SERVICIO DE BIENESTAR SENDA

FORMULARIO DE AFILIACIÓN

Antecedentes Personales

________________________________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

CÉDULA DE IDENTIDAD:___________________FECHA DE NACIMIENTO: ______/____________/_________

ESTADO CIVIL: SOLTERO CASADO VIUDO OTRO

DOMICILIO PARTICULAR: ____________________________________________________________________

CIUDAD:___________________________________REGIÓN: _______________________________________

TELÉFONO:__________________ CORREO ELECTRÓNICO: _________________________________________

DATOS BANCARIOS PARA REALIZAR DEPOSITOS DEL SEGURO.

TIPO DE CUENTA:_____________________ N° DE CUENTA: ________________________________________

BANCO: __________________________________________________________________________________

SISTEMA DE SALUD: FONASA ISAPRE (NOMBRE) ______________________________

PREVISIÓN: IPS (EX INP) AFP (NOMBRE) ______________________________

Antecedentes Laborales

FECHA DE INGRESO A SENDA:____/________/______ GRADO PLANTA CONTRATA

DIRECTIVO PROFESIONAL TÉCNICO ADMINISTRATIVO AUXILIAR

LUGAR DE DESEMPEÑO:___________________________________________________________________

DIRECCIÓN:_______________________________________________________________________________

TELÉFONO:______________________ CORREO ELECTRÓNICO: _____________________________________

Cargas Reconocidas en el Senda
Cédula Apellido Apellido Nombres Fecha Parentesco
Identidad Paterno Materno Nacimiento

a) Declaro conocer los fines del Servicio de Bienestar del Servicio Nacional para la Prevención y
Rehabilitación del Consumo de Drogas y Alcohol y me comprometo a cumplir fielmente su Reglamento,
los acuerdos del Consejo Administrativo y a mantener actualizados todos los antecedentes presentados.
b) Solicito ser incorporado como afiliado al Servicio de Bienestar. Autorizo a mi empleador descontar de mi
remuneración, las cuotas mensuales que correspondan por concepto de aporte social.

/ /
Fecha Firma Afiliado
Procedimiento de Afiliación

Completar el Formulario de Afiliación y remitirlo firmado al Área de Gestión y Desarrollo

de Personas, mediante memorándum u oficio, a través del SIDOC y al correo
bienestar@senda.gob.cl

1. Los afiliados deben pagar:

a) Cuota de Incorporación de 1,5% del sueldo imponible a descontar en 3 cuotas.

Esta suma se paga una sola vez.
b) Aporte mensual de 1,25% del sueldo imponible.

2. Beneficios

Por normativa legal, todos los beneficios establecidos por el Servicio de Bienestar se
podrán comenzar a percibir después de tres meses de afiliado al Bienestar, excepto los de
carácter médico, que podrán solicitarse a partir del mes siguiente a la fecha de la
afiliación e inicio de descuentos por concepto de cuota de incorporación y aporte
mensual.

Los beneficios de carácter médico son otorgados a través de un Seguro Complementario

de Salud.