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CHECK LIST Revisión 001

Fecha
Inspección de Andamios Identificación:
SSOMA-INMP-009
N° DE EMPLEADOS: DURACIÓN DE
Empresa/entidad: INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL INSPECCIÓN:
Inspeccionado por: Cargo:
Reportado a: Cargo:
Fecha: DESDE HASTA
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO
ASPECTOS GENERALES A EVALUAR
SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA

ESTA EL ANDAMIO NIVELADO

ESTA ENSAMBLADO SOBRE SUPERFICIE ADECUADA ESTABLE

ANDAMIO DE DOS O MÁS SECCIONES ASEGURADAS ENTRE SI ESTABLE

FIRMEMENTE ASEGURADO A ESTRUCTURA FIJA CONTRA MOVIMIENTOS

DIAGONALES O CRUCETAS COMPLETAS EN BUEN ESTADO

DIAGONALES O CRUCETAS BIEN ASEGURADAS (PIN/PASADOR/GRAPAS)

PINES /PASADORES SIN PUNTAS O FILOS SOBRESALIENDO

PELIGROSAMENTE

ESCALERA DE ACCESO A SUPERFICIE DE TRABAJO ADECUADA

LA DISTANCIA ENTRE ESCALONES ES MENOR DE 30 CM

ANCHO DE PLATAFORMA DE TRABAJO MÍNIMO 60 CM

TABLONES EN USO REVISADOS Y APROBADOS "2"

}TABLONES SIN GRIETAS, NUDOS, OTROS DEFECTOS RELEVANTES

TABLONES SOBRESALIENDO DEL MARCO (»15CM « 30 CM)

BARANDAS EN PLATAFORMA DE TRABAJO

GUARDAPIÉS EN PLATAFORMA DE TRABAJO PARA PREVENIR CAÍDAS

ZAPATA EN LA BASE DE LOS ANDAMIOS

SE HA PROVISTO CINTURÓN DE SEGURIDAD EN ALTURA »1.80 M

LÍNEA DE VIDA DEBIDAMENTE ASEGURADA POR ENCIMA DE LA

CINTURA

LOS USUARIOS DEL ANDAMIO UTILIZAN ADECUADAMENTE LOS E.P.P.

RODACHINA EN LA BASE DE LOS ANDAMIOS

AUTORIZACIÓN
Yo, como supervisor del trabajo, he verificado la lista
anterior y certifico que el andamio reúne las condiciones
de seguridad y protección exigidas y por lo tanto se puede
trabajar.
EN CONSTANCIA FIRMO:

Observaciones

Firma / Nombre / Cargo Para la fecha:

Responsable de corregir la condición por parte
de Operaciones

Verificado por Firma / Nombre /Cargo

Fecha verificación compromisos: CUMPLE NO CUMPLE