Código JEWJ-SIG-For-23

ANALISIS DE TRABAJO SEGURO Versión v1

Fecha Jan-21
PROYECTO:
TAREA A REALIZAR:
LUGAR: SUPERVISOR:
FECHA: HORA: PREVENCIONISTA:

ACTIVIDAD A DESARROLLAR PELIGRO RIESGO ASOCIADO MEDIDA PREVENTIVA

¿REQUIERE PERMISO DE TRABAJO? SI ___ NO ___ ¿Cuáles? (Marcar con un X)

Trabajo en altura Trabajo en caliente

Excavacion Profunda Trabajo de izaje de Cargas Criticas
Trabajos en Espacios Confinados Otros
EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) OTROS IMPLEMENTOS (DISPOSITIVOS DE PROTECCION COLECTIVA)
DESCRIPCION SI NO DESCRIPCION SI NO
Botas antiderrape Casco de Seguridad con protector facial
Botas Dialecticas Conos
Cascos Arnes de Seguridad
Chaleco Reflectivo Conos
Guantes de Seguridad Linea de vida
Lentes de Seguridad Señalizacion
Mascarilla para Gases/ Vapores / polvo Tranqueras
Mascarilla de Bioseguridad Otros kit de emergencia
Orejeras Extintor
Tapon de oido Botiquin de primeros auxilios
Uniforme Otros
NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA
1 11
2 12
3 13
4 14
5 15
6 16
7 17
8 18
9 19
10 20
OBSERVACIONES:

NOTA: al firmar este documento, el trabajador reconoce y entiende que el uso de EPP es obligatorio y es parte de su trabajo. El trabajador conoce y entiende los procedimientos de
seguridad y que su incumplimiento pone en riesgo su salud y la de los demas.

FIRMA DEL RESPONSABLE DE TRABAJO FIRMA DEL SUPERVISOR