Irrigación del sistema de conductos radiculares

En los conductos accesorios se alojan microorganismos (carga polimicrobiana). Ahí no llegan las
limas, de ahí la importancia de los irrigante
Enfermedad periapical como enfermedad infecciosa
Inicio de la microbiología endodóntica.
Miller tomaba cultivos de los conducto, los colocaba en microscopio y los sembraba en
platos y lo que el veía no era lo mismo que estaba sembrando. Identificó por primera vez los
cocos, bacilos y las espiroquetas < en los dientes que presentan un exudado>

Anaerobias? Son microorganismos que son capaces de sobrevivir y multiplicarse en ambientes

que no tienen oxígeno

Papel de los microorganismos

Los microorganismos entran dentro del conducto y se alojan allí. Las bacterias que predominan
el SCR son anaerobias
En 1965 Kakehashi hizo un estudio donde utilizaron ratas. cultivando microorganismos dentro de
cavidades en unas y en otras sin microorganismos, las ratas que no tenían microorganismos se
formó un puente dentinario en 28 días, sin embargo, en las que tenían microorganismos llegaron
a tener lesiones apicales y necrosis . Esto demuestra la importancia de no introducir dentro del
SCR microorganismos y que una vez que entraron, lo erradiquemos con preparación mecánica
y la irrigación de los conductos

SI HAY PRESENCIA DE MICROORGANISMOS VA AOCURRIR NECROSIS

En 1976 Sundqvist hizo un estudio en dientes que habían sufrido ttraumatismos. Es el primero en
detectar que habían bacterias anaerobias. El 90% de las bacterias de los conductos radiculares
son anaerobias y encontró más de 38 cepas bacterianas.

La etiología de la enfermedad periapical es claramente bacteriana, ocurre cuando el tejido

pulpar está infectado

Respuesta inflamatoria
Los microorganismos hacen la caries, llegan al tejido pulpar donde ocurre una respuesta
inflamatoria y a los días puede empezar a necrosar el tejido que está en la cámara pulpar y a
las 3 o 4 semanas ocurre la necrosis del tejido que se encuentra en el SCR y las bacterias se
adhieren a las paredes de los conductos y forman el biofilm.
Lesión periradicular: pérdida del tejido óseo porque se activa el proceso de inflamación

Diente sin microorganismos dentro: 1 cita

Diente necrótico: varias citas

Bacterias abundan en el SCR: predominan bacilos anaerobios GRAM + Y GRAM – y los cocos
anaerobios GRAM +. Estamos luchando contra miles de bacterias diferentes.

Hasta donde penetran los microorganismos? Van a penetrar en el conducto radicular y en

donde ellos vayan encontrando el paso sea en los conductos accesorios, en las variaciones
anatómicas, en los túbulos dentinarios o en el ápice donde van al hueso alveolar

Infección del SCR

En los estudios realizados han evaluado que en los últimos 5mm apicales del diente, se
encuentra la mayor cantidad de microorganismos y lograron hasta más de
• 50 cepas bacterianas diferentes de los cuales 34 son anaerobias estrictas
• Se debe realizar la preparación hasta la constricción apical (toda la longitud del conducto
radicular) por esta misma razón de los microorganismos encontrados
“En una pulpa vital pero que está inflamada por una pulpitis irreversible hay entre el 94% y 96%
de éxito del tratamiento de conducto. Si es un diente en donde hay lesión apical
(microorganismos que ya llegaron a la porción ósea) ese porcentaje disminuye”

Biofilm
Comunidad sésil de microorganismos que crecen embebidos en una matriz de exopolisacaridos
y se adhieren de forma irreversible a un sustrato. Interfase o la una a las otras. Permaneciendo
embebidas en una matriz de polisacáridos extracelulares que ellas mismas producen” Esto
quiere decir que las bacterias forman una comunidad y se hacen resistentes formando el
Biofilm, penetrando así en las variaciones anatómicas del conducto.

Preparación mecánica: solo se elimina de 30 a 40% de los microorganismos del SCR

Ensanchar el conducto, eliminando tejido dentinario y se hace hoy en día con mecanismos
rotatorios ya que son más conservadores. Con la preparación solo estamos llegando al
conducto principal y no eliminamos las bacterias

Si el diente esta vital es suficiente con hacer una limpieza quimico mecánica porque no hay
bacterias dentro del conducto. Si esta necrótico y hay bacterias en con SCR y una lesión radicular
se hace medicación intraconducto.

Objetivos de la limpieza y conformación

✓ Remover tejido duro y blando afectado
✓ Acceso para los irrigante al espacio apical
✓ Crear espacio para la colocación de medicamentos y subsecuente obturación
✓ Mantener la integridad de la estructura radicular

Reducción de microorganismos (susceptibilidad a la terapia)

- Limpieza mecánica
- Irrigación del conducto
- Medicación intraconducto

El conjunto de limpieza mecánica e irrigación de conducto es la que nos hará llevar los
microorganismos que se encuentran dentro a un nivel no patológico, es decir, reducirlos al
máximo
Nunca se logra esterilizar el conducto realmente pero lo ideal es disminuir al máximo los
microorganismos y luego cuando obturemos el SCR eso microorganismos que quedaron
restantes quedarán como en una tumba donde no pueden hacer más vida donde no tendrán
nutrientes de donde alimentarse

Irrigación con jeringa y agua

Cuando se irriga con jeringa y aguja, siempre se hará en movimientos de entrada y salida, no se
puede quedar pegado en el conducto
El irrigante principal es el hipoclorito de sodio y la técnica más usada es jeringa con aguja

La limpieza quimico-mecanica es una estrategia donde el irrigante posee una función

antimicrobiana y de disolución de tejidos para minimizar la dentina infectada, remanente pulpar y el
mayor número de M.O. contenidos dentro del SCR

Solución irrigantes
Soluciones químicas utilizadas para promover la eliminación o máxima posible de microorganismos,
disolver y tejidos orgánicos vivos o necrosados y remover la capa de desechos

Objetivos de las soluciones irrigantes

- Promover la eliminación o máxima reducción posible de microorganismos
- Disolver tejidos orgánicos vivos o necrosados
- Servir como lubricante (Evitar que se fracture el instrumento)
- Remover el smear layer o barrido dentinario

Efecto químico:
- Inactivación o ruptura del biofilm
- Eliminar microorganismos e inactivar endotoxinas
- Disolver remanentes pulpares, debris y capa de desechos
Por los componentes químicos activos del irritante

Efecto mecánico
Cuando el irrigante sale de la aguja se llama el flujo del irrigante, esto hace que los microorganismos
se desprendan de las paredes por la fuerza con la que liquido va pasando
- Desprender y remover microorganismos/biofilm
- Remover remanentes pulpares y restos dentinarios

Por las fuerzas aplicadas por el flujo del irritante: SHEAR STRESS. Fuerza del irrigante sobre las paredes
Flujo de la solución irrigante: al momento de irrigar se coloca la aguja hasta 1mm de la longitud de
trabajo utilizando una jeringa de 5cc. Dispensamos el irrigante dentro del SCR, el irrigante saldrá de
la aguja y cómo vamos a estar succionando en la cámara estaremos creando un flujo para que el
irrigante recorra todo el sistema. Para llegar a las zonas de difícil acceso se realiza la DIFUSIÓN que
no es más que hacer movimientos de entrada y salida de la aguja.
Para no sobrepasarnos de la longitud de trabajo se coloca un tope de goma con la longitud de trabajo menos 1mm

Objetivos de la irrigación
- Limpieza o arrastre físico de los microorganismos en las paredes
- Acción detergente y de lavado
- Acción antiséptica o desinfectante
- Lubricante para las limas
- Acción blanqueante

Requisitos de las soluciones irrigantes

- Acción antimicrobiana
- Lubricante
- Disolución de tejido orgánico e inorgánico
- Rapidez de acción
- Sustantividad
- Biocompatible
- Difunda y penetre en los canalículos dentinarios
- Promueva la estimulación para la reparación
- No ocasione dolor

Soluciones irrigantes
1. Hipoclorito de sodio
2. Clorhexidina
3. Quelantes
4. BioPure MTAD
5. Peróxido de hidrogeno (está en desuso)
NAOCL Hipoclorito de Sodio. Mecanismo de acción (3 reacciones):

1. Reacción de saponificación. Solvente de materia orgánica y grasas. El forma ácido

graso, NAOCl en Hidróxido de Sodio, jabón y glicerol. Va a reducir la tensión superficial
(lubrica).
2. Reacción de Neutralización de Aminoácidos. se va a disociar en Hidróxido de sodio y sal
3. Reacción de cloraminación . Se va a disociar en ácido hipocloroso y produce cloramina
IMPORTANTE PORQUE DARÁ LA PROPIEDAD ANTIBACTERIANA

La cloramina es la que le da al hipoclorito la capacidad de:

- Inactiva las bacterias
- Interrumpe fosforilación oxidativa
- Interrumpe síntesis de ADN
- Interrumpe actividades de la membrana celular

Hipoclorito de sodio (NO elimina el barrillo dentinario, solo elimina tejido orgánico)
Propiedades
Arrastre: mientras más acuosa es una sustancia tiene más capacidad de arrastre
Disuelve tejidos vitales y necróticos “El NaOCl necesita contacto directo con el
Amplio espectro antimicrobiano tejido orgánico, su acción depende de la
Alta eficacia contra biofilms concentración de ácido hipocloroso no
Lubricante (por la saponificación) disociado y ejerce su efecto por acción
Baja tensión superficial oxidativa”
Bajo costo, disponibilidad, fácil manipulación
Blanqueador
PH alcalino 10-12 (importante porque las bacterias viven en un medio ácido)

Desventajas
Irritante (NO puede pasar más alla del periápice) SOLO cloro en el SCR
Mal sabor
No elimina barrillo dentinario
Corrosión de instrumental
El contenido de cloro de las soluciones tiende a disminuir después que el envase es abierto

Factores que afectan al NaOCL

1. Concentración 1% - 5.25% (usadas en endodoncia): al bajar la concentración disminuye las propiedades
antibacterianas y disolutorias del hipoclorito de sodio.
Lo más importante es irrigar constantemente porque el NaOCl se inactiva al entrar en contacto con el tejido
orgánico y microorganismos

2. Tiempo: siempre mantener un recambio de hipoclorito, mayor tiempo de hipoclorito en las paredes. Si
tenemos un conducto contaminado el hipoclorito de sodio necesita estar más tiempo
El ion clorina es inestable y se consume rápidamente durante la primera fase de la disolución de tejido, probablemente en un plazo
de 2 minutos. SIEMPRE DEBEMOS ESTAR IRRIGANDO. ENTRE LIMA Y LIMA VAMOS A USAR 2CC DE HIPOCLORITO DE SODIO

3. Temperatura: ANTERIORMENTE se decía que cuando se calentaba aumentaba sus propiedades

→ Calentar el NaOCL en baño maría
→ Utilizar calentadores de teteros, cera, café
→ Calentar solo el que se va a utilizar
→ Permanece estable entre 20 y 120min
→ Se puede calentar entre 37ºC y 60ºC
Como va a actuar el irrigante dentro del SCR?
Efecto mecánico: mete la aguja dentro del SCR y lo que sale de la aguja va a hacer 2 movimientos:
Convección: fluido. Chorro que sale de la aguja. Lleva la fuerza que arrastra lo que se encuentra
adherido a las paredes SHEAR STRESS. Permite eliminar los tejidos que están ahí dentro. TIENE EFECTO
QUIMICO Y MECANICO

Difusión: es el irrigante que se sale y no tiene la misma rapidez y se queda por decirlo de alguna
forma retenido. TIENE EFECTO QUIMICO

Clorhexidina
1. Amplio espectro contra bacterias Gram+ y Gram-, esporas, virus lipofilicos y dermatofitos
2. Efecto antimicrobiano similar al NaOCL
3. PH 5-5 – 7.0
4. Bactericida a altas concentraciones y bacteriostático a bajas concentraciones
5. Actividad antimicrobiana residual 48 a 72 horas luego de la instrumentación <sustantividad>
6. Baja tensión superficial
7. Menor toxicidad en tejidos perirradiculares
8. Carece de efecto disolvente de tejido
9. Menos efectiva en baterías Gram- que en Gram+

La clorhexidina se utilizaría en INFECCIONES SECUNDARIAS: cuando tenemos un diente que reincide

en la infección (menos efectivo con bacterias gram – que con gram+)

AL MEZCLAR CLORHEXIDINA CON OTROS COMPONENTES PRODUCE SUSTANCIAS TOXICAS

Hipoclorito de sodio. Alta eficacia contra biofilm. Es el único agente capaz de

Remover físicamente la biopelicula
Eliminar las bacterias
EDTA (ácido etildiaminotetracético). Es un agente quelante y se consigue al 17% en solución
Capa de desechos. Formada por:
- Trozos de dentina
- Remanente de tejido pulpar vital o necrótico
- Remanente de los procesos odontoblasticos
- Proteínas coaguladas
- Células sanguíneas
- Microorganismos
EDTA: Sal disódica del ácido etildiaminotetracético
“Todo esto estará embebido en la capa de desecho, adherida a las paredes de los conductos
tapando todos los túbulos dentinarios. Si los microorganismos penetraron en los túbulos dentinarios y
ahora está la capa de desecho tapándolos, el hipoclorito no entrará y es por esto que el EDTA se
utilizará como IRRIGANTE FINAL”

Propiedades
- Quelante específico del ion calcio (Actúa tomando los iones calcio, por eso es autolimitante.
Una vez que haya tomado los iones calcio disponibles deja de actuar)
- Pequeño efecto antibacteriano
- Alto efecto antimicótico
- Elimina la capa de desechos
- Efecto autolimitante

Limitaciones
- No disuelve tejido orgánico
- No disuelve tejidos vitales o necróticos
- No tiene capacidad de arrastre

EDTA NUNCA COMO IRRIGANTE PRINCIPAL . SOLO SE USA COMO IRRIGANTE FINAL
- Se emplea en concentraciones del 10 al 17%
- Se coloca con jeringa igual que el NaOCL y CHX
- El tiempo de trabajo para remover la capa de desechos es de 1-3min
- Presentación liquida o en forma de gel o pasta, son aplicaciones TOTALMENTE
DISTINTAS(porque necesitamos que fluya dentro del SCR)

Interacción entre NaOCL- CHX. (No las podemos combinar);

Formación de 4-cloroanilina <PCA> y es altamente tóxico y
carcinogénico

Interacción entre NaOCL- EDTA

→ EDTA ----Mantiene su actividad
→ NaOCL ----Pierde su capacidad de disolver tejidos
- Usar cantidades copiosas de NaOCL 5CC para eliminar cualquier resto de EDTA
- EDTA es usado una vez que la limpieza y conformación es finalizada
- EDTA deja colágeno expuesto que puede ser usado para la unión bacteriana, por lo que se
recomienda una irrigación final de NaOCL

Un agente quelante se usa en endodoncia para abrir los túbulos dentinarios para eliminar desechos.

HIPOCLORITO Y CLORHEXIDINA NO SE MEZCLAN. ES SUMAMENTE IRRITANTE

Si irrigamos con hipoclorito de sodio y luego con EDTA no necesitamos secar el conducto pero si en
la irrigación final usamos EDTA y luego hipoclorito de nuevo, éste sí se inactiva con el EDTA pero lo
que hacemos es irrigar un poco más con el hipoclorito.

Cuando nosotros irrigamos con EDTA eliminamos la capa de desecho y después vuelvo a irrigar con
el hipoclorito para eliminar los microorganismos dentro de los túbulos dentinarios

Irrigación Final.

Hipoclorito de sodio//EDTA//Hipoclorito
de Sodio
Nuevos irrigantes
1. Bio Pure MTAD
2. Laser
3. Agua electroquímicamente activada
4. Ozono
Existe evidencia donde ninguno de los anteriores se acerca a los resultados de una irrigación con
hipoclorito de sodio

Jeringa de irrigación
Jeringas de > tamaño Agujas de < calibre + Presión por el operador
Utilizaremos jeringa de 5cc porque las jeringas de mayor tamaño pasando el irrigante donde el
calibre el pequeño y el operador van a ejercer más presión y puede pasarse de la longitud de
trabajo

Agujas de irrigación
- Hechas de acero inoxidable
- Sistema gauge. Es el que mide el diámetro de la aguja
- Ventana lateral con extremo abierto
- Biselada (no se usa porque puede salir hasta 1 a 3mm de la ventana y sale al tejido
perirradicular)
- Ventana lateral con extremo cerrado
→ Mientras menor sea el calibre de la aguja es que más gruesa es.
→ La de 27 gauge tiene un diámetro de 0.40 que equivale a una lima 40
→ Se prepara mínimo hasta una lima 30 si quiero que la aguja llegue hasta -1mm de la longitud de
trabajo.
→ Preparación hasta una lima 30
→ Agujas de calibre 22-23 llegan hasta 5-6mm del ápice
→ Agujas de calibre 27 llegan entre 1-2mm del ápice
→ Conicidad (para que el irrigante llegue): se hace con step back y fresas gates

Puntas Abiertas:
- Biselada
- Plana
- biselada

Puntas Cerradas:

- Con una salida lateral

- Múltiples salidas
- Dos salidas alargadas

Sistema GAUGE mide el diámetro de la aguja. En endodoncia se usan desde 27 a 30 gauge

En la USM piden la aguja punta cerrada gauge 30 que corresponde a una lima 30. Por esto, los
dientes deben estar preparados mínimo hasta una lima 30 en apical.
Irrigación con jeringa y aguja
Presión positiva: Mientras se presione el embolo, la presión dentro de las barreras de la jeringa
permanece considerablemente más alta que la presión del ambiente alrededor de la punta de
la aguja. Esta diferencia de presión lleva al irrigante a través de la aguja y al conducto radicular

Flujo de Irrigante
Lo ideal es crear un flujo laminar inestable se logra con una jeringa de 5cc con movimientos
entrada y salida a -1mm de la longitud de trabajo.

Preparación apical vs calibre de la aguja

Estudio demostró que las agujas de puntas abiertas hay que colocarla a -3mm de la longitud de
trabajo y las punta cerrada hay que colocarlas a -1mm de la longitud de trabajo porque el
irrigante sale y… no se entendio la nota de voz (1hora 23min)
Shear Stress: fuerza del irrigante sobre las paredes. La aguja nunca debe quedarse encajada
porque si es asi no tiene el espacio entre la aguja y la pared y se elimina el efecto del shear stress.

Preparación apical
Para mayor seguridad del procedimiento endodóntico evitando la extrusión apical de irrigante, es
recomendada la utilización de agujas con salida lateral y puntas cerradas. Aunque se ha
demostrado menor desempeño de limpieza

Agujas de irrigación
- Maximizar eficacia y seguridad
- Doblar fácilmente
- Lima 25-.04
- Polipropileno

Vapor Lock: es aire atrapado que no permite el paso de los irrigantes al tercio apical del conducto
radicular.

Influencia del diseño de las agujas

✓Mientras la aguja es colocada más cerca del ápice o longitud de trabajo, el recambio de la
solución es más eficiente, independientemente de otros parámetros
✓El incremento en el diámetro apical y comicidad de la preparación mejora el recambio de la
solución
✓ Cuando se usan agujas de extremo cerrado y se irriga a una velocidad de 0,1ml/s, no ocurre
recambio de la solución
✓ Cuando se usan agujas de extremo cerrado y se irriga a una velocidad de 0,26ml/s, ocurre
recambio de la solución a 1mm de la punta
✓Las agujas de extremo cerrado deben colocarse a 1mm de la longitud de trabajo

Protocolo de irrigación
1. Mantener reservorio de NaOCl caliente (5,25% / 2,5%) en la cámara, durante todo el tratamiento
2. Utilizar jeringas de 5ml en combinación agujas (30Gauge)
3. Usar agujas de extremo cerrado, éstas deben llegar hasta 1mm de la longitud de trabajo
4. La aguja debe quedar holgada dentro del conducto (el conducto debe ser instrumentado hasta
un instrumento 30-35, idealmente con conicidad)
5. El volumen apropiado es de al menos 1 a 2ml cada vez que el conducto se irriga
6. Irrigar cada vez que se acabe de trabajar con un grosor de lima
7. Irrigar idealmente a una velocidad de 0,25ml/s, con movimiento de bombeo y aspirando
simultáneamente (se hace como irrigación final después del EDTA) Siempre el asistente debe tener
el eyector endodontico en la entrada del conducto

TENER POR LO MENOS 4 JERINGAS DE HIPOCLORITO DE SODIO Y 1 DE EDTA. Siempre mantener

hipoclorito durante todo el tratamiento.
En caso de sistema rotatorio: por lo menos 15cc por conducto de hipoclorito. Si lo dividimos en
tercios: 2-2 y 2
Irrigación final Nota: Si se medicó el diente,
En pulpa vital:
luego de 15 dias se cita al
1. NaOCl 5,25% entre lima y lima. (Irrigar con solución fisiológica, secar)
paciente y se retira el
2. EDTA liquido 17% (5ml) (en cada conducto)
3. NaOCl 5,25% (5ml) (1 minuto) (secar) hidróxido de calcio con la lima
Después de terminada la irrigación final, se seca con los conos de papel maestra con hipoclorito y
En necrosis pulpar: se seca y luego: luego se hace la irrigación
4.- Medicación con Ca (OH)2 (hidróxido de calcio) final, secamos y obturamos.