Una Crtica al DSM1

Karl Tomm, M.D.

Traduccin : talo Latorre & Carolina Letelier , marzo de 2011 (autorizada por el autor)
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Como psiquiatra, he tenido una creciente preocupacin por la inadvertida influencia patologizadora en nuestra cultura, del principal documento psiquitrico llamado Manual Diagnstico y Estadstico de Trastornos Mentales (DSM) publicado por la Asociacin Americana de Psiquiatra (APA). El impacto de este Manual Diagnstico y Estadstico (DSM) se ha dejado sentir ms all de los Estados Unidos y sigue creciendo. En mi opinin, son necesarias ms crticas abiertas al documento para permitir a los clnicos reflexionar sobre el grado en que deseen asumir sus supuestos y participar en ampliar o reducir su influencia. Lo que sigue son algunos comentarios acerca del contexto del DSM y una breve lista de algunas de las crticas que han llamado mi atencin. Contexto La primera edicin (DSM-I) fue publicada en 1952. Fue originalmente diseado para estabilizar la nomenclatura psiquitrica de la psiquiatra estadounidense y aclarar la descripcin de sndromes mentales. El objetivo de base era fomentar la coherencia en la comunicacin entre clnicos, oficializando la aprobacin de cierta terminologa diagnstica. El impacto de DSMI fue modesto, pero con cada nueva edicin, el manual progresivamente gan ms estatus. El cambio clave en el DSM-II de la segunda edicin que apareci en 1968, fue el cambio en la descripcin de los sndromes mentales como reacciones (como fue el caso en DSM-I) a la definicin de sndromes mentales como enfermedades. Este movimiento aline a la psiquiatra estadounidense de manera ms estrecha con el resto de la medicina. Otro foco en el DSM-II fue estandarizar la clasificacin estadounidense de trastornos mentales con la octava revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades de la Organizacin Mundial de la Salud (CIE-8). Esto provey de una base para una mayor aceptacin internacional y una influencia potencial. Los cambios incorporados en la tercera edicin, DSM-III, fueron amplios. Incluyeron nuevas categoras para los criterios diagnsticos, un enfoque multiaxial de evaluacin, descripciones

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Publicado en Dulwich Centre Newsletter 1990 No. 3 Esta traduccin es parte de la colaboracin entre PRANAS Chile (www.pranaschile.org) y Re-Authoring Teaching (www.reauthoringteaching.com) 3 talo Latorre & Carolina Letelier pueden ser contactados a travs del sitio de PRANAS Chile www.pranaschile.org, o a travs del correo-e pranas@pranaschile.org

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ampliadas de los trastornos y muchas categoras adicionales" (p.7)4. La prioridad era la precisin y exactitud para diagnosticar. Esto se bas en el supuesto mdico de que la planificacin de un programa de tratamiento debe comenzar con una evaluacin precisa del diagnstico. (p.7) Me pregunto en qu direccin podra haber evolucionado el manual si, en cambio, se hubiese basado en un supuesto humanista como la planificacin de una respuesta teraputica debe comenzar con la empata y compasin. Pero los autores del manual estaban mucho ms interesados en la ciencia emprica que en el humanismo. El DSM-III deba basarse en investigacin basada en la evidencia en la medida de lo posible. As, en la preparacin de la tercera edicin, la influencia de los datos objetivos de los estudios de investigadores aument; mientras que la influencia de la experiencia teraputica de los clnicos disminuy. Cuando finalmente fue publicado en 1980, el DSM-III se present a la comunidad de salud mental como incorporando el mejor y ms actualizado conocimiento cientfico disponible. Esta afirmacin, junto con la ilusin de precisin objetiva, result irresistible para muchos clnicos e investigadores occidentales. Como resultado, el DSM-III fue ampliamente adoptado y su influencia se dispar. Incluso fue tomada por gobiernos y agentes de seguros de terceros. La versin revisada de 1987, DSM-III-R, remarc que el impacto del DSM-III ha sido notable (p.xviii) y destac que ya se haba traducido a 13 idiomas. El DSM-III-R no se apart significativamente de la orientacin fundamental del DSM-III, simplemente se extendi en el esfuerzo por ser ms rigurosos y precisos. Tanto el DSM-III como el DSM-III-R afirmaron basarse predominantemente en un enfoque descriptivo. Pretendan ser generalmente atericos". Sin embargo, ambos explcitamente articularon un fuerte e inequvoco sesgo individualista: cada uno de los trastornos mentales es conceptualizado como un sndrome () o patrn clnico significativo que se produce en un individuo por lo que conflictos entre el individuo y la sociedad (...) no son en s mismos un trastorno mental. (p.6 en DSM-III y p.xxii en DSM-III-R). Los autores parecan no darse cuenta de la importancia terica de sus presupuestos individualistas. No hubo mencin de la posibilidad de otro punto de vista. Ellos simplemente ignoraron el cuerpo de conocimiento basado en una hiptesis alternativa, que el comportamiento humano, la mente y sus trastornos, pueden basar en mayor medida sus fundamentos en los fenmenos sociales, que en los fenmenos individuales. Curiosamente, los ejes IV y V (gravedad de estrs psicosocial y nivel ms alto de adaptacin) implcitamente reconocen la importancia del entorno social de una persona, pero ambos ejes siguen residiendo firmemente en supuestos individualistas. Una anomala importante en DSMIII y DSM-III-R relacionados con esta cuestin terica es que cuando una situacin requiere atencin clnica o tratamiento, pero la evidencia de la influencia social en la generacin del estrs psicolgico es demasiado fuerte para ser ignorado, la condicin se define como no atribuible a un trastorno mental. Sin embargo, los cdigos del V se proporcionan para poder
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N. del T. Todos los nmeros de pgina corresponden a las versiones originales en ingls.
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clasificar. Esta contradiccin manifiesta la insuficiencia de la orientacin puramente individualista para describir y comprender los problemas mentales. Sin embargo, una de mis principales preocupaciones es la poca conciencia del hecho que el DSM ha evolucionado para convertirse en un documento con tanta autoridad para la clasificacin y etiquetado de las personas con problemas mentales. Prcticamente se ha convertido en La Biblia de la Psiquiatra y se est aplicando religiosamente por los fieles. La mayora los sistemas de salud mental en Norteamrica lo han adoptado y en muchos lugares no es posible recibir pago sin presentar un diagnstico. Sin embargo, parece haber tan poca discusin de cmo es la patologizacin, esta prctica psiquitrica de etiquetado, para las personas que han sido social y psicolgicamente traumatizadas. El descargo del DSM, de que clasificar trastornos no es clasificar individuos (p.6 en DSM-III y p.xxiii en DSM-III-R) no tiene mucha credibilidad en mi opinin. En la prctica misma, los diagnsticos del DSM casi siempre se vierten sobre las personas diagnosticadas. Por ejemplo, una persona con esquizofrenia se conoce como un esquizofrnico, una persona con trastorno obsesivo compulsivo se le llama un T.O.C. Esto a menudo es realizado en primer lugar por los profesionales, y luego por familiares, amigos y pblico en general y finalmente por los propios pacientes. El proceso de etiquetado inicia patrones de interaccin social de permanente estigmatizacin en la red de relaciones humanas que incorpora a las personas sobre-etiquetadas. Una persona, una vez que se etiqueta con autoridad como un esquizofrnico, nunca es vuelto a tratar de la misma forma en su red social. La gente simplemente le mira a l o ella de manera diferente. Ni la persona etiquetada vuelve a verse de la misma forma nunca ms. Estas prcticas de definicin-totalizacin de la identidad se desprenden lgicamente del marco terico que aparece en todo el sistema del DSM, es decir, que el trastorno est en la persona. Lo que me asusta tanto es que los mdicos-clnicos, investigadores, polticos y agentes de seguros que utilizan el manual estn promoviendo activamente las prcticas de clasificacin humana en el presente de nuestra cultura. El resultante dao que se le hace a las personas y a las relaciones sociales es enorme. Considero el descargo publicado acerca de la negacin de cualquier intento deliberado de patologizar y estigmatizar al clasificar a las personas y, por lo tanto, cito los efectos patologizantes del documento como accidentales. Sin embargo, el hecho de que estos efectos sean no deseados no representa menos perjuicio. Lo que se requiere para mitigar los efectos deshumanizantes del documento, es el valor de desafiar su gran poder de autoridad y luego adoptar una postura en contra de las prcticas automticas que se derivan de dicha autoridad. Si uno decide tomar esta posicin, necesita algunos argumentos para socavar la autoridad del DSM. Lo que sigue son algunas crticas concretas que he usado para limitar su influencia sobre mis propios hbitos de pensamiento y accin clnica:

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Crticas Empricas 1. La naturaleza del trastorno, sus criterios diagnsticos y los lmites de las categoras se determinan en los comits de la APA, no por los fenmenos descritos. 2. El DSM no ha podido abarcar muchas situaciones clnicas (por ejemplo, los cdigos del V son insuficientes). 3. No hay ninguna disposicin para diagnsticos interpersonales, familiares, culturales o institucionales. Crticas Polticas 1. Fcilmente se puede abusar del poder constitutivo que existe en la definicin de la naturaleza de las personas. 2. De quin es el inters de las etiquetas (profesionales; pacientes; otras partes como miembros de la familia, agentes de seguros, Gobierno, etc.)? 3. El DSM promueve el modelo mdico y la supremaca psiquitrica en el campo de la salud mental. 4. El sesgo de gnero puede ser institucionalizado (por ejemplo, Sndrome PreMenstrual est siendo considerado en el estudio para el DSM-IV), como la heterosexualidad (por ejemplo, homosexualidad fue incluida en DSM-II) con la solidificacin de estereotipos tradicionales. Crticas Humanitarias 1. Las personas son deshumanizadas transformndolos en objetos bajo la mirada cientfica. 2. Las personas son patologizadas a travs del etiquetado, la totalizacin y segregacin. 3. DSM promueve una orientacin hacia insuficiencias por atender tragedias y fallas personales en lugar de una orientacin hacia las soluciones con atencin a los recursos y la competencia. Crticas Pragmticas 1. Hay un nfasis excesivo en el sndrome general y un anti-nfasis con respecto a las experiencias especficas y el contexto personal del cliente. 2. El DSM promueve una perspectiva esttica en lugar de una dinmica, haciendo hincapi en rasgos permanentes en lugar de estados transitorios. 3. El DSM promueve la ceguera con respecto a los factores interpersonales y culturales que contribuyen a los problemas de salud mental. 4. El DSM rara vez es til en la determinacin de un plan de tratamiento especfico. Crtica Ontolgica 1. La premisa bsica acerca de la naturaleza de los fenmenos mentales parece problemtica (es decir, que los trastornos mentales estn dentro de la persona vs
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en la interaccin entre la persona y el contexto vs en la coordinacin de la interaccin entre las personas). Crticas Irnicas 1. El DSM no incluyen el diagnstico de sndrome de DSM - una psicosis espiritual caracterizada por un deseo compulsivo de cosificar a las personas y etiquetarlas en categoras psiquitricas predeterminadas. 2. Estas vctimas de la ideologa psiquitrica moderna dan prioridad a conocimientos acerca de descripciones precisas por sobre conocimientos acerca de las interacciones de curacin- como manifestacin de una preocupacin obsesiva con adjetivos peyorativos, criterios de inclusin y exclusin, etc.

Karl Tomm es Director del Family Therapy Program de la Universidad de Calgary, 3350 Hospital Drive NW, Calgary, Alberta, Canada T2N 4N1. l y sus colegas en el programa de terapia familiar estn trabajando actualmente en un enfoque alternativo para la evaluacin, basado en la distincin entre Patologizar patrones interpersonaless (PIPs) y la interaccin en relacin con problemas mentales especficos. Un breve resumen de este artculo fue publicado anteriormente en The Calgary Participator, Un Boletn de Terapia Familiar A, 1990, p.2-3.