Instituto Mexicano del Seguro Social

Sistema Banco de Sangre

Fecha y hora de la cita: 12/03/2024 07:30 hrs

Cita solicitada Folio de la cita:
cbafcd7347c549abab0df86cb0798558
Es indispensable llevar este formato impreso a la unidad de atención y presentar en original una identificación oficial vigente con fotografía, así
mismo, recuerda que tu registro no garantiza que seas apto para Donar Sangre o Aféresis (plaquetas), hasta la valoración médica.

Donante de reposición
Nombre: GABRIEL GUADALUPE Primer apellido: LOPEZ Segundo apellido: QUISTIAN CURP/Folio: LOQG861204HSLPSB01

Edad: 37 AÑOS Procedimiento: DONACIÓN SANGUÍNEA Tipo de sangre: O positivo (O+)

Domicilio
Código postal: 80194 Alcaldía: CULIACÁN Colonia: Antonio Nakayama

Calle: Jose limon Número exterior: 2826 Número interior:

Contacto

Teléfono celular: 6675465113 Teléfono alterno: Correo electrónico: kisterito23@hotmail.com

Puesto de Trabajo: Operadores de máquinas en Servicio médico: IMSS Número de seguridad social: 2303866328
la elaboración de bebidas
alcohólicas y no alcohólicas

Establecimiento

Centro de colecta: HOSPITAL GENERAL Dirección: BOULEVARD FRANCISCO ZARZO NO. S/N, COLONIA MIGUEL ALEMÁN C.P 80200,
REGIONAL 1 CULIACÁN CULIACÁN, MUNICIPIO DE CULIACÁN ROSALES, ESTADO DE SINALOA

Datos del paciente

Nombre:Lino guadalupe Primer apellido:Lopez Segundo apellido:

Servicio médico:Traumatología y ortopedia Número de seguridad social: 2303866328

Unidad de atención del paciente

Estado: SINALOA Unidad médica de atención: Hospital General Regional 1 Culiacán

Contacto del paciente

Teléfono celular: 6674478660 Teléfono alterno: 6675465113
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Fecha y hora de la cita: 12/03/2024 07:30 hrs

Cita solicitada Folio de la cita:
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Es indispensable llevar este formato impreso a la unidad de atención y presentar en original una identificación oficial vigente con fotografía, así
mismo, recuerda que tu registro no garantiza que seas apto para Donar Sangre o Aféresis (plaquetas), hasta la valoración médica.

Donante reposición
Nombre: GABRIEL GUADALUPE Primer apellido: LOPEZ Segundo apellido: QUISTIAN CURP/Folio: LOQG861204HSLPSB01

Edad: 37 AÑOS Procedimiento: DONACIÓN SANGUÍNEA Tipo de sangre: O positivo (O+)

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Signos Vitales

Peso: ______________ kg Estatura: ______________ mts Temperatura: Frecuencia cardiaca:______________/min

______________ °c T.A.: ______________ /mmHg Huellas de veno punción:SíNo

¿El donante puede continuar con el proceso?:SíNo

Nombre de enfermera o enfermero que tomó signos vitales: Matrícula:

Trabajo Social

¿Recibió la plática?SíNo

Nombre de la trabajadora social que impartió la plática:

Matrícula:
Nombre de la trabajadora social que revisa el cuestionario:
Matrícula:

RECOMENDACIONES PARA TU CITA

Presentarse aseado, llevar ropa cómoda y de manga corta.
Es necesario disponer de dos horas, tiempo aproximado de duración total del proceso de
donación de sangre.
No se permite el paso a menores de edad ni acompañantes.
Si ha regalado vida mediante la donación de sangre, el personal de Banco de Sangre
notificará por correo electrónico a la Jefatura de Trabajo Social del hospital sobre su donación
a favor de su paciente.
Debes presentarte 10 minutos antes de tu cita, solo tendrás 5 minutos de tolerancia
después de la hora de tu cita pasado el tiempo indicado se deberá agendar otra cita en una nueva fecha.
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Sistema Banco de Sangre

Fecha y hora de la cita: 12/03/2024 07:30 hrs

Formulario de preregistro Folio de la cita:
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Donantede reposición

Nombre: GABRIEL GUADALUPE Primer apellido: LOPEZ Segundo apellido: QUISTIAN CURP/Folio: LOQG861204HSLPSB01

Edad: 37 AÑOSProcedimiento: DONACIÓN SANGUÍNEATipo de sangre: O positivo (O+)

1¿Cuentas con identificación oficial con fotografía?SI9¿Te han hecho perforaciones para aretes en alguna parte del
NO
cuerpo?
En caso de tener piercing en mucosas (labios, lengua, nariz,
2 ¿Tienes 4 horas sin tomar alimento?SI genitales) deberán retirarlos 72 hrs antes para llevar acabo la
donación.
Para cumplir con el proceso de donación
He leído y
es indispensable llegar en ayuno mínimo de 4hrs
estoy de
y máximo de 8hrs el día de tu cita no hacerlo
acuerdo con
pondría en riesgo el proceso de donación.
este punto
10¿En los últimos 6 meses te han operado? NO
3¿Cuántos años tienes?37

4¿Pesas más de 50 kilos? SI

11En los últimos 14 días has tenido: NO

a. ¿Gripa, catarro, tos seca, tos con flemas o fiebre?
5¿Has tenido hepatitis? NO b. ¿Diarrea?
c. ¿Infecciones dentales?

6¿Tienes alguna enfermedad? NO

7¿Tiene tatuajes, te has realizado algún retoque o NO 12En los últimos 5 días, NO
microblanding. ¿has tomado alguno de los siguientes medicamentos?
(Procedimiento estético para tatuarse la ceja)? a. Aspirina e. Meloxicam
b. Naproxeno f. Ibuprofeno
c. Diclofenaco g. Antibióticos
d. Ketorolaco h. Levotiroxina

8¿En los últimos 12 meses tu dentista te ha hecho NO

endodoncia?