REPÚBLICA DEL ECUADOR

ARMADA DEL ECUADOR

UNIDAD EDUCATIVA DE FUERZAS ARMADAS
El Ecuador ha sido, es LICEO NAVAL GUAYAQUIL “CMDT. RAFAEL ANDRADE LALAMA”
y será país amazónico

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Sr/Sra...........................................................................................con CI /Pasaporte
………………………………. y Sr/Sra........................................................................................... con
CI/Pasaporte…………………………………… y/o Representante legal
usario/a.......................................................................................................................... con
CI/Pasaporte................................................................AUTORIZO, de manera libre y voluntaria y
en ejercicio de la autonomía de mi voluntad la vacunación de mi representado/a
…………………………………………………………………………………………… con CI/ Pasaporte……………………….

Que se administre la dosis de refuerzo de las siguientes vacunas. Responder con SI o NO, de
acuerdo al caso.

Hasta 5 años SI NO
Refuerzo DPT(vacuna contra difteria, tos ferina, tetanos)
Refuerzo OPV (poliomielitis)

Hasta 15
SI NO
años
Refuerzo TD (tétano y difteria)

SOLO NIÑAS Vacuna contra el Virus del Papiloma Humano SI NO

1ra Dosis niña de 9 años hasta los 9 años 11 meses y 20 días
2da Dosis niña de 9 años 6meses hasta los 10 años 6 meses

Firma: ……………………… ………………………… …………………………. Padre Madre Tutor legal Y

MANIFIESTO:

 Que entiendo que tengo la opción de aceptar o rechazar la vacuna en nombre de mi

representado.

 Que doy mi consentimiento para la administración de dosis de refuerzo con el intervalo

correspondiente según la vacuna.

 Que doy mi consentimiento y autorizo todo tratamiento médicamente necesario en el raro

caso de que el paciente menor tenga una reacción a la vacuna.

 Que mi representado y la persona que le acompañe permanecerá en el área de observación

durante el período de tiempo requerido después de la administración de la dosis de la vacuna

Av. Pedro Menéndez Gilbert – Junto al Puente Unidad Nacional

Base Naval Norte – Liceo Naval Guayaquil