FICHA DE ANTEDENTES DE SALUD-DECLARACION JURADA

El formulario debe ser completado por el padre, madre o tutor del alumno, siendo su firma aval de lo
declarado. En caso que el alumno padezca alguna enfermedad o patología, debe adjuntarse un certificado
Médico explicativo de la misma y con las recomendaciones pertinentes para el colegio.

Apellido y nombres del alumno/a:……………………………………………………………………………………………………………………

Fecha de nacimiento:……………………………………………………………………………………..Edad:……………………………………….
Domicilio:……………………………………………………………………………………………………....Provincia:……………….……………….
Teléfono de urgencia (aclarar):………………………………………………………Grupo sanguíneo y Factor:……………………..
Peso:……………………………………….Talla:……………………….Obra Social:……………………………………………………………………
Curso:……………………………………………………………….……División:……………………………………………………………………………
Fecha:…………………………………………………………………….
Observaciones aclaratorias sobre
ANTECEDENTES MEDICOS DEL ALUMNO/A Indicar SI o NO las enfermedades consignadas
A- Se encuentra padeciendo:
Procesos inflamatorios infecciosos
B-Padece alguna de las siguientes
enfermedades:
Metabólicas, diabetes
Cardiopatías congénitas
Cardiopatías infecciosas
Hernias inguinales
Pérdidas de audición
Problemas visuales
Asma
Alergia
Afecciones óseas articulares
Enfermedades del sistema nervioso y otras
C-Ha padecido en fecha reciente:
Hepatitis(60 días)
Sarampión(30 días)
Paperas (30 días)
Varicela
Chagas
Convulsiones
Enfermedades en sangre
Mononucleosis infecciosa (30 días)
Esguince o luxación de tobillo, muñeca(60 días)
D-Traumatismos graves, cirugías, etc.
E- Otras enfermedades (especificar):
Alergia medicamentosa, alimenticia, etc.
Medicación (detallar)
F-Ha padecido o padece algún trastorno
psicológico y/o psiquiátrico.
Adjuntar informes en sobre cerrado.
G-Cualquier otra enfermedad que no esté
especificada más arriba, debiendo indicar si recibe
medicación, en su caso, cual.
H-¿Recibe medicamento en horario escolar?

OBSERVACIONES, ACLARATORIAS
PAUTAS GENERALES DE DESARROLLO INDICAR SI O NO SOBRE LA/S MISMA/S
El desarrollo del lenguaje presentó o presenta
alguna dificultad?
En el desarrollo de la motricidad, ¿hubo o hay
alguna dificultad?
Fue derivado para diagnóstico y/o tratamiento
profesional específico (psicología, psicopedagoga,
neurología, fonoaudiología, etc.)

En caso de variar la situación de aptitud física de mi hijo/a me comprometo a informarlo por escrito
a la dirección del Centro educativo.

Fecha:………………………………………
Firma y aclaración del Padre, madre y/o tutor:………………………………………………………………………………
 CERTIFICADO DE SALUD
(Se ruega escribir con letra clara)

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Fecha:………....de……………………………………………de 20………

Firma:…………………………………………….. Sello del Profesional Médico

CERTIFICADO DE APTITUD FÍSICA

PARA REALIZAR ACTIVIDAD FISICA Y PRACTICAR DEPORTES

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Fecha:………....de……………………………………………de 20………

Firma:…………………………………………….. Sello del Profesional Médico

CUADRO DE VACUNACIÓN
CERTIFICADO
SI NO
BCG ÚNICA
RECIEN DOSIS
NACIDO HEPATITIS B DOSIS
NEONATAL
Neumococo Conjugada 13 1° Dosis
2 MESES Valente
Pentavalente 1° Dosis
IPV 1° Dosis
Rotavirus 1° Dosis
3 MESES Meningococo ACYW 1° Dosis
Neumococo, pentavalente, IPV 2° Dosis
4 MESES y Rotavirus
5 MESES Meningococo ACYW 2° Dosis
6 MESES Pentavalente, IPV 3° Dosis
Neumococo Conjugada 13
12 MESES Valente Refuerzo
Hepatitis A Única Dosis
Triple Viral 1° Dosis
Meningococo y Pentavalente Refuerzo
15-18 MESES Varicela 1° Dosis
IPV y Triple Bacteriana Celular Refuerzo
5 AÑOS Triple Viral y Varicela 2° Dosis
Meningococo Única Dosis
11 AÑOS Triple Bacteriana Acelular Refuerzo
Virus Papiloma Humano 2° Dosis

Fecha:………....de……………………………………………de 20………
Firma:…………………………………………….. Sello del Profesional Médico