CÓDIGO: DGCC-FL-42

VERSIÓN: 3
SOLICITUD CANDIDATURA
FECHA APROBACIÓN: 19-01-2024
Dirección General de Cuidados y
Calidad
CUSTODIA DEL DOCUMENTO Dirección General de Cuidados y Calidad

Programa de Implantación de Buenas Prácticas en Cuidados en Centros

Comprometidos con la Excelencia en Cuidados®
FORMULARIO DE SOLICITUD

Toda copia en papel de este documento diferente a la disponible en el gestor documental “REDON-DGCC”
(Registro de documentación normalizada de la Dirección General de Cuidado y Calidad del Servicio de
Salud de Castilla la Mancha), es una copia no controlada. Es responsabilidad del usuario verificar si se trata
de la última versión aprobada, consultando dicho gestor documental, disponible en la carpeta compartida
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 CÓDIGO: DGCC-FL-42
VERSIÓN: 3
SOLICITUD CANDIDATURA
FECHA APROBACIÓN: 19-01-2024
Dirección General de Cuidados y
Calidad
CUSTODIA DEL DOCUMENTO Dirección General de Cuidados y Calidad

Datos de la Institución y firma de la solicitud

Datos de la institución:
Nombre:

Dirección Postal completa (calle, nº, CP, localidad, provincia):

Nombre completo del/la directora/a de Enfermería:

Datos del Líder del Proyecto de Implantación:

Nombre completo:

Puesto en la institución:

Datos de contacto:

E-mail:
Teléfono fijo:
Teléfono móvil:

Datos del Colíder del Proyecto de Implantación:

Nombre completo:

Puesto en la institución:

Datos de contacto:

E-mail:
Teléfono fijo:
Teléfono móvil:

Fdo.: Fdo.:
Director/a de Enfermería Gerente de la institución

Fdo.: Fdo.:
Líder del proyecto de implantación Colíder del proyecto de implantación

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