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Universidad Técnica de Ambato

Facultad de Ciencias de la Salud


Carrera de Psicología Clínica

Fecha: …………………………

Consentimiento informado

Yo……………………………….. con cédula de ciudadanía N°………………, domiciliada en


……………….; representante legal del/la menor……………………………….. con cédula de
ciudadanía N°…………………. certifico que he sido informado(a) con claridad y veracidad
debida respecto al ejercicio académico que el/la estudiante ………………………………
perteneciente a cuarto semestre llevará a cabo como práctica preprofesional.

La participación en este trabajo es voluntaria. La información que se recoja será confidencial y


no se usará para ningún otro propósito fuera del estricto objetivo educativo.

Soy conocedor de la autonomía y confidencialidad de resultados. Que se respetará la


confiabilidad, buena fe e intimidad de la información por mí suministrada, lo mismo que mi
seguridad física y psicológica tanto como la de mi representado.

Acepto una copia de esta ficha de consentimiento informado, y que no habrá devolución de los
resultados cuando esta tarea haya concluido.

Representante/Padre/tutor:_________________________ Firma:__________________
Número de Cédula de Identidad:_______________

Nombre del estudiante:____________________________ Firma:__________________


Número de Cédula de Identidad________________