ENDODONCIA Caso Clínico

Volumen 22
Número 1
Enero-Marzo 2004

7
R. Cisneros Cabello1 Reparación postendodoncia con
J.J. Segura Egea2
el cemento de Grossman:
presentación de dos casos clínicos

1 Profesor de Endodoncia, Dpto. Correspondencia:

Odontología Conservadora, Dr. Juan J. Segura Egea
Facultad de Odontología de la Cueva de Menga 1, portal 3, 6ºC
Universidad Europea de Madrid. 41020 Sevilla
2 Profesor Asociado de Patología y
Terapéutica Dental en Clínica
Odontológica Integrada de Adultos,
Dpto. de Estomatología,
Facultad de Odontología de Sevilla.

RESUMEN hacia el periápice, observándose no obstante

Los cementos a base de óxido de cinc-eugenol se
han usado ampliamente en endodoncia como
cementos selladores tanto en su forma original
como asociados a otras sustancias. Entre ellos, el
cemento de Grossman ha sido uno de los más
utilizados, habiendo servido como patrón para
comparar otros cementos comercializados con
posterioridad. La popularidad de este cemento
resulta de su plasticidad y su lento tiempo de
fraguado, su buen potencial de sellado apical y sus
mínimos cambios volumétricos después de
fraguado. La sobreobturación accidental con este
cemento se reabsorbe muy lentamente, pudiendo,
según experimentos realizados in vitro, irritar a los
tejidos periapicales. Sin embargo, en la clínica se
observan en ocasiones sobreobturaciones con
extrusión hacia el periápice del cemento de
Grossman que siguen un proceso reparativo exitoso.
A continuación se exponen dos casos clínicos en los
que se utilizó como sellador el cemento de
Grossman y en los que, debido a que se trataba de
ápices amplios, no pudo evitarse su sobreobturación
reparación periapical postendodóncica tras 4 años
de seguimiento. Como conclusión, podemos sugerir
que el cemento de Grossman, aunque un tanto en
desuso en nuestro país, sigue siendo un sellador
endodóncico recomendable hoy día, y, tal como
muestran los dos casos que se han presentado,
presenta la ventaja de no interferir la reparación
periapical postendodóncica.
PALABRAS CLAVE
Óxido de cinc-eugenol; Reparación apical;
Selladores endodóncicos.
ABSTRACT
Zinc oxide-eugenol-based sealers have been used
widely in endodontics. Grossman’s sealer has been
one of the most used. The popularity of this sealer is
from its plasticity, its slow time of setting, its good
apical sealed and its mini volumetric changes after
setting. Accidental extrusion to periapical tissues
 R. Cisneros Cabello
J.J. Segura Egea
8 with this cement reabsorb very slowly, being able,
according to experiments made in vitro, to irritate
periapical tissues. Nevertheless, a successful
reparative process can follow its apical extrusion in
vivo. We reported two cases in which the Grossman’s
sealer was used like endodontic sealant and in
which, because it was ample apexes, the sealer
extruded into periapical tissues, being observed
despite periapical repair after 4 years. We concluded
that Grossman’s sealer continues being and
endodontic sealant recommendable nowadays.
KEY WORDS
Zinc oxide-eugenol; Apical reapir; Endodontic
sealers.
INTRODUCCIÓN
Entre los materiales para la obturación de los con-
ductos radiculares se distinguen dos grandes grupos:
los que constituyen el núcleo de la obturación (en la
actualidad, básicamente la gutapercha), y los cemen-
tos selladores y pastas endodónticas, caracterizados
por tener una mayor plasticidad que les permite ocu-
par los espacios entre el material del núcleo y las irre-
gularidades de las paredes del conducto(1).
Según Grossman(2) las propiedades que deben reu-
nir los materiales para la obturación de los conductos
son:
1. Ser manipulable y fácil de introducir en el con-
ducto.
2. Sellar el conducto tanto en diámetro como en lon-
gitud.
3. No sufrir cambios dimensionales.
4. Ser impermeable y poco soluble.
5. Ser bacteriostático o al menos no favorecer el desa-
rrollo microbiano.
6. Ser radiopaco para poder ser evidenciado radio-
gráficamente.
7. No alterar el color del diente.
8. Ser bien tolerado por los tejidos periapicales.
Reparación postendodoncia con el cemento de Grossman:
presentación de dos casos clínicos
9. Ser estéril o esterilizable antes de su colocación.
10. Ha de poder ser retirado con facilidad del conducto
en caso de retratamiento.
Dado que es difícil que un solo material reúna todas
estas características, normalmente se combinan un
material central y denso, como la gutapercha, con
algún cemento sellador que, tras su fraguado, aporte
el sellado hermético y facilite el completo relleno del
conducto.
Los cementos selladores de conductos se presentan
generalmente como polvo-líquido o, en ocasiones,
como pasta-pasta, y siempre son preparados en el
momento de su utilización. El sellador tiene como vehí-
culo al material sólido. El cemento sellador puede colo-
carse en el conducto con una lima, con un obtura-
dor giratorio o léntulo, con el cono principal de guta-
percha o con puntas de papel. Para llevar el cemento
en sentido apical se ha sugerido colocar una lima y
girarla dentro del conducto al contrario de las agujas
de reloj. Al utilizar este método se utiliza una lima
de menor tamaño al último ensanchador utilizado.
Tras su colocación, en un determinado espacio de
tiempo, se endurecen por una reacción de fraguado
entre sus componentes. El objeto de su uso es el de
rellenar la interfase cono-pared dentinaria del con-
ducto radicular, a fin de compensar las deficiencias de
ajuste de los conos y asegurar el sellado tridimensio-
nal de los conductos radiculares. Existen estudios que
demuestran la necesidad de usar un sellador en com-
binación con el material de obturación(3).
No obstante, dado que los selladores endodónticos
son colocados en los conductos radiculares recién mez-
clados, durante un período después de su aplicación
clínica, el material puede provocar respuestas loca-
les debido a los componentes reactivos que libera.
Pasado el período de fraguado, es posible aún que
constituyentes potencialmente tóxicos sean liberados
por los materiales, ya sea por filtración hacia los flui-
dos tisulares, por corrosión o por desgaste físico.
Según Grossman(2) las características que debe reu-
nir el cemento sellador ideal son las siguientes: tole-
rancia por el tejido, nula contracción de fraguado, fra-
guado lento, adhesividad, radiopacidad, capacidad
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nula para pigmentar, solubilidad en solventes, insolu-
bilidad en líquidos orales e hísticos, bacteriostático y
capaz de sellar herméticamente.
LOS CEMENTOS DE OXIDO DE CINC –
EUGENOL: EL CEMENTO DE GROSSMAN
En la actualidad los cementos selladores de con-
ductos existentes en el mercado se pueden clasificar
básicamente en los siguientes grupos: a) Los cemen-
tos con base en pastas de óxido de cinc- eugenol; b)
los cementos con base de resinas plásticas (Diaket, AH
26, AH Plus); c) cementos con base de resinas hidró-
filas (Hydron); d) cementos con base en gutapercha
modificada (Kloroperka, Cloropercha); y e) cementos
a base de hidróxido de calcio (Sealapex, CRCS, Sealer
26).
De entre todos ellos, los cementos a base de óxido
de cinc-eugenol se han usado ampliamente tanto en
su forma original como asociados a otras sustancias,
para mejorar las propiedades fisicoquímicas y bioló-
gicas. Así, se asocian a agentes que permitan mejo-
rar aspectos como radiopacidad, plasticidad, escurri-
miento, adhesividad, velocidad de fraguado, acción
antimicrobiana y la biocompatibilidad. De esta mane-
ra tenemos en este grupo de cementos innumerables
fórmulas elaboradas por diferentes autores, en busca
de la sustancia cementante ideal. La combinación de
óxido de cinc y eugenol asegura el fraguado de estos
cementos por una reacción de quelación cuyo pro-
ducto final es el eugenolato de cinc. El incremento de
la temperatura y la humedad acelera la reacción de
fraguado.
Algunos autores encontraron un aumento de la can-
tidad de cinc en la dentina de los dientes tratados con
estos cementos. Esto se debe a que la presencia de
agua en el conducto produce la hidrólisis del óxido
de cinc-eugenol, dando como resultado la liberación
de cinc. Este migraría por los conductillos dentinarios
y reemplazaría al calcio en la porción mineral de la
dentina, lo cual torna más quebradiza la estructura
dentinaria. Posteriormente al fraguado del cemento
Reparación postendodoncia con el cemento de Grossman:
presentación de dos casos clínicos
queda siempre un pequeño porcentaje de eugenol sin 9
reaccionar, lo que sería responsable del efecto irritante
que tienen estos cementos sobre el tejido periapical.
Entre los preparados comerciales a base de óxido
de cinc-eugenol presentados como cementos sellado-
res de conductos destacan el cemento de Grossman,
el cemento de Rickert (con partículas de plata), la
Endomethasone (con trioximetileno, dexametasona
e hidrocortisona), el Tubli-Seal, el N2 (con parafor-
maldehido), el cemento de Wach, el Alfacanal, y el
Fillcanal (versión brasileña del cemento de Grossman).
De todos ellos el cemento de Grossman ha sido uno
de los más utilizados y lo sigue siendo en la actuali-
dad especialmente en Norteamérica1, comercializa-
do como Proco-Sol (Star Dental), U/P-Grossman (Sultan
Chemists), y Roth 801 (Roth Inc), habiendo servido
como patrón para comparar otros cementos comer-
cializados con posterioridad.
El cemento de Grossman se presenta como polvo-
líquido. Aunque Grossman modificó sucesivamente la
composición del cemento(4), en la fórmula definitiva
(Grossman, 1965)(5) la composición del polvo es la
siguiente: 41 partes de óxido de cinc proanálisis, 27
partes de resina Staybelite, 15 partes de subcarbona-
to de bismuto, 15 partes de sulfato de bario y 2 par-
tes de borato de sodio anhidro. El líquido estaba com-
puesto únicamente por eugenol. Las distintas fórmu-
las patentadas contienen además otros componentes
como sales metálicas para dar mayor radiopacidad y
resina blanca para mejorar la adherencia y plasticidad.
También se han incorporado en ocasiones plata pre-
cipitada (que ocasionalmen-te podría colorear el dien-
te tratado), bálsamo de Canadá o aceite de almendras
dulces. Estos cementos son los mas utilizados actual-
mente en todo el mundo.
El óxido de cinc representa el componente princi-
pal del polvo, y el eugenol asegura el fraguado. El
eugenol, aceite de clavo incoloro o amarillo claro, es
antiséptico y anodino, con capacidad quelante en pre-
sencia de óxido de cinc, cuando se combina con el
óxido de cinc dispara una reacción de quelación cuyo
producto final es el eugenolato de cinc: (C10 H11 O2)2
Zn, una sustancia sólida y muy dura formada por gra-
 R. Cisneros Cabello
J.J. Segura Egea
10 nos de polvo de óxido de cinc unidos por una matriz
de eugenolato de cinc.
El óxido de cinc es bien tolerado por los tejidos
periapicales, se reabsorbe lentamente con tendencia
al encapsulamiento. El agregado de resinas aumenta
la plasticidad y adhesividad del cemento, el subcar-
bonato de bismuto le da suavidad, el sulfato de bario
le da radiopacidad y el borato de sodio le das pro-
piedades antibacterianas y retarda el tiempo de fra-
guado.
La popularidad de este cemento resulta de su plas-
ticidad y su lento tiempo de fraguado, su buen poten-
cial de sellado apical y sus mínimos cambios volu-
métricos después de fraguado. Sin embargo, el euge-
nolato de cinc se puede descomponer en presencia
de agua, por lo que su contacto con el líquido inters-
ticial a nivel apical produce una pérdida continua de
eugenol, convirtiéndolo en un material inestable. Sin
embargo, esta característica hace que las extrusiones
del material fuera del ápice sean absorbidas por el
cuerpo fácilmente. Este cemento es soluble en cloro-
formo, tetraclorato carbónico, xilol.
Para Maisto el cemento de Grossman es muy radio-
paco. En su libro Maisto(6) menciona los pesos ató-
micos del bismuto (137.36), el bario (137.36), yodo
(126.42), la plata (107.88), el cinc (65.38), y el cal-
cio (40.08). Todo elemento con peso atómico por
debajo del calcio podría confundirse radiográfica-
mente con la pulpa. Por el contrario, todos los ele-
mentos con peso atómico elevado como el bismuto,
el bario o el mismo cinc, productos que aparecen en
el cemento de Grossman, contribuyen a la radiopa-
cidad.
El eugenol, componente líquido del cemento, es
antiséptico, con capacidad quelante en presencia del
óxido de cinc. Es incoloro o amarillo claro y cuando
obscurece es señal de que se ha transformado en ácido
cariofílico por la acción de la luz y el aire, y ya no
debe utilizarse. Es irritante del tejido pulpar y peria-
pical.
El polvo y el líquido que deben mezclarse y espa-
tularse en una loseta de vidrio. Es necesario ir incor-
porando polvo al líquido lentamente a fin de que entre
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presentación de dos casos clínicos
la mayor proporción de polvo posible. De esta mane-
ra quedará menos eugenol sin reaccionar y disminui-
rá la toxicidad. La mezcla debe tener una consistencia
tal que permita ser elevada en forma de hilos de 2 cm
durante 15 segundos. Las mezclas muy fluidas aumen-
tan la contracción del cemento. El tiempo de fragua-
do es muy prolongado. In vitro comienza a endurecer
a las 24 horas y termina a las 40 horas. En el interior
del canal aumenta la velocidad del fraguado a causa
de la humedad y del calor.
El escurrimiento es pequeño o moderado, según
los autores. La contracción de este cemento continúa
durante mucho tiempo. A pesar de la resina, no posee
buena adhesión a la pared dentinaria y la capacidad
de sellado es relativa ya que en ocasiones se demues-
tran filtraciones. El poder antibacteriano es conside-
rable. Presenta toxicidad acentuada durante las pri-
meras horas, tornándose luego moderada. Esto se debe
al prolongado tiempo de fraguado y a la presencia de
eugenol. La sobreobturación accidental con este
cemento se reabsorbe muy lentamente, pudiendo,
según experimentos realizados in vitro, irritar a los teji-
dos periapicales(7, 8). Sin embargo, en la clínica se obser-
van en ocasiones sobreobturaciones con extrusión
hacia el periápice del cemento de Grossman que
siguen un proceso reparativo exitoso.
A continuación se exponen dos casos clínicos en
los que se utilizó como sellador el cemento de
Grossman y en los que, debido a que se trataba de
ápices amplios, no pudo evitarse la sobreobturación
hacia el periápice del cemento de Grossman, con un
resultado positivo tras 4 años de seguimiento.
CASOS CLÍNICOS
Caso nº 1
Mujer de 19 años de edad. Refiere que a los 10 u
11 años se fracturó el diente #11. Desde entonces
cuenta que casi todos los años ha tenido algún fle-
món en esa zona. En la exploración clínica el diente
no tiene vitalidad ni responde a la percusión. En la
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Figura 1. Caso 1. Radiografía previa. Figura 2. Caso 1. Radiografía de
conometría.
exploración radiográfica (Fig. 1) se apreciaba un área
radiolúcida grande de aproximadamente 1 cm2 sobre
el ápice del 12, que era positivo a la vitalometría. Se
diagnosticó necrosis pulpar del incisivo central supe-
rior derecho con periodontitis apical crónica. Se pres-
cribió necropulpectomía. La conductometría deter-
minó una longitud de trabajo de 22 mm. El conduc-
to se preparó con la técnica de «step back» hasta una
lima del 90 en ápice, realizándose la conometría con
una punta de gutapercha del 90 (Fig. 2). La obtura-
ción se realizó con una gutapercha maestra del 90
condensándose lateralmente las gutaperchas acceso-
rias. El cemento sellador utilizado fue el cemento de
Grossman, que se sobreobturó hacia la región peria-
pical (Fig. 3). El postoperatorio inmediato fue discre-
tamente molesto durante los dos o tres primeros días.
Al año el diente estaba asintomático y la imagen radio-
lúcida había disminuido a menos de la mitad, evi-
denciándose la reabsorción del cemento extruído (Fig.
4). A los dos años la imagen radiolúcida periapical
Reparación postendodoncia con el cemento de Grossman:
presentación de dos casos clínicos
11
Figura 3. Caso 1. Radiografía postoperatoria
en la que se observa la extrusión periapical del
cemento de Grossman.
había desaparecido completamente, aunque se apre-
ciaban aún restos del cemento de Grossman (Fig. 5).
El seguimiento a los 3 y 4 años puso de manifiesto
radiológicamente la total curación de la lesión peria-
pical (Figs. 6 y 7).
Caso nº 2
Mujer de 36 años que es enviada a la clínica por
presentar endodoncias defectuosas en los dientes 12
y 11. Además, hace 6 días presentó un absceso que
obligó a la apertura del incisivo lateral. Se prescribió
necropulpectomía del diente 12, encontrándose tras
la instrumentación inicial que éste venía ya instru-
mentado hasta el nº 60 y con el ápice perforado. La
conductometría fijó una longitud de trabajo de 20 mm,
instrumentándose hasta el nº 100. La perforación se
trató inicialmente con hidróxido de calcio puro, obtu-
rándose posteriormente con gutapercha y cemento de
Grossman (Fig. 8). Al mes la radiografía periapical mos-
 R. Cisneros Cabello Reparación postendodoncia con el cemento de Grossman:
J.J. Segura Egea presentación de dos casos clínicos

12

Figura 4. Caso 1. Radiografía al año del Figura 5. Caso 1. Radiografía a los dos Figura 6. Caso 1. Radiografía a los 3 años. La
tratamiento de conductos. Se aprecia la años. El área radiolúcida ha desparecido, curación es prácticamente total. Se aprecian
disminución del área radiolúcida y la pero quedan restos de cemento extruído. aún restos del cemento extruido encapsulados.
reabsorción del cemento extruído.

Figura 7. caso 1. Radiografía a los 4 años. Figura 8. Caso 2. Radiografía Figura 9. Caso 2. Radiografía al mes del
La curación es total. Siguen apreciándose postoperatoria. Se aprecia la extrusión del tratamiento de conductos. Se aprecia una
restos del cemento extruído encapsulados. cemento sellador hacia el espacio periapical. leve mejoría del área radiolúcida.
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Figura 10. Caso 2. Radiografía a los 8 Figura 11. Caso 2. Radiografía al año. El Figura 12. Caso 2. Radiografía a los 4 años.
meses. El área radiolúcida ha disminuido, cemento se había reabsorbido en buena La curación «radiográfica» es evidente,
observándose el cemento ya reabsorbido en parte y el área radiolúcida se había quedando aún algún resto de cemento.
parte. reducido aún más.

traba una leve mejoría del área radiolúcida periapical,
observándose el cemento de Grossman sobreobtura-
do en la región periapical (Fig. 9). A los 8 meses el
diente seguía asintomático y el área radiolúcida había
disminuido, observándose el cemento ya reabsorbido
en parte (Fig. 10). Al año el diente seguía asintomáti-
co, el cemento se había reabsorbido en buena parte
y el área radiolúcida se había reducido aún más (Fig.
11). A los 4 años la curación «radiográfica» era evidente,
quedando aún algún resto de cemento (Fig. 12). El
incisivo central no se retrató por decisión de la pacien-
te ante la ausencia de sintomatología clínica, a pesar
de nuestro consejo.
DISCUSIÓN
Muchos investigadores han estudiado la reacción
del tejido conectivo a los selladores y materiales de
obturación. No existe un cemento sellador o material
obturador totalmente inocuo. Los cementos a base de
eugenolato de cinc son irritantes probablemente debi-
do al eugenol(7, 9, 10), los cementos de resina epóxica
debido al acelerador; los de resina de polivinil debi-
do a las cetonas; y los cementos reabsorbibles debido
al yodoformo. Concretamente el eugenolato de cinc,
en condiciones húmedas se hidroliza liberando hidró-
xido de cinc y eugenol libre. La toxicidad del eugenol
liberado puede deberse a la inhibición de la respira-
ción celular o a la lisis de la membrana citoplasmáti-
ca celular.
Se ha dicho que la biocompatibilidad de los mate-
riales de obturación de los conductos es fundamental
en el resultado de la endodoncia, y que un material
tóxico puede retrasar la recuperación apical.
Concretamente, en relación con el óxido de cinc-euge-
nol se ha recomendado siempre que, para evitar reac-
ciones inflamatorias innecesarias, deberíamos extre-
 R. Cisneros Cabello
J.J. Segura Egea
14 mar el cuidado para evitar que contactase con los teji-
dos periapicales, llegándose incluso a proponer dis-
minuir, en la medida de lo posible, el ensanchamien-
to apical cuando se utilizase un cemento sellador de
óxido de cinc-eugenol(9). Sin embargo, estudios pos-
teriores han demostrado que la concentración de euge-
nol libre en los tejidos periapicales es muy baja, y dis-
minuye hasta hacerse indetectable al cabo de un
mes(11). Incluso se ha sugerido que el eugenol libera-
do puede producir un efecto analgésico y antiinfla-
matorio(12). La duda se plantea cuando, como en estos
dos casos clínicos, se ha producido una importante
sobreobturación a través del foramen apical con el
cemento de Grossman. Sin embargo, los dos casos pre-
sentados en este artículo demuestran que la extrusión
del cemento de Grossman no impide la reparación
periapical postendodóncica.
En un intento de evitar el eugenol, (pues descar-
tamos otros productos del grupo de óxido de cinc,
pero que llevan productos claramente citotóxicos,
como el paraformaldehido, corticoides o compuesto
con plomo o incluso mercurio), aparecieron en el mer-
cado derivados que eliminaban el eugenol como el
Nogenol y Canals-N 22.
Los estudios donde se extruía cemento hacia el
periápice demostraron que la extrusión de un sellador
al área periapical no es conveniente, pues puede alte-
rar la regeneración ósea y la interposición de tejido
conjuntivo fibroso, como respuesta a un irritante de
baja intensidad. Entre los cementos de oxido de cinc-
eugenol el Tubliseal, quizás el más estudiado de estos
cementos, presenta inflamaciones severas con infil-
trado inflamatorio y necrosis locales en el periodo que
va del 5º al y 15º día, pero a los 4 meses el grado de
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Reparación postendodoncia con el cemento de Grossman:
presentación de dos casos clínicos
inflamación prácticamente ha desaparecido. De hecho,
en el estudio sobre citotoxicidad de los cementos sella-
dores recién mezclados o a las 48 horas utilizando cul-
tivos de células HeLa y fibroblastos humanos, el
cemento TubliSeal fue el menos tóxico de los cemen-
tos de óxido de cinc, probablemente por su corto tiem-
po de fraguado(13). Los estudios más recientes sobre la
reparación periapical tras la extrusión del cemento de
Grossman confirman que ya en el primer año el pro-
ceso de curación es significativo y prácticamente com-
pleto a los tres años(14, 15).
En los casos presentados, el proceso a nivel peria-
pical puede haberse producido tal como lo describió
Erausquin(16, 17) a finales de los 60’: la reacción infla-
matoria del cemento de Grossman tras su extrusión
a la región periapical induce un infiltrado de leuco-
citos polimorfonucleares que se incrementa si además
han pasado restos de la preparación biomecánica.
Transcurridos 15 días, la irritación provocada por el
material, mezclado o no con restos de la instrumen-
tación, puede involucrar al cemento y al hueso. La res-
puesta granulomatosa inicial se asocia con frecuencia
a reabsorción inflamatoria y/o esclerosis del hueso
alveolar. Además, el material extruído puede com-
primir los vasos y provocar trombosis que necrosan el
ligamento periodontal, aunque en todos los casos pasa-
dos cuatro días el ligamento periodontal es reempla-
zado por tejido neoformado.
Como conclusión, podemos sugerir que el cemen-
to de Grossman, aunque un tanto en desuso en nues-
tro país, sigue siendo un sellador endodóncico reco-
mendable hoy día, y, tal como muestran los dos casos
que se han presentado, presenta la ventaja de no inter-
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