Irrigación en endodoncia 13-05-2016

Preparación químico-mecánica (PQM)

Preparación Preparación
biomecánica química

* Continuaremos con la etapa de irrigación luego de la PQM, todo esto es un proceso dinámico,
integrado y lo separamos solo por un tema didáctico.

Los objetivos de la PQM se logran gracias a estos diferentes medios.

Medios químicos: Irrigantes, desinfectantes, medicamentos

Medios físicos: Irrigación y aspiración /inundación

* Mediante el principio de arrastre

Medios mecánicos: a través de una variedad de instrumentos y técnicas de preparación

Dentro del sistema de conductos radiculares encontramos el conducto principal, pero además de
él podemos tener itmos como deltas apicales, conductos laterales que son lugares donde nuestra
instrumentación (preparación mecánica) no va a legar, por eso es tan importante complementar
con la etapa de irrigación.

Diafanizacion: hacer los dientes transparentes y se llena con tinta para llenar espacios

Requisitos de la solución de irrigación ideal para endodoncia

- Debe ser capaz de degradar proteínas y disolver tejido necrótico (tejido orgánico)
- Debe tener baja tensión superficial (nos ayuda a que el liquido difunda por todo el sistema
de conductos)
- Debe tener propiedades antibacterianas y antimicrobianas e inactivar las endotoxinas (ya
que son muy irritantes)
- No debe ser toxico y no debe irritar los tejidos periapicales
- Debe mantener los detritus en suspensión
- Debe lubricas los instrumentos
- Debe prevenir la decoloración o tinción del diente e incluso tener acción blanqueadora
- Debe remover el barrillo dentinario
- Debe ser relativamente inocua para el paciente y el dentista
- Debe ser de fácil disponibilidad y económica (ya que uno irriga harto)

El irrigante más cercano a cumplir con todas éstas características es el hipoclorito de sodio, fallaría
en que es irritante para los tejidos y en remover el barrillo dentinario, quizás por su acción de
arrastre logre eliminar algo pero no completamente.
Hipoclorito de sodio
- Base fuerte ph 11.4
- Compuesto halogenado
- Color verdoso característico y de olor fuerte
- Se utiliza en concentraciones desde 2,5% a 5,25% (clorox)
La concentración que veremos en todos los estudios científicos, pues es la
concentración de esta marca.
Clorinda, que es de uso común en chile tiene una concentración más baja.
- Barato

Ahora hay soluciones de uso especial odontológico, pero estás están mucho más reguladas
ya que deben pasar por protocolos, y está autorizado su uso, aunque por mucho tiempo se
utilizo simplemente el vil cloro.

- Dankin 1915, comenzó a utilizar el hipoclorito de sodio en el lavado de heridas durante la

1ra guerra mundial, en una concentración de 0,5%, no existían antibióticos en ese tiempo
y gracias a esta acción se previnieron muchas amputaciones y gangrenas.
- Walker, 1936, dijo que el hipoclorito de sodio al 3% era un buen solvente de sustancias
orgánicas. Fue el primero que propuso su uso en endodoncia
- Grossman y meiman, 1941 demostraron la capacidad de disolver la pulpa in vitro.
Recomendaban en ese tiempo, la combinación de hipoclorito y la alternancia de irrigación
mientras se limpiaba.

La principal diferencia del hipoclorito de sodio con los demás

irrigantes que utilizamos hasta el día de hoy es que ninguno supera
su acción solvente del tejido orgánico.

En 20 minutos se logra la desintegración completa de la pulpa.

El hipoclorito de sodio que utilizamos está en equilibrio dinámico en está disociación, con agua, y
se descompone en hidróxido de sodio y ácido hipocloroso, en el fondo son quienes le dan las
propiedades al hipoclorito de sodio.

NaOCl + H20  NaOH + HOCl

Hidróxido de sodio

- Es una soda caustica

- Poderoso solvente orgánico
- Elevada alcalinidad
- Actúa bajo 2 reacciones:
Saponificación y neutralización
Ácido hipocloroso

- Potente antimicrobiano
- A través de la reacción de cloraminación
- Se divide en:
HCl + O2

2 HOCl  2HCL + O2

Ácido clorhídrico

- Se libera Cl-
- Se une a proteínas formando cloraminas
- Potente antimicrobiano

Oxígeno

- Blanqueante
- Desolorante

Mecanismo de acción: reacción de saponificación

Ácido graso + NaOH  jabón + glicerol  alcohol  baja tensión superficial

El hipoclorito se une al acido graso y se forma jabón y glicerol (el alcohol del glicerol hace que haya
baja tensión superficial)

Mecanismo de acción: reacción de neutralización

Aminoácido + NaOh  sal + agua

Neutraliza los aminoácidos y se forman sustancias más inocuas, es decir transforma la materia
orgánica en otras más adaptables.

Mecanismo de acción: reacción de cloraminación

HOCL + aminoácido  Cloramina + H2O

Al unirse el ácido hipocloroso al aminoacido forman cloramina, el cual es un antiséptico muy

potente.

Factores que afectan la acción del NaOCL

- Concentración: a > concentración > es el efecto solvente pero > es la toxicidad

- Temperatura: La Tº activa y potencia la acción del hipoclorito de sodio
Estudios han demostrados que una solución de hipoclorito de sodio al 1% a 45°C es tan
efectiva como la solución al 5,25% a 20°C.
Actualmente se utiliza el ultrasonido, se introduce el instrumento en los conductos y se
activa haciendo que el hipoclorito de sodio se vuelva más efectivo.
- Tiempo de acción: Se consume rápidamente en la fase de disolución de los tejidos, se va
inactivando por lo que se necesita un recambio constante mientras se trabaja.
- Aire: No se debe exponer ya que se inactiva al contactar O2.
 - Luz: No exponer ya que se inactiva(las soluciones magistrales tienen frascos oscuros)
- Tiempo de almacenamiento: ir reponiendo frecuentemente, no almacenarlo por mucho
tiempo.
- Ph
- Condiciones de almacenamiento, un lugar fresco y adecuado.

Concentración

Algunos estudios han mostrado que el hipoclorito en baja y altas concentraciones es igualmente
efectivo en la reducción del número de bacterias en conductos infectados, si lo usamos al 2.5% o
al 5% es el mismo poder antimicrobiano, la diferencia está en el poder de disolución de tejido, y
nosotros también queremos utilizar el hipoclorito de sodio con este fin.

o Spanberg et al 1973
o Cveck et al 1976
o Bystrom and sundqvist 1985
o Siqueira et al 2000

El efecto de disolución de tejido roganico está relacionado directamente con la concentración.

o Spanberg et al 1973
o Hand et al 1978

Desventajas del uso de hipoclorito

- Es irritante
- Produce severas reacciones en caso de inyección accidental a los tejidos periapicales
- Si se nos filtra por la goma dique podemos generar también severas reacciones en la
mucosa y piel, ejemplo quemaduras

Ojo en el asilamiento, este debe quedar muy bien sellado, antiguamente se utilizaba una
torula de algodón en la zona para mejorar el asilamiento de la saliva, pero en el caso de
endodoncia no se recomienda pues este algodón se puede embeber en el hipoclorito de
sodio y quedar ahí y generar una lesión mucho más grave.

- En alta concentración disminuye significativamente el modulo elástico y la resistencia

flexural de la dentina debido a la acción proteolítica sobre la matriz colágena de la dentina
- No tiene sustantividad, por lo que no tiene acción posterior
- No elimina barrillo dentinario, solo lo inorgánico de lo que dejamos después de la
instrumentación.
Clorhexidina
Es otro de los irrigantes que utilizamos en la endodoncia

- Digluconato de clorhexidina
- Bisguadina catiónica, a través de esa carga se enlaza a diferentes estructuras y tiene su
forma de acción
- Ampliamente utilizado en el control químico de la placa bacteriana intraoral (0.1 % - 0.2%)
- En endodoncia se utiliza al 2%

Ventajas:

- Sustantividad de 48-72 horas, a diferencia del hipoclorito que no tiene

- Bacteriostático y bactericida
- Posee un amplio espectro, principalmente en bacterias gram + como el
enterococcus feacalis (principal enemigo de endodoncia) éste no se
encuentra en infección primaria, es decir no se encuentra en el
conducto, generalmente está en tratamientos mal hechos, es muy
resistente y difícil de controlar
- Baja tensión superficial
- Bajo potencial irritativo

Mecanismo de acción:

Se une a la membrana plasmática de las bacterias

produciendo trastornos metabólicos y la filtración de los
componentes celulares de éstas.

Produciendo precipitación del citoplasma celular.

Desventajas:

- No disuelve tejido orgánico

- Se inactiva en presencia de sangre
- Produce tinción dentaria
- No remueve el smear layer, barillo dentinario o limalla
- Produce un precipitado al combinarse con hipoclorito de sodio  Paracloroanilina (es un
toxico que genera metahemoglobino y es carcinogénico)
Paracloroanilina (PCA): sustancia gomosa, pegajosa, de formación inmediata. En todas las
concentraciones de hipoclorito se forma el precipitado. En el estudio presentado, se utilizaron
diferentes concentraciones desde 0.23% hasta 0.6% y en todos se formo.

Está en discusión si de verdad es paracloroanilina, otros autores dicen que pueden ser otras
anilinas, las cuales no serían tan toxicas. Pero mientras no esté claro que es lo que contiene esto
no conviene que se genere en dentro de los conductos de los pacientes, es toxico y además se
generará el precipitado que evitará la limpieza, se van a taponar los túbulos dentinarios y por lo
tanto dificultar el sellado.

Quelantes (EDTA) acido etilendiamino tetracético

Hay varios quelantes pero el principal y el que más se utiliza es el EDTA.

Mecanismo de acción:

- Remueve iones de calcio de los tejidos duros produciendo su desmineralización

- Su acción es autolimitante (se auto satura)

Usos:

- Ayuda durante la PQM como reblandecedor de la dentina CUIDADO! Porque si no somos

expertos y estamos trabajando despreocupadamente podemos perforar fácilmente la
dentina pues estará debilitada.
- Conductos estrechos
- Disolver limalla empacada, este es su principal uso
- Remover el barrillo dentinario de las paredes del conducto previo a la obturación

Barrillo dentinario: capa de desecho que se forma durante la PBM formada por
partículas orgánicas (tejido pulpar, microorganismos colágeno de la dentina) e
inorgánicas (minerales de la dentina) compactadas al interior de los túbulos
dentinarios.

El edta remueve parte inorgánica y al hacerlo suelta lo orgánico y se puede irrigar luego
con hipoclorito para remover lo sobrante.

En la imagen se ve que después de utilizar el edta se exponen todos los túbulos dentinarios.
 Otras soluciones irrigantes
Peróxido de hidrogeno 2% (10 vol) (Agua oxigenada)
Propiedades:

- Tiene la particularidad que produce cierta efervescencia, tiene una rápida liberación de
oxigeno, esto genera arrastre de detritus
- Al liberar oxigeno también posee cierta propiedad microbiana
- Disolvente de tejido orgánico junto al hipoclorito, pero debido a la efervscencia se volvia
peligrosa ya que se corría el riesgo de que pasen burbujas de aire a través del periapice
por lo que ya no se utiliza esta asociación
- Radicales hidroxilos alteran lípidos de las membranas celulares bacterianas

Se utiliza el agua oxigenada a veces para limpiar la cámara, cuando tenemos una
viopulpectomia y haya sangrado mucho y la cámara se ensucia con sangre, la podemos usar
con una motita para limpiar la cámara y toda la corona para que no se nos tiña el diente, pero
más bien una limpieza superficial más que un irrigante de conducto.

Desventajas

- Inestabilidad
- Mínima capacidad antimicrobiana
- Puede producir enfisemas

No es un irrigante de elección.

NaOCl + H2O2  NaCl + H2O + O2

Lechada de cal (Hidróxido de calcio)

Propiedades y ventajas:

- Disociación iónica en iones calcio y en iones hidroxilos

- pH 12.4
- Bactericida en el tiempo, pues inhibe el crecimiento bacteriano por su pH elevado
- Hemostático (si tenemos conducto sangrante, en casos de supuración seroso producto de
inflamación, el hidróxido de calcio ayuda en eso)
- Estimula reparación pulpar
- Baja toxicidad
- Fácil disponibilidad, bajo costo

No posee mucho efecto irrigante, si principal uso es por el efecto de hemostasia que genera.

En general se utiliza en diente permanente joven en los cuales queremos mantener la vitalidad de
la pulpa, en dientes con apice abierto en los cuales se genero un trauma o caries donde hay
exposición pulpar y queremos que el diente termine su formación radicular se utiliza la lechada de
cal.

Principalmente hemorragia y control de exudado.

Desventajas:

- Inefectivo como solvente pulpar

Indicaciones:

- Diente permanente joven

- Hemorragias
- Perforaciones, rizálisis (para evitar introducción del hipoclorito)
- Control de exudado

Solución salina o suero

Usos similares que el hidróxido de calcio pero es mucho mas inactivo.

Propiedades:

- No produce daños conocidos en los tejidos

- Funciona más por lubricación y arrastre
- Útil para controlar hemorragias dentro del conducto

Desventajas:

- Susceptible a contaminarse por manipulación incorrecta

- Nulo efecto químico, depende de la acción mecánica
- Sin efecto antibacteriano

Usos

- DPJ (mantener vitalidad pulpar)

- Enjuague de otros irrigantes

También se utiliza en diente permanente joven o como irrigante intermedio cuando no

queramos que haya una interacción entre 2 agentes como el hipoclorito de sodio con la
clorexidina o con el edta. Usado más como enjuague, más usado como arrastre.

Técnica de irrigación-aspiración (técnica combinada)

El hecho de aspirar e irrigar, hace que el líquido tenga turbulencia en su flujo, esto hace que se
eliminen todos los detritus que se vayan formando.

Hay jeringas especiales para esta técnica, ya no se utilizan las agujas hipodérmicas para evitar
accidentes, principalmente por hipoclorito.
Jeringas monoject:

Son las más utilizadas

Tienen una salida lateral, no en la punta, esto favorece que se evite la impulsión al periápice del
irrigante, si se traba evita que el irrigante salga impulsado a la zona periapical, es la seguridad que
deben tener.

Vienen estériles

Max I Probe

- Mas costo
- Punta redondeada
- Salida lateral
- Mas para efecto en periodoncia
- Para tejido rígido

Agujas navitip

- No tienen salida lateral

- Ventaja es que son muy delgadas, calibres de 29 y 30
Aspiradores de conducto

Se conectan a la unidad de extracción y funcionan como un eyector

Se saca la parte de adentro y tiene un diámetro que se puede conectar a la

unidad del eyector normal

Capilari: la punta

Lo importante es aspirar

Aspiradores de cirugía igual sirven, pero lumen es muy grande

Ideal que el lumen no sea tan grande

En la entrada de la cavidad de acceso se pone la punta de aspiración, hacer que corra y se forme
un flujo, evitar que se inunde de irrigante y se filtre a la boca del paciente, y así vamos preparando
el conducto y vamos llegando cada vez más profundo.

Lo importante es que nunca nunca nunca se trabe la jeringa, y si nos pasa no debemos presionar el
embolo, para ir chequeando esto debemos ir constantemente moviendo la aguja en el conducto y
presionar el envolo suavemente pues este es quien nos dará el flujo y genera la turbulencia.

Cada vez se irriga más hacia la porción apical, lo ideal es llegar a 1mm de la longitud de trabajo.

Teniendo todas estas consideraciones, a veces por la anatomía del conducto no lo vamos a poder
lograr, en los molares es difícil llegar al tercio apical sobre todo por las curvaturas, lo ideal es que
llegue lo más apical posible, pues ahí siempre se forma una burbuja de aire y dificulta que difunda
el irrigante.

Lo importante es llegar hasta esta zona y que nunca se trabe la aguja.