Instituto Mexicano del Seguro Social

Sistema Banco de Sangre

Fecha y hora de la cita: 09/04/2024 08:00 hrs

Cita solicitada Folio de la cita: 06cff5b1a2364b09991c001bc7564763

Es indispensable llevar este formato impreso a la unidad de atención y presentar en original una identificación oficial vigente con fotografía, así
mismo, recuerda que tu registro no garantiza que seas apto para Donar Sangre o Aféresis (plaquetas), hasta la valoración médica.

Donante de reposición
Nombre: MARTIN Primer apellido: CASTILLO Segundo apellido: OLGUIN CURP/Folio: CAOM771227HTSSLR05

Edad: 46 AÑOS Procedimiento: DONACIÓN SANGUÍNEA Tipo de sangre: B positivo (B +)

Estado Civil: Separado(a) Religión: Católica Escolaridad: Técnico

Domicilio
Código postal: 89600 Alcaldía: ALTAMIRA Colonia: Fracc Haciendas 2

Calle: Granada Número exterior: 350 A Número interior:

Contacto
Teléfono celular: 8332552021 Teléfono alterno: Correo electrónico: Mar55cas@hotmail.com

Puesto de Trabajo: Trabajadores de apoyo en la Servicio médico: NINGUNA Número de seguridad social:
industria, no clasificados
anteriormente

Establecimiento

Centro de colecta: HOSPITAL GENERAL Dirección: CALLE BLVD ADOLFO LOPEZ MATEOS Y ZAPOTAL NO. S/N, COLONIA ESFUERZO
REGIONAL 6 CIUDAD NACIONAL C.P 89470, CIUDAD MADERO, MUNICIPIO DE CIUDAD MADERO,
MADERO. ESTADO DE TAMAULIPAS
Datos del paciente

Nombre: fernando Primer apellido: lopez Segundo apellido: olguin

Servicio médico: Cirugía General Número de seguridad social: 0910870925

Unidad de atención del paciente

Estado: TAMAULIPAS Unidad médica de atención: Hospital General Regional 6 Ciudad Madero.

Contacto del paciente

Teléfono celular: 8331484484 Teléfono alterno: 8332806579
 Instituto Mexicano del Seguro Social
Sistema Banco de Sangre

Fecha y hora de la cita: 09/04/2024 08:00 hrs

Cita solicitada
Folio de la cita: 06cff5b1a2364b09991c001bc7564763

Es indispensable llevar este formato impreso a la unidad de atención y presentar en original una identificación oficial vigente con fotografía, así
mismo, recuerda que tu registro no garantiza que seas apto para Donar Sangre o Aféresis (plaquetas), hasta la valoración médica.

Donante reposición
Nombre: MARTIN Primer apellido: CASTILLO Segundo apellido: OLGUIN CURP/Folio: CAOM771227HTSSLR05

Edad: 46 AÑOS Procedimiento: DONACIÓN SANGUÍNEA Tipo de sangre: B positivo (B +)

Esta sección se llena el día de tu cita

Signos Vitales

Peso: ______________ kg Estatura: ______________ mts Frecuencia cardiaca: ______________ /min

Temperatura: ______________ °c T.A.: ______________ /mmHg Huellas de veno punción: Sí No

Sí No
¿El donante puede continuar con el proceso?:

Nombre de enfermera o enfermero que tomó signos vitales: Matrícula:

Trabajo Social

¿Recibió la plática? Sí No

Nombre de la trabajadora social que impartió la plática: Matrícula:

Nombre de la trabajadora social que revisa el cuestionario: Matrícula:

RECOMENDACIONES PARA TU CITA

Presentarse aseado, llevar ropa cómoda y de manga corta.
Es necesario contar con disponibilidad de tiempo para el proceso de donación de
No se permite el paso a menores de edad ni acompañantes.
Evitar artículos voluminosos (bolsas, maletas, cascos).
Si donas para un familiar o amigo, debes presentarte 10 minutos antes de tu cita, pasado el
horario de tu cita deberás agendar nueva fecha.
Si donas para un familiar o amigo, Indispensable presentar documento “Volante de envío”
(FBS-11) proporcionado por Trabajo Social a tu paciente.
 Instituto Mexicano del Seguro Social
Sistema Banco de Sangre

Fecha y hora de la cita: 09/04/2024 08:00 hrs

Formulario de preregistro Folio de la cita: 06cff5b1a2364b09991c001bc7564763

Donante de reposición

Nombre: MARTIN Primer apellido: CASTILLO Segundo apellido: OLGUIN CURP/Folio: CAOM771227HTSSLR05

Edad: 46 AÑOS Procedimiento: DONACIÓN SANGUÍNEA Tipo de sangre: B positivo (B +)

1 ¿Cuentas con identificación oficial con fotografía? SI 9 ¿Te han hecho perforaciones para aretes en alguna parte del NO
cuerpo?
En caso de tener piercing en mucosas (labios, lengua, nariz,
2 ¿Tienes 4 horas sin tomar alimento? SI genitales) deberán retirarlos 72 hrs antes para llevar acabo la
donación.
Para cumplir con el proceso de donación
He leído y estoy
es indispensable llegar en ayuno mínimo de 4hrs
de acuerdo con
y máximo de 8hrs el día de tu cita no hacerlo
este punto
pondría en riesgo el proceso de donación.

10 ¿En los últimos 6 meses te han operado? NO

3 ¿Cuántos años tienes? 46

4 ¿Pesas más de 50 kilos? SI

11 En los últimos 14 días has tenido: NO

a. ¿Gripa, catarro, tos seca, tos con flemas o fiebre?
5 ¿Has tenido hepatitis? NO b. ¿Diarrea?
c. ¿Infecciones dentales?

6 ¿Tienes alguna enfermedad? NO

7 ¿Tiene tatuajes, te has realizado algún retoque o NO 12 En los últimos 5 días, NO

microblanding. ¿has tomado alguno de los siguientes medicamentos?
(Procedimiento estético para tatuarse la ceja)? a. Aspirina e. Meloxicam
b. Naproxeno f. Ibuprofeno
c. Diclofenaco g. Antibióticos
d. Ketorolaco h. Levotiroxina

8 ¿En los últimos 12 meses tu dentista te ha hecho NO

endodoncia?