CARRERA DE NUTRICION Y SALUD COMUNITARIA VINCULACION
ENCUESTA SOCIO ECONMICA
1. DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre: Edad: Fecha de aplicacin:
Estado civil: Gnero: Etnia: Casado/a Femenino Mestizo Soltero/a Masculino Blanco Viudo /a Indgena Divorciado/a Afroecuatoriano Otros
1. Se encuentra en el hogar de adultos 2. Cunto tiempo residen en el hogar de
mayores debido a: adultos mayores? Voluntad propia < 6 meses Acuerdo familiar < 2 aos No sabe < 5 aos > 5 aos
3. El adulto mayor reside en el hogar de
4. Recibe visitas familiares? ancianos: Si No Todos los das Cinco das a la semana Si es afirmativo (SI) Con qu frecuencia? Otros Diaria Semanal Mensual No se acuerda
1. Qu tipo de relacin tiene con los compaeros/as del
hogar?
Excelente Bueno Regular Malo UNIVERSIDAD TECNICA DEL NORTE FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE NUTRICION Y SALUD COMUNITARIA VINCULACION DATOS BIOQUMICOS
DATOS HEMATOLGICOS
DATOS CLNICOS
EVALUACIN ANTROPOMTRICA
Edad Estatura (m): Altura rodilla-taln (cm): Peso actual (kg): IMC: Permetro del brazo(cm): Permetro de la pantorrilla(cm): Circunferencia abdominal(cm): Observaciones: UNIVERSIDAD TECNICA DEL NORTE FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE NUTRICION Y SALUD COMUNITARIA VINCULACION
HABITOS ALIMENTARIOS 1. Cuntas comidas sirven 2. En comparacin a los das anteriores al da? su apetito se ve: <de 3 comidas Normal 4 comidas disminuido 5 comidas aumentado >de 5 comidas 5. Sus horarios de comida 6. Cules son los alimentos que no son? tolera o le hacen dao? Regulares: Ctricos Irregulares:.... Lcteos 8. Cuntos vasos de agua u otros Carnes lquidos toma al da? 1-2 v/d: Leguminosas 3-4 v/d: Alimentos muy azucarados 5-6 v/d: Otros +7 v/d:
9. Estado de la dentadura dentadura completa dentadura incompleta sin prtesis 10. Tiene problemas de? prtesis completa Vomito sin dentadura Diarrea Estreimiento Otros (especifique)
Qu tipo de discapacidad o discapacidades Tiene algn tipo de
tiene? amputacin? si no visual cual : _______________________ auditiva psquica mental lenguaje fsica
