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Investigación clínica

Pautas clínicas para restauraciones

posteriores basadas en Cobertura,
Adhesión, Resistencia, Estética y
Manejo Subgingival
El concepto CARES: Parte I – restauraciones adhesivas parciales

Jorge André Cardoso, DMD

Universidad de Oporto, Portugal
MClinDent y Tutor de Postgrado en Prostodoncia, Kings College London, Londres, Reino Unido
Práctica privada, Espinho, Portugal

Paulo Julio Almeida, DMD, PhD

Universidad de Oporto, Portugal
Profesor visitante, Universidad de Oporto, Portugal
Práctica privada, Gaia, Portugal

Rui Negro, DMD

Universidad de Oporto, Portugal
Práctica privada, Oporto, Portugal

João Vinha Oliveira, DMD

Universidad ISCS­N, Portugal
MAS y Asistente, Odontología Estética Microinvasiva, Universidad de Ginebra, Suiza
Práctica privada, Neuchatel, Suiza

Pasquale Venuti
Universidad Federico II de Nápoles (cum laude), Italia
Práctica privada, Mirabela Eclano, Italia

Teresa Taveira
Universidad de Oporto, Portugal
Práctica privada, Espinho, Portugal

Ana Sezinando, DMD, PhD

Universidad de Lisboa, Portugal
Práctica privada, Oporto, Portugal

Correspondencia a: Dr. Jorge André Cardoso

Clínica Bucal, Rua 23, 344, 3C, 4500­142 Espinho, Portugal; Tel: +351 916121312; Correo electrónico: jorge.andre@ora.pt

244 | La Revista Internacional de Odontología Estética | Volumen 18 | Número 3 | Otoño 2023

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Cardoso et al.

Abstracto ¿Podría ser más apropiada la preparación de la forma con un

material más rígido, como una corona tradicional? Con el fin de
En las últimas décadas se han producido cambios importantes proporcionar directrices clínicas, los presentes autores
en la aplicación clínica de las estrategias para restauraciones consideran cinco parámetros para apoyar y aclarar las
posteriores: de amalgama a composites en restauraciones decisiones: cobertura de las cúspides, ventajas y limitaciones
directas y de resistencia tradicional. de la adhesión, formas de resistencia a implementar,
desde coronas hasta restauraciones parciales adhesivas, como preocupaciones estéticas y manejo subgingival: el concepto
onlays. A pesar de la gran cantidad de evidencia disponible CARES. En la Parte I de este artículo de revisión de tres partes,
sobre estos avances, todavía hay muy pocas pautas establecidas la atención se centra en las decisiones clínicas para
para preguntas clínicas comunes: ¿Cuándo presenta una restauraciones adhesivas parciales con respecto a las
restauración indirecta una ventaja clínica sobre una directa? indicaciones de materiales directos versus indirectos, así como
¿Cuándo se debe realizar una cobertura de cúspides adhesiva, la necesidad de cobertura de cúspides y/o preparaciones de
como por ejemplo un onlay? ¿Cuándo implementar diseños de formas de resistencia basadas en la estructura dental remanente. y estética.
formas de resistencia en restauraciones adhesivas? ¿Qué
condiciones crean limitaciones para la adhesión de modo que una resistencia?
(Int. J. Esthet Dent 2023;18:244–265)

245
La Revista Internacional de Odontología Estética | Volumen 18 | Número 3 | Otoño 2023 | 245
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Investigación clínica
Introducción
Los conceptos que implican una intervención mínima,
éticamente equilibrados con los requisitos estéticos del
paciente, parecen ser el enfoque deseado para una
práctica de odontología restauradora basada en la
evidencia. La restauración de los dientes posteriores
presenta demandas específicas, inherentemente
diferentes de las demandas de los dientes anteriores. Pos.
Los dientes anteriores son a) anatómica e
histológicamente distintos, y 2) soportan fuerzas
oclusales que son significativamente mayores y tienen
diferentes direcciones en comparación con los dientes
anteriores. Estas dos diferencias tienen un im
Impacto importante sobre cómo restaurar la estructura
dental en los dientes posteriores dañados.
El análisis cuantitativo de la estructura dental
remanente con respecto a la decisión entre un adhesivo
versus una resistencia.
la restauración de formas no está bien definida para
dientes posteriores. Además, cuando se elige una
restauración adhesiva posterior, existen
recomendaciones extensas en la literatura
tura con respecto a los diseños de preparación para
inlays, onlays y overlays. Las razones de esta variedad
son bastante obvias: es difícil medir el grado progresivo
de pérdida de tejido y la influencia de los diferentes
diseños de preparación en los estudios clínicos. Las
decisiones clínicas, como la cobertura selectiva de las
cúspides, la influencia de la vitalidad del diente, el
grado de reducción vertical y la cantidad de afectación
circunferencial de las preparaciones, aún carecen de
clarificación y consenso. Alabama
Aunque es difícil proporcionar protocolos directos y
absolutos, es importante formular directrices clínicas, o
al menos procesos de pensamiento, que no sólo se
basen en evidencia sino que también sean pragmáticos
en el sentido de que deben ser clínicamente útiles:
fáciles de entender. e implementar – para una gran
mayoría de profesionales. En este contexto, los
principales objetivos del presente artículo
son a:
• Cubrir la biomecánica específica y relevante de los
dientes posteriores.
246 | La Revista Internacional de Odontología Estética | Volumen 18 | Número 3 | Otoño 2023
• Presentar grados secuenciales de pérdida de tejido
que puedan relacionarse con la realidad clínica.
• Explicar cómo cada grado de pérdida de tejido se
relaciona con un umbral de decisión respecto del
diseño de la preparación, según la evidencia
disponible.
• Proporcionar instrucciones fáciles de usar para
estrategias restaurativas, desde el simple
reemplazo del tejido perdido hasta la cobertura
preventiva de las cúspides, haciendo uso de la
adhesión o la resistencia únicamente o en
combinación, y tratando de mantener la estética
natural, siempre que sea posible, así como Tratar
las áreas subgingivales: la base del concepto
CARES.
Biomecánica de los dientes
posteriores vs anteriores.
Los dientes anteriores y posteriores difieren en términos
de anatomía e histología. Es consensuado que los
dientes posteriores protegen a los anteriores al
soportar cargas de compresión verticales más
intensas, y que los dientes anteriores protegen a los
posteriores de fuerzas de tracción guiando un
mecanismo de disclusión en movimientos
lateroprotrusivos. Los dientes posteriores son más
anchos, multirradiculares, tienen cúspides más planas
y una distribución distinta de dentina y
tejido del esmalte en la unión amelodentinaria (DEJ).
Esta compleja unión histológica de un material muy
rígido y quebradizo (el esmalte con un tejido elástico
(dentina)) proporciona al diente la capacidad única de
soportar cargas en la región posterior. Esta estructura
se caracteriza por ser menos mineralizada entre
cara que interrelaciona gradualmente los dos tipos de
tejidos, con capacidad de sufrir deformaciones
transicionales.1 Aunque esta zona está presente en
todos los dientes, su superficie es más extensa en los
dientes posteriores y tiene un diseño específico. Es
importante comprender esta interconectividad histológica
(las superficies convexas del esmalte y la dentina
cóncava (que se asemeja a una curva sigmoidea))
para establecer estrategias restaurativas más efectivas
(Fig. 1).2
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Pérdida de tejido y resistencia a la
carga oclusal.
El concepto de que la resistencia dental es directamente
proporcional a la pérdida de tejido, el hecho de que las
restauraciones nunca duran toda la vida y pueden necesitar
reemplazo y la evidencia clínica favorable de los
procedimientos adhesivos respaldan los enfoques
mínimamente invasivos. Sin embargo, la relación entre la
pérdida de tejido y el compromiso de la resistencia no sigue
la misma correlación proporcional en los dientes posteriores
y anteriores. Por ejemplo, una cavidad de acceso endodóntico
asociada con la pérdida de una cresta palatina en un diente
anterior puede no presentar un alto riesgo de fractura, y la
necesidad de una estrategia de cobertura total es discutible.
Sin embargo, parece haber evidencia suficiente de la
necesidad de una restauración de cobertura total en un
diente anterior con acceso endodóntico palatino y la pérdida
de ambos.
crestas palatinas marginales.3 Los estudios in vitro muestran
que lesiones similares en los dientes posteriores se benefician
significativamente de la cobertura cuspídea parcial o
completa, con una preparación que
Cardoso et al.
Fig. 1 Dientes posteriores
tener más
anatomía compleja
que los dientes anteriores.
el esmalte dentino
La unión en los dientes
posteriores tiene una
configuración
única que soporta
tensiones, lo que hace
que estos dientes se
adapten mejor para
soportar cargas de compresión más altas.
Esta característica
específica de los dientes
posteriores es difícil de replicar.
en restaurativo
técnicas.
generalmente necesita llegar a la dentina para asegurar un
espesor restaurador mínimo, a diferencia de los dientes
anteriores donde la preparación del esmalte se puede
minimizar.4 Los dientes posteriores también
exigir materiales de restauración más resistentes
que los requeridos para los dientes anteriores. Por ejemplo,
la porcelana feldespática en capas no garantiza resultados
aceptables a largo plazo en restauraciones de cobertura de
cúspides en dientes posteriores, mientras que sí lo hace en
dientes anteriores. En la región posterior se deben utilizar
como materiales adhesivos vitrocerámicas reforzadas y más
resistentes.5
Materiales para restauraciones
adhesivas parciales posteriores.
Algunos estudios de revisión muestran una supervivencia a
largo plazo significativamente mayor para las cerámicas en
comparación con los composites. Una revisión y un
metanálisis recientes sugirieron una tasa de supervivencia
para restauraciones parciales de cerámica y composite de
alrededor del 90% a los 5 años.6 La tasa de supervivencia
a 10 años para las restauraciones cerámicas parece
alrededor del 85%,6 pero esta tasa probablemente disminuya
La Revista Internacional de Odontología Estética | Volumen 18 | Número 3 | Otoño 2023 | 247
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Investigación clínica
al 80%7 en composites. Sin embargo, la mayoría de
las revisiones afirman que todavía no hay suficientes
estudios bien realizados para demostrar claramente
la superioridad clínica de la cerámica.6
Las resinas compuestas pueden proporcionar
un comportamiento clínico aceptable a largo plazo8
a un costo menor que la cerámica y están fácilmente
disponibles para la mayoría de los profesionales
dentales. Su uso es muy atractivo en dientes
posteriores ya que pueden usarse directamente en
un abordaje no invasivo o mínimamente invasivo y
son más fáciles de reparar, lo que los hace apropiados
para pacientes más jóvenes y para probar cambios
oclusales en rehabilitaciones más extensas.
También proporcionan menos abrasión en los
dientes antagonistas en comparación con la cerámica.9 Sin embargo, todavía no hay evidencia que demuestre
Dentro del uso de resinas compuestas, las
restauraciones indirectas permiten una mejor
anatomía/punto de contacto, la contracción del
material se limita al espacio del cemento y se
proporcionan mejores propiedades físicas debido a
la mejor conversión de la polimerización.10 Sin
embargo, no existen diferencias significativas . sobre
la supervivencia de las empresas directas frente a las indirectas
resinas positas a mediano y largo plazo.11
La principal preocupación con los materiales
compuestos con matriz orgánica es la pérdida de
propiedades físicas y ópticas debido a la hidrólisis
en el ambiente bucal. Sin embargo, se fabrican
fácilmente en el consultorio mediante tecnología CAD/
CAM. CAD/CAM permite el uso de bloques de resina
compuesta con propiedades físicas mejoradas,12
pero aún se desconoce si aportan ventajas
significativas en cuanto a degradación orgánica sobre
las resinas tradicionales en la función bucal a largo
plazo.
Si se elige un material cerámico, mono
reforzado con leucita lítica o disilicato de litio
Las cerámicas de matriz de vidrio parecen ser la
opción más segura cuando se realiza la adhesión
debido a su alta resistencia a la fractura dentro del
grupo de cerámicas grabables. También son
versátiles, ya que pueden prensarse o fresarse con
CAD/CAM y teñirse fácilmente para lograr una
estética adecuada para los dientes posteriores. Ambos materiales
esto no es aconsejable. Tampoco es
248 | La Revista Internacional de Odontología Estética | Volumen 18 | Número 3 | Otoño 2023
tienen un comportamiento aceptable en estudios
clínicos, pero el disilicato de litio probablemente
tendrá un mejor desempeño a largo plazo en
situaciones más desafiantes debido a su mayor
resistencia a la flexión intrínseca.5
La cementación adhesiva se puede realizar
con cemento de resina fotopolimerizable o composite
calentado con un tratamiento adecuado de la interfaz
de la restauración (dentina, esmalte, capa de resina
selladora de dentina o reconstrucción de composite)
y un acondicionamiento adecuado de la superficie de
la restauración. El composite calentado puede ofrecer
algunas ventajas en comparación con el cemento
de resina como agente cementante, como una
eliminación más fácil y mejores propiedades biomecánicas.
que proporcionen ventajas clínicas a largo plazo en
comparación con el cemento resinoso13.
Cobertura, adherencia y
Resistencia
Con base en los factores clínicos anteriores, es
importante intentar aplicar un proceso de pensamiento
racional que proporcione pautas útiles, lógicas y
simplificadas para implementar al tomar decisiones
sobre las restauraciones. Para hacer esto, a
continuación se considera un análisis de los grados
secuenciales de pérdida de tejido, así como
las implicaciones clínicas. Para aclarar los
conocimientos, se presentan en paralelo los diferentes
aspectos del concepto CARES (cobertura, adhesión,
retención, estética y tratamiento subgingival).
¿Cuánto tejido funcional residual se puede
mantener?
Para analizar correctamente la pérdida de tejido, se
debe definir "tejido funcional mantenible". La primera
El requisito es que esté sostenido por debajo por
tejido sano y no cariado.
Aunque existe cierta evidencia de remineralización
del tejido cuando se sella desde
el entorno bucal, desde una perspectiva protésica
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Cardoso et al.

Tabla 1 Factores estructurales y contexto clínico a considerar al decidir sobre la cobertura preventiva de las cúspides

Profundidad de la cavidad central • El factor más decisivo parece ser la combinación de la profundidad de la cavidad y el espesor
de la pared.
• Las cavidades con una profundidad superior a 4 mm (como en el TET) se beneficiarán
dentina significativamente de la cobertura de las cúspides si las paredes restantes tienen
interaxial 3 mm o menos. • En cavidades poco profundas (hasta 3 mm), las paredes deben ser inferiores a
Paredes bucales y linguales.
1–2 mm para indicación de cobertura
• Estos son procesos de pensamiento más que pautas estrictas y el contexto clínico puede
tener influencia.
RU
TC
SE
SELARU OR AE
TS
TC F

• Su conservación o inclusión en la preparación depende de la posibilidad de asegurar un mínimo de estructura

dental sana de 1 mm y un mínimo de espesor oclusal dependiendo del material restaurador y sustrato. •
Crestas marginales y puntos
El contexto clínico también es decisivo a la hora de preservar o incluir el punto de contacto en la
de contacto.
preparación. la restauración

Grietas en el esmalte • Parece aconsejable cubrir las cúspides afectadas por fisuras

• Si se necesita preparación axial por razones de resistencia o estética, se deben incluir las lesiones cervicales; de lo
Lesiones cervicales
contrario, se pueden restaurar eficazmente con composite directo.

• Los signos clínicos de carga oclusal excesiva son factores decisivos que aumentan la necesidad de cubrir las
Carga oclusal cúspides y la inclusión de crestas marginales/puntos de contacto en la restauración.

• El mayor riesgo de caries favorecerá las decisiones de incluir más crestas marginales/
LC
OECTINÍO
OTX

Riesgo de caries puntos de contacto para minimizar la necesidad de futuras revisiones y reparaciones restaurativas debido a
caries secundaria interproximal

• La historia clínica y los signos de mayor riesgo erosivo conducirán a la inclusión de más superficies dentales en
Riesgo erosivo la restauración en las áreas más expuestas al agente erosivo.

claro si los materiales de restauración pueden ser efectivos
sustituir eficazmente la dentina debajo del esmalte sin
soporte.14 Además, existen desafíos técnicos para
eliminar con éxito el tejido cariado debajo del esmalte
oclusal. Una vez
Cuando se elimina el tejido no soportado, el segundo
requisito es mantener un espesor de pared mínimo, cuya
medición es
no está claro en la literatura. La mayoría de los autores rec
Recomendar un espesor mínimo de pared de
entre 1 y 2 mm para poder restaurar directamente un
diente posterior sin cobertura de cúspides. Por lo tanto,
¿Reposición del tejido perdido o
reducción preventiva de cúspides?
Una decisión fundamental a tomar es cuándo es
apropiada la reducción preventiva para la cobertura
adhesiva o cuándo realizar el reemplazo del adhesivo
limitado al tejido perdido, ya que esto conducirá a
enfoques restaurativos completamente diferentes. Esta
decisión dependerá principalmente de factores
estructurales y del contexto clínico como la carga funcional.
Factores estructurales a considerar

se recomienda eliminar el tejido sin soporte y reducir (Tabla 1):

verticalmente las paredes delgadas hasta alcanzar un • Profundidad de la cavidad central, incluida la cavidad
espesor mínimo de pared de 1 mm.15 de acceso endodóntico, si está presente (pérdida del
techo de la cámara pulpar).

La Revista Internacional de Odontología Estética | Volumen 18 | Número 3 | Otoño 2023 | 249

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Investigación clínica
• Paredes bucal y lingual.
• Crestas marginales interproximales y contacto
punto.
• Grietas en el esmalte.
• Lesiones cervicales.
Como se demostró en varios estudios in vitro, estos
factores actúan de forma interdependiente en su
contribución al riesgo general de fractura, lo que dificulta
las decisiones clínicas. Primero, es importante distinguir
los estudios in vitro clásicos sobre la cobertura de las
cúspides antes de los procedimientos adhesivos
(amalgama, oro y otros metales fundidos) de los estudios
contemporáneos que ahora deberían considerarse, donde
se utiliza tecnología adhesiva con resinas y cerámicas. el
intereje
Se ha establecido consistentemente que la dentina en el
centro del diente (dentina alrededor y por encima de la
cámara pulpar) es el factor más importante en la
resistencia de los dientes posteriores.
La cantidad de dentina interaxial puede ser ex
presionado como una conjunción de la profundidad de la
cavidad y la pérdida de dentina periférica. Por lo tanto, la
pérdida de dentina interaxial depende de la profundidad
de la cavidad (incluida la cavidad de acceso endodóntico),
así como del espesor de la pared restante.
Cuanto mayor sea la pérdida de dentina interaxial, más
probable será que las paredes remanentes sean propensas
a tensiones residuales y fracturas.16 Aunque varios
autores han propuesto directrices para el umbral mínimo
de espesor de pared en
Para decidir si se debe realizar la cobertura de las
cúspides, no hay suficiente claridad científica al respecto.
Los estudios in vitro sugieren que la profundidad de
la cavidad es significativamente más importante que el
espesor de la pared vestibulolingual.17 Por ejemplo, los
estudios in vitro muestran que los molares con cavidad MOD
Las paredes con una profundidad de hasta 3 mm no
parecen tener un riesgo de fractura significativamente
mayor, incluso con paredes tan delgadas como 0,5 mm. Una vez
características biomecánicas a valores
la profundidad de la preparación oclusal alcanza los 5
mm, ya que en las cavidades profundas de dientes vitales
o en dientes tratados endodónticamente (TET) donde la
cámara pulpar pasa a formar parte de la cavidad oclusal,
el riesgo de fractura es alto,
250 | La Revista Internacional de Odontología Estética | Volumen 18 | Número 3 | Otoño 2023
incluso con paredes de 3,5 mm de espesor.17 En el
Por otro lado, una cavidad de acceso endodóntico simple
y, en consecuencia, una preparación de más de 5 mm de
profundidad, sin ninguna otra pérdida estructural
asociada, no causa una reducción significativa de la
rigidez del diente. Cómo
Sin embargo, si la cavidad de acceso se asocia con la
pérdida de las crestas marginales y los puntos de contacto,
el diente queda estructuralmente comprometido.18 Por
lo tanto, existe una relación interdependiente que debe
considerarse entre la profundidad de la cavidad, el
espesor de la pared restante y el espesor marginal.
afectación de crestas/puntos de contacto.
La presencia de grietas en el esmalte (fracturas
incompletas sin separación notoria) es otro factor a
considerar en la decisión sobre el recubrimiento de las
cúspides19, ya que pueden progresar hacia la dentina. La
transiluminación puede resultar muy útil para identificar
estas grietas. Las grietas que puedan requerir un
tratamiento de restauración provocarán un bloqueo de luz
definido en un análisis de transiluminación.
Las líneas de agrietamiento, por otro lado, son hallazgos
fisiológicos en el esmalte y no se consideran zonas
biomecánicamente susceptibles; proporcionarán un paso
de luz continuo en un análisis de transiluminación.19 Si el
examen revela que las grietas son
Actualmente, la mayoría de los autores recomiendan
cubrir las cúspides respectivas porque el riesgo de
propagación y fractura parece alto.
Sin embargo, lo que no está claro es si la preparación
debe continuar eliminando completamente las grietas
asintomáticas, en caso de que se extiendan más allá del
espacio requerido para el material de restauración.20
Las lesiones cervicales pueden afectar el estrés
distribución y resistencia, pero las restauraciones de
resina compuesta pueden restablecer eficazmente las
similar a los dientes no restaurados.21 Por lo tanto, la
presencia de lesiones cervicales puede no ser un factor
decisivo para la cobertura de las cúspides si se van a
realizar restauraciones de resina compuesta. Sin
embargo, en caso de que se produzcan cambios axiales adicionales.
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Si se considera una preparación para aumentar la
resistencia, o por razones estéticas como se analiza
más adelante, entonces el margen cervical tendrá que
extenderse hasta la lesión cervical.
Sin embargo, es necesario abordar la etiología de la
lesión (abrasión, abfracción, erosión y recesión
periodontal) para una prevención o tratamiento
adecuado. Esto frecuentemente implica mejorar las
condiciones locales de los tejidos blandos, identificar y
controlar el cepillado (abrasión), los hábitos dietéticos
(erosión) y el manejo oclusal.
La carga funcional es un factor importante para la
toma de decisiones sobre la cobertura de las cúspides.
Un diente posicionado más posteriormente en la boca,
la presencia de bruxismo y la ausencia de una guía
anterior protectora durante las excursiones promoverán
potencialmente cargas más altas. Se sabe que el
bruxismo está asociado con una mayor prevalencia de
complicaciones técnicas mecánicas en los tratamientos
protésicos.22 La presencia de erosión también es un
factor modificador que puede reducir el espesor del
esmalte. Si no se trata, no sólo puede deteriorar el tejido
dental restante sino que también puede dañar los
materiales de restauración que contienen componentes
orgánicos como las resinas compuestas.23 Estos
factores harán que sea más probable tomar una
decisión a favor de la cobertura, incluso en dientes con
menos pérdida estructural.
A pesar de cuán interdependientes pueden actuar
estos factores, los errores en las decisiones clínicas
pueden comprometer la supervivencia de los dientes,
con altos costos biológicos y financieros (por ejemplo,
cuando se podría haber evitado una fractura irreparable
si algunas o todas las cúspides restantes se hubieran
cubierto correctamente). Por lo tanto, es importante
presentar guías clínicas que constituyan un equilibrio
entre procedimientos mínimamente invasivos y
estrategias de protección en casos con riesgo significativo
de fractura. Para ello, es necesario considerar la
cuantificación de la estructura restante, basándose en
los datos disponibles in vitro.
y evidencia clínica.
Cardoso et al.
¿Cuándo se debe realizar una reposición
adhesiva simple del tejido perdido, sin cobertura de
cúspides?
Como se indicó anteriormente, los dientes posteriores
con suficiente dentina interaxial – cavidad oclusal central
Tamaño de hasta 4 mm (es decir, dientes vitales, sin
una cavidad de acceso endodóncico), espesor de la
pared bucal o lingual de al menos 1 mm, ausencia de
grietas u otros signos de fuertes tensiones mecánicas y
químicas, no parecen
necesitan cobertura preventiva de las cúspides17 (Figs.
2 y 3). Una restauración adhesiva directa limitada
al tejido perdido parece lo más razonable
tratamiento a realizar. Cualquier preparación dental
adicional debe limitarse a biselar los márgenes del
esmalte para optimizar el adhesivo.
Aunque se considera 1 mm como espesor mínimo (hasta
4 mm–
cavidades centrales profundas), para evitar el
recubrimiento de las cúspides, el criterio del contexto
clínico, como cargas oclusales elevadas, fisuras del
esmalte o acción erosiva, puede legitimar la decisión de
cubrir las cúspides en estos casos, incluso con paredes
de 2 mm de espesor. Con cavidad central poco profunda.
Para estructuras de hasta 4 mm de profundidad y un
espesor de pared restante de 1 a 2 mm, el uso de una
restauración indirecta sin cobertura de cúspide (una
incrustación) puede no proporcionar ventajas significativas
sobre una restauración compuesta directa, ya que crea
una preparación más invasiva en un costo más alto sin
una ventaja clínica clara.24 Dado que el volumen de
restauración se reduce en estos
En las cavidades poco profundas, la profundidad de
polimerización es efectiva, la contracción y la tensión
en las paredes restantes son potencialmente menores
y un punto de contacto efectivo es clínicamente
predecible (Fig. 3).25 Aunque estas recomendaciones
numéricas pueden ser útiles, se deben observar más a
fondo . como un proceso de pensamiento basado en
evidencia; una guía clínica flexible en lugar de un árbol
de decisión estricto.
¿Cuándo se debe realizar la reducción preventiva
para la cobertura de cúspides adhesivas?
Cuando la profundidad de la cavidad es de 5 mm o más, como
es el caso del TET o cavidades profundas en órganos vitales.
La Revista Internacional de Odontología Estética | Volumen 18 | Número 3 | Otoño 2023 | 251
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Investigación clínica

QUITAR TEJIDO CARIOSO Y SIN SOPORTE...

1º – DECISIÓN SOBRE COBERTURA CUSP

PROFUNDIDAD DE LA CAVIDAD CENTRAL PROFUNDIDAD DE LA CAVIDAD CENTRAL

≤ 4 mm (DIENTES VITALES) > 4 mm (TET)

Todas las paredes restantes ≥ 1 mm
(≥ 2 mm para alto riesgo funcional)
SIN grietas
Algunas paredes restantes < 1 mm (< 2 Algunas paredes restantes ≤ 3 mm
Todas las paredes restantes
mm para alto riesgo funcional) O alto riesgo funcional
> 3 mm
O grietas O grietas

REDUCIR LAS PAREDES DELGADAS VERTICALMENTE HASTA ALCANZAR 1 MM DE ESPESOR...

2º – DECISIÓN SOBRE AMPLIACIÓN AXIAL DE LA COBERTURA CUSP

LEVE MODERADO SEVERO

PÉRDIDA DE TEJIDO PÉRDIDA DE TEJIDO PÉRDIDA DE TEJIDO

Altura de la pared > 3 mm Altura de la pared > 3 mm Altura de la pared > 3 mm

en más de 2/3 de la entre 1/3 – 2/3 de la en menos de 1/3

periferia periferia de la periferia

ADHESIÓN ADHESIÓN RESISTENCIA

SUPERPOSICIÓN CON PREPARACIÓN AXIAL

SUPERPOSICIÓN 'MESA' CORONA
CORONA ADHESIVA O ENDOCROWN

3º – MANEJO DE ÁREAS SUBGINGIVALES PARA ADAPTACIÓN Y 'FERRULE'

GINGIVECTOMÍA
GINGIVECTOMÍA

SUBGINGIVAL PROFUNDO
ELEVACIÓN DEL MARGEN
PREPARACIÓN VERTICAL
OESÓ
ARPUS

OSTEOTOMÍA OSTEOTOMÍA DE ELEVACIÓN DEL MARGEN

EXTRUSIÓN

EXTRUSIÓN Asumir la fractura como

PREPARACIÓN VERTICAL
OSTEOTOMÍA
­ARFNI

OESÓ

OSTEOTOMÍA

CONSIDERE LA EXTRACCIÓN SI LA 'FIRRULA' NO ES POSIBLE

Fig. 2 Tabla de decisiones para dientes posteriores para cobertura de cúspides, extensión axial y manejo subgingival.

252 | La Revista Internacional de Odontología Estética | Volumen 18 | Número 3 | Otoño 2023

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Cardoso et al.

a b

C d

Fig 3 (a) Situación inicial con caries en premolares y primeros molares. (b) Eliminación de tejido cariado, eliminación de
esmalte no soportado, cavidades centrales ausentes o poco profundas con paredes remanentes de más de 1 mm de espesor; por lo
tanto, se realizó una restauración adhesiva directa. (c) Resultado a los 3 años. (d) Radiografías de situación inicial (arriba) y de
seguimiento a los 3 años (abajo).

dientes – y se asocia con pérdida de cresta marginal,
entonces se debe considerar la cobertura de las cúspides,
incluso en dientes con paredes remanentes de 3 mm de
espesor. En estas cavidades más profundas, el volumen
de pérdida de dentina interaxial es significativamente
mayor y hay más tensión presente en las paredes
preservadas (Fig. 2).17
Cabe mencionar la sugerencia de
algunos autores utilizan fibra o fibra corta
composites directos reforzados en cavidades grandes como
una posible alternativa al tratamiento restaurador indirecto
más complejo. la idea sea
La razón es que las propiedades biomecánicas y físicas
¿Cobertura de cúspides selectiva o completa?
Generalmente se acepta que las restauraciones posteriores
indirectas se pueden clasificar como inlays (no se cubre
ninguna cúspide), onlays (al menos una cúspide se cubre)
y overlays (se cubren todas las cúspides). La elección de
mantener algunas cúspides (restauración superpuesta) o
cubrir todas las cúspides (restauración superpuesta)
depende, nuevamente, de factores estructurales y
funcionales (Fig. 2).
Puede haber factores estructurales que indiquen la
necesidad de cobertura en las cúspides mesiales (cavidad
más profunda, paredes más delgadas o pérdida de cresta
en el área mesial) pero no en el área distal.

mejoradas de estos materiales directos pueden reducir la
necesidad de cubrir las cúspides en cavidades grandes,
incluido el TET, como se muestra en algunos estudios in
vitro.26 Sin embargo ,
Otros estudios in vitro muestran que la fibra­rienda
Los composites forzados no pueden reemplazar la
necesidad de cubrir las cúspides.27
La preservación del tejido sería la ventaja obvia de mantener
algunas cúspides, pero existen algunas desventajas, según
la situación. En pacientes con alto riesgo de caries, la zona
interproximal que se ha conservado puede desarrollar una
lesión en el futuro. Un tratamiento de revisión podría ser
sencillo si

La Revista Internacional de Odontología Estética | Volumen 18 | Número 3 | Otoño 2023 | 253

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Investigación clínica
la restauración anterior es una resina ya que se
puede realizar un protocolo de reparación adhesiva
predecible.28 Si la restauración anterior es una
cerámica, se pueden esperar algunas dificultades
con respecto a las reparaciones. Aunque la unión de
cerámicas con un agente de resina cementante fino
muestra un excelente comportamiento a largo plazo,
en la experiencia de los presentes autores, la
reparación de fracturas cerámicas con mayores
volúmenes de resina compuesta no parece producir
los mismos resultados clínicos predecibles,
probablemente debido a diferentes factores. módulos elásticos.
perspectiva es que las interfaces diente­restauración
en la superficie oclusal en dientes que
son altamente susceptibles a fuerzas deflectivas
también pueden presentar un punto débil para la
degradación de los márgenes.28 Por lo tanto, antes
de decidir preservar algunas cúspides, el médico
debe considerar la edad, el riesgo de caries y
funcional del paciente, y el manejo de caries o
fracturas secundarias.
¿Cuánta reducción vertical se necesita para
cobertura de cúspide?
Los estudios sugieren entre 1 y 2 mm como reducción
vertical mínima para la cobertura de las cúspides,
dependiendo de la elección del material.
Las cerámicas de vidrio reforzadas con resina
compuesta CAD/CAM y disilicato de litio parecen
necesitar menos reducción (alrededor de 1 mm),29
mientras que las cerámicas de vidrio feldespáticas
CAD/CAM y reforzadas con leucita necesitan más
volumen oclusal (más cerca de 2 mm; Fig. 4). ).30
Cuando el esmalte se conserva en la superficie
oclusal, como en los casos con una dimensión vertical elevada.
Cuando no se necesita reducción oclusal, el
El espesor del material se puede reducir debido a
la mayor rigidez del sustrato.29
Diseño de preparación oclusal para cúspide.
cobertura
Los casos de cobertura completa de las cúspides, en
los que no se realiza ninguna preparación axial
adicional, se denominan en la literatura
superponer 'tableros de mesa' o 'carillas oclusales'.
31 En estos casos, donde la mayoría de los restos
254 | La Revista Internacional de Odontología Estética | Volumen 18 | Número 3 | Otoño 2023
Dado que la altura de la pared es más coronal con
respecto al ecuador del diente, no parece haber
razones biomecánicas para una preparación axial
adicional, como se explica más adelante en este
artículo. Este diseño también es posible cuando no
existen exigencias estéticas para cubrir una pared bucal en un dis
diente coloreado, por ejemplo.15 La reducción oclusal
debe ser cóncava siguiendo la concavidad natural
de las superficies oclusales posteriores (Fig. 4). Se
ha demostrado que esta preparación anatómica es
significativamente beneficiosa ya que garantiza un
espesor Unadecuado
adicional en
de el surco central.32 Aunque no
se necesita más preparación axial, todavía existen
algunas posibilidades con respecto a la línea de
acabado periférica en este tipo de preparación. Una
simple junta a tope de 90 grados sería el margen
más sencillo de realizar. Sin embargo, preparar el
esmalte paralelo a sus prismas no es lo ideal.
La fuerza de unión a una superficie paralela a los
prismas del esmalte puede ser la mitad de lo que se
puede lograr en superficies perpendiculares.32 Por
lo tanto, la propuesta de algunos autores de utilizar
un ligero chaflán o un bisel en el margen puede tener
beneficios en términos de integridad marginal y
superficie de esmalte máxima para la adhesión (Fig.
4).33 Sin embargo, es más difícil con estos márgenes
conservadores ocultar ópticamente una transición de
la interfaz restauradora. En situaciones estéticas,
como en el caso de los premolares superiores, podría
ser necesario un enfoque diferente, como se analiza
más adelante en este artículo.
¿Cuándo se deben incluir las crestas
marginales y el punto de contacto?
Una pregunta común es cuándo incluir la cresta
marginal y/o el punto de contacto en la restauración.
Obviamente se incluirá una cresta marginal perdida
si se toma la decisión de cubrir sus cúspides
adyacentes. La duda suele surgir cuando se toma la
decisión de cubrir el
cúspides adyacentes a una cresta marginal que
está intacta con su punto de contacto. En la mayoría
de los casos, se recomienda incluirlo en la restauración.
ación, especialmente cuando el resto
Machine Translated by Google
CONSERVADOR
MARGEN
ER
A
ED
P
SD
PIACPNEIR
AE
SENOICSAARVUIS TH
NÓISCOAIR
Fig. 4 Principios de preparación de restauración con adhesivo indirecto.
la cresta marginal tiene menos de 1 mm de espesor
(ausencia de DEJ), presenta grietas o la interfaz
estará en contacto oclusal opuesto (Figs. 2 y 4). La
inclusión del punto de contacto también depende de
su ubicación vertical en el área interproximal. En
pacientes más jóvenes, puede haber suficiente espacio
para asegurar un mínimo de 1,5 mm para espesores
restauradores.
ness, que puede incluir la cresta marginal en la
restauración pero aún no llegar a la con
punto de tacto. Sin embargo, en dientes desgastados,
el punto de contacto suele ser más oclusal y, para
garantizar un espesor restaurador mínimo,
ness, el punto de contacto debe incluirse en la
preparación. La decisión de preservar una cresta
marginal y/o un punto de contacto puede plantear los
mismos riesgos que cuando se conservan algunas
cúspides: caries secundaria, fractura restaurativa o
fractura de la cresta marginal debido a volúmenes
delgados.
Cardoso et al.
ESTÉTICO RESTAURACION CONTACTO
MÁRGENES ESPESOR PUNTO
1­2 milímetros
¿Cuándo se deben agregar diseños
retentivos a las superposiciones de 'carilla
oclusal' o 'table top'?
¿Cuándo realizar únicamente un 'carilla oclusal' o
'table top'? ¿Cuándo prepararse más?
Cómo aportar más volumen a la restauración para
poder realizar una restauración más extensa
¿daño estructural? Estos no sólo son puntos de
decisión comunes, sino que también enmarcan la
cuestión en un contexto simple, lógico y clínicamente
relevante. La respuesta fácil es que estas decisiones
están relacionadas con la estructura dental restante,
es decir, el esmalte. La dificultad, sin embargo, es
cómo relacionar la pérdida estructural con un diseño
de preparación específico.
Se acepta que las restauraciones no pueden
depender únicamente de la adhesión micromecánica,
especialmente si no hay esmalte, ya que la adhesión
a la dentina no es predecible a largo plazo.
La Revista Internacional de Odontología Estética | Volumen 18 | Número 3 | Otoño 2023 | 255
Machine Translated by Google
Investigación clínica
plazo.34 Cuanto más comprometidas verticalmente están
las paredes restantes, menos esmalte está presente y se
induce un mayor resultado vectorial en cargas
horizontales en la zona adhesiva.
rostro. Un ejemplo extremo sería una preparación
completamente plana a nivel gingival que probablemente
fallaría debido a dos factores: a) El alto volumen de
restauración vertical sometería la interfaz de unión a una
carga de tracción más intensa; y b) El espesor reducido
del esmalte en el área gingival daría como resultado una
adhesión menos predecible.
Por lo tanto, es lógico establecer una altura mínima para
el resto de las paredes, por debajo de la cual la
restauración debe depender no sólo de la adherencia (el
'tablero') sino también del agarre, el entablillado o de
algún modo la introducción de mecanismos adicionales
de resistencia. Sin embargo, no existen estudios que
aborden objetivamente esta decisión, sólo recomendaciones • Pérdida severa de tejido: Restos de paredes con
de expertos.
En la literatura hasta la fecha, la decisión de pasar de un
'tablero' a un 'veneerlay'/'vonlay' (recubrimiento con
cobertura bucal adicional) se justifica por la necesidad
estética de cubrir la superficie bucal visible o por una
recomendación subjetiva. en relación con daños más
"extensos".
Para superar la falta de claridad con respecto a esta
decisión, los presentes autores proponen el uso de una
división de clasificación para la altura periférica mínima
que dictará las decisiones clínicas. Es importante tener
en cuenta que esta evaluación se realiza después de la
eliminación de la caries y la eliminación del esmalte no
soportado, así como después de la restauración vertical.
ducción de paredes delgadas hasta un mínimo de
Se alcanza un espesor de 1 mm, como se indicó anteriormente.
Un umbral de evaluación razonable y práctico para la
altura de la pared puede ser alrededor del ecuador.
Aunque tiene cierta variabilidad, se ubica aproximadamente
alrededor de la mitad de la corona clínica, de 2 a 3 mm
coronal al esmalte cementoso.
Unión en dientes posteriores en las áreas vestibular y
lingual. Este criterio puede ser importante para la
previsibilidad de la retención del adhesivo en el esmalte
y, en consecuencia, el impacto.
256 | La Revista Internacional de Odontología Estética | Volumen 18 | Número 3 | Otoño 2023
sobre la decisión clínica. Apicalmente a esta área, el
espesor del esmalte comienza a reducirse significativamente
por debajo de 1 mm (Fig. 2).35 Con esta referencia en
mente, pero sabiendo que esto debe verse más como un
proceso de pensamiento que como una guía estricta, los
presentes autores pueden sugerir tres grados que tendrán
un impacto clínico en la decisión restauradora, según la
cantidad de altura de pared remanente por periferia del
diente: • Pérdida leve de tejido: paredes remanentes con
esmalte por encima
de la mitad de la altura de la corona clínica (> 3 mm) en
más más de dos tercios de la periferia del diente.
• Pérdida moderada de tejido: Restos de paredes con
esmalte por encima de la mitad de la altura de la
corona clínica (> 3 mm) entre un tercio y dos tercios
de la periferia del diente.
esmalte por encima de la mitad de la altura de la
corona clínica (> 3 mm) en menos de un tercio de la
periferia del diente.
En casos con pérdida leve de tejido, la técnica de
restauración puede ser una simple cobertura de cúspides
según los criterios indicados anteriormente, sin ningún
diseño adicional: una "mesa" o una "carilla oclusal".
Todavía hay una gran extensión periférica del esmalte
por encima de la línea ecuatorial, de más de 1 mm de
espesor. La adhesión proporcionará a la restauración
estabilidad micromecánica para evitar que se desplace a
lo largo del camino de inserción (retención) u otro camino
oblicuo (resistencia; Fig. 5).
Los casos con pérdida moderada de tejido tienen menos
estructura vertical circundante y el espesor del esmalte
para la adhesión, y los presentes autores creen que estas
situaciones de
Exija una zona adhesiva adicional y/o medidas de
resistencia complementarias. Estas medidas pueden
incluir (Fig. 2):
1. Preparación axial (hombro/chaflán/
bisel largo) de las paredes, lo que permite que la
restauración sujete parcial o completamente la
estructura del diente, también conocido como
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Cardoso et al.

a b

C d

Fig. 5 (a) Situación inicial de un primer molar superior derecho vital que muestra signos clínicos de infiltración en el margen de la restauración. La
cavidad central tenía 3 mm de profundidad, con paredes restantes de < 1 mm en algunas áreas. La anamnesis y la exploración clínica revelaron
signos de bruxismo céntrico y grietas visibles en las paredes interproximales. Se planificó una restauración total de la cobertura de la cúspide. (b) Se
rehizo la restauración anterior y se realizó una gingivectomía bajo aislamiento con dique de goma en el área subgingival para un mejor acabado
marginal. Había restos de muros suficientes en más de dos tercios de la periferia; por lo tanto, se indicó una restauración indirecta simple de "mesa"
sin necesidad de preparación adicional para la retención. Se incluyeron puntos de contacto en la preparación/restauración ya que se eliminaron
las grietas del esmalte existentes. Se seleccionó un margen conservador porque era un molar menos visible y no había decoloración. Se fabricó una
"mesa" de disilicato de litio teñida y fresada con CAD/CAM. (c) Restauración después de la unión. (d) Radiografías iniciales (arriba) y postoperatorias de 3 años (abajo)

'superposición envolvente larga' o una 'corona adhesiva
adhesiva' de contorno completo, respectivamente.
2. El uso de la cámara pulpar en casos de dientes
tratados endodónticamente – una endocorona.
3. Ambos de los anteriores: una endocorona con
preparación axial periférica.
El uso de postes no parece proporcionar beneficios
en restauraciones posteriores adhesivas parciales
cuando se realiza cobertura de cúspides, ya que
generalmente se necesita suficiente estructura restante. respaldada por evidencia científica. En casos límite,
todavía presente.36 La cantidad de estructura dental
restante a la que se puede aplicar una restauración.
unirse o engancharse (efecto 'férula') parece ser
más importante que el uso de un poste.37 Por lo
tanto, los postes pueden eventualmente ser más
indicados para reconstrucciones de reconstrucción
antes de coronas con forma de resistencia de
contorno completo, donde las pérdidas de tejido más extensas com
prometen resistencia a la flexión del diente. Sin
embargo, ninguna doctrina fundamentalista a favor
o en contra del uso de puestos ha sido claramente

La Revista Internacional de Odontología Estética | Volumen 18 | Número 3 | Otoño 2023 | 257

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Investigación clínica
Incluso en restauraciones adhesivas, el médico puede
decidir que la reconstrucción necesita retención/
resistencia adicional, y se puede utilizar un poste de
acuerdo con ciertas consideraciones (que se analizan en
las Partes II y III de esta serie de artículos).
En casos de pérdida grave de tejido, se pueden
considerar las endocoronas. Sin embargo, cuando la
adhesión no es predecible, las preparaciones con forma
de resistencia para coronas de contorno completo (que
se analizan en la Parte II de esta serie de artículos)
pueden tener un mejor pronóstico.
¿Qué medidas de resistencia se pueden añadir?
a restauraciones adhesivas parciales? ¿Preparación
axial periférica o uso de cámara pulpar (endocorona)?
Preparación axial periférica para área adhesiva y
resistencia adicionales.
Los hombros y chaflanes como forma de preparación
axial periférica se han asociado con una mayor
supervivencia a largo plazo de los onlays.38 Un diseño
marginal en materiales cerámicos a base de sílice exige
especial atención ya que estos materiales son más
propensos a astillarse marginalmente que las resinas
compuestas. .39
Sin embargo, como se analizó inicialmente, el disilicato
de litio parece ser la opción más razonable.
Material ámico a considerar para restauraciones
adhesivas posteriores, ya que los diseños de preparación
más delgados han proporcionado buenos resultados
clínicos. El hombro puede proporcionar un diseño
marginal biomecánicamente más seguro que un bisel,40
y 1 mm puede considerarse el
espesor mínimo para el material en el
área axial.41 Dado que el espesor del esmalte cae por
debajo de 1 mm apicalmente hasta el nivel del ecuador,35
existe una duda común: a) ¿La preparación axial debe
limitarse al esmalte y comprometer el espesor cerámico,
especialmente por debajo del nivel ecuatorial?; o b)
¿Debe mantenerse el espesor de la cerámica,
independientemente de la pérdida de parte del área del
esmalte?
El espesor de las cerámicas monolíticas puede
reducirse en la zona oclusal si el esmalte está
258 | La Revista Internacional de Odontología Estética | Volumen 18 | Número 3 | Otoño 2023
presente. Sin embargo, cuando se añade una
preparación axial a la reducción oclusal –
el llamado 'vonlay' o 'veneerlay' o una 'corona' totalmente
adhesiva: el material está sujeto a diferentes fuerzas de
tracción. Para cer monolítico
amics en el área posterior, la literatura parece favorecer
mantener el espesor de la cerámica adecuado y permitir
cierta preparación en la dentina en las áreas axiales,41
mientras se intenta mantener algo de esmalte al menos
en los márgenes cuando la preparación necesita
extenderse por debajo del ecuador por razones
estructurales o estéticas. Por lo tanto, las lesiones
cervicales deben cubrirse con la restauración cerámica,
asegurándose de realizar un composite directo previo
para reducir la profundidad de la lesión, evitando
socavaduras y preparaciones dentales innecesarias. Sin
embargo, en dientes premolares, especialmente en
restauraciones principalmente por razones estéticas,
parece razonable que la preparación permanezca en el
esmalte, utilizando la misma estrategia que para las
carillas en dientes anteriores.
Otra consideración importante es que el margen de
preparación axial vestibular o lingual debe extenderse
hacia las zonas interproximales para conectarse
gradualmente con la línea de acabado en esa área
siempre que se hayan reducido las crestas marginales,
de modo que el punto de contacto quede incluido dentro
de la restauración (Fig. 6). .
Endocrown: uso de la cámara pulpar para obtener área
adhesiva y resistencia adicionales
Mientras que en el caso de un onlay o overlay la cámara
pulpar se restaura previamente con una restauración
directa, la 'endocrown' utiliza la cámara pulpar para
obtener área adhesiva adicional y resistencia de la
restauración indirecta.
uno mismo (Figs. 2, 7 y 8). Revisiones recientes revelan
altas tasas de éxito a largo plazo de las endocoronas,
comparables con las restauraciones de postes y coronas
para molares y premolares.42 Aunque prometedora, esta
modalidad debe considerarse cuidadosamente debido
al número limitado de estudios clínicos disponibles. No
está claro
si agregar una 'férula' axial periférica
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Cardoso et al.

a b

C d

mi F

MARGEN
ELEVACIÓN

INDIRECTO
RESTAURACION

gramo
h

Fig 6 (a) Situación inicial: vista bucal. (b) Situación inicial: vista oclusal. (c) Colocación de implantes e injerto de tejido blando para
aumentar el volumen bucal en el diente 15. Remoción de la restauración existente y evaluación de las paredes verticales restantes
sobre el ecuador y su presencia entre uno y dos tercios de la periferia del diente 14. Una restauración adhesiva indirecta con
preparación axial periférica fue seleccionado. Se realizó una restauración directa previa para elevar los futuros márgenes
interproximales y la reconstrucción del muñón. (d) Preparación final para la restauración adhesiva, creando una preparación
axial para la estética, retención adicional y elevación adecuada del margen para un perfil de emergencia correcto y un punto de
contacto de la restauración con los dientes adyacentes. Se adhirió una restauración monolítica indirecta de disilicato de litio.
(e) Seguimiento a los 7 años: vista bucal que muestra un margen cerámico mínimamente teñido. (f) Seguimiento a los 7 años: vista
oclusal que muestra signos normales de desgaste en el diente 14 (con disilicato de litio monolítico), probablemente menor desgaste
que el mostrado en la corona del implante monolítico de circonio en el diente 15. (g) Radiografía inicial. (h) Radiografía final
en el seguimiento de 7 años que muestra la estructura del diente, la elevación del margen y las interfaces de la restauración cerámica con aparente estabilidad.
El punto de contacto mesial del implante se ha perdido debido a la migración mesial de los dientes con la edad, lo cual es un
fenómeno bien conocido.

La Revista Internacional de Odontología Estética | Volumen 18 | Número 3 | Otoño 2023 | 259

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Investigación clínica

Fig 7 Principios de
preparación para 'CONTERA' JUNTA A TOPE EXTENSIÓN EN
endocoronas. DISEÑO O MÁRGENES CÁMARA DE PULPA

1 milímetro

2 milímetros

1 milímetro
3 mm 6–12 grados
2 milímetros
SANOROCODNE

PA
NÓISCOAIR ED
ICPNEIR P

con un margen plano o ligeramente biselado.42

La altura de las endocoronas puede alcanzar fácilmente
los 8 mm (la altura normal de la corona de los dientes
posteriores) o más. Aunque en algunos estudios in
vitro se ha logrado una profundidad de curado efectiva
Fig. 8 Litio fresado de hasta 8 mm con más
CAD/CAM
cerámicas translúcidas,45 para distancias mayores o
endocrona de disilicato
cuando la opacidad sea cuestionable parece
con preparación axial
aconsejable utilizar una resina de curado dual
periférica del hombro como
se ve en el espejo cemento.45
reflejo de la

superficie calcográfica.
Reconstrucción previa y sellado de dentina.

La restauración directa de la cavidad después de

El diseño de una preparación de endocorona
proporciona ventajas significativas ya que existen
estudios contradictorios en la literatura.43 Sin embargo,
hay cierta evidencia de que los premolares se
benefician de un diseño de 'férula' más que los
molares.44 Recomendaciones adicionales de
una revisión reciente incluye una extensión de
alrededor de 3 mm dentro de la cámara pulpar con
una divergencia de 6 a 12 grados y un ancho marginal
cervical con un mínimo de 2 mm
eliminar el tejido dañado y sin soporte antes de la
preparación tiene varias ventajas. Se pueden crear
superficies lisas y áreas retentivas.
relleno, evitando socavaduras y la preparación
innecesaria de la estructura dental para crear paredes
convergentes para la inserción. A menos que se haya
elegido una endocorona para el
En la restauración, la cámara pulpar se llena
completamente con una resina compuesta directa: la
reconstrucción (Fig. 6).
La dentina recién cortada se debe sellar
simultáneamente con un sistema adhesivo con una
alta carga inorgánica o, idealmente, con la adición

260 | La Revista Internacional de Odontología Estética | Volumen 18 | Número 3 | Otoño 2023

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de resina compuesta (fluida o empacable).
Esto evitará la contaminación de la dentina y la
hipersensibilidad durante la temporización y disipará
la tensión de polimerización de la interfaz adhesiva
durante la unión, aumentando así la fuerza de unión
inmediata a la dentina, en comparación con adherir la
restauración directamente sobre la dentina sin sellado
previo.46 Además de algunos in vitro Según los
estudios, faltan datos sobre las ventajas clínicas a
largo plazo del sellado de dentina, excepto que
parece aumentar la supervivencia de la restauración a
largo plazo cuando la dentina ocupa más del 50% de
la superficie de las carillas anteriores.47
¿Cuándo se debe hacer la transición de una
restauración adhesiva a una corona con
forma de resistencia en la decisión clínica?
Utilizando la misma lógica pragmática de altura
vertical restante por periferia del diente, en casos de
pérdida severa de tejido –paredes restantes por
encima de la mitad de la altura del diente (> 3 mm),
en menos de un tercio de la periferia del diente– la
cantidad de esmalte disponible para adherir
La misión es significativamente limitada. Como se
indicó anteriormente, existen datos clínicos
prometedores sobre el desempeño a largo plazo de
las endocoronas adhesivas en casos con un límite
Cantidad reducida de esmalte periférico. Dados los
buenos resultados clínicos, incluso en casos sin un
diseño de 'férula', se pueden considerar las
endocoronas en dientes con pérdida severa de tejido;
por ejemplo, cuando todas las paredes miden menos
de 3 mm mientras aún son supragingivales, exhibiendo
una capa de esmalte delgada pero completamente
presente en toda la periferia. Aunque se han realizado
estudios prometedores sobre el desempeño clínico de
las endocoronas, un material restaurador tradicional
de alta resistencia con una preparación de forma
resistente (corona) todavía cuenta con un importante
respaldo científico a largo plazo que justifica su uso
en dientes severamente dañados. Cuando la adhesión
no es confiable (esmalte limitado o ausente), es el
encaje, agarre o tronera de la corona.
Cardoso et al.
en la estructura del diente (creando un diseño de
'férula') que es el principal responsable de la
resistencia de la restauración.48 Estos tipos de
preparaciones de formas de resistencia, tradicionalmente
denominadas 'coronas', se analizan en profundidad
en la Parte II de esta serie de artículos. .
Estética
Los dientes posteriores son menos visibles y están ahí.
por lo tanto, una preocupación menos estética. Sin
embargo, esto no es cierto para todos los pacientes,
ya que algunos tienen expectativas estéticas más
altas y pueden no aceptar o comprender un
compromiso estético a favor de la conservación del tejido. Para esto
Por esta razón, para gestionar estas expectativas, es
importante que se desarrollen explicaciones claras y
una buena comunicación antes del inicio del tratamiento.
La estética en los dientes posteriores puede
implicar: a) La combinación de las propiedades
ópticas de las restauraciones parciales entre las restauradas y las
áreas preservadas dentro de un diente en áreas
bucales/oclusales más visiblemente expuestas; y b)
Mezcla de las propiedades ópticas entre los dientes
restaurados y adyacentes.
En cuanto a la integración óptica en restauraciones
parciales, lo que hay que considerar es que, en dientes
vitales, probablemente se mantendrá a largo plazo
una mezcla óptica inmediata exitosa del material
restaurador con la estructura restante. Sin embargo,
es muy probable que las áreas descubiertas en dientes
no vitales se decoloren progresivamente con el
tiempo.49 Si bien algunos pacientes pueden aceptar
este contraste de color y comprender las consecuencias
ventaja servil, otros pueden estar insatisfechos,
incluso en áreas que parecen menos expuestas
durante la sonrisa. Además, en caso de decoloración,
es necesario tener en cuenta la profundidad de la
preparación y el espesor de la restauración. mas pesado
Las decoloraciones pueden necesitar una preparación
que penetre en la dentina y pueden exigir un margen
subgingival. Esto eventualmente puede cambiar la
decisión de restauración conservadora/adhesiva que
se basó exclusivamente en
La Revista Internacional de Odontología Estética | Volumen 18 | Número 3 | Otoño 2023 | 261
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Investigación clínica

A ACB antes de Cristo

D D

A – cerámica feldespática en capas B – vitrocerámica monotítica de disilicato de litio

C – Cerámica de vidrio monolítica reforzada con leucita D – Diente no vital intacto

Fig. 9 Comportamiento de fluorescencia de diferentes cerámicas: dientes naturales vitales y no vitales. El disilicato de litio del diente
25 casi no tiene comportamiento fluorescente, aunque el composite utilizado para unirlo puede expresar parte de él a través de la
restauración. Los materiales no fluorescentes proporcionan un resultado menos natural, especialmente en diferentes condiciones de luz.

La estructura dental restante adopta una forma más
resistente a medida que se elimina el esmalte. Por lo
tanto, se deben discutir las opciones con el paciente
para encontrar un equilibrio entre un enfoque
conservador y la satisfacción estética (Figs. 4 y 6).
En términos de integración óptica con los dientes
adyacentes, especialmente relevante en los premolares
superiores, es importante darse cuenta de que el uso
de cerámicas monolíticas está lejos de ser tan
predecible en cuanto a la coincidencia con los dientes
naturales como la cerámica en capas. Sin embargo,
los bloques monolíticos multicapa pueden ser útiles
para imitar diferentes translucidez dentro
la restauración. Restauraciones monolíticas que
están manchados o con capas mínimas en áreas no
funcionales deben dominarse para poder
crear ilusiones ópticas de profundidad, translucidez y
valor/brillo, especialmente si los dientes adyacentes
son naturales y el paciente es joven. En dientes muy
descoloridos, la necesidad de ocultar el sustrato puede
requerir una profundidad de preparación de más de 1
mm, eliminando
esmalte restante y reducir el rendimiento de la unión.47
Por esta razón, estas situaciones también pueden
exigir medidas de resistencia adicionales, o incluso la
decisión de un
preparación del formulario de resistencia de contorno
completo y que se descarte la opción adhesiva.
También se puede realizar un blanqueo interno,
analizando riesgos y potenciales beneficios, siempre
considerando que la estabilidad del color a largo plazo
no es predecible.47
La fluorescencia es una parte crítica, pero a
menudo descuidada, del resultado óptico que
proporcionará un mejor comportamiento metamérico
(menos variabilidad en diferentes condiciones de luz)
y dará como resultado áreas cervicales menos
sombreadas, especialmente en sustratos oscuros. Puede aumentar el
Brillo sin afectar la translucidez, especialmente
importante para dientes no vitales que pierden
propiedades de fluorescencia. El disilicato de litio y el
circonio, por ejemplo, tienen una fluorescencia y un
brillo/valor muy bajos en comparación con los dientes
vitales naturales (Fig. 9).50
Por estas razones, la implementación de

262 | La Revista Internacional de Odontología Estética | Volumen 18 | Número 3 | Otoño 2023

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La fluorescencia es particularmente importante en
dientes oscuros mediante el uso de lingotes cerámicos
adecuados y esmalte fluorescente o mediante la
aplicación de capas de porcelana feldespática fluorescente.
Áreas subgingivales
Como se muestra en la Figura 2, una vez que se han
tomado decisiones con respecto, en primer lugar, a la
necesidad de cobertura y, en segundo lugar, a la elección
de una restauración parcial adhesiva, se pueden abordar
las áreas subgingivales. Para leve a moderado
Si la pérdida de tejido se restaura con restauraciones
adhesivas parciales, los enfoques posibles para tratar
estas áreas son la extirpación de tejido blando o duro
(gingivectomía u osteotomía) o la elevación del margen
o una combinación de ambas.
También se puede considerar la extrusión.
Las estrategias e indicaciones para el tratamiento
subgingival se analizarán en profundidad en la Parte III
de esta serie de artículos.
Conclusiones para restauraciones
adhesivas parciales dentro del
concepto CARES
Los dientes posteriores se diferencian de los dientes
anteriores por tener una anatomía distinta y una
distribución histológica más compleja de la DEJ, lo que
les permite soportar cargas mayores. Es importante
contar con pautas claras para permitir a los médicos
tratar estos casos con enfoques y estrategias de
preparación mínimamente invasivos, como la cobertura
de las cúspides, que previenen fracturas irreparables,
especialmente en dientes más comprometidos tratados
endodónticamente. Algunas consideraciones son de
suma importancia para comprender y aclarar mejor el
concepto CARES y brindar sugerencias clínicas
simplificadas y fáciles de implementar:
Cobertura y Adhesión:
• La dentina interaxial (profundidad de la cavidad central
y espesor de la pared restante) parece ser el
parámetro más confiable encontrado en
Cardoso et al.
la literatura para decidir simplemente reemplazar el tejido
perdido (principalmente adhesivo) o realizar una
reducción preventiva de la cobertura de las cúspides
(agarre de la cobertura de las cúspides con adhesivo).
• Las opciones de extensión de cobertura de cúspides
deben considerar el grosor de la restauración.
material activo y la posible afectación de crestas
marginales y contactos interproximales así como
las ventajas y limitaciones para cada paciente (riesgo
de caries y funcional).
• El sellado de la dentina con una capa preliminar de
resina directa o una reconstrucción con composite
mejorará la eficacia de la unión, permitirá una
superficie más suave y permitirá diseños de
preparación menos invasivos.
Resistencia:
• Además de la cobertura adhesiva de las cúspides
oclusales, es posible que sea necesario incorporar
algunos mecanismos de resistencia, como una
mayor reducción axial o el uso de la cámara pulpar,
o ambos. Esta reducción axial
influyen en el agarre de las paredes y maximizan la
superficie del esmalte para la unión.
• Los criterios exactos para resistencia adicional
Las medidas de seguridad no están claras, pero sí
razonable utilizar la cantidad relativa de
la altura de las paredes restantes en la periferia del
diente como parámetro para esta decisión.
Estética:
• La estética, incluso en los dientes posteriores, puede
influir en que el diseño y la profundidad de la
preparación sean más cervicales para incluir
la superficie bucal y su transición a
las zonas interproximales.
Manejo subgingival:
• Una vez que se toma la decisión de proporcionar una
restauración adhesiva parcial, la eliminación de
tejido, la elevación de áreas subgingivales o la
extrusión son estrategias posibles para facilitar las
impresiones y los procedimientos de unión en
márgenes accesibles, como se discutirá en la Parte
III de este artículo. serie.
La Revista Internacional de Odontología Estética | Volumen 18 | Número 3 | Otoño 2023 | 263
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Investigación clínica
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