UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA

FACULTAD DE EDUCACION CIENCIAS DE LA COMUNICACION Y HUMANIDADES

ESCUELA PROFESIONAL DE HUMANIDADES
CARRERA PROFESIONAL DE PSICOLOGIA

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA

EVALUACIÓN DE MENORES

Yo, ………………………………………………..………………..………………
Identificado con DNI ……………………………………………. Padre/madre
del menor ……………………………………………………..…………………..
de ………………. Años de edad.

MANIFIESTO:

Que he sido informado(a) sobre las características de la Entrevista y

Evaluación Psicológica que le realizarán a mi menor hijo(a), la que tiene
por finalidad realizar una anamnesis psicológica en relación a alguna
condición que le esté generando malestar al entrevistado, manteniendo la
reserva del caso y solo compartiendo la información con su Docente del
curso de Psicopatología II, Ps. Julio Valencia Valencia. Se registrará
dicha entrevista solo con fines de verificación; tendrá una duración
aproximada 40 a 50 minutos en 3 sesiones, previamente planificadas.

Por lo tanto, autorizo que la estudiante Deisy Rocío Turpo Mamani,

realice las exploraciones pertinentes.

Tacna, …………. de ……………………… del 2019

Firma del padre/madre

Teléfono……………………………..
UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA
FACULTAD DE EDUCACION CIENCIAS DE LA COMUNICACION Y HUMANIDADES
ESCUELA PROFESIONAL DE HUMANIDADES
CARRERA PROFESIONAL DE PSICOLOGIA

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA

EL PACIENTE

Yo, ………………………………………………..………………..………………
Identificado con DNI ………………………………………de ………Años de
edad.

MANIFIESTO:

Que he sido informado(a) sobre las características de la Entrevista

Psicológica que me realizarán, la que tiene por finalidad realizar una
anamnesis psicológica en relación a alguna condición que le esté
generando malestar al entrevistado, manteniendo la reserva del caso y
solo compartiendo la información con su Docente del curso de
Psicopatología I, Ps. Julio Valencia Valencia. Se registrará dicha
entrevista solo con fines de verificación; tendrá una duración aproximada
40 a 50 minutos en 2 sesiones, previamente planificadas.

Por lo tanto, autorizo que la estudiante Zophia Ibarra Araujo, realice las
exploraciones pertinentes.

Tacna, …………. de ……………………… del 2019

Firma del paciente

Teléfono……………………………..