FORMULARIO DE SOLICITUD DE HORA ONLINE

IDENTIFICACIÓN DEL CONSULTANTE

Nombres Javiera Estela RUT 21.502.546-2

Apellidos Loyola Molina Fecha Nac. 09/02/2004
Ocupación Estudiante Edad 19
Dirección Club Hípico 1604, depto 314. Sexo Femenino
Comuna Santiago

Estudiante U de Chile
(marque con una X)
Estado Civil
Si X No Soltera
Facultad Ciencias Físicas y Matemáticas Previsión Fonasa
Carrera Plan común ingeniería
Año de la carrera Segundo

Email javiera.loyola.m@ug.uchile.cl
Tel. Móvil +56 9 9836 9950 Tel. Fijo 998369950

CONTACTO DE EMERGENCIA
Nombre Rosalba Molina
Teléfono 999465215

TIPO DE ATENCIÓN PREFERIDO (MARQUE CON UNA X):

Presencial: X Online: Mixto (presencial y/u online):

Indique horarios disponibles para atención presencial (señalar intervalos de tiempo con
2 horas entre las 09:00 y las 20:00 hrs., de lunes a viernes, y sábados de 09:00 a 14:00
hrs., e.g. 9-12, 13-15, 12-20, 9-20)

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado

14:00 a 09:00 a 17:00 a 09:00 a
17:00 11:00 9:30 a 20:00 17:00 a 20:00 20:00 14:00
Indique horarios disponibles para atención online (señalar intervalos de tiempo con 2
horas entre las 09:00 y las 20:00 hrs., de lunes a viernes, y sábados de 09:00 a 14:00 hrs.,
e.g. 9-12, 13-15, 12-20, 9-20)

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado

14:00 a 09:00 a 17:00 a 09:00 a
17:00 11:00 9:30 a 20:00 17:00 a 20:00 20:00 14:00

¿Hay algún familiar directo o en convivencia actual que se encuentre en atenciones en el Nombre(
CAPs? s)
Madre/Abuela(s)
Madrastra/pareja del padre
Padre/Abuelo(s)
Padrastro/pareja de la madre
Hermano(s)/Medio hermano(s)/media hermana(s)/hermanastro(s)/hermanastra(s)

INFORMACIÓN DE USO EXCLUSIVO PARA ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS:

Si No
¿Eres la primera generación en estudiar en la universidad de tu X
familia?
¿Tuviste que cambiarte de ciudad para estudiar en la Universidad? X
¿Eres madre o padre? X
¿Eres cuidador o cuidadora? X
¿Trabajas? X
¿Estudias con gratuidad? X
¿Eres beneficiario de alguna beca estudiantil? X