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B Martin-Biedma, Pablo Castelo: ENDODONCIA P A R A T O D O S

Preprint · June 2021

DOI: 10.13140/RG.2.2.12383.59041

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Iván Varela Aneiros Laura Ceballos

University of Santiago de Compostela King Juan Carlos University
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Pablo Castelo José A Vega

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 Benjamín Martín Biedma & Pablo Castelo Baz

ENDODONCIA
P A R A T O D O S

Protocolos clínicos necesarios,

en endodoncia y en la reconstrucción
del diente endodonciado

COORDINADORES: Manuel Ruiz Piñón | José Martín Cruces | Jesús Pato Mourelo | Leana K Bragança

COLABORADORES: Guiseppe Cantatore | Juan José Gaite García | David Uroz Torres | Ivan Varela Aneiros
José Gaviño Orduña | Sidney Kina | Ivan Ronald | Dario Adolfi | Françesc Abella Sans | Tito Faus Matoses
José Antonio Vega | Juan Suárez Quintanilla | José Amengual Lorenzo | Eider Sampayo Cendoya
Mario Pérez Sayans | Juan José Segura Egea | Sandra García Varela | Laura Ceballos García | Miriam Teulé Trull
Nancy Feijoo Pato | Abel García García | Amaia Artieda Estanga | Juan D Muriel | Patricia Pereira Lores
Jénifer Martín González | Juan L Cobo Díaz | Teresa Cobo Díaz | Marisol Mareque Bueno
Patricia Rodríguez Roca | Selenia Quijada López

ISBN: 978-84-87288-87-6
 Contenido
1. Endodoncia de la A a la Z:................................................................................................................................................. 9

1.1. Bases anatómicas y fisiológicas del sistema estomatognático. Juan Suárez-Quintanilla y José A. Vega �����������11
1.2. Medicación sistémica en endodoncia. Juan José Segura Egea y Jénifer Martín-González.....................................21
1.3. Anestésicos locales en endodoncia. Eider Sampayo Cendoya........................................................................................23
1.4. Radiología 2D. Benjamín Martín-Biedma y Juan D. Muriel.................................................................................................29
1.5. Radiología 3D: CBCT. Manuel Ruíz-Piñón y Marisol Mareque Bueno.............................................................................32
1.6. Diagnóstico diferencial de lesiones pulpares y lesiones de la mucosa bucal. Mario Pérez Sayans y
Abel García García........................................................................................................................................................................39
1.7. Aislamiento: Pablo Castelo-Baz y Selenia Quijada López..................................................................................................42
1.8. Conceptos y conocimientos necesarios antes de empezar una endodoncia: Benjamín Martín-Biedma.............48

2. Apertura cameral y acceso al sistema de conductos: David Uroz Torres..........................................................55

3. Instrumentación en endodoncia: Benjamín Martín-Biedma y Miriam Teulé Trull.............................................71

4. Irrigación: Pablo Castelo-Baz y Patricia Rodriguez Roca.......................................................................................97

5. Obturación termoplástica: Benjamín Martín-Biedma y Juan José Gaite García............................................ 107

6. Retratamiento endodóncico ortógrado: Protocolos y secuencias operatorias:

Guiseppe Cantatore y Benjamín Martín-Biedma.................................................................................................... 119

7. Fractura de instrumentos: Juan José Gaite García y Amaia Artieda Estanga............................................... 141

8. Taponamiento apical y perforaciones: protocolos clínicos: Benjamín Martín-Biedma y Manuel Ruíz Piñón ��� 159

9. Conductos calcificados: Manuel Ruíz-Piñón y Benjamín Martín-Biedma......................................................... 171

10. Reabsorciones radiculares externas e internas: Pablo Castelo-Baz y Patricia Pereira Lores................. 183

11. Cirugía periapical: José Gaviño................................................................................................................................. 195

12. Procedimientos regenerativos en Endodoncia: Terapias biológicas para la pulpa dentaria y

su aplicación clínica: Jose Gaviño, Juan L. Cobo Díaz y José A. Vega.............................................................. 205

13. Autotrasplante dental y reimplante intencional: diagnóstico, planificación

tridimensional (3D) y secuencia clínica: Françesc Abella Sans.......................................................................... 217

14. Protocolos en dientes deciduos: Iván Varela Aneiros......................................................................................... 229

15. Protocolos clínicos de Adhesión: Sandra García Varela y Laura Ceballos García........................................ 241

16. Restauraciones directas: Tito Faus-Matoses........................................................................................................ 251

17. Matrices Clase II: Miriam Teulé Trull........................................................................................................................ 263

18. Postes intraradiculares: José Martín-Cruces, Dario Adolfi, Iván Ronald y Sidney Kina............................. 269

19. Reconstrucciones semidirectas: Manuel Ruiz-Piñón.......................................................................................... 293

20. Reconstrucciones indirectas: José Martín-Cruces y Teresa Cobo Díaz......................................................... 301

21. Blanqueamiento no vital: José Amengual Lorenzo............................................................................................. 307

22. Traumatología dental: Nancy Feijoo Pato, Miriam Teulé Trull y Pablo Castelo Baz.................................... 315
 CAPÍTULO 12. PROCEDIMIENTOS REGENERATIVOS EN ENDODONCIA
TERAPIAS BIOLÓGICAS PARA LA
PULPA DENTARIA
1. INTRODUCCIÓN
La pulpa dentaria ocupa el espacio de la cavidad
interna del diente. Está formada por diferentes ti-
pos celulares y una matriz extracelular específica,
contenidos en una “caja” de tejido duro (la dentina
y el esmalte) cuya integridad estructural y funcional
depende de la actividad de las células de la pulpa.
En los dientes sanos, la única comunicación de la
cámara pulpar con el exterior es a través de los ori-
ficios apicales de las raíces por los cuales la pulpa
se relaciona con el tejido periapical y el ligamento
periodontal, y penetran en ella los vasos y los ner-
vios. La pulpa, por tanto, es un tejido privilegiado,
aislada de los diferentes medios vecinos. La pér-
dida de continuidad de las paredes de la cámara
pulpar conlleva una exposición de la pulpa al medio
oral que puede finalizar en una pulpitis y necrosis de
la misma.
Las tendencias terapéuticas actuales, van dirigidas
a que el endodoncista trate de preservar fisiológi-
camente activo el nicho biológico privilegiado que
representa la pulpa dental. Ello está llevando a la
búsqueda de soluciones restaurativas mínimamente
invasivas, y fundamentadas biológicamente, destina-
das a proteger la pulpa y aprovechar su capacidad
regenerativa natural. Debido a esto, se requiere que
las terapias de base biológica hayan de ser más so-
fisiticadas habiéndose potenciado la investigación en
los campos de las células madre, la ingeniería tisular
y los biomateriales.
Por tanto, en términos generales, a la hora de realizar
regeneración de la pulpa dentaria se pueden encon-
trar dos escenarios: que haya células madre pulpa-
res que necesiten ser estimuladas (incrementando
su proliferación y diferenciación), o que la cámara
pulpar carezca de células madre pulpares, en cuyo
caso las células tienen que emigrar desde nichos
extrapulpares próximos o introducirlas directamente
dentro de ella.
Por otro lado, cuando se habla de medicina regene-
rativa suelen mencionarse únicamente factores celu-
lares biológicos y bioquímicos, pero pocas veces se
tienen en cuenta las fuerzas que, con una importan-
cia muy considerable, determinan la viabilidad celular
y la síntesis y composición de la matriz extracelular.
En las páginas que siguen se realiza una breve pues-
ta al día sobre las terapias de base biológica que se
207
utilizan en la regeneración de la pulpa dentaria y so-
bre la mecanobiología de la misma. Se pretende con
ello ofrecer al endoconcista clínico las bases bioló-
gicas de los tratamientos que se impondrán en los
próximos años.
2. BREVE RECUERDO DE LA
HISTOFISIOLOGIA DE LA PULPA
DENTARIA
La pulpa dentaria es un tejido conjuntivo laxo muy
inervado y vascularizado. Esta compuesta por agua
(75%), matriz extracelular y células (odontoblastos,
fibroblastos-fibrocitos, células troncales y células
inmunocompetentes). La matriz extracelular esta
formada por proteínas fibrilares, proteoglicanos,
glicosaminoglicanos, hialuronado, fibronectica y
diferentes moléculas de adhesión. Contiene colá-
geno de los tipos I (55-60%), III (40-45%) y niveles
residuales de IV, V y VI. Recientemente, han de-
mostrado que los nervios y los vasos sanguíneos
ocupan el 80% del volumen de la pulpa dentaria,
con ligeras diferencias entre los dientes mono y po-
lirradiculares.
La estructura y fisiología de la pulpa dentaria pre-
senta una segmentación bien definida en zonas de
diferente celularidad y matriz extracelular (Fig. 1). La
parte más externa es la denominada zona odon-
toblástica, subyacente a la dentina, y contiene los
odontoblastos. Son células con actividad secreto-
ra y enzimática, responsables de la producción de
la dentina que también funcionan como recepto-
res de la sensibilidad dentinaria. Los odontoblastos
maduros y diferenciados pierden su capacidad de
división, por lo que la neo-odontoblastogénesis de-
pende de las células madre de la pulpa. Por debajo
de los odontoblastos se disponen las células de-
nominadas células subodontoblasticas de Höhl que
son el resultado de las últimas mitosis formadoras
de odontoblastos funcionales. La zona oligocelu-
lar de Weil o basal, presenta escasa celularidad y
entre sus componentes está el plexo nervioso de
Raschkow, y los capilares que nutren a los odon-
toblastos y la dentina, así como células dendríticas.
La zona rica en células contiene células madre pul-
pares, fibroblastos, fibrocitos y algunos macrófagos.
Por último, en la zona central se encuentran todos
los tipos de celulares y abundantes vasos y nervios.
Dentro de la pulpa, las células madre se disponen
en múltiples nichos asociados con los capilares y
la red nerviosa de la región central, en la zona rica
celular y en la capa externa.
208 ENDODONCIA PARA TODOS

Figura 1. Estructura del diente humano (a). Los tejidos dentarios duros (dentina y esmalte) aíslan la pulpa dentaria (b).
La pulpa dentaria está formada por tejido conjuntivo ricamente inervado y vascularizado. Las células de la pulpa se
organizan en 4 zonas diferenciadas (c y d). Los odontoblastos (e) son los responsables de la producción de la dentina.
Su soma se localiza en la parte más superficial de la pulpa y sus procesos se introducen en los conductos dentinarios.
Estas células expresan canales iónicos que responden a estímulos mecánicos y químico-térmicos (f y g).

3. ESTRATEGIAS BIOLÓGICAS DE mulantes (Fig. 2D). Recientemente se ha introducido

REGENERACIÓN DE LA PULPA
DENTARIA
Las posibilidades de reparación de la pulpa den-
taria dependen, principalmente, de que el proceso
patológico causante de la pulpitis-necrosis pueda
controlarse y de que queden en la cavidad pulpar
células madre capaces de diferenciarse. El trata-
miento debería, en la medida de los posible, repa-
rar el complejo dentino-pulpar imitando el proceso
natural de la dentinogénesis: tratando de estimular
los odontoblastos y si no existen, diferenciar células
similares a los odontoblastos a partir de las células
madre pulpares o capaces de emigrar al interior del
diente.
Cuando la pulpa se necrosa y no hay ninguna opción
de tratamiento regenerador, la opción es realizar una
pulpectomía convencional o un procedimiento rege-
nerativo en endodoncia con algún cemento inerte
(Fig. 2B) o con biocristales y cementos bioestimu-
lantes (Fig. 2C) de las células que persisten. Estas
moléculas no afectan a la proliferación de las célu-
las madre de la pulpa y disminuyen los niveles de
algunas moléculas proinflamatorias (IL-1β, IL-6, IL-8,
TNF-α) inhibiendo la vía del NF-κB.
con éxito un fármaco antiinflamatorio denominado
péptido inhibidor de translocación macromolecular II
(MTI-II) que regula la respuesta inflamatoria inhibiendo
el NF-κB.
Una de las opciones de tratamiento más atractivas,
consiste en introducir en la cámara pulpar moléculas
biológicamente activas, especialmente factores de
crecimiento, capaces de inducir la proliferación y di-
ferenciación de las células madre pulpares (Fig. 2E).
Se han utilizado con resultados variables distintos
miembros de la superfamilia BMP (Bone Morpho-
genic Proteins) (BMP-2, BMP-4, BMP-6, BMP-7),
el factor de crecimiento/diferenciación (Gdf)-11, el
factor de crecimiento transformante (TGF)-1 o el fac-
tor de crecimiento de fibroblastos (FGF)-2. La inyec-
ción dentro de la pulpa de plasma rico en plaquetas
(PRP) (Fig. 2F) o de hidrogeles con asociaciones de
factores de crecimiento (Fig. 2G) que liberen cóc-
teles de moléculas biológicamente activas, tiene la
misma finalidad. Además, alguna de estas técnicas
inducen o favorecen la migración a través del fora-
men apical de células madre residentes en el tejido
periapical y ligamento periodontal. Por último, la in-
troducción directa de células madre con potencial
odontogénico es otra opción de tratamiento a tener
en cuenta (Fig. 2H).

Si la pulpa está viva, pero inflamada, cabe la opción La ingeniería tisular se basa en la combinación de cé-
de inyectar en la cavidad moléculas antiinflmatorias lulas (especificas o pluripotenciales), scaffolds (o ar-
que, al mismo tiempo, tengan propiedades bioesti- mazones, andamios, que tratan de sustituir la matriz
 CAPÍTULO 12. PROCEDIMIENTOS REGENERATIVOS EN ENDODONCIA 209

Figura 2. Esquemas sobre las terapias sobre la pulpa dentaria. Se incluyen la reparación del esmalte y/o del esmalte y
la pulpa (A), relleno de la cavidad pulpar con material inerte (B) y materiales bioactivos (C), también la introducción en
la cámara pulparia de moléculas antiinflamatorias (D). La implantación en la cámara pulparia de sustancias bioactivas
(E), de plasma rico en plaquetas (F) o de hidrogeles (G) que liberan moléculas bioactivas, especialmente de factores de
crecimiento, además de estimular las células pulpares, pueden favorecer la migración hacia la pulpa dentaria de células
troncales extrapulpares a través de los orificios periapicales. Finalmente, la implantación directa de células troncales (H)
o de construcciones de ingeniería tisular (I) son otras dos opciones terapéuticas de base biológica.
210 ENDODONCIA PARA TODOS
extracelular), y moléculas bioactivas, sobre todo fac-
tores de crecimiento (Fig. 2I) con el fin de restaurar
la integridad estructural y funcional de un tejido. En el
caso de la ingeniería tisular aplicada a la pulpa denta-
ria, los scaffolds incluyen colágeno, polímeros natu-
rales (quitosano y gelatina) y polímeros (PLG y PGA),
o acido urónico, entre otros muchos. En cuanto a las
células, pueden utilizarse, IPCs (células madre pluri-
potentes inducidas) y cualquier célula madre, aunque
deberían de tener prioridad las del propio diente o de
tejidos próximos. Se han aislado células madre plu-
ripotentes en la pulpa dentaria, dientes exfoliados, li-
gamento periodontal, papila apical y células progeni-
toras del folículo dental, que han sido perfectamente
caracterizadas. Pero para lograr la regeneración pul-
par deben elegirse de manera adecuada e individua-
lizada los tres componentes de la ingeniería tisular,
además de asegurar un adecuado aporte vascular a
la pulpa neoformada. De cualquier forma, la dentina
que se logra mediante ingeniería tisular no lo es en
la cantidad suficiente ni tiene la estructura adecuada
para proteger la pulpa o soportar fuerzas elevadas.
Todo ello sin olvidar que el conocimiento exacto de la
anatomia de la cavidad pulpar en cada caso es im-
prescidible para cualquier aproximación terapéutica,
y requiere realizar scaffolds individualizados mediante
impresión 3D.
4. MECANOBIOLOGIA DE LA PULPA
DENTARIA
Además de los factores bioquímicos y biológicos
comentados en las páginas anteriores, los factores
mecánicos son trascendentales en la regulación del
comportamiento y la función de las células madre
del diente (pulpares, periapicales y del ligamento pe-
riodontal). Por tanto, la combinación de factores de
naturaleza bioquímica y biomecánica es la forma co-
rrecta de abordar la terapia regeneradora de la pulpa
dentaria.
Diferentes estudios han demostrado que las tensio-
nes mecánicas transmitidas al tejido pulpar pueden
afectar el comportamiento las células madre favore-
ciendo su diferenciación a odontoblastos. Es decir, la
formación y diferenciación de odontoblastos a partir
de las células madre depende, al menos en parte, de
señales físicas. Además, estudios in vitro han pues-
to en evidencia que los estímulos mecánicos, son
capaces de inducir la proliferación y favorecer la dife-
renciación de las células madre de la pulpa dentaria
y de tejidos dentarios próximos incluida la diferencia-
cion odontogénica.
Las células madre de la pulpa dentaria son célu-
las mecanosensibles, es decir, pueden reconocer
cambios mecánicos y transformar esta información
en respuestas celulares y expresan canales ióni-
cos sensibles a fuerzas mecánicas pertenecientes
a las superfamilias TRP, Degenerin-ENa+C/ASIC o
Piezo2, al igual que los odontoblastos diferencia-
dos.
Estos hallazgos experimentales podrían ser la expli-
cación de porqué las fuerzas oclusales anómalas
generadas a partir de aparatos de ortodoncia, o
para corregir la maloclusión, producen mineraliza-
ción de la pulpa, así como muerte celular y la reab-
sorción de la raíz. Por otro lado, las fuerzas parafun-
cionales crónicas, como las derivadas del bruxismo
y el apretamiento, pueden generar una presión in-
trapulal elevada, inflamación pulpal, alteraciones en
la circulación pulpar y la formación de nódulos cal-
cificados. Además, los factores mecánicos pueden
producir activación de citoquinas proinflamatorias
y enzimas de defensa antioxidantes en las células
troncales.
5. CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS DE
FUTURO
La medicina regenerativa es un campo emergente
y de potencial interés en endodoncia. Las terapias
regenerativas de base celular y moléculas bioactivas
son una alternativa a los tratamientos conservadores
y reparadadores utilizados mayoritariamente en en-
dodoncia en la actualidad. No obstante, a la luz del
estado actual de la investigación, quedan numero-
sos aspectos que consolidar y mejorar, teniendo en
cuenta que los tratamientos de endodoncia son per-
sonalizados. Las técnicas de valoración de la ana-
tomía y dimensiones exacta de la cavidad pulparia
pueden contribuir a la construccion de nuevos sca-
ffolds para la ingeniería tisular dentaria.
Por otro lado, está surgiendo una mejor compren-
sión del potencial papel terapéutico de los agen-
tes epigenéticos que regulan las células pulpares
dentales, lo que ofrece oportunidades para el de-
sarrollo de nuevos biomateriales de diagnóstico y
restauración dental dirigidos a procesos epigené-
ticos.
Otro campo a tener en cuenta en este tipo de tera-
pias regenerativas de los dientes es el de la mecano-
biología. La comprensión del papel de los estímulos
mecánicos sobre las células madre pulpares no solo
mejorará el conocimiento sobre los mecanismos in-
volucrados en su diferenciación, sino que también
 CAPÍTULO 12. PROCEDIMIENTOS REGENERATIVOS EN ENDODONCIA
podría proporcionar información valiosa para optimi-
zar las terapias basadas en ellas; sobre todo en el
diseño de scaffolds o, simplemente, para utilizar las
fuerzas mecánicas que imitan la dinámica del entor-
no para promover la regeneración de los tejidos den-
tales y óseos.
PROCEDIMIENTOS
REGENERATIVOS EN
ENDODONCIA
INTRODUCCIÓN
Los tratamientos endodóncicos han presentado múl-
tiples avances en los últimos años. Estas mejoras
incluyen desde nuevas aleaciones, que facilitan la
instrumentación de los conductos, incluso en los ca-
sos más complejos, hasta la utilización de tecnología
como el CBCT y la endodoncia guiada, que facilitan
el acceso y el conocimiento de la anatomía radicular,
y de esta manera, mejoran el éxito de los tratamien-
tos endodóncicos.
Pero uno de los principales avances ha sido en el
ámbito biológico. La regeneración tisular es uno de
los campos en auge en medicina y odontología, y
aunque estamos acostumbrados a escuchar ha-
blar de regeneración ósea, la regeneración endo-
dóncica es menos conocida, pero está en pleno
desarrollo.
Principios básicos de la ingeniería tisular:
• La génesis: aportada por las células madre,
encargadas de formar el tejido. Hay varios tipos
de células madre:
- Totipotenciales: dan origen a un organismo
completo y forman todos los tipos celula-
res.
-
Pluripotenciales: pueden diferenciarse a
diferentes linajes celulares. (Ej: células ma-
dre mesenquimales de la pulpa)
- Multipotenciales: pueden generar células
dentro de su mismo linaje. (Ej: células ma-
dre sanguíneas, que puede diferenciarse
en los tipos de células sanguíneas.
• La inducción: aportada por las señales que fa-
vorecen que las células se diferencien hacia una
extirpe u otra. Entre ellas, las más conocidas que
son los factores de crecimiento (BMPs, TGFB,
VEGF,…), las WNTs, Neuropéptidos…
211
• La conducción: donde las matrices sirven de
sustento y vía para el crecimiento del nuevo te-
jido (Ej: colágeno, biocorales,.. y las autólogas
como la fibrina).
En endodoncia, deben aportarse cada uno de estos
pilares para conseguir los resultados adecuados.
• Génesis en endodoncia: en la pulpa dental
se encuentran células madre pluripotenciales,
siendo una de las células más indiferenciadas
en el individuo adulto, consiguiéndose adipo-
génesis, odontogénesis, vasculogénesis y neu-
rogénesis.
• Inducción: la dentina es un tejido que alber-
ga gran número de factores de crecimiento,
entre ellos BMPs, relacionados con la mine-
ralización. Estos factores de crecimiento son
liberados al interior del conducto radicular, por
la acción de una agresión o la irrigación uti-
lizada en el procedimiento. Además, pueden
ser segregados por la células presentes en la
pulpa y también se encuentran circulantes y
en las plaquetas.
• La conducción: el coágulo sanguíneo es la ma-
triz más sencilla, siendo un pilar básico para la
reparación y regeneración de los tejiidos, pero
también pueden utilizarse la fibrina de los prepa-
rados plaquetarios o el colágeno.
HISTORIA
• La incorporación de la regeneración tisular al
ámbito de la endodoncia, se realizó a partir de
2005, con los tratamientos llamados revascula-
rización pulpar.
• Con investigaciones posteriores, paso a llamar-
se revitalización pulpar.
• Procedimientos regenerativos en endodoncia:
término más aceptado hoy en día. Engloba pro-
cedimientos que tienen como objetivo la regene-
ración del sistema dentinopulpar. Está dirigido al
tratamiento de los dientes necróticos con ápice
abierto.
OBJETIVOS
• Contrariamente a su nombre, en ninguno de
estos casos totalmente necróticos, se produce
una regeneración propiamente dicha.
212 ENDODONCIA PARA TODOS
Figura 3. Paciente de 9 años, con antecedentes de trau-
matismo 4 meses previo a la visita de urgencia, presen-
cia de flemón asociado al diente 1.1, movilidad grado 3,
percusión positiva y respuesta a las pruebas de vitalidad
térmicas negativa.
A y C: CBCT inicial. Diente 11 con ápice abierto, radioluci-
dez que afecta a la zona apical, interproximal y vestibular.
B y D: Control 1 año. Muestra resolución completa de la
periodontitis apical, con recuperación total de la cortical
vestibular. Presencia de tejido mineralizado intraconduc-
to en forma de puentes mineralizados.
• Aunque si se produce una reparación de los teji-
dos con un alto porcentaje de éxito.
TRATAMIENTO
Se valora en tres niveles:
• Primero: ausencia de signos y síntomas. Re-
paración de la periodontitis apical en casos ne-
cróticos. Se consigue en la gran mayoría de los
casos, con unas tasas de éxito similares a una
apicoformación o un tope apical de MTA.
• Segundo: Aposición de tejido mineralizado for-
mando puentes intraconducto, ensanchando
las paredes radiculares o alargando la raíz (Fig.
3). Se obtiene con respuestas muy variables
y dependiendo de factores como la patología
previa, el tiempo de evolución y el origen de la
necrosis.
• Tercero: recuperar la vitalidad pulpar con res-
puesta positiva a los test de vitalidad.
PROTOCOLO CLÍNICO
• Los pasos descritos para conseguir el éxito de
este tipo de procedimientos no difieren de la en-
dodoncia convencional en la desinfección de los
conductos y el sellado coronal.
• Difieren en la necesidad de generar una matriz
interna, que servirá de andamio para las células
que repararan los tejidos que antes estuvieron
necróticos.
Resumen temporalización del protocolo:
• Primera sesión:
- Apertura, irrigación (no instrumentación).
- Desinfección del conducto y medicación
intraconducto.
• Segunda sesión:
- Eliminar medicación intraconducto.
- Provocar sangrado.
- Aplicar MTA sobre coágulo.
- Sellar cavidad acceso de forma provisional.
Tercera sesión:
- Obturación coronal definitiva.
- Necesidad de controles periódicos.
PRIMERA SESIÓN
• Apertura del diente necrótico con ápice abierto.
• Accederíamos a los conductos.
• Realizaríamos la desinfección con irrigación de
hipoclorito de sodio.
• Pastas antibióticas como medicación intracon-
ductos.
• Material de restauración provisional para sellar la
cámara.
Concentración del hipoclorito de sodio: está en con-
troversia.
• Baja concentración (1,25%): parece mantener
más cantidad de células viables, pero podría ser
 CAPÍTULO 12. PROCEDIMIENTOS REGENERATIVOS EN ENDODONCIA 213

insuficiente para una desinfección eficiente del • Bajas concentraciones (0,1 mg/ml) podrían ser
sistema de conductos. insuficientes para una correcta desinfección.

• Alta concentración (5,25%): conseguiría una • Altas concentraciones (>1 mg/ml) podrían dis-
desinfección suficiente pero serían perjudiciales minuir la superviviencia de las células madre ne-
para la viabilidad celular. cesarias.

• Por lo tanto, cualquiera de las dos opciones está

SEGUNDA SESIÓN
aceptada y se obtienen resultados positivos.
• Pasadas de una a cuatro semanas.
Medicación entre sesiones:
• Siempre que el paciente este totalmente asinto-
• Una vez acabada la irrigación y una leve instru-
mentación sin alcanzar la parte apical. mático y sin presencia de tracto sinusal.

• La desinfección se completa con el uso de pas- Protocolo segunda sesión:

tas antibióticas como medicación intraconducto
• Procedemos a anestesiar al paciente con un
entre la primera y la segunda visita.
anestésico sin vasoconstrictor (ej: mepivacaina
• En primera instancia, se utilizó metronidazol, ci- 3%) para no entorpecer el sangrado apical.
profloxacino y minociclina, a partes iguales. Esta
• Bajo aislamiento absoluto.
mezcla comportaba un problema de tinción del
diente afectado debido a la minociclina.
• Realizaremos la retirada del material de obturación
• Solución: sellando la cámara dental previamente provisional, eliminaremos las pastas antibióticas
con adhesivo o retirando la minociclina. Dejando intraconducto con irrigación profusa con suero fi-
únicamente una pasta biantibiotica de metroni- siológico y nos podremos ayudar de la activación
zaol y ciprofloxacino a partes iguales. sónica o ultrasónica del irrigante para su elimina-
ción completa, ya que suelen quedarse adheri-
• Otra posible opción es la utilización de hidróxido das a las paredes del conducto y en ocasiones
de calcio como medicación intraconducto. suele ser compleja su eliminación completa.

Concentraciones pastas antibióticas: también está • Se podría utilizar irrigación con hipoclorito en
en controversia, ya que planteamos el mismo proble- este caso, aunque muchos de los protocolos
ma que con el hipoclorito. existentes, evitan su uso en esta segunda visi-

Figura 4. Segunda visita. A: Eliminación de la pasta triantibiotica con irrigación con suero fisiológico. B: Secado del con-
ducto con puntas de papel. C: Provocación del sangrado con una lima.
214 ENDODONCIA PARA TODOS

ta. Si lo usamos, deberíamos asegurarnos de en el caso de no poder provocar el sangrado y

su eliminación con irrigación posterior con suero en estudios se ha observado una mejora en la
fisiológico (Fig. 4A). cicatrización de los tejidos con un aumento en
el grosor y la longitud de las paredes radiculares
• Está recomendado realizar irrigación copiosa (Fig. 6).
con EDTA ( 20 ml al 17%): parece tener un efec-
to beneficioso sobre la interrelación de los tejidos
cicatrizados y la dentina preexistente.

• Secaríamos los irrigantes del conducto con pun-

tas de papel.

• Procederíamos a provocar el sangrado dentro

del conducto. Está maniobra la conseguimos
sobrepasando una lima K de menor calibre que
la apertura apical e irritando los tejidos periapica-
les con sobreinstrumentación (Figs. 4B y C). De
esta manera conseguiríamos rellenar el conduc-
to con el sangrado apical hasta alcanzar el límite
de la unión amelocementaria (Fig. 5).

• En este punto, podemos utilizar como alternati-

va los preparados plaquetarios obtenidos con la
centrifugación de la sangre del propio paciente
(PRGF, PRP, PRF, …). Nos sirve de sustituto útil

Figura 5. Detalle del conducto lleno de sangre hasta la Figura 6. A: Coagulo del preparado plaquetario antes de
línea amelocementaria. colocarlo. B: Inserción del coagulo dentro del conducto,
quedando la parte coronal 3 mm por debajo de la unión
amelocementaria.

Figura 7. A: Aplicador del material biocerámico. B: Detalle del cemento biocerámico hasta 1 mm por debajo de la unión
amelocementaria.
 CAPÍTULO 12. PROCEDIMIENTOS REGENERATIVOS EN ENDODONCIA
• Si no hemos utilizado los preparados plaqueta-
rios que nos permiten conseguir un tope apto
para poder posicionar nuestro material de ob-
turación encima, podríamos utilizar una espon-
ja de colágeno reabsorbible (ej: Collacote, Co-
llaplug,…) dejándola a 3 mm por debajo de la
unión amelocementaria.
• Obturaríamos con 2 mm de material biocerá-
mico (EvoMTA, Biodentine,…) llegando hasta 1
mm por debajo de la unión amelocementaria. La
posición ideal es 1 mm por debajo de la unión
amelocementaria, por el riesgo de que al entrar
en contacto con el sangrado del conducto, pue-
de teñirlo y tener efecto sobre la resolución esté-
tica del caso (Fig. 7).
• Ionómero de vidrio fotopolimerizable para asegu-
rar el sellado coronal mientras acaba de fraguar
nuestro biocerámico.
TERCERA SESIÓN
Restauración de la corona con composite de forma
convencional.
CONTROL RADIOGRÁFICO Y CLÍNICO
Controles posteriores: valoraremos clínica y radiográ-
ficamente la evolución.
Evolución clínica:
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• Ausencia total de signos y síntomas, sin dolor,
inflamación o supuración.
Evolución radiográfica:
• Resolución de la radiolucidez apical: hay que tener
en cuenta que la tasa de reparación en estos tra-
tamientos, a veces es menor que los tratamientos
convencionales en endodoncia. Así que debemos
darle incluso años para lograr ver la resolución
completa, especialmente en el individuo adulto.
• Aposición de tejido mineralizado: en forma de
aumento del grosor de las paredes dentinarias,
como aumento de la longitud radicular y/o en
forma de puentes mineralizados intraconducto.
• Recuperación de la vitalidad pulpar: esto no es
viable si no hay una regeneración del sistema
dentinopulpar. A día de hoy, no se ha observado
en humano ninguna histología que lo demuestre,
por lo tanto la respuesta a las pruebas térmicas
de vitalidad no son indicativo de la regeneración
pulpar en diente necrótico.
Los tratamientos regenerativos en endodoncia tie-
nen una investigación suficiente como para con-
cluir que son los tratamientos de primera elección
en dientes necróticos con ápice abierto, dando re-
sultados similares a las técnicas alternativas como
apicoformación o tope apical de MTA. Y además,
aportan un factor determinante, la posibilidad de
aposición de tejido mineralizado en la raíz, pudiendo
así aumentar la resistencia de esta a la fractura.