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  • Anexo #4 Informe Comeci - Rojas Cordova Luis

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    mabel katherine martinez ayquipa
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    Este documento presenta el informe de evaluación médica de Luis Antonio Rojas Cordova de 74 años de edad. Incluye sus datos personales, la historia clínica del Hospital Guillermo Kaelin de la Fuente, y el diagnóstico y pronóstico realizados por el médico. El médico determinó que no requiere tratamiento oftalmológico y que se recuperará en 340 días consecutivos.

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    Título original

    ANEXO N° 4 INFORME COMECI - ROJAS CORDOVA LUIS

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    GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES ECONÓMICAS Y SOCIALES

    GERENCIA DE PRESTACIONES ECONÓMICAS

    SUB GERENCIA DE AUDITORIA DE CERTIFICACIONES Y EVALUACIÓN MÉDICA

    ANEXO N° 4

    INFORME DE EVALUACIÓN MÉDICA - LEY 26790

    I. DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO FECHA


    Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Teléfono

    ROJAS CORDOVA LUIS ANTONIO 958933174

    Autogenerado Documento de Identidad Género Edad

    4912191RACDL001 DNI x C.Extranjería 08898110 M F 74

    II. DATOS GENERALES DE LA EVALUACIÓN


    Historia Clínica Establecimiento de Salud Red Asistencial

    1091818 Hospital Guillermo Kaelin de la Fuente Rebagliati

    Tiempo de Incapacidad Trabajo Habitual

    Días Consecutivos Días No Consecutivos Conductor de camión

    Resumen de la Historia Clínica

    ……………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………
    Exámenes de Ayuda al Diagnóstico

    ……………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………

    Tratamiento

    Desde el punto de vista Oftalmologico no amerita


    ……………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………
    III. DIAGNÓSTICOS CIE 10

    IV.SECUELAS Y COMPLICACIONES CIE 10

    V. PRONÓSTICO
    Recuperable en 340 días consecutivos SI NO

    VI.FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO


    Firma y Sello

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