Dr.

Jaime Torres
EVALUACIÓN
GESTACIONAL
 DIAGNÓSTICO EMBARAZO

PRESUNTIVOS PROBABLES CERTEZA

Z
ZZ

4ss

5ss

 Multípara >20ss
 Nulípara >22ss
 Obesa >24ss 6ss
 NUTRICIÓN EN EL
EMBARAZO

+300 kc/d
SUPLEMENTO INICIO DOSIS Ganancia por
IMC Ganancia total (Kg) semana en II y III
trimestre
Pregestacional B.R.: 0,4mg
(3 meses) (400mgr)
12.7-18.2 450 gr
Defecto I trimestre A.R.: 4mg
de tubo neural

>14ss B.R.: 60mgFe 11.5-16 450 gr

SOFe 300 mg
(60mg Fe) A.R.: 120mgFe
Anemia
6.8-11.5 270 gr

>20ss
1gr / día
(>13ss) 5-9.1 230 gr
Preeclapsia
 ATENCIÓN PRENATAL

Precoz
Características Periódico
Integral
Física Enfoque
Reenfocado Violencia familiar
Psicológica intercultural
(Vigilancia, prevención, dx)
Social Aborto Parto vertical
MINSA [ 6 8 1er: 30 min
Número (<15 años) Resto: 15 min
OMS [ 8

Hemoglobina Urocultivo Ags

Primer control Grupo factor PA VHB

(Evaluación, FPP, Glucosa en ayunas VIH TSH
Educación)
Examen de orina VDRL Ecografía I trimestre
(10-14 ss)
 FACTORES DE RIESGO OBSTÉTRICO

SEGUIMIENTO
ALERTA
CONTINUO

Analfabeta - soltera Edades extremas

Nuliparidad Cesáreas
Bajo peso al nacer Aborto recurrente
Pretérmino Cardiopatía
Asma bronquial Hemorragia
Diabetes posparto
Epilepsia Preeclampsia
Parto prolongado TBC - VIH
Tabaco Rh (-) sensibilizada
 PROPEDEÚTICA

FORMULA OBSTÉTRICA
Partos # Hijos
pretérminos/óbitos vivos
G: P:
# Gestaciones Partos a Aborto
(Actual) término ectópico
Mola

1er día última

F.U.R.: _me_n_st_ruació_n_ F.P.P.: ± 40 ss

Confiable Altura uterina

REGLA AU=EG [ 20-34ss
 Exacta
 Regular +7 d AU AU
NAEGELE F.U.R.
No -3 m
 Oligohidramnios  Polidramneos
anticonceptivos 8
Mc DONALD E.G.  RCIU  Macrosomía
(3-6 meses) 7
 Óbito transverso  Embarazo múltiple
JHONSON Ponderado fetal
 Mola
 Miomas
 EXPLORACIÓN ABDOMINAL

Relación de las
partes fetales
ACTITUD FETAL SPP: LCI LEOPOLD
Flexión I II
Posición: Dorso
Situación: Eje (Izquierdo)
(Longitudinal)

• Presentación • Posición
Presentación: Polo • Situación
(Cefálico) fetal
III IV

VARIEDAD DE POSICIÓN
P.R.: Cefálico

Occipucio • Presentación • Encajamiento

 Fp
 Fm
 Fl
 EXPLORACIÓN ABDOMINAL

Espinas ciáticas

-3 I
-2
-1 II
0
+1 III
+2
+3 IV
Estaciones de Lee Planos de Hodge
Encajamiento
 Estación 0 de Lee
 III Hodge [ DBP Espinas ceáticas
 DIÁMETROS FETALES

Antero Posterior Transverso

DBP: 9.5cm

DBA: 12cm

DBT: 9.5cm

Eutócico SOB=9.5cm
I. OF=12cm
Distócico
II.OM=13.5cm
(Deflexión)
III SMB=9.5cm
 PELVIMETRÍA

CD - 1.5cm = CO

Conjugado diagonal: 12 cm
Plano superior

Conjugado obstétrico: 10.5 cm (Promonto subpúbico)

(Promonto retropúbico)
Plano medio

Plano inferior

Biisquiático= 11cm
(Intertuberoso
Biciático=10.5cm
(Interespinoso)
 MADUREZ PULMONAR FETAL

Marcadores

Biofísicos Bioquímicos
Test de FTG (+S)
Clements LC/EFM > 2 (+E)

Aceleran Retrasan
 Preemclamsia  Diabetes gestacional
 RCIU  Isoinmunización RH
 RPM Síndrome de Enfermedad de
 Tabaco, cocaina
aspiración membrana hialina
de líquido
meconial
 DIAGNÓSTICO CROMOSOMOPATÍAS

Ecogenética: 10-14ss Tamizaje >35 años, PAPP-A, β-hCG, eco (TN)

TAMIZAJE I TRIMESTRE
>>
NIVELES DE Β-HCGLIBRE Y PAPP-A EN SANGRE
TAMIZAJE II TRIMESTRE
Pliegue nucal
TN MATERNA EN CASO DE ANOMALÍA FETAL EN
COMPARACIÓN CON FETOS EUPLOIDES
Intestino hiperecogénico
Anomalía β-hCG libre PAPP-A
Longitud de fémur corto
Bioquímica Trisomía 21 ↑↑ ↓↓
Quiste de plexo coroideo

HNN Dilatación pieloureteral bilateral

HQ
DIAGNÓSTICO DE CERTEZA No invasiva

Invasiva ADN fetal

Biopsia Amniocentesis Suero materno
RT Funiculocentesis
corial Precoz
>10 ss >15 ss >18 ss
++ + +++ Aborto
 ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA

•Eco del Primer T: 10-14 sem •Eco del Segundo T: 20-24 sem
<9ss ± 5d
LCC Edad gestacional [ 9-14ss ± 7d
Morfológica
Biometría fetal
Vitalidad del embrión

Eutópico único
Genética (10-14ss) Signo de Diagnóstico MFC

[
TN: Cromosomopatías cabeza de
DTN
limón - banana
Geniturinaria
•Eco del Tercer T: 34- 36 sem •Eco Término T: 37- 40 sem
Crecimiento fetal
Crecimiento fetal
Localización de la placenta
Bienestar fetal
Volumen del líquido
amniótico [ ILA 5-25cm
PM 2-8cm
 MONITOREO FETAL

1h 3 mov
Autocontrol de
Prueba basal movimientos
fetales 2h 10 mov

TEST NO ESTRESANTE

Reactivo FCF basal 110 – 160 lpm

Variabilidad 10 – 25 lpm

Ascensos 20 acele. / 20 min

 MONITOREO FETAL

No
Ausencia de aceleraciones
Reactivo

Test de POSE Perfil biofísico fetal

(Término) Afectación
1. Reactividad (30 ss)
cardiaca (TNST)
- Parto vaginal + Cesárea 2. Movimiento (20 ss)

Origen
Desaceleraciones
02 Respiratorio
Aguda 3.Movimiento (9 ss)
corporal
ACOG. CRITERIOS 4. Tono fetal (7 ss)
Precoz
Frecuencia: 110-160 lat/min
(Dip1) 02 5. Volumen del
Variabilidad: 10-25 lat/min Compr. Cabeza fetal líquido amniótico
DIP 2 Y 3: ausente Crónica
I DIP 1: presentes o ausentes Tardía
Aceleraciones: presentes o

XX
Normal (Dip2)
ausentes
Hipoxia fetal/Insufi. placentaria

Todos los trazadosno clasificados

Variable 10/10 8/10
II como categoría I o categoría III (Dip3) 8/10 LA(N) 6/10 LA
Indeter. Taquicardia Compr. Cordón 4-2/10
Disminución de la variabilidad Continuar
umbilical (Recurrente)
Ausencia de Variabilidad, el embarazo Finalizar el embarazo
cualquiera de los siguientes:
• DIP 2 TNST R TNST NO R
III • DIP 3 Parto vaginal
Patológ.
Cesárea
• Bradicardia (FCF<100)
Patrón sinusoidal
 MONITOREO FETAL

Prueba de oro
SFA: Estado fetal no
tranquilizador

Anteparto Intraparto
Doppler
Microtomía – Cuero cabelludo
Ateria Insuficiencia (PH fetal)
uterina placentaria pH en sangre fetal
Ateria
O2 leve
umbilical
pH < 7,25 pH < 7,20-7,24 pH < 7,20
ACM O2 moderado

Ductus
O2 severa
venoso Extracción
Repetir el pH Repetir el pH fetal
en 60 min en 20-30 min urgente
 ABORTO
Definición Clasificación y Dx Tratamiento
Médico
<22ss Aborto terapéutico

<500gr Tacto vaginal

Aborto séptico
Recurrente → 3 o más abortos AMEU LEGRADO
OCI OCI
Cerrado Abierto
Epidemiología
1ra← Amenaza Aborto Curso Consumado
Aborto Frustro CID
EcoTV
Etiología
<12ss → Precoz (80%)
CERCLAJE
+Restos −Restos
Membranas Membranas
íntegras Rotas

Aborto Aborto
Gestación no evolutiva Incompleto Completo
Mc Donald
Aborto Aborto
Inminente
1°
Inevitable
>12ss → Tardío (20%)
Anembrionado 2°
Incompetencia cervical Acárdico
3°
 EMBARAZO ECTÓPICO
Definición Algoritmo Dx y terapéutico

+ = Heterotópico

Factores de riesgo βHCG Cuantitativo

1500ui
 EPI (3500ui)
 Qx tubárica previa βHCG EcoTV 2
Seriado 1
 DIU Meseta
x2
 Endometriosis 48h
3
Tabaco y duchas
vaginales Embarazo
Localización Ectópico
No roto Roto Shock (↓PA)
Peritoneales +
(Estable) (Inestable)

Metotrexate Laparoscopía Laparotomía

 SG < 4cm Salpingostomía Salpingectomia
 Acárdico
 No líquido AP→ “Arias
 ↓βHCG
Stella”
 ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

Premaligna=Mola Maligna=NTG
Mola previa

Total Parcial
(15-20%)
Etnia ↑
Mola previa (+++) Edad materna
Edades extremas avanzada

Estado socioeconómico
bajo
Dieta hipoproteica y B9

Embrión / Embrión

Ecografía FIGO
MTX QT <7
Mono

I II III IV
βhCG
Seriado Histerectomía
≥7 QT (Poli)
EMA-ViCi
AMEU hCG hCG hCG hCG hCG hCG hCG hCG
Evacuación LU 1-2ss 1-2ss 1 mes 1 mes 1 mes 1 mes 1 mes 1 mes

Histerectomía
48 horas Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal  HCG 100mil  Metástasis (IV)
 TE 4 meses  Fracaso QT
6 meses
 E 40 años  Embarazo T
 PLACENTA PREVIA
Definición Diagnóstico

Factores de riesgo

Edad / paridad aumentada Ecografía: TransVag Tacto vaginal

Legrado uterino RMN
Gestación múltiple
Zona de alturas

PP + Qx Uterina = Acretismo placentario→

Complicaciones
Maternas
Tratamiento
 Shock
III II I
 RPM
IV
 Acretismo
placentario
Perinatales
 Prematuridad
Oclusivo No oclusivo
 RCIU

Cesárea Parto vaginal

 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
Factores de riesgo Diagnóstico - Clasificación
 Idiopático

Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3

<10% 10-30% 30-50% >50%

 Trauma
obstétrico

Complicaciones Tratamiento
Shock Atonía Uterina IRA
Maternas
CID Síndrome de Sheehan Cesárea de emergencia

Óbito fetal RCIU

Perinatales
Prematuridad Parálisis cerebral
 ROTURA UTERINA

 Cicatriz de Cesárea  Parto traumático

 Miomectomía / LU  Sobredistensión uterina
 Inducción TdP (Oxitocina)  DPP

↑ Tono ↓ Tono

Inminente Consumada

Distensión del
segmento uterino  Dolor abdominal súbito
(ANILLO DE BANDL)  Cese de DU - SFA
 Signo de Frommell  Signos de shock
 Partes fetales palpables fácilmente
Tratamiento
Cesárea de emergencia Laparotomía Histerectomía
 VASA PREVIA
Definición Factores riesgo

I Inserción velamentosa
del cordón umbilical

II Placenta Succenturiata

Diagnóstico

Amniotomía

32 semanas

Tratamiento

Cesárea
 HEMORRAGIA POSPARTO
Definición

Clásica Actual
Código rojo obstétrico
A B C D E

Enfoque de las 4 T’s

ÍNDICE DE SHOCK
Tono Trauma Tejido Trombina
> 0.9

Pérdida de Presión Grado del Cristalodes a Objetivos del TTO

Sensorio Perfusión Pulso
volumen % sistólica shock infundir
10 inicial
10-15%  Frecuencia cardiaca
Normal Normal 60-90 >90 compensado
500-1000mL < 90 Ipm
16-25%
Normal y/o Palidez, 3000-
 Presión sistólica
1000-
1500mL
agitada frialdad
91-100 80-90 Leve
4500mL 14 14 > 90 mmHg
26-35% Palidez,
4500-
Estado del sensorio
1500- Agitada frialdad, 101-120 70-79 Moderado
2000mL sudoración
6000mL normal
Palidez, 16  Gasto urinario
>35% frialdad,
Letárgica o > 0.5 cc/kg/hr
sudoración, >120 <70 Severo >6000mL
>2000mL inconsciente llenado
capilar>3seg
 HEMORRAGIA POSTPARTO
T: Tono Etiología y Clínica T: Trauma
Atonía Trauma canal parto
70% 20%

T: Tejido
T: Trombina
Retención de
tejido placentario Coagulopatías
9% 1%
 HEMORRAGIA POSTPARTO
T: Tono Factores de riesgo T: Trauma
Atonía Trauma canal parto
70% 20%

T: Tejido
T: Trombina
Retención de
tejido placentario Coagulopatías
9% 1%
 HEMORRAGIA POSTPARTO
T: Tono Tratamiento T: Trauma
Atonía Trauma canal parto
70% 20%

T: Tejido
T: Trombina
Retención de
tejido placentario Coagulopatías
9% 1%
 HEMORRAGIA POSTPARTO
Inversión uterina Acretismo placentario

Defecto de la membrana nitabuch →

Factores de riesgo Diagnóstico

• Retención de
placenta
• Hemorragia
posparto
Manejo → Johnson

Ecografía TV
RMN

Laparotomía
Huntington Acreta
Spinelli
Increta Percreta
 ESTADOS HIPERTENSIVOS Definición
Preeclampsia típica HTC Sobreagregada con Preeclampsia
>20ss

HIPERTENSIÓN + PROTEINURIA
• PAS ≥ 140 • ≥ 300 mg/24h
• PAD ≥ 90 • Proteína/Cr≥0.3
• Al menos 2 tomas, • Tira reactiva +
separadas por 4 horas

Preeclampsia atípica
Trombocitopenia
(< 100 000 u/L)
>20ss Insuficiencia Renal
(> 1.1 mg/dl) (x2)
Hipertensión Función hepática alterada o
(x2) TGO, TGP
• PAS ≥ 140
• PAD ≥ 90 Edema pulmonar
• Al menos 2 tomas,
separadas por 4 horas Síntomas cerebrales
o visuales (CED)

AUSENCIA DE PROTEINURIA
 PREECLAMPSIA Fisiopatología

Mala invasión del

trofoblasto

Insuficiencia útero
placentaria

↑Q ↓Q
Oligohidra
RCIU
mnios

↓R ↑R
↑Permeabilidad ↑TxA2 ↑Endotelina
Disfunción
vascular endotelial sistémica ↓ON ↓PGI2
↓Vol. Plasmático

↑Q ↓Q

↓R ↑R
 PREECLAMPSIA Predictores
Clínicos (FR) Ecográficos
Bioquímicos
Doppler de Arteria Uterina
Cociente sFlt1 / PGIF
< 38: bajo riesgo
> 85: alto riesgo
preeclampsia precoz
> 110: alto riesgo de
It IIt preeclampsia tardía

 Embarazo múltiple IP Notch PD

 IMC pregestacional > 30kg/m2
 Nuliparidad Características
 Técnicas de reproducción asistida maternas, historia MAP PIGF UtPI
médica y obstétrica
 Enfermedad renal crónica
 Edad materna <15 años y >40 años
Evaluación de riesgo combinado a
las 11-13⁶ semanas

Riesgo bajo Riesgo bajo

<1/100 <1/100

CPN habitual Aspirina 150mg

Hasta las 36ss
 Diagnóstico PREECLAMPSIA Complicaciones
Clínica Síndrome de Hellp

Criterios de severidad

Plaquetas
< 100 mil

Cr > 1.1 TGO > 70

Cefalea Edema
Escotomas Agudo
Dolor abdominal Pulmón

PAS 160
Eclampsia
PAD 110

↑↑ PA
ACV IRA RCIU
RCIU
Hemorrágico
Proteinuria severa
 Tratamiento PREECLAMPSIA Prevención
Mayores Menores
Preeclampsia Aumentar vigilancia Aumentar vigilancia
SIN
Signos de
severidad
Continuar embarazo Continuar embarazo

Terminar el embarazo 12
22ss 34ss 37ss 40ss
Preeclampsia
CON
Signos de Sugerimos terminar Terminar el embrazo
severidad el embarazo
0ss 12ss 14ss16ss20ss 40ss
FINALIZAR GESTACIÓN INMEDIATA
 Toma de presión arterial en c/CPN
Trabajo coordinado y  Control de peso en c/CPN
simultáneo de todo el
equipo de salud
100-150mg
Nifedipino Labetalol Hidralazina Metildopa IECA – ARA II

Sulfato de magnesio 20%

Niveles terapeúticos

Concentración sérica de magnesio

Preeclampsia severa
Evitar una mEq/L Efecto
Eclampsia
muerte materna
HELLP 4-7 Rango terapeútico
>7 ROT
ROT
>10 FR Antídoto
>25 FC
 ITU Y GESTACIÓN
Etiología Diagnóstico Complicaciones

Cistitis Pielonefritis

Epidemiología
Examen
de orina
BA
Urocultivo

Patogenia Tratamiento Prevención

ITU Recurrente
BA=Cistitis Pielonefritis
 CORIOAMNIONITIS
Etiología Patogenia Diagnóstico

Clínica Subclínica Clínico Gold standar

LA

Laboratorio

Factores de riesgo Complicaciones Tratamiento

Maternas Parto vaginal

Fetales Antibióticos
 ENDOMETRITIS
Etiología Diagnóstico

Sepsis

Factores de riesgo Tratamiento Prevención

24-48 h
Afebril Fiebre
 MASTITIS
Etiología Epidemiología Tratamiento

10%
(2-4ss)

Diagnóstico Complicaciones
Diferenciales Absceso puerperal

Congestiva Ca Inflamatorio Congestiva Piel Necrosis

Drenaje

Flogosis
Dolor
Eritema
 DISTOCIAS

Fase latente prolongada

Nulípara > 20h
Multípara > 14h
Fase activa prolongada
Nulípara < 1.2cm/h
< 1cm/h
Multípara < 1.5cm/h
Detención secundaria
Dilatación > 6cm
4h→Regular 6h→Irregular
Parto Descenso prolongado
lento Nulípara < 1cm/h
Multípara < 2cm/h
Expulsivo prolongado
Nulípara > 2h Multípara > 3h
Alumbramiento prolongado
Espontáneo > 30 min
Activo > 15 min
Parto precipitado
Nulíparas Dilatación y
descenso > 5cm/h
Parto Multípara Dilatación y
rápido descenso >10cm/h
 DISTOCIAS

FETALES
Cesárea
PODÁLICO Parto vaginal
MULLER ROJAS LOVSET

Hombros
Nalga Nalga Nalga
pura Completa Incompleta
+++ + ++
TRANSVERSO PROLAPSO CORDÓN: SFA
BRACHT MAURICEAU

Cabeza
Prematuridad Procúbito Procidencia
 DISTOCIAS
FETALES

 Obesidad
DISTOCIAS HOMBROS Macrosomía  Diabetes gestacional
 Embarazo prolongado

WOODS GASKIN
MC ROBERTS ZAVANELLI

1 2 JACQUEMIER
3
 DISTOCIAS
FETALES

SOB= 9.5 cm

Occipucio DEFLEXIONES

SINCIPUCIO (I) FRENTE (II) CARA (III)

PR BREGMA NARIZ MENTÓN
DM OF=12cm OM=13.5cm SMB=9.5cm

Mentón Anterior Mentón Posterior

Parto Cesárea
Vaginal
Parto vaginal Cesárea
 DISTOCIAS

PÉLVICAS

ESTRECHEZ PÉLVICA DESPROPORCIÓN CEFALO PÉLVICA

Conjugado CALDWELL MOLOY

diagonal
<11.5cm Eutócicas
Superior

Conjugado
obstétrico
<10cm
Diámetro DISTOCIA DEL CANAL BLANDO
Inferior Medio

biciático +++
<9cm  Miomas
Distócicas
Diámetro
biisquiático
<8cm

 Condilomas
+++
 Tabiques
 DISTOCIAS

DINÁMICAS HIPERDINAMIA HIPODINAMIA DISDINAMIA

Frecuencia Taquisistolia Bradisistolia
I 2 Marcapasos
> 5/10 min < 2/10 min
Intensidad Hipersistolia < Hiposistolia
II 3 Marcapasos
> 50 mmHg 20 mmHg
Tono Hipertonia Hipotonía III 4 o + Marcapasos
> 12 mHg < 8 mHg
Inversión
triple
Tocolisis Oxitocina
gradiante
EV descendente

Primaria Secundaria
 DISTOCIAS

INDUCCIÓN DEL PARTO PARTO INSTRUMENTADO CESÁREA

VACUUM FORCEPS EMERGENCIA ELECTIVA

Hamilton Misoprostol
Oxitocina endovenosa T PreT
Estado fetal no Distocias
↓↓Expulsivo tranquilizador DCP
Indicaciones Contraindicaciones Indicaciones Condiciones DPP Miomectomía
Hemorragia Cesareada 2 o
 Gestación  Estado fetal no  Maternas  Dilatación 10cm
severa más veces
prolongada >42ss tranquilizador
 Agotamiento Membranas rotas Prolapso de VIH (CV>1000
 Preeclamsia  Placenta previa materno cordón copias)
oclusiva  Compatibilidad
leve > 37ss  Cardiopatías Placenta previa
 Vasa previa céfalo térmica
 RPM > 34s  Preeclampsia oclusiva
Cabeza flexionada
 Miomectomía
 Obito  Cesareada 2 o
 Maternas  Vejiga vacua
>80k 1gr
más veces  Estado fetal no 60 min
tranquilizador >80k 2gr
 Herpes genital activo antes con
cefazolina <120k 3gr
 Cáncer cervical Profilaxis
avanzado antibiótica
 ENFERMEDADES
INTERCURRENTES
 VIH Y GESTACIÓN
Transmisión vertical Prevención
>14ss Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Efavirenz (EFV)
1.
>12ss Tenofovir (TDF) + Emtricitabina (FTC) + Raltegravir (RAL)
Diagnóstico Pareja discordante

Parto vaginal 300 mg de AZT Cesárea

Escenarios  CV < 1000 copias m/L  CV>1000 copias m/L
2.  D> 4 cm  No CPN
Escenario I
 Membranas rotas  No TAV

Escenario II Zidovudina Zidovudina + Lamivudina + Nevirapina

3.
x 4ss x 6ss 0,3,7 días
Escenario III
Formula maternizada
4. Lactancia
No materna
Vendaje compressivo
Cabergolina 1 mg DU

Directa Cruzada
 DIABETES GESTACIONAL
Patogenia Lactógeno placentario Diagnóstico
Factores de riesgo 1ra consulta
 >35 años Glicemia en Ayunas
 Antecedente familiar de diabetes Hemoglobina glicosilada
G. Ayunas > 126 mg O Glicermia al Azar G. Ayunas < 92 mg
 Obesidad (IMC > 30)
HbA1C > 6,5%
 Abortos - Óbitos G. Azar > 200 mg G. Ayunas ≥92 y
24-28 ss
 Macrosomía fetal ≤126 mg
PTOG 75g
 Síndrome de ovario poliquístico 1 G. Ayunas 92 mg
Diabetes Diabetes 1h 180 mg
Complicaciones pregestacional gestacional paso 2h 153mg

Maternas Fetales RN Adulto Diabetes

gestacional

1er trimestre 2do trimestre 3er trimestre

Factores de riesgo universal No evaluadas,
macrosomía y/o
polihidramnios

Test de O’Sullivan
< 140 mg/dL 50g de glucosa y
valorar en 1h

Normalidad ≥ 140 mg/dL 2 pasos

Tratamiento PTOG 100 g y
determinaciones
 Dieta basal, 1h, 2h, 3h
 Ejercicio ≥ 2 valor por
Todos los valores 1 valor por encima encima del punto
bajo el punto de del punto de corte de corte
 Insulina corte
Repetir PTOG en 3 ó Diabetes
Glibenclamida Normalidad 4 semanas gestacional
 TBC Y GESTACIÓN

Gestante de Alto Riesgo TBC latente TBC sensible

Obstétrico
Riesgo
PPD
✓
✓ H 6-9 m OMS CDC
✓ R 4m 2 (HREZ) 4 (H3R3) 2 (HRE) 7 (HR)
Isoniazida HR 3 m 6m 9m
B6 (↓Neuropatía)
TB con infección Esquema para TB extrapulmonar TBC resistente
por VIH/SIDA  Estandarizado
2 (HREZ) 10 (HR)  Empírico
 Individualizado
2 (HREZ) 7 (HR) 12 m
 Esquemas acortados
9m Corticoides
Miliar TBC Sensible
>2ss Tratamiento
 Estreptomicina
TBC Resistente
H: Isoniacida R: Rifampicina
E:Etambutol Z: Pirazinamida  Fluoroquinolonas BK Cultivo +
COVID 19 Y EMBARAZO

Tos Control
No
Cefalea prenatal
Fiebre normal

Sí

Test/diagnóstico para descarte de SARS-CoV-2

+
Riesgo
Elevado
-
+ Riesgo
Moderado

-
Riesgo
leve
 HEPATOPATÍAS EN GESTACIÓN

HIPEREMESIS COLESTASIS SÍNDROME ESTEATOSIS

CARACTERÍSTICA PREECLAMPSIA
GRAVIDICA GRAVÍDICA HELLP HEPÁTICA
INCIDENCIA < 2% < 10% 2-8% 0.1-0.6% 1:10,000
II-III trimestre
PRESENTACION I trimestre III trimestre II-III trimestre III trimestre
O después parto

CLÍNICA

Plaquetopenia, Plaquetopenia,
Fosfatasa
Transaminasas Plaquetopenia, hemolisis, hipoglicemia,
LABORATORIO alcalina y ácidos
elevadas proteinuria elevación de elevación
biliares elevados
transaminasas transaminasas

49
 DERMOPATÍAS EN GESTACIÓN

Momento de
Dermatosis Clínica Diagnóstico Tratamiento
aparición
Colestasis Clínico. Apoyo con Ácido
gravídica Tercer ursodersoxicólico
niveles de ácidos
trimestre
biliares y pruebas
hépáticas Parto vaginal

Segundo o Estudio
Herpes gestacional histopatológico
tercer Antihistamínicos
trimestre. con + corticoides VO
Posparto inmunofluoresce
ncia directa

Prurigo del Primer Corticoides

embarazo trimestre Clínico tópicos
 EPILEPSIA EN GESTACIÓN

Tratamiento
Efectos del embarazo sobre la epilepsia  Monoterapia
Disminución de niveles Aumento de la  ↓Dosis
plasmáticos de FAE frecuencia de crisis  ↓ Teratogenicidad
 Dosaje sérico

Efectos sobre el embarazo

Hemorragias- Hiperémesis RPM
Anemias grávida
Lamotrigina Fenitoína Valproato
Carbamazepina
Levetiracetam Fenobarbital Topiramato

Incremento del riesgo

Efecto sobre el feto
RCIU Prematuridad Malformaciones
(DTN –
orofaciales)
PARTO EUTÓCICO
 PARTO EUTÓCICO PERIODOS

Inicio del
trabajo de Dilatación Alumbramiento
Expulsivo
parto

Fase latente Fase activa

I II III
CURVA DE FRIEDMAN
PERIODO DE DILATACIÓN CURVA DE FRIEDMAN
 PERIODO DE DILATACIÓN FASES

FASE ACTIVA
FASE LATENTE Tiempo transcurrido desde los 4 hasta los
10 cm de dilatación, momento donde se
Es la fracción de tiempo que va desde
inicia el segundo período. Mayor velocidad
el inicio del trabajo de parto hasta
de dilatación.
alcanzar una dilatación de 4 cm. Sub Fase de Aceleración: de 4 a 6 cm
Sub Fase de Pendiente Máxima: de 6 a 9 cm
Sub Fase de Desaceleración: de 9 a 10 cm

10

8
Dilat. nulípara
Desc. nulípara
dilatación cervical (cm)

7
Dilat. multípara
Desc. multípara
6

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
tiempo en trabajo de parto (hrs)
PERIODO DE DILATACIÓN VELOCIDADES Y TIEMPOS

PARÁMETRO NULÍPARAS MULTÍPARAS

Fase latente 20 horas 14 horas

Velocidad de dilatación
1.2cm/hora 1.5 cm/hora
en fase activa

Fase de desaceleración 3 horas 1 hora

Descenso 1 cm/hora 2 cm/hora

Para OMS 1cm/hora, sin importar la paridad

PERIODO DE DILATACIÓN CAMBIOS CERVICALES
PERIODO DE DILATACIÓN CAMBIOS CERVICALES
PERIODO DE DILATACIÓN CAMBIOS CERVICALES
 DILATACIÓN
PERIODO Y BORRAMIENTO
DE DILATACIÓN DILATACIÓN eoINCORPORACIÓN
INCORPORACIÓN

Nulípara

Multípara
PERIODO DE DILATACIÓN ALTURA DE PRESENTACIÓN

Encajamiento: al alcanzar el III plano o el plano 0

Planos de Hodge Planos de De Lee
PERIODO EXPULSIVO DEFINICIÓN

 Es el paso del feto por el canal

de parto.
 Tiempo máximo de 2 horas
para las nulíparas, y 1 hora para
las multíparas.
 Ocurren los mecanismos o
movimientos cardinales del
parto.
PERIODO EXPULSIVO SINCLITISMO

Se refiere a la relación de la
sutura sagital con el pubis y el
promontorio. Debe estar en el
medio entre estas estructuras.
 PERIODO EXPULSIVO MECANISMOS DEL PARTO

Altura de presentación a nivel del III plano o en 0

Ofrecer el diámetro suboccipito bregmático (9.5cm)

a los menores diámetros del canal pélvico

1. Encajamiento
2. Descenso
3. Flexión
4. Rotación Interna
5. Extensión
6. Rotación Externa
7. Expulsión

Colocar menores diámetros a los planos transversos

Restitución para la cintura bi acromial

PERIODO DE ALUMBRAMIENTO

DEFINICIÓN

Se inicia con la expulsión

del feto y termina con la
separación o
desprendimiento de los
anexos, y su expulsión.

MECANISMOS

 Desprendimiento placentario.
 Separación del corion y amnios.
 Hemostasia del lecho
placentario.
 Expulsión placentaria.
PERIODO DE ALUMBRAMIENTO MECANISMO
MECANISMO DEL ALUMBRAMIENTO
Disminución volumen uterino

Contracción uterina

Acortamiento fibras musculares uterinas

placenta no se acorta

Fisuras del lecho placentario

Hematoma retroplacentario

Desprendimiento y expulsión de la placenta

Pérdida hemática (<500 cc). Duración normal: <30'
 PERIODO DE ALUMBRAMIENTO MECANISMOS DE HEMOSTASIA

 Fase de miotaponamiento:
ligaduras vivientes de Pinard.

 Fase de trombotaponamiento:
el fibrinógeno de la placenta
hace trombosar los vasos
uteroplacentarios. Activación
de la cascada de la coagulación
de forma local.

 Fase de contracción uterina

fija.

ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO

Al expulsar el hombro anterior, colocación de 10UI/IM de oxitocina.

Tracción controlada del cordón.
 PERIODO DE ALUMBRAMIENTO SIGNOS DE DESPRENDIMIENTO y DESCENSO

Útero globuloso y firme

Sangrado
Signo de Schröeder: elevación del útero
supraumbilical
Signo de Kutsner: al traccionar fondo
uterino hacia arriba, la pinza no asciende
Signo de Ahlfeld descenso de la pinza
espontáneamente

Signo de Schröeder

Signo de Kustner Signo de Ahlfeld

 PERIODO DE ALUMBRAMIENTO MECANISMOS DE EXPULSIÓN

A. Mecanismo SCHULTZE
 60-70%
 cara fetal
 hematoma inicio central

B. Mecanismo DUNCAN
/  30-40%
 cara materna
 hematoma inicio periférico
 PARTO PRETÉRMINO
Definición Epidemología Algoritmo Dx - Tratamiento
Criterios de edad gestacional
Organización Mundial de la Salud (OMS)
AMENAZA PARTO PRET. PARTO PRETERMINO
Pretérmino <37 ss
Pretérmino moderado a tardío 32 a 37 ss • Borramiento ≤50% • Borramiento > 50%
• Dilatación ≤2cm • Dilatación > 2cm
Muy pretérmino 28 a 32 ss
Extremadamente pretérmino <28 ss
Colegio Americano de Ginecoobstetricia (ACOG)
MARCADORES ECOGRÁFICOS
Pretérmino <37 ss+0 ss
• Longitud cervical
Pretérmino tardío 34+0 a 36+6 ss
Pretérmino temprano <34+0 ss

>30 mm 20-30 mm <20 mm

Factores Riesgo
Alto riesgo BAJO MARCADORES
• FIBRONECTINA ALTO
RIESGO BIOQUÍMICOS RIESGO
✓ Historia de parto prematuro
✓ Insuficiencia cervical
✓ Gestación múltiple
− +
24 – 34 semanas
→ Infección
→ Sobredistensión
→ Hemorragia
CORTICOIDES + TOCÓLISIS

Patogenia
Infección
Prevención
decidual/amnios/corion
Suplementos de
progesterona vaginal
TNF / IL 1
✓Embarazo a las 16-24 semanas
de gestación con un parto
Uterotónicos Proteasas / prematuro previo
(PG, endotelina) apoptosis
✓Mujeres ≤ 24 semanas de
gestación con una longitud
Cambio cervical
cervical corta (≤ 20 mm
Contracciones Ruptura
membranas
 EMBARAZO POSTÉRMINO
Definición Factores de riesgo Tratamiento
✓ Término tardío: 41+0 a
41+6 semanas 1.Antecedente previo (RR > 2) INDUCCIÓN TDP
✓ Término completo: 39+0 a 2.Nulípara – añosa
40+6 semanas. 3. Etnia caucásica no hispana
✓Término temprano: 37+0
BISHOP
4. Sexo fetal masculino
a 38+6 semanas 5. Obesidad materna
6. Anencefalia BISHOP MODIFICADO
✓ Postérmino: ≥42+0 semanas 7. Insuficiencia suprarrenal 0 1 2 3
✓ ≥294 días desde FUR
A-P −3 −2 −1,0 +1, +2
✓ ≥ 14 días desde FPP Complicaciones
Borramiento 0-30 40-50 60-70 ≥80
 Macrosomía
Epidemiología  SD de posmadurez Consistencia Firme Medio Blando
 Oligoamnios
Complica al 10% gestaciones  SALM
Dilatación Cerrado 1-2 3-4 5-6
 Hipoglucemia
Etiología  Policitemia
Posición Posterior Media Anterior

Frecuente: error Cálculo EG

Parámetro ≤6 >6
Trimestre Discrepancia
biométrico
Misoprostol Oxitocina
I trimestre LCC +/- 7 días
FUR
Oxitocina
II.trimestre DBP +/- 14 días
Cesárea
III.trimestre LF +/- 21 días
 ISOINMUNIZACIÓN Rh
Generalidades Algoritmo Dx Tratamiento
Rh − Coombs −

ABO Rh
Coombs + Vigilancia

Profilaxis
Fisiopatología > 1/16 < 1/16

SRE
m a t er n o
Ecografía
Agl uti ni nas Doppler
Hem atí es
ACM
Rh+
Vel. Vel >1.5 Anemia
IgG <1.5
Cordocentesis

Expectante HTO>30% HTO<30%

<35 ss ≥35 ss

Terminar
Transfusión intrauterina
embarazo
 EMBARAZO MÚLTIPLE
Clasificación Factores de riesgo Presentación
Versión cefálica externa

+ -
Bicigótico Monocigótico
Cef-Cef Cef-Pod
Bicorial <3 d
biamniótico PARTO VAGINAL CESÁREA
2 cefálicos (<32ss) 1 nocefálico
Monocorial 4-7 d
biamniótico Monoamniótico
1 cefálico (>32ss)
Siameses
Monocorial 8-13 Biamniótico Trillizos
d
monoamniótico
Siameses >14 d Complicaciones Monocigótico (Monocorial)
Secuencia TRAP

Evaluación Síndrome de
transfusión
feto-fetal
Bicorial Monocorial

It Etapa 1
ESTADIFICACIÓN DE QUINTERO
Oligohidramnios y polihidramnios
Etapa 2 Ausencia de vejiga
Etapa 3 Doppler anormal
Etapa 4 Hidropesía fetal
Signo de lambda Signo de T invertida Etapa 5 Muerte
 RUPTURA PREMATURA MEMBRANA
Definición Algoritmo Dx y Terapéutico

Factores de riesgo

→Infección
Papel de Test de Fern Test de
Nitrazina Amnisure
→Sobredistensión

Hospitalización
Corioamnionitis
→Hemorragia Fiebre
FC > 100
<24ss <24-34ss <24-34ss LCF > 160
Complicaciones
Reposo Corticoides Inducción
✓ Prolapso de cordón Expectante Parto Finalización
umbilical inmediata del
✓ Desprendimiento de la embarazo
placenta
ATB profilácticos: Ampilicina + Eritromicina
✓ Corioamnionitis
 RCIU
Definición Clasificación
<P10 I Simétrico 32ss II Asimétrico

<P3 Doppler
alterado
Diagnóstico N N
 Ecografía
 Cromosomopatías +++  Preeclamsia +++
AU↓ +S→CA
 TORCH (CMV)  Insuficiencia placentaria
+E→LA↓
 Doppler
 Desnutrición materna
 Tóxicos (Alcohol)
Arteria
Arteria
Uterina Umbilical
Evaluación
ET Control EG Vía
Arteria
Cerebral I 1 vez cada ss 37 ss Parto vaginal
Media

II 2 veces cada ss 34 ss Cesárea

Ductus
Venoso III Cada 24 h 30 ss Cesárea

IV Cada 12 h 26 ss Cesárea
 PATOLOGÍA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO

Síntesis
POLIHIDRAMNIOS OLIGOHIDRAMNIOS
1. Materno <20ss
 Trasudado 3 Definición ILA>25cm PM>8cm ILA<5cm PM<2cm
2. Fetal
 Orina Etiología
>20ss 1
3. Excreción 2
Deglución

Ecografía

Vol Complicaciones

1 litro
(T)
ILA PM Tratamiento AINES
(Phelan) (Chamberlain)
5-25 cm 2-8 cm
 EMBOLISMO DE LÍQUIDO AMNIÓTICO

Definición Diagnóstico

CID
Factores de riesgo

Tratamiento
 HIPEREMESIS GRAVÍDICA
Patogenia Complicaciones
Predomina la teoría hormonal (↑beta Maternas:
HCG mayor riesgo) ✓ Alcalosis metabólica hipoclorémica
✓ Hipokalemia
✓ Síndrome de Mallory Weis
Factores de riesgo ✓ Insuficiencia hepática
✓ Trastornos de la coagulación
✓ Nuliparidad ✓ La complicación más severa es → Encefalopatía de
✓ Obesidad Wernicke
↓
✓ Embarazo gemelar Tiamina (B1)
✓ Mola
✓ Cuerpo lúteo derecho Fetales:
✓ Restricción del crecimiento intrauterino
✓ Bajo peso al nacer
Diagnóstico ✓ Parto prematuro
✓ Pérdida de peso >5 %
✓ Deshidratación
Tratamiento
✓ Hipotensión ortostática
Dieta: Fármacos:
✓ Desnutrición
✓ Cetonuria Hidratación:
 ANEMIA EN EL EMBARAZO
Definición Diagnóstico

I o III Trimestre <11 gr/dl

II Trimestre <10.5 gr/dl

Epidemiología VCM <27

VCM <100
El 30 % de gestantes Microcítica Hipocrómica
padecen de anemia
(ENDES 2019).
Ferritina
Es un problema de salud
pública
Prevención Tratamiento
Etiología

El tipo más 60 mg/día 120 mg/día

frecuente es la (1 tab SOFe) (2 tab SOFe)
anemia ferropénica
 ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO

GENERALIDADES
2-3%

 ↑ hiperplasia
 ↑ TSH, T4
 ↑ TBG
 ↑ Captación de yodo

 Desarrollo del SNC

 Crecimiento fetal
 Maduración del sistema CV
 Regulación termogénesis
 Control metabólico
 ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO

HIPOTIROIDISMO HIPERTIROIDISMO

ETIOLOGÍA  Tiroiditis Hashimoto  Enf. Graves Bsedow

 Deficiencia de Yodo  Bocio multinodular tóxico
 Cirugía previa  Enf. trofoblástica

DIAGNÓSTICO

 ↓T4  ↑ T4
 ↑ TSH  ↓ TSH

TRATAMIENTO  Levotiroxina 0.15 mg/día  Propiltiouracilo I t

 Hipotiroidismo subclinico
 Metimazol II- III t
 Refractarios: Cirugía
 Contraindicado: Yodo radioactivo
 No tratar: hiperemesia
gravídica – tiroiditis subaguda
 CARDIOPATÍAS MATERNAS Y EMBARAZO

CAMBIOS FISIOLÓGICOS DIAGNÓSTICO

 DPN
 Sincope de esfuerzo
 Cianosis
 Soplo diastólico
 Soplo sistólico fuerte
 Cardiomegalia
evidente
 Arritmia intensa

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO

CLASIFICACIÓN FUNCIONAL - NYHA
Clase funcional III y IV o cianosis materna
I Asintomática 0.1 %
Obstrucción en el corazón izquierdo
II Disnea de grandes esfuerzos 0.5 %
Fragilidad aórtica (síndrome de Marfan)
III Disnea de mínimo esfuerzo 5.5 %
Historia previa de evento cardiaco adverso
IV Disnea de reposo 6%
Funcion ventricular disminuida (FE < 40%)
 Insuficiencia cardiaca congestiva
 Edema agudo de pulmón  28 – 32 semanas  Parto prematuro
 Embolia pulmonar  Parto  Retraso del crecimiento intrauterino
 Muerte súbita  Puerperio  Pérdida del bienestar fetal
 Endocarditis  Mortalidad perinatal
 CARDIOPATÍAS MATERNAS Y EMBARAZO
MANEJO

PRECONCEPCIONAL EMBARAZO PARTO PUERPERIO

 Evaluar la función  Restriccion ejercicio

cardiaca  Evitar calor excesivo  Parto vaginal a termino
 Parto instrumentado  Control fluidos
 Asesoramiento  Dieta hiposodica
 Cesárea (EAP)  Deambulación precoz
 Vacunas  Evitar: anemia,
 Buena analgesia  Medias elásticas
infecciones, ansiedad
 Decúbito lateral  Continuar LM
 Controles periódicos
 Profilaxis de endocarditis  Monitorización PA - ECG
 Profilaxis de fiebre  Evitar sangrado excesivo
reumatica

MORTALIDAD: CARDIOPATÍAS ADQUIRIDAS MORTALIDAD: CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS

• Estenosis mitral (I-II) o bioprotesis (1%)

• Prótesis mecánica (2-4%).
• Coartación de aorta (9%).
• Estenosis mitral (III – IV) (4- 5%)
• Hipertensión pulmonar y el síndrome
• Estenosis mitral + FA (5-15%)
de Eisenmenger (25-53%).
• Estenosis aórtica (15-20%)
• Síndrome de Marfan (50%).
• Infarto de miocardio (30-40%).
• Miocardiopatía dilatada perinatal (25-50%)
• Hipertensión pulmonar (25-50%)
 ↓ Albúmina FÁRMACOS Y TÓXICOS
↑ Fco libre
↑ pH ↓Motilidad FÁRMACOS INDICADOS CONTRAINDICADOS
gastrointestinal ATB Beta
Beta lactámicos,
lactámicos (PNC), Tetraciclinas, quinolonas
Tetraciclinas, quinolonas
↑ Absorción SC e Distribución ↑↑ FG macrólidos
macrólidos metronidazol
metronidazol
IM ↑↑ Flujo Renal
AINES
AINES Indometacina
Indometacina >>32
32ssss
Absorción Excreción
Malaria Cloroquina
Cloroquina Primaquina
Primaquina
Biotransformación AR Hidroxicloroquina
Hidroxicloroquina Metotrexate
Metotrexate
Valproato
Carbamazepina
↑↑ CYP Topiramato
↑ Conjugación Epilepsia Valproato
Warfarina (I--III
Carbamazepina
Heparina (HBPM)
trimestre)
Topiramato
IECAS - ARA II
FDA Trombosis Heparina labetalol
Metildopa, (HBPM) Warfarina (I--III trimestre)
Nitroprusiato
Antimicótico Anfotericina b Nitroprusiato
Fluconazol
Propiltiouracilo yodo radiactivo
Antimicótico Anfotericina
metimazol b Fluconazol

Antiemético Piridoxina, Ondansetron

Metoclopramida, Talidomida
dimenhidrinato

Parotiditis,
dTpa entre las 27 - 36 ss Parotiditis, rubeola,
B>R DT > 20 ss (2 dosis: 2 meses) rubeola,
VACUNAS hepatitisdTpa
B, influenza > 20 ss Sarampión
ntre las 27 y 36 Varicela
R>B
Sarampión

Síndrome fetal alcohólico Síndrome fetal hidantoína Síndrome Moebius Anomalía Ebstein
 MUERTE MATERNA
Clasificación OMS

Indirectas Primera demora

Directas
(80%) (20%)
Relacionada a Patologías
complicaciones médicas que se
obstétricas agravan con
embarazo
Segunda demora

Tercera demora

Cuarta demora

RMM= TMM=
100 000 100 000
Dr. Jaime Torres