ACTUALIZACIÓN

Avances en el tratamiento del dolor.

Aplicaciones clínicas
P. López*, M. Freijeiro, D. Torres, A. Baluja, I. Vidal y J. Álvarez
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. Universidad de Santiago de
Compostela. Santiago de Compostela. España.

Palabras Clave: Resumen

- Escalera analgésica Epidemiología. El dolor crónico es una enfermedad en sí misma con una gran prevalencia y con un fuer-
- Escalera adaptada te impacto económico y en la calidad de vida.
- Cronificación del dolor Concepto. Actualmente se habla más de cronificación que de dolor crónico en sí mismo. Por ello se en-
fatiza la importancia de un correcto tratamiento del dolor agudo mediante medidas farmacológicas y no
- Cuarto escalón
farmacológicas, evitando su persistencia en el tiempo.
Diagnóstico. Una correcta orientación diagnóstica es el primer paso para obtener un rápido y eficaz
control del dolor.
Opioides. Es necesario implementar estrategias para el uso racional de los opioides, con un ascenso lento y
la mínima dosis eficaz, para evitar los problemas asociados a su uso y mejorar la balanza beneficio/riesgo.
Cuarto escalón. Es importante conocer las técnicas del cuarto escalón disponibles para ayudar al con-
trol del dolor y los criterios de derivación a una unidad de dolor.

Keywords: Abstract
- Analgesic ladder Progress in the treatment of pain. Clinical applications
- Adapted ladder Epidemiology. Chronic pain is a disease in itself with a high prevalence and a strong economic impact
- Pain chronicity and quality of life.
- Fourth step Concept. Currently we talk about pain «chronification» and not of chronic pain itself. Therefore, the
importance of a correct treatment of acute pain, implementing pharmacological and non-pharma colo-
gical measures preventing its persistence overtime.
Diagnosis. A correct diagnostic orientation is the first step for fast and effective pain management.
Opioid. It is necessary to implement strategies for the rational use of opioids, with a slow rise and the
lowest effective dose to avoid the problems associated with their use and improve risk-benefit balance.
Fourth step. It is important to know the fourth step techniques available to help control pain and criteria
for referral to a pain clinic.

Introducción gradable asociada con una lesión presente o potencial o des-

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define
el dolor como una experiencia sensorial y emocional desa-
*Correspondencia
Correo electrónico: pablolopez.dol@gmail.com
crita en términos de la misma.
Se estima que puede afectar aproximadamente al 20% de
la población1. Se calcula que sus costes directos o indirectos
pueden llegar al 2,8% del producto interior bruto de los paí-
ses industrializados.
En España, se calcula que más de 6,1 millones de perso-
nas sufren dolor de alguna manera y en un tercio de ellos
persistirá el resto de sus vidas2.

1350 Medicine. 2016;12(23):1350-8

 AVANCES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR. APLICACIONES CLÍNICAS
El perfil más común se encuentra en los mayores de 51
años, con predominio del sexo femenino, siendo el dolor más
frecuente el de tipo osteoarticular degenerativo.
El alivio del dolor ha de ser uno de los objetivos de cual-
quier práctica médica, puesto que solo es tolerable el dolor
que no se padece3. En respuesta a todo esto, durante los últi-
mos años todos los sistemas sanitarios han hecho un gran
esfuerzo creando diferentes estrategias para el abordaje del
dolor crónico4.
Tipos de dolor
El dolor puede clasificarse en función de diferentes criterios.
Una clasificación que englobe la mayor parte de los objetivos
podría ser5,6 la que exponemos a continuación.
Según su evolución
Dolor agudo
El dolor agudo se define como aquel que remite a medida
que desaparece la causa que lo produce (usualmente menos
de 3 meses). Su intensidad y localización es coherente con la
causa que lo origina. Tiene una función de alarma y protec-
ción.
Dolor crónico
Se trata de un dolor que dura más de 3 meses, aun habiendo
realizado los tratamientos adecuados. Se caracteriza porque
persiste después de la lesión que lo originó y ha perdido su
capacidad de alarma y protección. Además, ha perdido en
gran parte su capacidad de localización y ya no es coherente
en su intensidad. Tiende a producir alteraciones sobre el es-
tado de ánimo y la funcionalidad del paciente. Por todo ello,
se considera una enfermedad en sí mismo. Hoy en día, se
tiende a hablar del proceso de cronificación del dolor, más
que de una mera secuencia temporal de dolor agudo y dolor
crónico7.
Dolor irruptivo
Es un dolor que surge transitoriamente sobre un dolor cró-
nico estable. Es intenso e imprevisto, no relacionado con la
etapa de final de dosis. Puede aparecer tanto en dolor onco-
lógico como en no oncológico, pero es más característico del
primero. Para considerarse irruptivo, un dolor debe cumplir
estas tres características: elevada intensidad (escala visual
analógica –EVA– mayor de 7/10), rapidez de instauración y
corta duración (20-30 minutos).
Según enfermedad oncológica
o no oncológica
En general, el dolor crónico en cuanto a su etiología y enfo-
que terapéutico subsiguiente se puede dividir también en
dolor crónico no oncológico (DCNO) y dolor crónico onco-
lógico (DCO)5,6.
Según su topografía
Dolor somático
El dolor somático puede ser superficial o profundo y es
originado por la activación de nociceptores y transmitido
por los nervios somáticos. Tiende a ser agudo y bien loca-
lizado.
Dolor visceral
Es un dolor sordo y mal localizado. Es transmitido por los
aferentes viscerales y suele tener un patrón de dolor refe-
rido a un área de la superficie corporal. Se acompaña ha-
bitualmente por una intensa respuesta refleja motora y
autonómica, por su estrecha relación con el sistema vege-
tativo8.
Según su patogenia
Dolor nociceptivo
Se produce por la activación de los nociceptores y es la res-
puesta normal del organismo a una lesión. Tiene por objeti-
vo prevenir mayor daño.
Dolor neuropático
Es por definición un dolor debido a una lesión o disfunción
del sistema nervioso central o periférico. Implica, además,
cambios neurofisiológicos a nivel de toda la vía dolorosa. La
sensación de dolor se distribuye (irradia) por todo el territo-
rio de la estructura nerviosa lesionada (un nervio periférico,
una raíz raquídea, etc.). Tiene características eléctricas, que-
mantes, frecuentemente acompañado de crisis lancinantes
superpuestas, con disestesias, pérdida de sensibilidad, hipe-
ralgesia y alodinia.
Dolor psicogénico
El dolor psicogénico se refiere a dolores localizados vividos
como tales por el paciente, pero de etiología psicosomática
(neurosis, histeria, trastornos obsesivos compulsivos, estados
de ansiedad, trastornos afectivos, etc.).
Según su patrón de distribución
Dolor irradiado
Se define como un dolor distribuido de forma congruente
con el territorio de una estructura nerviosa dañada o disfun-
cionante (nervio, raíz raquídea, etc.). Tendrá, por tanto, ca-
racterísticas neuropáticas.
Dolor referido
Es un dolor descrito con una extensión más allá de la lesión
que lo origina, pero sin ser coherente con la distribución de
ninguna estructura nerviosa, ni tener características neuro-
páticas. Puede aparecer vinculado a un dolor nociceptivo
somático o nociceptivo visceral, y cada estructura corporal
presenta un patrón referido propio.
Medicine. 2016;12(23):1350-8 1351
ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (I)
El dolor referido visceral presenta además un patrón ca-
racterístico que se percibe en la parte externa en correspon-
dencia con el órgano interno estimulado. Se caracteriza por
hiperestesia, hiperalgesia cutánea y/o muscular incluso con
la palpación superficial. Un ejemplo clásico de este tipo de
dolor son los cólicos biliares o renales, el angor o el dolor de
la apendicitis9.
Evaluación del dolor
Uno de los problemas más importantes en el estudio y trata-
miento del dolor ha sido la dificultad para evaluarlo y medir-
lo de forma objetiva5,6. La valoración del dolor mediante es-
calas nos permite clasificarlo en leve (EVA igual o menor a 3),
moderado (EVA 4-7) y severo (EVA igual o mayor a 8). Por
otra parte, una evaluación única del dolor, sin valorar la fun-
cionalidad del paciente, resulta insuficiente y puede arrojar
una medición de resultados falsamente positiva.
Valoración cuantitativa del dolor
La descripción subjetiva del propio paciente es sin duda el
mejor indicador de la existencia de dolor. Esta cuantificación
se obtiene con el uso de escalas entre las que destacan, por su
frecuencia de uso, la verbal simple y la visual analógica que
son unidimensionales (únicamente valoran la intensidad del
dolor).
Valoración subjetiva del dolor
Escala verbal simple. Es una escala verbal que clasifica al
dolor en 6 categorías, desde 0 (no dolor) hasta 5 (dolor inso-
portable). Su principal inconveniente es la forma de enten-
der el dolor de cada persona.
Escala visual analógica (EVA/VAS). Consiste en una línea
recta, de 10 cm de longitud, con las leyendas «sin dolor» y
«dolor máximo» en cada extremo. Se trata de que el pacien-
te marque el punto de esa línea que considere oportuno para
poder graduar su dolor de 0 a 10.
La EVA, a pesar de sus problemas, es hoy de uso univer-
sal. Es un método simple que ocupa poco tiempo. Tiene bue-
na correlación con las escalas descriptivas, buena sensibilidad
y es fácilmente reproducible, permitiendo además una valo-
ración evolutiva a lo largo del tratamiento.
Cuestionario de dolor de McGill. El cuestionario de dolor
de McGill (CDM) fue diseñado para medir las distintas cate-
gorías del dolor, no solo su intensidad (multidimensional). Se
trata de un cuestionario estandarizado con 100 preguntas10.
Valoración objetiva
Se puede realizar una valoración por parte de un observador
independiente basada en el comportamiento del paciente:
movilidad, expresión facial, etc. Las escalas más empleadas
son la BPAS (Behavioural Pain Assessment Scales), la PAINAD,
la CRIES, la LLANTO, la FLACC y la PIPP.
1352 Medicine. 2016;12(23):1350-8
Valoración cualitativa del dolor
Para establecer una sospecha clínica y enfocar el tratamiento
es fundamental no solo cuantificar, sino describir cuidadosa-
mente las características del dolor. Para ello, se deben descri-
bir los siguientes ítems:
1. Aparición. ¿Cuándo comenzó el dolor? ¿En qué mo-
mento comenzó este episodio concreto? ¿Es continuo o in-
termitente?
2. Localización. ¿Dónde duele? ¿Hacia dónde va?
3. Intensidad y respuesta al tratamiento. ¿Qué intensidad
tiene? ¿Se controla con analgésicos? ¿En qué momento del
día duele más o menos? ¿Interrumpe el sueño?
4. Concomitancia. ¿Náuseas o vómitos asociados? ¿Sin-
tomatología general? ¿Debilidad? ¿Anorexia?
5. «Irradiación». ¿Tiene un patrón irradiado claro? ¿Pre-
senta un patrón referido típico de alguna patología? ¿Los
patrones se originan con algún movimiento o postura?
6. Aspecto. El dolor se describe como: quemante, hormi-
gueante, descargas eléctricas; como latido o martilleo; sordo
a mal localizado, punzante, etc. Qué factores lo agravan o lo
atenúan: reposo, postura, actividad, factores psicológicos, etc.
Dolor agudo y su tratamiento
El dolor agudo puede tener múltiples etiologías, aunque los
más frecuentes son posiblemente el posoperatorio y el trau-
mático.
Durante mucho tiempo, se dio menor importancia al do-
lor agudo, sobre todo al posoperatorio, en tanto que su
evolución solía ser benigna. Hoy en día, se plantea el gran
problema clínico de la cronificación del dolor agudo, enten-
diendo que la mayor parte de los dolores crónicos se origi-
nan sobre un dolor agudo no correctamente tratado que
perdura en el tiempo más allá de la desaparición total o par-
cial del daño o lesión que lo origina. Por ello, todas las guías
clínicas de tratamiento del dolor agudo, y en especial del po-
soperatorio, enfatizan la importancia de su correcto trata-
miento y el desarrollo de estrategias para prevenir su croni-
ficación11.
Dolor agudo posoperatorio
El dolor agudo es una constante tras las intervenciones qui-
rúrgicas. La terapia analgésica se debe ajustar en función de
su intensidad, medida mediante las escalas de valoración des-
critas previamente. En general, se emplea la escalera analgé-
sica de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que di-
vide el tratamiento en 3 escalones correlacionados con la
intensidad del dolor. En la medida de lo posible, se intentará
emplear la vía oral en cuanto esté disponible y sea tolerable
por el paciente.
El abordaje multimodal del dolor tiene un especial senti-
do en el dolor perioperatorio para prever, prevenir y tratar
satisfactoriamente el dolor posoperatorio persistente12.
 AVANCES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR. APLICACIONES CLÍNICAS
Identificación de los pacientes vulnerables
Sobre todo la presencia de dolor y consumo de opioides, la
condición física previa y la técnica quirúrgica.
Control de factores modificables preoperatorios
Se debería conseguir un control del dolor preoperatorio de for-
ma eficaz. Múltiples estudios en pacientes sometidos a diferen-
tes cirugías han encontrado una disminución de la incidencia de
dolor posoperatorio persistente asociado al empleo de gabapen-
tina/pregabalina preoperatoria. Por ello, puede considerarse su
uso en cirugías mayores y/o con previsión de dolor sustancial11
y en pacientes con toma importante de opioides crónicos. Se
recomienda dosificar gabapentina 600-1.200 mg o pregabalina
150-300 vía oral 12 horas antes de la cirugía (muchos ensayos
recomiendan su administración 1-2 horas antes)13-15.
Control de factores modificables intraoperatorios
Se debe priorizar, siempre que sea posible, el empleo de téc-
nicas de anestesia locorregional y realizar una elección y do-
sificación cuidadosa de opioides intra y posoperatorios. Se
recomienda el empleo de antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) intra y posoperatorios. La infiltración de la herida
quirúrgica y/o el empleo de catéteres de infusión de herida
pueden considerarse un método sencillo y eficaz para preve-
nir el dolor refractario posoperatorio, si bien pueden no te-
ner sentido en todos los pacientes. Se recomienda el empleo
de anestésicos locales de larga duración11,16.
Tratamiento del dolor posoperatorio
Se debe seguir la escalera analgésica de la OMS, evitando el
empleo de opioides de liberación prolongada en el posope-
ratorio inmediato e intentando implementar estrategias de
PCA (patient controled analgesia)11.
La presencia de un dolor posoperatorio persistente obli-
ga a comprobar si se está realizando un correcto tratamiento
y si el paciente lo está cumpliendo sin presencia de efectos
secundarios insoportables. Es importante pautar rescates
analgésicos para tratar el dolor irruptivo, si este está presen-
te. La no identificación de dolores de tipo neuropático que
precisan el empleo de fármacos de escalera adaptada como
primer escalón analgésico (pregabalina/gabapentina, antide-
presivos tricíclicos –ADT– y antidepresivos duales) puede
ser un factor de persistencia de dolor posoperatorio.
Para la administración de anestésico perineural o epidu-
ral, se emplean bombas de infusión (electrónicas o elastomé-
ricas) denominadas PCA, que permiten la autoadministra-
ción de bolus de la medicación analgésica por parte del
paciente, sobre una perfusión a velocidad prefijada. También
es recomendable el empleo de PCA para la administración
de los diferentes opioides intravenosos, permitiendo un ajus-
te estrecho de dosis.
La analgesia epidural, además del alivio del dolor del tra-
bajo de parto, se emplea en las laparotomías amplias o su-
praumbilicales, en las toracotomías y en algunas artroplas-
tias17,18. La analgesia perineural tiene una fuerte evidencia
para su empleo en determinadas cirugías como la de hombro
y la de rodilla19. También se emplea el bloqueo paravertebral
torácico en las toracotomías, considerándose en algún centro
como técnica analgésica de elección frente a la epidural20.
En el campo de la cirugía con ingreso, se ha demostrado
que las técnicas regionales continuas pueden acortar la estan-
cia hospitalaria y acelerar la recuperación del paciente. En la
cirugía mayor ambulatoria, el empleo de bloqueos nerviosos
periféricos, cuando es factible su aplicación, mejora la anal-
gesia posoperatoria y consigue que el paciente cumpla crite-
rios de alta a su domicilio de manera más precoz, acortando
el tiempo de retorno a la actividad funcional normal tras la
cirugía ortopédica ambulatoria21,22.
El problema del dolor crónico posoperatorio
La cronificación del dolor agudo posoperatorio es un tema
cada vez más preocupante. Frecuentemente, es independien-
te de la correcta intervención quirúrgica, y sabemos que su
incidencia es mucho mayor en determinadas cirugías como
las amputaciones (5-10%), las de hernia inguinal, las toraco-
tomías (10%), etc.23.
Dolor agudo traumático
Por su incidencia supone una de las causas más frecuentes de
dolor. Si bien su evolución suele ser benigna, es importante
implementar medidas farmacológicas y no farmacológicas
que ayuden a controlarlo de forma rápida y eficaz, permi-
tiendo la recuperación precoz y progresiva y la vuelta al tra-
bajo y a las actividades de la vida diaria, minimizando al má-
ximo su evolución a la cronicidad.
Como normas generales, podemos establecer el empleo de
la escalera analgésica de la OMS, la limitación de los períodos
de reposo a los mínimos necesarios en función de la etiología
del dolor y la implementación de medidas no farmacológicas
encuadradas en una estrategia de autocuidado (actividad física,
ejercicios orientados, escuela de espalda, etc.)24.
Dolor crónico y su tratamiento
El dolor crónico es aquel que dura más de tres meses y, sobre
todo, convierte el síntoma en una verdadera enfermedad.
Con frecuencia se acompaña de deterioro psíquico y físico,
trastornos del sueño y del apetito, disminución de la funcio-
nalidad del paciente, etc.
Para su enfoque terapéutico, la mayor parte de los siste-
mas de salud suelen hacer dos grandes grupos clínicos: el
DCO y el DCNO.
Los pacientes con DCO pueden experimentar diferentes
tipos de dolor, pudiendo presentarse como dolor somático,
visceral, neuropático, central o mediado por el simpático. En
general, el 80% de los pacientes sufren dolor relacionado
con el tumor, entre el 20-30% dolor relacionado con trata-
miento y entre el 10-15% el dolor no guarda relación con el
cáncer5,6.
Tratamiento del dolor nociceptivo
El enfoque terapéutico del dolor agudo y crónico deberá es-
tar siempre orientado al diagnóstico y será claramente dife-
Medicine. 2016;12(23):1350-8 1353
 ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (I)
Dolor moderado
Segundo escalón
Opioides débiles
• Codeína
Dolor leve • Tramadol
Primer escalón
Analgésicos no opioides
Pueden asociarse fármacos
• AINE
• Paracetamol de primer escalón, si procede
• Metamizol
Posibilidad de usar coadyuvantes en cualquier escalón según la situación clínica y la causa del dolor
Valorar 4o escalón si está claramente indicado o si no se obtiene un buen control en tercer escalón
Fig. 1. Escala analgésica de la OMS. AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
rente en función de sus características nociceptivas o neuro-
páticas. Para el dolor nociceptivo, se sigue planteando el
concepto de la escalera analgésica de la OMS (fig. 1), que se
basa en la administración gradual de fármacos analgésicos
asociada a la evolución e incremento del dolor con el fin
de conseguir una analgesia razonable y una buena calidad de
vida5,6. No obstante, el tratamiento del dolor neuropático
implica un enfoque diferente mediante el empleo de la esca-
lera analgésica adaptada.
El primer escalón de la Organización Mundial de la Salud
En el primer escalón se encuentran los fármacos del grupo de
los AINE y paracetamol. Estos analgésicos tienen una eficacia
limitada, conocida como techo analgésico, que implica que
aunque se aumente la dosis no se logra una mejora analgésica
a partir de cierto nivel. La combinación de ambos puede estar
indicada y limitar la presencia de efectos secundarios. Es im-
portante valorar la aparición de gastropatía por AINE, así
como las alteraciones en la función renal y en el control ten-
sional como principales riesgos de estos fármacos.
El empleo de los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 puede
suponer una disminución de los efectos secundarios de los
AINE convencionales, manteniendo su efecto antiinflamato-
rio, si bien el aumento de riesgo cardiovascular relacionado
con su uso ha limitado de forma importante su empleo clíni-
co. Dentro del grupo de los AINE, se ha postulado naproxe-
no como el fármaco con menor riesgo cardiovascular25.
El segundo escalón de la Organización Mundial de la Salud
En el segundo escalón se utilizan los denominados opioides
débiles: codeína, dextropropoxifeno y tramadol. El uso actual
de codeína y dextropropoxifeno es muy reducido por sus
efectos secundarios y escaso margen terapéutico. El uso fun-
damental de tramadol se realiza en combinación con otros
fármacos tipo paracetamol/tramadol (325/37,5 mg, dosifica-
do a demanda cada 8 horas); la combinación tiene un claro
sinergismo desde el punto de vista analgésico, con un efecto
antihiperalgésico, sin que aumenten los efectos secunda-
1354 Medicine. 2016;12(23):1350-8
rios26. Se recomienda, por tanto, el
empleo de fármacos de segundo es-
Dolor severo
calón a demanda, o con pauta esta-
Tercer escalón
ble, combinado con fármacos de pri-
Opioides potentes mer escalón pautados de forma
• Morfina crónica. En pacientes con toma cró-
• Oxicodona
• Tapentadol nica de opioides menores, puede ser
• Hidromorfona interesante el empleo de formulacio-
• Buprenorfina
nes de liberación prolongada.
• Fentanilo
El tercer escalón de la Organización
Mundial de la Salud
Pueden asociarse fármacos En el tercer escalón se encuentran
de primer escalón, si procede los opioides mayores. Son fármacos
que pueden usarse de forma segura,
siempre que se sigan una serie de di-
rectrices y se monitorice escrupulo-
samente la adherencia terapéutica y
el cumplimiento de las pautas esta-
blecidas por el médico. Actualmente,
se han generado guías y recomenda-
ciones para el correcto uso de estos fármacos para frenar el
aumento de problemas de tolerancia y adicción a opioi-
des27,28. Se considera fundamental seguir escrupulosamente
estas recomendaciones, así como informar convenientemen-
te a los pacientes de los riesgos asociados al uso de estos
fármacos.
Como norma general, en lo que se refiere a su dosifica-
ción, se recomienda hacer incrementos de dosis pequeños y
lentos (low and slow)27 hasta conseguir un buen equilibrio en-
tre alivio del dolor, funcionalidad del paciente y efectos se-
cundarios, intentando reducir la dosis cuando sea posible y
rotando a otro opioide cuando aparezcan datos de tolerancia
o efectos secundarios importantes.
La dosificación y la rotación de opioides se realizará
siempre calculando la dosis diaria de opioides (incluyendo
los rescates), que se correlacionará con su dosis equivalente
de morfina (DEM).
En general, la mayor parte de los metaanálisis no arroja
un claro beneficio a largo plazo en el tratamiento del DCNO
de tipo nociceptivo y recomiendan al menos limitar su uso
por encima de una DEM superior a 90 mg/día29-31.
En la tabla 1 se recogen las vías de administración y la
equivalencia de los opioides de uso más extendido.
Rotación de opioides
El 10-30% de los pacientes en tratamiento con opioides van
a requerir un cambio o rotación de opioides por32:
1. Dolor controlado, pero con efectos secundarios into-
lerables.
2. Dolor no controlado, pero imposible aumentar dosis
por efectos secundarios (pérdida de la balanza beneficio-
riesgo positiva).
3. Dolor no controlado a pesar de un aumento rápido de
dosis, aun en ausencia de efectos secundarios intolerables.
Para realizar la rotación de opioides, se busca la DEM
correspondiente al fármaco inicial y se establece la equiva-
lencia en el fármaco final. La rotación de opioides se llevará
a cabo de la siguiente forma:
 AVANCES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR. APLICACIONES CLÍNICAS

TABLA 1 TABLA 2
Equivalencia de los distintos opioides por las distintas vías Indicaciones para derivar pacientes a la unidad de dolor
de administración
Indicaciones de derivación a clínicas de dolor
Vía administración Fármaco Dosis Equivalencia Mala respuesta al tratamiento a pesar de tratamiento correcto
Oral Morfina* 30 mg 1 Necesidad de incrementos importantes en la dosificación de opioides, presencia
Codeína 150 mg 1:5 de efectos secundarios importantes y/o problemas de abuso actual o pasado
Tramadol 300 mg 1:10 Necesidad de utilizar el cuarto escalón de la Organización Mundial de la Salud
o patología con una respuesta que se prevé rápida y eficiente mediante este
Tapentadol 100 mg 1:3
Recaídas en sus procesos o crisis recurrentes
Oxicodona 15 mg 2:1
Pérdida de la vía oral, alergias o enfermedades concomitantes importantes que
Hidromorfona 6 mg 5:1 impidan o dificulten un tratamiento estándar
Metadona 3 mg** 10:1 Patologías específicas que puedan beneficiarse de tratamientos concretos como
fracturas vertebrales, radiculopatía sin resolución en 3 meses, síndrome de cirugía
Transdérmica Buprenorfina 17,5 μg/hora 75:1 de espalda fallida, neuropatía posherpética, meralgia parestésica o neuralgia del
Fentanilo 12,5 μg/hora 100:1 trigémino, síndromes de dolor regional complejo, dolor miofascial de músculo
profundo, miembro fantasma, alodinias, etc.
Subcutánea Morfina 15 mg 2:1
Intramuscular Metadona 10 mg 3:1 Indicaciones de no derivación a clínicas de dolor
Morfina 15 mg 2:1 Pacientes con sospecha de fibromialgia
Intravenosa Meperidina 100 mg 1:3 Pacientes con artropatía degenerativa, susceptibles de ser tratados con escalera
Morfina 10 mg 3:1 analgésica

Metadona 15 mg 2:1 Pacientes sin diagnóstico definitivo, en estudio por otros especialistas

Tramadol 100 mg
Epidural Morfina 3 mg
Intratecal Morfina 0,25 mg
Las dosis de los mismos en el dolor crónico son muy variables. *La morfina oral se utiliza
como «patrón» de equivalencia. **Dosis inicial cuando se emplea la metadona para
sustituir a la morfina; posteriormente suele precisarse incrementar la dosis.
1. Emplear una tabla de equivalencia o factor de conver-
sión (tabla 1).
2. Sumar el consumo diario de opioides, incluyendo tan-
to dosis crónica como rescates.
3. Buscar DEM diaria y calcular la dosis equivalente del
fármaco al que vamos a rotar.
4. Aplicar una disminución de dosis, si procede: a) si cam-
biamos a un opioide que no sea fentanilo, reducir la dosis en
un 25-50%; b) si cambiamos a fentanilo, no reducir dosis;
c) si el paciente es anciano o tiene un fallo orgánico grave,
reducir enérgicamente (al menos un 50%); d) si el paciente
tiene dolor intenso, reducir en torno al 25% y e) ajustar la
reducción en función de las características del paciente.
5. Iniciar nueva dosis del nuevo fármaco, titulando en
función de la respuesta clínica y los efectos secundarios.
6. Valorar si precisa rescates, y fijarlos en un 5-15% de la
dosis total diaria del nuevo fármaco.
El cuarto escalón de la Organización Mundial de la Salud
El dolor crónico no siempre se puede tratar con las modali-
dades de tratamiento tradicionales. El cuarto escalón de la
OMS lo componen una serie de técnicas que podemos clasi-
ficar en neuromoduladoras, cuyo fin es alterar o «modular»
la transmisión de la información a lo largo de las vías del
dolor y neuroablativas, cuyo fin es interrumpir esa transmi-
sión.
Todas estas técnicas son realizadas por unidades de dolor,
que son unidades multidisciplinares que ofrecen una amplia
gama de técnicas de cuarto escalón para mejorar el control
del dolor, la funcionalidad del paciente y la calidad de vida
(tabla 2).
Las principales técnicas son:
1. Administración periférica de fármacos y radiofrecuen-
cia pulsada.
1:3 Las indicaciones son variables, puesto que depende del servicio clínico que atiende
al enfermo
10:1
120:1
2. Lesiones neurolíticas de nervios periféricos.
3. Administración de fármacos epidurales.
4. Procedimientos perirradiculares y sobre ganglio de
raíz dorsal.
5. Estimulación nerviosa transcutánea.
6. Estimulación medular.
7. Bombas de infusión intrarraquídea.
8. Estimulación cerebral y cortical profunda.
Administración periférica de fármacos y radiofrecuencia
pulsada. Desde hace muchos años se han administrado cor-
ticoides intraarticulares para el tratamiento del dolor cróni-
co. En la actualidad, cabe la posibilidad de infiltrar gran va-
riedad de sustancias, como ácido hialurónico, infliximab,
metotrexate, etc.33.
Cuando el origen del dolor se encuentra en un grupo
muscular o músculo y su fascia, podemos plantear el trata-
miento de puntos gatillo y planes fasciales. En general, la
infiltración está indicada en los pacientes con «puntos trigger»
activos. Se puede realizar punción seca, infiltraciones con
anestésicos locales, corticoides o toxina botulínica. Existe
muy poca evidencia de una técnica respecto a otra, siendo
además los estudios muy heterogéneos, lo que dificulta la
realización de metaanálisis34-36.
Se puede plantear la infiltración de fármacos sobre un
nervio o estructura nerviosa de la que es tributaria la zona
dolorosa. Se trata de técnicas neuromodulativas que son úti-
les para disminuir la sensibilidad al dolor, especialmente el
neuropático (nervio supraescapular para el hombro doloro-
so, occipital para el síndrome de Arnold, etc)5,6. Más recien-
temente se ha descrito el empleo de radiofrecuencia pulsada
para mejorar los resultados de estos tratamientos, demos-
trando resultados satisfactorios sobre todo en el hombro do-
loroso, etc.37.
Lesiones neurolíticas de nervios periféricos. Este tipo de
lesiones están indicadas sobre todo en el tratamiento de sín-

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ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (I)

dromes facetarios mediante la ablación de los ramos media-
les que inervan las articulaciones facetarias38.
Administración de fármacos epidurales. Por su satisfacto-
ria relación beneficio/riesgo, tienen indicación en una larga
lista de patologías, sobre todo de origen axial38. La adminis-
tración de corticoides a nivel epidural permite concentrar la
máxima dosis sobre la diana y limitar al máximo los efectos
secundarios a nivel sistémico.
Procedimientos perirradiculares y sobre ganglio de raíz
dorsal. Si bien hasta hace pocos años prácticamente solo
contábamos con las infiltraciones epidurales transforamina-
les para tratar las patologías radiculares, hoy en día se han
desarrollado una serie de técnicas que han mejorado la evo-
lución de estas patologías: epidurolisis con catéter de Racz,
epiduroscopia, radiofrecuencia pulsada intracanal de ganglio
de raíz dorsal, etc.38.
por vía espinal, fundamentalmente morfina asociada o no a
bupivacaína, proporcionando una analgesia más selectiva,
con menor dosis y menores efectos secundarios. Se usa sobre
todo cuando no hay respuesta satisfactoria con los opioides
orales o transdérmicos, o cuando los efectos secundarios de
estos fármacos contraindican su uso. En pacientes con un
importante componente espástico está indicada para admi-
nistración de baclofeno, solo o asociado a morfina.
Fármacos coadyuvantes
Los llamados fármacos coadyuvantes se suelen asociar a los
analgésicos en todos los escalones de la OMS, mejorando la
respuesta analgésica y los síntomas que comúnmente acom-
pañan al dolor. Como fármacos coadyuvantes consideramos
los ADT (amitriptilina, nortriptilina) y duales (duloxetina y
venlafaxina), los anticonvulsionantes (sobre todo gabapenti-
na y pregabalina) y neurolépticos, ansiolíticos, corticoides y
relajantes musculares5,6.

Estimulación nerviosa transcutánea. Consiste en la aplica-

ción cutánea de estímulos eléctricos que provocan una pares-
tesia intensa, no dolorosa, en la superficie cutánea de la zona
dolorosa o en la zona proximal del nervio periférico que
transmite el dolor. Se usa en el tratamiento de dolores agu-
dos y crónicos bien localizados, tanto de origen somático
como neuropático5,6.
Estimulación medular. Consiste en colocar por vía percu-
tánea o mediante intervención quirúrgica unos electrodos en
espacio epidural posterior, adyacentes a los cordones medu-
lares.
Se utiliza fundamentalmente en aquellas situaciones don-
de los tratamientos habituales se han agotado o no son ade-
cuadamente tolerados por el paciente. El dolor isquémico
por arteriopatía periférica, dolor anginoso refractario a trata-
miento médico o el dolor neuropático, sobre todo relaciona-
do con fibrosis perirradicular, son patologías con buena res-
puesta a esta técnica39.
Tratamiento del dolor neuropático
Para el dolor neuropático es preciso un enfoque terapéutico
diferente al del dolor nociceptivo, empleando la escalera
analgésica adaptada en lugar de la clásica (fig. 2). Según la
intensidad dolorosa estará indicado uno u otro tratamiento y,
además, en determinadas patologías (neuropatías periféricas)
están indicados tratamientos específicos5,6.
El primer escalón
A diferencia del tratamiento del dolor nociceptivo, el primer
escalón del dolor neuropático implica un tratamiento con ami-
triptilina (75 mg cada 24 horas), o bien gabapentina (300 mg
cada 8 horas) o pregabalina (150 mg cada 12 horas). Como
segunda línea, se puede asociar uno de los anteriores como
segundo fármaco, o bien añadir duloxetina (60 mg cada 24 ho-
ras). Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotoni-
na e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y

Estimulación cerebral y cortical

profunda La estimulación cerebral
profunda se basa en la estimulación Dolor severo
Tercer escalón
de áreas cerebrales, fundamental-
mente el tálamo y la sustancia gris Opioides potentes
periacueductal para suprimir dolor • Morfina
Dolor moderado • Oxicodona
de desaferenciación, inhibiendo las • Tapentadol
Segundo escalón
vías descendentes del dolor. Se utili- • Hidromorfona
• Buprenorfina
za en caso de no respuesta a otros Opioides débiles • Fentanilo
tratamientos menos agresivos en do- Dolor leve Capsaicina tópica
lor postictal, dolor de miembro fan- Primer escalón Lidocaína tópica
tasma, dolor facial, cefaleas, esclero-
sis múltiple y en el dolor de origen Amitriptilina
Gabapentina/pregabalina Pueden asociarse fármacos Pueden asociarse fármacos
central40. de primer escalón, si procede de primer escalón, si procede
Duloxetina

Bombas de infusión intrarraquí- Asociar AINE y/o paracetamol si dolor mixto

dea. Consiste en la colocación de Valorar asociación de fármacos de primer escalón con mecanismos de acción diferentes
o
Valorar 4 escalón si está claramente indicado o si no se obtiene un buen control en tercer escalón
una bomba de infusión subcutánea
conectada a un catéter intratecal
Fig. 2. Escalera Analgésica Adaptada. AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
para la administración de fármacos

1356 Medicine. 2016;12(23):1350-8

 AVANCES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR. APLICACIONES CLÍNICAS
noradrenalina están mostrando ser tan eficaces como los
ADT sin sus efectos secundarios, pues carecen de efectos an-
ticolinérgicos e histamínicos.
Carbamazepina y oxcarbazepina tienen indicación para
el control del dolor en la neuralgia del V par craneal, em-
pleándose como fármacos de segunda línea en otros dolores
neuropáticos.
El segundo escalón
Implica asociar, no sustituir, opioides menores al tratamiento
como tramadol.
Además, en las neuropatías periféricas está indicado el
empleo de capsaicina, bien en crema al 0,075% (cada 8 ho-
ras), bien en parche al 8% (de uso hospitalario, restringido a
unidades de dolor) y el parche de lidocaína al 5% (diaria-
mente, durante 12 horas, descansando otras 12).
Tanto en primer como en segundo escalón, valorar aña-
dir AINE y/o paracetamol si el dolor es mixto. Valorar la
derivación a una unidad de dolor si estuviera indicado.
El tercer escalón
En el tercer escalón se encuentran los opioides mayores, que
deben iniciarse sin suprimir los fármacos de primer escalón,
así como los tratamientos tópicos de segundo, siempre que el
perfil de efectos secundarios lo permita. Valorar la derivación
a una unidad de dolor si estuviera indicado.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.
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