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  • Anexo 4 Inf de Evaluac Medica Ley 26790

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    Este documento es un informe de evaluación médica requerido por la Ley 26790 que incluye datos personales del paciente, detalles de la evaluación médica como historia clínica, exámenes realizados, diagnósticos, tratamiento, posibles secuelas, pronóstico de recuperación y la firma del médico.

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    GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES ECONÓMICAS Y SOCIALES

    GERENCIA DE PRESTACIONES ECONÓMICAS


    SUB GERENCIA DE AUDITORIA DE CERTIFICACIONES Y EVALUACIÓN MÉDICA

    ANEXO N° 4

    INFORME DE EVALUACIÓN MÉDICA - LEY 26790

    I. DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO FECHA


    Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

    Autogenerado Documento de Identidad Género Edad

    DNI C.Extranjería M F

    II. DATOS GENERALES DE LA EVALUACIÓN


    Historia Clínica Establecimiento de Salud Red Asistencial

    Tiempo de Incapacidad Trabajo Habitual

    Días Consecutivos Días No Consecutivos

    Resumen de la Historia Clínica

    ……………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………
    Exámenes de Ayuda al Diagnóstico

    ……………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………

    Tratamiento

    ……………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………
    III. DIAGNÓSTICOS CIE 10

    IV.SECUELAS Y COMPLICACIONES CIE 10

    V. PRONÓSTICO
    Recuperable en 340 días consecutivos SI NO
    VI.FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

    Firma y Sello

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