Psic.

Gabriela Montes

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

(Niños y Adolescentes)
Informante:………………………………………………………………………………………. Fecha:………………………………….

I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y Apellidos:……………………………………………………………………………………………………………………….

Fecha y lugar de nacimiento:……………………………………………………………………………………………………………

Lugar de residencia actual:……………………………………………………………………Celular:……………………………..

Edad:…………………………. Sexo:……………………………. Educación:…………………………………….…………………….

¿Antes ha llevado terapia? SÍ ( ) NO ( ) ¿Qué terapia? Tiempo:…………………………………………………….

Nombre de la madre:…………………………………………………………………… Edad:……………………………………….

Profesión u ocupación:……………………………………………………………………………………………………………………

Nombre del padre:………………………………………………………………………. Edad:……………………………………….

Profesión u oficio:…………………………………………………………………………………………………………………………….

Grupo Familiar:

Vive con:………………………………………………… Padres:……………………………….. Hermanos:……………………….

II. PROBLEMA ACTUAL

1. Motivo de consulta/Tratamientos Actuales (Físicos, psicológicos, farmacológicos, etc.)

2. Descripción del Problema Actual. Inicio, curso, síntomas/ Factores desencadenantes del
problema actual (agravantes y repercusiones en su vida social, riesgos para sí o los demás)

3. Hábitos de Alimentación, Hábitos de sueño (etc.). Otros hábitos

 Psic.Gabriela Montes

III. ANTECEDENTES
1. Tratamiento Recibidos (físicos, psicológicos, farmacológicos, etc.) / Antecedentes Familiares
(físicos, psicológicos, farmacológicos, etc.).

IV. HISTORIA PERSONAL

1. Gestación/ Adquisición de lenguaje. Cuando comenzó a caminar. Alimentación infancia.

2. Crianza: Padre/Madre/Tutores. Acontecimientos relevantes de la Infancia

3. Experiencia durante los estudios primarios (recursos y apoyo, problemas de conducta,

indisciplina). Dificultades académicas.

4. Acontecimientos relevantes de la Adolescencia.

5. Experiencia durante la secundaria (recursos y apoyo, problemas de conducta, indisciplina).

Dificultades académicas.