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UNIVERSIDAD TECNICA DEL NORTE

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD


CARRERA DE NUTRICION Y SALUD COMUNITARIA
VINCULACION

ENCUESTA SOCIO ECONMICA


1. DATOS DE IDENTIFICACIN

Nombre: Edad: Fecha de aplicacin:


Estado civil: Gnero: Etnia:
Casado/a Femenino Mestizo
Soltero/a Masculino Blanco
Viudo /a Indgena
Divorciado/a Afroecuatoriano
Otros

1. Se encuentra en el hogar de adultos 2. Cunto tiempo residen en el hogar de


mayores debido a: adultos mayores?
Voluntad propia < 6 meses
Acuerdo familiar < 2 aos
No sabe < 5 aos
> 5 aos

3. El adulto mayor reside en el hogar de


4. Recibe visitas familiares?
ancianos:
Si
No
Todos los das
Cinco das a la semana Si es afirmativo (SI) Con qu frecuencia?
Otros
Diaria
Semanal
Mensual
No se acuerda

1. Qu tipo de relacin tiene con los compaeros/as del


hogar?

Excelente
Bueno
Regular
Malo
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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE NUTRICION Y SALUD COMUNITARIA
VINCULACION
DATOS BIOQUMICOS

DATOS HEMATOLGICOS

DATOS CLNICOS

EVALUACIN ANTROPOMTRICA

Edad
Estatura (m):
Altura rodilla-taln (cm):
Peso actual (kg):
IMC:
Permetro del brazo(cm):
Permetro de la pantorrilla(cm):
Circunferencia abdominal(cm):
Observaciones:
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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE NUTRICION Y SALUD COMUNITARIA
VINCULACION

HABITOS ALIMENTARIOS
1. Cuntas comidas sirven 2. En comparacin a los das anteriores
al da? su apetito se ve:
<de 3 comidas Normal
4 comidas disminuido
5 comidas aumentado
>de 5 comidas
5. Sus horarios de comida 6. Cules son los alimentos que no
son? tolera o le hacen dao?
Regulares:
Ctricos
Irregulares:....
Lcteos
8. Cuntos vasos de agua u otros
Carnes
lquidos toma al da?
1-2 v/d: Leguminosas
3-4 v/d: Alimentos muy azucarados
5-6 v/d: Otros
+7 v/d:

9. Estado de la dentadura
dentadura completa
dentadura incompleta sin prtesis
10. Tiene problemas de? prtesis completa
Vomito sin dentadura
Diarrea
Estreimiento
Otros (especifique)

Qu tipo de discapacidad o discapacidades Tiene algn tipo de


tiene? amputacin?
si no
visual cual : _______________________
auditiva
psquica
mental
lenguaje
fsica

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