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AGENCIA VALENCIANA DE SALUT

Departament de Salut de Castelló

PROPUESTA DE CRITERIOS DE DERIVACIÓN DE PACIENTES


DESDE ATENCIÓN PRIMARIA A SALUD MENTAL

DERIVACIÓN URGENTE HOSPITAL PROVINCIAL DE CASTELLÓN

• Episodios de agitación psicomotriz de etiología psiquiátrica.


• Conductas heteroagresivas graves en las que se sospecha la existencia de
patología mental.
• Riesgo autolítico a corto plazo (no solo ideas pasivas de muerte).
• Episodios maníacos.
• Episodios psicóticos agudos.
• Riesgo vital en pacientes con trastorno de la conducta alimentaria o
restricción de la alimentación asociada a patología mental.

Abordaje terapéutico desde Atención Primaria:

En todos estos casos está indicado derivar al paciente al servicio de urgencias de


psiquiatría del hospital de referencia (Hospital Provincial de Castellón) para
valoración del cuadro.

Si se precisa descartar posible patología orgánica subyacente o realizarse primero


una intervención somática (por ejemplo, en caso de ingesta medicamentosa o
lesiones físicas), deberá ser remitido primeramente a un servicio de urgencias
generales (en Centro de Salud u Hospital General de Castellón).

Las condiciones de una unidad de salud mental (USM) no hacen posible, salvo
excepciones, una intervención adecuada en estas situaciones.

DERIVACIÓN PREFERENTE

• Episodios hipomaníacos.
• Episodios depresivos graves (con riesgo autolítico a medio plazo, ideas
delirantes, alteración importante de los ritmos biológicos, aislamiento
marcado, abandono de autocuidados, etc.).

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• Depresión posparto.
• Trastornos psicóticos: primeros episodios o descompensaciones de casos
conocidos (siempre que no cumplan criterios de derivación urgente).

La preferencia en la atención deriva exclusivamente de CRITERIOS CLÍNICOS


y, por tanto, NO son criterios de atención preferente en Centro de Salud
Mental:

û Situaciones de violencia familiar: derivación preferente a Servicios Sociales o


al Centro Mujer 24 horas (donde se ofrece gratuitamente apoyo psicológico y
asesoramiento legal) y, si se evidencia alguna patología psiquiátrica
concomitante, por vía ordinaria (salvo que se aprecie alguno de los criterios
de derivación urgente o preferente antes recogidos) a Salud Mental.

û Baja laboral: el hecho de que un paciente se encuentre en situación de baja


laboral no es criterio de derivación preferente (salvo que sus circunstancias
clínicas así lo indiquen).

û Solicitud de informes por circunstancias legales, valoración de discapacidad


o incapacidad laboral u otras demandas administrativas.

DERIVACIÓN ORDINARIA

En ausencia de los criterios anteriormente expuestos, se realizará derivación


ordinaria a Salud Mental.

A continuación se desglosan las recomendaciones de derivación por patologías, a


lo que cabe añadir que estaría indicada la derivación en aquellos casos en que
exista comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos que influyan en la falta de
respuesta terapéutica y/o dificulten la relación médico-paciente o en los que haya
presencia de embarazo o patologías orgánicas graves que compliquen el manejo
farmacológico.

Ø DEMENCIA
• La derivación a Salud Mental está justificada en aquellos casos en que,
tras diagnóstico y tratamiento por parte de la UNIDAD DE DEMENCIAS
del Hospital La Magdalena, existen trastornos de conducta graves que no
responden al tratamiento o comorbilidades psiquiátricas (depresión,
síntomas psicóticos) que planteen dificultades de manejo.

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Ø DELIRIUM (SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO)


• Se trata siempre de un cuadro de etiología “orgánica” y NO es indicación
de derivación a Salud Mental.

Ø TRASTORNOS DEBIDOS AL CONSUMO DE ALCOHOL U OTRAS


SUSTANCIAS
• Los cuadros de abuso y dependencia de alcohol u otras sustancias se
deben remitir a la UNIDAD DE CONDUCTAS ADICTIVAS (UCA). El uso
perjudicial/abuso de alcohol no complicado puede ser tratado en Atención
Primaria.
o Los ingresos hospitalarios para desintoxicación (Unidad de
Desintoxicación Hospitalaria del Hospital Provincial) se realizan
desde la UCA y siempre de forma programada. La demanda por
parte del paciente de un ingreso para desintoxicación no es una
urgencia por sí misma y ha de ser evaluada en la UCA.
• Si existe un trastorno psiquiátrico comórbido al trastorno adictivo
(patología dual), se suele plantear una intervención en paralelo en USM y
UCA.

Ø TRASTORNOS PSICÓTICOS Y TRASTORNO BIPOLAR


• El tratamiento de estas patologías se debe hacer siempre en SALUD
MENTAL. Se recomienda derivar de forma ordinaria aquellos casos en
los que el paciente se encuentre estabilizado y presente una buena
adherencia al tratamiento. En el resto de los casos se recomienda
derivación preferente o urgente (ver criterios de derivación urgente y
preferente).
• Desde Atención Primaria puede contribuirse de forma relevante al
abordaje de estas patologías mediante:
o Identificación precoz de síntomas de inicio o descompensación
para derivación urgente o preferente a USM u Hospital.
o Fomento de la adherencia terapéutica y continuidad de cuidados.
o Control de salud general (complementariamente con el psiquiatra).
o Identificación de efectos secundarios de la medicación y
conocimiento de las interacciones, en especial del litio (AINEs,
IECAs, diuréticos, dieta hiposódica, sudoración profusa, etc.)
o Vigilancia de posible comorbilidad con abusos de sustancias u
otros trastornos que compliquen el cuadro.
o Destacar la importancia del apoyo familiar. Apoyo al entorno y
detección en el mismo de consecuencias de la enfermedad.

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Ø TRASTORNOS REACTIVOS

Es recomendable un abordaje en ATENCIÓN PRIMARIA.

• Trastornos adaptativos
— Son, por definición, leves y reactivos a estresores y tienden a
remitir tras semanas o pocos meses de la desaparición del
estresor.
— En algunos casos se puede pautar benzodiacepinas para un alivio
sintomático (ansiedad, insomnio). En aquellos casos en que la
clínica (depresiva, ansiosa o conductual) sea evidente y/o
mantenida estaría indicado tratamiento con fármacos
antidepresivos.
— Derivación a USM en los casos en que haya mala evolución o
cronificación.

• Duelos (fallecimientos, rupturas de pareja...)


— Son procesos normales (no patológicos), que precisan
habitualmente meses para su elaboración. Por norma general
debe evitarse la medicalización, salvo tratamiento hipnótico en los
casos en que haya alteraciones del sueño persistentes que no
respondan a medidas de higiene del sueño.
— Derivación a USM solo si la afectación es grave (“duelo
complicado”) o muy prolongada.

Ø TRASTORNOS DEPRESIVOS

Atención Primaria constituye el medio asistencial fundamental para la


detección precoz, tratamiento y seguimiento de la mayoría de los casos.

• Distimia
— Síntomas depresivos y ansiosos de intensidad leve y de curso
crónico.
— Dado que la respuesta a los medicamentos es limitada y que el
tratamiento suele ser prolongado (crónico), se recomienda un uso
moderado del tratamiento farmacológico (antidepresivos
fundamentalmente).
— Abordaje en ATENCIÓN PRIMARIA. Derivación a Salud Mental en
caso de ausencia de respuesta terapéutica o importante
repercusión funcional.

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• T. depresivo mayor (TDM), episodios depresivos leves o moderados


— Abordaje en ATENCIÓN PRIMARIA, salvo que existan criterios de
urgencia o preferencia o haya persistencia en el tiempo (depresión
resistente) o recaídas a pesar de haber realizado al menos dos
pautas de tratamiento apropiadas (antidepresivo a dosis
terapéuticas durante un mínimo de 6 semanas; en caso de
respuesta parcial se recomienda aumentar dosis (dosis media/alta)
o complementar con otro antidepresivo y, en caso de ausencia de
respuesta, realizar el mismo proceso con un antidepresivo de
diferente perfil). Es necesario, además, haber comprobado una
buena cumplimentación del tratamiento por parte del paciente.

• TDM, episodios depresivos graves:


— Presencia de síntomas psicóticos, riesgo suicida, inhibición
marcada o agitación, alteraciones conductuales graves, deterioro
severo del autocuidado y la alimentación.
— Derivación a SALUD MENTAL. En algunos casos se recomienda
derivación preferente o urgente (ver criterios de derivación).

Ø TRASTORNOS DE ANSIEDAD

• Trastorno de pánico, trastorno de ansiedad generalizada [TAG]:


o Se recomienda tratamiento en ATENCIÓN PRIMARIA.
o Los casos en que los síntomas persistan pese a dos pautas de
tratamiento, se remitirán a Salud Mental de forma ordinaria.

• Fobias (agorafobia, fobia específica, fobia social), trastorno por estrés


postraumático [TEPT], trastorno obsesivo-compulsivo [TOC]:
o Se recomienda, por lo general, derivación a SALUD MENTAL de
forma ordinaria (salvo presencia de criterios de urgencia o
preferencia; véase apartado correspondiente).

Ø TRASTORNOS SOMATOMORFOS
(T. de somatización, T. de conversión, T. por dolor, Hipocondría, Dismorfofobia)

• Se requiere descartar completamente una etiología “orgánica”, para lo


cual puede ser necesario derivar a la especialidad médica
correspondiente (Neurología, Medicina Interna, etc.).

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• La derivación a Salud Mental se realizará, una vez esté completo el


estudio correspondiente, en los casos en que los síntomas persistan
durante meses o en los que la intensidad o repercusión funcional sean
elevadas o existan dudas diagnósticas con cuadros más graves.
• El trastorno dismórfico corporal (dismorfofobia) requiere derivación a
Salud Mental.
• En algunos casos son beneficiosas las consultas de médico a médico,
evitando derivaciones y multiplicidad de atenciones y criterios, que suelen
tener efecto perjudicial en estos pacientes.

Ø TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA (TCA)


• Los TCA (anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, otros) deben ser remitidos
al dispositivo específico (UNIDAD DE TRASTORNOS DE LA
CONDUCTA ALIMENTARIA -UTCA- de Villarreal; ver datos de contacto
en el Anexo).
• Se recomienda monitorización de IMC, analítica y estado de salud
general desde Atención Primaria.

Ø TRASTORNOS DEL SUEÑO:


• Se consideran tratables en ATENCIÓN PRIMARIA, salvo que haya
repercusiones severas y persistencia de síntomas a pesar de haber
instaurado pautas terapéuticas adecuadas (medidas de higiene del sueño
y fármacos hipnóticos).
• La patología primaria del sueño se estudia y trata en la UNIDAD DEL
SUEÑO del Hospital General de Castellón.

Ø PROBLEMAS DE PAREJA, DISFUNCIÓN SEXUAL O TRASTORNOS DE


LA IDENTIDAD DE GÉNERO
• Derivación al CENTRO DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
(CSSyR).

Ø TRASTORNOS DE PERSONALIDAD:
• Aunque desde Atención Primaria es recomendable tener conocimientos
sobre las características de este tipo de trastornos, el abordaje de estos
pacientes debe realizarse en los servicios de SALUD MENTAL.

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Ø TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD


(TDAH)
• Los pacientes en seguimiento en dispositivos pediátricos que por edad
(actualmente establecida en 15 años) han de pasar a centros de adultos
deben ser remitidos a SALUD MENTAL de forma ordinaria, aportando
los informes de los tratamientos previos en Neuropediatría o Salud
Mental Infantil.
• Los pacientes adolescentes o adultos en los que se sospecha un TDAH
no diagnosticado o que tienen el trastorno sin tratar, deben ser remitidos
a SALUD MENTAL de forma ordinaria, aportando los informes
escolares/psicopedagógicos o clínicos de que dispongan.

Ø RETRASO MENTAL, TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA:


• La mayoría de pacientes con estas patologías no precisan, en principio,
un seguimiento específico en Salud Mental, pudiendo ser remitidos, si se
estima oportuno, a los recursos sociosanitarios existentes (Fundación
Down, Asociación de Asperger y Autismo de Castellón, etc.).
• Deben ser remitidos a Salud Mental aquellos pacientes que presenten
problemas conductuales significativos o que presenten algún trastorno
psiquiátrico comórbido.

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PROCEDIMIENTO DE LA DERIVACIÓN A SALUD MENTAL

• El médico realizará una interconsulta (IC), la cual debe contener información


clínica suficiente: síntomas presentados por el paciente, antecedentes
psiquiátricos si los hubiera, antecedentes médicos de interés, tratamiento(s)
psicofarmacológico(s) (actuales o de ensayos terapéuticos previos) y
evolución, así como cualquier información que se considere relevante.
Puede entregarse la hoja de IC al paciente, aunque en los casos en que se
haya realizado mediante historia electrónica (SIA) no sea necesario.
• El paciente contactará (personándose en las USM o vía telefónica) con las
enfermeras de la USM informando de la derivación. Se dará una cita con las
enfermeras para abrir historial y recoger información y documentación
importantes. En caso de que el paciente tenga historial clínico previo en
otra(s) USM, éste será reclamado por las enfermeras.
• En la reunión de equipo de la USM se revisará el caso y, posteriormente, se
le asignará un profesional (psiquiatra o psicólogo según decisión del equipo)
o se contestará la IC con recomendaciones de manejo en Atención Primaria.
• En todos los casos el personal de enfermería de la USM contactará
telefónicamente con los pacientes para dar la información o indicaciones
oportunos.

Algunas consideraciones adicionales:


• Las derivaciones deben estar justificadas clínicamente. Por tanto, las
remisiones a USM “a petición propia” del paciente no son un criterio de
derivación.
• Dada la escasez de recursos para el tratamiento psicológico y la mayor
eficiencia del tratamiento farmacológico en las condiciones actuales en
nuestra área, se recomienda que, cuando el paciente exprese preferencia
por un tratamiento psicológico, se le indique la recomendación de realizar
abordaje farmacológico en Atención Primaria en los casos en que este
pueda estar indicado según los criterios expuestos en este documento. En
caso de reticencia del paciente a recibir medicación, convendrá que le
médico de Atención Primaria le informe de que la demora del inicio del
tratamiento (lista de espera) podría suponer empeoramiento de la evolución
y el pronóstico y que, como en los demás casos, será el equipo de Salud
Mental el que finalmente determine qué tipo de tratamiento es el más
indicado.
• Constatamos que con frecuencia la afirmación “Ver Abucasis” en una hoja
de IC con escasa información no se corresponde con la presencia de
información en la historia clínica electrónica. Es crucial que la derivación se

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acompañe de información clínica suficiente para que se pueda actuar de la


manera más adecuada al caso.
• Los supuestos de solicitud de cambio de especialista se resolverán en la
USM tras la petición del paciente a través del SAIP, no debiendo pasar por
el circuito de libre elección (según el artículo 7, Decreto 37/2006 del Consell
de la Generalitat Valenciana, que regula dicha prestación).
• El hecho de que un paciente con problemática de abuso/dependencia de
tóxicos rechace tratamiento en UCA no justifica per se una derivación a
Salud Mental.
• De cara a la reducción de lista de espera, se solicita a aquellos médicos que
durante el tiempo de espera de primera consulta en USM consideren que
han cedido las causas que motivaron la derivación o sepan que el paciente
no va a acudir a dicha cita, promuevan la anulación de la misma.

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ANEXO: teléfonos y direcciones

USM-Grao de Castellón. Tel. 964 39 06 56 (lunes a viernes)


USM-Almazora. Tel. 964 55 88 06 (miércoles)
Correo electrónico: usmgrao@gmail.com

Los siguientes centros realizan abordajes específicos y a ellos se puede derivar


desde Atención Primaria.

Unidad de Conductas Adictivas (UCA).


Centro de Salud de San Agustín, Castellón de La Plana. Tel.: 964 24 69 12.
Tratamiento de los trastornos adictivos.

Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria (UTCA)


Villarreal. Avda. Francisco Tárrega, 53 entresuelo. Tel.: 964 53 83 92.
Intervención psicológica, psicosocial y, en su caso, farmacológica de trastornos de
la conducta alimentaria (anorexia y bulimia nerviosas y otros TCAs).

Centros de Salud Sexual y Reproductiva (CSSyR), antes conocidos como


Centros de Orientación Familiar (COF).
Realizan valoración y psicoterapia de problemática de pareja, trastornos de la
identidad de género y disfunciones sexuales.

Unidad del Sueño (Servicio de Neurofisiología del Hospital General de Castellón).


Sospecha de patología primaria del sueño.

Servicio Especializado de Atención a la Familia y la Infancia (SEAFI)


Tel.: 964 28 84 84
Servicio municipal gratuito que realiza valoración e intervención psicosocial en
problemática paterno-filial (dinámica familiar con hijos menores) de ciudadanos
empadronados en Castellón.

Centro de orientación y valoración de discapacidades Tel.: 964 72 62 40


Dirección Territorial de Bienestar Social. Tel.: 964 72 62 20
Avd. Hnos. Bou, 81, Castellón de La Plana.
Valoración de solicitudes de reconocimiento de minusvalía. Ámbito provincial.

Centro Mujer 24 horas


Calle Mayor, 2 - 5º, Castellón de La Plana. Tel.: 900 58 08 88
Atención pública gratuita, 24 horas al día los 365 días del año, prestada por un
equipo multidisciplinar formado por trabajadoras sociales, psicólogas y abogadas a
través del Servicio de Atención directa o del Servicio de Atención Telefónica.

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BIBLIOGRAFÍA

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actuación en Atención Primaria. 2ª versión española. Meditor. Madrid, 2004.

2. Plan Estratégico de Salud Mental de la Comunidad de Madrid 2010-2014.

3. Protocolo de derivación a Salud Mental desde Atención Primaria de la Unidad de


Salud Mental de Villarreal.

4. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad


en Atención Primaria (http://www.guiasalud.es/egpc/ansiedad/completa/index.html)
y otras Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud
(http://portal.guiasalud.es/web/guest/gpc-sns).

5. Argudo I, et al. Protocolos integrados con Psiquiatría y Atención Primaria para


Trastornos Depresivos y de Ansiedad. Actas Esp Psiquiatr 2012;40(Supl. 1):15-30.
http://actaspsiquiatria.es/repositorio/suplements/14/ESP/14-ESP-771205.pdf

6. Alonso-Ortega P. Criterios de derivación de pacientes con patología psiquiátrica


desde Atención Primaria. Revista Medicine. 2003;104(8).

7. Juan de Dios Molina, Cristina Andrade (coords). Psiquiatría de cabecera. Manual


para la práctica psiquiátrica en Atención Primaria (vol.1 y 2). Aula Médica. Madrid,
2003.

8. Martín-Zurro A, Cano.Pérez JF (coords). Atención Primaria. Conceptos,


organización y práctica clínica. Vol.2. Harcourt. Barcelona, 2000.

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10. Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud, 2006.

11. Ojeda Feo J, Freire Campo JM, Gérvas Camacho J. La coordinación entre Atención
Primaria y Especializada: ¿reforma del sistema sanitario o reforma del ejercicio
profesional? Revista de Administración Sanitaria Siglo XXI.

12. Navarrete Vázquez ML. Organizaciones sanitarias integradas: una guía para el
análisis. Publicación original: Rev. Esp. Salud Pública, 2005;79(6):633-43.

13. Terraza R, Vargas I, Vázquez ML. La coordinación entre niveles asistenciales: una
sistematización de sus instrumentos y medidas. Gaceta Sanitaria. Vol.20 Núm.06.

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