Formatos y Logos de Patrimonio de La DIRESA

ANEXO 1
GOBIERNO REGIONAL DEL CALLAO

DIRECCION REGIONAL DE SALUD DEL CALLAO
N• DIA MES AÑO
FICHA DE ASIGNACION DE BIENES

USO: INDIVIDUAL COMPARTIDO
I. RESPONSABLE DEL USO DEL BIEN:
USUARIO 1 ……………………………………………………………………………………………………………….
USUARIO 2 ……………………………………………………………………………………………………………….
USUARIO 3 ……………………………………………………………………………………………………………….
USUARIO 4 ……………………………………………………………………………………………………………….
DEPENDENCIA : ……………………………………………………… AREA : ………………………………………………………..
II. RELACION DE BIENES

ORD. CODIGO DESCRIPCION ESTADO
UNIDAD DE CONTROL PATRIMONIAL
III. FIRMAS Y SELLOS
USUARIO DEL BIEN (1) USUARIO DEL BIEN (2) USUARIO DEL BIEN (3) USUARIO DEL BIEN (4)
RESPONSABLE DE LA VERIFICADOR-CONTROL
DEPENDENCIA PATRIMONIAL
NOTA: En caso de perdida del bien asignado debera usted comunicar a su Jefe inmediato, para las acciones administrativas a que se refiere Art.33ª de la Resolucion 039-98/SBN
ANEXO 2

DIA MES AÑO
ACTA DE DESPLAZAMIENTO DE BIENES

I. RESPONSABLE DEL USO DEL BIEN:
APELLIDOS Y NOMBRES ………….……………………………………………
DEPENDENCIA ………………………………………………………. AREA: ………………………….
II. NUEVO RESPONSABLE DEL USO DEL BIEN:

APELLIDOS Y NOMBRES: ……………………………………………………….
DEPENDENCIA …….……………………………………………………… AREA: ……...……...………….
III. RELACION DE BIENES
ORD. CODIGO PATRIMONIAL DESCRIPCION ESTADO
IV. FIRMAS Y SELLOS
RESPONSABLE DE LA VERIFICADOR CONTROL

USUARIO DEL BIEN NUEVO RESPONSABLE
USUARIO DEL BIEN NUEVO RESPONSABLE
DEPENDENCIA PATRIMONIAL
ANEXO 3

CONTROL DE BIENES N° ___________
DECLARACION JURADA DE INGRESO TEMPORAL DE BIENES

I. DATOS DEL PROPIETARIO DEL BIEN:
APELLIDOS Y NOMBRES ………………………………………………………………………………………
DNI …………………………………………………..…..……
DOMICILIO ………………………………………………………………………………………
DISTRITO ………………………………………………….………….
II. DESTINO DEL BIEN:

OFICINA O ESTABLECIMIENTODE SALUD ….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
TIEMPO PROBABLE DE PERMANENCIA …………...…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….……

ORD. DESCRIPCION ESTADO
IV. FIRMAS Y SELLOS DIA MES AÑO
FECHA DE INGRESO
RESPONSABLE DE LA OFICINA O VERIFICADOR PATRIMONIO Y/O

PROPIETARIO DEL BIEN OFICINA DE SEGURIDAD
ESTABLECIMIENTO DE SALUD ENCARGADO DE LOGISTICA
DIA MES AÑO
FECHA DE SALIDA
RESPONSABLE DE LA OFICINA O VERIFICADOR PATRIMONIO Y/O

PROPIETARIO DEL BIEN OFICINA DE SEGURIDAD
ESTABLECIMIENTO DE SALUD ENCARGADO DE LOGISTICA
ANEXO 4

DIA MES AÑO

21 04 2021
ACTA DE CONTROL DE SALIDA DE BIENES
RETORNABLE x NO RETORNABLE
I. USUARIO DEL BIEN:

APELLIDOS Y NOMBRES DR. GUILLERMO CHAHUA CUADRA / CONSULTORIO 3
DEPENDENCIA C.S. SESQUICENTENARIO
II. PERSONA AUTORIZADA DE LA SALIDA DEL BIEN:

APELLIDOS Y NOMBRES DR. ROBERTO ESPINOZA ATOCHE
LIB. ELECT.(DNI) 06690245 MOTIVO: SE ENTREGA AL RESPONSABLE LOGISTICO DE LA RED
DIRECCION: BEPECA SR. ANDRES ABANTO NUÑEZ EN CALIDAD DE
PRESTAMO
III. RELACION DE BIENES DESTINO: VILLA DEPORTIVA DEL CALLAO
1 60.22.4604.0124 01 GLUCOMETRO COLOR: NEGRO B

2 SERIE N° GC14270528
3 MARCA: ACCU-CHEK / ACTIVE
4
5 60.22.4604.0124 LAPICERO COLOR: NEGRO B
6 MARCA: ACCU-CHEK / SOFTCLIX
7
8
9
10
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27
IV. FIRMAS Y SELLOS

VERIFICADOR CONTROL
USUARIO DEL BIEN PERSONA AUTORIZADA OFICINA DE SEGURIDAD
PATRIMONIAL
ANEXO 4

DIA MES AÑO

8 11 2018

APELLIDOS Y NOMBRES JEFATURA - DENTAL - MEDICINA - SIS -ECOGRAFIA Y TERAPIA FISICA

APELLIDOS Y NOMBRES DRA. GLADYS BERROCAL CALIXTRO
LIB. ELECT.(DNI) …………………………….. MOTIVO: MANTENIMIENTO Y REPARACION
DIRECCION: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
1 s/c 01 SILLA GIRATORIA CON TAPIZ COLOR MARRON (TERAPIA F.) M

2 s/c 01 SILLA GIRATORIA CON TAPIZ COLOR MARRON (DENTAL) M
3 s/c 01 SILLA GIRATORIA CON TAPIZ COLOR MARRON (MEDICINA) M
4 s/c 01 SILLA GIRATORIA CON TAPIZ COLOR MARRON (SIS) M
5 s/c 01 SILLA GIRATORIA CON TAPIZ COLOR MARRON (ECOGRAFIA) M
6 s/c 01 SILLA GIRATORIA CON TAPIZ COLOR MARRON (JEFATURA) M
IV. FIRMAS Y SELLOS

VERIFICADOR CONTROL
PATRIMONIAL
ANEXO 4

DIA MES AÑO

15 6 2020

APELLIDOS Y NOMBRES DR. MARLON GUIBOVUCH
DEPENDENCIA C.S. PREVI

APELLIDOS Y NOMBRES WALTER CABRERA DEZA
LIB. ELECT.(DNI) 25550233 MOTIVO: RECARGA
DIRECCION: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

1 01 EXTINTOR COLOR: ROJO DE 4K (PCT) B

2 01 EXTINTOR COLOR: ROJO DE 4K (PCT) B
IV. FIRMAS Y SELLOS
VERIFICADOR CONTROL
PATRIMONIAL
ANEXO 4

DIA MES AÑO

20 05 2021


APELLIDOS Y NOMBRES DR. ROBERTO ESPINOZA ATOCHE / PITER CARRASCO NIMA
LIB. ELECT.(DNI) MOTIVO: DR. RONALD AYALA DIRECTOS EJECUTIVO RED BEPECA SOLICITA
DIRECCION: BIEN EN CALIDAD DE PRESTAMO PARA CAMPAÑA TAITA

1 S/C 01 MALETIN COLOR NEGRO CON PRONETEL B

2 74.08.9493.0008 01 TABLET COLOR NEGRO MARCA: PORNATEL B
3 74.08.9500.2475 01 PROTECTOR DE TABLET COLOR NARANJA B
4 S/C 01 MODEN B
5 S/C 01 ENCHUFE COLOR BLANCO B
6 S/C 01 ENCHUFE COLOR NEGRO B
7 S/C 01 ENCHUFE USB B
8
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D DE CONTROL PATRIMONIAL
27
IV. FIRMAS Y SELLOS

UNIDAD DE CONTROL PATRIM
VERIFICADOR CONTROL
PATRIMONIAL
|
ANEXO 4

DIA MES AÑO

14 09 2021

APELLIDOS Y NOMBRES VARIOS SERVICIOS

LIB. ELECT.(DNI) MOTIVO: RECARGA
DIRECCION:
1 S/C 01 EXTINTOR COLOR ROJO DE 6 KG. (PCT) B

2 S/C 01 EXTINTOR COLOR ROJO DE 9 KG. (GRUPO ELECTROGENO) B
3 S/C 01 EXTINTOR COLOR ROJO DE 6 KG. (FARMACIA) B
4 S/C 01 EXTINTOR COLOR ROJO DE 9 KG. (ALMACEN DE FARMACIA) B
5 S/C 01 EXTINTOR COLOR ROJO DE 4 KG. (OPTOMETRIA) B
6 S/C 01 EXTINTOR COLOR ROJO DE 6 KG. (TERAPIA FISICA) B
7 S/C 01 EXTINTOR COLOR ROJO DE 6 KG. (RX) B
8 S/C 01 EXTINTOR COLOR ROJO DE 6 KG. (LABORATORIO) B
9 S/C 01 EXTINTOR COLOR ROJO DE 6 KG. (LABORATORIO) B
10 S/C 01 EXTINTOR COLOR ROJO DE 6 KG. (ARCHIVO) B
11 S/C 01 EXTINTOR COLOR ROJO DE 4 KG. (SALA DE ESPERA - 2DO PISO) B
12 S/C 01 EXTINTOR COLOR ROJO DE 4 KG. (SALA DE ESPERA - 2DO PISO) B
13 S/C 01 EXTINTOR COLOR ROJO DE 6 KG. (AUDITORIO) B
14 S/C 01 EXTINTOR COLOR ROJO DE 4 KG. (SERVICIO SOCIAL) B
15 S/C 01 EXTINTOR COLOR ROJO DE 6 KG. (ALMACEN DE LOGISTICA) B
16 S/C 01 EXTINTOR COLOR ROJO DE 6 KG. (VIGILANCIA) B
17
18
19
20
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23
24
25
PATRIMONIAL
26
27
IV. FIRMAS Y SELLOS
VERIFICADOR CONTROL
PATRIMONIAL
ANEXO 4

DIA MES AÑO

7 06 2021

APELLIDOS Y NOMBRES LIC. LILIANA CURAY (AREA COVID-19)

LIB. ELECT.(DNI) 06690245 MOTIVO: MANTENIMIENTO
DIRECCION:

1 S/CODIGO 01 CPU COLOR: NEGRO C/RIVETES MORADO M
2 SERIE N° 00186716539400
3 MARCA: LG
4
5
6
7
8
9
10
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24
ONTROL PATRIMONIAL
25
26
27
UNIDAD DE CONTROL PATRIMO
IV. FIRMAS Y SELLOS
VERIFICADOR CONTROL
PATRIMONIAL
ANEXO 4

DIA MES AÑO

25 09 2021

APELLIDOS Y NOMBRES SRA. NEFRETEL QUINTANA SERNAQUE (ESTADISTICA - ADMISION)

LIB. ELECT.(DNI) 06690245 MOTIVO: MANTENIMIENTO Y/O REPARACION
DIRECCION:

1 S/CODIGO 01 CPU M
2 MARCA: HP
3 SERIE: MXL6011LWW
4 COLOR: NEGRO
5 MODELO: PRODESK
6
7 74.08.9950.1692 01 CPU M
8 MARCA: HP
9 SERIE: MXL6011LXH
10 COLOR: NEGRO
11 MODELO: PRODESK
12
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14
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16
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26
27
IV. FIRMAS Y SELLOS
VERIFICADOR CONTROL
PATRIMONIAL
ANEXO 4

DIA MES AÑO

25 09 2021

APELLIDOS Y NOMBRES LIC. GIOVANNA RAMIREZ BUSTINZA (ENFERMERIA ADM.)

DIRECCION:

1 S/CODIGO 01 CPU M
2 MARCA: HP
3 SERIE: MXL6331OMG
4 COLOR: NEGRO
5 MODELO: PRODESK
6
7
8
9
10
11
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25

26
27
IV. FIRMAS Y SELLOS
VERIFICADOR CONTROL
PATRIMONIAL
ANEXO 4

DIA MES AÑO

13 09 2021

APELLIDOS Y NOMBRES SERVICIO DE TOPICO

LIB. ELECT.(DNI) 06690245 MOTIVO: RECARGA
DIRECCION:

1 S/CODIGO 01 BALON DE OXIGENO DE 10 M3 B

2 COLOR: VERDE C/BLANCO
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
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16
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25
26
27
IV. FIRMAS Y SELLOS
VERIFICADOR CONTROL
PATRIMONIAL
ANEXO 4

DIA MES AÑO

12 11 2021

APELLIDOS Y NOMBRES CARRASCO NIMA PITER A.

LIB. ELECT.(DNI) 06690245 MOTIVO: MANTENIMIENTO CORRECTIVO
DIRECCION:

1 67.22.3528.0080 01 BOMBA ELECTROMECANICA DE 1.5 HP M

2 MARCA: PENTAX
3 TIPO: CM164/01
4 COLOR: AZUL
5
6 SE ADJUNTA CARACTERISTICAS DE BOMBA ELECTROMECANICA
7
8
9
10
11
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22
23
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26
27
IV. FIRMAS Y SELLOS
VERIFICADOR CONTROL
PATRIMONIAL
ANEXO 4

DIA MES AÑO

19 11 2021

APELLIDOS Y NOMBRES CARRASCO NIMA PITER A.

LIB. ELECT.(DNI) 06690245 MOTIVO: MANTENIMIENTO PREVENTIVO
DIRECCION:

1 67.22.3528.0081 01 BOMBA ELECTROMECANICA DE 1.5 HP M

2 MARCA: PENTAX
3 TIPO: CM164/01
4 COLOR: AZUL
5
6 SE ADJUNTA CARACTERISTICAS DE BOMBA ELECTROMECANICA
7
8
9
10
11
12
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14
15
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17
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22
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24

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26
27
IV. FIRMAS Y SELLOS
VERIFICADOR CONTROL
PATRIMONIAL
ANEXO 4

DIA MES AÑO

7 12 2021

APELLIDOS Y NOMBRES SRA. CLELIA ZORRILLA SANCHEZ

DIRECCION:

1 74.08.9950.1975 01 CPU M
2 MARCA: VASTEC
3 NP. 0010190202
4 COLOR: NEGRO
5 S/MODELO
6
7 S/CODIGO 01 CPU M
8 MARCA: AVATEC
9 S/SERIE
10 COLOR: NEGRO C/RIBETES MORADO
11 MODELO: CCA-3207BR
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

25
26
27
IV. FIRMAS Y SELLOS
VERIFICADOR CONTROL
PATRIMONIAL
ANEXO 4

DIA MES AÑO

2 3 2022

APELLIDOS Y NOMBRES SRA. PITER CARRASCO NIMA

LIB. ELECT.(DNI) 06690245 MOTIVO: REPARACION
DIRECCION:

1 74.08.9950.1452 01 CPU M
2 MARCA: HP
3 SERIE:MXL4260RLY
4 S/MODELO
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

25
26
27
IV. FIRMAS Y SELLOS
VERIFICADOR CONTROL
PATRIMONIAL
ANEXO 4

DIA MES AÑO

7 6 2022

APELLIDOS Y NOMBRES SR. ROBERTO ESPINOZA ATOCHE

DIRECCION:

1 74.08.9950.1714 01 CPU M
2 MARCA: AVATEC
3 SERIE: X16-93649
4 S/MODELO
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

25
26
27
IV. FIRMAS Y SELLOS
VERIFICADOR CONTROL
PATRIMONIAL
ANEXO 4

DIA MES AÑO

25 6 2022

APELLIDOS Y NOMBRES SR. ROBERTO ESPINOZA ATOCHE

LIB. ELECT.(DNI) 06690245 MOTIVO: PRESTAMO A TRABAJADORA: ZOILA RAQUEL REVOLLEDO
DIRECCION: CISNEROS (CAS-COVID) P/SU MOVILIZACION POR HABER
SUFRIDO UN ACCIDENTE LABORAL (NO PUEDE CAMINAR)
1 63.64.9379.0200 01 SILLA DE RUEDAS B

2 S/MARCA
3 S/SERIE
4 COLOR: NEGRO
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

25
26
27
IV. FIRMAS Y SELLOS
VERIFICADOR CONTROL
PATRIMONIAL
ANEXO 4

DIA MES AÑO

15 9 2022

APELLIDOS Y NOMBRES SERVICIO DE ADMISION

DIRECCION:

1 74.08.9950.1715 01 CPU M
2 MARCA: AVATEC (LG)
3 S/MODELO
4
5
6 74.08.9950.1716 01 CPU M
7 MARCA: AVATEC (LG)
8 S/MODELO
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

26
27
IV. FIRMAS Y SELLOS
VERIFICADOR CONTROL
PATRIMONIAL
OLICITA
N• DIA MES AÑO
INFORME TECNICO LEGAL

PROCEDIMIENTOS
ALTA
BAJA
I. DATOS GENERALES
NOMBRE DE LA ENTIDAD
UBICACIÓN DE LA ENTIDAD
II. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN

1.- DENUNCIA POLICIAL 8.- CERTIFICADO DE DIPROVE
2.- RESOLUCION DE PERMUTA 9.- CERTIFICADO DE GRAVAMEN
3.- CONTRATO DE PERMUTA 10.- NOTA DE ENTRADA A ALMACEN
4.- ACTA DE ENTREGA 11.- INFORME DE TASACION
5.- ACTA DE RECEPCION 12.- OTROS (especifique)
6.- ACTA DE ENTREGA - RECEPCION …….. ……………………………..………………….
7.- RESOLUCION DE DONACION …….. ……………………………..………………….
III. BASE LEGAL (1)
Decreto Supremo 154-2001-EF aprueban Regalmento General de Procedimientos Administrativos de los Bienes de Propiedad Estatal y
sus Modificatorias.
IV. ANTECEDENTES (2)
……………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………..
V. DESCRIPCION DE BIENES MUEBLES

a) Denominación:
b) Codigo Patrimonial (para baja):
c) Detalle técnico:
Marca : Numero de serie :
Modelo : Numero de Placa de rodaje:
Tipo : Numero de motor :
Color : Numero de Chasis :
Dimensiones: Año de Fabricación :
d) Estado de Conservación
Nuevo (N)
Bueno (B)
Regula (R )
Malo (M)
Para el caso del procedimiento de Alta o una causal de alta no tipifica:

e) Valor (S/.)
f) Causal de Alta
Para el caso del procedimiento de Baja o una causal de Baja no tipica:

e) Valor (S/.)
f) Causal de Baja
VI. ANALISIS (4)
……………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………..
………………………………

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ANEXO 1

GOBIERNO REGIONAL DEL CALLAO

N• DIA MES AÑO

FICHA DE ASIGNACION DE BIENES

I. RESPONSABLE DEL USO DEL BIEN:

DEPENDENCIA : ……………………………………………………… AREA : ………………………………………………………..

II. RELACION DE BIENES

UNIDAD DE CONTROL PATRIMONIAL

III. FIRMAS Y SELLOS

GOBIERNO REGIONAL DEL CALLAO

DIA MES AÑO

ACTA DE DESPLAZAMIENTO DE BIENES

II. NUEVO RESPONSABLE DEL USO DEL BIEN:

III. RELACION DE BIENES

ORD. CODIGO PATRIMONIAL DESCRIPCION ESTADO

UNIDAD DE CONTROL PATRIMONIAL

IV. FIRMAS Y SELLOS

RESPONSABLE DE LA VERIFICADOR CONTROL

GOBIERNO REGIONAL DEL CALLAO

CONTROL DE BIENES N° ___________

DECLARACION JURADA DE INGRESO TEMPORAL DE BIENES

II. DESTINO DEL BIEN:

III. RELACION DE BIENES

IV. FIRMAS Y SELLOS DIA MES AÑO

RESPONSABLE DE LA OFICINA O VERIFICADOR PATRIMONIO Y/O

DIA MES AÑO

RESPONSABLE DE LA OFICINA O VERIFICADOR PATRIMONIO Y/O

GOBIERNO REGIONAL DEL CALLAO

DIA MES AÑO

ACTA DE CONTROL DE SALIDA DE BIENES

I. USUARIO DEL BIEN:

II. PERSONA AUTORIZADA DE LA SALIDA DEL BIEN:

ORD. CODIGO PATRIMONIAL DESCRIPCION ESTADO

1 60.22.4604.0124 01 GLUCOMETRO COLOR: NEGRO B

IV. FIRMAS Y SELLOS

GOBIERNO REGIONAL DEL CALLAO

DIA MES AÑO

ACTA DE CONTROL DE SALIDA DE BIENES

I. USUARIO DEL BIEN:

II. PERSONA AUTORIZADA DE LA SALIDA DEL BIEN:

III. RELACION DE BIENES

ORD. CODIGO PATRIMONIAL DESCRIPCION ESTADO

1 s/c 01 SILLA GIRATORIA CON TAPIZ COLOR MARRON (TERAPIA F.) M

UNIDAD DE CONTROL PATRIMONIAL

IV. FIRMAS Y SELLOS

GOBIERNO REGIONAL DEL CALLAO

DIA MES AÑO

ACTA DE CONTROL DE SALIDA DE BIENES

I. USUARIO DEL BIEN:

II. PERSONA AUTORIZADA DE LA SALIDA DEL BIEN:

III. RELACION DE BIENES

1 01 EXTINTOR COLOR: ROJO DE 4K (PCT) B

UNIDAD DE CONTROL PATRIMONIAL

IV. FIRMAS Y SELLOS

GOBIERNO REGIONAL DEL CALLAO

DIA MES AÑO

ACTA DE CONTROL DE SALIDA DE BIENES

I. USUARIO DEL BIEN:

II. PERSONA AUTORIZADA DE LA SALIDA DEL BIEN:

III. RELACION DE BIENES

1 S/C 01 MALETIN COLOR NEGRO CON PRONETEL B

IV. FIRMAS Y SELLOS

GOBIERNO REGIONAL DEL CALLAO