza el estudio diagnóstico, si el riesgo de
sangrado es bajo650,652 .
requieren cirugía ortopédica, en el 0,6-0,9 % de las operaciones pulmonares y en el 0,8-3,0 % % de
cirugías que involucran la vasculatura periférica.687,688 La mortalidad asociada varía entre 18 y Se recomienda la administración de

anticoagulación oral postoperatoria para TEP durante un

I C
26%.687,688 Un análisis más reciente de 523 059 pacientes sometidos a NCS informó una menor
período de al menos 3 meses99,650.
incidencia de accidente cerebrovascular perioperatorio (0,1%), aunque la aparición de este El
evento adverso se asoció con un aumento de ocho veces en la mortalidad perioperatoria dentro de En pacientes con indicación postoperatoria de
ACO, generalmente se recomienda NOAC sobre I A
los 30 días, lo que corresponde a un aumento del riesgo absoluto de 0,20 %.689 El accidente
cerebrovascular perioperatorio es principalmente isquémico o cardioembólico, y la FA suele ser la AVK99.

principal afección subyacente. En pacientes con fibrilación auricular posoperatoria después de NCS, se

debe considerar la terapia con ACO a largo plazo en todos los pacientes con

riesgo de accidente cerebrovascular,

IIa B
teniendo en cuenta el beneficio clínico neto anticipado de la
Los desencadenantes incluyen la retirada de la anticoagulación y el estado de terapia con ACO y las preferencias informadas del paciente.99,682,683,685,686

hipercoagulabilidad relacionado con la cirugía. Etiologías adicionales incluyen En pacientes con MINS y bajo riesgo de sangrado, se puede

considerar el tratamiento con dabigatrán 110 mg por vía oral dos

IIb B
ateroembolismo, que se origina en la aorta o en los vasos supraaórticos, y aterotrombosis local en
presencia de enfermedad de pequeños vasos intracraneales. Hipoperfusión: relacionada con la veces al día a partir de 1 semana después de la SNC650.

hiperperfusión arterial perioperatoria. Continuado

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3900
Directrices ESC

No se recomienda el uso rutinario de betabloqueantes para la • Es importante comunicar de forma clara y concisa a los pacientes, con instrucciones verbales

prevención de la FA posoperatoria en pacientes sometidos a

tercero B y escritas sencillas, sobre los cambios de medicación en las fases pre y postoperatorias.

NCS.185,201 • El manejo en la fase perioperatoria de NCS tiene como objetivo evitar el desequilibrio
FA, fibrilación auricular; oferta, dos veces al día; CV, cardiovascular; IC, insuficiencia cardiaca; IM, infarto
hemodinámico, al tiempo que garantiza suficiente cardioprotec acción tiva.
de miocardio; MINS: lesión miocárdica tras cirugía no cardiaca; SNC, cirugía no cardiaca; NOAC,
anticoagulante oral no antagonista de la vitamina K; SCASEST, síndrome coronario agudo sin elevación • Se recomienda a los proveedores de atención médica tener un alto conocimiento de las
del segmento ST; OAC, anticoagulante oral; EP, embolia pulmonar; PMI, infarto/lesión de miocardio
complicaciones CV perioperatorias combinadas con la vigilancia de PMI en pacientes de
perioperatorio; STEMI, infarto de
miocardio con elevación del segmento ST; AVK, antagonista de la vitamina K. alto riesgo que se someten a NCS de riesgo intermedio o alto.
aClasede recomendación.
b Nivel de evidencia.

• La evaluación rutinaria de la calidad del tratamiento a través de indicadores

específicos es importante para documentar y medir el éxito de las estrategias

9. Mensajes clave preventivas y terapéuticas en pacientes sometidos a NCS.

• La aparición de complicaciones CV en la fase perioperatoria de

NCS tiene un impacto dramático en el pronóstico.
10. Lagunas en la evidencia
• El riesgo de complicaciones CV en pacientes sometidos a NCS está determinado por factores
• Es necesario evaluar el límite de edad para las personas (consideradas
relacionados con el paciente, el tipo de cirugía o procedimiento y las circunstancias en las que
cardiovascularmente sanas) que se benefician del entrenamiento de estratificación de riesgo
se realiza la cirugía (procedimiento electivo o de urgencia; hospital local o terciario). • Los
antes de la NCS.
factores de riesgo
• Se necesitan más estudios para caracterizar las diferencias de resultados en
específicos relacionados con el paciente pueden reducirse mediante una adecuada evaluación del
NCS entre hombres y mujeres, y entre diferentes países, con el fin de individualizar
riesgo preoperatorio y el inicio de estrategias eficaces de reducción del riesgo.
el manejo perioperatorio y mejorar la seguridad del paciente. • Todavía falta evidencia sobre el
• La cuantificación del riesgo quirúrgico como bajo, intermedio y alto es útil para
valor
identificar el grupo de pacientes que deberían beneficiarse más de los enfoques
aditivo de los biomarcadores cardíacos, la ecografía manual, el problema FOCUS y la
preventivos, diagnósticos y terapéuticos para las condiciones CV concomitantes.
ecocardiografía de esfuerzo para la estratificación del riesgo cardíaco de los pacientes
programados para NCS que presentan un soplo cardíaco, disnea, edema y dolor torácico
• La selección adecuada del tipo y momento del procedimiento quirúrgico puede reducir el riesgo
previamente desconocidos. El impacto de FOCUS en los resultados de la cirugía urgente o
de complicaciones. • Es
sensible al tiempo necesita más investigación. • El impacto de las imágenes de estrés
importante que se tengan en cuenta los valores, la calidad de vida y las preferencias de los
(ecocardiografía o resonancia magnética) antes de la
pacientes con respecto a los beneficios y riesgos de la cirugía, y que en las decisiones
NCS en la reducción de las complicaciones cardiovasculares perioperatorias en las cardiopatías no
participen pacientes bien informados.
isquémicas necesita más investigación.
El riesgo debe comunicarse al paciente en términos absolutos (p. ej., 1 de 100). • El examen
clínico,
• Se desconoce el papel del cateterismo del corazón derecho en pacientes con IC avanzada
la capacidad funcional informada por el paciente y las pruebas no invasivas representan la piedra
o pacientes con hipertensión pulmonar severa sometidos a NCS.
angular de la evaluación cardíaca preoperatoria.

• Se desconoce si los sistemas basados en inteligencia artificial facilitan la detección rápida y la

• Las herramientas instrumentales y funcionales de examen cardíaco deben ser
respuesta a eventos adversos inminentes en pacientes cardíacos de alto riesgo que se someten
seleccionados en vista del riesgo quirúrgico, la competencia diagnóstica relativa y la
a NCS de alto riesgo.
utilización y los costos de los recursos de atención médica.
• Aún se necesita una investigación sistemática y estructurada para investigar la
• La evaluación perioperatoria de pacientes de edad avanzada que requieren NCS mayor
fisiopatología, las causas y la distribución temporal de los eventos arrítmicos
electiva debe incluir la detección de fragilidad, que ha demostrado ser un excelente
perioperatorios graves entre los pacientes sometidos a NCS. • Es necesario
predictor de resultados de salud desfavorables en la población quirúrgica de edad avanzada.
desarrollar estrategias para programar el control preoperatorio del CIED según el tipo de
• El tratamiento de
dispositivo, la urgencia y el tipo de NCS, y el riesgo de EMI durante la NCS para
enfermedades CV preexistentes o recién diagnosticadas (p. ej., enfermedad vascular periférica y
garantizar la máxima seguridad del paciente. • No está bien establecido
coronaria, trastornos del ritmo e IC) debe individualizarse de acuerdo con el riesgo
el beneficio de la revascularización miocárdica de rutina de los pacientes con SCC de alto
preoperatorio de NCS y teniendo en cuenta las recomendaciones de las guías
riesgo (excepto el tronco coronario izquierdo o la EAC de tres vasos, función reducida del
especializadas.
VI) antes de la SNC electiva de riesgo intermedio y alto.

• Un enfoque multidisciplinario para evaluar si el tratamiento de afecciones cardíacas

• Más evidencia sobre la necesidad de puenteo de la anticoagulación en
concomitantes antes de la NCS programada im
pacientes con MHV es necesario.
prueba la seguridad perioperatoria sin demoras innecesarias.
• Hay una falta de evidencia con respecto a las estrategias óptimas antes del NCS emergente o
sensible al tiempo para pacientes en tratamiento antitrombótico con alto riesgo de eventos
• El manejo perioperatorio eficiente de las terapias antitrombóticas en pacientes programados
tromboembólicos, incluido el: (i) uso de hemoperfusión extracorpórea o antídotos NOAC
para NCS tiene como objetivo ofrecer el beneficio potencial de prevenir eventos trombóticos
(ensayo en curso NCT04233073); (ii) uso de albúmina, hemoperfusión extracorpórea o antídoto
sin complicaciones hemorrágicas excesivas.
específico de PB2452 para tica grelor antagonizada (ensayo en curso NCT04286438 para
PB2452); y (iii)
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Directrices ESC 3901

interrupción prematura o puente durante la interrupción de los inhibidores orales del receptor mujeres que hombres y, por lo tanto, el riesgo de enfermedad no detectada podría ser menor en las

P2Y12 (inhibidores del receptor de la glicoproteína IIb/IIIa o cangrelor). • Hay una falta de estudios mujeres. Sin embargo, no existen datos sobre estrategias de evaluación específicas por sexo.

con un poder estadístico adecuado para evaluar el papel de las pruebas de función plaquetaria para guiar Recientemente se informó que la mortalidad hospitalaria durante la cirugía es menor en

la estrategia de tratamiento de los pacientes con SNC que reciben terapia antiplaquetaria. • Todavía mujeres que en hombres.41,691 Por el contrario, entre 609 735 pacientes que se sometieron a NCS

falta electiva entre 2009 y 2016, las probabilidades de mortalidad postoperatoria a los 90

evidencia sobre la necesidad y el beneficio de la anticoagulación en pacientes con NCS con FA días fueron mayores entre mujeres con HF que los hombres con HF.692 Se necesitan más

posoperatoria (ensayo ASPIRE-AF en curso: NCT03968393). estudios para proporcionar

más información sobre las diferencias de resultados entre hombres y mujeres

• Deben evaluarse estrategias profilácticas para reducir la incidencia de FA posoperatoria en pacientes hombres en NCS.

con SNC además del mantenimiento con betabloqueantes en pacientes que ya reciben este Algunos estudios informaron un mayor riesgo de sangrado en mujeres que en hombres, pero otros

tratamiento. • Es necesario evaluar el tratamiento y el estudios no pudieron confirmarlo. Ningún ensayo ha investigado sistemáticamente

tratamiento cardíaco óptimos para los pacientes con PMI dentro y fuera del ámbito hospitalario. el impacto de las diferencias de sexo con respecto a la eficacia y la seguridad de la continuación frente a

• Se necesitan estudios para investigar el impacto del tratamiento de la la interrupción del tratamiento antitrombótico en pacientes sometidos a NCS.

hipotensión perioperatoria en los resultados posoperatorios, el uso de nuevas clases de medicamentos La prevalencia de anemia en mujeres en edad reproductiva llega al 30 % (estimaciones de anemia

para la IC (inhibidores de SGLT2 y vericiguat) y el uso de AINE como tratamiento temporal para el global de la OMS),693 lo que da como resultado que millones de mujeres se sometan a cirugía cada

dolor posoperatorio agudo. . • Se necesitan estudios prospectivos para investigar el valor año a pesar de la anemia preoperatoria.

incremental de los algoritmos de anemia y las estrategias de Además, dado que las mujeres tienen volúmenes de sangre más bajos y valores de

ahorro de sangre (uso de tubos de sangre ahorradores de sangre) para reducir el riesgo de resultados hemoglobina más bajos que los hombres, pero se enfrentan a la misma pérdida de sangre quirúrgica que

adversos asociados con la anemia entre los pacientes CV sometidos a NCS. los hombres, están expuestas a un riesgo mucho mayor de complicaciones posoperatorias. Además, se

han informado tasas y volúmenes de transfusión más altos en mujeres en comparación con hombres en

cirugía electiva.694 Por lo tanto, es de particular importancia que los médicos sigan el programa de

Manejo de sangre del paciente en mujeres que se someten a NCS. Otras diferencias relacionadas con el

11. Diferencias sexuales sexo en la fisiología, la farmacocinética y la farmacodinamia de los fármacos anestésicos pueden influir

en el plan

El sexo y el género pueden afectar significativamente el manejo y los resultados de los pacientes con de anestesia, el manejo del dolor, la recuperación posoperatoria y la satisfacción del paciente.

enfermedades específicas que se someten a NCS. Existen fenotipos clínicos de comorbilidades y

factores de riesgo dependientes del sexo y el género, que pueden tener un impacto en la morbilidad y Se han descrito diferencias de sexo en cuanto a presentación, sustrato electrofisiológico,

mortalidad perioperatorias. Sin embargo, hay escasez de datos que aborden específicamente la complicaciones o resultados a largo plazo en pacientes sometidos a implante de DIC695,696 y el sexo

interacción entre sexo, edad y comorbilidades en pacientes programados para NCS. femenino es un factor de riesgo bien conocido de ictus en pacientes con FA697 .

Sin embargo, no existen datos específicos que sugieren diferencias de sexo en el perfil de riesgo o

La evaluación preoperatoria antes de la NCS podría tener en cuenta el sexo, ya que la incidencia de los resultados de los pacientes con CIED o arritmias que se someten a NCS.

ECV ajustada por edad es menor en

12. Mensajes de 'Qué hacer' y 'Qué no hacer' de las Directrices

Recomendaciones Nivel de claseb

Recomendaciones para la evaluación del riesgo clínico

En todos los pacientes programados para NCS, se recomienda una historia y un examen clínico precisos. I C

Se recomienda realizar una evaluación de riesgo preoperatoria, idealmente al mismo tiempo que se propone la NCS. I B

Si el tiempo lo permite, se recomienda optimizar el tratamiento de las ECV y los factores de riesgo CV recomendado por las guías antes de la NCS. I C

En pacientes con antecedentes familiares de miocardiopatía genética, se recomienda realizar un ECG y ETT antes de la NCS, independientemente de I C
la edad y los síntomas.

En pacientes con un soplo recién detectado y síntomas o signos de ECV, se recomienda la TTE antes que la NCS. I C

En pacientes con un soplo recién detectado que sugiera una patología clínicamente significativa, se recomienda la TTE antes que la NCS de alto riesgo. I C

Continuado
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3902 Directrices ESC

Si un paciente programado para NCS electivo tiene dolor torácico u otros síntomas sugestivos de CAD no detectada, más estudios diagnósticos I C
antes de que se recomiende NCS.

Si un paciente que necesita una NCS aguda también tiene dolor torácico u otros síntomas que sugieran una EAC no detectada, se recomienda un I C
enfoque de evaluación multidisciplinario para elegir el tratamiento con el riesgo total más bajo para el paciente.

En pacientes con disnea y/o edema periférico, está indicado un ECG y una prueba de NT-proBNP/BNP antes de la NCS, a menos que exista I C
una cierta explicación no cardíaca.

En pacientes con disnea y/o edema periférico y NT-proBNP/BNP elevado, se recomienda la ETT antes que la NCS. I C

Recomendaciones para la información del paciente

Se recomienda dar a los pacientes instrucciones individualizadas para los cambios de medicación pre y posoperatorios, en forma verbal y I C
formatos escritos con instrucciones claras y concisas.

Recomendaciones para el uso de herramientas de evaluación de riesgos

En pacientes que tienen CVD o factores de riesgo CV conocidos (incluida la edad ≥65 años), o síntomas o signos sugestivos de CVD, se I C
recomienda obtener un ECG de 12 derivaciones preoperatorio antes de una NCS de riesgo intermedio y alto.

En pacientes con ECV conocida, factores de riesgo CV (incluida la edad ≥ 65 años) o síntomas sugestivos de ECV, se recomienda medir I B
hs-cTn T o hs-cTn I antes del NCS de riesgo intermedio y alto, y a las 24 h. y 48 h después.

La ETT se recomienda en pacientes con mala capacidad funcional y/o NT-proBNP/BNP elevados, o si se detectan soplos antes de SNC I B
de alto riesgo, para emprender estrategias de reducción de riesgo.

Se recomiendan las imágenes de estrés antes de la NCS electiva de alto riesgo en pacientes con poca capacidad funcional y alta probabilidad de CAD o I B
alto riesgo clínico.

Se recomienda utilizar las mismas indicaciones para la ACI y la revascularización en el preoperatorio que en el entorno no quirúrgico. I C

En pacientes de bajo riesgo que se someten a NCS de riesgo bajo e intermedio, no se recomienda obtener de forma rutinaria el ECG preoperatorio, las concentraciones de
tercero B
hs-cTn T/I o BNP/NT-proBNP.

No se recomienda la evaluación preoperatoria de rutina de la función del VI.

tercero C

Las imágenes de esfuerzo no se recomiendan de forma rutinaria antes de la NCS.

tercero C

No se recomienda la ICA preoperatoria de rutina en pacientes con CCS estables que se someten a NCS de riesgo bajo e intermedio.
tercero C

Recomendaciones para factores de riesgo CV e intervenciones en el estilo de vida

Se recomienda dejar de fumar 0,4 semanas antes de la NCS para reducir las complicaciones posoperatorias y la mortalidad. I B

Se recomienda el control de los factores de riesgo CV, incluida la presión arterial, la dislipidemia y la diabetes, antes de la NCS. I B

Recomendaciones para estrategias farmacológicas de reducción del riesgo

Bloqueadores beta

Se recomienda la continuación perioperatoria de los bloqueadores beta en pacientes que actualmente reciben este medicamento. I B

No se recomienda el inicio de rutina de betabloqueantes en el perioperatorio.

tercero A

estatinas

En pacientes que ya toman estatinas, se recomienda continuar con las estatinas durante el período perioperatorio. I B

Recomendaciones para el manejo perioperatorio de agentes antitrombóticos

antiplaquetarios

Se recomienda retrasar la NCS electiva hasta 6 meses después de una PCI electiva y 12 meses después de un SCA. I A

Después de la PCI electiva, se recomienda retrasar la NCS sensible al tiempo hasta que se haya administrado un mínimo de 1 mes de tratamiento DAPT. I B

En pacientes con una PCI reciente programada para NCS, se recomienda que el cirujano, el anestesiólogo y el cardiólogo analicen el manejo de la
I C
terapia antiplaquetaria.

Continuado
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Directrices ESC 3903

En pacientes con una ICP previa, se recomienda continuar con aspirina en el perioperatorio si el riesgo de sangrado lo permite. I B

Si está indicada la interrupción del inhibidor de P2Y12, se recomienda suspender el ticagrelor durante 3 a 5 días, el clopidogrel durante 5 días y el prasugrel I B
durante 7 días antes de la NCS.

Para pacientes sometidos a cirugía de alto riesgo de sangrado (p. ej., neurocirugía intracraneal, espinal o cirugía ocular vitrorretiniana), se recomienda I C
interrumpir la aspirina durante al menos 7 días antes de la operación.

Si la terapia antiplaquetaria se ha interrumpido antes de un procedimiento quirúrgico, se recomienda reiniciar la terapia tan pronto como sea posible (dentro de las 48 I C
h) posteriores a la cirugía, de acuerdo con la evaluación de riesgos interdisciplinaria.

anticoagulantes orales

Cuando se requiere una intervención quirúrgica urgente, se recomienda interrumpir inmediatamente la terapia con NOAC. I C

En cirugías con riesgo de sangrado menor y otros procedimientos donde el sangrado puede controlarse fácilmente, se recomienda realizar la I B
cirugía sin interrumpir la terapia con ACO.

En procedimientos de riesgo de sangrado no menor en pacientes que utilizan un NACO, se recomienda utilizar un régimen de interrupción basado en el I B
compuesto de NACO, la función renal y el riesgo de sangrado.

En pacientes que usan NACO, se recomienda que los procedimientos de riesgo de sangrado menor se realicen en niveles mínimos (típicamente 12-24 h después de I C
la última toma).

Se recomienda la HBPM, como alternativa a la HNF, para puente en pacientes con MHV y alto riesgo quirúrgico. I B

No se recomienda la terapia puente con OAC en pacientes con riesgo trombótico bajo/moderado sometidos a NCS.
tercero B

No se recomienda el uso de NOAC en dosis reducidas para atenuar el riesgo de sangrado postoperatorio.
tercero C

Recomendaciones para la tromboprofilaxis perioperatoria

Se recomienda que las decisiones sobre la tromboprofilaxis perioperatoria en NCS se basen en el riesgo individual y específico del procedimiento. I A
factores

Si se considera necesaria la tromboprofilaxis, se recomienda elegir el tipo y la duración de la tromboprofilaxis (HBPM, NOAC o I A
fondaparinux) según el tipo de NCS, la duración de la inmovilización y los factores relacionados con el paciente.

Recomendaciones para el manejo de la sangre del paciente en NCS

Se recomienda medir la hemoglobina antes de la operación en pacientes programados para NCS de riesgo intermedio a alto. I B

Se recomienda tratar la anemia antes de la NCS para reducir la necesidad de transfusión de glóbulos rojos durante la NCS. I A

En pacientes sometidos a cirugía con una pérdida de sangre esperada de ≥500 ml, se recomienda el uso de recuperación de células lavadas. I A

Se recomienda utilizar diagnósticos en el punto de atención como guía para la terapia con componentes sanguíneos, cuando esté disponible. I A

Recomendaciones para el manejo de pacientes con enfermedades específicas sometidos a NCS

A) Pacientes con EAC

Si se indica PCI antes que NCS, se recomienda el uso de SLF de nueva generación sobre BMS y angioplastia con balón. I A

Si la NCS se puede posponer de manera segura (p. ej., al menos 3 meses), se recomienda que los pacientes con SCA programados para NCS se sometan a intervenciones
I A
diagnósticas y terapéuticas como se recomienda para los pacientes con SCA en general.

No se recomienda la revascularización miocárdica de rutina antes de un SNC de riesgo bajo e intermedio en pacientes con SCC.
tercero B

B) Pacientes con insuficiencia cardiaca

En pacientes con IC sospechada o conocida programados para SNC de alto riesgo, se recomienda evaluar la función del VI con ecocardiografía I B
y medición de los niveles de NT-proBNP/BNP, a menos que se haya realizado recientemente.

Se recomienda que los pacientes con insuficiencia cardíaca sometidos a NCS reciban un tratamiento médico óptimo de acuerdo con las guías actuales de la ESC. I A

Continua
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pacientes con IC sometidos a NCS, se recomienda evaluar regularmente el estado del volumen y los signos de perfusión de órganos. I C

Continua
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3904
Directrices ESC

Se recomienda un equipo multidisciplinario que incluya especialistas en VAD para el manejo perioperatorio de pacientes con IC que I C
reciben soporte circulatorio mecánico.

C) Pacientes con valvulopatías

Se recomienda la evaluación clínica y ecocardiográfica (si no se realizó recientemente) en todos los pacientes con VHD conocido o sospechado I C
que están programados para NCS electivo de riesgo intermedio o alto.

Se recomienda AVR (SAVR o TAVI) en pacientes sintomáticos con AS grave programados para tratamiento electivo de riesgo intermedio o alto. I C
NCS.

En pacientes con RA grave sintomática o IA grave asintomática y LVESD .50 mm o LVESDi (LVESD/BSA) .25 mm/m2 (en pacientes con I C
tamaño corporal pequeño) o FEVI en reposo ≤50 %, se recomienda la cirugía valvular antes de la cirugía intermedia electiva. - o NCS de alto riesgo.
En pacientes con EM reumática de moderada a grave y síntomas o SPAP > 50 mmHg, se recomienda la intervención valvular I C
(comisurotomía mitral percutánea o cirugía) antes de la NCS electiva de riesgo intermedio o alto.

D) Pacientes con ACT

En pacientes con ACHD, se recomienda una consulta con un especialista en ACHD antes de una cirugía de riesgo intermedio o alto. I C

En pacientes con ACHD, se recomienda que la cirugía electiva de riesgo intermedio y alto se realice en un centro con experiencia en el I C
cuidado de pacientes con ACHD.

E) Pacientes con arritmias

En pacientes con TSV controlada con medicación, se recomienda continuar con los FAA durante el período perioperatorio. I C

En pacientes con fibrilación auricular con inestabilidad hemodinámica aguda o que empeora sometidos a NCS, se recomienda la cardioversión eléctrica de emergencia. I B

En pacientes con TV sintomática, monomórfica y sostenida asociada con cicatriz miocárdica, recurrente a pesar de la terapia médica óptima, se
I B
recomienda la ablación de la arritmia antes de la NCS electiva.

Se recomienda que los pacientes con DAI temporalmente desactivados tengan monitoreo ECG continuo, y durante el perioperatorio estén acompañados por
personal capacitado en detección temprana y tratamiento de arritmias. En pacientes de alto riesgo (p. ej.,
I C
pacientes con DAI o que dependen de un marcapasos), o si el acceso al torso será difícil durante el procedimiento, se recomienda colocar electrodos
transcutáneos de estimulación/desfibrilación antes de la NCS.
Se recomienda que todos los pacientes con CIED que se reprograman antes de la cirugía se sometan a una nueva revisión y reprogramación necesaria tan pronto como sea posible
I C
después del procedimiento.

No se recomienda iniciar el tratamiento de la CVP asintomática durante la NCS.

tercero C

F) Pacientes con hipertensión pulmonar

Se recomienda continuar el tratamiento crónico de la HAP en la fase perioperatoria de la NCS. I C

Se recomienda que la monitorización hemodinámica de los pacientes con HAP grave continúe durante al menos 24 h en el postoperatorio. I C

En caso de progresión de la IC derecha en el postoperatorio de pacientes con HAP, se recomienda optimizar la dosis de
I C
diuréticos y, si es necesario, iniciar análogos de prostaciclina iv bajo la guía de un médico con experiencia en el manejo de
HAP.

G) Pacientes con hipertensión

En pacientes con hipertensión crónica sometidos a NCS electiva, se recomienda evitar grandes fluctuaciones perioperatorias en la presión arterial, I A
particularmente hipotensión, durante el período perioperatorio.
Se recomienda realizar un cribado preoperatorio de daño orgánico mediado por hipertensión y factores de riesgo CV en pacientes hipertensos de I C
nuevo diagnóstico programados para SNC de alto riesgo electivo.
No se recomienda diferir la NCS en pacientes con hipertensión en estadio 1 o 2. tercero C

H) Pacientes con EAP

En pacientes con baja capacidad funcional o con factores de riesgo o síntomas significativos (como angina de pecho de moderada a severa, IC
descompensada, enfermedad valvular y arritmia significativa), se recomienda la derivación para estudio cardíaco y optimización antes de la cirugía electiva I C
para EAP. o AAA.

No se recomienda la derivación de rutina para estudios cardíacos, angiografía coronaria o CPET antes de una cirugía electiva para PAD o AAA.

Continua
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terceroC
by

Continua
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Directrices ESC 3905

I) Pacientes con enfermedad cerebrovascular

Se recomiendan imágenes preoperatorias de la arteria carótida y del cerebro en pacientes con antecedentes de AIT o accidente cerebrovascular en los 6 meses I C
anteriores y que no se hayan sometido a una revascularización ipsilateral.

No se recomiendan las imágenes preoperatorias de rutina de la arteria carótida en pacientes que se someten a NCS.
tercero C

J) Pacientes con enfermedad renal En

pacientes con factores de riesgo conocidos (edad > 65 años, IMC > 30 kg/m2, diabetes, hipertensión, hiperlipidemia, enfermedad CV o tabaquismo)
I C
sometidos a SNC de riesgo intermedio o alto, se recomienda detección de enfermedad renal preoperatoria mediante la medición de la creatinina sérica
y TFG.

K) Pacientes con obesidad

Se recomienda evaluar la aptitud cardiorrespiratoria para estimar el riesgo CV perioperatorio en pacientes obesos, con especial atención a I B
aquellos sometidos a NCS de riesgo intermedio y alto.

L) Pacientes con diabetes mellitus

Se recomienda una evaluación preoperatoria de afecciones cardíacas concomitantes en pacientes con diabetes con CAD sospechada o I C
conocida, y aquellos con neuropatía autonómica, retinopatía o enfermedad renal y programados para someterse a NCS de riesgo intermedio y alto.

En pacientes con diabetes o alteración del metabolismo de la glucosa, se recomienda una HbA1c preoperatoria, si esta medición no se ha I B
realizado en los 3 meses anteriores. En caso de HbA1c ≥8,5 % (≥69 mmol/mol), se debe posponer la NCS electiva, si es seguro y práctico.

Recomendaciones para la monitorización perioperatoria y la anestesia

Para preservar una estabilidad CV óptima, se recomienda aplicar terapia hemodinámica dirigida a objetivos en pacientes sometidos a I A
SNC de alto riesgo.
Se recomienda evitar el dolor agudo postoperatorio. I B

Para minimizar el riesgo de disfunción orgánica posoperatoria, se recomienda evitar una disminución de la presión arterial media
I B
intraoperatoria de 0,20% de los valores basales o <60-70 mmHg durante ≥10 min.
Los AINE distintos de la aspirina no se recomiendan como analgésicos de primera línea en pacientes con riesgo establecido o alto de ECV.
tercero B

Recomendaciones para el tratamiento de las complicaciones cardiovasculares postoperatorias

Se recomienda tener un alto conocimiento de las complicaciones CV perioperatorias, combinado con la vigilancia de PMI en pacientes I B
sometidos a NCS de riesgo intermedio o alto.

Se recomienda un estudio PMI sistemático para identificar la fisiopatología subyacente y definir la terapia. I B

Se recomienda tratar el IAMCEST, el SCASEST, la IC aguda y las taquiarritmias posoperatorias de acuerdo con las guías para el entorno no I C
quirúrgico, después de una discusión interdisciplinaria con el cirujano sobre el riesgo de sangrado.

En pacientes con TEP postoperatoria de probabilidad clínica alta o intermedia, se recomienda iniciar la anticoagulación sin demora, I C
mientras se realiza el estudio diagnóstico, si el riesgo de sangrado es bajo.

Se recomienda administrar anticoagulación oral posoperatoria para la EP durante un período de al menos 3 meses. I C

En pacientes con una indicación posoperatoria de OAC, generalmente se recomienda NOAC sobre AVK. I A

No se recomienda el uso rutinario de betabloqueantes para la prevención de la fibrilación auricular postoperatoria en pacientes sometidos a NCS.
tercero B

AAA, aneurisma de aorta abdominal; AAD, fármaco antiarrítmico; ACHD, adultos con cardiopatía congénita; SCA, síndrome coronario agudo; FA, fibrilación auricular; AR, insuficiencia valvular aórtica; AS, estenosis de la
válvula aórtica; AVR, reemplazo de válvula aórtica; IMC, índice de masa corporal; BNP, péptido natriurético tipo B; BMS, stent de metal desnudo; ASC, área de superficie corporal; CAD, enfermedad de las arterias coronarias;
CCS, síndrome coronario crónico; CIED, dispositivo electrónico implantable cardíaco; CPET, prueba de ejercicio cardiopulmonar; CV, cardiovascular; ECV, enfermedad cardiovascular; TAPD, terapia antiplaquetaria dual;
DES, stent liberador de fármacos; ECG, electrocardiograma; ESC, Sociedad Europea de Cardiología; FG: tasa de filtración glomerular; HbA1c, hemoglobina glicosilada; IC, insuficiencia cardiaca; hs-cTn, troponina cardiaca de
alta sensibilidad; ICA, angiografía coronaria invasiva; ICD, cardioversor- desfibrilador implantable; HBPM, heparina de bajo peso molecular; VI, ventrículo izquierdo; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo;
LVESD: diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo; LVESDi: índice de dimensión telesistólica del ventrículo izquierdo; MHV, válvula cardíaca mecánica; EM, estenosis de la válvula mitral; SNC, cirugía no cardiaca;
NOAC, anticoagulante oral no antagonista de la vitamina K; NSAID, medicamento antiinflamatorio no esteroideo; SCASEST, síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST; NT-proBNP, péptido natriurético
tipo B N-terminal; OAC, anticoagulante oral; PAD, enfermedad arterial periférica; PAH, hipertensión arterial pulmonar; ICP, intervención coronaria percutánea; EP, embolia pulmonar; PMI, infarto/ lesión de miocardio
perioperatorio; PVC, extrasístoles ventriculares; RBC, glóbulo rojo; SAVR, reemplazo quirúrgico de válvula aórtica; SPAP, presión arterial pulmonar sistólica; STEMI, infarto de miocardio con elevación del segmento ST;
TSV, taquicardia supraventricular; TAVI, implante percutáneo de válvula aórtica; AIT, ataque isquémico transitorio; TTE, ecocardiografía transtorácica; HNF, heparina no fraccionada; VAD, dispositivo de asistencia
ventricular; VHD, enfermedad valvular del corazón; AVK, antagonista de la vitamina K; TV, taquicardia ventricular.
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3906
Directrices ESC

Proyecto de evaluación y ensayos aleatorizados (EuroHeart)705 para proporcionar datos del

13. Indicadores de calidad "mundo real" sobre los patrones y los resultados de la atención de las enfermedades CV en toda

Los indicadores de calidad (QI, por sus siglas en inglés) son herramientas que se pueden usar para Europa.

evaluar la calidad de la atención, incluida la estructura, el proceso y los resultados de la Paralelamente a la redacción de este documento de la Guía de práctica clínica, se inició un

atención.698 También pueden servir como un mecanismo para mejorar el cumplimiento de las proceso para desarrollar QI para pacientes sometidos a NCS utilizando la metodología ESC y

recomendaciones de las guías, a través de iniciativas de mejora de la calidad asociadas y la mediante la colaboración con representantes de pacientes y expertos en el campo. Dichos QI

evaluación comparativa. de los proveedores de atención.699,700 Como tal, las autoridades pueden usarse para evaluar la calidad de la atención para este grupo de pacientes y permitir la

sanitarias, las organizaciones profesionales, los pagadores y el público reconocen cada vez más el captura de aspectos importantes de la prestación de la atención. Los QI, junto con sus

papel de los IC en la mejora de la atención y los resultados de las enfermedades especificaciones de medición y proceso de desarrollo, se publicarán en un documento separado.

cardiovasculares.698
El ESC entiende la necesidad de medir y reportar la calidad
y los resultados de la atención CV y ha establecido métodos para el desarrollo

implementación de los QI de la ESC para la cuantificación de la atención y los resultados de las

enfermedades CV.698 Hasta la fecha, la ESC ha desarrollado conjuntos de QI para una serie de
enfermedades CV701–703 y los ha integrado en las respectivas Guías de práctica clínica de la ESC
(Guías de la ESC de 2020 para el diagnóstico). y tratamiento
de la fibrilación auricular, las Directrices ESC 2021 para el diagnóstico y tratamiento de la
insuficiencia cardíaca aguda y crónica, y las Directrices ESC 2021 sobre estimulación
cardiaca y terapia de resincronización cardiaca ).99,412,481,704 Además, la ESC tiene como
objetivo integrar sus IC con registros clínicos como el Programa de Investigación
EURObservational (EORP) y los Registros Unificados Europeos sobre Cuidado del Corazón
14. Ilustración central
Existe una interacción compleja entre el riesgo intrínseco de la cirugía y el riesgo relacionado con
el paciente de complicaciones cardiovasculares perioperatorias. Este último riesgo depende del
estado basal general y CV de los pacientes programados para NCS. Para cada paciente, la
cuantificación adecuada y la comunicación del riesgo quirúrgico requieren una estrecha
cooperación entre cardiólogos, cirujanos, anestesiólogos, médicos generales y otros proveedores
de atención médica (Figura 21).

Riesgo de comorbilidad y Riesgo trombótico/sangrado

Envejecimiento/desregulación metabólica y autonómica/

hipertensión/enfermedad renal crónica

Plaza bursátil norteamerican a

Síndrome coronario

agudo/crónico

Retiro/continuación

fármacos antitrombóticos

Bajo

Intermedio

Alto

Quirúrgico
riesgo

Intercambio central/sistémico Bal equilibrio de intercambio

Dispositivo de ritmOo
Equilibrio de intercambio de gas Equilibrio de intercambio

diso ther es

Pérdida de líquido/sangre
O2
CO2CO2 _

eEnnffeerrmmeeddaaddescaarlvduíaluclaar Diastólica/sistólica/sistólica/
evsaldveullacrosrazón
sisstiósltiócalic/sai/stólica Diastólica/

m oo h e l
syissftófulic dais f un ci ón y d dy pulm
congestión pulmonar

Riesgo de hipoxia/hipotensión/
Haemodyn Haemody
hipovolemia
Riesgo hemodinámico/ arrítmico

Figura 21 Ilustración central: la compleja interacción entre el riesgo intrínseco de la cirugía y el riesgo de complicaciones cardiovasculares perioperatorias del paciente.
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Directrices ESC
15. Datos complementarios
Dato suplementario está disponible en línea en European Heart Journal.
16. Declaración de disponibilidad de datos
No se generaron ni analizaron nuevos datos en apoyo de esta investigación.
17. Información del autor
Afiliaciones del autor/miembro del grupo de trabajo: Salvatore
Cassese, Klinik für Herz- und Kreislauferkrankungen, Deutsches Herzzentrum
München, Múnich, Alemania; Trygve S. Hall, Departamento de Cardiología, Hospital
Universitario de Oslo, Ullevål, Oslo, Noruega; Magdy Abdelhamid, Departamento de
Cardiología, Facultad de Medicina, Kase Al Ainy, Universidad de El Cairo, El Cairo,
Egipto; Emanuele Barbato, Ciencias Biomédicas Avanzadas, Universidad Federico II,
Nápoles, Italia, Centro Cardiovascular Aalst, Hospital OLV, Aalst, Bélgica; Stefan De
Hert, Departamento de Anestesiología y Medicina Perioperatoria, Hospital
Universitario de Gante/Universidad de Gante, Gante, Bélgica; Tobias Geisler,
Departamento de Cardiología y Angiología, Hospital Universitario Tübingen,
Tübingen, Alemania; Lynne Hinterbuchner, Departamento de Cardiología, Clínica de
Medicina Interna II, Universidad Médica Paracelso de Salzburgo, Salzburgo, Austria;
Borja Ibáñez, Departamento de Investigación Clínica, Centro Nacional de
Investigaciones Cardiovasculares (CNIC), Madrid, España, Departamento de
Cardiología, Hospital Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España, CIBERCV Centro
Investigación Biomédica en Red, Madrid, España; Ingrid de Laval (Suecia), Foro de
Pacientes ESC, Sophia Antipolis, Francia; Radosław Lenarczyk, Departamento de
Cardiología, Cardiopatías Congénitas y Electroterapia, Universidad Médica de Silesia,
División de Ciencias Médicas en Zabrze, Zabrze, Polonia, Centro de Silesia para
Enfermedades Cardiacas, Zabrze, Polonia; Ulrich R. Mansmann, Instituto
de Procesamiento de Datos Médicos, Biometría y Epidemiología, Universidad
Ludwig-Maximilian, Munich, Alemania; Paul McGreavy (Reino Unido), ESC Patient
Forum, Sophia Antipolis, Francia; Christian Mueller, Instituto de
Investigación Cardiovascular de Basilea, Centro Universitario del Corazón, Hospital
Universitario de Basilea, Basilea, Suiza, Universidad de Basilea, Basilea, Suiza;
Claudio Muneretto, Cardiotorácico, Universidad de Brescia Italia, Brescia, Italia;
Alexander Niessner, Departamento de Medicina Interna II, División de Cardiología,
Universidad Médica de Viena, Viena, Austria; Tatjana S. Potpara, Escuela de
Medicina, Universidad de Belgrado,
Belgrado, Serbia, Clínica de Cardiología, Centro Clínico Universitario de Serbia,
Belgrado, Serbia; Arsen D. Ristić, Facultad de Medicina, Universidad de Belgrado,
Belgrado, Serbia, Departamento de Cardiología, Centro Clínico Universitario de
Serbia, Belgrado, Serbia; L. Elif Sade, Heart and Vascular Institute, University of
Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, PA, Estados Unidos de América, Cardiología,
University of Baskent, Ankara, Turquía; Henrik Schirmer, Departamento de
Cardiología, Hospital Universitario Akershus, Lørenskog, Noruega, Instituto de
Medicina Clínica, Campus Ahus, Universidad de Oslo, Lørenskog, Noruega; Stefanie
Schüpke, ISAResearch Center, Deutsches Herzzentrum München, Múnich, Alemania,
Corazón
3907
Alliance, DZHK (Centro Alemán de Investigación Cardiovascular), Múnich,
Alemania; Henrik Sillesen, Cirugía Vascular, Rigshospitalet, Universidad de
Copenhague, Copenhague, Dinamarca, Medicina Clínica, Universidad de Copenhague,
Copenhague, Dinamarca; Helge Skulstad, Departamento de Cardiología, Clínica de
enfermedades cardíacas, pulmonares y vasculares, Hospital Universitario de Oslo,
Oslo, Noruega, Instituto de Medicina Clínica, Universidad de Oslo, Oslo, Noruega;
Lucia Torracca, Cirugía Cardíaca, IRCCS Humanitas Research Hospital, Milán, Italia;
Oktay Tutarel, Departamento de Cardiopatías Congénitas y Cardiología Pediátrica,
German
Heart Center Munich, TUM School of Medicine, Technical University of
Munich, Munich, Alemania, DZHK (Centro Alemán de Investigación
Cardiovascular), sitio asociado Munich Heart Alliance, Munich, Alemania; Peter Van
der Meer, Cardiología, Centro Médico Universitario de Groningen, Groningen, Países
Bajos; Wojtek Wojakowski, División de Cardiología y Enfermedades Estructurales
del Corazón, Universidad Médica de Silesia, Katowice, Polonia; y Kai Zacharowski,
Anestesiología, Medicina de Cuidados Intensivos y Terapia del Dolor, Hospital
Universitario de Frankfurt, Universidad Goethe, Frankfurt, Alemania.
18. Apéndice
Grupo de documentos científicos de la ESC: incluye revisores de documentos y
sociedades cardíacas nacionales de la ESC.
Revisores de documentos: Juhani Knuuti (Coordinador de revisión de CPG)
(Finlandia), Steen Dalby Kristensen (Coordinador de revisión de CPG) (Dinamarca),
Victor Aboyans (Francia), Ingo Ahrens (Alemania), Sotiris Antoniou (Reino Unido),
Riccardo Asteggiano (Italia) , Dan Atar (Noruega), Andreas Baumbach (Reino
Unido), Helmut Baumgartner (Alemania), Michael Böhm (Alemania), Michael A.
Borger (Alemania), Hector Bueno (España), Jelena Čelutkienė (Lituania), Alaide
Chieffo (Italia ). ), Maya Cikes (Croacia), Harald Darius (Alemania), Victoria Thin
(España), Philip J. Devereaux (Canadá), David Duncker (Alemania), Volkmar Falk
(Alemania), Laurent Fauchier (Francia), Gilbert Habib (Francia), David Hasdai
(Israel), Kurt Huber (Austria), Bernard Iung (Francia), Tiny Jaarsma (Suecia),
Aleksandra Konradi (Federación de Rusia), Konstantinos C. Koskinas (Suiza), Dipak
Kotecha (Reino Unido) ), Ulf Landmesser (Alemania), Basil S. Lewis (Israel), Ales
Linhart (República Checa), Maja-Lisa Løchen (Noruega), Michael Maeng
(Dinamarca), Step Hane Manzo-Silberman (Francia), Richard Mindham (Reino
Unido), Lis Neubeck (Reino Unido), Jens Cosedis Nielsen (Dinamarca), Steffen E.
Petersen (Reino Unido), Eva Prescott (Dinamarca), Amina Rakisheva (Kazajstán),
Antti Saraste (Finlandia), Dirk Sibbing (Alemania), Jolanta M. Siller-Matula
(Austria), Marta Sitges (España), Ivan Stankovic (Serbia), Rob F. Storey (Reino
Unido), Jurrien ten Berg (Países Bajos), Matthias Thielmann (Alemania) y Rhian M.
Touyz (Canadá/Reino Unido).
Las Sociedades Nacionales de Cardiología de la ESC participan activamente en el
proceso de revisión de las Directrices de la ESC de 2022 sobre evaluación y
tratamiento de pacientes sometidos a
cirugía no cardiaca Argelia: Sociedad Argelina de Cardiología, Mohammed Amine
Bouzid; Armenia: Asociación de Cardiólogos de Armenia, Hamayak Sisakian; Austria:
Sociedad Austriaca de Cardiología, Bernhard
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3908
Metzler; Bielorrusia: Sociedad Científica de Cardiólogos de Bielorrusia, Vadim
Shumavets; Bélgica: Sociedad Belga de Cardiología, Agnès Pascual; Bosnia y
Herzegovina: Asociación de Cardiólogos de Bosnia y Herzegovina, Elnur Smajic;
Bulgaria: búlgaro
Sociedad de Cardiología, Maria Milanova; Croacia: cardíaco croata Sociedad,
Boško Skorić; Chipre: Sociedad de Cardiología de Chipre, María Karakyriou;
Chequia: Sociedad Checa de Cardiología, Hana Skalicka; Dinamarca: Sociedad
Danesa de Cardiología, Michael Maeng; Egipto: Sociedad Egipcia de
Cardiología, Bassem Abd Elhamid; Estonia: Sociedad Estonia de Cardiología,
Arno Ruusalepp;
Finlandia: Sociedad Cardíaca Finlandesa, Kati Valtola; Francés Francia Sociedad
de Cardiología, Ariel Cohen; Georgia: Sociedad Georgiana de Cardiología, Archil
Chukhrukidze; Alemania: cardíaco alemán Sociedad, Ilka Ott; Grecia: Sociedad
Helénica de Cardiología, Nikos Kafka; Hungría: Sociedad Húngara de Cardiología,
Zoltán Járai; Islandia: Sociedad Islandesa de Cardiología, Thórdís Jóna
Hrafnkelsdóttir; Irlanda: Sociedad Irlandesa de Cardiología, Patricia Campbell; Israel:
Sociedad del Corazón de Israel, Alon Eisen; Italia: Federación Italiana de Cardiología,
Stefano Urbinati; Kazajstán: Asociación de
Cardiólogos de Kazajstán, Nazipa Aidargaliyeva; Kosovo (República de):
Sociedad de Cardiología de Kosovo, Arlind Batalli; Kirguistán: Sociedad
Kirguisa de Cardiología, Olga Lunegova; Letonia: Sociedad Letona de
Cardiología, Andrejs Erglis; Líbano: Sociedad Libanesa de Cardiología,
Georges Saade; Lituania: Sociedad Lituana de Cardiología, Andrius Macas;
Luxemburgo:
Sociedad de Cardiología de Luxemburgo, Cristiana Banu; Malta: maltés Sociedad
Cardíaca, Tiziana Felice; Moldavia: Sociedad Moldava de Cardiología, Aurel
Grosu; Montenegro: Sociedad de Cardiología de Montenegro, Mihailo
Vukmirovic; Marruecos: marroquí
Sociedad de Cardiología, Aida Soufiani; Países Bajos: Países Bajos Sociedad de
Cardiología, Eric Dubois; Macedonia del Norte: Norte Sociedad Macedonia de
Cardiología, Hristo Pejkov; Noruega: Sociedad Noruega de Cardiología, Erlend
Aune; Polonia polaco
Sociedad Cardíaca, Stanisław Bartuś; Portugal: Sociedad Portuguesa de Cardiología,
Mário Santos; Rumania: Sociedad Rumana de
Cardiología, Elisabeta Badila; Federación Rusa: Ruso Sociedad de
Cardiología, Olga Irtyuga; San Marino: San Marino
Sociedad de Cardiología, Luca Bertelli; Serbia: Sociedad de Cardiología de Serbia,
Branko Beleslin; Eslovaquia: Sociedad Eslovaca de Cardiología, Martín Dúbrava;
Eslovenia: Sociedad Eslovena de Cardiología, Zlatko frases; España: Sociedad
Española de Cardiología, José Luis Ferreiro; Suecia: Sociedad Sueca de Cardiología,
Claes Held;
Suiza: Sociedad Suiza de Cardiología, Philippe Meyer; República Árabe
Siria: Asociación Cardiovascular Siria, Walid bsata; Túnez: Sociedad
Tunecina de Cardiología y
Cirugía Cardiovascular, Afef Ben Halima; Turquía: turco
Sociedad de Cardiología, Murat Biteker, Reino Unido de Gran
Bretaña e Irlanda del Norte: British Cardiovascular
Sociedad, Andrew Archbold; Ucrania: Asociación Ucraniana de Cardiología, Maksym
Sokolov; y Uzbekistán: Asociación de Cardiólogos de Uzbekistán, Nodir Zakirov.
Comité de Guías de Práctica Clínica (GPC) de ESC: Colin Baigent (Presidente)
(Reino Unido), Magdy Abdelhamid (Egipto), Victor Aboyans (Francia), Sotiris
Antoniou (Reino Unido), Elena Arbelo (España), Riccardo Asteggiano (Italia);
Andreas Baumbach (Reino Unido), Michael A. Borger (Alemania), Jelena Čelutkienė
(Lituania), Maja Cikes (Croacia),
Directrices ESC
Jean-Philippe Collet (Francia), Volkmar Falk (Alemania), Laurent Fauchier (Francia),
Chris P. Gale (Reino Unido), Sigrun Halvorsen (Noruega), Bernard Iung (Francia),
Tiny Jaarsma (Suecia), Aleksandra Konradi ( Federación Rusa), Konstantinos C.
Koskinas (Suiza), Dipak Kotecha (Reino Unido), Ulf Landmesser (Alemania), Basil S.
Lewis (Israel), Ales Linhart (República Checa), Maja-Lisa Løchen (Noruega), Richard
Mindham Jens Cosedis Nielsen (Dinamarca), Steffen E. Petersen (Reino Unido), Eva
Prescott (Dinamarca), Amina Rakisheva (Kazajstán), Marta Sitges (España) y Rhian
M. Touyz (Canadá/Reino Unido) . . . .
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