CLINICA DE ENDODONCIA

SEMINARIO II: PLAN DE TRATAMIENTO EN ENDO

PLAN DE TRATAMIENTO POR FASES Y CITAS EN CASO DE:

PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMÁT ICA

Sintomatología: El dolor es intenso, se exacerba o se alivia con frio y puede ser

paroxístico. Si la pulpitis tiene repercusiones en los tejidos periapicales en su evolución,
el dolor es más pronunciado y el diente duele a la percusión. Con compromiso de los
tejidos periapicales o sin él, las pulpitis irreversibles pueden tratarse de dos maneras. La
elección será principalmente de acuerdo al tiempo del profesional.

Tratamiento de urgencia.

El tratamiento consiste en limpiar y modelar el conducto. Si el tiempo es insuficiente se

realiza: 1. Pulpectomía parcial: Extirpar la mayor cantidad de tejido pulpar en dientes
monorradiculares. En molares se puede hacer pulpectomía parcial en los conductos de
mayor tamaño (raíz palatina y distal). 2. Pulpotomía: En los molares (tiempo más corto).
Luego de irrigar, se realiza un selle provisional con una torunda de algodón seca.

Cuando el paciente llega de improviso con esta situación de emergencia y el profesional

tiene agendado otro paciente se puede proceder de la siguiente forma:

Anestesia infiltrativa o troncular y realizar una pulpectomía de la pulpa cameral que es

mucho más breve. Se extirpa la pulpa de la cámara irrigando con hipoclorito de sódico, y
se colocará una bolita de algodón estéril y seca en el fondo de la cámara pulpar. Se finaliza
la terapéutica de urgencia mediante el sellado de la apertura con un material de obturación
temporario fiable y citar a una próxima sesión para realizar tratamiento de endodoncia
propiamente tal.

Tratamiento del dolor que surge durante la realización de la endodoncia.

En dientes con pulpa vital: Ocurren dos situaciones de emergencia: a.1 Dolor como
consecuencia de restos pulpares en los conductos. Como tratamiento, se retira la
restauración provisoria y se realiza la limpieza y desinfección de los conductos con
instrumentos e irrigantes. Se seca el conducto y se deja medicado. Se cierra con mota de
algodón estéril más cemento temporal. a.2 Periodontitis apical (causada por
sobreinstrumentación, irritación química o infección periapical), el paciente siente dolor
a la percusión. El diente puede presentar movilidad y puede estar en sobreoclusión. El
tratamiento sería limpieza y desinfección de los conductos, secar, medicar y cerrar con
mota de algodón estéril más cemento temporal. Después aliviar la oclusión con papel de
articular.
Tratamiento del dolor que surge después de concluida la endodoncia.

Hay situaciones en que el dolor se manifiesta y puede relacionarse con la ejecución de

maniobras inadecuadas (Sobreinstrumentación, sobreobturación, etc). En otras palabras,
es un síntoma de los propios actos quirúrgicos de la endodoncia. Las urgencias
endodónticas post obturación verdaderas suelen ser raras. En tratamientos realizados
correctamente puede persistir molestia moderada por un tiempo. Esta se debe a la
inflamación de los tejidos periapicales, como consecuencia de la irritación mecánica,
química o infecciosa, inducida por alguna fase del tratamiento. Generalmente estas
afecciones son de 24 a 48 horas concluidas el tratamiento y se caracteriza por dolor a la
percusión, movilidad y extrusión del diente tratado.

Tratamiento: Ajuste de oclusión e indicaciones al paciente para que no mastique por el

lado de la molestia. Se puede complementar con el uso de analgésicos y antiinflamatorios.
Si a los síntomas descritos se le suma dolor espontáneo, continuo, localizado y pulsátil,
agravado con la percusión del diente, el paciente padece de absceso periapical agudo en
etapa inicial. El tratamiento está dirigido con la disminución del dolor y combatir de
forma directa la inflamación periapical. La indicación es de antiinflamatorios más
enjuagues de soluciones tibias y si hay infección adjuntar la administración de antibiótico.
Si a pesar de esto, el dolor persiste, hay que pensar en la eliminación del pus vía transosea,
para generar la vía de drenaje. Si el tratamiento de endodoncia es incorrecto se cita
posteriormente para repetir el tratamiento endodóntico, y en aquellos casos que no se
puede corregir el error se debe pensar en realizar cirugía periapical Hay que tener en
cuenta que las urgencias entre sesiones y posterior al tratamiento, se pueden ver
disminuidas si se rige a las normas de asepsia y antisepsia y una correcta terapia
endodóntica.

USO DE ANTIBIÓTICOS

Paracetamol (1 gr cada 8 hrs):

- Indicaciones: Puede ser utilizado para el alivio del dolor asociado con pulpitis
irreversible.

- Contraindicaciones: A menudo se prefiere en situaciones donde se deben evitar los

AINE debido a su potencial para interferir con la coagulación.

2. Meloxicam (7.5 mg cada 12 hrs):

- Indicaciones: Útil para reducir la inflamación en casos de pulpitis irreversible.

- Contraindicaciones: Puede ser evitado en pacientes con riesgo de problemas

gastrointestinales.

3. Ibuprofeno (400 a 600 mg cada 8 hrs):

- Indicaciones: Efectivo para controlar el dolor y la inflamación asociados con la

pulpitis.
 - Contraindicaciones: Debe usarse con precaución en pacientes con problemas
cardíacos o gastrointestinales.
4. Ácido Mefenámico (500 mg cada 8 hrs):

- Indicaciones: Puede ayudar a reducir la inflamación y proporcionar alivio del dolor.

- Contraindicaciones: Evitar en casos de enfermedad renal o gastrointestinal.

5. Ketoprofeno (50 a 100 mg cada 8 hrs):

- Indicaciones: AINE que puede ser útil para el control del dolor y la inflamación.

- Contraindicaciones: Precaución en pacientes con problemas gastrointestinales o

cardiovasculares.

6. Clonixinato de Lisina (125 mg cada 8 hrs):

- Indicaciones: Analgésico con propiedades antiinflamatorias, útil en el manejo del

dolor en endodoncia.

- Contraindicaciones: Evitar en pacientes con problemas renales o úlceras gástricas.

MEDICACIÓN INTRACANAL

Pastas de hidróxido cálcico. El hidróxido cálcico se utiliza mezclado con diversos

vehículos. Estas combinaciones recibieron el nombre de pastas alcalinas por su elevado
pH, y se utilizan principalmente en el tratamiento de conductos radiculares como
medicación temporal. Las principales características de estas pastas, de acuerdo con Fava
y Saunders, son:

1. Están compuestas principalmente por hidróxido cálcico, pero asociadas a otras

sustancias para mejorar sus propiedades físicas o químicas.

2. No endurecen.

3. Se solubilizan y reabsorben en los tejidos vitales, a mayor o menor velocidad según el

vehículo con el que están preparadas.

4. Puede prepararlas uno mismo, simplemente adicionando al polvo agua, o bien utilizarse
preparados comerciales.

5. En el interior de los conductos radiculares se emplean como medicación temporal.

Mecanismo de Acción

Las pastas de hidróxido cálcico actúan mediante la disociación en iones de calcio e iones
hidroxilo. Esta disociación eleva el pH en los tejidos vitales, inhibiendo el crecimiento
bacteriano y favoreciendo procesos de reparación tisular.

Composición
Las pastas están principalmente compuestas por hidróxido cálcico, con adición de otras
sustancias para mejorar propiedades físicas o químicas.
Indicaciones

Se utilizan principalmente en el tratamiento de conductos radiculares como medicación

temporal. En casos cortos, se prefieren pastas acuosas para una rápida liberación de iones.
Para tratamientos prolongados, vehículos viscosos como glicerina o propilenglicol
pueden ser preferidos.

Modo de Empleo

1. Acuosas: Se mezclan con agua, solución salina u otras soluciones acuosas para
liberación rápida de iones.

2. Viscosas: Se mezclan con glicerina, polietilenglicol o propilenglicol para prolongar la

liberación iónica.

3. Aceites: Mezcla con aceites como oliva o silicona para liberación iónica prolongada.

En casos clínicos cortos, se prefieren pastas acuosas por su facilidad de liberación y

eliminación. Para tratamientos prolongados, algunas preferencias por vehículos viscosos.
La introducción en conductos sigue siendo efectiva con el lentulo.

TRATAMIENTO DEL DOLOR QUE SURGE DESPUÉS DE CONCLUIDA

LA ENDODONCIA:

a. En dientes con pulpa vital: Ocurren dos situaciones de emergencia:

a.1 Dolor como consecuencia de restos pulpares en los conductos. Como tratamiento, se
retira la restauración provisoria y se realiza la limpieza y desinfección de los conductos
con instrumentos e irrigantes. Se seca el conducto y se deja medicado. Se cierra con mota
de algodón estéril más cemento temporal. Indicar analgésico suave

a.2 Periodontitis apical (causada por sobre instrumentación, irritación química o

infección periapical), el paciente siente dolor a la percusión. El diente puede presentar
movilidad y puede estar en sobre oclusión. El tratamiento seria limpieza y desinfección
de los conductos, secar, medicar y cerrar con mota de algodón estéril más cemento
temporal. Después aliviar oclusión con papel de articular
b. Dientes con pulpa necrótica: La urgencia puede ocurrir por aparición de periodontitis
apical, absceso agudo o reagudización de un proceso crónico.
El tratamiento adecuado es: Eliminación de la restauración provisoria y medicamento
intraconducto. En abscesos agudos y reagudizaciones de lesiones crónicas, casi siempre
habrá drenaje del exudado seroso o purulento. En determinadas circunstancias, el pasaje
de un instrumento y la irrigación facilitan el drenaje. Una vez drenado lavar el conducto
con hipoclorito, secarlo y dejar hidróxido de calcio. En el caso de no drenar, este
procedimiento debe ser acompañado de medicación sistémica de antiinflamatorio más
antibiótico.

TRATAMIENTO DEL DOLOR QUE SURGE DESPUÉS DE LA ENDO:

Medicación analgésica: El dentista puede recetar medicamentos

analgésicos para controlar el dolor después de la endodoncia. Es importante
seguir las instrucciones del dentista y tomar los medicamentos según lo
prescrito para obtener el máximo alivio.El Ibuprofeno y Paracetamol son buenos
aliados. Muchas veces Puede que la infección no haya sanado completamente y sea
necesario otra cura o tratamiento antibiótico.

Aplicación de hielo: Aplicar hielo en el área afectada externamente puede

ayudar a reducir la inflamación y aliviar el dolor. Envuelve un paquete de
hielo en una toalla y colócalo suavemente en la mejilla cerca del diente
tratado durante 15-20 minutos a la vez.
Evitar alimentos duros y calientes: Durante los primeros días después de
la endodoncia, es recomendable evitar alimentos duros y calientes que
puedan irritar el área tratada. Opta por alimentos suaves y tibios para
minimizar el malestar.
Mantener una buena higiene bucal: Continúa cepillando tus dientes
suavemente después de la endodoncia, evitando el área tratada. Usa un
enjuague bucal suave y no enjuagues vigorosamente para evitar irritar el
área sensible.
USO DE ANTIBIÓTICOS EN ENDODONCIA:

Nota: Ambos cuadros fueron enviados ya que no se pudieron anexar a la guía.

MEDICACIÓN INTERCANAL:

Si el tratamiento de conductos no se completa en una sola visita, se recomienda utilizar

agentes para la antisepsia del interior del conducto a fin de evitar el desarrollo de
microorganismos entre visitas. La medicación intraconducto se caracteriza por la
colocación de un fármaco en el interior de los conductos radiculares, entre las sesiones
necesarias para la conclusión del tratamiento endodóntico.

En los dientes que presentan lesión periapical, se hace imprescindible utilizar sustancias
antisépticas para eliminar la contaminación bacteriana.

La medicación intraconducto será entonces un auxiliar valioso en la desinfección del

sistema de conductos radiculares, sobre todo en lugares inaccesibles a la instrumentación,
como los conductos laterales, deltas apicales y túbulos dentinarios.

HIDROXIDO DE CALCIO

Sus propiedades para controlar la inflamación, y su actividad antimicrobiana, lo hacen

aconsejable para su empleo como medicación tópica entre sesiones o como componente
de materiales de obturación temporarios y definitivos.

Es un material ampliamente utilizado en odontología conservadora de fácil manejo,

sencilla aplicación y de muy bajo coste.

El hidróxido de calcio es un polvo blanco, inodoro, que se obtiene por calcinación del
carbonato cálcico: Co3Ca = CaO + CO2; CaO + H2O = Ca (OH)2.
Éste es un compuesto inestable, susceptible de combinarse con el anhídrido carbónico del
aire, transformándose de nuevo en carbonato cálcico, por lo que se recomienda usar el
producto recién preparado y cerrar herméticamente el recipiente que lo contiene.

El hidróxido de calcio posee un pH muy alcalino (aproximadamente 12, 4), lo cual le

confiere propiedades letales sobre las bacterias.

Para que la medicación intraconducto sea eficaz, ésta debe penetrar en los túbulos
dentinarios accediendo así a los microorganismos alojados en ellos. Para esto, el
profesional debe aumentar la permeabilidad dentinaria utilizando durante la preparación
del conducto hipoclorito de sodio y EDTA, para eliminar el barrillo dentinario.
En cuanto al tiempo de aplicación, el hidróxido de calcio debe permanecer en el conducto
al menos una semana para lograr un pH altamente alcalino en la dentina interna.
Algunos autores recomiendan que en casos de grandes lesiones periapicales, el hidróxido
de calcio se deje por un periodo de 30 días en los conductos radiculares; realizando la
reposición del mismo pasados 15 días después de la colocación inicial, porque este
recambio contribuye de forma positiva a la reparación de los tejidos periapicales.

Propiedades del hidróxido de calcio:

✓ Eliminación de los microorganismos que puedan persistir en los conductos tras su

preparación.
✓ El efecto antibacteriano del hidróxido de calcio es debido al aumento del pH
provocado al liberarse iones hidroxilo, que inhibe el crecimiento bacteriano.

Hay autores que opinan que el efecto antibacteriano del hidróxido de calcio podría
deberse a que éste absorbe el dióxido de carbono, necesario para el desarrollo de muchas
especies bacterianas.

Se ha comprobado que el hidróxido de calcio hidroliza la fracción lipídica de los

lipopolisacáridos, presentes en la pared celular de muchas bacterias anaerobias,
favoreciendo la destrucción bacteriana.

✓ Reducción de la inflamación de los tejidos periapicales

✓ Controla el absceso periapical: mediante una disminución del exudado persistente
en la zona apical.
✓ Momificación de las sustancias orgánicas que puedan quedar en los conductos
radiculares.
✓ Favorece la disolución del tejido pulpar, al combinar la acción del hidróxido de
calcio con la irrigación de hipoclorito de sodio.
✓ Previene la reabsorción inflamatoria radicular
✓ Reparación hística periapical: En casos de periodontitis con osteolisis (12, 13) o
posibles lesiones quísticas, debido al efecto de actividad antimicrobiana (pH
elevado) y de inhibición de la lisis ósea mediada por las prostaglandinas.
✓ Mejora la acción anestésica: Ya que reduce la sensibilidad de la pulpa inflamada
difícil de anestesiar en una primera sesión.
✓ Previene o controla el dolor postoperatorio, mediante su acción antimicrobiana y
antiinflamatoria. Sin embargo, algunos autores opinan que el dolor postoperatorio
no está relacionado solamente con la presencia de bacterias, sino también con una
irritación química o traumática provocada durante los procedimientos operatorios
tales como la sobreinstrumentación o un desbridamiento incompleto de los
conductos.

Indicaciones del hidróxido de calcio como medicación intraconducto.

✓ En conductos radiculares con anatomía compleja con múltiples zonas inaccesibles

a la instrumentación y a la irrigación.
 ✓ En las periodontitis apicales y cuando se sospechen reabsorciones del ápice, en
los que puedan permanecer bacterias inaccesibles al tratamiento endodóntico
✓ En los casos en los que el profesional cuente con poca experiencia clínica y realice
el tratamiento endodóntico en varias sesiones.
✓ En pulpas necróticas, donde el operador no tiene la certeza de haber conseguido
eliminar completamente la infiltración bacteriana.
✓ En hemorragias pulpares, durante el procedimiento de extirpación pulpar.
✓ En tratamientos de apicoformación, en dientes permanentes jóvenes.
✓ En todos los tratamientos que se realicen en más de una sesión operatoria.

Modo de preparación:

Cuando el hidróxido de calcio se usa como medicación temporal intraconducto, se

emplean preparados que no fraguan, y que se solubilizan y reabsorben en los tejidos
vitales.
El vehículo más usado para ser mezclado con el hidróxido de calcio es el agua destilada,
aunque entre los más frecuentes también se encuentran la solución anestésica,
clorhexidina, suero fisiológico, paramonoclorofenol alcanforado, yodoformo y
propilenglicol.

El hidróxido de calcio en polvo debe mezclarse con un vehículo acuoso, de los

anteriormente citados, hasta obtener la consistencia deseada. Para ello, debemos poner
sobre una loseta de vidrio esterilizada una pequeña cantidad de hidróxido de calcio puro,
y a su lado, algunas gotas de agua destilada.

Luego mezclar con una espátula lentamente los dos componentes, llevando
paulatinamente el polvo al líquido, hasta obtener una mezcla homogénea y cremosa.

Cuando se requiere prolongar la acción del hidróxido de calcio durante más de una
semana, como ocurre en los tratamientos de apicoformación, se recomienda un vehículo
viscoso como el propilenglicol o la glicerina.

En casos de hemorragias pulpares provocadas por la extirpación pulpar o por una

sobreinstrumentación del conducto durante la primera visita; se debe mezclar el hidróxido
de calcio hasta conseguir una pasta consistente y colocarla en la cámara pulpar, atacándola
dentro de los conductos con la ayuda de una lima embolada en algodón, fabricada por el
profesional.

En los dientes en los que ha fracasado el tratamiento endodóntico, las bacterias más
prevalentes son las anaerobias facultativas, especialmente el Enterococcus faecalis; en
estos casos se recomienda mezclar una proporción de hidróxido de calcio con
paramonoclorofenol alcanforado, obteniendo buenos resultados.
Una vez llenado el conducto con hidróxido de calcio, debemos limpiar la cámara pulpar,
colocar una bolita de algodón y sellar adecuadamente la cavidad de acceso con un
cemento temporal resistente, como el IRM® de Dentsply Maillefer, ya que un mal sellado
puede favorecer la filtración de saliva, la cual inhibirá la acción del hidróxido de calcio,
y esto llevará probablemente al fracaso del procedimiento.

PASTA TRI-ANTIBIÓT ICA

En los últimos años, la Unidad de Investigación de Cariología de la Facultad de

Odontología de la Universidad de Niigata ha desarrollado el concepto de “Lesion
Sterilization and Tissue Repair” o “Terapia LSRT” (Hoshino 1990, Iwaku y col 1996,
Hoshino y Takushige 1998) que utilizan una mezcla de antibióticos para la desinfección
de las lesiones pulpares y periapicales.

Los estudios de estos autores incluyeron un gran número de especies bacterianas, que
fueron sensibles a una combinación de tres antibióticos: ciprofloxacina, metronidazol y
minociclina. La hipótesis de la “Terapia LSRT” propone que la remoción o desinfección
de bacterias presentes en estas lesiones se produce por la aplicación local de una
combinación de antibacterianos y esto conduce a la resolución de las lesiones
periapicales. Además, sus estudios concluyen que cuando se usa la combinación 3Mix
(ciprofloxacina, metronidazol y minociclina) con macrogol (M) y propilenglicol (P), se
penetra eficientemente por los túbulos dentinarios, sugiriendo que las bacterias de las
lesiones pulpares y periapicales pueden ser alcanzadas por la colocación de la pasta 3Mix-
MP en el piso de la cámara pulpar.

Adicionalmente una predicción importante de la “Terapia LSRT” es que la acción local

de la efectividad antibiótica en un vehículo apropiado como el propilenglicol puede
conseguir la recuperación de los tejidos dañados sin la necesidad de una pulpectomía
convencional.

En una infección endodóntica, la mayor parte de las bacterias son anaerobios estrictos,
aunque también podemos encontrar un buen número de bacterias anaerobias facultativas
y bacterias microaerófilas.

La mayor parte de casos con necrosis pulpar obedecen a infecciones polimicrobianas que
incluyen aerobios estrictos y anaerobios facultativos, éstas disminuyen la tensión de
oxígeno proporcionando así condiciones favorables para que se desarrollen las bacterias
estrictamente anaerobias.

La microbiota de los conductos radiculares con necrosis pulpar y enfermedad periapical

está dominada por anaerobios estrictos pertenecientes a los géneros: Fusobacterium,
Porphyromonas, Prevotella, Eubacterium y Peptostreptococcus.

La pasta tri antibiótica resulta de la combinación de la parte polvo, conformada por:

• Ciprofloxacina, tiene un efecto bactericida que actúa en infecciones periapicales. •

Metronidazol, efecto bactericida indicado en infecciones anaerobias.

• Minociclina, actúa contra bacterias anaerobias y aerobias.

La parte líquida está formada por el propilenglicol, que actúa como vehículo eficaz, pues
tiene la capacidad de penetrar rápidamente la dentina y actuar contra la lesión.