Universidad Tecnológica De San Miguel de Allende

INFORMACIÓN GENERAL
formato de 24 hrs
No. Hora: 6:12
Folio:
Día Mes Año
Fecha de 8 Agosto 2021
elaboración:

1. INFORMACIÓN GENERAL DEL PACIENTE

Nombre: Sonia Bautista Aguilar Edad: 37 años
Género Fecha y lugar de nacimiento
Otro: Día Mes Año Lugar
Femenino 8 Mayo 1986 San miguel de allende

Estado civil marque con una (x) Tipo de sangre:

soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Unión libre Viudo(a) Otro:
X O positivo
Ocupación: Religión: Escolaridad: Nacionalidad:
Ama de casa Católica Preparatoria Mexicana

Dirección: Calle hidalgo # 15

Teléfono fijo: Celular: Correo electrónico:

1209115 4151246235 No tiene

2. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Tienen o han tenido: Si / No Parentesco Vivo / Muerto Descripción
Alergias no
Neoplasias no
Cardiopatías no
Enfermedades neurológicas no
Hepatopatías no
Enfermedades no
Hematológicas
Hipertensión arterial no
Diabetes No
Enfermedades No
endocrinológicas
Enfermedades genéticas no
Artritis no
Otra: No

3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Baño Lav. dientes Lav. de manos Cambio de ropa

Hábitos personales

4 2 5 1
Por semana Veces por día Veces por día Veces por día

Si No Tipo Frecuencia Cantidad

Alcohol No

No
Tabaco
no
Drogas
Medicamentos Si

Veces por 1 2 3 1 0 1
día

Suficiente en calidad y cantidad Si X No Litros de agua al día

Lugar habitual de comida No
1
 Material Tiene servicio de televisión
Agua
Piso Azulejo y cemento
Servicios Luz
Techo Teja
Paredes Cemento

Si / No ¿Cuál? Hrs al día Jornada

Deportes no Trabajo Es ama Hrs al
Actividades Pasatiempos si Pasar tiempo 8 horas de casa día
con su familia
Descanso 7 Hrs al
(sueño) día

Convive con animales Si ¿Cuál? Perros

Ocupación anterior N/A Duración N/A
4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Patología Si No Especifique
Enfermedades de la infancia No
Enfermedades crónicas No
Inmunizaciones No
Trasplantes No
Hospitalizaciones Si Hospitalización por,
postparto
Cirugías No
Traumatismos No
Alergias No
Otro: No

5. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS No aplica

Ritmo menstrual
Menarca Dismenorrea FUM Menopausia
Frecuencia Duración Cantidad
13 años 28 días 4 días Abundante Si 28 julio
No. Hijos Gestación Partos Cesárea Aborto FUP FUC FUA
6 6 0 0 10 de abril
2020
Método anticonceptivo y tiempo de uso
Inicio vida sexual activa No. de parejas sexuales DIU Hormonal Quirúrgico Otro:
 17 años 1 Si
Ult. PAP Ult. Mamografía Enfermedades o procedimientos ginecológicos
1 año N/A N/A

6. ANTECEDENTES ANDROLÓGICOS No aplica

Inicio vida sexual activa No. Parejas sexuales Enfermedades de trasmisión sexual
años
17 1 No
Método anticonceptivo Quirúrgico Andropausia

7. ANTECEDENTES PERINATALES No aplica

Producto de embarazo No. SDG Sitio de nacimiento Vía de obtención Cal. APGAR
6 40 San miguel de allende Parto X Cesárea

Si No Especifique
No
Uso de anestesia en el parto
Uso de incubadora No
Traumatismos en el Si Se tropezó a los tres meses y se pegó en el
embarazo o parto estomago

Amerito maniobras de No
reanimación especiales

Peso al nacer 3.800 kg Talla al nacer 51 cm

PADECIMIENTO ACTUAL
La paciente de 37 años, ama de casa. Refiere dolor en la rodilla de sensación de hormigueo y punzante por causa de una caída
cuando era pequeña comenta que se calló jugando futbol y por causa de eso se lesiono la rodilla, pero no se la trato y menciona
que tiene dificultad para levantar la extremidad inferior izquierda
Presenta dolor en la rodilla izquierda, debido al esfuerzo de cargar cosas pesadas en su casa, al subir y bajar escaleras, se le
dificulta caminar en los terrenos de piedras constante ha eso comenta que para no sentir el dolor en la rodilla izquierda apoya
en peso en la otra pierna por lo que causa que se canse más del lado izquierdo y no pueda realizar bien sus aseos en la casa ni
llevar a sus hijos a la escala

EXPLORACIÓN FÍSICA
Durante la exploración física se observó una cicatriz por debajo de la rodilla izquierda no hay signos evidentes de
enrojecimiento, presenta dolor en la zona de la rodilla con sensaciones de hormigueo, la cicatriz tiene una medida de 8 cm
que causa una limitación de movimiento.
 SIGNOS VITALES

Peso 56 kg
Talla 1.55 cm
Tensión arterial 110/86 mm/Hg

MORFOTIPO

Ectomorfo X Mesomorfo Endomorfo

11. DOLOR

Antigüedad 3 semanas
Cabeza
Irradiación No indica irradiación
Carácter Hormigueó y punzante
Cuello
Atenuación Medicamento
Intensidad 5/10
Tronco

Miembro
inferior X
Miembro
superior

12. EDEMA
N/A
 EVALUACIÓN POSTURAL

VISTA ANTERIOR

IzquierdaParámetro Derecha
DLN Cabeza Lateralizada
DLN Hombros DLN
Bajo Pliegues DLN
Mamarios
Acentuado Pliegues Grasos
Elevada Crestas Iliacas Descendida
Varo Rodillas Varo
Rotación Rotulas Rotación
Externa externa
Varo Maléolo Varo
Eversión Ante pie DLN

Vista posterior

Izquierda Parámetro Derecha

DLN Cabeza DLN
DLN Hombros DLN
Bajo Escapula DLN
Acentuado Pliegues Grasos DLN
Elevada Agujeros sacros Descendida
DLN Pliegues DLN
glúteos
Varo Rodillas Varo
Varo Maléolos Varo
Eversión Retropié DLN

13. TEST DE ADAMS

Escoliosis
No existente Compensada Estructurada
Nivel
No se encontró alteraciones en la columna vertebral del paciente
Cervical Dorsal Lumbar
14. PERIMETRÍA

Derecho Izquierdo
Brazo 26 cm 25 cm
Extremidad superior
Antebrazo 21 cm 22 cm

Derecho Izquierdo
Muslo 37 cm 38 cm
Extremidad inferior
Pierna 31 cm 31 cm

15. LONGITUD
Derecho Izquierdo
Medida real 52 cm 52 cm
Extremidad superior
Medida aparente 60 cm 60 cm

Derecho Izquierdo
Medida real 79 cm 80 cm
Extremidad inferior
Medida aparente 86 cm 87 cm

16. GONIOMETRÍA
CADERA
Flexión Extensión Rotación Rotación interna
externa
120° 19° 60° 27°
RODILLA
Flexión Extensión

139° Derecha
130°| Izquierda
TOBILLO
Dorsiflexión Flexión plantar Inversión Eversión
19° 45° 43° 20° Derecha
15° 45° 44° 18° Izquierda
17. FUERZA (DE DANIEL’S)

Grado Contracción
0 Ausencia de contracción Movimiento IZQUIERDO DERECHO
Contracción visible o palpable, MIENBRO INFERIOR GRADO
1
sin movimiento Rodilla
Movimiento activo, sin vencer la FLEXION 3 4
2 gravedad ni la
EXTENSION 4 4
resistencia
Cadera
Movimiento activo que R.INTERNA 4 4
3 vence la gravedad pero
R.EXTERNA 4 4
no vence la resistencia
Pie
Movimiento activo en toda DORSIFLEXION 4 4
4 su amplitud, vence la gravedad y PANTI FLEXIÓN 4 4
una resistencia moderada

Fuerza normal, Mov. activo,

5 Vence gravedad y resistencia
MARCHA
Fases Sub fases Movimientos Músculos Cumple SI/NO
Izquierdo Derecho

Tobillo neutro, Tibial anterior, Isquiotibiales, No Si

Choque de talón ext. Rodilla, Cuádriceps, Glúteo mayor y
flexión de medio
cadera
Flexión plantar de
Apoyo medio tobillo, ligera flexión Soleo, Gastronemios, Tibial Si Si
de rodilla, cadera en posterior
posición neutra
Extensión de
cadera, No Si
Glúteo mayor, Cuádriceps,
Despegue de talón extensión de
Tibial anterior
rodilla, flexión
dorsal de tobillo
Extensión de
Despegue de cadera, flexión Glúteo mayor, Isquiotibiales,
ortejos de rodilla, flexión Tríceps sural Si Si
plantar de tobillo
Flexión de
Aceleración cadera, flexión SI Si
Iliopsoas, Isquiotibiales,
de rodilla, flexión
Tríceps sural
plantar
de tobillo
Flexión de
Balanceo medio cadera, flexión Iliopsoas, Recto femoral, Si Si
de rodilla, tobillo Isquiotibiales, Tibial
en posición anterior
neutra
Desaceleración Flexión de Recto femoral, Cuádriceps,
cadera, rodilla Tibial anterior Si
Si
extendida, tobillo
neutro
diagnostico Fecha y Hora Paciente: Sonia Bautista Aguilar
medico Edad: 37
CIE_10 Sexo: Femenino
8/Agosto/2021 Ocupación: Ama de casa
Percepción Mujer de 37 años que se presenta a la consulta quejándose de un dolor en la rodilla izquierda con sensación
del paciente de hormigueo y punzante ya que sufrió una lesión en la rodilla, presenta traumas a las caídas, debido a eso
sobre los resultó en una herida profunda que no se atendió debido al nivel económico, lo cual la herida sano
problemas adecuadamente por sí sola, pero desde entonces ha experimentado dolor e incomodidad en la rodilla
de salud afectada.
Funciones corporales Estructuras corporales Actividades corporales Participación en la AVD
Limitación del Limitación de flexión y Dificultad para mover la El paciente tiene dificultad
movimiento en la extensión a nivel extremidad inferior para desplazarse en los
Identificación rodilla izquierda anatómico del hueso izquierda terrenos irregulares
de los Disminución de la (femoral, tibial y de la
problemas fuerza muscular en rótula) Marcha inadecuada por El paciente tiene dificultad
más miembro inferior el esfuerzo de la pierna para hacer el aseo de la casa
relevantes izquierdo Tiene una cicatriz con afectada
desde la una medida de 8 cm
perspectiva Apoya todo el peso de en la parte anterior de
del terapeuta su cuerpo en la la pierna en la zona de
según el extremidad inferior tibial anterior
examen derecha
físico _
kinésico y la
aplicación de
pruebas
especificas

Factores personales Factores ambientales

Barreras Barreras
La paciente vive en un entorno no muy Los terrenos irregulares
favorable que son terrenos irregulares Los espacios de su casa
No aplico reposo en el momento de la fractura Los tiempos que tiene debido a la dedicación de su
y eso le evita hacer las actividades en su casa familia
Observación por el dolor
del terapeuta Al momento de subir y bajar escaleras
No ha recibido atención fisioterapéutica
Facilitadores
Sus actitudes son positivas
Tiene el apoyo de su familia
20. DIAGNÓSTICO FISIOTERAPEUTICO

La paciente femenina de 37 años, ama de casa, se presenta a consulta por motivo a un dolor en la rodilla
izquierda con sensación de hormigueó y punzante.
Sus signos vitales al ingresar son:
Peso; 56 kg, talla; 1.55 cm, tensión arterial; 110/86 mm/Hg
No tiene ningún antecedente heredofamiliar ni patológico.
Durante la exploración física se observó una cicatriz por debajo de la rodilla izquierda de 8 cm, no hay signos
evidentes de enrojecimiento solo presenta dolor de escala de Eva a 5 en la zona de la rodilla izquierda.
Tiene una marcha antialgica por miedo a sentir dolor en la zona de la rodilla, ya que sobrecarga toda la
extremidad inferior izquierda en la no afectada y se le dificulta estar en bipedestación.
Por ende, tiene una mala postura con la extremidad superior derecha que está ligeramente descendida y una
mala marcha ya que se salta algunas fases y se le dificulta estar en terrenos irregulares.
En la evaluación de
PERIMETRÍA

Derecho Izquierdo
Brazo 26 cm 25 cm
Extremidad superior
Antebrazo 21 cm 22 cm
Derecho Izquierdo
Muslo 37 cm 38 cm
Extremidad inferior
Pierna 31 cm 31 cm
LONGITUD
Derecho Izquierdo
Medida real 52 cm 52 cm
Extremidad superior
Medida aparente 60 cm 60 cm

Derecho Izquierdo
Medida real 79 cm 80 cm
Extremidad inferior
Medida aparente 86 cm 87 cm

GONIOMETRÍA
CADERA
Flexión Extensión Rotación Rotación interna
externa
120° 19° 60° 27°
RODILLA
Flexión Extensión

139° Derecha
130°| Izquierda
 TOBILLO
Dorsiflexión Flexión plantar Inversión Eversión
19° 45° 43° 20° Derecha
15° 45° 44° 18° Izquierda

En el rango de movimiento se le dificulta más hacer flexión y extensión que le provoca dolor y la limitación al
hacer sus actividades de la vida diaria.
En escala de Daniel’s al hacer flexión en el miembro inferior izquierdo vence la gravedad, pero no vence la
resistencia y al hacer extensión vence la resistencia en modo moderada

Como nota importante la paciente no ha acudido a ningún centro de rehabilitación, ni se ha atendido

adecuadamente la lesión en la rodilla.
Objetivos Dosificación Posición de los Beneficios
electrodos o el
ejercicio
CORTO PLAZO

Corregir postura Ejercicios Mejor postura

estáticos y
dinámicos
Duración: 10 N/A
minutos cada uno
Reducación de la Circuitos para la Ayuda a mejorar la
marcha en terrenos reeducación de la macha para caminar en
estables marcha en N/A terrenos estables
terrenos estables

Disminuir el dolor Burst/Ráfagan Para inhibición del dolor

Frecuencia: 2 Hz
Duración: 100
mseg

Relajar musculatura de TEMS/Modulada Para la relajación de los

la rodilla no afectada Frecuencia: 120 músculos con exceso de
Hz tensión
Duración: 50
mseg

MEDIANO PLAZO

Quitar el dolor DIADINÁMICAS Nos ayudara a quitar el

dolor por completo
(Monofásica)
Frecuencia:60Hz
Duracion: 24 mA
Reducación de la Circuitos para la Ayuda a mejorar la
marcha en terrenos reeducación de la macha, en terrenos
inestables marcha en N/A irregulares
terrenos
inestables

Mejorar el arco Ejercicios de

articular de la rodilla fortalecimientos N/A
afectada

Aumentar la Galvánica Con esta corriente

estimulación sanguínea quiero obtener un
Frecuencia: 0 Hz
en la adherencia aumento de
Duracion: 0.5Ma temperatura para
obtener un efecto
analgésico.

Aumentar fuerza Tens acupuntura Para aumentar la

muscular contracción y que la
Duracion: 250 µs
musculatura debilitada
Frecuencia: 2 Hz se fortalesca

LARGO PLAZO

Reducación de la circuitos para la Ayuda a mejorar la

marcha en terrenos reeducación de la macha, con algunos
con obstáculos marcha en N/A obstáculos
terrenos con
obstáculos
 Mantener fuerza de los Nos ayudara a
músculos afectados EMS mantener la fuerza de la
Frecuencia: 30 Hz muscular o aumentar la
20 mnts fuerza para que sus
musculos no esten tan
debilitados

Microcorrientes; también nos ayuda a quitar dolor, pero como nos funciona más la diadinámicas
monofásicas que lo quita por completo

Diadinámicas

Difásica fija; nos funciona para el dolor, pero nos funciona más una corriente que sea para dolores crónicos
y esta es para agudos

Cortos periodos; nos ayudaría al aumento de la circulación sanguínea pero la galvánica nos ayuda más
debido a que es una corriente más interna que nos ayudara a aumentar la vasodilatación en esa zona de la
rodilla afectada

Largos periodos; nos sirve para la analgesia, pero nos funciona más otras corrientes