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INTRODUCCIÓN

En la cronología de las catástrofes biológicas, las

infecciones diezmaron a la población de modo inmiseri-
corde; en nuestros días, no con el dramatismo pasado
pero persisten brotes epidémicos o modos silenciosos
(SIDA) que afectan a sectores importantes de la pobla-
ción. Los antimicrobianos constituyen herramienta por-
tentosa para enfrentar la patología infecciosa, más,
maltratados en la prescripción, sujetos de automedica-
ción y abuso en el mercado, pierden rápidamente su
potencia, inducen resistencia y obligan a la síntesis de
nuevos productos cada vez más difíciles de adquirir.

La era de los antibióticos se inició con el des-

cubrimiento de la penicilina por Alexander Fleming
en 1929, al observar que un cultivo de estafilococos
que crecía en una placa de agar, era inhibido por el
producto metabólico de una colonia de hongos con-
taminantes que se le identificó como Penicillium
notatum y se lo llamó penicilina.

Poco tiempo después de iniciada la Segunda

Guerra Mundial, H.W. Florey, E.P. Abraham y E. Chain
en la U. de Oxford en 1941 tuvieron éxito en conseguir
una pequeña cantidad de penicilina, que aunque impu-
ra, mostró eficacia clínica, tanto que, con ese aporte y
otro obtenido filtrando la orina de varios pacientes que
la habían recibido, se salvó la vida de un policía afecta-
do de infección estafilocócica. Debido a varias dificul-
tades como la inestabilidad del producto y un método de
producción insuficiente, la penicilina pudo ser produci-
da para fines terapéuticos únicamente al final de la gue-
rra, gracias a un gigantesco programa de investigación
angloamericano. (Tabla 88-I).

Desde esos tiempos difíciles para conseguir

unos pocos miles de unidades de la milagrosa molé-
CAPÍTULO 88 cula hasta el presente siglo que desperdicia millares
de ampollas en las bodegas de las instituciones del
sector público, los logros han sido espectaculares; en
1945 las 100.000 UI de penicilina costaban 5 dóla-
ANTIBIÓTICOS res, cantidad que hoy se consigue en centavos. Son
las penicilinas el grupo antimicrobiano de mayor uso
BETALACTAMICOS: y su núcleo básico, el 6-aminopenicilánico sigue
remodelándose en la búsqueda de nuevos derivados.
PENICILINAS
Estructura química

Todas las penicilinas poseen un grupo estructu-

Edgar Samaniego Rojas. ral común formado por un núcleo: el ácido 6-amino-
penicilánico (6-APA), formado por un anillo tiazoli-
dínico unido a uno beta lactámico, enlazados a una
cadena lateral por un enlace amídico. (Fig. 88.1).
1038
Para que exista actividad biológica y por tanto
efecto antibacteriano, se requiere que el anillo beta-
lactámico esté intacto ya que la transformación de
tipo metabólico o la alteración química provocan pér-
dida de la actividad antibacteriana de la molécula.
La cadena lateral determina en cambio el
espectro antibacteriano, la susceptibilidad a las enzi-
mas como la betalactamasa y muchas de las propie-
dades farmacoquinéticas.
Si se introduce un anillo benzénico en la cade-
na lateral del 6-APA se forma la BENCILPENICILI-
NA o Penicilina G, la penicilina natural más impor-
tante. A partir de la bencilpenicilina y por sustitucio-
nes estructurales en la cadena lateral se obtienen las
penicilinas semisintéticas.
La Penicilina G, se obtiene de cultivos de
Penicillium chrysogenum y las penicilinas semisinté-
ticas por la adición de cadenas laterales al 6-APA.
Mecanismo de acción
A pesar de que el mecanismo íntimo de la acción
bactericida no está conocido, se acepta que los betalac-
támicos inhiben la síntesis de la pared bacteriana.
Es conocido el hecho de que solamente las
células bacterianas poseen pared celular, la misma
que es diferente de acuerdo al tipo de bacterias. En los
gérmenes gram positivos, la pared celular presenta un
grosor correspondiente a 50-100 moléculas, pero en
los gram negativos es de solamente 1 a 2 moléculas.
La pared celular es imprescindible para la vida de la
bacteria ya que permite su normal crecimiento y desa-
rrollo. En la composición de la pared, el peptidoglu-
cano ejerce una importante función ya que le propor-
ciona la estructura rígida que requiere para poder
soportar una presión intracelular alta que es de 20 a
25 atmósferas, como aquella que soportan los neumá-
EDGAR SAMANIEGO
ticos de nuestros automóviles. El peptidoglucano o
mureina es un heteropolímero conformado por cade-
nas lineales de polisacáridos con ligaduras cruzadas
de uniones pépticas. En esta estructura lineal se alter-
nan dos amino azúcares, N-acetil glucosamina y
ácido N-acetil murámico.
Se han descrito cuatro etapas en la biosíntesis
de la pared bacteriana. (Figura 88.2)
Primera etapa. Consiste en la síntesis cito-
plasmática de las unidades estructurales del peptido-
glucano, la N-acetilglucosamina (NAG) y el ácido N-
acetilmurámico (NAM) que se encuentran ligados a
un nucléotido de uridina el UDP o uridindifosfato
pentapéptido, llamado también “nucléotido de Park”,
en homenaje a quien lo descubrió. En esta etapa inter-
vienen varias sintetasas y racemasas que son inhibi-
das por fosfomicina y cicloserina.
Segunda etapa. El pentapéptido UDP-NAM
migra hacia la cara interna de la membrana citoplas-
mática y se liga a un fosfolípido llamado bactoprenol
que a su vez atrae a la otra mitad, el NAG formándo-
se la base estructural integrada por: pentapéptido-
NAG-NAM, esta base acarreada por el bactoprenol
pasa al lado externo de la membrana, se desactiva y
recicla para tomar nuevas bases estructurales y trans-
portarlas. La bacitracina se opone al reciclaje del bac-
toprenol.
Tercera etapa. En la cara externa de la mem-
brana, la base estructural se polimeriza mediante
enlaces glucocídicos gracias al trabajo de enzimas lla-
madas transglicosilasas formando polímeros lineales
que autolimitan el crecimiento con la participación
88.1 Estructura básica de las penicilinas: A: anillo tiazolidí-
nico, B: anillo betalactámico; 1: lugar de acción de beta-
lactamasa; 2: lugar de acción de amidasa.
ANTIBIÓTICOS BETALACTAMICOS: PENICILINAS 1039

88.2 Esquema diagramático del mecanismo de acció n de antibió ticos beta-

lactámicos (Fuente: Fló rez-Armijo, 2003).

dehidrolasas llamadas autolisinas. El polímero lineal Proteínas ligadoras.

queda integrado con la secuencia repetida de NAG-
NAM-pentapéptido. Vancomicina y teicoplanin se
oponen a la polimerización.
Cuarta etapa. Los polímeros lineales se some-
ten a la acción de enzimas denominadas transpeptida-
sas encargadas de establecer enlaces entre los penta-
péptidos, de modo que el residuo glicina de un penta-
péptido se une al residuo alanita del pentapéptido
vecino integrando una malla con varios enlaces cru-
zados para dar resistencia y estructura al peptidoglu-
cano. Los 3 residuos de alanita que quedan sobrando
tras el enlace cruzado, son retirados por carboxipepti-
dasas. La transpeptidación de esta etapa es inhibida
por penicilinas y cefalosporinas.
Adicionalmente, se ha demostrado la presencia
de las “proteínas copuladoras” de las penicilinas,
“PBP “, proteínas de la membrana celular por las que
los antibióticos betalactámicos presentan una alta afi-
nidad (produciéndose una unión covalente), pero esta
afinidad es variable para los distintos antibióticos. Se
ha comprobado hasta el momento que estafilococo
dorado tiene cuatro PBPs mientras que E. coli tiene
siete. Se han descrito 8 PBP (ordenadas según la masa
molecular y numeradas de 1 a 8) y cada una de ellas
está relacionada con las actividades de transpeptida-
ción, así: PBP4 regula la actividad transpeptidásica y
las PBP5 y PBP6 la actividad carboxipeptidásica. Los
antibióticos betalactámicos se ligan a la PBP, o a la
1040 EDGAR SAMANIEGO

PBP3 provocando la muerte celular bacteriana por A) PENICILINAS NATURALES

lisis y el aparecimiento de formas alargadas o esfero-
plastos, como se ha observado en E. coli, en cambio
en los gérmenes gram positivos se ha visto que la pre-
sencia de las PBP es esencial para su actividad anti-
bacteriana, ya que si se pierde la capacidad para la
ligadura a las PBP se presenta resistencia, como se ha
observado en el caso del estafilococo dorado y
Estreptococo pneumoniae que presentan resistencia a
la meticilina y a la penicilina G.
MECANISMOS DE RESISTENCIA A LAS
PENICILINAS
Los gérmenes pueden presentar resistencia a
las penicilinas a través de los siguientes mecanismos:
1. Inactivación del antibiótico por beta-lactama-
sas.
2. Disminución de la permeabilidad de la bacteria
a la penicilina que impide la ligadura del anti-
biótico a las PBP
3. Alteraciones en las PBP que también impiden
una adecuada ligadura y provocan resistencia
intrínseca.
Espectro antibacteriano
La mayor actividad de la penicilina G se pre-
senta frente a las bacterias grampositivas, algunos
cocos gramnegativos, espiroquetas y actinomicetos.
(Tabla 88-III)
Dentro de las bacterias grampositivas son sen-
sibles el Estreptococo pyogenes, agalactiae, bovis,
viridans, pneumoniae, estreptococos anaerobios,
exceptuándose los enterococos. El estafilococo
dorado es sensible en un 90% si la utilización se pro-
duce por primera vez, mientras que si el germen es
betalactamasa productor la resistencia que se pre-
senta es sensiblemente alta. Dentro de los bacilos
grampositivos se incluyen Bacillus anthracis, varias
cepas de Corynebacterium diphtheriae, Clostridium
perfringens y tetani, eubacterias, Lysteria monocyto-
genes.
Dentro de los cocos gramnegativos se incluyen
Neisseria meningitidis, gonorroheae, entre las espiro-
quetas son susceptibles Treponema pallidum, perte-

4. Tolerancia al efecto del antibiótico. (Capítulo 87).

De todos estos mecanismos, el más importante

es aquel en que la bacteria destruye a los antibióticos
betalactámicos por la producción de enzimas denomi-
nadas betalactamasas. Se conoce que las bacterias
gram positivas elaboran grandes cantidades de beta-
lactamasas, las mismas que son secretadas en forma
extracelular, en cambio en las bacterias gram negati-
vas la producción de estas enzimas es pequeña.
(Figura 88.3) En los gram positivos se ha demostrado
que la penicilinasa producida por el estafilococo es
codificada en un plásmido, inducida por substratos
específicos y, adicionalmente, transferida a otra bac-
teria por medio de un bacteriófago. En las bacterias
gram negativas, las betalactamasas son codificadas a
nivel cromosómico o en los plásmidos, propios de la
constitución de la bacteria o resultado de la inducción
bacteriana, pudiendo ser transferidos a otra bacteria
por conjugación.

CLASIFICACIÓN: Consta en la tabla 88-II.

CARACTERES FARMACODINÁMICOS
Y USOS CLÍNICOS
ANTIBIÓTICOS BETALACTAMICOS: PENICILINAS
88.3 Estructura de la pared bacteriana: SMC= Sistema macromolecular de la cápsula,
PG= péptidoglicano, MC= membrana citoplasmática, PPL= periplásmico, ME= mem-
brana externa, LPP= lipopolisacárido. PBP= proteína ligadora de penicilina.
nue, leptospiras y Borrelia. El Actinomyces isaraelii
es también sensible.
La penicilina V presenta similar espectro de
acción que la penicilina G en especial frente a los gér-
menes aeróbicos grampositivos, a pesar de que frente
a los gérmenes gramnegativos la efectividad de la
penicilina G es mayor.
1. Preparaciones orales: La penicilina V es
resistente a la acidez gástrica y se absorbe mejor por
vía oral, que la penicilina G. Los máximos niveles
séricos se alcanzan luego de una hora después de la
administración de 250 mg (2 ug/mL). Se la usa espe-
cialmente para infecciones de moderada intensidad
localizadas en la garganta, tracto respiratorio superior
o tejidos blandos, causadas por gérmenes susceptibles.
La dosis habitual es de 250-500 mg qid. En
pediatría 25 a 50 mg por kilo y por día.
2. Preparaciones parenterales: Hay una
amplia variación de los niveles séricos dependiendo
de la clase de preparado y de otros aspectos como la
función renal y la edad.
a) Bencilpenicilina o penicilina G: Se usa cuan-
do son necesarias altas concentraciones de
1041
penicilina en el suero como sucede en las
meningitis. Con dosis terapéuticas altas (4
millones de unidades cada 4 horas) se alcanzan
concentraciones de 50 U/mL o más. Su vida
media es corta (cerca de 30 minutos) y el inter-
valo entre las dosis no debe ser mayor de 4
horas en pacientes con función renal normal, de
allí que el uso racional es administrarla en
pacientes hospitalizados mediante catéter
endovenoso, para evitar el traumatismo local
de varios pinchazos intramusculares.
El contenido de sodio o de potasio en las pre-
paraciones de bencilpenicilina G, deberán ser consi-
deradas en el manejo electrolítico de pacientes que
reciban dosis altas de penicilina sódica o potásica.
Dosis: Variable. Pueden utilizarse hasta 25
millones de unidades por día o más, en dosis fraccio-
nadas cada 4 horas, dependiendo del tipo y gravedad
de la infección. En pediatría se utilizan de 50.000 a
300.000 U/Kg/día. (Tabla 88.IV)
b) Bencilpenicilina G procaína: Es un preparado
de acción larga que provee moderados niveles
de penicilina G por 12 a 24 horas. Solamente se
la puede administrar por vía intramuscular y su
principal indicación es el tratamiento de la neu-
1042 EDGAR SAMANIEGO

IM cada 12 horas. El clemizol es un antihista-

mímico que prolonga la vida media de la peni-
cilina, pero no garantiza que personas hiper-
sensibles puedan desarrollar cualquier forma
de alergia, incluyendo shock anafiláctico.

d) Bencilpenicilina benzatínica: Se la usa sólo

por vía IM y se obtienen niveles séricos bajos
por un lapso de 3 a 4 semanas. Es útil en el tra-
tamiento de infecciones causadas por estrepto-
coco del grupo A, para profilaxis de fiebre reu-
mática y para el tratamiento de la sífilis y otras
treponematosis.

Dosis: de 1.2 a 2.4 millones de unidades una

sola vez a la semana. En pediatría 0.5 a 1.2 millones
de unidades.

Comercialmente existen formas farmacéuticas

que asocian penicilina de acción corta con penicilinas
de acción lenta o semilenta, con el propósito de alcan-
zar altas concentraciones iniciales y mantener luego
niveles prolongados a mediano o largo plazo.

PENICILINAS RESISTENTES A
PENICILINASA

(*) Las penicilinas naturales son inactivadas por la penici- La ventaja de estas penicilinas sobre la benzil-
linasa, razón por la cual son inefectivas contra la mayo- penicilina, es su actividad contra S. aureus productor
ría de cepas de S. aureus y muchos microorganismos de penicilinasa. La acción de estas penicilinas contra
gram negativos. gérmenes susceptibles a la penicilina G es general-
mente adecuada pero muy variable. La más eficaz por
monía neumocóccica no complicada (500.000 vía parenteral es la nafcilina; la dicloxacilina y cloxa-
U cada 12 horas) y las infecciones gonocócci- cilina son los mejores agentes por vía oral.
cas genitales causadas por cepas de gonococos
no resistentes a la penicilina (4'800.000 U.). Ninguno de los antibióticos de este grupo es
Inmediatamente después de la inyección puede efectivo para tratar infecciones causadas por entero-
ocurrir una reacción a la procaína que se mani-
fiesta por ansiedad y un complejo neurológico
que desaparecen luego de 5 a 15 minutos, sin
tratamiento. Es importante no confundir esta
reacción con anafilaxia a la penicilina. Téngase
presente que por cada 300.000 UI existen 120
mg de procaína, de modo que dosis altas de
esta penicilina pueden acumular cantidades
tóxicas de procaína.

Dosis: 0.5 a 1'200.000 U cada 12 a 24 h. En

pediatría 25.000 a 50.000 U/Kg/día.

c) Bencilpenicilina clemizol: Es penicilina G a la

que se le ha añadido clemizol para hacerla de
depósito. Su vida media es parecida a la de la
penicilina procaína y debe administrase por vía
ANTIBIÓTICOS BETALACTAMICOS: PENICILINAS
88.4 Efectos morfológicos provocados por la fijación de
antibióticos betalactámicos a PBP.
coco, neiserias o enterobacterias; temocilina es una
excepción por su gran actividad contra enterobacte-
rias. En los últimos años han aparecido S. aureus
resistentes a estos fármacos especialmente a nivel
hospitalario y se les conoce con el nombre de estafi-
lococos meticilino-resistentes, los mismos que deben
ser tratados con otros antimicrobianos.
A pesar de que las penicilinas son el prototipo
de antibióticos bactericidas, ciertas cepas de S. aureus
pueden ser solamente inhibidas en su multiplicación
pero no muertas por penicilinas resistentes a la peni-
cilinasa. La relevancia clínica de esta tolerancia no es
clara y de hecho puede ser rota in vitro, al añadir un
aminoglucósido que tenga acción sobre estafilococos.
1. Presentaciones para uso oral:
a) Cloxacilina: Alcanza su mayor concentra ción
después de 30 a 60 minutos de haberse ingeri-
do 500 mg.
Dosis: 250 a 500 mg c/6 h. En pediatría 50 a
100 mg/Kg/día.
b) Dicloxacilina: Es la que mejor se absorbe por
vía oral alcanzando sus niveles máximos (16
ug/mL) después de media o una hora de haber-
se administrado 500 mg. Se la recomienda
especialmente en las infecciones cutáneas cau-
sadas por S. aureus.
Dosis de 125 a 500 mg cada 4 a 6 horas. En
niños 25 a 50 mg/Kg/día.
2. Presentaciones parenterales:
a) Oxacilina: Alcanza su máxima concentración
(9 ug/mL) después de una hora de la inyección
1043
intravenosa. Tiene una muy buena actividad
contra S. aureus y otros microorganismos gram
positivos y posee una buena penetración en el
líquido cefalorraquídeo. Su excreción es signi-
ficativa por vía hepática y en falla renal no se
requiere ajustar la dosis.
Dosis: 6 a 12 gramos por día fraccionados en 4
administraciones. En pediatría 60 a 200 mg/Kg/día.
b) Meticilina: Su principal indicación es el trata-
miento de las infecciones causadas por estafi-
lococo aureus sensible. Su ligadura a las prote-
ínas plasmáticas es apenas del 10% y se asocia
frecuentemente a nefritis intersticial, por lo
cual no debe utilizarse en enfermos con falla
renal y su uso en clínica está muy restringido.
c) Nafcilina: Es semejante a la oxacilina y quizás
mejor para el tratamiento de infecciones seve-
ras. No requiere ajuste de dosis en insuficiencia
renal y su nivel sérico máximo se consigue des-
pués de una hora de haber administrado 500
mg. IV.
Dosis: de 6 a 12 g diarios divididos en 6 dosis.
Pediatría: 60 a 200 mg/Kg/día.
d) Temocilina. (Temopen) Tiene una vida media
de 5 horas con ligadura plasmática de 80%
especialmente a las albúminas, de amplia dis-
tribución hacia los tejidos y escasa penetración
al sistema nervioso, e igual que casi todas las
penicilinas, la penetración hematomeníngea
aumenta cuando las meninges están inflama-
das. Se usa para tratar infecciones por gram
negativos productores de betalactamasa a razón
de 1-2 g. cada 12 horas.Viene en ampollas de 1
gramo que se inyectan endovenosamente en
forma lenta.
C. PENICILINAS DE AMPLIO ESPECTRO
Estas penicilinas son más activas contra bacilos
gramnegativos y sobre algunos grampositivos, que la
penicilina G. Ninguna es resistente a la penicilinasa y
de hecho son ineficaces para la mayoría de infeccio-
nes estafilocócicas, para todas las especies de pseu-
domonas y muchas otras bacterias entéricas.
1.- Ampicilina y amoxicilina tienen una
amplia actividad contra Escherichia coli, Proteus
mirabilis, Enterococcus, Listeria monocytogenes,
muchas salmonelas (incluyendo S. typhi), Shigella y
1044
aproximadamente un 80% de Haemophilus influen-
zae tipo B.
a) Ampicilina: Existen numerosas formas farma-
céuticas tanto para vía oral como parenteral.
Alcanza muy buenos niveles terapéuticos en
varios órganos y tejidos, como el aparato géni-
to-urinario, articulaciones, senos paranasales,
oído medio, pulmones, pleura, peritoneo, bilis
y LCR.
Se excreta en un 75% por el riñon. El ajuste de
dosis en insuficiencia renal prácticamente es innecesa-
rio a menos que virtualmente no exista función renal.
Los niveles séricos máximos se alcanzan entre 20 a 60
minutos después de la administración de 500 mg.
Dosis: 250-500-1000 mg por vía oral o parente-
ral cada 4 ó 6 horas. En infecciones especialmente gra-
ves como las del sistema nervioso, pueden requerirse
hasta 12 g/IV en 24 horas. Las dosis pediátricas se cal-
culan entre 100 y 300 mg/Kg/día. (Ver tabla 85-V).
b) Amoxicilina: Tiene prácticamente el mismo
espectro que la ampicilina pero con algunas
ventajas, por ejemplo: mejor absorción gas-
trointestinal, mayo res niveles séricos y un
esquema de dosis más conveniente (cada 8
horas). Produce menos frecuentemente diarrea.
Por estas razones constituye el agente antimi-
EDGAR SAMANIEGO
crobiano por vía oral de primera línea para el
tratamiento de infecciones génito-urinarias,
salmonelosis, otitis media y bronquitis.
Dosis: 250 a 500 mg cada 8 horas. En pediatría
20 a 40 mg/Kg/día
c) Mecilinam (Selecidin) es otra penicilina semi-
sintética útil contra enterobacteriáceas, con
resistencia intrínseca de pseudomonas, preferi-
da para infecciones urinarias o fiebre tifoidea,
se administra a razón de 5-10 mg/Kg de peso
por vía intravenosa lenta.
2.- Penicilinas anti-pseudomonas: Son acti-
vas contra un amplio espectro de microorganismos
gram negativos incluyendo enterococo, pseudomona
aeruginosa, muchas enterobacterias y la mayoría de
anaerobios. No actúan contra estafilococo productor
de betalactamasa.
a) Carbenicilina: La mayoría de especies aisladas
de citrobacter, Klebsiella y pseudomonas pre-
sentan actualmente resistencia. Generalmente se
la asocia a aminoglucósidos para aumentar su
espectro o demorar el desarrollo de resistencia
en las bacterias. Si se usan infusiones intraveno-
sas, nunca deben mezclarse con carbenicilina los
aminoglucósidos en la misma solución ya que
existe una mutua inactivación farmacológica.
ANTIBIÓTICOS BETALACTAMICOS: PENICILINAS
Actualmente su uso es muy restringido y sola-
mente se administrará en infecciones cuyos microorga-
nismos hayan probado ser susceptibles. Puede utilizar-
se junto con otros antimicrobianos en el tratamiento
empírico de pacientes febriles con neutropenia o fibro-
sis quística. Es un antibiótico de tercera línea para el
tratamiento de infecciones por anaerobios.
Nunca se la debe usar como monoterapia por-
que aumenta la emergencia de cepas mutantes resis-
tentes.
Dosis: Para infecciones sistémicas se requieren
grandes cantidades por vía intravenosa: 20 a 30 gra-
mos/día en dosis divididas. Su máxima concentración
plasmática se alcanza después de la administración de
5 g IV (300 ug/mL). Su alto contenido de sodio puede
provocar sobrecarga salina o hipokalemia.
b) Ticarcilina: Tiene el mismo uso clínico y
espectro antimicrobiano que la carbenicilina,
pero es mucho más activa contra Pseudomona
aeruginosa y se requieren dosis menores: 15 a
20 g/día fraccionados. En pediatría se usan de
200 a 300 mg/Kg/día. (Ver tabla 88-VI).
3.- Penicilinas de “cuarta generación”. Se
conocen así a la azlocilina, mezlocilina piperacilina y
mecilinam Se caracterizan por ser más activas que
otras contra klebsiella, pseudomonas, E. coli, serratia,
proteus, enterobacter, citrobacter y yersinia. Son muy
activas contra neisserias, enterococos y anaerobios. Los
estafilococos productores de penicilinasa y H. influen-
zae son resistentes. La piperacilina tiene la mejor acti-
vidad in vitro contra Pseudomona aeruginosa.
1045
La emergencia de cepas mutantes resistentes
durante la terapia con estas penicilinas es un problema
clínico importante, por lo cual nunca deben ser usadas
solas, recomendándose la terapia combinada especial-
mente con aminoglucósidos, en el tratamiento de infec-
ciones severas causadas por bacilos gram negativos.
Dosis: de 12 a 24 g/día/IV, en dosis divididas
cada 4 h. En pediatría 300 mg/Kg/día. Los niveles
séricos máximos (160-200 ug/mL), se obtienen media
hora después de la administración de 2 g. IV
Farmacopatología
La hipersensibilidad es común a todas las pre-
paraciones, existiendo reacciones cruzadas entre casi
todos los grupos, incluyendo las cefalosporinas. Sin
embargo, estas reacciones no son uniformes y varían
de un grupo a otro. Las penicilinas orales parecen
tener un índice bajo de reacciones de hipersensibili-
dad en comparación con las penicilinas parenterales.
La mayoría de reacciones cutáneas no urtica-
riales que se han visto con la ampicilina, parecen
deberse a una infección viral concurrente o a otros
factores no inmunológicos que sin embargo no con-
traindican su uso. De hecho este es un fenómeno fre-
cuente cuando se administra ampicilina en pacientes
que cursan con mononucleosis infecciosa de tal suer-
te que para muchos autores, cuando aparece este
signo, se debe sospechar enfermedad mononucleósica
hasta no demostrar lo contrario.
a) Reacciones de tipo inmediato: Incluyen urtica-
ria, edema angioneurótico y la anafilaxis. Esta
1046
última puede poner en grave riesgo la vida y
debe ser tratada con epinefrina al 1:1000 y medi-
das de soporte para mantener una vía aérea libre
y un volumen circulatorio eficiente. Desde luego
la reacción anafiláctica que puede ser mortal,
solo aparece en el 0.2% de pacientes que reciben
penicilinas, de ahí la necesidad de hacer cuida-
doso interrogatorio y pruebas de sensibilidad.
b) Reacciones demoradas: la incidencia es de un 5%
aproximadamente y son fiebre, eosinofilia, enfer-
medad del suero y una variedad de condiciones
dermatológicas que pueden ir desde un simple eri-
tema hasta dermatitis exfoliativa. Ocasionalmente
aparecen fenómenos autoinmunes como vasculitis
y anemia hemolítica Coombs positiva.
Reacciones hematológicas
Cuando las penicilinas semisintéticas se usan
en altas dosis por períodos prolongados, pueden pro-
vocar granulocitopenia que revierte rápidamente
cuando se suspende la administración. La inhibición
de la agregación plaquetaria es un fenómeno que se
ha visto con las penicilinas antipseudomonas y que
está relacionado con la dosis, raramente pueden apa-
recer problemas de sangrado. Diversos grados de leu-
copenia se ha visto con casi todas las penicilinas,
especialmente con las de última generación.
Sobre riñon e hígado
La nefritis intersticial (eosinófilos y eritrocitos
en el sedimento urinario) fue el primer fenómeno reco-
nocido con la meticilina a grandes dosis, pero también
se ha reportado como una complicación rara de prácti-
camente todas las penicilinas. (Tabla 88-VII).
Una hepatoxicidad de mediana intensidad y
casi siempre reversible, ocurre con la oxacilina y car-
benicilina cuando se dan dosis altas.
Sobre el sistema neuromuscular
Las dosis altas de penicilina intravenosa o por
vía intratecal o en pacientes con función renal dismi-
nuida pueden provocar mioclonías y convulsiones.
Otras
Como con otros antimicrobianos pueden desa-
rrollarse superinfecciones por gérmenes mutantes
EDGAR SAMANIEGO
resistentes o por hongos, especialmente candida; la
más severa es debida a Clostridium dificile que sobre
todo ocurre con las penicilinas de alta eliminación
biliar o las de amplio espectro Todas las penicilinas
orales producen en ocasiones náusea, vómito o dia-
rrea moderada. Existen reportes de enterocolitis inva-
siva.
La reacción de Herxheimer se ve principal-
mente cuando se trata de sífilis con penicilinas natu-
rales y se caracteriza por hiperpirexia, hipotensión,
dolores osteomusculares. Su mecanismo no es bien
conocido y puede estar relacionado a una liberación
brusca de endotoxinas por el efecto bactericida del
antibiótico. No se la debe confundir con la anafilaxia.
Algunos preparados tienen alto contenido de
sodio de modo que la sobredosificación conlleva
retención de líquidos e hipopotasemia. Las inyeccio-
nes intramusculares pueden dar complicaciones loca-
les, incluyendo abscesos y reacciones tipo Arthus.
Interacciones medicamentosas
a) Cuando las penicilinas se asocian a bacteriostá-
ticos como eritromicinas, tetraciclinas, cloran-
fenicol, su efecto se anula o disminuye.
b) Al asociar penicilinas con agentes bactericidas,
puede obtenerse sinergismo de suma si son del
mismo grupo. Pero con antibióticos de otras
familias como por ejemplo aminoglucósidos, el
resultado es un sinergismo de potenciación,
propiedad que se la usa ampliamente con fines
terapéuticos para tratar en forma empírica
infecciones graves o endocarditis bacteriana.
c) Los inhibidores de betalactamasas como el sul-
bactam, clavulanato o tazobactam, aumentan el
espectro antibacteriano de las penicilinas y las
hacen resistentes a las betalactamasas.
d) La administración conjunta de betalactámicos
y anticoagulantes puede potenciar el efecto de
éstos, por lo que el riesgo de hemorragias,
aumenta.
e) EL probenecid interfiere con los mecanismos
renales de eliminación de fármacos, aumentan-
do la vida media de las penicilinas, lo cual
puede servir en terapéutica para elevar sus con-
centraciones séricas.