Fecha:

CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA TERAPIAS
Yo (tutor legal) ____________________________________ con DNI _________________,
autorizo a (nombre del menor de edad) _______________________________________
con DNI (DNI del menor) ____________________________ a comenzar el/los siguiente/s
tratamiento/s:

A su vez manifiesto estar al tanto y de acuerdo con la siguiente información:

● Las sesiones serán de 45 min desde el momento en el que se citó al paciente.
● Las sesiones deben cancelarse con 24hs de anticipación de caso contrario deberá
abonarse la totalidad de la consulta.
● Se realizarán aumentos a lo largo del año dependiendo de la situación social
avisando, como mínimo, con 15 días de anticipación.
● Se realizarán sesiones de orientación a padres y/o reuniones con los tutores del
menor para avisarle de progresos en el tratamiento.
● La duración del tratamiento variará según la naturaleza de mi situación y necesidad
de cada caso en particular.
● Además, he sido informado de que la continuidad del tratamiento es de mi entera
responsabilidad y que luego de dos ausencias consecutivas, sin aviso, en citas
programadas, se considerará baja por abandono a la prestación.

Este documento presenta carácter de declaración jurada, dando consentimiento a su hijo/a

para el inicio de la/s terapia/s.

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Firma Paciente y/o titular

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Aclaración y DNI