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Harrison. Principios de Medicina Interna, 20e

Capítulo 15: Fiebre

INTRODUCCIÓN
El control de la temperatura corporal es una función del hipotálamo. Tanto las neuronas de su porción anterior preóptica como las de la porción
posterior reciben dos tipos de señales: una procedente de los receptores de calor y frío que llega por los nervios periféricos, y otra de la temperatura
de la sangre que riega la región. Estos dos tipos de señales se integran en el centro termorregulador del hipotálamo para mantener la temperatura
normal. En un ambiente neutro, el metabolismo humano produce siempre más calor del necesario para mantener la temperatura corporal central
entre 36.5 y 37.5 °C.

En condiciones normales y a pesar de las variaciones ambientales, el organismo mantiene la temperatura normal porque el centro termorregulador
hipotalámico equilibra el exceso de producción de calor derivado de la actividad metabólica en los músculos y el hígado con la pérdida de calor
producida a partir de la piel y los pulmones. Según estudios realizados en personas sanas de 18 a 40 años de edad, la temperatura bucal media es de
36.8 ± 0.4 °C, con niveles mínimos a las 6:00 a.m., y máximos a las 4:00 a 6:00 p.m. La temperatura bucal máxima normal es de 37.2 °C a las 6:00 a.m. y de
37.7 °C a las 4:00 p.m.; estos valores corresponden al percentil 99 de las personas sanas. Según los resultados de estos estudios, debe definirse como
fiebre una temperatura matutina >37.2 °C o una temperatura vespertina >37.7 °C. La variación diaria normal típica de la temperatura es de 0.5 °C. No
obstante, en algunas personas en fase de recuperación de una enfermedad febril, esta variación diaria puede llegar a ser de incluso 1.0 °C. Durante
una enfermedad febril, la variación diurna se mantiene, pero a niveles más altos es más febril. Las variaciones diarias de la temperatura al parecer son
fijas al comienzo de la niñez; por el contrario, algunos ancianos tienen una menor capacidad de presentar fiebre y muestran sólo un incremento
mínimo de temperatura, incluso en infecciones graves.

La temperatura rectal suele ser 0.4 °C mayor que la bucal. Es probable que estas lecturas bucales más bajas se atribuyan a la respiración bucal, factor
muy importante en los pacientes con infecciones respiratorias y respiración rápida. La temperatura esofágica baja refleja con mayor exactitud la
temperatura central. Los termómetros de la membrana timpánica miden la energía calórica radiante de la membrana timpánica y del conducto
auditivo vecino, y muestran valores absolutos (modo no ajustado) o valores calculados de forma automática a partir de los valores absolutos, con base
en nomogramas que relacionan la energía radiante medida con la temperatura central real obtenida en estudios clínicos (modo ajustado). Estas
mediciones, aunque cómodas, pueden ser más variables que las obtenidas de manera directa en la boca o el recto. Los estudios efectuados en adultos
demuestran que las lecturas son más bajas con los termómetros de la membrana timpánica de modo no ajustado que con los de modo ajustado; los
primeros tienen valores 0.8 °C inferiores a los obtenidos en el recto.

Durante la edad fértil, la temperatura matutina de la mujer suele ser menor en las dos semanas anteriores a la ovulación; luego aumenta unos 0.6 °C
con la ovulación y permanece así hasta llegar la menstruación. Durante la fase lútea la amplitud del ritmo circadiano permanece igual.

FIEBRE E HIPERTERMIA
La fiebre es un aumento de la temperatura corporal que supera la variación diaria normal; se produce en combinación con un incremento del punto
de ajuste hipotalámico (p. ej., de 37 a 39 °C). Esta desviación del punto de ajuste desde un nivel "normotérmico" a otro febril es muy similar al reajuste
de un termostato casero a un nivel más alto con el fin de aumentar la temperatura ambiental de una habitación. Una vez que el punto de ajuste
hipotalámico se eleva, las neuronas del centro vasomotor se activan y comienza la vasoconstricción; este fenómeno lo observa el individuo primero en
las manos y los pies. La desviación de la sangre que se aparta de la periferia hacia los órganos internos determina en esencia una disminución de la
pérdida de calor por la piel; el paciente siente frío. En la mayor parte de los casos, la temperatura corporal aumenta de 1 a 2 °C. En este momento
puede presentarse escalofrío, que hace que los músculos aumenten la producción de calor; sin embargo, si los mecanismos de conservación del
mismo son suficientes para aumentar la temperatura de la sangre, este escalofrío no será necesario. La producción calórica por mecanismos químicos
(sin contracción) por parte del hígado también contribuye a incrementar la temperatura central. En los seres humanos, los ajustes conductuales
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a aumentar la temperatura corporal al disminuir la pérdida calórica.
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Los procesos de conservación (vasoconstricción) y producción (escalofrío y aumento de la actividad metabólica) de calor se mantienen hasta que la
temperatura de la sangre que baña las neuronas hipotalámicas se adapta a la nueva situación del termostato. Una vez alcanzado ese punto, el
hipotalámico se eleva, las neuronas del centro vasomotor se activan y comienza la vasoconstricción; este fenómeno lo observa el individuo primero en
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las manos y los pies. La desviación de la sangre que se aparta de la periferia hacia los órganos internos determina en esencia una disminución de la
pérdida de calor por la piel; el paciente siente frío. En la mayor parte de los casos, la temperatura corporal aumenta de 1 a 2 °C. En este momento
puede presentarse escalofrío, que hace que los músculos aumenten la producción de calor; sin embargo, si los mecanismos de conservación del
mismo son suficientes para aumentar la temperatura de la sangre, este escalofrío no será necesario. La producción calórica por mecanismos químicos
(sin contracción) por parte del hígado también contribuye a incrementar la temperatura central. En los seres humanos, los ajustes conductuales
(como colocarse más ropas o mantas) ayudan a aumentar la temperatura corporal al disminuir la pérdida calórica.

Los procesos de conservación (vasoconstricción) y producción (escalofrío y aumento de la actividad metabólica) de calor se mantienen hasta que la
temperatura de la sangre que baña las neuronas hipotalámicas se adapta a la nueva situación del termostato. Una vez alcanzado ese punto, el
hipotálamo mantiene la temperatura en un nivel febril mediante los mismos mecanismos de equilibrio de calor que tienen lugar en el estado afebril.
Cuando el punto de ajuste hipotalámico vuelve a su ajuste más bajo (porque disminuye la concentración de pirógenos o por la administración de
antipiréticos), se inician los procesos de pérdida de calor mediante vasodilatación y sudoración. La pérdida de calor por medio de la sudoración y la
vasodilatación continúa hasta que la temperatura de la sangre del hipotálamo se acopla al punto de fijación más bajo. Los cambios conductuales
(como quitarse prendas de vestir) facilitan la pérdida calórica.

Se le denomina hiperpirexia a la fiebre >41.5 °C. Esta fiebre extraordinariamente alta puede presentarse en pacientes con infecciones graves, pero lo
más frecuente es que se observe en enfermos con hemorragias del sistema nervioso central (SNC). Antes de la era de los antibióticos, la fiebre
secundaria a diversas enfermedades infecciosas rara vez superaba los 41.1 °C; se ha propuesto que este "techo térmico" natural dependería de la
formación de neuropéptidos que actuarían como antipiréticos centrales.

En algunos casos raros, el punto de ajuste hipotalámico se eleva a causa de traumatismos, hemorragias o tumores locales o por una alteración
funcional intrínseca del hipotálamo. A veces se utiliza el término fiebre hipotalámica para aludir a los incrementos de temperatura causados por
alteraciones de la función hipotalámica. Sin embargo, la temperatura corporal de la mayoría de los pacientes con lesión hipotalámica es subnormal,
en lugar de supranormal.

Muchas personas con incremento térmico tienen fiebre, pero hay circunstancias en las que el aumento de la temperatura no constituye fiebre sino
hipertermia (golpe de calor). Dicho signo se caracteriza por incremento no controlado de la temperatura corporal, que rebasa la capacidad del
organismo para perder calor. No cambia el punto de ajuste de la función del centro termorregulador del hipotálamo. A diferencia de la fiebre que
surge durante infecciones, en la hipertermia no participan moléculas pirógenas. La exposición al calor exógeno y la producción de calor endógeno son
los dos mecanismos por los que la hipertermia produce temperaturas internas peligrosamente altas. La producción excesiva de calor puede producir
hipertermia con gran facilidad, pese al control fisiológico y conductual de la temperatura corporal. Por ejemplo, el trabajo o el ejercicio en ambientes
cálidos puede generar calor a una velocidad superior a la que puede perderse a través de los mecanismos periféricos. Para una revisión más
detallada de la hipertermia, véase el capítulo 455.

Es importante distinguir entre fiebre e hipertermia; esta última puede ser mortal muy pronto y es característico que no responda a los antipiréticos. No
obstante, en una situación de urgencia es difícil hacer tal diferenciación. En el caso de septicemia sistémica, la fiebre (hiperpirexia) puede tener
comienzo rápido y las temperaturas rebasar los 40.5 °C. La hipertermia suele diagnosticarse con base en los hechos que ocurrieron poco antes de que
aumentara la temperatura central; por ejemplo, exposición al calor o administración de fármacos que interfieren en la termorregulación. En
individuos con síndromes de golpe de calor y en los que reciben fármacos que bloquean la sudoración, la piel está caliente pero seca, en tanto que en
la fiebre, la piel puede estar fría como consecuencia de vasoconstricción. En la hipertermia, los antipiréticos no reducen el incremento térmico, en
tanto que en la fiebre (e incluso en la hiperpirexia) las dosis adecuadas de ácido acetilsalicílico o de acetaminofeno disminuyen de forma moderada la
temperatura corporal.

PATOGENIA DE LA FIEBRE
PIRÓGENOS

El término pirógeno (del griego pyro, fuego) se usa para aludir a cualquier sustancia productora de fiebre. Los pirógenos exógenos proceden del
entorno exterior del paciente; casi todos son productos microbianos, toxinas o microorganismos completos (incluidos los virus). El ejemplo clásico de
pirógeno exógeno es la endotoxina de tipo lipopolisacárido producida por todas las bacterias gramnegativas. Entre los productos pirógenos de los
microorganismos grampositivos están las enterotoxinas de Staphylococcus aureus y las toxinas de los estreptococos de grupos A y B, también
llamadas superantígenos. Una toxina estafilocócica de importancia clínica es la que poseen algunas cepas de S. aureus obtenidas de individuos con
síndrome de choque tóxico. Dichos productos de estafilococos y estreptococos causan fiebre en animales de experimentación cuando se les inyecta
por la vena en concentraciones de 1 a 10 μg/kg. La endotoxina es una molécula fuertemente pirógena en los seres humanos; si se inyecta una dosis de
2 a 3 ng/kg a voluntarios por la vena produce fiebre, leucocitosis y proteínas de fase aguda, además de síntomas de malestar general.

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Las citocinas son proteínas pequeñas (peso molecular 10 000 a 20 000 Da) que regulan los procesos inmunitarios, inflamatorios y hematopoyéticos.
Por ejemplo, la leucocitosis con neutrofilia absoluta en respuesta a infecciones graves resulta de la acción de IL­1 e IL­6. Algunas citocinas también
microorganismos grampositivos están las enterotoxinas de Staphylococcus aureus y las toxinas de los estreptococos de grupos A y B, también
llamadas superantígenos. Una toxina estafilocócica de importancia clínica es la que poseen algunas cepas de S. aureus obtenidas de individuos con by:
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síndrome de choque tóxico. Dichos productos de estafilococos y estreptococos causan fiebre en animales de experimentación cuando se les inyecta
por la vena en concentraciones de 1 a 10 μg/kg. La endotoxina es una molécula fuertemente pirógena en los seres humanos; si se inyecta una dosis de
2 a 3 ng/kg a voluntarios por la vena produce fiebre, leucocitosis y proteínas de fase aguda, además de síntomas de malestar general.

CITOCINAS PIRÓGENAS

Las citocinas son proteínas pequeñas (peso molecular 10 000 a 20 000 Da) que regulan los procesos inmunitarios, inflamatorios y hematopoyéticos.
Por ejemplo, la leucocitosis con neutrofilia absoluta en respuesta a infecciones graves resulta de la acción de IL­1 e IL­6. Algunas citocinas también
originan fiebre; en el pasado, se les conocía como pirógenos endógenos y ahora tienen el nombre de citocinas pirógenas; éstas incluyen las IL­1 e IL­6,
el factor de necrosis tumoral (TNF, tumor necrosis factor), y el factor neurotrófico ciliar (CNTF, ciliary neurotrophic factor), un miembro de la familia IL­
6. La fiebre es un efecto colateral sobresaliente del IFN­α. Cada citocina pirógena está codificada por un gen independiente; se ha demostrado que
cada citocina pirógena ocasiona fiebre en animales de laboratorio y en personas. Cuando se inyectan a seres humanos, la IL­1 y el TNF causan fiebre
incluso en dosis pequeñas (10 a 100 ng/kg). Por el contrario, en lo que se refiere a la IL­6, se necesita una dosis de 1 a 10 μg/kg para que surja la fiebre.

Un espectro muy amplio de productos tanto bacterianos como micóticos inducen la síntesis y liberación de citocinas pirógenas. No obstante, en
ausencia de infecciones microbianas, la fiebre puede ser una manifestación de la enfermedad. Por ejemplo, los procesos inflamatorios como
pericarditis, traumatismos, apoplejía y vacunaciones habituales inducen la producción de IL­1, TNF y IL­6 o ambos; de forma individual o combinadas,
estas citocinas estimulan al hipotálamo para elevar el punto de ajuste hasta concentraciones febriles.

ELEVACIÓN DEL PUNTO DE AJUSTE HIPOTALÁMICO POR LAS CITOCINAS

Durante la fiebre, las concentraciones de prostaglandina E2 (PGE2) ascienden en el tejido hipotalámico y en el tercer ventrículo cerebral. La
concentración de PGE2 alcanza su máximo valor en los órganos vasculares circunventriculares (organum vasculosum de la lámina terminal), que son
redes de capilares de gran calibre situadas en torno a los centros reguladores hipotalámicos. La destrucción de estos órganos reduce la capacidad de
los pirógenos para producir fiebre. Sin embargo, en la mayor parte de los estudios animales no fue posible demostrar que las citocinas pirógenas
pasen de la circulación al propio encéfalo. Por eso, parece que tanto los pirógenos exógenos como los endógenos actúan en el endotelio de estos
capilares y que esta interacción es el primer paso de la producción de la fiebre, es decir, el aumento del punto de ajuste en niveles febriles.

En la figura 15­1 se muestran los fenómenos esenciales del desarrollo de la fiebre. Las células mieloides y endoteliales son los tipos celulares
primarios que producen citocinas pirógenas.

FIGURA 15­1

Cronología de hechos necesarios para inducir la fiebre. AMP, 5'­monofosfato de adenosina; IFN, interferón; IL, interleucina; PGE2,
prostaglandina E2; TNF, factor de necrosis tumoral.

Estas células liberan

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circulantes
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de la PGE2 en la periferia es la causa de las mialgias y artralgias inespecíficas que a menudo acompañan a la fiebre. Según expertos, parte de PGE2
sistémica no es destruida por el pulmón y llega al hipotálamo a través de la sangre de la carótida interna. Sin embargo, es la inducción de la PGE2 en el
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Estas células liberan citocinas pirógenas como IL­1, IL­6 y TNF, que penetran en la circulación general. Aunque los efectos generales de estas citocinas
circulantes provocan el desarrollo de fiebre por la síntesis de PGE2, también inducen la formación de esta última en los tejidos periféricos. El aumento
de la PGE2 en la periferia es la causa de las mialgias y artralgias inespecíficas que a menudo acompañan a la fiebre. Según expertos, parte de PGE2
sistémica no es destruida por el pulmón y llega al hipotálamo a través de la sangre de la carótida interna. Sin embargo, es la inducción de la PGE2 en el
encéfalo la que inicia el proceso de elevación del punto de ajuste hipotalámico para la temperatura central.

Hay cuatro receptores de PGE2 y cada uno estimula la célula de una forma distinta. De los cuatro, el tercero (EP­3) resulta esencial para la fiebre:
cuando el gen de este receptor falta en el ratón, la inyección de IL­1 o de endotoxina no provoca fiebre. La deleción de los demás genes de los
receptores de PGE2 no produce efecto alguno en el mecanismo de la fiebre. Aunque la PGE2 resulta esencial para la fiebre, esta sustancia no es un
neurotransmisor. Más bien, su liberación en el lado encefálico del endotelio hipotalámico estimula el receptor de PGE2 de las células gliales, lo que se
traduce en la rápida liberación de 5'­monofosfato de adenosina cíclico (cAMP, cyclic adenosine monophosphate), que sí es un neurotransmisor. Como
se muestra en la figura 15­1, la liberación de cAMP por las células gliales activa las terminales neuronales del centro termorregulador que se extienden
hacia el interior de la zona. Parece que la liberación de cAMP cíclico es la causa de los cambios del punto de ajuste hipotalámico, bien por vía directa o
por vía indirecta, al inducirla liberación de neurotransmisores. En el endotelio hipotalámico se identifican receptores característicos de productos
microbianos. Los receptores en cuestión reciben el nombre de receptores tipo Toll y son similares en muchos sentidos a los receptores de IL­1. Los
receptores IL­1 y los del tipo Toll comparten el mismo mecanismo de transducción de señal. Por tanto, la activación directa de estos receptores
también hace que se produzcan PGE2 y fiebre.

PRODUCCIÓN DE CITOCINAS EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Las citocinas producidas en el encéfalo contribuyen a la hiperpirexia que ocurre en caso de hemorragia, traumatismos o infecciones del SNC. Las
infecciones virales del SNC activan la producción microglial y tal vez neuronal de IL­1, TNF e IL­6. En los animales de experimentación, las
concentraciones de citocinas necesarias para producir fiebre son varios órdenes de magnitud inferiores cuando se inyectan directamente en el
encéfalo o los ventrículos cerebrales que cuando se inyectan por vía intravenosa. Por tanto, las citocinas producidas en el SNC pueden aumentar el
punto de ajuste del hipotálamo, lo cual evita los órganos circunventriculares. Las citocinas del SNC podrían ser las causantes de la hiperpirexia
vinculada a las hemorragias, los traumatismos o las infecciones del SNC.

ESTUDIO DEL PACIENTE

ESTUDIO DEL PACIENTE

Fiebre

EXPLORACIÓN FÍSICA

Se debe verificar la cronología de los sucesos que antecedieron a la fiebre, incluido el contacto con otros individuos infectados o vectores de
enfermedad. Los dispositivos electrónicos para medir la temperatura en la cavidad bucal, la membrana timpánica y en el recto son fiables, pero
siempre se debe utilizar el mismo lugar para el seguimiento de una enfermedad febril. Asimismo, se debe considerar que recién nacidos, ancianos,
pacientes con insuficiencia hepática o renal crónica y personas que toman glucocorticoides o que reciben tratamiento con un fármaco anticitocina
pueden desarrollar una infección activa sin fiebre debido a la respuesta febril amortiguada.

PRUEBAS DE LABORATORIO

La serie de pruebas incluirá la biometría hemática completa; el recuento diferencial se hará de manera manual o con un instrumento sensible a la
identificación de neutrófilos, formas juveniles o en banda, gránulos tóxicos y cuerpos de Döhle; estos últimos tres elementos sugieren una
infección bacteriana. En caso de infecciones virales puede haber neutropenia.

Medir las citocinas circulantes en sujetos con fiebre no es útil, ya que las concentraciones de citocinas circulantes como IL­1 y TNF a menudo son
inferiores al límite de detección de la prueba o no coinciden con la fiebre. No obstante, en pacientes febriles o con enfermedad posible, las
mediciones más útiles son las de proteína C reactiva (CRP, C­reactive protein) y la velocidad de eritrosedimentación. Estos marcadores de procesos
inflamatorios son muy útiles para detectar la enfermedad oculta. La medición de IL­6 circulante es útil porque ésta induce la proteína C reactiva. Sin
embargo, aunque la concentración de IL­6 varíe durante una enfermedad febril, la concentración de CRP permanece elevada. Los reactantes de
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DE CITOCINAS

Los pacientes que reciben tratamiento prolongado con regímenes de antagonistas de citocinas están en desventaja por la disminución de la
punto de ajuste del hipotálamo, lo cual evita los órganos circunventriculares. Las citocinas del SNC podrían ser las causantes de la hiperpirexia
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vinculada a las hemorragias, los traumatismos o las infecciones del SNC.

ESTUDIO DEL PACIENTE

ESTUDIO DEL PACIENTE

Fiebre

EXPLORACIÓN FÍSICA

Se debe verificar la cronología de los sucesos que antecedieron a la fiebre, incluido el contacto con otros individuos infectados o vectores de
enfermedad. Los dispositivos electrónicos para medir la temperatura en la cavidad bucal, la membrana timpánica y en el recto son fiables, pero
siempre se debe utilizar el mismo lugar para el seguimiento de una enfermedad febril. Asimismo, se debe considerar que recién nacidos, ancianos,
pacientes con insuficiencia hepática o renal crónica y personas que toman glucocorticoides o que reciben tratamiento con un fármaco anticitocina
pueden desarrollar una infección activa sin fiebre debido a la respuesta febril amortiguada.

PRUEBAS DE LABORATORIO

La serie de pruebas incluirá la biometría hemática completa; el recuento diferencial se hará de manera manual o con un instrumento sensible a la
identificación de neutrófilos, formas juveniles o en banda, gránulos tóxicos y cuerpos de Döhle; estos últimos tres elementos sugieren una
infección bacteriana. En caso de infecciones virales puede haber neutropenia.

Medir las citocinas circulantes en sujetos con fiebre no es útil, ya que las concentraciones de citocinas circulantes como IL­1 y TNF a menudo son
inferiores al límite de detección de la prueba o no coinciden con la fiebre. No obstante, en pacientes febriles o con enfermedad posible, las
mediciones más útiles son las de proteína C reactiva (CRP, C­reactive protein) y la velocidad de eritrosedimentación. Estos marcadores de procesos
inflamatorios son muy útiles para detectar la enfermedad oculta. La medición de IL­6 circulante es útil porque ésta induce la proteína C reactiva. Sin
embargo, aunque la concentración de IL­6 varíe durante una enfermedad febril, la concentración de CRP permanece elevada. Los reactantes de
fase aguda se describen en el capítulo 297.

FIEBRE EN PACIENTES QUE RECIBEN ANTAGONISTAS DE CITOCINAS

Los pacientes que reciben tratamiento prolongado con regímenes de antagonistas de citocinas están en desventaja por la disminución de la
defensa contra la infección. Por ejemplo, la infección latente por Mycobacterium tuberculosis se puede diseminar en pacientes que reciben anti­
TNF. Con el uso creciente de antagonistas de citcinas para reducir la actividad de IL­1, IL­6, IL­12, IL­17 o TNF en pacientes con enfermedad de
Crohn, artritis reumatoide o psoriasis, debe considerarse la posibilidad de que estos regímenes amortigüen la respuesta febril.

El bloqueo de la actividad de las citocinas tiene el inconveniente clínico de reducir la concentración de defensas del hospedador contra las
infecciones bacterianas y oportunistas habituales como M. tuberculosis y micosis. El uso de anticuerpos monoclonales para reducir a IL­17 en la
psoriasis aumenta el riesgo de padecer candidosis generalizada.

En casi todos los casos notificados de infección asociada al tratamiento con antagonistas de citocinas, la fiebre es uno de los signos iniciales. Sin
embargo, todavía se desconoce el grado en que se mitiga la respuesta febril en estos pacientes. Por tanto, la febrícula tiene considerable
importancia en individuos que reciben tratamiento con antagonistas de citocinas. Se debe llevar a cabo una valoración diagnóstica oportuna y
rigurosa en estos pacientes. En pacientes que reciben glucocorticoides por tiempo prolongado o antiinflamatorios como los del tipo no esteroideo
(NSAID, nonsteroidal anti­inflammatory drugs), la respuesta febril también se encuentra amortiguada.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Fiebre

DECISIÓN DE TRATAR LA FIEBRE

Casi todas las fiebres surgen en casos de infecciones que ceden por sí solas, como las virosis comunes. En dichos casos no está contraindicado el
uso de un antipirético; no hay pruebas clínicas significativas de que tal tipo de fármacos retrasen la resolución de las infecciones virales o
bacterianas, ni hay datos de que la fiebre facilite la recuperación después de infección o actúe como un complemento del sistema inmunitario. En
resumen, el tratamiento sistemático de la fiebre y los síntomas que produce con antipiréticos no es dañino ni disminuye la rapidez con la que se
resuelven las infecciones virales y bacterianas frecuentes.
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No obstante, en las infecciones bacterianas el hecho de no usar antipiréticos a veces permite valorar la eficacia de algún antibiótico particular,
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sobre todo en caso de que no se haya logrado identificar el microorganismo patógeno en cultivo. El empleo de antipiréticos puede disimular alguna
infección bacteriana mal tratada. En algunos casos, el hecho de no administrar antipiréticos puede facilitar el diagnóstico de un cuadro febril poco
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Casi todas las fiebres surgen en casos de infecciones que ceden por sí solas, como las virosis comunes. En dichos casos no está contraindicado el
uso de un antipirético; no hay pruebas clínicas significativas de que tal tipo de fármacos retrasen la resolución de las infecciones virales o
bacterianas, ni hay datos de que la fiebre facilite la recuperación después de infección o actúe como un complemento del sistema inmunitario. En
resumen, el tratamiento sistemático de la fiebre y los síntomas que produce con antipiréticos no es dañino ni disminuye la rapidez con la que se
resuelven las infecciones virales y bacterianas frecuentes.

No obstante, en las infecciones bacterianas el hecho de no usar antipiréticos a veces permite valorar la eficacia de algún antibiótico particular,
sobre todo en caso de que no se haya logrado identificar el microorganismo patógeno en cultivo. El empleo de antipiréticos puede disimular alguna
infección bacteriana mal tratada. En algunos casos, el hecho de no administrar antipiréticos puede facilitar el diagnóstico de un cuadro febril poco
común. En fiebre tifoidea, brucelosis, leptospirosis, algunas fiebres inducidas por fármacos y fiebre simulada, se produce una disociación entre
pulso y temperatura (bradicardia relativa). En los recién nacidos, los ancianos, los pacientes con insuficiencia renal crónica y los que reciben
glucocorticoides, las infecciones pueden no acompañarse de fiebre. En el choque séptico se observa hipotermia.

Algunas infecciones tienen evoluciones características en que los episodios febriles están separados por lapsos en que hay temperatura normal.
Por ejemplo, Plasmodium vivax origina fiebre cada tres días, en tanto que P. malariae lo hace cada cuatro. Otras fiebres recidivantes son las que
surgen en infecciones por Borrelia en que se observa un lapso de fiebre durante días, seguido de un periodo afebril de varios días, y otro de días de
recidiva de la fiebre. En el caso del modelo de Pel­Ebstein, después de fiebre que dura tres a 10 días se observan periodos afebriles de igual
duración; el modelo anterior puede ser el característico de la enfermedad de Hodgkin y otros linfomas. En la neutropenia cíclica, la fiebre se
presenta cada 21 días y acompaña a la neutropenia. No se advierte periodicidad de la fiebre en individuos con fiebre mediterránea familiar. Sin
embargo, en estos pacientes estos patrones no tienen utilidad diagnóstica o ésta es escasa en comparación con los análisis de laboratorio
específicos y rápidos.

TRATAMIENTO CON ANTAGONISTAS DE CITOCINAS PARA REDUCIR LA FIEBRE EN LAS ENFERMEDADES AUTOINMUNITARIAS Y AUTOINFLAMATORIAS

Se documenta la fiebre recidivante en algún momento en la mayoría de las enfermedades autoinmunitarias y casi en todas las enfermedades
autoinflamatorias. La fiebre en ocasiones es manifestación de una enfermedad autoinmunitaria, pero las fiebres recidivantes son características de
las enfermedades autoinflamatorias (cuadro 15­1), incluidas algunas alteraciones raras como la enfermedad de Still juvenil y del adulto,
poliserositis familiar recurrente y síndrome por hiper IgD, pero también de otras enfermedades comunes como pericarditis idiopática y gota.
Además de las fiebres recidivantes, la neutrofilia y la inflamación de las serosas caracterizan a las enfermedades autoinflamatorias. Las fiebres que
acompañan a estos padecimientos disminuyen de manera espectacular al bloquear la actividad de IL­1 con anakinra o canakinumab. Por tanto, las
antagonistas de citocinas reducen la fiebre en enfermedades autoinmunitarias y autoinflamatorias. A pesar de que las fiebres de este último tipo de
enfermedades son mediadas por IL­1β, los pacientes también mejoran con antipiréticos.

MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS ANTIPIRÉTICOS

La disminución de la fiebre al bajar el punto de ajuste hipotalámico que mostró elevación está en función directa de la disminución de las
concentraciones de PGE2 en el centro termorregulador. La síntesis de PGE2 depende de la enzima cicloxigenasa, expresada de forma constitutiva. El
sustrato para la cicloxigenasa es el ácido araquidónico liberado por la membrana celular; esta liberación es el paso limitador para la síntesis de
aquella. Por tanto, los inhibidores de la cicloxigenasa son antipiréticos potentes. La potencia antipirética de diversos fármacos se relaciona de
forma directa con la inhibición de la cicloxigenasa cerebral que producen. El acetaminofeno es un débil inhibidor de la cicloxigenasa en el tejido
periférico, por lo que su actividad antinflamatoria es escasa; sin embargo, en el encéfalo el sistema del citocromo p450 lo oxida; esta forma oxidada
inhibe la actividad de la cicloxigenasa. Además, en el encéfalo, la inhibición de otra enzima, la COX­3, por parte del acetaminofeno, podría explicar el
efecto antipirético de este último. Sin embargo, la COX­3 no se detecta fuera del SNC.

La actividad reductora de la fiebre en el ser humano es similar para el ácido acetilsalicílico y el acetaminofeno administrados por vía oral. Los NSAID,
como el ibuprofeno e inhibidores específicos de COX­2, también son excelentes antipiréticos. El tratamiento prolongado con dosis altas de
antipiréticos como el ácido acetilsalicílico o los NSAID no reduce la temperatura central normal del organismo, por lo que la PGE2 no desempeña
función alguna en la termorregulación normal.

Como antipiréticos eficaces, los glucocorticoides actúan en dos niveles. En primer lugar, y al igual que los inhibidores de la cicloxigenasa, reducen la
síntesis de PGE2 al oponerse a la actividad de la fosfolipasa A2, necesaria para la liberación del ácido araquidónico de la membrana celular. En
segundo lugar, bloquean la transcripción del mRNA de las citocinas pirógenas. Las escasas pruebas de experimentos indican que el ibuprofeno y
los inhibidores de COX­2 disminuyen la producción de IL­6 inducida por IL­1 y pueden contribuir a la actividad antipirética de los NSAID.

TRATAMIENTO DE LA FIEBRE

Los objetivos del tratamiento de la fiebre consisten, en primer lugar, en bajar el punto de ajuste hipotalámico que ha aumentado y, en segundo,
facilitar la pérdida de calor. La reducción de la fiebre con antipiréticos favorece el alivio de otros síntomas generales como la cefalea, las mialgias y
las artralgias.2023­2­19 12:59 P Your IP is 200.119.165.35
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pueden dañar las plaquetas y el tubo digestivo. Por tanto, se
prefiere el acetaminofeno como antipirético. En los niños se debe utilizar el acetaminofeno o el ibuprofeno por vía oral porque el ácido
acetilsalicílico aumenta el riesgo de síndrome de Reye. Si el paciente no puede tomar antipiréticos orales, se administran preparados parenterales
 segundo lugar, bloquean la transcripción del mRNA de las citocinas pirógenas. Las escasas pruebas de experimentos indican que el ibuprofeno y
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los inhibidores de COX­2 disminuyen la producción de IL­6 inducida por IL­1 y pueden contribuir a la actividad antipirética de los NSAID.

TRATAMIENTO DE LA FIEBRE

Los objetivos del tratamiento de la fiebre consisten, en primer lugar, en bajar el punto de ajuste hipotalámico que ha aumentado y, en segundo,
facilitar la pérdida de calor. La reducción de la fiebre con antipiréticos favorece el alivio de otros síntomas generales como la cefalea, las mialgias y
las artralgias.

El ácido acetilsalicílico y los NSAID por vía oral reducen de manera eficaz la fiebre, pero pueden dañar las plaquetas y el tubo digestivo. Por tanto, se
prefiere el acetaminofeno como antipirético. En los niños se debe utilizar el acetaminofeno o el ibuprofeno por vía oral porque el ácido
acetilsalicílico aumenta el riesgo de síndrome de Reye. Si el paciente no puede tomar antipiréticos orales, se administran preparados parenterales
de NSAID y supositorios rectales de diversos antipiréticos.

Es muy conveniente el tratamiento de la fiebre en algunos pacientes. La fiebre aumenta la necesidad de oxígeno (es decir, por cada 1°C que se
rebasen los 37°C, hay un aumento de 13% en el consumo de oxígeno) y puede agravar el estado de los pacientes con alteraciones preexistentes de la
función cardiaca, pulmonar o del SNC. En los niños con antecedentes de convulsiones febriles o no febriles es necesario el tratamiento enérgico
para reducir la fiebre. Sin embargo, no está claro lo que desencadena las convulsiones febriles y no existe ninguna correlación entre la elevación
absoluta de la temperatura y el inicio de una convulsión febril en niños susceptibles.

En la hiperpirexia, el uso de mantas frías facilita la reducción de la temperatura; sin embargo, éstas no deben usarse sin antipiréticos orales. En los
pacientes con hiperpirexia por enfermedades o traumatismos del SNC (hemorragia del SNC) la reducción de la temperatura central mitiga los
efectos nocivos que el aumento de la temperatura ejerce sobre el encéfalo.

Para una revisión del tratamiento de la hipertermia, véase el capítulo 455.

CUADRO 15­1
Enfermedades autoinflamatorias características de la fiebre

Enfermedad de Still del adulto y juvenil

Síndromes periódicos asociados a criopirina (CAPS)
Poliserositis familiar recurrente
Síndrome de hiper­IgD
Síndrome de Behçet
Síndrome de activación de macrófagos
Vasculitis urticarial normocomplementémica
Miositis por antisintetasa
Síndrome de artritis piógena, piodermia gangrenosa y acné
Síndrome de Blau
Artritis gotosa

LECTURAS ADICIONALES

DINARELLO CA et al .: Treating inflammation by blocking interleukin­1 in a broad spectrum of diseases. Nature Rev 11:633, 2012.

KULLENBERG T et al .: Long­term safety profile of anakinra in patients with severe cryopyrin­associated periodic syndromes. Rheumatology 55:1499,
2016. [PubMed: 27143789]

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